Решение по дело №2645/2022 на Административен съд - Варна

Производството е по чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс, вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване.

Образувано е по жалба от "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕНА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-Р М. А. М.“ЕООД, гр.Варна представлявана от проф. д-р Г. Л. К., срещу Заповед № РД-11-1020/8/07.11.2022г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса – Варна, с която на лечебното заведение е наложена финансова неустойка от 600лв. , на основание чл. 414, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020—2022г. за нарушение на: чл.30, т.5, вр. чл. 344, ал.1, т.1, б.“б“ от НРД за М между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. Извършеното нарушение е повторно.

В жалбата се оспорва финансовата неустойка, като се твърди, че няма основание за налагането й. Изтъква, че са налице обстоятелства, които свидетелстват за неосъществени нарушения. Моли обжалваната заповед да бъде отменена.

Претендира присъждане на направените в производството разноски.

Ответникът в производството, Директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Варна изразява становище за неоснователност на жалбата. Посочва, че фактическата обстановка по случая е безспорна като от материалите по делото се установява допуснатото нарушение. Моли обжалваната заповед да бъде потвърдена и в полза на касата да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, след като се съобрази с изложените в жалбата основания, доводите на страните и събраните доказателства, приема за установено следното:

Жалбата е подаден на 14.11.22г. , а обратната разписка е от 08.11.22г., поради което съдът приема, че същата е в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК от лице с правен интерес от обжалването и се явява допустима. Разгледана по същество жалбата е неоснователна.

Предмет на обжалване е Заповед № РД-11-1020/8/ 07.11.22г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса – Варна.

Обжалваната заповед е издадена в производство за проверка във връзка с контролните функции на НЗОК по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, възложена със Заповед № РД-11-1020/25.08.22г. на Директора на РЗОК – Варна. В обхвата на проверката е включен контрол на изпълнението на сключения договор на лечебното заведение за оказване на болнична помощ по КП №74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18г.“ в периода 06.07.22г.-09.07.22г. Проверката е извършена по сигнал на онкоболна пациентка, че е трябвало да заплати сумата от 150лв. за упойка за колоноскопия.

При проверката е констатирано следното нарушение:

1. По т. 1, т. 1.1 от Протокол № РД-11-1020/1/27.09.2022г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 4953/07/2022, отчетена по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“ от Приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г., е установено:

На 08.07.2022 г. (деня преди изписването), „СБАЛОЗ д-р М. М.“ ЕООД е нарушила условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., тъй като от пациентка с ИЗ № 4953/07/2022 по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“ от Приложение № 17 а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. е изискала и неоснователно е получила заплащане от осигуреното лице за прилагането на венозна седация с Мидазолам, обезболяване и наблюдение на пациента.

Съгласно чл. 30, т. 5 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума с изключение на медицинските изделия за определение КП, в които изрично е посочено.

Констатираното нарушение е отразено в протокол от проверката № РД-11-1020/1/27.09.22г., съставен от проверяващите лица, определени със заповедта за възлагане на проверка. Към протокола са приложени извадките от ИЗ, в които са констатирани нарушенията.

В обжалваната заповед, издадена на основание чл. 74, ал.5 от ЗЗО и чл.422 ал.1 от НРД за 2020-2022г., са възпроизведени фактите от констативния протокол и правната квалификация на нарушението, като е наложена финансова неустойка от 600лв., на основание чл.414, ал. 3 от НРД при условията на повторност.

При така установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК съдът приема следното:

Заповедта е издадена от компетентен орган, на когото с чл. 74, ал.5 от ЗЗО е възложено налагането на санкции за констатирани в хода на контрол, по чл.72, ал. 2 от ЗЗО, нарушения при изпълнение на договорите с НЗОК. Същата е в надлежна писмена форма, със законоустановените реквизити, и съдържа мотиви, които да позволят упражняването на съдебен контрол за законосъобразността й.

По делото не е спорно, че срещу констатациите, отразени в Протокол № № РД-11-1020/1/27.09.22г., жалбоподателят е представил писмено възражение, обективирано с вх. №РД-11 1020/4/04.10.22г. от управителя на ЛЗ в 7-мо дневния срок на оспорване. Възможността за излагане на становище по констатациите в протокола е предоставена, за да може страната да ползва правото си на защита и да бъдат изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая, които биха могли да възпрепятстват издаването на административния акт. Депозираното становище съдържа ясни и подробни възражения срещу констатациите на контролните органи.

Административният орган е изпратил възражението за становище по чл. 74, ал. 4 ЗЗО, а след това на Арбитражна комисия по чл. 75, ал. 1 от ЗЗО. Комисията, обективира действията си в Протокол № 23/21.10.23г. в състав от трима лекари: 1/д-р С. Ц.- спец.“УНГ“ и здравен мениждмънт; 2. Д-р К. З.- спец „Детски болести“ и „Обща медицина“-ОПЛ; 3. Д-р Т. М.- спец.“Вътрешни болести“, „Гастроентерология“ като отхвърля констатациите инспекторите от здравната каса. Представителите на РЗОК: д-р Д.Д.; д-р М.К. и М.В. всички на длъжност „контрольор“ е отдел „ДКБМП“ потвърждават констатациите в протокола. По този начин арбитражната комисия не стига до решение , поради равен брой противоположни гласове.

При така установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК съдът приема следното:

Заповедта е издадена от компетентен орган, на когото с чл. 76, ал. 2 и 3 от ЗЗО е възложено налагането на санкции за констатирани в хода на контрол по чл.72, ал. 2 от ЗЗО нарушения при изпълнение на договорите с НЗОК. Същата е в надлежна писмена форма, със законоустановените реквизити, и съдържа мотиви, които да позволят упражняването на съдебен контрол за законосъобразността й.

Не се твърдят и не се установяват допуснати в производството по издаване на обжалвания акт съществени процесуални нарушения, засягащи правото на защита на лечебното заведение. Констативният протокол е издаден от служители на РЗОК, на които изрично е възложено извършване на проверка, заповедта за възлагане на проверка и констативният протокол са надлежно връчени на представляващия болницата.

В настоящото производство е налице спор по основния факт- дали е било възможно да се извърши изследването колоноскопия без успокоителна инжекция /седация/ и /или анестезия за венозно прилагане на Мидазолам от лекар –гастроентеролог за седация. За изясняване на посочения факт, съдът в о.с.з. 31.01.23г. служебно е назначил, на осн. чл.171, ал.2 АПК, съдебно-медицинска експертиза, по която в.л - анестезиолог, заявява, че двете видеоскопски манипулации са доста неприятни и болезнени за пациента и добрата медицинска практика изисква те да се провеждат под венозна анестезия. От приложените по делото протокол за провеждане на изследванията става ясно, че двете изследвания са извършени едно след друго, продължили са повече от час, а такава продължителност изисква прилагането на венозен медикамент. В с.з. от 09.05.23г. в.л Ж. отново заявява, че без такава упойка изследването е доста неприятно като изживяване. Тези изследвания са по кл.пътека 74.1, която според в.л. е доста обширна.

По отношение на доводите за необоснованост и материална незаконосъобразност на обжалваната заповед, съдът намира следното:

Съгласно чл. 414, ал. 4 от НРД за МД за 2020—2022г. на изпълнител на болнична медицинска помощ, който наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500лв, а за (4) За повторно нарушение по ал. 3 „финансовата неустойка“ е в размер от 600 до 1500 лв. Следователно в случая е наложена санкция в минимален размер от 600лв. при условията на повторност.

Съдът приема, че лечебното заведение е извършило посоченото нарушение, за което се следва санкция по чл.414, ал. 4 от НРД за МД за 2020—2022г. Видно от приложената административна преписка пациентката, която е с онкологично заболяване си е доплатила сумата от 150лв. за седация във връзка с изследването колоноскопия, извършено във връзка с болки в малкия таз. В случая НЗОК заплаща всички необходими прегледи и консултации, седации и др. изследвания на онкоболни пациенти, поради което неправилно пациентката е доплатила сумата от 150лв. Поради изложеното, полученото заплащане от страна на ЛЗ е в разрез с нормата на чл.344 ал.1, т.1, б.б“ от НРД.

Съгласно чл. 2, ал. 4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, лечебните заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на медицинска помощ, не могат да определят цени и да изискват и приемат плащания/доплащания от задължително здравноосигурените лица за предоставяната им медицинска помощ от пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, за която лицата имат съответното направление, издадено по реда на тази-наредба.

Според разписаното в НРД 2020-2022г., в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., е включено и осъществяване на анестезия и седация.

Съгласно чл. 344, ал. 1, т. 1, буква „б” от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022г., НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., за дейностите по КП, които включват: медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); основни лекарствени продукти (есенциална листа на Световната здравна организация (СЗО) за осъществяване, на анестезия и седация; основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО; услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно.

При проверката е констатирано нарушение, изразяващо се в неоснователно изискано и получено от ЛЗ заплащане за дейности, заплатени от НЗОК; а именно венозно прилагане, на Мидазолам от лекар - гастроентеролог за седация и наблюдение на пациент.

В с.з. от 14.03.23г. лично пациентката- С.Г., даде свидетелски показания като заяви, че е заплатила сумата от 150лв. за седация, във връзка с изследването и се чувства ощетена за извършеното плащане, защото е онкоболна. По този начин с неизпълнението на императивните разпоредби, „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАЛИЯ Д-Р М. А. М.“ ЕООД е проявила недобросъвестност и е нарушила правата на здравноосигуреното лице, с което му е нанесла финансова щета.

Видно от възражението срещу решението, взето по Протокол № 23/21.10.2022г. на Арбитражната комисия, неизпълнението не се дължи на случаен пропуск. Съдът не кредитира становището на представителите на лекарската комисия, тъй като са екип от различни специалисти и между тях не фигурира лекар-анестезиолог, поради което не може да се приеме заключението им, че след като пациентката сама е пожелала седация, това изследване е извън клиничната пътека, респ. не е задължително и следва да се заплати от пациента. Подобно заключение противоречи на приетата по делото СМЕ, която установява, че седацията е задължителна в случая, защото без нея двете изследвания са изключително продължителни и неприятни за пациента.

Дадената правна квалификация на нарушението по оспорената в настоящото производство заповед е по чл. 414, ал.4 от споменатия НРД, при съществуване на квалифициращия признак „повторност“ .

В обобщение съдът счита за неоснователна подадената жалба от СБАЛОЗ „ Доктор М. А. М.- Варна „ ЕООД срещу заповедта на директора на РЗОК-Варна по налагане на финансова неустойка, респ. издаденият индивидуален административен акт е законосъобразен .

Предвид изхода на делото своевременно направеното искане на ответника за присъждане на юрисконсултско възнаграждение следва да бъде уважено като на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК, чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ се присъди такова в размер на 100лв.

В тежест на жалбоподателя следа да се възложи и изплащането на сумата от 400лв. в полза на вещи лица към АС-Варна за приетата по делото СМЕ.

Мотивиран от изложените съображения и на основание чл. 172 и сл. от АПК, съдът

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания « Доктор М. А. М.-Варна » ЕООД , ЕИК ……. със седалище и адрес на управление гр….., кв. «…….» , бул. «……» №….. ,представлявана от проф. д-р Г. Л. К., срещу заповед № РД-11-1020/8/07.11.22г. на директора на РЗОК-Варна , с която на дружеството е наложена финансова неустойка от 600 лв.

ОСЪЖДА специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания « Доктор М. А. М.-Варна » ЕООД , ЕИК ……. със седалище и адрес на управление гр.Варна, кв. «……» , бул. «…..» №…, представлявана от проф. д-р Г. Л. К., да заплати на Националната здравноосигурителна каса сумата от 100 /сто / лв., представляваща юрисконсултско възнаграждение.

ОСЪЖДА специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания « Доктор М. А. М.-Варна » ЕООД , ЕИК ……, представлявана от проф. д-р Г. Л. К., със седалище и адрес на управление гр.Варна, кв. «…….» , бул. «……» №…. да заплати в полза на Варненски административен съд сумата от 400лв./четиристотин/ по сметка за депозити на вещи лица.

Съдебното решението може да бъде обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от връчване на страните на препис от решението.

	Председател: