Решение по дело №157/2025 на Административен съд - Силистра

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Производството по делото е образувано по жалба на „МБАЛ – Тутракан“ ЕООД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Тутракан, ул. „Трансмариска“ № 101, против Заповед за налагане на санкции № РД-0912-26 от 24.03.2025 год., издадена от Директора на РЗОК-Силистра, с която на основание чл. 74, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване и чл. 464, ал. 1 и чл. 473, ал. 3 от Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности (МД) за 2023-2025 год., за нарушение на чл. 428, ал. 1, предл. 1 от НРД за МД 2023-2025 год., по дванадесет истории на заболяването (ИЗ с №№ 3288, 3294, 3297, 3320, 3816,3820, 3824, 3826, 3851, 4199, 4498, 4514), на основание чл. 453, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025 год. са му наложени санкции по чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 год., а именно финансова неустойка в размер на 200 лв. по всяка една от горепосочените истории или в общ размер от 2400 лв.

Нарушението се изразява в това, че по всички истории в направлението за хоспитализация за лекуващ лекар е вписана д-р Л. Б. с УИН **********, като същата е включена като „Лекар без специалност, работещ под наблюдението на специалист” в Приложение № 1А към договора, като в указанията за попълване на направление за хоспитализация в частта „Валидиране на документ” по КП и АПр е посочено задължение за вписване на УИН на лекуващ лекар, който е включен в Приложение № 1 към индивидуалния договор, а съгласно чл. 428, ал. 1 от НРД, направлението за хоспитализация се подписва само от лекар, включен в Приложение № 1.

Жалбоподателят счита, че оспорената заповед е незаконосъобразна и необоснована, издадена при нарушение на материалния закон, поради което моли за отмяната ѝ. Твърди, че е допуснато съществено нарушение и на административно-производствените правила, като атакуваната заповед е издадена без да е съобразено постъпилото възражение по направените констатации от длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от 330 и липсата на достатъчно подробно мотивирано решение при равен брой гласове на сформираната арбитражна комисия. Изложени са и доводи във връзка с обстоятелството, че констатираното нарушение е първо такова, поради което е следвало, съобразно разпоредбата на чл. 453, ал. 7 от НРД за МД 2023-2025 год., на дружеството да бъде наложена една санкция, независимо от броя на констатираните нарушения, не и да му бъде налагана санкция за всяко отделно нарушение.

Счита, че е налице разминаване между фактическите обстоятелства, констатирани от контролните органи и разпоредбата на чл. 428 от НРД, сочена за нарушена, тъй като не е установена липсата на подпис на лекар специалист, а е отразено, че в направлението за хоспитализация за лекуващ лекар е вписана д-р Л. Б., която е включена като лекар без специалност, работещ под наблюдението на специалист в Приложение № 1А към договора. Твърди, че в случая се касае за технически грешки в болничната система, поради която за лекуващ лекар е посочена д-р Б. и генериран нейния УИН, но липсва констатация, че д-р Б. е подписала направлението за хоспитализация. Твърди, че при задълбочен анализ на цялата медицинска документация по всичките 12 броя ИЗ, ще се установи, че медицинската дейност е извършена коректно и в съответствие с изискванията на 330 и НРД за МД за 2023-2025 год., а погрешно генерираният УИН на д-р Б. като лекуващ лекар, която всъщност е била единствено приемащ лекар, е техническа грешка, която провокира извод за маловажен случай по смисъла на т. 4.2, б. „в” от ДР на НРД за МД за 2023-2025 год.

Ответникът - Директорът на РЗОК–Силистра, действащ чрез процесуалния си представител по пълномощие – В. П., служител с юридическо образование и правоспособност, изразява становище, че жалбата е неоснователна и моли за отхвърлянето ѝ, като излага подробни съображения в представени по делото писмени бележки.

Съдът, след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема за установено следното от фактическа страна:

Със заповед № РД 0911-343 / 17.12.2024 г. на директора на РЗОК – Силистра (л. 75), постановена на осн. чл. 20, ал. 1, т. 2 във вр. с чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО, е разпоредено на конкретни служители на РЗОК – Силистра да извършат тематична проверка на изпълнителя на медицинска помощ „МБАЛ – Тутракан“ ЕООД, съгласно договор № 1906-3 / 20.10.2023 г., относно водената финансова и медицинска документация във връзка с постъпило писмо от НЗОК с вх. № 35-00-1511/11.11.2024 г. С посоченото писмо са уведомени директорите на РЗОК в страната относно констатирани несъответствия в интегрираната информационна система на НЗОК за дейностите към договорите, сключени с лечебните заведения за оказване на болнична медицинска помощ (ЛЗБП), и тази, предоставена от РЗОК. По-конкретно е посочено, че са отчетени дейности от лекари, които са без специалност, работещи под наблюдение от специалист, или от лекари, работещи по граждански договор или на непълен работен ден, или от общопрактикуващи лекари. Поради това е указана необходимостта в кратък срок да се извърши проверка в ЛЗБП, сключили договор със съответната РЗОК.

В изпълнение на заповедта е извършена проверка на „МБАЛ – Тутракан“ ЕООД , резултатите от която са изложени в Протокол № РД-1304-8 / 29. 01. 2025 год. (л. 24-27).

При проверката е констатирано, че в приложените 12 броя история на заболяването / ИЗ/ "Направление за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7) за лекуващ лекар е вписана д-р Л. Б. с УИН **********. Същата е включена като "Лекар без специалност, работещ под наблюдение на специалист“ в Приложение № 1А към договора на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ.

В указанията за попълване на направление за хоспитализация в частта „Валидиране на документ" по КП и АПр е посочено задължение за вписване на УИН на лекуващ лекар, който с включен в Приложение № 1 към индивидуалния договор.

Съгласно изискванията на чл. 428. ал. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 год. "Направление за хоспитализация-лечение по амбулаторни процедури” (бл. МЗ-НЗОК № 7), се подписва само от лекари, включени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ."

Всяко от установените нарушения е квалифицирано като нарушение на чл. 428, ал.1, предл. 1 от НРД за МД 2023-2025 година.

Протокол № РД-1304-8 / 29.01.2024 год. е връчен на 29.01.2025 год. на управителя на лечебното заведение – д-р Б. Б..

На 05. 02 .2025 година от „МБАЛ – Тутракан“ ЕООД е подадено възражение против констатациите в Протокол РД-1304-8 / 29. 01. 2025 год. Във възражението е посочено, че ЛЗ не е извършило нарушение на разпоредбата на чл. 428 от НРД за МД 2023-2025г., тъй като част от направленията по описаните ИЗ са подписани от д-р Б. Б., като лекуващ лекар или лекар специалист, посочен в Приложение № 1 към договора на лечебното заведение. Д-р Л. Б. е подписала само частта на направлението за приемащ лекар с вид на приема по спешност, което е в съответствие с нормативната уредба. При приема на всички пациентки дежурен лекар е била д-р Л. Б., но поради допусната техническа грешка в болничната информационна система (БИС) на ЛЗ за лекуваш лекар е генериран нейния УИП. Изрично е посочено, че цялата дейност по лечението е извършвана от лекар специалист.

На 12. 02. 2025 година на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО и във връзка с постъпилото възражение от „МБАЛ – Тутракан“ ЕООД против Протокол РД-1304-8 / 29. 01. 2025 год., от директора на РЗОК – Силистра е изпратено писмо до председателя на РК на БЛС в град Силистра с искане да посочи представители от квотата на РК – Силистра на БЛС със специалност „Акушерство и гинекология“, които да участват в арбитражна комисия.

Възражението е разгледано от арбитражната комисия, определена със Заповед №РД-0914-2 / 14. 02. 2025 год. на Директора на РЗОК – Силистра. Арбитражната комисия се е произнесла при равен брой гласове – по три „за“ и три „против“ за всички нарушения.Становищата на двете групи са както следва: представителите на РК на БЛС - Силистра д-р Т. И., д-р Д. Д. и д-р Д. К. са подкрепили становището па ЛЗ, като са изразили мнение, че управителят на лечебното заведение има пълни основания за направеното възражение, тъй като поради допуснатата техническа грешка в болничната информационна система и при положение, че дейността е извършена коректно не следва да бъде налагана санкция на ЛЗ. Представителите на БЛС са дали следната препоръка: лечебното заведение да си коригира заложените контроли в БИС за да се избегнат последващи подобни грешки, както и да бъде извършвана проверка на медицинската документация от страна на персонала в отделението, който я обработва и попълва.

Директорът на РЗОК – Силистра е издал оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-0912-26 от 24.03.2025 год., като е приел по отношение на всеки пункт от протокола, че „видно от приложеното в ИЗ "Направление за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7) за лекуващ лекар е вписана д-р Л. Б. с УИН **********. Същата е включена като "Лекар без специалност, работещ под наблюдение на специалист“ в Приложение № 1А към договора на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ.

В указанията за попълване на направление за хоспитализация в частта „Валидиране на документ" по КП и АПр е посочено задължение за вписване на УИН на лекуващ лекар, който с включен в Приложение № 1 към индивидуалния договор.

Съгласно изискванията на чл. 428. ал. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 год. "Направление за хоспитализация-лечение по амбулаторни процедури” (бл. МЗ-НЗОК № 7), се подписва само от лекари, включени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ."

Всяко от установените нарушения е квалифицирано като нарушение на чл. 428, ал.1, предл. 1 от НРД за МД 2023-2025 година.

Оспорването на Заповед за налагане на санкции № РД-0912-11 от 11.02.2025 год., издадена от Директора на РЗОК-Силистра е повод за инициирането на настоящото производство, в което съгласно чл. 168 от АПК съдът следва да провери законосъобразността на издадения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, като установи дали актът е издаден от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материално-правни разпоредби по издаването му и съответен ли е същия с целта на закона.

Въз основа на така установеното от фактическа страна, съдът от правна страна приема следното:

Обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган съгласно разпоредбата на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, в законоустановената форма.

Разпоредбата на чл. 473, ал. 4, във вр. с ал. 3 от НРД 2023-2025 г. предвижда задължение за комисията, която не е стигнала до решение по констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО поради равен брой противоположни гласове да изготви протокол, който се представя на директора на РЗОК и на лицето - обект на проверката, като в този случай, директорът на РЗОК може да наложи санкции с мотивирана заповед.

Тази хипотеза, обаче, се различава съществено от предвиденото за случаите, когато изобщо не е подадено становище по констатациите от проверката, или то не съдържа възражения, или пък когато констатациите са потвърдени от арбитражната комисия. В последните случаи органът действа в условията на обвързана компетентност и законът предвижда за него задължение да приложи предвидените санкции /неустойки/- чл. 74, ал. 5 и чл. 76, ал. 1 от ЗЗО. В процесния случай, обаче, лечебното заведение е упражнило правото си да възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка, като именно това е наложило и разглеждането на този случай от Арбитражната комисия. И след като последната не е достигнала до решения, Директорът на РЗОК, действайки в условията на оперативна самостоятелност, несъмнено има право да наложи санкции /неустойки/, но при това положение, за него възниква задължение да мотивира акта си, включително и да обсъди направените в хода на административното производство възражения, съгласно чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК. Тъй като Арбитражната комисия не е достигнала до решения по възражението в процесните случаи, административният орган е бил длъжен да изложи мотиви защо счита, че изпълнителят на медицинска помощ е допуснал нарушения на задълженията си, като обсъди и обори възраженията му по констатациите от протокола от проверката, след което да обоснове приложените санкции съобразно материално-правните норми. Вместо да обсъди възражението на лечебното заведение, обаче, и да изложи собствени мотиви защо не приема това възражение, административният орган се е задоволил да преповтори дословно изводите на контрольорите от РЗОК – Силистра, без да изложи конкретни съображения, както и без да съобрази становището на членовете на Арбитражната комисия, гласували "за" потвърждаване на констатациите, които са приели, че се касае за техническа грешка. С оглед трайната съдебна практика, мотивите на административния акт могат да се съдържат както в самия акт, така и отделно - в друг акт, съставен в процедурата по издаването на крайния акт и на който административният орган изрично се позовава или изрично препраща. Процесният случай не е такъв, мотивите, съдържащи се в Протокола от проверката, са оспорени както от лечебното заведение, така и от половината от членовете на Арбитражната комисия. Поради това, тези констатации не могат да представляват пълни и ясни мотиви, а следва да бъдат обосновани, като се опровергае оспорването им. Посоченото обуславя необходимост съдът да приеме, че процесната заповед е издадена в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, поради неизлагане от административният орган на ясни фактически основания /мотиви/. Допуснатото нарушение на процесуалните правила е от вида на съществените такива, което обуславя отмяната на издадената заповед.

Освен това видно от представените заверени копия от първичните медицински документи за всеки от случаите е видно, че действително е налице грешка в подадената информация, свързана с регистрационни данни относно посочения УИН на лекуващия лекар – автоматично е генериран УИН на лекар от същото лечебно заведение - д-р Л. Б., която е вписана като „Лекар без специалност, работещ под наблюдението на специалист“ в Приложение № 1А. Същата обаче не е лекуващ лекар - във всички случаи същинската медицинска дейност е извършена от лекари-специалисти, включени в Приложение № 1 към Договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, а д-р Б. единствено е била приемащ лекар на пациентките, които са постъпвали по спешност. В този смисъл, съдът счита, че е налице маловажен случай по смисъла на § 1, т. 4.2, б. „в“ от ДР на НРД за МД – допусната техническа грешка в медицинската документация.

Отделно от изложеното, основателно е и възражението на жалбоподателя, че е налице несъответствие между фактическите основания и приложената правна норма, тъй като заповедта е издадена по реда на чл. 74, ал. 5 от 330 от НРД за МД за 2023-2025 год. – при липса на писмено изразено становище, въпреки установеното в хода на производството постъпило писмено становище от ЛЗ, съдържащо възражения по всички точки, поради което, при спазена процедура и наличие на произнасяне на Арбитражната комисия с равен брой гласове, ответникът е следвало да се произнесе по реда на чл. 76, ал. 3 от 330, във връзка с чл. 473, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025 год.

Предвид изхода на делото и с оглед направеното искане на жалбоподателя следва да се присъдят направените по делото разноски. На основание чл. 143, ал. 1 от АПК във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК, чл. 144 от АПК, чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24, изречение второ от Наредбата за заплащане на правната помощ на жалбоподателя следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на 200. 00 лева. Към тази сума следва се прибави и заплатената държавна такса от 50. 00 лека, като по този начин общият размер на разноските, които НЗОК - София, доколкото последната е юридическото лице, в структурата на което директорът на РЗОК-Силистра упражнява своите правомощия (§ 1, т. 6 от ДР на АПК във вр. с чл. 2 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК), следва да заплати, възлиза на 300. 00 лева.

Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд гр. Силистра

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-0912-26 от 24.03.2025 год., издадена от Директора на РЗОК-Силистра, с която на основание чл. 74, ал. 4 и чл.76,ал.3 от Закона за здравното осигуряване и чл. 449, ал. 1 и чл. 464, ал. 1 и чл.473,ал.3от Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности (МД) за 2023-2025 год., за нарушения по чл. 428, ал.1, предл. 1 от НРД за МД 2023-2025 год., по дванадесет истории на заболяването(ИЗ с №№ 3288, 3294, 3297, 3320, 3816,3820, 3824, 3826, 3851, 4199, 4498, 4514 ) са наложени санкции по чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 год., а именно финансова неустойка в размер на 200 лв. по всяка една от горепосочените истории или в общ размер от 2400 лв.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса – гр. София да заплати на „МБАЛ – Тутракан“ ЕООД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Тутракан, ул. „Трансмариска“ № 101, направените по делото разноски в размер на 250. 00 (двеста и петдесет) лева.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му пред Върховния административен съд.