Присъда по дело №1/2020 на Апелативен съд - Пловдив

ПРИСЪДА

 

№ 26001

 

град Пловдив, 16.03.2021 година

 

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

Пловдивският апелативен СЪД, НАКАЗАТЕЛНО ОТДЕЛЕНИЕ, в публичното съдебно заседание на шестнадесети март през две хиляди двадесет и първа година, в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАГДАЛИНА ИВАНОВА

ЧЛЕНОВЕ: ДЕНИЦА СТОЙНОВА

 ВЕЛИНА АНТОНОВА

 

при секретаря ЕЛЕОНОРА КРАЧОЛОВА и прокурора АЛБЕНА КУЗМАНОВА след като разгледа докладваното от съдия Антонова ВНОХД № 1 по описа за 2020 година

                                              

ПРИСЪДИ:

 

         На основание чл. 334, т. 2 във връзка с чл. 336, ал. 1, т. 2 от НПК ОТМЕНЯ присъда № 48/08.11.2019 г., постановена по НОХД № 362/2018 г. по описа на ОС - гр. Хасково в оправдателната й част, като вместо това ПОСТАНОВЯВА НОВА ПРИСЪДА, както следва:

ПРИЗНАВА подсъдимия С.Ж.П., роден на *** ***, ***, български гражданин, женен, неосъждан, с висше образование, лекар в ** - Х., с ЕГН **********,***,  за ВИНОВЕН в това, че на 19.08.2009 г. в гр. Х., обл. Х., в качеството си на лекар ординатор в „** отделение“ на „**“ АД – Х. е причинил смъртта на В.П.В. с ЕГН: **********, бивш жител ***, поради немарливо изпълнение на правно – регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност – упражняване на медицинска професия, като не изпълнил вменените му задължения, като лекар ординатор, визирани в:

                  - чл. 36 т.2 от Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина –„Членовете на Българския лекарски съюз, ………….. са длъжни:                                                                                т. 2 да прилагат правилата на добрата медицинска практика;                                                                                                                                  в чл. 71 ал. 2 т. 1 и т. 3 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на ** – Х. – „Лекарите в отделението осигуряват:                                                                                                     т. 1 Системно наблюдение, лечение …… на болните и регистриране на състоянието им и промените настъпили в него през целия престой.                                                                                                                               т. 3 Консултации с началника на отделението и лекарите от отделението, а при необходимост под контрола на началника със специалисти от други отделения и лечебни заведения“;                                                         и в Раздел VII от Длъжностна характеристика на ординатор в ** отделение при ** АД – Х. - „Лекарят - ординатор в отделението осигурява:                                                                                     абзац 1- „ Своевременно ……. извършване на диагностични изследвания, ……………, отговарящи на съвременното равнище на медицинските знания и на правилата за добра медицинска практика“.                                                                                                                         абзац 3 – „ Консултации с други лекари от отделението, а при необходимост и по указание на Началника на отделението и със специалисти от други отделения и здравни заведения.“                                      абзац 8 – „Извършване на регулярни консултации и визитации.“, като не осигурил системно наблюдение и съответно лечение на пострадалия, системно регистриране на състоянието му и настъпилите промени в него, както и своевременното провеждане на диагностично изследване - компютърна аксиална томография /КАТ/ и консултация с лекар от отделението или под контрола и по указание на началника на отделението със специалист от друго отделение – неврохирург, поради което и на основание чл. 123        ал. 1 от НК вр. чл. 55, ал. 1, т. 2, б. „б“ вр. чл. 2, ал. 2 от НК го ОСЪЖДА на ШЕСТ МЕСЕЦА ПРОБАЦИЯ, която да се изпълни чрез задължителна регистрация по настоящия му адрес с явяване и подписване пред пробационен служител или определено от него лице при периодичност от два пъти седмично за шест месеца, както и чрез задължителни периодични срещи с пробационен служител за срок от шест месеца.

На основание чл. 189, ал. 3 от НПК ОСЪЖДА подсъдимия С.Ж.П. да заплати в полза на бюджета на съдебната власт направените по делото разноски, както следва:

- в съдебното производство пред първоинстанционния съд в размер на 2915,64 лева, които да заплати по сметка на Хасковския окръжен съд,

- в съдебното производство пред въззивния съд в размер на 4779,51 лева, които да заплати по сметка на Апелативен съд - Пловдив,

- на досъдебното производство в общ размер на 2196,15 лева, които да заплати по сметка на О.П.– Х.                                  

ПОТВЪРЖДАВА присъдата в останалата й ЧАСТ, в която е било извършено произнасяне по отношение на приложеното по делото веществено доказателство.                                                                ПРИСЪДАТА подлежи на обжалване и протест в 15-дневен срок от днес пред ВКС на Република България.

 

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

 

ЧЛЕНОВЕ:

                                

 

                                          

 

         МОТИВИ към присъда №  26001  от 16.03.2021 г. по ВНОХД № 1/2020 г. по описа на Апелативен съд – Пловдив.

 

         Производството е по реда на глава ХXI от НПК.

         Делото е било образувано във връзка с протест на ОП – Х., срещу присъда № 48 от 08.11.2019 г., постановена по НОХД № 362/2018 г. на Окръжен съд – Х., наказателно отделение.                             

         С посочения съдебен акт подс. С.Ж.П. е бил признат за невинен в извършването на престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК и оправдан по повдигнатото му обвинение.

         В протеста се релевират доводи за неправилна оценка на доказателствените източници. От въззивния съд се иска да отмени присъдата на първата инстанция и да постанови нова, с която да признае подсъдимия за виновен по повдигнатото му обвинение по чл. 123, ал. 1 от НК, като му наложи наказание при условията на чл. 55, ал. 1, т. 2, б. „б“ от НК - пробация.

Представителят на Апелативна прокуратура - Пловдив поддържа попадения протест, като моли присъдата на първия съд да бъде отменена и постановена нова осъдителна присъда.

Частните обвинители, чрез повереника си, който участва в хода на съдебните прения пред настоящата инстанция поддържат становището на държавното обвинение. 

Подсъдимият и неговият защитник, в хода на съдебните прения, ангажират становище, с което молят акта на първия съд да бъде потвърден като правилен и законосъобразен. Релевират, че на база на развилата се доказателствена дейност пред втора инстанция, както и въз основа на тази осъществена от първия съд, не са били събрани доказателства в подкрепа на обвинителната теза.     

          ПЛОВДИВСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД, след като се запозна с приложените по делото доказателства, прецени направените оплаквания, становищата на страните и служебно извърши проверка на правилността и законосъобразността на обжалвания съдебен акт в пределите и предмета на въззивната проверка по чл. 313 и чл. 314 от НПК, намери за установено следното:

          Протестът е подаден в срок, поради което е процесуално ДОПУСТИМ, а разгледан по същество и ОСНОВАТЕЛЕН.

          За да постанови атакуваната присъда, Окръжният съд е приел за установена следната фактическа обстановка, която с известни изключения се възприема и от настоящата инстанция. В принципен план фактическата обстановка, описана от първостепенния съд, е правилна и законосъобразна, съобразена с наличните доказателства с известни изключения, които въззивният  съд ще посочи в изложението. На следващо място, обаче, анализът, който окръжният съд е направил на доказателствената съвкупност е частично неправилен, не е бил съобразен с всички доказателства и доказателствени средства и в тази връзка съдът е достигнал до неправилно заключение по отношение на инкриминираното деяние. С оглед на това настоящият състав на АС ще направи собствен прочит на наличните доказателства по делото, като в контекста на този анализ ще отговори и на възраженията на страните по отношение на фактите по делото.

В хода на наказателното производство са били събрани и кредитирани множество гласни доказателствени средства. Част от тях са от особено значение за казуса, защото пряко касаят инкриминираното деяние, друга част от тях, които се отнасят до работното място на пострадалия и особеностите на престирания от него там труд, включително и някои специфики на секторното законодателство и практики в областта на рудодобива, дават представа за факти и обстоятелства, които имат изолирано значение за предмета на делото и са само с предварителен характер по отношение на последващите факти и обстоятелства, които са от значение за процесния случай. Именно поради тази причина първият съд е разграничил основните гласни доказателствени средства със значение за деянието от тези, които имат страничен характер. При анализа на същите е държал сметка за това какво е значението им към основния факт и как влияят върху изясняване на обективната истина по делото.

В хода на съдебното следствие пред първия съд, прокурорът е направил изменение на обвинението, което е било допуснато от съда, като подсъдимият С.Ж.П. е бил привлечен за това, че на 19.08.2009 г. в гр. Х., обл. Х. в качеството си на лекар ординатор в „** отделение“ на ** АД – Х., причинил смъртта на В.П.В. с ЕГН: **********, б. ж. на гр. К., поради немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - упражняване на медицинска професия, като не изпълнил вменените му задължения, като лекар ординатор, визирани в: чл. 36 т. 2 от Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина –„Членовете на Б. л. съюз, ………….. са длъжни: т. 2 да прилагат правилата на добрата медицинска практика; в чл. 71 ал. 2 т. 1 и т. 3 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на ** - Х. - „Лекарите в отделението осигуряват: т. 1 Системно наблюдение, лечение …… на болните и регистриране на състоянието им и промените настъпили в него през целия престой, т. 3 Консултации с началника на отделението и лекарите от отделението, а при необходимост под контрола на началника със специалисти от други отделения и лечебни заведения; и в Раздел VII от Длъжностна характеристика на ординатор в ** отделение при ** АД – Х. - „Лекарят - ординатор в отделението осигурява: абзац 1- „Своевременно ……. извършване на диагностични изследвания, ……………, отговарящи на съвременното равнище на медицинските знания и на правилата за добра медицинска практика“, абзац 3 - „ Консултации с други лекари от отделението, а при необходимост и по указание на Началника на отделението и със специалисти от други отделения и здравни заведения.“, абзац 8 – „Извършване на регулярни консултации и визитации“, като не осигурил системно наблюдение и съответно лечение на пострадалия, системно регистриране на състоянието му и настъпилите промени в него, както и своевременното провеждане на диагностично изследване - компютърна аксиална томография /КАТ/ и консултация с лекар от отделението или под контрола и по указание на началника на отделението със специалист от друго отделение – неврохирург - престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК.

        Подсъдимият С.Ж.П. има завършено висше медицинско образование. Притежава диплома серия ****/ 01.01.1992 г., издадена от М.а.-С., със специалност „Хирургия“. С трудов договор изх. № ****г. е бил назначен на длъжността „лекар ординатор“ в ** отделение на ** - гр. Х.. На 05.03.2008 г. подписал длъжностна характеристика за посочената длъжност, а с допълнително споразумение № 3/04.06.2009 г. договорът му бил изменен в безсрочен (л. 132 - 138, т. 2 от досъд. пр.).

С договор № 26/РД -29-478 от 31.03.2009 г. с  НЗОК (т. 6 от досъд. пр.), ** –Х., поела задължение за оказване на медицинска помощ на ЗЗОЛ по изброените в договора клинични пътеки, сред които и № 199 (лечение на тежка черепно мозъчна травма - консервативно поведение), 202 (консервативно поведение при леки и среднотежки черепно мозъчни травми) и 203 (** лечение при травма на главата). През 2009 г. в болницата нямало Невро** отделение и посочените клинични пътеки, се изпълнявали от хирурзите в **то отделение и неврохирурга Д. К., който консултирал колегите си, като бил на разположение 15 дни месечно. Извън този период, консултации се извършвали с неврохирург при УМБАЛ – П.. През месец август на 2009 г. К. бил на разположение по график от 17 до 31 август (л.  447, т. 2 от делото на ОС). През 2009 г. ** - Х. имала отделение по образна диагностика с действащ компютърен аксиален томограф - КАТ (скенер), който работел на две смени - от 07.30 ч. до 13.30 ч. и от 13.30 ч. до 19.30 ч. След това апаратът се изключвал, а дежурният образен диагностик оставал на разположение. За времето от 19.30 часа на 18.08.2009 г., до 07.30 часа на 19.08.2009 г., свид. Н.Г. – образен диагностик, бил на разположение в Отделението по образна диагностика със скенера (л. 218, т. 1 от делото на ОС). Когато били разположение, посочените специалисти при необходимост от консултация или скенерово изследване, били заявявани чрез телефонната централа на болницата. От там търсели специалиста и изпращали линейка да го доведе. Резултатът при скенер на глава се получавал до около час. За същото време могла да се проведе и операция от К., при готов екип включващ и анестезиолог. 

Починалият В.П.В. с ЕГН: ********** бил назначен с трудов договор от 01.04.2009 г. като работник по извоз и доставка в „Г..“ АД в рудник „Ч.“ в землището на М., обл. Х.. Занимавал се със закачване и откачване на извозни съдове. Бил инструктиран за безопасността на труда и запознат с Инструкцията за производствения процес и безопасност за длъжността. На 18.08.2009 г. бил на работа втора смяна. Преди за започнат работа началникът на смяната С.В.провел инструктажа на всички работници с указания вагоните да се закачват в пълен покой. В. работел заедно със С.Х.. Двамата изваждали вагони с руда с рудничен локомотив, управляван от Х.. Главното трасе в мината по което се движели с вагоните, било осветено с крушки през около 50 м. - 100 м. Работели с каски, на които също имало осветителни тела. Такива имал и локомотивът, но по–слаби. Около 23.00 часа машинистът Х. ударил леко вагоните в неосветената обходна галерия, свързана с главния релсов път, поради което последният вагон навлязъл на главния релсов път. В нарушение на Инструкцията за безопасност В. навлязъл с тялото и главата си между вагоните, за да закачи веригата между първия и втория вагон. В същото време по главния релсов път идвал друг локомотив с вагони. Машинистът му не видял излезлия от обходната галерия вагон и го ударил. В следствие на удара вагонът се върнал назад към останалите в обходната галерия вагони. Последвал удар на двата вагона между които бил В. и те го затиснали в областта на главата и гръдния кош. Х. забелязал случилото се. След удара за около 10 сек. В. изгубил съзнание. Бил изведен от рудника и поставен неподвижно на носилка. Бил контактен, но се оплаквал  от болки в главата и гърдите, имал и охлузвания по лицето и крайниците. Началникът на смяната В.уведомил началника на рудника П.К.и заместник началника на участъка П.П.. На свой ред К. подал сигнал в ЦСМП  - Х. и към рудника потеглила линейка за пострадалия. В. бил качен на служебен автомобил „УАЗ“ и придружен от В.и други работници, потеглили към Х.. На разклона до с. Г. пострадалият бил прехвърлен в линейката със същите оплаквания от болки в главата и гърдите, като бил откаран в ** – Х.. Работниците, които го придружавали, се върнали в рудника, а началниците К. и П. изчакали санитарния автомобил в болничното заведение. Линейката пристигнала там около 00,20 часа на 19.08.2009 г. и В. бил приет в Спешно отделение на МБАЛ- АД – Х. от С.М. - дежурен лекар ординатор. М. снел анамнезата от В. и разбрал, че по време на работа бил затиснат между две вагонетки. Прегледал го и установил, че е в добро общо състояние, оплаквал се от болки в областта на главата и гърдите, съобщил за загуба на съзнание, без гадене, повръщане и световъртеж. При прегледа М. установил хематом в окосмената част на главата на В. и извикал за консултация подсъдимия С.П. - дежурен лекар ординатор в **то отделение на болницата, заедно с Д. - една от медицинските сестри на смяна. Подсъдимият също прегледал В.. Установил, че е контактен, без отпадна неврологична симтоматика. Разбрал от него и механизма, по който получил травмата и му назначил изследвания на кръв, кръвна захар, рентгенография на гръден кош и череп, които изходили формално от Спешно отделение и били попълнени от М. и изпълнени. М. съставил на В. амбулаторен лист № 11588 от 19.08.2009 г. (приложен в изпратеното копие на ИЗ и в оригинала на същата в т. 2 от досъд. пр.), в който отразил установеното при прегледа, включително и неврологичното състояние на пациента – в съзнание, без отпадна симтоматика, с нормални зеници. По скалата „Г.“ състоянието му било оценено на 15 точки - отварял спонтанно очи, ориентиран вербален отговор, подчиняващи се двигателни реакции, нормално дишане и артериално налягане - 140/100. В амбулаторния лист била поставена работна диагноза „Контузия на главата. Съмнение за мозъчно сътресение. Контузия на гръдния кош“. От рентгеновото изследване се установило, че В. имал счупване на черепа в лявата слепоочна област и подсъдимият решил да го настани в **то отделение на болницата. От Спешно отделение  издали направление за хоспитализация, в което под указанията на подсъдимия, Д. вписала изпращаща и приемаща диагнози - „Контузия на главата, под съмнение за сътресение на мозъка“, понеже не били попълнени от М.. Така в 01.30 часа на 19.08.2009 г., В. бил откаран от П. и К. в **то отделение на ** - Х., приет там и настанен в общия сектор, като сам станал от носилката и се преместил на леглото в стаята. Състоянието му не било променено от Спешно отделение и подсъдимият казал на П., че ще  постави на В. инжекция и на следващия ден ще му проведе скенер. След приема, подсъдимият вписал в Историята на заболяването на В. № 10251/ 19.08.2009 г. приемната диагноза - „Контузия на главата. Мозъчно сътресение. Счупване на черепа“, както и че бил в задоволително общо състояние. Отговарял адекватно на въпросите, ориентиран за място и време. Отразил контузионни травми на главата в двете темпорални (слепоочни) области, с подкожен хематом в ляво. Посочил, че зениците му били с добра реакция на светлина, еднакви, гръдния кош с палпаторна болка, без физикални данни за счупване на ребра. Не описал други травматични увреждания, такива не били описани и в амбулаторния лист, попълнен от  М.. В историята на заболяване, подсъдимият отразил и назначените на В. изследвания - пълна кръвна картина, урина, ЕКГ, рентген на гръден кош и череп, които били фактически назначени вече в Спешно отделение. Назначил му и консултация с неврохирург и компютърна томография - скенер (КАТ) на мозъка. Предписал му лечение с рингер 500, натриев хлорид 0,9 500, манитол 200 мл., дексаметазон 3х8 мг., калциев глюконат, памба и витамин „С“. В графата „Анамнеза“ в историята на заболяване, отразил механизма на травмата, съобщен от В., както и че имал смътен спомен за случилото се, оплаквал се от силно главоболие, нямал повръщане. В графата „Наблюдение на болния“ освен предписаното лечение, подсъдимият попълнил в 01.30 ч., за състоянието на В. да се види анамнезата. След приема, Д. предприела изпълнение на назначеното от подсъдимия лечение. Пристигнали и резултатите от кръвните изследвания, назначени в Спешно отделение. Повторно такива, включително рентген на глава и гръден кош, не му били направени. От изследванията, които подсъдимият назначил, не били проведени единствено КАТ на главата и консултация с неврохирург, защото подсъдимият бил решил да ги проведе на сутринта. В стаята, в която бил настанен В., имало още един лежащо болен и Д. влизала там най-вече заради състоянието на последния. Наблюдавала състоянието и на В., което според нея продължавало да не дава признаци на влошаване и информирала подсъдимия. Около 03.30 часа, свидетелката забелязала промяна в състоянието на В. и извикала подсъдимия. Последният дошъл, прегледал го и установил, че бил контактен, но не напълно адекватен. Продължавал да се оплаква от главоболие, зениците му били с добра реакция, имал еднакво движение на крайниците и вписал това в историята на заболяване в графата „Наблюдение на болния“. След няколко минути свидетелката пак го извикала, защото състоянието на В. продължавало да се влошава. Подсъдимият се отзовал и забелязал, че В. бил без дишане, с учестен пулс (брадикардия), но не извикал чрез централата Г. за да му направи скенер на главата, както и неврохирурга К. за консултация, а със Д. предприели реанимационни действия на В. - сърдечен масаж и изкуствено дишане с амбу. Около 04.00 часа обаче спряла сърдечната дейност на В.. Подсъдимият и Д. продължили с реанимацията още около половин час, не могли да възстановят жизнените му функции и В. починал. След това подсъдимият отразил в историята на заболяване, че около 4 часа поради внезапно влошаване на състоянието, В. направил „екзитус“, а в епикризата към историята записал, че пациентът бил приет по спешност в ** отделение след получената травма преди около час, описал състоянието му при приема, назначените изследвания и лечение, както и че по време на изпълнението им, В. изпаднал в кома и в 04.30 часа починал. За окончателна диагноза вписал „Счупване на черепа. Контузия на главата. Контузия на главния мозък (тежка)“. След смъртта, трупът на В. бил откаран за аутопсия и било образувано досъдебното производство за престъпление по чл. 123 от НК, водено под № 729/ 09 г. на РУ МВР – Х.. Същото продължило под № 50/2016 г. на ОСлО при ОП – Х.. По досъдебното производство бил извършен оглед в рудника, придружен с фотоалбум, с протокол свид. Х. предал каската, носена от В. при инцидента. За случилото се били уведомени и ТД „НОИ“ Х. и от там  извършена проверка (л. 29-36, 50, 59-62, т. 1 от досъд. пр.). На досъдебното производство, първоначално били повдигнати обвинения за престъпление по чл. 123 от НК освен на подсъдимия и на лицата Ж.К.- Г., Ц.Л. - Б., Д.Л. - членове на УС на „Г. - К.“ АД, на свидетелите К., Х., В.и на И.И.(който не е свидетел), твърдяно като извършено от тях при условията на независимо съпричиняване. Впоследствие с постановления на ОП – Х. от 22.08.2011 г. и 25.09.2017 г., влезли в сила, наказателното производство против тези лица, с изключение на подсъдимия, било прекратено и срещу последния внесен обвинителния акт. 

Трупът на В. бил аутопсиран от вещото лице д-р Е., който изготвил Съдебно медицинска експертиза на труп № 157/2009 г., чието заключение е било изслушано от първия съд. Към експертизата бил приложен и фотоалбум (л. 161-163, 165-169 т. 1 от досъд. пр.). Според заключението, при огледа и аутопсията на трупа на В. е установена закрита черепно - мозъчна травма - счупване на люспата на дясната слепоочна кост с кръвонасядане на меките обвивки; импресионно счупване в лявата слепоочна област с кръвонасядане на меките обвивки; колекция от кръв над твърдата мозъчна обвивка в лявата слепоочна област; изместване и деформация на лявото полукълбо на мозъка; вклиняване на малкомозъчните сливици и ствола на мозъка в големия тилен отвор. Остри циркулаторни разстройства на вътрешните органи. Като причина за смъртта била  определена черепно-мозъчната травма. Счупването в лявата слепоочна област, причинило разкъсване на кръвоносен съд над твърдата обвивка на мозъка при което, изтеклата кръв, отделила твърдата обвивка от черепната кост и образувала колекция в обем от около 350 мл., която изместила и деформирала лявото полукълбо на главния мозък, а повишеното налягане в черепната кухина, причинило вклиняване в големия тилен отвор на мозъчния ствол с потискане дейността на центровете регулиращи дишането и кръвообращението и черепно - мозъчната травма довела до смърт от сърдечна и дихателна недостатъчност. Установените увреждания на В. могли да са от злополука при работа в рудник. В обстоятелствената част на експертизата е отразено, че кръвната колекция в лявата слепоочна област, която изместила лявото мозъчно полукълбо, била в проекция с фрактурата (лява). Вещото лице изготвило и Съдебно медицинска експертиза по писмени данни № 7/2011 г., също изслушана и според заключението, черепно - мозъчна травма - счупването на черепа и набирането на кръв над твърдата мозъчна обвивка, причинили постоянно общо разстройство на здравето на В., опасно за живота. Опасността възникнала от момента на травмата и продължила до смъртта. При аутопсията, от трупа на В. била взета кръв, изследвана с химическата експертиза № А- 403/25.08.09 г. на вещото лице Й.Д., което е било изслушано от първия съд и установено, че имал 0.17 промила алкохол в кръвта (л. 171 т. 1 от досъд. пр.).

Освен посочените експертизи, на досъдебното производство са били назначени и две тройни съдебно медицински експертизи по писмени данни и една допълнителна. В съдебно заседание пред първия съд са били изслушани заключението по тройната съдебно медицинска експертиза № 308/2009 г. на вещите лица - д-р  Е., д-р Б. - съдебни лекари и д-р К. - неврохирург (л. 177-180 т. 1 от досъд. пр.), както и допълнителната експертиза на същите вещи лица № 191/2016 г. (л. 107-117 т. 6 от досъд. пр.). Изводите на вещите лица в заключението по първата  СМЕ № 308/2009 г., която също била с обвинителен характер, относно причината за смъртта на В., не се различават от установеното при аутопсията, че настъпила в резултат на епидуралния хематом, получен от черепно-мозъчната травма, довел до парализа на жизненоважни центрове. В това заключение, вещите лица описали и мекотъканните травми по тялото на В., заснети при аутопсията и проявени в представения фотоалбум - ръзкъсно контузна рана в дясната част на челото, охлузвания по дясната скула, буза, нос и брада, интензивно по цвят кръвонасядане на клепачите на двете очи, охлузване и кръвонасядане в дясната поясна област, лява длан, долни крайници. Посочили още, че за вътречерепните кръвоизливи бил характерен „светъл период“ траещ от часове до дни, понякога седмици. Според калибъра на разкъсания кръвоносен съд, се определял темпът на кървене и проявата на симптомите на вътречерепно налягане - главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, забавен пулс, прогресивно задълбочаващи се огнищни симтоми - хемипареза, нарушение в говора, агнозия, нарушение в сетивността, гърчове. Според заключението, във всички случаи на данни за черепно мозъчна травма, се прилагало изследване чрез КАТ което могло да даде данни за наличието на вътречерепен кръвоизлив и се определи, терапевтичното поведение. При неизвършване на спешна неврохирургична операция, състоянието продължавало да се влошава и настъпвала смърт. В. бил в типичен светъл период, с анамнеза и типичен външен вид за претърпяна тежка травма в областта на главата, оплакване от главоболие, суспектни данни за разстройство на съзнанието, рентгенови за счупване на черепа. При приемането му в болницата, не била извършена по спешност компютърна аксиална томография (КАТ) въпреки, че била назначена, което вещите лица определили като основен пропуск, довел до недиагностициране на травмата. Липсвала и консултация с неврохирург. Светлият период при В. траел около четири часа и през това време неминуемо настъпили симптомите на мозъчно притискане. Към 03.30 часа не бил съвсем адекватен но оставен на консервативно лечение и непредприемането на спешно хирургическо лечение, било причина смъртния изход да стане неизбежен. Вписаната окончателна диагноза „тежка мозъчна контузия“, не кореспондирала с клиничната картина. Според заключението, всяко отклонение от посочените правила за действие в такива случаи било неадекватно и в голяма степен допринесло за смъртта, а във всяка областна болница имало създадена организация за провеждане по спешност на КАТ и консултация с неврохирург. При прилагане на правилния алгоритъм на диагностика и лечение, успехът не бил 100 % гарантиран.

В допълнителното заключение по СМЕ № 191/2016 г., вещите лица посочили нормите на Наредба № 10/1994 г. за неотложна медицинска помощ и Наредба № 25/99 г. за спешна медицинска помощ. Определили състоянието и симтоматиката на В., съответстващи на неотложна спешност според анамнезата за високоенерегийна травма, фрактурата на черепа и загуба на съзнание. Посочили, че била приложена клинична пътека № 202 в случая, според наличната симтоматика и предписанията в нея, изпълнени. Пътеката не включвала оперативно лечение на епидурален хематом, съответствала на лека и средна по тежест черепно - мозъчна травма, включваща мозъчно сътресение и мозъчна контузия. Изискванията на НЗОК, представляващи три диагностични процедури - вземане на кръв, ЕКГ, образна диагностика (рентген) и две терапевтични - вливане на електролити и въвеждане на лечебно вещество, били изпълнени. В името на добрата медицинска практика, процедурата трябвало да продължи с извършване на КАТ при чието осъществяване, се променяла клиничната пътека, диагностичното и терапевтично поведение. В заключението било посочено и от кога в ** - Х. има невро** отделение, броя на оперираните от епидурален хематом до 2009 г., процедурата по извикване на неврохирург, както и, че операцията могла да са осъществи включително от републикански консултант при спешна необходимост в МБАЛ – Х., а при липса на условия следвало пострадалият да се транспортира до УМБАЛ – П.. За хематомите установени при аутопсията било посочено, че били прижизнени, епидуралния хематом нямал повърхностни прояви и представлявал процес под черепа. Светлият период при такъв хематом, бил времето на задължително обследване и даване шанс на пациента, за повлияване развитието на болестта и определяне на терапевтичното поведение. Преди въвеждане на КАТ, изследването се правело чрез рентген и активно проследяване, след въвеждането на КАТ нуждата от активност в проследяването намалявала. За това била създадена „Г.“ скалата в която се отчитало състоянието на пациента по три показателя и задължителна за този вид клинична пътека. В това заключение било отразено, че липсата на огнищна симтоматика и непомрачено съзнание, довели до сигурност в приемащия екип, че КАТ и консултация с неврохирург били неотложни, а не спешни и могли да се отложат. При изслушване в съдебно заседание пред първия съд, вещите лица изготвили посочените експертизи, заявили че с оглед състоянието на В. и липсата на невро** отделение в МБАЛ  Х. към 2009 г., екипът на спешна помощ следвало да го откара в най - близкото лечебно заведението с такова –  в гр. С. или гр. П. Потвърдили, че предвидените в клиничната пътека 202 задължителни действия и лечение били спазени, посочили, че епидуралните хематоми били от най – бързо протичащите, най- тежки и с летален изход при неустановяването им, но при своевременно установяване, имали изключително добър следоперативен изход и болните се възстановявали. Вещото лице д-р К. посочило още, че диагнозата на пострадалия била достигната до определено ниво, но не разработена докрай и поставена правилно, поради динамиката на събитието. Използваната според него клинична пътека, била най- маневрена в неврохиругията понеже могло да се премине в оперативна, или остане същата и се прилагала при липса на огнищна неврологична симптоматика. Пътеката не регламентирала вида на образното изследване, рентгена бил допустим, а хирургът трябвало да знае наличието на светъл период при травма на главата. Това вещо лице заявило също така, че ако подсъдимият бил неврохирург, би се насочил веднага към скенер, но клиничното състояние на В. не налагало провеждане на такъв по спешност. Според вещото лице, поради знанията си на хирург, подсъдимият действал по указанията на клиничната пътека и я изпълнил, включително през светлия период на пострадалия, като планово я доразгърнал с назначения скенер и консултация с неврохирург, които отложил за следващия ден, но темпото на нарастване на кръвоизлива било бързо. Необходимите изисквания за диагностика и лечение, включително с „Г.“ скалата, били изпълнени. За получаване на характерната неврологична симтоматика трябвало да има излив на минимум 70 мл. кръв, а установеното при аутопсията количество от над 300 мл. сочело, че вероятно се скъсал голям артериален съд в зоната на травмата, при престоя в отделението. При направен скенер и консултация с неврохирург не било ясно дали пострадалият ще бъде спасен, предвид организацията в МБАЛ - Х., която не била като в университетските болници, където скенера бил рутинен. Най-вероятно артериалният съд бил леко увреден при отлюспването на костта, но поради липса на неврологична симтоматика включително анизокория - категоричен симптом за кръвоизлив и засягане на мозъка, наличието на кръвоизлив не могло да е известно до проявата на симтоматиката в 03.30 ч., когато се развил бързо а до тогава, състоянието на В. не давало индикации за това. Скенерът и консултацията с неврохирург не били спешни и могли да се отложат за сутринта, или по-късно. След влошаването, до смъртта, вече били задължителни по спешност, както и извикване на анестезиолог, което не било съобразено от подсъдимия, но времето за изпълнението им и спасяването на В. били недостатъчни, включително, в друго лечебно заведение. Според това вещо лице, при ранно проведен скенер било възможно кръвоизлива да не се установи, ако не е започнал, а непровеждането на скенер било посочено като основен пропуск, но от позицията на неврохирург.

 В устното си изложение пред първия съд вещото лице д-р Е. посочило, че липсвал алгоритъм за поведение при високоенергийна травма и в случая, подсъдимият погрешно и несъобразено с добрата медицинска практика, избрал да извърши образното изследване с рентген който ги подвел, вместо със скенер с какъвто болницата разполагала. Според това вещо лице, непровеждането на скенера бил пропуск в диагностицирането, провеждането му щяло да доведе до своевременно поставяне на диагнозата, установяване на спешното състояние и предприемане на действия по неврохирургична помощ, макар клиничната пътека да не го предвиждала изрично и да не изключвала рентгена. Импресионната фрактура късала кръвоносния съд и създала предпоставките за хематома и ако първо бил проведен скенер, макар организирането му да отнемело около един час, лекарите щели да знаят че опасността за пострадалия е реална. Това вещо лице също посочило, че поради бързия темп на развитие на епидуралния кръвоизлив и организацията в болницата по консултация със специалисти, пострадалият обективно нямал голям шанс да оцелее, но имал много висок такъв, ако на място имало дежурен неврохирург, веднага се направел скенер и своевременно се оперирал. Според вещото лице епидуралният хематом се развил за около час, установените при аутопсията мекотъканни травми на главата и основно очилатия хематом, които не били описани в историята на заболяване, сочели на черепно мозъчна травма със съмнение за фрактура в основата на черепа и този хематом не бил видян, или бил неглижиран.

Според вещото лице д-р Б., скенерът бил задължителен, но клиничното състояние на В. успокоило лекарите и провеждането му било отложено за сутринта, като Б. потвърдил заявеното и от вещото лице д-р К., че извършените от подсъдимия действия по лечение били адекватни на клиничната пътека и клиничното състояние на пациента.  

         Посочената по-горе тройна съдебно медицинска експертиза и допълнителната такава, могат да се приемат за такива с условно  обвинителен характер, по начина, по който са били обективирани в писмената си форма, но експертите не са били докрай  последователни при защитата им пред първия съд, като според настоящата инстанция, непоследователността произтича до известна степен и от поставения при допълнителното заключение акцент върху параметрите на разработената от здравната каса клинична пътека, която касае най-вече заплащането на диагностично-консултативните и лечебни процедури и няма за основна цел да разработи и рамкира добрата медицинска практика и да ограничи диагностичния и лечебен процес при пациентите без да държи сметка за особеностите на всеки отделен случай. Устните разяснения на експертите от петорната съдебно-медицинска експертиза, назначена от настоящия съд, изрично са посочили, че обстоятелството дали подсъдимият се е движел в рамките на конкретна клинична пътека, която се заплаща от НЗОК няма общо с установените пропуски в диагностичния процес на пациента В.В.– неразчитане от специалист по образна диагностика на назначената в спешното отделение и извършена рентгенография на черепни кости, неосъществяване на образно изследване  КТ на главата, неосъщедствяване на консултация със специалист по неврохирургия (т. 12 от приетото от настоящия съд заключение). За това ще стане въпрос по-подробно и допълнително.     

Освен коментираните експертиза на вещите лица Е., Б. и К. на досъдебното производство са били назначени и повторна тройна съдебно медицинска експертиза № 157/2010 г., изготвена от вещите лица доц. Г.Х. - Катедра образна диагностика, д-р Г.Б. - неврохирург – К. по неврохирургия и доц. К.П.- съдебен лекар от Катедра съдебна медицина, всички при УМБАЛ – П.. Посочената експертиза също била с обвинителен характер, но не била изслушана, доколкото се установило, че през 2015 г. вещото лице доц. П. е починало. Вместо нея и предвид възникналите противоречия между вещите лица по предходната експертиза, първият съд е назначил повторна тройна съдебно-медицинска експертиза, която възложил на участвалите вече вещи лица доц. Х. и д-р Б., а на мястото на доц. П. включил д-р Б., също лекар по съдебна медицина при УМБАЛ – П..

В заключението си (л. 220 -278, т. 1 от НОХД 362/18 г.) тези вещи лица потвърдили установената от предходните медицински експертизи причината за смъртта на В.. Посочили принципно приложимите при черепно мозъчните травми клинични пътеки както и, че състоянието на В. при постъпването в **-Х. било задоволително без признаци на неврологичен дефицит. Оплакванията му били общи - т. нар. общомозъчна симптоматика, характерна за всички черепно-мозъчни травми (лека, средна, тежка) и сочели на разстроена функция на мозъка поради претърпяната травма, лечими с лекарства и щадящ режим. Не сочели на органична мозъчна увреда - наранявания на мозъчното вещество или кръвоизливи, видими с КАТ и при операция. Поради това, първоначалното състояние на В. било интерпретирано като черепно-мозъчна травма с мозъчно сътресение. Назначените му и проведени основни първоначални изследвания на кръв, рентген и назначеното лечение, били съответни. Приложими в такива случаи, достатъчни и правилно насочили, поставянето на диагнозата. С оглед установените от рентегена счупвания в лявата слепоочна област, бил предвиден и назначен КТ на мозъка който бил с най-голяма диагностична стойност, понеже от тях често се наранявали кръвоносните съдове на мозъчната обвивка под костта (дура матер) и могло да се стигне до кръвоизливи, притискащи мозъка и поява на клинични признаци на невродефицит, което вероятно се случило чрез нараняване на артериален съд, чието постепенно кървене довело до големия епидурален кръвоизлив. Вещите лица посочили, че при проведен в хода на лечение КТ на мозъка и установен епидурален хематом, В. могъл да бъде опериран от неврохирург, но преди това състоянието му се влошило и починал. За въпросния кръвоизлив твърдят, че било възможно първоначално да е малък и да не предизвика влошаване на състоянието, което и проведен тогава КТ на мозъка вероятно би показал, понякога се налагало няколкократно провеждане на КАТ, според динамиката на влошаване. В това заключение, вещите лица посочили принципните постановки, че хематомите са прижизнени, такива за „светлия период“ при черепно мозъчните травми, приложимите клинични пътеки, които са различни по номера от действалите към инцидента, не дали отговор на по-голяма част от поставените въпроси, което направили за пръв път при изслушването им в съдебно заседание пред първата инстанция. Така, в устното си изложение пред инстанцията, заявили че в момента на хоспитализацията било възможно счупването на черепа да е засегнало кръвоносния съд, но да не е предизвикало тогава установения при аутопсията хематом, на което сочела симптоматиката. Състоянието на В. при приема му в ** отделение не било животозастрашаващо. Изследванията и лечението били в необходимия обем и адекватни на травмата. Следвало да се проведе и скенер, но неврологичната симптоматика не сочела на съмнение за хематом и не налагала незабавното му провеждане. Поради липсата на КТ на мозъка, не можели да са категорични за времето на получаване на епидуралния хематом - дали е съществувал в момента на травмата и при приема в болницата, и могъл ли е тогава да бъде диагностициран с КТ изследване. Посочват, че вероятно в началото кървенето било минимално и хематомът се развил много бързо в последните часове преди смъртта, а отокът в тилната област на главата и механизма на травмата, не били категоричен признак за наличието на такъв хематом. Образното изследване (скенерът) могло да покаже разлика с клиничната картина, но не било проведено и след влошаването на В. било практически невъзможно. Предвид липсата на отговори на по-голяма част от поставените им въпроси и даването им за пръв път в съдебно заседание, без обективизирането им в писменото заключение, на вещите лица е била назначена и допълнителна експертиза от първия съд със същия състав от експерти.

В допълнителното си заключение (л. 309 – 372 том 1 от НОХД на ОС) и устното изложение в съдебно заседание, вещите лица потвърдили, че състоянието на В. при приема в болницата отговаряло по клинична изява на лека, към средно тежка мозъчна травма, която не застрашавала пряко живота му. Състоянието не предвещавало летален изход и не било спешно, а неотложно. При приемането бил правилно диагностициран,  назначените и проведени изследвания, лечение и наблюдение, съответни и в необходимия обем. След установяване фрактурата на черепа, правилно и в съответствие с добрата медицинска практика, било назначено и изследване с КТ на мозъка, което в такива случаи се налагало и било препоръчително, без фиксиран срок за провеждане и могло да стане в процеса на изследване. То и консултацията с неврохирург, макар да били назначени, не се провели, поради бързо развилия се кръвоизлив и настъпилата смърт, която поради обема на кръвоизлива и без евакуацията му от неврохирург, била вероятна и настъпила. Вещите лица не се ангажирали дали смъртта могла да бъде напълно избегната. Отново потвърдили, че приложимата в случая клинична пътека № 202, съответствала на травмата. Изискванията по пътеката били изпълнени и при промяна могло да се премине към друга, включваща операция. В допълнителното си заключение посочили и Стандарти и препоръки по неврохирургия БДНХ 2009, в които са били изброени случаите на задължителен КАТ на главата при ЧМТ и заявили, че според стандарта, пострадалият попадал в обхвата на провеждане на КАТ по необходимост поради фрактурата на черепа, без уточнен времеви период и по преценка на лекаря, не по спешност. Не могли категорично да посочат дали окончателната диагноза, установена при аутопсията - епидурален хематом, била валидна през цялото време на престоя на В. в болницата, както и кога бил наранен кръвоносния съд предизвикал кръвоизлива, кога самия кръвоизлив започнал и в какъв обем. Посочили, че клиничното състояние на пострадалия било определящо за поведението на лекарите, нараняването на кръвоносния съд настъпило вероятно при счупването на черепа, но същевременно заявяват, че ако в началото кървенето било активно, нямало да има светъл период и бързо щяла да настъпи смъртта. Тя настъпила 3 - 4 часа след травмата и вероятно кръвоизливът се формирал около 03.30 часа. При такива травми било предвидено клинично наблюдение през 6-8-12 часа за да се установи наличието на кръвоизлив и развитието му и при отчитане на прогресивно влошаване, се провеждал мониторинг чрез скенер, който бил препоръчителен и пресявал случаите в началото. Състоянието на пострадалия при приема му в ** отделение, не налагало провеждането на КАТ на главата, а фрактурата на черепа налагала да се остави за наблюдение. Скенерът бил препоръчителен в неотложен порядък, който според стандартите по неврохирургия, бил в рамките на 12 часа. След влошаването в 03.30 часа, скенерът и консултацията с неврохирург следвало да се проведат по спешност, но смъртта настъпила много бързо от развилия се епидурален кръвоизлив. За установения при аутопсията очилат хематом, който не бил описан в медицинската документация посочили, че не бил характерен белег за такъв кръвоизлив. Действия по реанимирането на пострадалия били адекватни, отговарящи на правилата на добрата медицинска практика и могъл да бъде спасен ако е диагностициран бавно нарастващ хематом, непредизвикващ внезапно, остро спиране на животоподдържащите системи и опериран. Наблюдението му в общия сектор на ** отделение, където бил настанен, предвид състоянието си, било адекватно според отразеното в историята на заболяване. В практиката, липсата на промяна в състоянието не се отбелязвала, а само промените. Нямало изискване, наблюдението да е през определен период след като не е в реанимация, а зависело от подхода на лекуващия лекар и могло да се прави от него и останалия медицински персонал, който да го сезира. В този смисъл пред първия съд била изслушана оправдателна експертиза.

В последствие в изложението ще стане въпрос за това, че във връзка с противоречивите заключения на извършените на досъдебното и първоинстанционното съдебното производство експертизи, настоящият съд е намерил за уместно да назначи т. нар. „арбитражна експертиза“, като намира, че следва да бъде кредитирано именно новото петорно заключение, прието във въззивното производство, тъй като експертизата е обстойно изготвена от доказани специалисти, разполагащи с необходимите специални знания и опит в съответните области на научното познание, съобразена с информацията, съдържаща се в останалите събрани в хода на разследването доказателствени източници, като настоящият съд ще се върне отново по-подробно към съдържанието на същата и аргументите за пълното възприемане на това заключение. Тук ще бъде вметнато само това, че съгласно заключението на кредитираната от настоящата инстанция експертиза и устните разяснения на вещите лица пред въззивния съд при установяване на счупване на слепоочна кост, особено пресичащо съдовите бразди, трябва да се вземе под внимание невъзможността за разкъсване на артериален съд с развитие на травматичен кръвоизлив над твърдата мозъчна обвивка. В невро** отделение при тази находка се извършва компютърно-томографско изследване веднага след установяване на счупването. След въвеждането в практиката на високотехнологичното компютърно томографско изследване, при тези пациенти вместо активно наблюдение се предпочита образното изследване, поради това че същото позволява да се адекватна преценка на актуалното състояние и да се предвиди евентуална възможност за развитие на усложнения, съответно да се направи адекватен терапевтичен план за консервативно или ** лечение и сроковете за тяхното извършване (т. 8 от заключението на петорната СМЕ, назначена, изслушана и приета от АС).    

Първият съд е приел описаната фактическа обстановка за установена, от показанията на свидетелите С.В., П. К., С.Х., П. В., Ж.А., Н.Г., Д. К., Д.Д., П.П., С.М., Л. Д. и преразпитът й, както и от прочетените след съгласие на страните показания на последните четирима свидетели и частния обвинител Д.Х. от досъдебното производство, съдържащи се в том първи от същото (от 20.08.2009 г. на свид. Д. л. 148, том 1 от досъд. пр.), от 22.03.2010 г. на свид. П., от 18.09.2009 г. на свид. М. (л. 154, том 1 от досъд. пр.), от 22.03.2010 г. на св. Д., от 24.09.2009 г. на частния обвинител (т. 1 от досъд. пр.). Освен от тях, фактическата обстановка се установява и от обясненията на подсъдимия, заключението на вещото лице Й.Д. по химическата експертиза № А–403/25.08.2009 г., от заключенията по съдебно медицинските експертизи № 157/2009 г. и № 7/2011 г. на вещото лице д-р Е.. За разлика от първия съд настоящата инстанция не намира за необходимо да коментира детайлно и цялостно заключението на тройната съдебно медицинска експертиза № 308/2009 г. на вещото лице Е. и на вещите лица д-р Б. и д-р К., и допълнителната им такава под № 191/2016 г., както и заключенията на повторната тройна съдебно медицинска експертиза и допълнителната такава на вещите лица доц. Х., д-р Б. и д-р Б. (л. 220-278 и л. 309-372 т. 1 от НОХД), защото е посочила, че при възникналото противоречие между тях, обосновано вече и по-горе, е възникнала необходимост от назначаване на повторна съдебно-медицинска експертиза в разширен състав от пет вещи лица, чието заключение намира, че следва да се възприеме с кредит на доверие. За изграждането на възприетата фактическа обстановка допринасят и устните разяснения на вещите лица от петорната експертиза пред настоящия съд, както и приобщените по реда на чл. 283 от НПК писмени материали от първия съд и приложеното по делото веществено доказателство – каска.

  Правилно първият съд е отчел значението по делото на  показанията на  родителите на пострадалия В. В. – свид. П. В. и частният обвинител Д.Х., които не са очевидци на инцидента. В съответствие с материалите по делото е приел, че релеванти за делото обстоятелства излагат свидетелите В., Х., К., П., Д., М. и Д., за последните четирима включително и в приобщените чрез прочитането им от досъдебното производство техни показания. Коректно е било отчетено, че механизмът на травмата на главата на В., получена по време на работа в  мината на 18.08.2009 г. и обстоятелството, че той с поведението си сам допринесъл за това, се установяват от показанията на свид. Х. – очевидец на инцидента. Освен това последният има преки впечатления и от състоянието на пострадалия след него, като показанията му са обективни, последователни и намират опора в установеното при огледа на местопроизшествие и материалите от проверката на ТД „НОИ“ – Х. за трудовата злополука. Те корелират и с показанията на свидетелите В., К., П. и Д., включително и в пунктовете, в които са били включени чрез протичането им от досъдебното производство за последните двама. По отношение на свид. Д. първият съд е възприел с доверие прочетените от досъдебното производство показания като съответстващо с останалите доказателства. Имал е основание да не възприеме изложеното в съдебно заседание от този свидетел за сезона на събитията и комуникацията му с пострадалия. Изброените свидетели са изложили преки възприятия за състоянието на В. непосредствено след инцидента до откарването му в болницата и при приема му в МБАЛ – Х.. Х., В.и Д.. са били категорични, че след инцидента, В. бил контактен, но се оплаквал от болки в главата и гърдите. Същите обстоятелства са били заявени и в показанията на свидетелите К. и П. (последният и в прочетените му показания от досъдебното производство). К. и П. свидетелстват и за това, че при приема на пострадалия В. в **- Х. последният е успял да се прехвърли сам от носилката на леглото. Изложеното от тези свидетели кореспондира с показанията на свид. М., включително и с прочетеното от досъдебното производство поради липса на спомен. Първият съд е имал основание да отчете, че приобщеното от досъдебната фаза от разпита на М. съответства на отразеното в амбулаторния лист, който той е съставил за състоянието на В., установено при прегледа и оплакванията на пациента. Същите обстоятелства се извеждат от показанията на Д. (включително при преразпита й, както и от прочетените й от досъдебното производство такива) за състоянието на В. при приема му в **то отделение на МБАЛ – Х., наблюдение, преглед и лечението, влошаването на пациента и действията по реанимирането му. Настоящият съд намира за необходимо да направи известна корекция в изложеното от първия съд по отношение на показанията на Д. за осъществяването над пациента наблюдение, като разгледа по-детайлно заявеното в нейните разпити. В тази връзка прие, че независимо от обстоятелството, че към момента на свидетелстване пред първия съд тя не е на работа в ** - Х. и формално не е била  зависима от подсъдимия, показанията й по въпроса за наблюдението над починалия пациент са в известна степен декларативни и лишени от конкретика. Прави впечатление непоследователността й при отговорите на въпросите за точната методика на надзор над пациента и периодичността, с която е била осъществявана (л. 505 гръб от делото на ОС), като същата твърде общо посочва, че „голяма част от времето, т. е. „всяко свободно време била в тази стая“. Претендира, че „често наглеждала пострадалия“, което по-конкретно се изразявало в питания как се чувства. При все Д. да твърди, че и д-р П. посещавал стаята, не може да уточни колко често е правил това, както и не е в състояние да даде отговор на въпроса какво е осъществявал фактически при тези посещения лекарят  (л. 506, том 2 от делото на ОС). До края на разпита си пред първия съд (л. 506 от делото на ОС), обаче,  Д. започва да твърди, че прегледът на П. се изразявал в това да пита пациента „как се чувства“, „системата му гледал“, но не може да уточни колко време е продължавал един такъв преглед от подсъдимия, тъй като „обхващал много неща“.  Показанията на Д. по отношение на осъществения периодичен надзор над пациента, както от нейна страна, така и от страна на д-р П. са декларативни и непоследователни, като влизат и в остро противоречие с данните по делото, че отделението е било прекалено натоварено въпросната вечер. Още по-малко може да се приеме, че честото посещение на медицинската сестра по повод друг пациент в стаята на В. е създавало възможност за обстойно наблюдение и над самия В.. От друга страна прави впечатление, че посещенията при пациента, за които свидетелства Д., са били на практика самоинициативни, тъй като тя не сочи да е получавала каквито и да е било инструкции и указания от д-р П. в тази насока. Не на последно място в кредитираните показания на Д. от досъдебното производство тя  изрично  е посочила, че „докторът е мислел да направи скенер, но в случая се вика дежурен екип, а болният почнал да се унася и съсредоточили сили в лекуването му“ (л. 156 гръб, том 1 от досъд. пр.), което било „причината да не направят скенер на главата“. По-конкретно „съсредоточаването в лекуването“ на пациента би могло да се свърже единствено с поставянето на система с изписани от лекаря медикаменти, като  самата Д. си е спомнила добре пред първия съд, че В. имал система, която му те. (л. 506, том 2 от делото на ОС), което само по се си предполага пациентът да е бил оставен на спокойствие, особено след като се „унесъл“. И пред първия съд медицинската сестра сочи, че е имало разговор за скенер, да се извика екип (л. 506 гръб), но в крайна сметка по делото е безспорно установено, че такъв нито е бил търсен, нито е имало каквото и да е намерение това да бъде сторено вечерта. Индиция в обсъжданата насока, че наблюдението над пациента не било осъществявано в претендирания от Д. смисъл, е й обстоятелството, че тя сочи като белег на влошаване на състоянието на пациента следните обстоятелства: „като че ли по-унесен започна да става“, „започна по-тежко да диша“, което я „провокирало да извика лекар“ (л. 506 гръб, том 2 от делото на ОС). В тази смисъл настоящата инстанция намира, че възниква и противоречие и нелогичност в показанията на Д. за детайлите по проследяването на пациента. От една страна тя доста конкретно говори за неговото сомнолентно състояние и задълбочаването на този унес, а от друга твърди за контрол чрез въпроси и отговори, което предполага бодрост, тонус и кондиция на В.. Всъщност приетата от настоящия съд недостоверност на показанията на Д. по отношение на коментираното често „наблюдение“ над пациента, за което съобщава тя и което е вътрешно противоречиво и декларативно, влиза в противоречие дори със заявеното от самия д-р П. и отразяванията в медицинската документация, където няма и намек за чест контрол над състоянието на пациента, нито за динамично наблюдение н посочения от вещите лица от петорната експертиза смисъл. Подсъдимият сочи, че от 1.30 до 3.00 часа мисли, че е „виждал“ В., но единият път в 3.30 със сигурност го видял (л. 508 гръб, том 2 от делото на ОС, обяснения на подсъдимия), осъществявал „вербален контакт“, питал го как е, „зениците винаги ги гледал“, като имал достатъчно практически опит „да прецени с един поглед как е болният“ (л. 598 гръб от делото на ОС). Необходимо е да се отбележи, обаче, че е налице само един запис за наблюдение над зениците на пациента, а както ще стане ясно по-късно, в контекста на кредитираната от настоящия съд експертиза евентуалното наличие на анизокория (по-голяма зеница обикновено на страната на хематома) се явява много ценен белег за установяване на наличието на епидурален хематом. Пак там П. посочва, че след това „виждане“ на пациента след 3.30 часа сестрата пак го извикала, но тогава пациентът „не дишал“, „това било вклиняването на мозъка“ (л. 510, том 2 от делото на ОС). В този смисъл настоящият съд намира, че в случая изобщо не може да се приеме, че наблюдението над пациента е било осъществявано съобразно добрите медицински практики и в съответствие със състоянието му, особено по начина по който се твърди да е било фактически проведено. Ето защо, АС намира, че този пункт от заявеното от подсъдимия е със защитен характер, като Д. прави неуспешен опит да подкрепи тезата на П.. Същевременно това нейно поведение следва да се отчете и като пълно проявление на разпоредбата на чл. 121, ал. 1 НПК. В крайна сметка всичко това не позволява да се приеме, така както е обявил първият съд, че заявеното от Д. е достоверно, обективно и незаинтересовано, след като вече не работи в болницата. В останалите пунктове, заявеното от Д., тъй като съответства на останалите събрани и кредитирани доказателства и медицинските документи за престоя на В. в болницата, в посочения от първия съд смисъл, следва да се кредитира. Необходимо е да се обърне по-специално внимание на изрично заявеното от свидетелите Д. и Д. в досъдебното производство – „за цепнато на ухото“, така както си е  спомняла Д.  (л. 156, том 1 от досъд. пр.), или „кръв по дясното или лявото ухо“, за което споделя Д. (л.148, том 1 от досъд. пр.). След прочитането им но досъдебното производство Д. и Д. потвърждават твърденията си от подготвителната фаза за наранявания по лицето на В. пред първия съд. И макар да не фиксират такива, които съответстват на отразеното на снимките от съставения при аутопсията фотоалбум, каквито са били описани в заключението на тройната съдебно медицинска експертиза № 308/2009 г., това само по себе си не дискредитира показанията им. При все те да не съобщават пред първия съд да са видели тези наранявания и такива не са били отразени в съставените от свид. М. амбулаторен лист и историята на заболяването на пострадалия, водена от подсъдимия, следва да се съобрази, че фокусът на нито един от двамата свидетели не е бил към детайлното наблюдение на травмите, така както би процедирал например съдебен лекар, като непосредствено след инцидента посочените наранявания не са им направили впечатление и не са били описани в медицинските документи, тъй като най-малкото може да се приеме, че не са направили впечатление на свидетелите, защото не са ги фокусирали или не са били толкова ясно изразени. Настоящият съд споделя тезата на първия съд, че показанията на свидетелите А., Г. и К. за предпоставките, начина и времето за провеждане на скенеровото изследване и неврохирургична операция, извън работното време на отделението по образна диагностика, както и за графика на К. за дежурства  разположение, следва да се кредитират. В противовес на първата инстанция, обаче, счита че заявеното от К. и А. за определящите фактори за провеждане на скенер и консултация с неврохирург според клиниката – обективното състояние на пациента, а не механизма на травмата и фрактурата на черепа, има твърде общ характер и съдържа елементи на становище на експерти, каквото качество двамата лекари нямат. От друга страна те са колеги на подсъдимия П., а случаят безспорно е рефлектирал и върху дейността им като неврохирург и хирург в здравното заведение, в което е възникнала разследваната медицинска дейност, още повече че единият от тях е йерархично поставен спрямо подсъдимия като началник на съответното отделение. Допълнително ще стане въпрос, че показанията на К. и А. за посочените принципни обстоятелства не следва да се възприемат и поради обстоятелството, че противоречат на новата разширена  петорната съдебно-медицинска експертиза, назначена от въззивния съд, която е на противното становище за необходимостта от провеждане на КТ на мозъка на пациента в конкретния случай. Още повече, че К. и А. говорят по принцип без да са детайлно запознати със случая, по който не са приемащи и/или лекуващи лекари.

Първият съд е обсъдил и дадените от подсъдимия обяснения, като е приел, че те не представляват защитна версия, изградена от самия него, а обективно пресъздават случилото се, защото кореспондират с установеното от останалите събрани доказателства. С тези доводи настоящата инстанция няма да се съгласи, като във връзка с посоченото вече по-горе, не може да приеме, че следва да кредитира заявеното от подсъдимия и свид. Д. за осъществено регулярно наблюдение над пациента. В изложението ще бъде изрично коментиран въпросът, че не се касае за наблюдение в житейския смисъл на понятието, а за специфично наблюдение над пациента, съобразено в високоенергийния характер на травмата, т. е. става въпрос за адекватно динамично наблюдение на неврологичния статус, каквото изобщо не е било реализирано. По отношение заключенията на химическата експертиза на вещото лице Д. и съдебно медицинската експертиза № 157/2009 г. на вещото лице д-р Е., досежно аутопсията на пострадалия, първият съд също ги е кредитирал с основание. От последната категорично се установява, че смъртта на В. е в резултат на развилия се от импресионното счупване на лявата му темпорална област епидурален хематом, довел до притискане на мозъка и невъзможност на жизнените му функции.

Първият съд е отчел основното противоречие, което е възниквало в доказателствената маса по отношение на предмета на делото, като правилно е отбелязал, че изводите на вещите лица д-р Е., д-р К. и д-р Б. в писменото им заключение № 308/09 г. на досъдебното производство са обвинителни, тъй като са приели, че съгласно  данните за механизма на травмата, анамнезата и фрактурите на черепа, провеждането на КАТ на мозъка на В. и консултация с неврохирург били задължителни по спешност при приема му в болницата и са били необходими за правилното диагностициране. Прилагането на КАТ променяло клиничната пътека и лечението, чрез операция от неврохирург за отстраняване на епидуралния хематом и евентуалното му спасяване. Неизвършването на тези действия е било определено като основен пропуск в диагностиката и лечението от страна на подсъдимия, довел до смъртта на В.. Същото е било поддържано и от вещото лице д-р Е. в устното изложение и в заключението по СМЕ № 7/2011 г. според което, опасността за живота на пострадалия, настъпила от черепно-мозъчната травма и епидуралния хематом, е съществувала без прекъсване от момента на травмата, до смъртта. Неврохирургът д-р К. не е поддържал това в устните си разяснения пред първия съд, като е застъпил по-скоро изводите на вещите лица доц. Х., д-р Б. и д-р Б.. При наличието на две експертизи с противоположни становища по спорните въпроси от предмета на делото, първата инстанция е имала задължение да изложи убедителни мотиви коя теза приема и защо счита, че следва да възприеме едната от тях. В случая горните данни по делото и повторното изслушване на вещите лица Х., Б. и Б. пред въззивиния съд, са наложили назначаването на комбинирана съдебно медицинска експертиза от въззивния съд в разширен състав, доколкото се е изисквала преценка относно така възникналите противоречиви становища. Още повече, че е било установено при повторното изслушване на вещото лице Г.Б. пред въззивния съд, че същият многократно е извършвал операторска дейност като неврохирург в процесното здравно заведение, а назначената на досъдебното производство експертиза с участието на вещите лица Х., Б. и Б., когато в състава й е бил включен доц. П. (заменен с вещото лице Б. поради настъпила смърт на доц. П.) е била с обвинителен характер. Поради изложено е необяснимо изоставянето като необоснована на първоначалната обвинителна тройна експертиза, изготвена на досъдебното производство, още по-малко е било мотивирано наличието на възниквали съмнения за нейната правилност. Назначената от настоящия съд експертиза е в разширен състав, като същата подробно и задълбочено е разгледала, изследвала и анализирала всички данни по делото. При наличието на противоречиви заключения с обвинителен и защитен характер, заключението на назначената от въззивния съд „арбитражна“ експертиза има характер на повторно заключение, което настоящият състав намира за пълно и обосновано, поради което в принципен план не е необходимо детайлно да се обсъждат заключенията на първоначалните експертизи със защитен характер в претендирания от защитата смисъл, нито обвинителните такива. Защитните експертизи и становища действително са посочили, че цялостното поведение на подсъдимия като лекар, включително клиничната пътека 202, която приложил и спазил, било правилно, съобразено с правилата на добрата медицинска практика и обективното състояние на самия пострадал. Последното било определящо за диагностиката и лечението и до влошаването му в 03.30 ч., не било спешно, без симптоми и данни за развитие на епидурален хематом. На такъв не сочела импресионната фрактура на черепа и околоочния хематом, който вероятно не бил видим, поради това скенера и консултацията с неврохирург, могли да се отложат според стандартите по неврохирургия. След влошаването в 03.30 ч., състоянието на пострадалия преминало в спешно, тогава вероятно възникнал хематома и скенерът и консултацията с неврохирург били задължителни, но хематомът се развил бързо и подсъдимият нямал време да реагира. Първият съд е кредитирал заключенията на вещите лица доц. Х., д-р Б., д-р Б. и устното им изложение, включително това на д-р К., като кореспондиращи с останалите събрани и кредитирани доказателства. Относно заключението по СМЕ № 308/2009 г., в частта му в която, се прави извод в обратната насока, то и изложеното в същата насока от вещото лице д-р Е., включително в заключението по СМЕ по писмени данни № 7/2011 г., посочил, че не следва да се кредитират, като изолирани. В останалата част посоченото заключение и устното изложение на вещото лице е посочил, че следва да се кредитират като кореспондиращи с доказателствата. Заключението по допълнителната експертиза № 191/2016 г. същите вещи лица - д-р Е., д-р К. и д-р Б., определили състоянието на пострадалия като неотложна спешност, каквото няма според Наредба № 10/94 г. за неотложната медицинска помощ и Наредба № 25/99 г. за спешна медицинска помощ, като вещите лица са пояснили, че като са имали предвид, че било спешно. Следва да се има предвид, обаче, че в посочения вече смисъл клиничните пътеки, които се обсъждат в заключенията, имат значение основно за заплащането на болничния престой от бюджета на здравната каса, но те не могат да подменят и да бъдат приравнявани със стандартите за добра медицинска практика, като тези положения ще бъде коментирани и допълнително. Както вече се посочи, първият съд е съсредоточил усилията си да изследва покриването на съответната клинична пътека, като изясни дали при черепно мозъчни травми в зависимост от неврологичната симптоматика задължително се провежда изследване чрез КАТ по пътеката, доколкото било  посочено от експертиза № 191/16 г., че за изследването е създадена „Г.“ скала, задължителна за приложената и изпълнена клинична пътека, в която влиза наличната симптоматика, а липсата на огнищна неврологична такава и непроменено съзнание, довели лекаря до сигурност, че състоянието на пострадалия попада в критериите на неотложната помощ, даваща възможност за отлагане на КАТ. В същата насока са били заключенията и устния доклад на вещите лица д-р Х., д-р Б. и д-р Б., както и доклада на д-р К., поради което в посочените части съвпадали с изводите на последните четири вещи лица. Така първият съд е приел, че заключението № 191/16 г. следва да се кредитира по този си пункт, а в останалите не. Първият съд е приел, че изводите на двамата неврохирурзи - д-р Б. и д-р К., чиято квалификация и знания са определящи при диагностиката и лечението на черепно мозъчни травми, следвало да се вземат под внимание, защото сочели, че действията на подсъдимия били правилни, според добрата медицинска практика, до влошаването на пострадалия, а определяща за провеждане на скенер и консулт с неврохирург е основно клиниката – обективното състояние на пациента, не механизма на травмата и фрактурата на черепа.

Видно от заключението на назначената в хода на въззивното производство нова комплексна съдебно-медицинска експертиза в разширен петорен състав причината за смъртта на В. е черепно-мозъчна травма със счупване на черепните кости и епидурален кръвоизлив в лявата слепоочна област, довели до повишаване на вътречерепното налягане и подтискане на центровете на дишането и на сърдечно-съдовата дейност.

Импресионното счупване - вдаване на костни структури към черепната кухина на лява слепоочна (темпорална) кост на черепа е разкъсало артериален кръвоносен съд, което е довело до развитие на травматичен кръвоизлив над твърдата мозъчна обвивка (епидурален кръвоизлив) в обем 300-350 мл. Образувалият се травматичен кръвоизлив е довел до повишаване на интракраниалното налягане и развитие на компресионен мозъчен синдром с изместване на лявата голямомозъчна хемисфера на дясно и последващо притискане на мозъчния ствол в големия тилен отвор. Краен резултат от този процес е парализа на стволовите центрове и дишане и сърдечна дейност и смъртен изход (т. 1 от заключението, л. 138 от делото на АС).

Още в спешно отделение при пациента е била диагностицирана фрактура на черепа при отразено добро общо клинично и неврологично състояние. Назначените изследвания при постъпване в спешно отделение рентгенографии на черепа и гръден кош са извършени своевременно, но не се установяват данни същите да са разчетени. При наличие на фрактура на черепни кости е уместно КТ на главен мозък да се осъществи максимално рано предвид опасността от наличие на интракранилна хеморагия от руптура (разкъсване) на кръвоносни съдове - в случая разкъсване на a. meneigea в зоната на счупването на слепоочната кост. Артерията след като влезе в черепната кухина се разделя на две клончета – челно и тилно. Разклоненията вървят в бразди по вътрешната повърхност на черепа и са сраснали с покриващата ги твърда мозъчна обвивка. Артерията се придружава от две вени, които се разполагат във вътрешността на твърдата мозъчна обвивка. Това разположение на съдовете обуславя голяма ранимост на артериалните и венозни клонове при счупване на слепоочната кост и набиране на кръв в епидуралното пространство. Костите на мозъчния череп са с дебелина средно 5-8 мм. Слепоочната сквама (люспа) е най-тънката от всички кости има дебелина около 1-2 мм. Имайки предвид данните от рентгеновото изследване за счупване в областта на слепоочната кост, е следвало диагностичният процес да продължи веднага с извършването на компютърна томография на главен мозък, а не да се отлага. В зависимост от организационните възможности на здравното заведение, при пациенти в съзнание КТ на главен мозък би могло да бъде осъществен в рамките на отложена спешност, ако се осъществява стриктно активно наблюдение на неврологичния статус. В много болници няма възможност за 24 часова работа на скенера и има лаборант и специалист по образна диагностика и повикване с оглед осъществяване на подобно изследване. В случая изследванията, необходими за уточняването на състоянието на пострадалия са били назначени своевременно, но не са предприети действия за осъществяването им в пълен обем, като не са извикани дежурните на разположение специалисти по образна диагностика и неврохирургия (т. 4 от заключението, л. 112 от делото на АС) . 

Съобразно данните от анамнезата, локалния и неврологичен статус, Г. кома скалата и извършените образни изследвания лекуващият лекар правилно е започнал лечението по клинична пътека 202 – консервативно поведение при лек и среднотежки черепно-мозъчни травми. В хода на хоспитализацията са изпълнени изискуемите диагностични и лечебни мероприятия на клиничната пътека. Това е най-прилаганата клинична пътека, с която се започва лечението при черепно-мозъчните увреди като позволява да бъде извършен необходимия обем изследвания за уточняване на травматичните увреди.

След активно проследяване на пациента и според данните от къмпютърната томография диагнозата може да бъде променена и лечението да продължи по алгоритмите на друга клинична пътека, по която да се изпише болният. След хоспитализация  такива пациенти се поставят под активно наблюдение на неврологичния статус и при промяна в яснотата на съзнанието или поява на огнищна неврологична симптоматика се пристъпва към компютърна томография на главен мозък (т. 5 от заключението, л. 143 от делото на АС).

Във връзка с отговора на въпроса дали резултатите от изследванията са били достатъчни за поставянето на правилна диагноза с оглед опита на лекуващия лекар, вещите лица са посочили, че направените изследвания са стандартните възможни изследвания в повечето спешни центрове и същите покриват необходимия минимум за диагностика на травматичните увреждания при пострадалия. Извършените образни изследвания са достатъчни да се диагностицира ЧМР с фрактура на черепни кости, но по тях не може да се диагностицира такава травма на мозъка или и/или вътрешночерепен кръвоизлив. Без да се направи КТ (скенер) на главен мозък не би могло да се постави диагнозата епидурален хематом. На практика диагнозата е поставена при аутопсията на В. В.. При адекватно снемане на неврологичен статус и адекватно активно наблюдение на неврологичното състояние, по клиничната проява на огнищна неврологична симптоматика би могло да се предположи наличието на интракраниална хеморагия. При епидуралните хаматоми, обаче, светлият период е изключително кратък поради това, че най-често кървенето е с артериален произход. По тази причина не е могло за бъде диагностицирана огнищна латерализиращата двигателна симптоматика. При пациента е настъпило рязко влошаване с количествени нарушения на съзнанието, отразено към 3.30 ч. на 19.08.2009 г.  

Диагностичното поведение при черепно-мозъчна травма, особено във фазата на т. нар. „светъл период“ с липса на манифестни неврологични промени, но възможно налични дискретни прояви, са от компетентност на специалист по неврохирургия, а при липса на такъв може да бъде извършена консултация със специалист невролог. Следва да се отбележи, че консултация с невролог не е задължителна за диагностика на травмата, но би могла да бъде в помощ за по-коректна преценка на  по нататъшните действия. Състоянието е налагало оценка на механизма на получаване на травмите на главата (притискане на главата между предмети с голяма маса), познание за възможния ход на травмата при установените данни за счупване на слепоочната кост, активно наблюдение на възможните промени в клиничното състояние. Такава прецизна оценка в случая не е била от компетентността на дежурния лекар – специалист по хирургия. В този смисъл дежурният лекар е извършил необходимият минимум изследвания, но същите не са довели до поставянето на правилната диагноза. В случая е следвало да се продължи диагностичния процес, ако не с извършване на КТ изследване на главен мозък, то поне с осъществяване на консултация с неврохирург, вкл. и по телефона. Към този момент в отделението по хирургия е имало на разположение по график специалист по неврохирургия, но е съществувала и възможността за търсене на консултация с външен такъв (т. 6 от заключението, л. 144-145 от делото АС).

Във връзка с питането дали състоянието на пострадалия В. е налагало да се потърси консултация и с други специалисти и какви с оглед обективно установеното състояние на пациента, достатъчно ли е било извършването на рентгеново изследване за правилното му диагностициране или последното е налагало незабавното провеждане на КАТ на главата, вещите лица са отбелязали,че при пациента е била диагностицирана съчетана ЧМТ (счупване на черепна кост) с гръдна травма (по амнестични данни). Пациентът е хоспитализиран в ** отделение, където може да бъде лекувана гръдната травма и е назначена консултация с неврохирург, която не е осъществена. От клиничния преглед и образните изследвания няма данни за необходимост от консултация с други специалисти към този момент. Установената фрактура на черепни кости налага ранна консултация с неврохирург и направа на КТ на главен мозък.

При наличие на фрактура на черепни кости е уместно КТ на главен мозък да се осъществи максимално рано, предвид опасността на интраканиална хеморагия, протичаща със светъл период. Това обаче не винаги е възможно и зависи от организацията и възможностите на здравната система – не всички болници в страната разполагат денонощно с дежурен специалист по образна диагностика и денонощно работещ компютър томограф, както и със специалист неврохирург, дежурен денонощно на място в болницата. Често в болницата има само рентгенов лаборант на разположение и направата на КТ отнема време. По тази причина пациентите се хоспитализират, лекуват и наблюдават в условия на лечебно постелен режим до осъществяване на КТ на главен мозък, а при необходимост в отделение за интензивно лечение. При пациенти в съзнание КТ на главен мозък би могло да се осъществи в рамките на отложена спешност до 24 часа. Пациентът, обаче, следва да се наблюдава активно по Г. кома скала (ГКС).

Описаното в медицинската документация обективно състояние на В. не е налагало извършване на КТ на главен мозък в условията на спешност, но категорично е налагало уточняване на травмата (при данните за счупени кости на черепа и нарушение на съзнанието непосредствено след инцидента) в кратки срокове при стриктно активно и адекватно наблюдение на неврологичния статус. При кредитиране на свидетелските показания за степенно нарушение на съзнанието към момента на хоспитализацията (замъглено съзнание, отговаря на поставени въпроси), състоянието на пострадалия е налагало незабавно извършване на КТ изследване на главен мозък и консултация по спешност с неврохирург. Вещите лица са отбелязали, че в случая НЗОК е сключила договор с МБАЛ – Х. за лечение на пациенти с леки и среднотежки черепно-мозъчни травми преди разкриване на отделение по неврохирургия, като здравното заведение е обезпечило само един неврохирург и същият не е възможно да бъде наличен в болницата денонощно. При идеални условия на работа, за преценка на тежестта на травмата е следвало да бъде извършен пълен обем от изследвания, включително и образно изследване на главен мозък (скенер), както и консултация със специалист по неврохирургия с оглед преценка на последващото терапевтично поведение. В зависимост от възможностите на болницата и натовареността на работата към момента на хоспитализацията, дежурният лекар е следвало да прецени дали е било възможно да осъществи необходимите диагностични и лечебни мероприятия в пълен обем, вкл. и какви са възможностите за осъществяване на неврохирургична оперативна интервенция на територията на болницата поради специфичността на наблюдението и поради натовареността на работа в отделението към този момент, дежурният хирург най-вероятно не е имал квалификацията и реалната възможност да направи адекватна преценка за спешността, с която е следвало да бъде извършен скенер на главата, нито да проведе адекватно динамично наблюдение на неврологични статус, още по-малко да извърши невро** лечение при възникнала необходимост в условията на спешност. При рестроспективен анализ, при тези условия на работа най-адекватното решение е било веднага, още при установяване на счупването на черепни кости, да бъде осъществена консултацията с неврохирурга на разположение към отделението (или да се осъществи консултация по телефона с консултант от друга болница) за уточняване на диагностичното и терапевтично поведение. С оглед условията на работа в болницата към момента, при поставяне на диагнозата счупване на черепна кост и невъзможност за осъществяване на диагностично уточняване и динамично наблюдение е било възможно да се организира специализиран транспорт на пострадалия към друго здравно заведение с необходимата компетентност (т. 7 от заключението, л. 145-146 от делото на АС).

Във връзка с необходимите спешни и неотложни животоспасяващи мерки, които е следвало да бъдат предприети, вещите лица са посочили, че направените образни изследвания на пациента са установили счупване на черепа в областта на слепоочната кост – в медицинската документация няма разчитане от специалист по образна диагностика на находката. Започнато е консервативно лечение, в лечебно-диагностичния план е предвидено направата на компютърна томография на главен мозък и консултация с неврохирург в планов порядък. След влошаване на състоянието на пациента в 03.30 часа е следвало да се предприеме незабавно извършване на скенер и незабавно осъществяване на консултация с неврохирург без обаче да има изгледи за благоприятен изход от състоянието към този момент. Осъществената е кардиопулмонална ресусцитация от реаниматор, но е настъпил фатален изход. Предприетите животоспасяващи мерки са в пълен обем.

При установяване счупване на слепоочна кост, особено пресичащо съдовите бразди, трябва да се вземе под внимание възможността да разкъсване на артериален съд с развитие на травматичен кръвоизлив над твърдата мозъчна обвивка. В невро** отделение при тази находка се извършва компютърно томографско изследване веднага след установяване на счупването. Травматичните кръвоизливи над твърдата мозъчна обвивка при тези счупвания най-често се дължат на разкъсване на артерията, следвани от придружаващите я вени и кървене от диплоето на костта. След въвеждане в практиката на високотехнологичното компютъртомографско изследване, при тези пациенти вместо активно наблюдение се предпочита образно изследване, поради това че същото позволява да се направи адекватна преценка за актуалното състояние и да се предвиди евентуална възможност за развитие на усложнения съответно да се направи адекватен терапевтичен план за консервативно или ** лечение и сроковете за тяхното извършване. В процесния случай лекуващият лекар е предприел активно наблюдение като специализираното изследване е планирано в планов ред заедно с консултация с неврохирург. Осъществяването на диагностичните мероприятия в пълен обем зависи от нивото на компетентност на здравното заведение и наличните медицински специалисти. От съществено значение е организацията на работата в здравното заведение и натовареността на дежурните екипи (т. 8 от експертизата, л. 146-147 от делото на АС). 

Понятието „светъл период” при пациент с тежка черепно- мозъчна травма и първоначално степенно нарушение на съзнанието се означава времето от момента на проясняване на съзнанието до началото на клиничните прояви на компресионния синдром поради развитие на вътречерепен кръвоизлив през този период пострадалите са в съзнание, неврологичният статус е в граници на нормата, може дори да няма съществени субективни оплаквания. При епидуралните хематоми светлият период е относително малък от порядъка на часове, много рядко повече от 24 часа, тъй като най-често кървенето е от артериален съд. Направата на КТ на главен мозък в най-ранен етап е от значение с оглед на диагностицирането и провеждането на оперативно лечение за декомпресия на главния мозък. В повечето случаи лекуващият лекар диагностицира пациента с ЧМР без да знае дали се развива епидурален хематом или не. Епидуралният хематом съпътства счупването на черепните кости и следва да се подозира при диагностицирането на фрактури на черепа. Липсата на нарушение в неврологичния статус и ясното съзнание в светлия период могат да доведат до заблуда за тежестта на черепно-мозъчната травма и да доведат до вземане на неправилно решение от медицинското лице. За вземането на решение относно спешността на извършването на образното изследване от значение е и проявената неврологична симптоматика. Появата на огнищна неврологична симптоматика налага направата на неотложен КТ на главен мозък. Състоянието на пострадалия в светлия период на ЧМТ може да доведе до неправилна преценка при лекари извън неврохирургичната компетенност по отношение на необходимостта от провеждане на диагностични мероприятия в условия на спешност за уточняване на състоянието.

През светлия период поради компресия на мозъчното вещество започват клинични прояви на общомозъчните и огнищни симптоми, характеризиращи типичния компресивен синдром на базата на остро развиващ се интракраниален хематом. Съзнанието започва прогресивно да се влошава – началото се наблюдава лека потиснатост (болните по-трудно и неохотно отговарят на въпроси), а по-късно сънливост, която постепенно преминава в сопор и завършва с кома. Главоболието се засилва, появява се еднократно и многократно повръщане Пулсът прогресивно се забавя, кръвното налягане се покачва. От огнищната неврологична симптоматика много ценен симптом е появата на анизокория (по-широка зеница) - обикновено по-широката зеница е на страната на хематома. Могат да се наблюдават двигателни, сетивни или говорни разстройства в зависимост от локализацията на хематома. При проява на  неврологична симптоматика налага направата на неотложен КТ на главен мозък при готовност за извършване на оперативна интервенция за декомпресия на мозъчното вещество (т. 10 от експертизата, л. 149-150 от делото на АС). Състоянието на пострадалия в светлия период на ЧМТ може да доведе до неправилна преценка при лекари извън неврохирургичната компетентност по отношение необходимостта от провеждане на диагностични мероприятия в условията на спешност за уточняване на състоянието.  

Съгласно т. 11 от заключението по литературни данни при възрастни разкъсването на средната менингеална артерия е най-честният източник за развитие на травматичен кръвоизлив – около 36 процента. В случая кръвоизливът е в областта на счупената слепоочна кост на мястото където преминава мозъчната артерия. При черепно-мозъчни травми със счупване на черепните кости разкъсването на кръвоносния съд се получава към момента на счупването на костта и нараняването е резултат именно от счупената кост. В случая предвид времето на проява на клиничната симптоматика, не може да се изключи стените на артерията да са били травмирани без да са били първоначално ограничен или да се е развивал с по-бавен темп. В теоретичен аспект е възможно при малки разкъсвания да се образува малък тромб, който временно да запуши отвора на разкъсване и кръвоизливът да се да се самоограничи или да намалее темпа му. Клиничен израз, че кървенето в първите часове е било слабо, е описаното в медицинската документация състояние на В.. От клинични изследвания е известно, че за появата на оплаквания при травматичните кръвоизливи над твърдата мозъчна обвивка (епидурални) количеството на излялата се кръв трябва да е около 70 милилитра. Най-вероятно масивното кървене, довело до развитие на компресивен мозъчен синдром е настъпило в периода 01.30-03.30 часа. Възникналият епидурален хематом е във връзка с възникналата травма и фрактура на черепни кости. Поради неизвършване на КТ на главен мозък диагнозата епидурален кръвоизлив е поставена на аутопсионната маса.

Към месец август 2009 г. не са били налични нормативно утвърдени стандарти и алгоритми за диагностика и лечение на черепно-мозъчни травми, но са били налични препоръки на Б. д. по неврохирургия за поведение при такива състояния. Тези препоръки са насочени към специалистите по неврохирургия и неврология.

След запознаване с материалите по делото, вещите лица са установили следните пропуски в диагностичния процес на В.В.– неразчитане от специалист по образна диагностика на назначената в спешно отделение и извършена рентгенография на черепни кости, неосъществяване на образно изследване КТ на главен мозък за уточняване тежестта и вида на травмата на главата, неосъществяване на консултация със специалист по неврохирургия (т. 12 от заключението на петорната експертиза, назначена от въззивния съд).

Във връзка с поставения въпрос дали предвид обективно установеното здравословно състояние на пациента В., смъртта му е била неизбежна вещите лица са посочили (т. 13 от заключението), че при своевременна диагностика на епидуралния хематом преди започване на компресивните симптоми и извършване на своевременна оперативна интервенция за декомпресия на мозъка е било възможно да се предотврати смъртния изход при пострадалия В.. За целта е следвало незабавно след установяване на данни за счупване на черепа да бъде осъществена консултация със специалист неврохируг и да се извърши в условията на спешност образно изследване – КТ (скенер) на главен мозък. При невъзможност за осъществяването им, след поставяне на диагнозата фрактура на черепа, е следвало пострадалият да бъде приведен за лечение в друго лечебно заведение. До завършването на диагностичиния процес е следвало да бъде осъществено адекватно динамично наблюдение на неврологичния статус и жизнените показатели с готовност за предприемане на незабавни действия за хирургична интервенция при влошаване на състоянието.

Извършването на тези дейности зависи от възможностите и от организацията на работа на здравното заведение, в което пострадалият е хоспитализиран – наличие на неврохирург и работещ на 24 часов режим компютър томограф. Липсата на разкрито невро** отделение при сключен договор с НЗОК за консервативно лечение на леки и среднотежки черепно-мозъчни травми е налагало да бъдат осигурени възможности за провеждане на адекватен диагностичен процес, както и възможности за своевременно транспортиране със специализиран транспорт на пострадалия към болницата с по-високо ниво на компететентност при възникнала необходимост. В конкретния случай е бил травмиран кръвоносен съд от артериален произход, което обуславя кратък светъл период поради набиране на кръв в епидуралното пространство за кратък период от време и води до бързо изпадане в коматозно състояние с компресия на мозъчното вещество. Прогнозата за благоприятен изход при В. В. е била минимална предвид организацията на здравната система като цяло и организацията на работа в МБАЛ Х., времето необходимо за организиране на диагностичен и лечебен процес – извикването на дежурните специалисти по образна диагностика и неврохирургия, транспортирането им до болницата, осъществяване на образното изследване, разчитане, организация на оперативен екип, а при необходимост търсене на специалист от П. или превеждане в друго здравно заведение.         

Видно от заключението и устните разяснения на вещите лица от новата разширена петорна комплексна съдебно-медицинска експертиза, които настоящият съд възприема с доверие, те потвърждават, че разликата между неотложна и спешна помощ е регламентирана в самите Наредби (Наредба № 10 от 31.05-1994 г. и Наредба № 25 от 04.11.1999 г.) и е цитирана дословно в експертизата. Спешната медицинска помощ включва дейности, които са насочени за възстановяване на остро настъпили животозастрашаващи нарушения, докато при неотложната животът не е пряко застрашен, но е възможно да настъпи риск и поради това, предвид заболяванията, травматичните увреждания или състоянието, в което е постъпил пациентът и на база получените резултати от изследванията, може да се очаква в близко време да се влоши, без да може да се каже кога и тогава вече да се наложи да бъде спасяван неговият живот (в този смисъл вещото лице Е.И. – устни разяснения л. 161 от делото на АС, както и заключението – т. 2, л. 140 от делото на АС).

Видно от посоченото от вещото лице Н.В. (л. 161 от делото на АС) понятието „отложена спешност“ се формира от състоянието на болния, което позволява във времето да бъде отложен диагностичният процес. В случая не е лека травмата. Това произхожда от една разлика в терминологията на черепно-мозъчната травма. От страна на съдебната медицина черепно-мозъчната травма се определя от паренхимната мозъчна контузия и наличието на лезия, която уврежда мозъка. От страна на неврохирургията и от страна на неврологията черепно-мозъчната травма се определя от състоянието на болния. Т. е. ако състоянието на болния е между 13 и 15 точки по Г., която е при приемането, той попада в една категория на лека до умерена черепно-мозъчна травма. А когато нещата се диагностицират на образните изследвания, диагнозата се променя. Т. е. в новрохирургията тежка черепно-мозъчна травма е пациент, който идва в кома, по клинични данни. Когато на скенера се установи наличие на паренхимен кръвоизлив или субдурален кръвоизлив, тази диагноза се променя, в зависимост от действията, които са приети. Затова вещото лице използва термина „лека черепно-мозъчна травма“, тъй като повечето пациенти идват в ясно съзнание.

Точките се изчисляват въз основа на т. нар. Г. кома скала, въведена 76 г. от Т. и Д.. Тя има 3 категории. Едната е отваряне на очите  – от 1 до 4, при които отваряне на очи спонтанно е 4 точки. Най-сигурния белег е вторият критерий, който е движение - пациентът изпълнява нареждания - 6 точки, и практически говорът са третите функции, които са до 5 точки, в зависимост от това дали пациентът говори. Ако е объркан, се отнема 1 точка и стават 4 точки. Това са определени неврологични симптоми, които се изследват, за да се оцени съзнанието на пациента. Тя е общоприета и въз основа на нея е класификацията за черепно-мозъчна травма – лека, умерена и тежка, от гледна точка на клиничната медицина. Оплакване от главоболие няма отношение към Г. скала. Ако трябва да бъдат точни и конкретни, 5 точки е пациент, който е ориентиран за време, място и собствена личност по отношение на говора, 4 точки е пациент, който е объркан, 3 точки е пациент, който издава единични думи – може да говори, но само единични думи, 2 точки е пациент, който издава единични звуци и 1 точка е пациент, който не говори.  Т. е. в конкретния случай пациентът е бил между 3 и 4 точки. Това, че медицинската сестра е заявила, че лицето се опитало да си спомни телефон на близките, но не могло да си спомни колкото и да се напрягало, забавяно отговаряло, това отново го поставя в категория между 13 и 15 точки, т. е. не е бил в кома, не е бил в безсъзнателно състояние. И в острия период е трудно да се дискутира сега дали това е било свързано по-скоро с една обнубилация и влошаване на състоянието или е било свързано с афатични промени, говорни, които са свързани с компресията на мозъка. Това трудно би могло да се коментира и по документацията.

При конкретния пациент нещата са били по-различни – имал е счупване на черепа, тук има други доводи, но коментирайки само съзнанието, за пациент, който е в съзнание, който се наблюдава от медицински персонал, в повечето случаи рентгенологът може да каже, че ще бъде скениран след останалите болни в кома. В конкретния случай рентгенологът е трябвало да бъде извикан от вкъщи и да осъществи скенер. Въпросът е колегата - коремен хирург, дали е можел всичко това със специалността си като коремен хирург, да може да оцени неврологичната симптоматика, защото в случая се дискутира изключително детайлна  неврологична симптоматика, която вещото лице коментира като неврохирург. От такава гледна точка, една консултация с неврохирург би определила в какъв порядък да бъдат извършени нещата.

 На стр. 15 в заключението вещите лица са посочили, че пациент в ясно съзнание с фрактура на черепни кости попада в категорията отложена спешност. На стр. 16  са обяснили, че при фрактура на черепни кости е уместен консулт с неврохирург и скенер на главен мозък максимално рано, в зависимост от техническите възможности на болницата – на място, а при невъзможност следва да се обмисли привеждане в друго здравно заведение. Максимално бързо означава колкото може да бъде организирано от болницата. За някоя болница е 1 час, за друга болница е повече, но при всички положения трябва да се предприемат действия (л. 161 от делото на АС, както и л. 139-140 от делото на АС - писменото заключение – т. 2 от същото).

Вещото лице Е.И. (л. 162 гръб от делото на АС) устно разяснява, че в случая изобщо не е могло да се чака до сутринта.  Още повече, че след като е било обявено, че сутринта ще бъде направен скенер, това не означава императивно, че той е плануван за следващата сутрин. Такъв болен трябва да бъде гледан динамично. В зависимост от състоянието се преценява дали да бъде на 1 час, на половин час или на 10 минути и тогава вече е възможно в една отложена спешност да се направи скенер. Тъй като болен, който пристига вече в коматозно състояние, то е ясно, такъв болен трябва незабавно да се организира. Доколко бързо ще дойде специалистът по образна диагностика, доколко бързо ще дойде неврохирургът, зависи изцяло от логистичните възможности вътре в болницата. Но като пациент като този, който е приет, така, както е описано в медицинската документация, с която са работили вещите лица, е възможно това да не стане незабавно, но тогава той трябва да бъде наблюдаван динамично в отделението.

Видно от разясненията на в. л. Н.В. (л. 162 гръб от делото на АС) сочи, че Г. кома скала се изследва дори от среден медицински персонал. Ако е по-критичен пациентът, може и на 30 мин. да се оцени съзнанието.

Вещото лице д-р Е.И. (л. 162 гръб от делото на АС) сочи, че в случая би следвало да има и други отразявания преди 3 часа.

Вещото лице доц. Н.В. устно пояснява, че основното нещо, което представлява интерес е, че ако болният влошава съзнанието, веднага трябва да бъде скениран на минутата, на секундата заминава на скенер. Следят се и други показатели, които трябва за да се отбелязват, защото обикновено кръвното налягане са качва доста по-късно. Категорично, използването на скенер, на компютърния томограф, е достижение на медицината, което дава възможност да се добие ясна представа развива ли се епидурален хематом (л. 162 гръб – л. 163 от делото на АС).

Вещото лице доц. Л.П. е отбелязало устно (л. 163 от делото на АС), че в  в М.. компютърният томограф е бил въведен през 1981 – 1982 г. Преди това е съществувал друг апарат в М.., на който проф. Л. гледал първо само глава, а след това глава и цяло тяло. Оттогава е общодостъпна цялата техниката в страната. Толкова много апарати се били закупени и въведени.

Според вещото лице д-р Е.И. (л. 163 от делото на АС), тъй като процесната  болница е сключила договор за лека и средно тежка черепно-мозъчна травма, за да може да се прецени дали тя е по същество лека или средно тежка, трябва да се направят изследвания, иначе само от горе от горе не могат да се прецени. Изследванията включват и този скенер, за да може да се прецени, тъй като при счупване на кост, особено в случая, при притискане между две вагонетки, когато говорим за високо енергийна травма, независимо от това, че пострадалият е имал предпазна каска на главата си, все пак има много голямо инерционно травматично въздействие и това налага вече да се търсят и други поражения, които да бъдат на мозъка, кръвоизливи в черепната кухина и това е смисълът да се прави, особено при счупване на кост, при която най-вероятно може да има и епидурален хематом. На практика образното изследване е това, което ни показва и по което можем да степенуваме травмата към клиничната пътека – лека, средно тежка или тежка. В случая коремният хирург е трябвало да извика неврохирург.

По делото е останало неясно кой въобще е разчел рентгеновата снимка (л. 163 гръб от делото на ОС, устно пояснения на д-р Е.И.), тъй като в този етап, по това време рентгенолог няма в болницата и не е извикан. Рентгенографията е важно да се види с експертна цел, тъй като там може да се вижда фрактурна линия, може и да не се вижда фрактурна линия. Може фрактурната линия наистина да се вижда, но не и импресионно счупване, което да налага много по-спешно да започнат всички останали мероприятия. И затова е пропуск въобще, че не е извикан рентгенологът, за да направи преценка на образното изследване.

Вещото лице доц. Н.В. пояснява устно (л. 163 гръб от делото на въззивния съд), че при ситуацията, когато пациентът е с ясно съзнание, има счупена кост, до извършване на скенера, трябва да се наблюдава. Но компетентността на коремния хирург да направи това е спорна. При все да е учил черепно-мозъчна травма, няма опит с операцията на импресионни фрактури и може да се ориентира, че има фрактура, но не може да се ориентира за тежестта на фрактурата, не може да се ориентира за последствията, които може да има.

         Що касае съзнанието, Г. кома скала, може да бъде наблюдавано от гръден хирург, това се наблюдава и от сестра, не е необходимо да има лекар, но преценката за по-нататъшното поведение на открита импресионна фрактура може да бъде оценено само от неврохирург.

С черепно-мозъчните травми се занимава неврохирургът (в този смисъл в. л. Е.И. (л. 163 гръб от изслушването пред настоящия съд).

Вещото лице доц. Н.В. сочи (л. 164 от делото на АС счупване на черепа е диагноза, която варира от линейна фрактура до тежка импресионна фрактура със засягане на мозъка. Категорично в случая е имало счупване, отбелязал го е подсъдимият, то е видимо, но е трябвало да бъде уточнено.

Както го допълва Е.И. (л. 164 от въззивното дело) счупването е налагало уточняване допълнително, тъй като самата травма, като механизъм, налага по-осторожно внимание в случая. Все пак това са тежки вагонетки, като двете са върху главата на човека. Наистина заблуждаващо е, че са повърхности охлузванията, че той е в съзнание, просто защото той е бил с каска. Самият механизъм на травмата, данните как се е случило това, данните за счупването, независимо, че са много малки видимите травми и че е в светъл период, е налагало изясняване на състоянието, за да се прецени по-нататъшното поведение. Изясняването налага скенер или консултация с неврохирург, който също може да назначи скенера, най-малкото неврохирург и по телефона.

Видно от посоченото от вещото лице доц. Н.В. (л. 164 от настоящото дело), според данните от рентгеновото изследване за счупване в областта на слепоочната кост, е следвало диагностичният процес да продължи веднага с извършване на компютърна томография на главен мозък, а не да се отлага, но това нещо може да го оцени само неврохирург. Оценката на фрактурата на темпоралната сквама сама по себе си с тези характеристики би могъл да я оцени неврохирург. Освен състоянието по скалата на Г. важно е и увреждането. Не може да се каже дали лекар, който е коремен хирург, е можел ли е да се ориентира, че това счупване представлява такава опасност за пациента. Неврохирург би скенирал веднага пациента, но коремният хирург, вижда фрактура на черепа и то не я вижда, даже не е била разчетена от рентгенолог, някой е написал, че има фрактура. Дали е осъзнавал тежестта на ситуацията, е съвсем различен въпрос. На всички пациенти с черепно-мозъчна травма, особено с такъв интензитет, се назначава томографско изследване, въпросът е кога се изпълнява.

Вещото лице д-р Е.И. сочи, че в идеалния вариант пациентът е трябвало да го посрещне неврохирургът и той да прецени, да го наблюдава и да назначи съответните изследвания, идеалният случай е всички да са в болницата, защото никой не знае колко спешен трябва да е пациентът (л. 164 гръб от цит. дело).

Съгласно допълнението на вещото лице д-р Ю.Й. (л. 164 от делото на АС) действително между неврохирург и общ хирург, най-вече коремен хирург, разликата е колкото от земята до небето. От описано в документацията, хирургът се е държал адекватно. Действително е трябвало да се направи консултация с неврохирург или с невролог, но това вече е въпрос на организация на болничната помощ там, на място. Който е работил в провинцията, както е работил той, знае какво означава  един неврохирург, който е за цялата област само един, да се вика всеки ден, всяка нощ. Това е просто непосилно. Т. е. в случая колегата им (подс. С.П. ) е съобразявал това, което е намерил като обективно състояние на пациента и това, което е като организация на здравната помощ там, и е преценил, че може да се изчака до сутринта, което е довело и до по-нататъшното негативно развитие на нещата. В действителност, обаче, е трябвало да  направи консултация с неврохирург или с невролог, защото все пак един неврологичен статус един коремен хирург или общ хирург трудно може да свали точен неврологичен статус.

В случая на фона на голямото количество кръв, особено, което е намерено при аутопсията, светлият период е относително дълъг (в. л. Е.И., устни разяснения – л. 165 от делото на АС). Светлият период може да бъде дори 15 мин. При остър кръвоизлив пациентът изпада в кома и тогава нещата стават неотложни, говорим за животоспасяващи. Светлият период не дефинира в своя контекст скенера, той дефинира състоянието, в което един пациент в ясно съзнание се променя и изпада в безсъзнателно или с промени в съзнанието. За това темпоралните фрактури са толкова притеснителни, защото там се разкъсват артерии. Когато се разкъсат тези артерии, артериалното кървене е по-бързо, по-агресивно, сравнено с венозното кървене, и този светъл период е по-малък. В конкретния случай е относително дълъг светлият период, приблизително три часа (в този смисъл в. л. Н.В., л. 165 от настоящото дело).

Всеки неврохирург, който би видял тази високоенергийна травма, би направил скенер веднага, защото той ще оцени характеристиките на травмата. А дали колегата коремен хирург е могъл това нещо да го оцени, експертите не могат да кажат, по-скоро не. Затова казваме, че от уважение към травмата трябва да бъде направен скенер колкото може по-скоро на един такъв пациент, но това неврохирургът може да го прецени. Консултацията с неврохирург или преместване в друго лечебно заведение, това е било валидно решение (л. 165 гръб от делото на АС, устни разяснения на в. л. В.).

Както допълва вещото лице д-р Е.И. (л. 166 от делото на АС) още в линейката би следвало да знаят, че няма условия за обработка на такива болни и те да не се подават в болницата въобще, че обслужва такива болни и директно да бъдат транспортирани още от Ц. за спешна помощ. Пациент, който има черепно-мозъчна травма, известно е, че има удар на главата, той би следвало да попадне при неврохирург, който да вземе решение за по-нататъшното негово лечение – диагностика, лечение, въобще поведение при него. И за да не се губи време, тъй като той попадайки в болницата се очаква, че той там е наблюдаван или има възможност и болницата, подавайки, че обслужва невро** болни, тогава вече се очаква, че оттам трябва да бъде уговорено прехвърляне в друга болница, дали ще бъде в П. или друга, в която има условия за неврохирургична дейност или оперативна дейност, тогава вече се губи още повече време и знаейки този проблем в болницата, би следвало тя просто да бъде заобикаляна към този момент, образно казано. В случая би трябвало да се очаква, че е тежка травмата.  

Както устно пояснява нещото лице д-р П.П. (л. 166-л.166 гръб от делото на АС) в случая един коремен хирург не би могъл да прецени сложността на травмата. Тя се определя, на първо място, от механизма й. Черепно-мозъчните травми обикновено се получават по контактен и по инерционен механизъм, а тук става дума за конквасация - притискане на черепа, което е рядък механизъм. Този сложен механизъм един коремен хирург не може да прецени, че той налага спешни действия, а спешните действия в случая са или консултация с неврохирург или спешно направа на скенер. Такъв колега не може да направи тази преценка. А съобразно световната статистика 36 % при такава травма се получава усложнение, защото люспата означава, че слепоочната кост е много тънка и затова се казва люспа, но тя отгоре е покрита с мускул, който е много дебел и това допълнително предпазва от травми. Въпреки това, там едно импресионно счупване на тези съдове, които вървят в нейната стена, са много крехки и много пъти се получават разкъсвания и при едно артериално кървене, то е много бързо, но сравнително бързо. В случая 3 часа е било, когато внезапно се влошава пациента. В случая може една импресионна фрактура да разкъса първоначално малка част от съда,  кръвоизливът да е по-бавен и след това бавно да нараства и в един момент се получава това.

Вещото лице доц. Н.В. сочи (л. 166 гръб от делото на АС), че при този пациент, приет, наблюдаван активно, дори и да му е бил осъществен скенер, не е било сигурно, че в същата болница е щял да бъде опериран. Тежестта е била изключително голяма и рискът от фатален изход е бил огромен при този пациент с тази травма, хоспитализиран в тази ситуация. Можело е да загине при транспорта.

Видно разяснението на вещото лице д-р П.П. (л. 166 гръб от делото на АС) в условията на тази болница едно такова влошаване трудно може да бъде овладяно и да се постигне някакъв благоприятен ефект. Те с доц. В. са оперирали такива пациенти в кома с епидурални хематоми, които след това остават парализирани, защото мозъкът е тежко контузен вследствие това голямо налягане в него. Тук той е можело да загине по пътя за една друга болница.

Както го допълва доц. Н.В. (л. 166 гръб – л. 167 от делото на АС) в случая бързото влошаване с фатален изход предполага, че кръвоизливът, първо, е бил с голям обем, второ, притискането е било драматично. Някои такива пациенти преживяват, идват в коматозно състояние и в коматозно състояние се транспортират. Да, идва в мозъчна смърт, но идва транспортиран. При пострадалия нещата се влошават драматично, изключително бързо, което предполага много тежко засягане на централната нервна система. Дислокация на мозъка и вклиняване (както го допълва П.П.). При тази травма само операцията е решението, категорично, за да се отбремени налягането върху мозъка и върху центровете на дишането (В. и И., л. 167 от делото на АС ).

Вещото лице д-р Е.И. пояснява във връзка с клиничните пътеки, че не може да се постави диагноза лека черепно-мозъчна травма, която да налага консервативно лечение или травма, която да налага оперативно лечение, без да се извърши диагностичния процес и там да се прецени какви са уврежданията. Но при толкова болни, както се казва в свидетелските показания, включително и интензивно отделение, по-разумно е било да се обади на неврохирурга в тази болница.

Вещото лице доц. Н.В. във връзка с въпросите възможно ли е било клинична пътека 202 да се завърши от коремен хирург сочи, че макар отговорът да е утвърдителен, в подобни питания се замесват две понятия, едното е клинична пътека, което е част от НЗОК, което няма нищо общо с необходимостта, спецификацията и квалификацията. Групата пациенти със счупване на черепа е много особена група, те са в съзнание, но са много рискови и може колега лекар да се заблуди, че това е пациент в съзнание с лека или средна черепно-мозъчна травма и в същия момент в този пациент да се развива хематом и да загива. За това В. сочи, че има разминаване в терминологията за черепно-мозъчната травма. Например в самото изискване на клиничната пътека за тежка черепно-мозъчна травма никъде не пише дали е с хематом или не, пише „Пациент под 8 точки по Г.  кома скала, интубиран“. Това е дефиницията на тежко черепно-мозъчна травма в контекста на клинична пътека 198. За това в случая се преплитат нещата като понятия.

В коментирания вече смисъл и вещото лице д-р Е.И. сочи (л. 167 от делото на АС), че клиничната пътека в случая няма никакво значение, тъй като има отношение какво трябва да се направи при този пациент. Тя е един финансов договор между болницата и З. каса, която го заплаща. Тя има други критерии, по които се преценява пациента. Пътеката  дава възможност и на специалист по коремна хирургия да извърши необходимия диагностичен процес, да вземе решение, да постави диагнозата, а след това вече той как ще бъде изписан, дали ще бъде лекуван по същата клинична пътека и дали въобще ще остане неврохирургичен казус, е съвсем друг въпрос.

Ако на снимката има импресионно счупване, има повече данни, това може да доведе до заключение, че трябва просто по-бързо всичко да се случи. Ако на фиша от спешния екип, който транспортира пострадалия от мястото, откъдето го взема до доставянето му в болница, има промяна в състоянието му - потъване, промяна в съзнание, извеждане, това ще доведе до извода, че този пациент в условия на спешност, незабавно е следвало да бъде скениран и съответно да бъде извикан неврохирурга. Ако на снимката има не просто линейно счупване, има някаква особеност, хлътване, това също може да доведе до промяна в заключението относно спешността. По отношение на рентгеновата снимка има друг проблем, че тя не е разчетена от специалист по образна диагностика. Тя на практика няма разчитане, се появява диагноза фрактура на черепа. Така че в случая  това е нарушението, че той има рентгенова снимка, но няма разчитане и няма тази преценка.

В случая така, както е описано в медицинската документация говори, че големината на хематома е била различна. В началото най-вероятно е бил по-малък хематома и той се е натрупвал и рязко изведнъж е възможно да се получи кървене, защото при 300 мл., както е описано, ако той е имал към 1 часа тази симптоматика, той ще бъде в коматозно състояние. Друго, което би могло да се промени е по отношение на повърхностните, мекотъканните увреждания, които са охлузвания и кръвонасядания. Раната е видяна веднага на мястото на инцидента, тя не се е променила. Единствено кръвонасяданията е възможно да са станали по-изразени във времето - от инцидента до момента на настъпване на смъртта, но всички травматични увреждания – охлузвания, кръвонасядания, счупвания, разкъсване на кръвоносен съд под счупването, са станали към момента на инцидента. Хематомът е вътре в черепа, няма външни проявления. Външни е имало на мястото на травмата, но те са по начина, по който са снимани при аутопсията. Той има охлузвания, кръвонасядания. Очилатият хематом също говори за травма на главата. Когато това се случва, допълва вещото лице В. (л. 168 – л. 168 гръб от делото на АС) означава че пациентът вклинява и той обикновено е в кома. Така че първото нещо, което се вижда, са промените в съзнание. Другото може да се получи парализа, т. е. ако се притисне двигателната зона, може да се види дали тези крайници пациентът не ги движи, започва да възниква парализа. Тук е 300 мл хематом, а неврохирурзите оперират между 30 и 60, при 80 вече нещата са драматични. 300 мл това е несъвместим с живота хематом.  С подаването на кислород в линейката, явно са се презастраховали. Вероятно има отношение към гръдната травма, ако не му е стигало въздуха, да му бъде подаден кислород, за да може да се облекчи процеса - с по-малко дихателни движения да получи необходимото количество кислород и да се чувства по-комфортно. Що касае черепно-мозъчната травма, рядко се налага подаване на кислород, обикновено на пациенти, които са интубирани – да, но на пациенти в съзнание – рядко. По-скоро към гръдната травма е било насочено това действие. В допълнение по този въпрос вещото лице д-р Ю.Й. устно пояснява (л. 168 гръб от делото на АС), че най-вероятно болката е била това, което да е затруднявало дишането и той да е казвал, че не му стига въздуха, тъй като при дихателните екскурзии на гръдния кош, явно на базата на травмата той е имал някакви болки. Иначе, впоследствие на рентгена, не са установени някакви травматични увреди в областта на гръдния кош.

Във връзка с противоречивите заключения на извършените на досъдебното производство експертизи, настоящият съд намира, че следва да бъде кредитирана петорната експертиза, назначена във въззивното производство ведно с устните разяснения на вещите лица, като обстойна, изготвена от доказани специалисти, разполагащи с необходимите специални знания и опит в съответните области на научното познание, съобразена с информацията, съдържаща се в останалите събрани в хода на разследването доказателствени източници.

При наличието на две експертизи с противоположни становища по спорните въпроси и конкретните данни по делото са наложили назначаването на тази нова комплексна петорна съдебно медицинска експертиза в разширен състав. Назначената в хода на настоящото съдебно производство нова петорна съдебно-медицинска експертиза е неоспорена от страните и се кредита от този състав като пълна и компетентно изготвена. В тази връзка не може да бъде споделено оплакването на защитата за възприемане на първоначалните защитни експертизи, тъй като са възниквали съмнения за тяхната правилност.

Важно е да се вземе предвид това, което сочат експертите в петорната експертиза, че в диагностичното поведение на подсъдимия са налице съществени пропуски. В контекста на изложеното по-горе във връзка с петорната експертиза и данните до делото, в случая са били налице достатъчно анамнестични данни, при една правилно събрана анамнеза, за сериозна високоенергийна травма на главата на пострадалия – притискане между две вагонетки в рудника. Още в спешното отделение при пострадалия е диагностицирана фрактура на черепа, а при пациенти с подобна симптоматика и находка (фрактура на черепни кости) е било уместно да се осъществи КТ на главен мозък максимално рано, в зависимост от възможностите на здравното заведение, като същото е имало на разположение съответните специалисти. При тези данни за наличието на фрактура на черепни кости е било уместно КТ на главен мозък да се осъществи максимално рано предвид опасността от наличие на интракраниална хеморагия от руптура (разкъсване) на кръвоносни съдове в зоната на счупването на слепоочната кост, като подсъдимият се е задоволил с кръвни изследвания и неразчетена рентгенография. Предвид данните от рентгеновото изследване за счупване в областта на слепоочната кост, е следвало диагностичният процес да продължи веднага с извършването на компютърна томография на главен мозък, а не да се отлага. В случая подсъдимият е следвало да продължи диагностичният процес, ако не с извършването на КТ изследване на главен мозък, то поне с осъществяването на консултация с неврохируг, включително и по телефона. В този момент в отделението по хирургия е имало на разположение по график специалист по неврохирургия, но е съществувала и възможността на консултация с външен такъв. Състоянието на пациента е  налагало оценка на механизма на получаване на травмите на главата (притискане на главата между предмети с голяма маса), познания за възможния ход на травмата при установените данни за счупена слепоочна кост, активно наблюдение на възможните промени в клиничното състояние без такава прецизна оценка да е била от компетентността на дежурния лекар – специалист по хирургия. Описаното в медицинската документация обективно състояние на В. категорично е налагало уточняване на травмата (при данните за счупени кости на черепа и нарушение на съзнанието непосредствено след инцидента) в кратки срокове при стриктно активно и адекватно наблюдение на неврологичния статус. Възникналият епидурален хематом, който е във връзка с възникналата травма и фрактура на черепни кости, поради неизвършване на КТ на главен мозък, не е бил диагностициран, като диагнозата епидурален кръвоизлив е поставена на аутопсионната маса. С оглед на възможностите на процесната болница за осъществяване на консултация с неврохирурга на разположение към отделението или да се осъществи консултация по телефона с консултант от друга болница веднага, още при установяването на счупването на черепни кости, за уточняване на диагностичното и терапевтично поведение. С оглед условията на работа в болницата към момента, при поставяне на диагнозата счупване на черепна кост и невъзможност за осъществяване на диагностично уточняване и динамично наблюдение е било възможно да се организира специализиран транспорт на пострадалия към друго здравно заведение с необходимата компетентност. Пропуските на подсъдимия са причината за несвоевременното поставяне на правилна диагноза и провеждане на единствено възможното животоспасяващо лечение - оперативна намеса. Пропуснат е шанс, макар и минимален, за спасяване на живота на болния. Пропуските на подсъдимия са в причинно-следствена връзка с настъпилия неблагоприятен резултат.

Отговорите на вещите лица от петорната експертиза напълно се кредитират от настоящия състав, като същите са задълбочени и да подкрепени от медицинската документация и показанията на свидетелите, които съдът посочи по-горе. Наличните по делото  доказателства установяват начина, по който е действал подсъдимият в инкриминираната нощ, като пропуските на подсъдимия са съдействали за настъпването на неблагоприятния резултат, макар да не са били решаващи, тъй като са допуснати в етап, когато шансовете за спасяване на живота на пострадалия са били минимални.

Настоящият състав възприема становището на вещите лица от петорната експертиза, тъй като подсъдимият е имал осигурена възможност да задълбочи диагностиката, като разчете рентгеновото изследване при специалист, да извърши КТ на главен мозък или поне консултация с неврохирург, можело е да се прецени от тази диагностика, какво е състоянието на пациента и да се предприемат мерки за спасяването му, колкото и минимални да са били шансовете. Подсъдимият въпреки данните от състоянието на пострадалия и претърпяната високоенергийна травма и счупването на черепа в областта на лявото слепоочие, не предприема посочената по-горе диагностика и изследване, с което допринася за смъртта на пострадалия. При своевременна диагностика на епидуралния хематом преди започване на компресивните симптоми и извършване на своевременна оперативна интервенция за декомпресия на мозъка е било възможно да се предотврати смъртния изход на пострадалия В.. За целта е следвало незабавно след установяване на данни за счупване на черепа да бъде осъществена консултация със специалист неврохирург и за се извърши образно изследване – КТ (скенер) на главен мозък. При невъзможност да осъществяването им, след поставяне на диагнозата фрактура на черепа е следвало да бъде преведен на лечение в друго лечебно заведение. До завършване на диагностичния процес е следвало да бъде осъществявано адекватно динамично наблюдение на неврологичния статус и жизнените показатели с готовност за предприемане на незабавни действия за хирургична интервенция при влошаване на състоянието. Данните от аутопсионния протокол сочат, че в конкретния случай е бил травмиран кръвоносен съд от артериален произход, което е обусловило кратък светъл период поради набиране на кръв в епидуралното пространство за кратък период от време и е довело до бързо изпадане в коматозно състояние от компресията на мозъчно вещество.

Горното подробно изложено петорно заключение напълно опровергава посоченото в предните защитни експертизи, като в случая отговорите са много по-задълбочени и компетентно изготвени, същите не са голословни и повърхностни, а се основават на медицинската документация и свидетелските показания по делото. В този смисъл не може да се приеме възражението на защитата за повърхностна експертиза, обслужваща тезата на обвинението, като освен това следва да се има предвид, че същата е подписана единодушно, без особени мнения, от всички лекари. В допълнение тази експертиза се подкрепя частично от посочените по-горе експертизи с обвинителен характер, като експертизата, назначена и приета от въззивния съд е в състав от вещи лица, които са непредубедени и от медицински заведения нямащи нищо общо с болницата, в която е работил към инцидента подсъдимият.

От така назначената арбитражна петорна съдебномедицинска експертиза е видно, че в конкретния  случай са назначени всички първични изследвания, които могат да бъдат осъществени в болницата, но не са предприети действия за тяхното осъществяване - извикване на дежурните лекари, които са били на разположение. Назначените рентгенографии не са разчетени от специалист по образна диагностика, което е пропуск в диагностичния процес. Независимо, че не е имало дежурен специалист по образна диагностика през нощта, то такъв е следвало да бъде извикан за разчитане на изследванията, с оглед конкретната преценка на състоянието на В.. Имайки предвид данните от рентгеновото изследване за счупване в областта на слепоочната кост, е следвало диагностичният процес да продължи веднага с извършването на компютърна томография на главен мозък, а не да се отлага. Такова е заключението на арбитражната експертиза. Следва да бъде споделена тезата на защитата, че прецизна неврологична оценка в случая не е била от компетентността на дежурния лекар, специалист по хирургия - подсъдимият П.. В този смисъл той е извършил минимума изследвания, които не са довели до поставяне на правилната диагноза. Диагностичният процес е следвало да бъде продължен, ако не с извършване на скенер на главата, то поне с осъществяване на консултация с неврохирург, вкл. по телефона. В този момент е имало график на специалист по неврохирургия, като е могло да се потърси и външно съдействие. В процесния случай подсъдимият П. претендира, че е предпочел и провел активно наблюдение, за което също е спорно, че е имал необходимата квалификация като коремен хирург, като специализираното изследване е било планирано в планов ред заедно с консултация с неврохирург. От друга страна, провеждането на скенер на главен мозък в най-ранен етап е било  от значение за диагностицирането и провеждането на оперативно лечение за декомпресия на главен мозък.

Подробно и изчерпателно в арбитражната експертиза в посочения по-горе смисъл лекарите са изяснили как при наличието на светъл период в развитието на черепно-мозъчната травма може да доведе до заблуда у дежурния лекар, ако не е специалист- неврохирург и състоянието на пациента да бъде подценено, какъвто е случаят с подсъдимия доктор П.. Данните по делото са налагали в диагностичния алгоритъм на черепно-мозъчната травма да бъде направена консултация с неврохирург и/или да се извърши образно изследване - скенер на главен мозък, за адекватна преценка състоянието и терапевтичен подход към пострадалия В..

Към инкриминираната дата подсъдимият д-р П. е работил като лекар-ординатор в ** отделение на „**“ АД гр. Х. и като такъв е изпълнявал медицинска професия. Като лекар-ординатор е бил добре запознат с вменените му със Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, с Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на „МБАЛ“ АД - гр. Х. и с длъжностната му характеристика и задължения. Сред последните са били: да прилага правилата на добрата медицинска практика, да осигури системно наблюдение и съответното лечение на болния, системно регистриране на състоянието му и настъпилите промени в него, своевременното извършване на диагностични изследвания, които е следвало да отговарят на съвременното равнище на медицинските знания и на правилата за добра медицинска практика, както и да осигури консултации на пациента с други лекари от отделението, с началника на отделението, а при необходимост, под контрола на началника си със специалисти от други отделения и лечебни заведения.

Подсъдимият П. изначало е подценил случая и е неглижирал състоянието на В., не го е наблюдавал системно, не е констатирал своевременно промяна в неговото състояние, приложил му е несъответстващо лечение и уповавайки се на първоначалната липса на неврологична симптоматика, а в последствие и на вече взето решение, че скенер ще бъде извършен на сутринта, не е изпълнил вменените му задължения. С поведението си на инкриминираната дата подсъдимият не е използвал реалния капацитет на МБАЛ – гр. Х., за да бъде правилно и своевременно поставена диагнозата на пострадалия В., а от там да се проведе правилното и адекватно лечение на същия.

Във връзка с приетата пред настоящата инстанция нова разширена експертиза и във връзка с доводите на защитата, въззивният съд намира, че в случая действително се касае и до наличието на субективни причини, които произтичат от недостатъчна подготовка, пропускане на отделни звена на диагностичния процес и повърхностно обсъждане на случая, които обаче не изключват съставомерността на деянието.  

Действително, съгласно посоченото от експертите от новата експертиза, в казуса е налице неблагоприятен за диагнозата и лечението обективен фактор – „светъл период“, който е променил симптоматиката на заболяването (клиничната картина), но е била налице създадена потенциална опасност за живота на болния. Този фактор, не би причинил смъртта на пациента, ако към него не се беше присъединил и друг субективен фактор – лекарската грешка и пропуски – недооценена анамнеза, бездействието на лекуващия лекар в посочения вече смисъл. Тези комбинирани причинни фактори с обективен и субективен характер са били свързани с медицински проблем, който е следвало да бъде подозиран и който не винаги се проявявал с класическата си клинична картина и ранното наличие на неврологична симптоматика, като случаят не е бил задълбочено обсъден. Особеностите на проявление на случая действително е дало повод на защитата да претендира за изключване на вината, доколкото се твърди, че деецът не е могъл да ги предвиди и осуети действието им. Задължение на лекаря е, обаче, своевременно да взема под внимание и да отчита значението на всяка промяна в клиничната картина или състоянието на болния, да следи резултатите от параклиничните изследвания, да ограничава и свежда до минимум ролята на обективните фактори на изключващи вината основания при лекарска грешка. В посочения от вещите лица смисъл следенето и отчитането на промените в състоянието на болния, на развитието и динамиката на състоянието на болния и своевременното провеждане на необходимите диагностични процедури представлява важен и решаващ елемент в диагностичната дейност и лечението, като са необходими предпоставки за окончателната диагноза и за правилното лечение. Променящата се клинична картина, проявата на определени симптоми води до промяна на първоначалната приемна диагноза и заменяването й с друга, която е медицински по-обоснована и по-близка или покриваща се с действителната. Разбира се, това става паралелно и в съгласие с данните от прегледа и от параклиничните изследвания. От казаното следва, че едно от основните задължения на лекаря е да осъществява непрекъснато, методично и задълбочено наблюдение над болния, като прилага правилата на добрата медицинска практика по смисъла на чл. 36, т. 2 от Закона за съсловните организации на лекарите по дентална медицина и чл. 71, ал. 2, т. 1 и т. 3 от Правилника  за устройството, дейността и вътрешния ред на ** – Х.. При все в случая болният да е бил под надзора на лекуващия лекар, значението на наблюдението и пълното изследване за диагнозата и лечението са довели до сериозните последици поради грешките и пропуските при тяхното провеждане. Медицински неправилното наблюдение и липсата на консултации е опорочило диагностично-лечебния процес и е довело до настъпването на обществено-опасни резултати, като задълженията за консултации със специалисти са изрично разписани в т. 3 на цитирания Правилник. Безспорно в случая, тъй като е налице високоенергийна черепно-мозъчна травма, същата е била изцяло от компетентността на неврохирург, като от всички хирургични специалности именно тя има за обект централния и гръбначния мозък. Видно от заключението от първостепенно значение за диагностиката на ЧМТ и усложненията, свързани с органични изменения на мозъка, е не рентгенографията, а компютърният томограф. КТ на главата е задължителна веднага, според възможностите на здравното заведение, дори случаят да изглежда безспорен. Пропускът в това отношение може да се окаже съдбоносен, както в процесния. В този смисъл не са били извършени своевременно диагностични изследвания отговарящи на съвременното равнище на медицинското знание и правилата за добра медицинска практика, консултации с лекари от отделението, а при необходимост и със специалисти от други здравни заведения, както и регулярни консултации и визитации – пропуски по смисъла на раздел 7, абзац 1, абзац 3 и 8 от длъжностната характеристика на ординатор в ** отделение на процесната болница, като подсъдимият не е осъществил системно наблюдение и съответно лечение на пострадалия, системно регистриране на състоянието му и настъпилите промени в него, както и своевременно провеждане на диагностично изследване – компютърна аксиална томография и консултация с лекар от отделението или под контрола и по указание на началника на отделението със специалист от друго отделение – неврохирург. В случая лекарската грешка е била от такова естество, че безспорно е довела до неправилната диагностика, задълбочаване на заболяването и смъртта на пострадалия.

В случая е налице и медицинското незнание в състава на непредпазливото лекарско престъпление, свързано с факта, че лекарската професия се упражнява в кръга на определена медицинска специалност, което изисква освен основните познания и обща квалификация лекарят да притежава и необходимите за съответната специалност познания и подготовка. Немарливо изпълнение е налице, защото липсват дължимото старание, с които лекарят е длъжен да упражнява професията си, което трябва да влага при извършване на всяко лечебно мероприятие по отношение на болния. От заключението на вещите лица по новата петорна експертиза става ясно, че не става въпрос за абстрактно понятие, а за съвсем конкретни измерения, които се определят от това, което е необходимо и възможно от страна на лекаря за оптималното изпълнение на професионалното му задължение – да спаси живота на болния, да го излекува и възстанови здравето му. Именно последното е смисълът, който оправдава и съществуването на лекарската професия.

Незнанието в случая покрива в субективното психологически план наличието на несъзнавана непредпазливост, при която лекарят не съзнава своето незнание. Той няма представа и не си дава сметка, че случаят надхвърля неговите познания, опит и квалификация и че той не е в състояние да се справи успешно с него. Причините за подобно неадекватно субективно отношение на дееца към собствените му възможности в случая са с разнообразно естество – погрешна преценка на самия случай, непълни изследвания, отлагане на консултация със специалисти. В основата на това несъответствие между представи и действителност, което не му позволява да прецени реално сложността на случая и че надхвърля знанията и възможностите му е била манифестирана и липсата на достатъчна критичност от страна на подсъдимия към конкретната ситуация. Независимо от причините, то изключва съзнаване на незнанието, както и на свързаните с него обществено опасни последици за живота и здравето на болния, макар че подсъдимият е бил длъжен и е могъл да ги предвиди или допусне. Субективното отношение на подсъдимия С.П. към собственото му незнание в процесния случай покрива психологическото съдържание на несъзнаваната непредпазливост. Ако лекарят изпълнява немарливо професията си без да съзнава това и без да допуска общественоопасните последици от поведението си, които е бил длъжен и е могъл да допусне, неговата вина е във формата на несъзнавана непредпазливост. При тази ситуация неговото съзнание е било доминирано и поведението му е мотивирано от представи и подбуди, които изискват грижата и задължението му да постъпи съобразно правилата и изискванията на професията си. Поради претрупаност в работата, занижаване на вниманието и поради странични съображения като например да се чака до сутринта по повод назначеното високотехнологично изследване, за да не се притесняват оставените на разположение колеги, лекарят е допуснал грешки и пропуски в работата си, без да съзнава това и възможните обществено опасни последици. Независимо обаче от причините за немарливото изпълнение при всички обстоятелства лекарят е бил длъжен и е могъл да го избегне и да предотврати вредните последици. Лекуващият лекар е могъл да предвиди и е бил длъжен да предвиди усложнението, поради което макар диагнозата да е била затруднена, а признаците да не са били ясно изразени за него диагностичната грешка е могла да бъде избегната при консултация със съответните специалисти. При все светлият период да е бил относително дълъг за артериално кървене при епидурален хематом и да е затруднявал диагностичната дейност на лекаря и по такъв начин да е улеснявал и благоприятствал допускането на диагностични и терапевтични грешки, това не оневинява лекаря и не прави грешката извинителна. Не се касае за особеност на протичане на състоянието, което може да заблуди опитен и добросъвестен лекар и да му попречи да се насочи към съответната диагностика и специалисти във връзка с поставянето на вярната диагноза. В случая особеностите на случая не биха довели неизбежно до диагностична грешка, ако не беше бездействието на подсъдимия, поради което не се обуславя нейната извинителност в претендирания от защитата смисъл.

При така установените и обсъдени доказателства, настоящият съд намира, че престъплението по чл. 123, ал. 1 НК – причиняване на смърт при професионална непредпазливост е бланкетно. Според задължителните указания на Постановление № 2/79 г. на Пленум на ВС, за осъществяването му от обективна страна е необходимо да се установи, че деецът при работата си е нарушил или не е изпълнил конкретни, действащи към момента на деянието, нормативни и поднормативни актове (правилници, наредби, заповеди, инструкции, включително задължения по длъжностна характеристика), запълващи бланкета на нормата и вменяващи му задължения за определено поведение и това е в пряка причинна връзка със съставомерния резултат - смъртта на пострадалия. От субективна страна, престъплението се извършва по непредпазливост като форма на вината (самонадеяност или небрежност), изразена в несъобразяване със задължителните при работата правила поради тяхното незнание, или немарливо изпълнение (несъобразяване). Безспорно е, че на инкриминираната дата, работейки като лекар ординатор в ** отделение на ** – Х., подсъдимият е годен субект на това престъпление, защото притежава необходимата правоспособност и знания за упражняване на медицинската професия на лекар, удостоверени и проверени по съответния ред, чрез дипломата му. Медицинската дейност е правно регламентирана от множество нормативни и поднормативни актове - Закон за здравето, Закон за лечебните заведения, Закон за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, Кодекс за професионална етика, Наредбите за спешна и неотложна помощ, стандарти и алгоритми на поведение при различните клинични пътеки, Правилник за дейността на болницата, длъжностните характеристики на медицинските специалисти и др. Тя е и източник на   повишена опасност, понеже и най-малкото незнание, отклонение или немарливо изпълнение на правилата за лечение, създава опасност за живота или здравето на пациентите.

В случая от събраните и кредитирани доказателства, в посочения по-горе смисъл, се установява, че на инкриминираната дата подсъдимият С.П., при работата си като лекар-ординатор в **то отделение на ** – Х., е допуснал по немарливост вменените му с измененото обвинение нарушения, чрез неизпълнение на задълженията си по чл. 36 т. 2 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина (ЗСОЛЛД) -  като не приложил правилата на добрата медицинска практика, чл. 71 ал. 2 т. 1 и т. 3 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред (ПУДВР) на ** – Х. и Раздел VII абзац 1, 3, 8 от длъжностната си характеристика на лекар ординатор - не е осигурил системно наблюдение и съответно лечение, системно регистриране на състоянието и настъпилите промени в него, своевременно провеждане на диагностично изследване - компютърна аксиална томография (КАТ) и консултация с лекар от отделението или под контрола и по указание на началника на отделението със специалист от друго отделение – неврохирург и така чрез бездействие е причинил смъртта на В. В.. Доказателствата сочат, че подсъдимият е бездействал като лекар и че действията му по прегледа, диагностиката и лечението на В., до влошаването на състоянието му в 03.30 часа не са били съобразени с приложимите при това заболяване методи и не са съответни, на развитото към момента на случилото се медицинско равнище и познанията които имал, на правилата за добра медицинска практика. Тук по отношение на вменените с обвинението нарушения по чл. 36 т. 2 от ЗСОЛЛДМ и последната част на абзац 1 раздел VII от длъжностната характеристика, касаещи правилата на добрата медицинска практика следва да се посочи, че към момента на деянието такива правила, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от ЗСОЛЛДМ е нямало, защото те са били утвърдени през 2013 г. Правилата на добрата медицинска практика, представляват наложило се според световния и национален опит поведение, за диагностика и лечение на определено заболяване, с цел постигане на най – добър резултат. Например решение № 622/04 г. по н. д. № 476/2003 г. на I н. о. на ВКС сочи, че приложимите правила могат да са ненормативни, достатъчно е да е нормативен актът, предвиждащ задължението за спазването им.

Не могат да бъдат споделени доводите на първата инстанция, че предвид изпълнението на клинична пътека 202 за лека и средно тежка черепно мозъчна травма, които съставлявали правилото за добра медицинска практика, подсъдимият нямал пропуски в поведението си на лекар до влошаването на В. в 03.30 часа. Посочената пътека не предвиждала, според окръжния съд, задължително образното изследване за диагностика на такъв тип черепно мозъчната травма, да е с конкретен апарат - ренген или скенер. Приложеното от подсъдимия рентгеново изследване било допустимо и достатъчно, като установило импресионната фрактура на черепа.

На първо място в процесния случай подсъдимият не е приложил изискванията на клиничната пътека 202, макар да е изпълнил изискванията на клинична пътека № 203 ** лечение на травми на главата. В посочения вече смисъл той не е осигурил съответно лечение на пострадалия, системно регистриране на състоянието му и настъпилите промени в него. А до това не се е стигнало защото П. не е изпълнил други свои изследвания, отговарящи на съвременното извършване на диагностични изследвания, отговарящи на съвременното извършване на диагностични изследвания, отговарящи на съвременните изисквания на медицинските знания и на правилата за добра медицинска практика, както и на консултации на пациента с други специалисти. Като лекар-ординатор в МБЛАЛ АД – Х. от 2008 г. подсъдимият е бил напълно наясно с реалния ресурс и възможности на болничното заведение, но не ги е ползвал. Знаел е, че ** – Х. е в 24 часов непрекъснат работен режим, че наред с рентгенов апарат разполагал с работещ най-съвременен уред – скенер за извършване на компютърно томографско изследване – КАТ и със специалисти – скенерист и неврохирург на разположение. Въпреки че е бил изцяло запознат с механизма за получаване на травмата на пострадалия – високоенергийна такава, настъпила при затискане на главата между пълни с руда вагонетки, мястото й – в слепоочната област на черепа, където костите били най-крехки, минаващият оттам голям артериален съд, установеното изначално от рентгеновата снимка двустранно счупване на черепа и мекотъканните травми, подсъдимият не осигурил максимално рано според възможностите на здравното заведение необходимото и задължителното в случая изследване КАТ, не е извикал съответните специалисти – скенерист и неврохирург за консултация. Неговото бездействие е продължило и след влошаване на състоянието на пострадалия, за което е бил уведомен и извикан двукратно от Д.. Начинът, по който подсъдимият се е отнесъл към пациента В. първоначално пренебрегвайки мекотъканните травми по главата му и заявявайки още при приема въпреки вида и характера на уврежданията му, че скенеровото изследване ще бъде извършено на сутринта и последващото му поведение изразяващо се в пълна пасивност дори и след влошаване на състоянието на пострадалия, налагат категоричен извод за допуснати по немарливост нарушения, които са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата смърт на пострадалия.      

В посочения вече по-горе смисъл подсъдимият е действал непредпазливо при условията на небрежност като форма на вината. Това е така защото понесената от В. високо енергийна травма и установената черепно-мозъчна (импресионната фрактура), е следвало да предполага възможността за наличието и развитието на хематом в мозъка, който е възникнал и се е развил след приема на пациента в болницата до влошаването му. Подсъдимият, както твърдят вещите лица, постъпил според възможностите си на хирург, на действията му не били съобразени с правилата на добрата медицинска практика и знания по медицина, при такива травми. Основна и ръководна за диагностиката била клиниката – обективното състояние на пострадалия, сочещо липсата на симптоми за хематом, но с фрактурата в област, в която  минавали в артериални кръвоносни съдове. При това положение, подсъдимият според добрата медицинска практика към оня момент и образованието си на лекар, е бил длъжен и е могъл да предположи и предвиди възможността за развитието на хематома. Предвид изложеното, противно на тезата на първия съд, може да се приеме, че подсъдимият по немарливост е допуснал нарушенията, вменени му с обвинението и те да са довели до смъртта на пациента, която е в пряка и несъмнена причинно следствена връзка с поведението му на лекар.

Не могат да бъдат споделени доводите на първия съд и тезата на защитата, че липсата на време след влошаване на състоянието на пострадалия следва да се отчита при преценката на съставомерността на поведението на подсъдимия П.. Действително след влошаването на В. в 03.30 ч., подсъдимият следвало да извика специалист по образна диагностика, който да проведе назначеното скенерово изследване, да се консултира с неврохирург и се проведе от такъв по спешност, неврохирургична операция за отстраняване на хематома, което не сторил, а го реанимирал. По делото се доказа, че подсъдимият не е търсил поканил никой от специалистите, за да могат последните да се отзоват и да окажат помощ на пострадалия. След първото повикване от страна на Д. подсъдимият е прегледал В. и е вписал отрицателна промяна на състоянието му в медицинската документация, но не е сторил нищо повече от това. При повторното повикване е започнал да реанимира В., който в 04.30 часа на 19.08.2009 г. починал. При тези обстоятелства и с оглед на факта, че подсъдимият сам се поставил в положение да не може да изпълни вменените му задължения тези оневиняващи изводи на ОС – Х. са напълно необосновани. Подсъдимият е имал достатъчно време да изпълни задълженията си. Същият е могъл още при приемането на пострадалия в ** отделение на ** – Х. да осигури извърши назначеното от него изследване на КАТ и да потърси консултация с неврохирург. Могъл е да стори това и след първоначалното влошаване на състоянието на пострадалия, но отново не го е сторил като всичко това е достатъчно показателно и доказано немарливото изпълнение на вменените му задължения, които пък са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилия вредоносен резултат. В посочения вече по-горе смисъл съобразно заключението на назначената в хода на въззивното производството нова комплексна съдебно-медицинска експeртиза в разширен състав е било потвърдено заключението и на предходните обвинителни експертизи, че причина на смъртта на пострадалия е черепно-мозъчната травма със счупване на черепните кости и епидурален кръвоизлив в лявата слепоочна област, довели до повишаване на вътрешночерепното налягане и потискане на центровете на дишавено и на сърдечно-съдовата дейност.  Импресионното счупване (вдаване на костни структури към черепната кухина) на лявата слепоочна (темпорална) кост на черепа е разкъсало артериален кръвоносен съд, което е довело до развитие на травматичен кръвоизлив на твърдата мозъчна обвивка (епидурален кръвоизлив) в обем 300-500 мл. Образувалият се травматичен кръвоизлив е довел до повишаване на интракраниалното налягане и развитие на компресионен мозъчен синдром с изместване на лявата голямо мозъчна хемисфера на дясно и последващо притискане на мозъчния ствол в големия телен отвор. Краен резултат на този процес е парализа на стволовите центрове на дишане и сърдечна дейност и смъртен изход. Към момента на хоспитализация пострадалият е бил в съзнание, но не напълно адекватен, без данни за литерализиращ двигателен неврологичен дефицит. Оплаквал се от главоболие, гадене и повръщане. В същото състояние останал в ** отделение до рязкото му влошаване в 04.00 часа. При пациенти с подобна симптоматика (фрактура на черепни кости) е уместно осъществяване на КТ на главен мозък максимално рано в зависимост от възможностите на здравното заведение. В някои болнични звена поради техническа невъзможност да се осъществи КТ на главен мозък веднага, същият се осъществява в условията на отложена спешност (л. 16 от петорната експертиза). В тези случаи, обаче, следва стриктно да се наблюдава клиничното състояние на пациента с адекватен неврологичен статус, което не е било сторено. Ако пациентът е в ясно съзнание и със стабилни жизнени показатели (пулс, кръвно налягане, дишане), би могло да се изчака образното изследване да се направи на по-късен етап, но данни за подобно системно динамично наблюдение в случая липсват като алтернатива до организиране на съответните специалисти и консултации.

Във връзка с направените от страна защитата възражения пред настоящия съд, може да се каже, че действително по аргументи от т. 2 на относимото към приложението на разпоредбата на чл. 123 от НК Постановление № 2 от 27.IX.1979 г. на Пленум на ВС, изменено с Постановление № 7 от 6.VII.1987 г.: „Субекти на престъпленията по чл. 123 и 134 НК, свързани с нарушаване на правила и норми за охрана на безопасността на труда, могат да бъдат не само преките изпълнители на правно регламентирано занятие или дейност, но и лицата, които имат нормативни задължения във връзка с организацията, контрола или ръководството на тази дейност“. Във връзка с това по всяка вероятност защитата на подсъдимия П. релевира лоша организация на болничното обслужване. Данните по делото действително сочат на особености на организацията на консултациите с неврохирург и болничната помощ в процесното здравно заведение. Но от друга страна пряк изпълнител на право регламентирано занятие е бил подсъдимият, който е осъществявал правно регламентираната дейност, представляваща източник на повишена опасност по смисъла на т. 8 и т. 9 от ППВС № 6/69 г., поради което е годен субект на престъплението на самостоятелно основание при все задълженията на други лица към организацията на трудовия процес в болнично заведение, при което и най-малкото немарливото изпълнение на правно регламентираната дейност може да създаде опасност за живота или за здравето на други лица, което прави дейността източник на повишена опасност.

Във връзка с цитираната съдебна практика и данните по делото доводите на подсъдимия не могат да бъдат споделени. Започвайки работа в процесното болнично заведение той е съзнавал отговорността, която поема, както и задължението си за спазване на нормативните изисквания във връзка с дейността си като източник на повишена опасност при съобразяване на създадената организация на болничната помощ и възможностите на отделението, в което работи. Най-малкото е съзнавал обстоятелство, че за да изпълнява клиничната пътека, по която  е приел пациента, е следвало да извърши медицински обоснована преценка и за тежестта на черепно-мозъчната травма, което е нямало как да стори без да се възползва от достиженията на съвременната медицина и технологии в тази сфера.  

Отделно от горното, в съдебната практика и теория не е налице спор, че възможността при известни контрамерки от трето лице причинният процес, поставен с деянието на определено лице, да бъде спрян и настъпването на резултата предотвратено, не се променя факта, че резултатът е предизвикан от деянието и че между тях съществува причинна връзка (в този смисъл решение № 59/75 г. по н. д. № 54/75 г., ОСНК на ВС, както  и И.Н.„Наказателно право на Република България“, обща част, книга 2, стр. 40-41 ).

Въззивният съд намира, че изводът на окръжния съд за невиновността на подсъдимия по повдигнатото му обвинение за извършване на престъпление по чл.123 ал. 1 от НК е неправилен и незаконосъобразен, тъй като са доказани по несъмнен и категоричен начин обективните и субективни признаци на престъплението по чл. 123 ал.1 от НК, в което подсъдимият е обвинен, поради което го призна за виновен по обвинението за извършено престъпление по чл. 123, ал. 1 НК.

          За процесното престъплението по чл. 123, ал. 1 НК към инкриминирания момент законът е предвиждал наказание „лишаване от свобода” до пет години, както и възможността по чл. 160, ал. 1 НК за лишаване от права по чл. 37, ал. 1, т. 6 и т. 7 НК. Със ЗИД на НК (ДВ бр. 26/2010 г.) е предвидено увеличение на санкционната рамка, като след изменението е било предвидено наказание със законоустановен минимум на санкционна рамка от една година и по-висок максимум от шест години лишаване от свобода. При това положение до влизане на присъдата в сила са последвали различни закони, като следва да се приложи законът, който е най-благоприятен за дееца. Ето защо наказанието на подсъдимия следва да се определи в санкционната рамка, предвидена за съответната правна квалификация до изменението със ЗИД НК бр. 26/2010 г. на ДВ. При определяне на вида и размера на наказанието настоящият съд намира, че следва да се ръководи от изискванията на чл. 55 НК при неговата индивидуализация, като отчете наличието на многобройни смекчаващи отговорността обстоятелства, както и на изключително такова, при което и най-лекото предвидено в закона наказание ще се окаже несъразмерно тежко. Степента на обществена опасност на деянието е висока, тъй като вредоносният резултат е довел до смъртта на пострадалия, при което е засегната най-високата обществена ценност – човешкият живот. От друга страна личността на подсъдимия се отличава с ниска степен на обществена опасност. Настоящият съд възприема като смекчаващи отговорността обстоятелства добрата професионална реализация на подсъдимия; чистото му съдебно минало, отличните характеристични данни, липсата на други, освен процесния случай, нарушения в изпълняваната от него професия на лекар, както и обстоятелството, че отзивите от болницата в Х., където работи са много добри (в контекста на разпитите на неговите колеги). Като смекчаващо отговорността обстоятелство следва да се има предвид това, че подсъдимият е семейно ангажиран, има постоянна трудова заетост. Освен това е необходимо да се отчете и изминалият дълъг период от време, от момента на осъществяване на деянието, като последното същевременно е и изключително обстоятелство по смисъла на закона в контекста на неразумната продължителност на воденото срещу подсъдимия П. наказателно производство.

Не се констатират отегчаващи отговорността обстоятелства, поради което следва да се приложил чл. 55, ал. 1, т. 2, б. „б“ НК. Доколкото за деянието по чл. 123, ал. 1 НК, при съобразяване на санкционната му рамка във връзка с чл. 2, ал. 2 НК, не е предвиден най-нисък предел на наказанието „лишаване от свобода“, то следва да се замени с  „пробация“, при двете задължителни пробационни мерки задължителна регистрация по настоящ адрес и задължителни периодични срещи с пробационен служител, за срок от 6 месеца, всяка една от тях. Настоящият съд намира, че задължителната регистрация по настоящия адрес на подсъдимия  следва да се изпълни при минималната продължителност от два пъти седмично.

В случая липсва искане на държавното обвинение за приложение на разпоредбата на чл. 160, ал. 1 вр. чл. 37, ал. 1, т. 6 и т. 7 от НК за лишаване на подсъдимия от правото му да заема определена обществена или държавна длъжност или да упражнява професия, свързана с лекарска дейност за определен срок, поради което предвидената възможност не следва да се обсъжда.

С така определеното наказание настоящият съдебен състав приема, че се постигат изцяло целите на генералната и индивидуалната превенция по смисъла на чл. 36 НК.

С оглед на постановената осъдителна присъда и в съответствие с разпоредбата на чл. 189, ал. 3 НПК, съдът възложи в тежест на подсъдимия П. направените по делото разноски, като го осъди заплати разноски по досъдебното производство в размер на 2196,15 лв. в полза на бюджета на О.п.– Х. и разноски в съдебното производство в размер на 2915,64 лв. в полза на бюджета на съдебната власт по сметка на Окръжен съд – Х., както и сумата от 4779,51 лева, които да се заплатят по сметка на Апелативен съд - Пловдив.

Изложените съображения мотивираха настоящият съд да отмени проверяваната присъда на Хасковския окръжен съд и да постанови нова присъда в посочения по-горе смисъл.

Тъй като извършеното разпореждане с веществените доказателства по делото е било коректно извършено, присъдата бе потвърдена в останалата й част, в която е било постановено връщане на вещественото доказателство каска на работодателя на починалия.  

           Поради изложеното АС –Пловдив уважи подадения протест, поради което на основание чл. 334 т. 2 във вр. с чл. 336 , ал. 1, т. 2 от НПК отмени присъдата на първия съд и осъди оправдания подсъдим, като потвърди присъдата в частта за вещ. доказателства.

По изложените по-горе съображения, въззивният съд постанови присъда № 26001 от 16.03.2021 г. по настоящото ВНОХД № 1/2020 г по описа на Апелативен съд – Пловдив.

 

 

 

                                                                  ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

 

                                                                           ЧЛЕНОВЕ: