Р Е
Ш Е Н
И Е
№ … … …
град Кърджали, 01.04.2019 год.
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Кърджалийският административен съд, ...……...…………...………….. в
публично ……………………
заседание на шести март
.....................................................................................................................
през 2019/две хиляди и деветнадесета/
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИКТОР
АТАНАСОВ
при секретаря
………………………………………………………..… Мариана
Кадиева, .….…..…..……...……....
като разгледа
докладваното от .....…………......................... съдията Виктор Атанасов .........................
административно дело
........... №351 ………
по описа
за .………..……. 2018 година .........................
и за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството е административно, по реда на
Раздел І/първи/ на Глава Х /чл.145 и следв./ от
Административно-процесуалния кодекс/АПК/, във вр. с
чл.76, ал.3 от ЗЗО.
Образувано
е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас
Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявана
от изпълнителния директор Т. Д. Ч. от ***, против Заповед за налагане на
санкции №РД-21-216 от 27.08.2018 год., издадена от директора на Районна
здравноосигурителна каса/РЗОК/ – град Кърджали, с която заповед, на основание
чл.74, ал.5 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, на жалбодателя
е наложена финансова неустойка, в размер общо на 4400.00/четири хиляди и
четиристотин/ лева, за констатирани и описани в заповедта общо 22/двадесет и
два/ броя нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, за
всяко едно от които е наложена санкция - финансова неустойка, в размер на
200.00/двеста/ лева, като със същата заповед, директорът на РЗОК - Кърджали е
разпоредил сумата от 4400.00 лева да се преведе по банков път, по посочената
банкова сметка, в срок от 14/четиринадесет/ дни от получаването на заповедта с
указание, че ако същата не бъде внесена доброволно в този срок, ще бъде
прихваната от следващото плащане по договора на изпълнителя на медицинска помощ
с НЗОК.
Жалбодателят заявява в жалбата, че
счита така издадената заповед за налагане на санкции за незаконосъобразна,
поради което я обжалва, с молба съдът да я отмени изцяло, като постановена при
неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения
на процесуалните правила, ведно с всички законни последици от това. Твърди, че
дейностите в описаните двадесет и два случая са действително и реално
извършени, при спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017
год. и за 2018 год., както и че са спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на пациенти, заложени в
диагностично-лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки/в
заповедта в случая става дума за клинични процедури, а не за клинични пътеки/. Твърди също, че при
извършването на проверката, по повод на която е издадена атакуваната заповед,
АНО допуснал съществени нарушения на процесуалните правила, които опорочават
цялото административно производство и налагат отмяна на индивидуалния
административен акт, без дори съдът да се произнася по съществото на спора. С
оглед на изложеното, жалбодателят моли съда да отмени
изцяло атакуваната Заповед за налагане на санкции №РД-21-216/27.08.2018 год. на
директора на РЗОК - Кърджали, като постановена при неправилно приложение на
материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила, ведно с всички законни последици от това, както и да му бъдат
присъдени и направените по делото разноски. В жалбата заявява, че допълнителни
съображения в подкрепа на твърденията си ще представи в съдебно заседание, а за
изясняване на делото от фактическа и правна страна, моли да се изиска от РЗОК -
Кърджали цялата преписка по повод извършената проверка на дружеството. В
жалбата не са направени никакви други доказателствени
искания и към същата не са представени никакви писмени доказателства.
Редовно призован за
съдебно заседание, жалбодателят
- Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р
Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на
управление ***, с ЕИК ***, се представлява от упълномощения му процесуален
представител – адв.Н. М. от АК – ***, от когото преди
първото по делото съдебно заседание е постъпила писмена молба, в която същият
заявява, че поддържа депозираната жалба против атакуваната Заповед за налагане
на санкции №РД-21-216 от 27.08.2018 год. на директора на РЗОК – Кърджали. В
хода по същество същият моли съда да постанови решение, с което да отмени
изцяло атакуваната заповед за налагане на санкции, издадена от директора на
РЗОК – Кърджали. По отношение на нарушенията, описани от т.1 до т.11 в
обжалваната заповед, моли съда да отмени атакуваната заповед, като се базира на
заключението, прието в съдебно заседание, като сочи, че вещото лице д-р П.П.
изрично е заявил, че задължението за консултация с национален консултант е в
конкретни случаи, когато има диагностичен или реанимационен
проблем, като по отношение на описаните пациенти, от т.1 до т.11 в атакуваната
заповед, не се е установило да е налице такъв случай. Също така, моли съда да
отмени точката от процесната заповед, по отношение на
лицето Р. Р., тъй като неправилно е изписан периодът на хоспитализиране на
лицето по ИЗ №***, т.к. се е оказало, че по ИЗ №*** лицето е било
хоспитализирано на ***, а е починало на ***, докато в заповедта бил цитиран
друг период от време, поради което счита, че е налице несъответствие между
констатациите и писмените доказателства. Сочи, че по отношение на описаните
нарушения от т.12 до т.22, в атакуваната заповед е посочено, че е допуснато
нарушение на НРД за медицинските дейности за 2017 год. и че по отношение на
нивата на компетентност, лечебните заведения за болнична помощ имат нормативна
уредба и това била Наредба №10/04.03.2010 год. за утвърждаване на медицински
стандарт „***”. Сочи също, че в предходните и заключителни разпоредби на тази
Наредба, в раздел ІV, изрично били упоменати изискванията и по-конкретно нивата
на болнична компетентност и обем на дейността по ***, осъществявани в лечебните
заведения, като тази Наредба послужила като нормативен акт и като изискване за
въвеждане по клиничните процедури и по клиничните пътеки, включително и в
Договора, който е сключен между лечебното заведение и НЗОК, по отношение на КПр №***. Излага довод, че с влязло в сила решение на ВАС,
тази Наредба била отменена, считано от 09.05.2018 год., като решението било
потвърдено от ВАС на РБългария – VІІ отделение, от
08.12.2016 год. по адм. дело №5339 и от петчленен
състав по адм. дело №1930/2017 година. Поради тези
съображения счита, че представляваното от него лечебно заведение не е
осъществило и нарушенията по описаните ИЗ от т.12 до т.22 в атакуваната
заповед, като твърди, че след като не е имало разграничение между нивата на
компетентност, лечебното заведение, при хоспитализацията и лечението на тези
пациенти, не е допуснало нарушенията, което са му вменени и заради което е
санкционирано по тези ИЗ. Моли, също така, на жалбодателя
да бъдат присъдени и направените по делото разноски, за които в съдебно
заседание представя списък.
Ответникът по жалбата -
директорът на РЗОК – Кърджали, редовно призован за съдебните заседания, не се
явява, представлява се редовно упълномощен процесуален представител – гл.юрк.К.С., която оспорва жалбата и счита същата за
неоснователна, като намира оспорената заповед за законосъобразна. Прави
уточнение, че нивото на компетентност на лечебното заведение е посочено в
разрешението за дейността на лечебното заведение, издадено от Министерство на
здравеопазването и в това разрешение е отбелязано, всяко едно отделение в
лечебното заведение с какво ниво е. Сочи, че това ниво е защитено и за
отделението по анестезиология на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД *** е било определено второ ниво и че разрешението за дейността на лечебното
заведение не е представено като доказателство по делото, но то е посочено в
сключения и представен по делото договор. Излага довод, че нивото на
компетентност не се определя от РЗОК, както се сочи или от Приложение 19А, в
което били посочени алгоритмите на клиничните процедури и в тази връзка, нямало
как всяка година РЗОК да определя нивото на компетентност на съответното
лечебно заведение. Поради това, моля съда да постанови решение, с което да
отхвърли жалбата като неоснователна и да потвърди изцяло обжалваната заповед, издадена
от директора на РЗОК – Кърджали, като законосъобразна и издадена при спазване
на материалния закон и процесуалните правила. Подробни съображения излага в
писмена защита, която представя в съдебно заседание.
Административният съд,
като прецени събраните по делото доказателства и доводите на страните и въз
основа на тях извърши проверка на законосъобразността на оспорения
административен акт на всички основания по чл.146 от АПК, прие за установено
следното:
По допустимостта на
жалбата:
Съгласно приложимата
редакция на разпоредбата на чл.76, ал.3 от Закона за здравното
осигуряване/ЗЗО/, сега ал.5 (Предишна ал. 3 – ДВ, бр.102 от 2018 г.,
в сила от 1.01.2019 г.), санкциите, наложени по реда на чл.74 и на чл.76, ал.2, във
вр. с ал.1 от ЗЗО, подлежат на съдебно обжалване по
реда на Административно-процесуалния кодекс, т.е. пред съответния
административен срок и в 14-дневен срок от съобщаването й, съгласно нормата на
чл.149, ал.1 от АПК. В случая, видно от приложения по делото заверен препис от
разписка от 28.08.2018 год. към оспорената заповед/л.16/, последната е връчена
срещу подпис на заместник-директор на МБАЛ „Д-р Ат.Дафовски”
АД *** – д-р М. З., на същата дата - 28.08.2018 год., като връчването е
удостоверено с посочване на трите имена и подписа на длъжностното лице от РЗОК
– Кърджали, което е връчило екземпляр от заповедта на представляващия
дружеството - жалбодател. Следва да се отбележи, че
лицето, на което е връчен екземпляр от заповедта, е упълномощено от
изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Ат.Дафовски” АД
***, с пълномощно с нотариална заверка на подписа с Рег.№*** от *** год. на
нотариус К. Д., с рег.№*** на Нотариалната камара/л.17/, с изричното правомощие
да представлява изпълнителния директор пред НЗОК/РЗОК – Кърджали и да
съгласува, получава и подписва от името на лечебното заведение издадени заповед
за налагане на санкции. Видно от положения върху самата жалба щемпел, същата е
постъпила при административния орган, чийто акт се оспорва, на 10.09.2018 год.,
регистрирана в деловодството му с Вх.№***/л.3/, т.е. жалбата е
подадена на 13-ия/тринадесетия/ ден след връчването и получаването на екземпляр
от заповедта. При това положение съдът намира, че жалбата е подадена в законоустановения 14/четиринадесет/ - дневен срок по
чл.149, ал.1 от АПК, по предвидения в закона ред и от лице – в случая търговско
дружество(АД), което е лечебно заведение и което е изпълнител по договор за
оказване на болнична помощ по клинични процедури, чиито имуществени интереси са
пряко засегнати от оспорения административен акт, т.е. налице е типичната
процесуална легитимация. Ето защо съдът счита, че така подадената жалба е
допустима – подадена е в срок, по предвидения в закона ред и форма и от лице,
което с оглед на гореизложеното, има право и интерес от оспорването, след като
са засегнати негови законни интереси.
От събраните и приобщени
по делото доказателства, от фактическа страна е установено следното:
По делото е приложено
извлечение от Търговския регистър за актуално правно състояние на жалбодателя „Многопрофилна
болница за активно лечение - Д-р Атанас Дафовски” АД,
със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***/л.392/, от което е видно, че жалбодателят е вписан в търговския регистър като акционерно
дружество, с посоченото наименование, седалище и адрес на управление ***, с ЕИК
*** и е с основен предмет на дейност/Основна икономическа дейност по КИД/
„Осъществяване на болнична помощ”, като същият се управлява от тричленен съвет
на директорите и се представлява от изпълнителния му директор - д-р Т. Д. Ч. от
***.
По преписката е приложен
и е приет като доказателство по делото Договор №*** от **** год. за извършване
на клинични процедури/л.382-л.391/, сключен на основание
чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за медицинските дейност за 2018 год.,
между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК - Кърджали от една страна, като
възложител и „Многопрофилна болница за активно
лечение - Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и
адрес на управление ***, с ЕИК ***, с Разрешение №***/*** год. за осъществяване
на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването, представлявано
от изпълнителния му директор д-р Т. Д. Ч. от друга, като изпълнител, от чл.1,
ал.1 на който се установява, че изпълнителят - жалбодател
в настоящото производство, е поел задължението да оказва на здравноосигурени
лица(ЗОЛ), на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2018 год. (за интензивни грижи) и на лицата по §9,
ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/ за 2018 год., медицинска помощ по КПр по приложение №8 към чл.1 от Наредба №3 от 2018 год. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и
посочени в приложение №19а „Клинични процедури” към НРД за медицинските
дейности за 2018 год. В същия член 1 от Договора са посочени три клинични
процедури, по които лечебното заведение се е задължило да оказва медицинска помощ:
КПр №*** – ***;
КПр №*** – ***
и КПр №*** - ***.
Съгласно т.3 на чл.3 от договора, възложителят се е задължил да заплаща
определените, съгласно НРД за медицинските дейности за 2018 год. и цени на
извършената и отчетена болнична медицинска помощ. В този договор детайлно са
регламентирани правата и задълженията на възложителя и изпълнителя по него,
както и са регламентирани условията и реда за оказване на дейности по
клиничните процедури/Раздел ІV от договора/.
Видно от приложената и
приета като доказателство по делото Заповед №*** от *** год. на директора на
РЗОК - Кърджали/л.381/, със същата, на основание чл.20, ал.1,
т.2, във връзка с чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО, чл.93, чл.94 и чл.95, чл.380,
чл.381 и §10 от ПЗР на НРД за медицинските дейности за 2018 год., е било разпоредено извършването на пълна проверка от служители на
РЗОК - Кърджали, за времето от 14.06.2018 год. до 13.07.2018 год., на лечебното
заведение за болнична помощ „Многопрофилна болница за
активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, с
месторазположение – ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т. Ч.,
по изпълнението на Индивидуалния договор/ИД/ №*** от **** год. за извършване на
клинични процедури, със задача: „Проверка по изпълнение на изискванията на ЗЗО,
НРД за медицинските дейности за 2018 год. и ИД”, като със същата заповед е
определен поименно и персоналния състав на проверяващия екип, както и е разпоредено, проверката да се извърши при спазване
изискванията на Инструкция №*** от *** год. на НЗОК за условията и реда за
осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и ЗАНН. Така
издадената заповед е връчена, срещу подпис, на упълномощен представител на
проверяваното лечебно заведение – д-р М. З., на датата 14.06.2018 год., видно
от извършеното отбелязване върху самата заповед.
От приложения и приет
като доказателство по делото Протокол №*** от *** год./л.37-л.45/ е видно, че проверяващият екип, състоящ се от
трима контрольори в РЗОК - Кърджали, при извършената проверка на дейността на
лечебното заведение за периода 01.01.2018 год. – 31.05.2018 год., е проверил
658 броя клинични процедури, както следва: КПр №*** –
50 бр., КПр №*** – 204 бр. и КПр
№*** – 404 бр. и е установил общо 22/двадесет и две/ нарушения, от които,
11/единадесет/ нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по
КПр №*** „***”,
описани в точки от т.1.1. до т.1.11. от протокола и 11/единадесет/ нарушения на
условията и реда за оказване на медицинска помощ по КПр
№*** „***”, описани в точки от
т.1.12. до т.1.22. от протокола. Екземпляр от изготвеният протокол е бил
връчен, срещу подпис, на упълномощен представител на лечебното заведение, обект
на проверката, а именно – на д-р М. З. – заместник-директор, на датата
02.08.2018 год., като тук следва да се посочи, че д-р М. З. –
заместник-директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД
***, е упълномощен от изпълнителния директор на дружеството, с посоченото
по-горе пълномощно с нотариална заверка на подписа, с Рег.№*** от *** год. на
нотариус К. Д., с рег.№*** на Нотариалната камара, да представлява МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” АД и изпълнителния директор лично,
пред РЗОК – Кърджали, като от името на дружеството подписва договори и всички
други необходими документи, касаещи дейността на лечебното заведение и
взаимоотношенията му с РЗОК – Кърджали и НЗОК и което пълномощно е със срок до
31.01.2018 год. или до едностранното му оттегляне.
Към административната
преписка е представен и приет като доказателство и Протокол за неоснователно
получени суми №*** от *** год., изготвен от извършилия проверката екип/л.29-л.32/, в който е отразено, че
при извършената проверка и въз основа на Протокол №*** от *** год. на РЗОК –
Кърджали, проверяващият екип е констатирал неоснователно получени суми по
фактури с №*** от *** год. и №*** от *** год. В този протокол за неоснователно
получени суми са описани 11/единадесет/ от констатираните нарушения – тези по
т.1.12. до т.1.22. от Протокол №*** от *** год., всичките представляващи
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, при отчетените
случаи само по КПр №*** „***”. В същия протокол е
прието, че на основание чл.76б, ал.1 от ЗЗО и чл.397, ал.1, във вр. с чл.346, ал.1, т.4 и чл.347, ал.1 от НРД за
медицинските дейности за 2018 год., ИБМП следва да възстанови неоснователно
получените суми по описаните единадесет случая, възлизащи в размер общо на
6355.00/шест хиляди триста петдесет и пет/ лева. Екземпляр от изготвеният
протокол за неоснователно получени суми е бил връчен, срещу подпис, на
упълномощен представител на лечебното заведение, обект на проверката, а именно
– на д-р М. З. – заместник-директор, на датата 02.08.2018 година.
Към административната
преписка по издаване на оспорения акт е представен и приет като доказателство и
Доклад до директора на РЗОК – Кърджали, регистриран с Вх.№***/*** год.,
изготвен от проверяващия екип, в състав: д-р Т. А. Х., А. Д. Т. и М. Г. П., и
тримата на длъжност „***” в РЗОК - Кърджали/л.19-л.28/, в който е описано, че
в изпълнение на Заповед №*** от *** год. на директора на РЗОК – Кърджали, е била
извършена пълна медицинска проверка на Многопрофилна
болница за активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД
***, с посочените в заповедта задачи и за периода от 01.01.2018 год. до
31.05.2018 год. и в който доклад, всъщност, само е възпроизведено изцяло и
буквално съдържанието на съставения от същия проверяващ екип Протокол №*** от ***
год. на РЗОК - Кърджали, като буквално е възпроизведено съдържанието на този
протокол, касаещ установените общо 22/двадесет и две/
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, съответно по КПр №***, описани в т.1.1. до
т.1.11. от доклада и по КПр №***, описани в т.1.12.
до т.1.22. от същия. В края на този доклад е отразено, че ИБМП не е направил
писмено възражение/становище/ по констатациите в Протокола №*** от *** год., в
срока, посочен в чл.74, ал.4 от ЗЗО.
Тук следва да се посочи,
че лицето – обект на проверката, т.е. в случая жалбодателят
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, действително не се
е възползвал от даденото му право по чл.74, ал.4 от ЗЗО, да даде писмено
становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК – Кърджали,
по направените от длъжностното лице по ал.3 на чл.74 от ЗЗО констатации, в
7-дневен срок от връчването на протокола по ал.3 на същия текст и така, поради
липса на такова становище, съдържащо оспорване на констатациите на съответното
длъжностно лице по чл.72, ал.2 от ЗЗО, с решаването на този спор не е била
ангажирана Арбитражната комисия при РЗОК – Кърджали. При това положение и
предвид нормата на чл.74, ал.5, предл.І/първо/(Изм.
и доп., ДВ, бр.98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.) от ЗЗО, съгласно което,
когато лицето – обект на проверката, не изрази становище по ал.4, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция,
като в изпълнение и на основание на тази норма и на основание чл.408, ал.1 и
чл.400, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2018 год. и чл.403, ал.3 от НРД
за медицинските дейности за 2017 год., директорът на РЗОК – Кърджали е издал и
оспорената Заповед №РД-21-216 от 22.08.2018 год., с която е наложил санкции за
всички 22/двадесет и две/ констатирани нарушения на условията и реда за
оказване на медицинска помощ, описани в Протокол №*** от *** год. от
извършената пълна медицинска проверка, в размер на по 200.00/двеста/ лева за
всяко едно от тях или общо е наложил на жалбодателя
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, санкция финансова
неустойка, в размер на 4400.00/четири хиляди и четиристотин/ лева. Със същата
заповед, директорът на РЗОК - Кърджали е разпоредил сумата от 4400.00 лева да
се преведе по банков път, по посочената в заповедта банкова сметка,
***/четиринадесет/ дни от получаването на заповедта, с указание, че ако същата
не бъде внесена доброволно в този срок, ще бъде прихваната от следващото
плащане по договора с изпълнителя на медицинска помощ с НЗОК.
В мотивите
на заповедта, т.е. като фактически основания за издаването на същата, в първите
11/единадесет/ точки, са възпроизведени дословно описаните в Протокол №*** от
*** год. 11/единадесет/ отчетени случая по КПр №*** „***”, при които са констатирани
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ – от т.1.1. до
т.1.11. вкл. на протокола, като в случаите по т.1, т.3, т.4, т.5 от заповедта е
прието, че описаните деяния съставляват нарушение на чл.314 от НРД за
медицинските дейности за 2018 год., във връзка с чл.55, т.2 и т.3 от ЗЗО, а в
случаите по т.2, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10 и т.11 от заповедта е прието, че
описаните деяния съставляват нарушение на чл.315, ал.1 от НРД за медицинските
дейности за 2017 год., във връзка с чл.55, т.2 и т.3 от ЗЗО. От фактическа
страна в тези случаи е посочено, че е констатирано, че не е спазен основен
критерий за дехоспитализация, като във всички тези 11
случая, с изключение на случая по т.10, е описано, че в ИЗ на съответните ЗОЛ е
има приложена съвместна преценка на необходимостта и целесъобразността от
прилагане на медицински дейности в обхвата на структура по интензивно лечение
от трето ниво на компетентност, с отразени противопоказания за транспортиране
на пациента и не е извършена задължителна консултация с републикански
консултант по ***/***/ и няма отразена такава в ИЗ на пациентите. В случая по
т.10 от заповедта е описано, в ИЗ на ЗОЛ липсва съвместна преценка на
необходимостта и целесъобразността на от прилагане на медицински дейности в
обхвата на структура по интензивно лечение от трето ниво на компетентност с
отразени противопоказания за транспортиране на пациента, както и не е извършена
задължителна консултация с републикански консултант по ***/***/, определен със
заповед на министъра на здравеопазването.
Във вторите
11/единадесет/ точки от заповедта – от т.12 до т.22 вкл., са възпроизведени
дословно описаните в Протокол №*** от *** год. 11/единадесет/ отчетени случая
по КПр №*** ***”,
при които са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на
медицинска помощ – от т.1.12. до т.1.22. вкл. на протокола, като в случаите по
т.12, т.13 и т.22 от заповедта е прието, че описаните деяния съставляват
нарушение на чл.314 от НРД за медицинските дейности за 2018 год., във връзка с
чл.55, т.2 и т.3 от ЗЗО, а в останалите случаи - по т.14, т.15, т.16, т.17,
т.18, т.19, т.20 и т.21 от заповедта е прието, че описаните деяния съставляват
нарушение на чл.315, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017 год., във
връзка с чл.55, т.2 и т.3 от ЗЗО. От фактическа страна в тези случаи е
посочено, че е констатирано, че не е спазен основен критерий за дехоспитализация, като във всички тези 11 случая е описано,
че съгласно т.3 „Дехоспитализация и определяне на следболничния режим. Критерии за прекратяване на интензивно
лечение (дехоспитализация или превеждане)” от
алгоритмите на КПр №*** към Приложение №19А „Клинични
процедури” от НРД за медицинските дейности за 2018 год./по т.12, т.13 и т.22/,
респ. Приложение №19 „Клинични процедури” от НРД за медицинските дейности за
2017 год./по т.14, т.15, т.16, т.17, т.18, т.19, т.20 и т.21/, ако в ***/***/
или /***/ ***/ - ІІ ниво на компетентност, се налага да продължи интензивното
лечение след 48-я час по клинична процедура №*** „***”, пациентът се превежда
към ***/*** с III ниво на компетентност. Описано е също, че общият брой
извършени и отчетени клинични процедури на посочените в тези 11/единадесет/ случая
ЗОЛ, са по 4 броя и че в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД
***, отделението по ***/***/ е с II ниво на компетентност и
посочените пациенти, в нарушение на горепосочените изисквания, не са преведени
към ***/*** с III- ниво на компетентност след 48-я час, т.е. след два броя
проведени клинични процедури.
За изясняване в
максимална степен на обстоятелствата по делото и по повод направено доказателствено искане от процесуалния представител на жалбодателя, в хода на производството по делото е назначена
съдебно - медицинска експертиза, като с оглед поставените от жалбодателя и конкретизирани от съда задачи и с оглед
конкретните случаи и отчетените КПр №*** и КПр №***, е назначено вещо лице – лекар със специалност „***”,
изисквана за изпълнение на тези клинични процедури.
На вещото лице - лекар
със специалност „***”, са поставени задачи, а именно - след като се запознае с
приложените по делото медицинска документация, съдържаща се в приложените
22/двадесет и два/ броя истории на заболяването/ИЗ/, за посочените здравно
осигурени лица/ЗОЛ/, да отговори на въпросите: Налице ли са били индикации за дехоспитализация на 22 ЗОЛ/пациенти/, описани в ИЗ, предмет
на Заповед №РД-21-216/21.08.2018 год., издадена от директора на РЗОК –
Кърджали, както следва: ИЗ №*** на ЗОЛ М. Д.-Б.; ИЗ №*** на ЗОЛ Д. Х.; ИЗ №***
на ЗОЛ П. С.; ИЗ №*** на ЗОЛ В. С.; ИЗ №*** на ЗОЛ И. П.; ИЗ №*** на ЗОЛ М. М.;
ИЗ №*** на ЗОЛ Ф. Ш.; ИЗ №*** на ЗОЛ Ю. Ю.; ИЗ №*** на ЗОЛ С. Х.; ИЗ №*** на
ЗОЛ С. Ф.; ИЗ №*** на ЗОЛ Р. Р.; ИЗ №*** на ЗОЛ Р. И.; ИЗ №*** на ЗОЛ А. Ш.; ИЗ
№*** на ЗОЛ Ш. И.; ИЗ №*** на ЗОЛ Б. М.; ИЗ №*** на ЗОЛ П. Д.; ИЗ №*** на ЗОЛ Я.
Я.; ИЗ №*** на ЗОЛ З. П.; ИЗ №*** на ЗОЛ Ф. А.; ИЗ №*** на ЗОЛ М. М.; ИЗ №***
на ЗОЛ Р. Р. и ИЗ №*** на ЗОЛ А. С.? и 2.Спазени
ли са основните критерии за дехоспитализация на
посочените пациенти? За изпълнение на поставените от съда задачи на съдебно –
медицинската експертиза, на вещото лице са предоставени всички медицински
документи, т.е. пълната история на заболяването на посоченото ЗОЛ, представени
от ответника по жалбата и приложени по делото, като вещото лице е изготвило и
представило писмено заключение в срок, по поставените му задачи.
По делото е
представено и прието от съда, като неразделна част от протокола от съдебно
заседание, проведено на 06.03.2018 год., неоспореното от страните, писмено
заключение на съдебно-медицинската експертиза/л.421-л.425/, изготвена от д-р
П.Д.П. – лекар със специалност „***” в ***.
В
заключението вещото лице е описало, най-напред, за единадесетте случая по КПр №*** „***”, с
посочените 11/единадесет/ ИЗ на съответните ЗОЛ, като за първите 9/девет/
случая е описало, че в описаните ИЗ има протокол за съвместна преценка на състоянието, както и че пациентите
са диагностично уточнени и терапевтично обезпечени и не е необходимо и целесъобразно ползване на
услугите на национален консултант ***. В случая по т.10 от заповедта, за ЗОЛ С.
Ю. Ф. с ИЗ №*** вещото лице е посочило, че няма протокол за съвместна преценка
на състоянието, но и че пациентът е диагностично уточнен и терапевтично
обезпечен, но е пролежал в ***
4/четири/ дни, т.е. повече от 3/три/,
както и е отбелязало, че това е пропуск във воденето на документацията по прилагане на Процедура №***
за ИЛ в *** - Второ ниво на компетентност. И в този случай вещото лице е
посочило, че не е необходимо и
целесъобразно ползване на услугите на републикански консултант ***. В случая по т.11 от заповедта, за
ЗОЛ Р. Х. Р. с ИЗ №***, вещото лице е посочило, че няма приложен протокол за
съвместна преценка на състоянието, но и че пациентът е починал 2/два/ дни след хоспитализацията си в ***, а изготвянето на
протокола е задължително след 3/три/ дни и че същото важи и за консултацията с
републикански консултант ***. В заключение, за тези 11/единадесет/ случая по КПр №***, вещото лице е посочило, че републикански консултант се призовава/т.е. извършва се задължителна консултация с
такъв/ в случаите, в които има диагностичен или реанимационен
проблем и че правото за вземане на такова решение е на лекарска комисия, начело
със завеждащ лекар *** и се взема по необходимост и целесъобразност. Вещото
лице е дало заключение, че в описаните случаи, липсата на консултация с
републикански консултант не е нарушение на правилата за дехоспитализация
по Клинична процедура №*** за интензивно лечение/ИЛ/ в *** - Второ ниво на
компетентност. В заключението си вещото лице е посочило, също така, че липсата
на протокол за оценка на състоянието след третия ден от пролежаването в *** е
нарушение на правилата
за дехоспитализация по Процедура №*** за ИЛ в ***
- Второ ниво на компетентност.
По
отношение на останалите единадесет случая, описани в заповедта/от т.12 до
т.22/, по КПр №*** „***”, с посочените 11 /единадесет/ ИЗ на съответните ЗОЛ, по
отношение на всички тях вещото лице е описало, че пациентите/ЗОЛ/ са лекувани 4/четири/ дни в ***, а според правилата
на Клинична процедура №***, за *** - Второ ниво на компетентност, максималният
престой е 48 часа и след този срок, ако
се налага допълнително лечение по Клинична процедура №***, пациентът трябва се
преведе в *** - Трето ниво на компетентност. По отношение на тези
11/единадесет/ случая по КПр №***, в заключението си
вещото лице е посочило, че ако в *** - Второ ниво на компетентност, се налага
да се продължи интензивното лечение след 48-я час по Клинична процедура №***,
пациентът трябва да се преведе в *** - Трето ниво на компетентност. Дало е
заключение, че в тези случаи има нарушение на правилата за дехоспитализация
по Процедура №*** за интензивно лечение/ИЛ/ в *** - Второ ниво на
компетентност.
В съдебно заседание, вещото лице пояснява, че
консултация с републикански консултант не е
начинание, което се предприема по принцип, а е необходимо да има достатъчно
обоснована и основателна причина, за да се повика републикански консултант и че
също така, е необходимо да е налице или диагностичен проблем или реанимационен проблем, като потвърждава, че в настоящите
случаи липсват диагностични или реанимационни
проблеми. Пояснява, че в единия случай, когато пациентът е пролежал 4 дни, при
спазване на алгоритъма и следва да се преведе в лечебно заведение с ІІІ-то ниво
на компетентност, за което се извършва плащане и в този случай се губи процедурата,
губи се и заплащането на клиничната процедура, а в другия случай, ако се повика
национален консултант, средствата, които се дават за него, ще обезсмислят
всичко останало. Вещото лице заявява, че не счита, че в случай, че пациентът
има нужда от още един ден престой в отделението, за да се възстанови и да се
стабилизират показателите му, винаги е необходимо да се вика национален
консултант и че викането на републикански консултант е строго индивидуално и
към всеки случай следва да се подходи мултидисциплинарно и след това да се
търси задължителна консултация с национален консултант. Отново сочи, че
викането на републрикански консултант се извършва с
решение на завеждащия лекар на отделението и е задължителна връзката и диалогичността с ръководството на лечебното заведение. В съдебно заседание вещото лице прави и
уточнение по отношение на случая, описан в т.11 от заповедта, като сочи, че ЗОЛ
Р. Х. Р. е приет в отделението на *** год. и е починал на *** год., т.е.
пациентът е пролежал 2 дни в ***, а протоколът се издава на третия ден от
престоя, когато се налага пролежаване на повече от 3 денонощия. Пояснява, че в
този случай, ако е следвало да се изготви протокол за съвместна преценка, то
всъщност е нямало за кого да го изготвят. Пояснява, че в процесната
заповед, в мотивите към т.11 от същата, е записано, че Р. е с пролежани леглодни за периода от *** год. до *** год. и е възможно да
е допусната някаква грешка и случаят да касае различни периоди на хоспитализиране,
но и че на него никакви други документи, за това ЗОЛ, не са му представяни.
Дава и пояснение, че в РБългария републиканските
консултанти *** са максимум 7-8, а лечебните заведения с ІІ-ро
и ІІІ-то ниво на компетентност са около 60 и че практически е невъзможно, 7-8
републикански консултанти да обслужват всички лечебни заведения с ІІ-ро и ІІІ-то ниво на компетентност. В тази връзка
пояснява още, че е възможно да се направи консултация и по телефона, но че се
заплаща една и съща сума и се осчетоводява като консултация с републикански
консултант, но и че консултацията по телефона няма стойност, тъй като липсва
подпис, въз основа на който републиканският консултант да носи отговорност.
При
така установеното от фактическа страна и след преценка и анализ на приобщените
по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, при извършената служебна
проверка, съгласно чл.168 от АПК, за законосъобразност на оспорената заповед за
налагане на санкции, на всички основания по чл.146 от АПК, съдът намира жалбата за частично ОСНОВАТЕЛНА.
Съображенията
в тази насока са следните:
Съдът намира
най-напред, че не се установяват пороци, обосноваващи нищожност на оспорения
административен акт.
Съгласно разпоредбата
на чл.72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване
на медицинска и/или дентална помощ се осъществява
чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със
заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от
него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, като
управителят на НЗОК или оправомощено от него
длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от
контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Според разпоредбата на чл.72,
ал.3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал.2 могат да извършват проверки на
територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице, съответно,
служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията
на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено
от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК
или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице, като за издаване на
заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на
друга РЗОК, контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на
която са служители.
През 2018 год.
е сключен и подписан Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна
каса, от една страна и Българския лекарски
съюз, от друга, като договорът е подписан на
28.02.2018 год. и е обнародван в ДВ, бр.28 от 29.03.2018
год., като в разпоредбата на §2 от ПЗР на същия изрично е посочено, че този
рамков договор влиза в сила от 01.04.2018 год. с изключение на медицинските дейности,
за които наредбата по чл.45, ал.2 от ЗЗО
предвижда друга дата за влизане в сила,
различна от 01.04.2018 год., и
отменя Националния рамков договор за медицинските дейности
за 2017 година.
Така, при това положение, за периода от 01.01.2018 год. до 31.03.2018 год.
включително следва да намери приложение разпоредбата на чл.54, ал.8 от ЗЗО,
според която, когато Националният рамков договор за медицинските и съответно за
денталните дейности не бъдат приети при условията и в
сроковете, определени в този закон, се прилагат действащите до момента НРД,
като същевременно, ал.9 на същия текст предвижда, че в случаите по ал.8, когато
настъпили промени в действащото законодателство налагат изменение или
допълнение на съдържащите се в НРД изисквания по чл.55, ал.2 от ЗЗО, те се
определят с решение на НС на НЗОК, по предложение на управителя на НЗОК.
Предвид това, за проверените и описани в оспорената заповед случаи по
посочените две клинични процедури – КПр №*** и КПр №***, при които ЗОЛ са били хоспитализирани в периода
01.01.2018 год. до 31.03.2018 год. и в който период се твърди да са извършени
посочените нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
приложение намират разпоредбите на Националния рамков договор за медицинските дейности
за 2017 год./отм./.
В Глава ХХ на
НРД за МД за 2018 год. са регламентирани условията и реда за контрол по
изпълнението на договорите за оказване на медицинска помощ, като в чл.380, ал.2
от същия е посочено, че директорът на РЗОК упражнява контрол върху изпълнението
на договорите чрез длъжностни лица на РЗОК – контрольори, а в чл.384, ал.1 е
регламентирано, че длъжностните лица – служителите на НЗОК, извършват проверка
по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ на основание
заповед на управителя на НЗОК, или от оправомощено от
него длъжностно лице, в която се посочват правните и фактическите основания за
издаването й, и се определят проверяващото лице (лица), обектът – наименование
и месторазположение, срокът, видът и задачата на проверката, съответно нормата
на чл.386, ал.1 регламентира, че по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице, служителите на РЗОК –
контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК или
на територията на друга РЗОК. Така, в изпълнение на
правомощията си по чл.74, ал.5 от ЗЗО и по чл.408, ал.1 от НРД за МД за 2018
год., директорът на РЗОК – Кърджали е издал оспорената заповед, с която е
наложил на лечебното заведение – ИБМП, санкция „финансова неустойка”, за
описаното в заповедта нарушение на условията и реда за оказване на медицинска
помощ, с посочен период на извършването им след 01.04.2018 година. Идентична е
нормативната уредба относно условията и реда за контрол по изпълнението на
договорите за оказване на медицинска помощ, разписана и в НРД за МД за 2017
год./отм./ – Глава ХХ от същия/чл.382 – чл.397/.
Предвид тази нормативна
уредба, при така събраните по делото и обсъдени по-горе доказателства съдът
намира, че оспорената Заповед за налагане на санкции №РД-21-216 от 22.08.2018
год. на директора на РЗОК – Кърджали, е издадена от материално и териториално
компетентен орган, в кръга на правомощията му, в предвидената от закона форма,
т.е. при спазване на законовите изисквания за форма и съдържание, при спазване
на административнопроизводствените правила при
издаването й и в съответствие с целта на закона. В тази връзка следва да се
отбележи, че съдът намира за неоснователно оплакването за допуснати съществени
нарушения на процесуалните правила, които да опорочават цялото административно
производство и да налагат отмяна на индивидуалния административен акт, без дори
съдът да се произнася по съществото на спора. В жалбата всъщност и в
допълнително подадената писмена молба, от жалбодателя
не се сочат никакви конкретни нарушения на тези правила, а не се констатира и
от съда такива да са допуснати в хода на проведеното административно
производство. Оспорената заповед е издадена след извършена пълна медицинска
проверка, разпоредена с цитираната по-горе Заповед
№РД-20-277 от 14.06.2018 год. на директора на РЗОК – Кърджали, която също е
издадена от материално и териториално компетентен орган, съобразно нормата на
чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО, чл.93, чл.94 и чл.95, чл.380, чл.381 и §10 от ПЗР на
НРД за медицинските дейности за 2018 год., с точно посочени задачи на
проверката и с точно посочен период на проверяваната медицинска дейност, както
и изпълнението на кой индивидуален договор за оказване на болнична медицинска
помощ се проверява, като тази заповед е връчена срещу подпис, на 14.06.2018
год., на оправомощено лице – д-р М. З., представляващ
проверяваното дружество - изпълнител по договор за извършване на клинични
процедури, съгласно изискването на чл.387, ал.2 от НРД за МД за 2018 год. и на
чл.390, ал.1 от НРД за МД за 2017 год./отм./.
На следващо място,
проверката е извършена от оправомощени длъжностни
лица, съгласно изискването на чл.72, ал.2, предл.І/първо/
от ЗЗО, съгласно която норма, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за
оказване на медицинска и/или дентална помощ се
осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено
от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, както и
съгласно нормата на чл.72, ал.3, предл.ІІ/второ/ от
ЗЗО, съгласно което, служителите на РЗОК –
контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по
заповед на нейния директор/както в настоящия случай/ или на територията на
друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено
от него длъжностно лице.
На следващо
място, за резултатите от проверката е съставен протокол, съобразно изискването
на чл.74, ал.3 от ЗЗО, на чл.389, ал.1 от НРД за МД за 2018 год. и на чл.392,
ал.1 от НРД за МД за 2017 год./отм./, който протокол има изискуемото се от тази
норма съдържание и също е връчен срещу подпис на лице, оправомощено
да представлява проверяваното дружество - изпълнител на болнична медицинска
помощ, съгласно изискването на предл.ІІ/второ/ от
ал.3 на чл.74 от ЗЗО, на чл.389, ал.2 от НРД за МД за 2018 год. и на чл.392, ал.2 от НРД
за МД за 2017 год./отм./.
Тук отново
следва да се упомене, че лицето - обект на проверката, не се е възползвало от
правото си да даде писмено становище, т.е. да оспори констатациите на
извършилите проверката длъжностни лица от РЗОК – Кърджали, пред директора на
РЗОК - Кърджали, в 7-дневен срок от връчването на протокола по чл.74, ал.3 от ЗЗО, съобразно нормата на чл.74, ал.4 от с.з. и чл.390 от НРД за МД за 2018
год. и съответно, този спор не е бил поставен за разглеждане и решаване от
Арбитражната комисия при РЗОК - Кърджали. При това положение и съгласно нормата
на чл.74, ал.5, предл.І/първо/ от ЗЗО, респ. съгласно
нормата на чл.408, ал.1 от НРД за МД за 2018 год., когато лицето – обект на
проверката, не изрази становище по ал.4 на чл.74 от ЗЗО, респ. по чл.390 от НРД
за МД за 2018 год., или изразеното от него становище не съдържа възражения по
направените от длъжностното лице по ал.3 констатации, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, издава заповед, с която налага санкция. Така, в крайна сметка, след изпълнението на всички тези, разписани в
ЗЗО, в НРД за медицинските дейности за 2018 год. и в НРД за медицинските дейности за 2017
год., административнопроизводствени правила, в
изпълнение на правомощията си по чл.74, ал.5 от ЗЗО и по чл.408, ал.1 от НРД за
МД за 2018 год., директорът на РЗОК – Кърджали е издал оспорената заповед, с
която е наложил на лечебното заведение – ИБМП, санкция „финансова неустойка”, в
минимално предвидения в чл.400, ал.3 от НРД за МД за 2018 год., респ. в чл.403,
ал.3 от НРД за МД за 2017 год., размер от 200 лева, за всяко едно от описаните
в заповедта 22/двадесет и две/ нарушения на условията и реда за оказване на
медицинска помощ.
За пълнота на
изложението следва да се посочи, че съгласно чл.400, ал.3 от НРД за МД за 2018
год., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за
оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова
неустойка” в размер от 200 до 500 лева/по т.1, т.3, т.4, т.5,
т.12, т.13 и т.22 от оспорената заповед/. Идентична разпоредбата на чл.403, ал.3 от НРД за МД за 2017 год., съгласно която, когато изпълнител на болнична медицинска
помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2,
т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на
РЗОК, налага санкция „финансова неустойка”, в размер от 200 до 500 лева/по
т.2, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.14, т.15, т.16, т.17, т.18, т.19, т.20 и
т.21 от оспорената заповед/.
По тези
кратки съображения съдът в настоящия състав намира, че в случая не са допуснати
съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, които да
налагат отмяна на оспорения индивидуален административен акт, без да се налага
произнасяне по същество на спора, каквото голословно твърдение се съдържа в
жалбата, а точно обратното – заповедта е издадена при спазване на административнопроизводствените правила, разписани в
съответните разпоредби на ЗЗО, на НРД за медицинските дейности за 2018 год. и
на НРД за медицинските дейности за 2017 год./отм./, от материално и
териториално компетентен административен орган – директора на РЗОК - Кърджали,
в кръга на правомощията му, като съдът намира също така, че заповедта е
издадената в предвидената форма и съдържа и всички изискуемите реквизити,
съгласно чл.59, ал.2 от АПК.
При проверката за
съответствие на оспорения административен акт с приложимите материалноправните
разпоредби на закона, съдът намира следното:
По отношение наложените
санкции „финансова неустойка” по т.1 до т.11 вкл. от оспорената заповед, касаеща нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по КПр №*** „***”, съдът намира следното:
Оспореният административен акт - Заповед за налагане на
санкции №РД-21-216 от 22.08.2018 год., издадена от директора на Районна
здравноосигурителна каса/РЗОК/ – град Кърджали,
се явява неправилен в частта му от т.1 до т.11 вкл., касаещи отчетените
случаи по тази
КПр №***. Като мотив, обосноваващ извършено нарушение на условията
и реда за оказване на медицинска помощ, по всички тези точки е прието, че с изключение на случая по т.10, е описано, че в ИЗ на
съответните ЗОЛ е има приложена съвместна преценка на необходимостта и
целесъобразността от прилагане на медицински дейности в обхвата на структура по
интензивно лечение от трето ниво на компетентност, с отразени противопоказания
за транспортиране на пациента и не е извършена задължителна консултация с
републикански консултант по ***/***/ и няма отразена такава в ИЗ на пациентите.
Така описаните нарушения, с оглед времето на извършването им, са квалифицирани
като такива на чл.314 от НРД за МД за 2018 год./в случаите по т.1, т.3, т.4 и
т.5 от заповедта/, която норма гласи, че „Процедурите
по чл.311, ал.1, чл.312, ал.1 и чл.313, ал.1 и чл.313а, ал.1 се извършват в
съответствие с алгоритмите по приложение №19а и се отразяват в посочените в
тези алгоритми документи.”, като съответно, в чл.313, ал.1 от същия НРД е
посочено, че „Клинични процедури №*** „***”
и №*** „***” се извършват в полза на пациенти, на които е издадено „Медицинско
направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури”
(бл.МЗ-НЗОК №8А) от лекар от лечебно заведение – изпълнител на процедурите.”.
Нарушенията по останалите точки 2, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10 и т.11 от
заповедта, предвид посочения период на извършването им, са квалифицирани като
такива на чл.315, ал.1 от НРД за МД за 2017 год./отм./, която норма, по
идентичен начин регламентира, че „Процедурите
по чл.312, ал.1, чл.313, ал.1 и чл.314, ал.1 се извършват в съответствие с
алгоритмите по приложение №19 и се отразяват в посочените в тези алгоритми
документи.”, като съответно, в чл.314, ал.1 на същия НРД за МД за 2017
год./отм./, по идентичен начин с нормата на чл.313, ал.1 от НРД за МД за 2018
год., е посочено, че „Клинични процедури
№*** „***” и №*** „***” се извършват в полза на пациенти, на които е издадено
„Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни
процедури” (бл.МЗ-НЗОК №8А) от лекар от лечебно заведение – изпълнител на
процедурите.”.
Констатациите от извършената
от контрольорите от РЗОК – Кърджали
медицинска проверка, за допуснато
нарушение, касаещо тези отчетени случаи по КПр №***, отразени като мотиви
и в Протокола №*** от *** год. от
извършената проверка и съответно
и в оспорената заповед, са опровергани от приетото по делото и неоспорено от страните заключение
на назначената съдебно-медицинска
експертиза, изготвена от лекар със специалност
„***”, коментирано
подробно по-горе в настоящото изложение. Вещото лице е посочило, че републикански консултант се призовава/т.е. извършва се задължителна консултация с
такъв/ не по принцип, а в случаите, в които има диагностичен или реанимационен проблем, като
е потвърдило, че в описаните случаи липсват диагностични или реанимационни проблеми, пациентите са били диагностично уточнени и
терапевтично обезпечени и не е било необходимо
и целесъобразно ползване на услугите на републикански консултант ***,
както и че правото за вземане на такова
решение е на лекарска комисия, начело със завеждащ лекар *** и се взема по
необходимост и целесъобразност. Вещото лице е дало заключение, че в описаните
случаи, липсата на консултация с републикански консултант не е нарушение на
правилата за дехоспитализация по Клинична процедура
№*** за интензивно лечение/ИЛ/ в *** - Второ ниво на компетентност. Вещото
лице в заключението си е обосновало от гледна точка на медицинската наука и
практика това свое заключение, като същото е поддържано, допълнено и разяснено
в съдебно заседание, поради което и съдът не намира основание да го подлага на
съмнение и го кредитира в пълна степен. Основание за
изложеното може да се намери и в раздел „Критерии за прекратяване на интензивно
лечение (дехоспитализация или превеждане) на КПр №*** към Приложение №19А „Клинични процедури” (Ново
– ДВ, бр.34 от 2018 г., в сила от 01.04.2018 г.) към НРД за МД за 2018
год., в който е посочено, че клинични процедури №*** и №*** са с
продължителност 24 часа и че прекратяване
на клинична процедура за интензивно лечение №*** и №*** (дехоспитализация
или превеждане в друга клиника/отделение на същото или друго лечебно заведение)
се предприема само ако пациентът излезе от моделите за прием (в т.ч. отпадне
необходимостта му от механична вентилация или от асистирано
дишане) и при него не се появят нови приемни критерии в продължение на 24
последователни часа, като посочените 24 часа, в които пациентът се наблюдава,
се считат за една клинична процедура (без механична вентилация). Пак там е
разписано, че болните, на които се провежда лечение по клиничната процедура
№*** в структури по интензивно лечение от второ ниво на компетентност, се
превеждат в структури от трето ниво на компетентност при невъзможност за
постигане на критериите за прекратяване на процедурата в срок от 3/три/ дни и
след съвместна преценка на необходимостта и целесъобразността от
прилагане на медицински дейности в обхвата на структура по интензивно лечение
от трето ниво на компетентност и че при установена необходимост от продължаване
на интензивното лечение и противопоказания за транспортиране на пациента се
осигурява консултация с републикански консултант ***, определен със заповед на
Министъра на здравеопазването.
Следва да се посочи, че абсолютно същото е изискването на Раздел 3. Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим - „Критерии за прекратяване на интензивно лечение (дехоспитализация
или превеждане) на тази КПр №*** и по Приложение №19
„Клинични процедури” към НРД за МД за 2017 год./отм./.
Отделно от изложеното по-горе, съдът намира, че конкретно, по отношение
на санкцията, наложена с т.11 от заповедта, е налице още едно
основание за отмяната й. Така, в мотивите към тази точка административният
орган се е позовал и е цитирал ИЗ №*** на ЗОЛ Р. Х. Р., като е посочил, че
същият е с пролежани леглодни от *** до *** год. Същевременно, от тази приложена по делото ИЗ №***
на ЗОЛ Р. Х. Р./л.206-л.214/ е видно, че същата се отнася за съвсем различен период от време, в който
това ЗОЛ е било хоспитализирано в *** при МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД ***, а именно: от *** год. до ***
год., като видно от документацията по тази ИЗ и приложената епикриза към същата/л.213-л.214/, това ЗОЛ е починало на *** год., в *** часа, т.е. на втория ден след
хоспитализацията му, с окончателна диагноза: „***”, като в този случай, по тази
ИЗ №*** няма протокол за съвместна оценка на необходимостта и целесъобразността
от прилагане на медицински дейности в обхвата на структура по интензивно
лечение от трето ниво на компетентност, но неясно защо, в мотивите към тази
точка 11 е вписано, че има такава съвместна преценка. Отделно от това, в тази
ИЗ №*** изрично е посочено, на титулната страница от същата/л.206/, както и в епикризата/на л.213/, че това ЗОЛ Р. Х. Р., в този период: ***- *** год., е бил
хоспитализиран в *** при МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД
*** не по КПр №***, както е посочено в тази т.11 от
заповедта, а по КПр №***. Всичко описано по-горе –
както периода на хоспитализация на това ЗОЛ, така и различната клинична
процедура, по която е бил хоспитализиран този пациент, обаче, явно не са
направили впечатление на проверяващия екип, в състав от трима контрольори от
РЗОК – Кърджали, които са приели, че има нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ по КПр №***, каквото
нарушение, всъщност, категорично няма в този случай, т.е. по тази ИЗ №***.
Предвид изложеното, съдът в настоящия състав намира, че описаните в от т.1 до т.11 включително от оспорената
заповед, нарушения на условията
и реда за оказване на болнична помощ, не са доказани,
т.е. не са налице описаните в тези точки нарушения на изискванията на чл.314
от НРД за МД за 2018 год., респ. на чл.315, ал.1 от НРД за МД за 2017
год./отм./, поради което неправилно и незаконосъобразно, директорът на РЗОК -
Кърджали е наложил за тези твърдени 11/единадесет/ нарушения санкция „финансова
неустойка”, в предвидения минимален размер от 200.00/двеста/ лева, за всяко
едно от тях.
По отношение наложените
санкции „финансова неустойка” по т.12 до т.22 вкл. от оспорената заповед, касаеща нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по КПр №*** „***”, съдът намира следното:
Оспореният административен акт - Заповед за налагане на
санкции №РД-21-216 от 22.08.2018 год., издадена от директора на Районна
здравноосигурителна каса/РЗОК/ – град Кърджали,
се явява правилен и материално законосъобразен в частта му от т.12 до т.22
вкл., касаещи отчетените случаи по посочената
КПр №***. Като мотив, обосноваващ извършено нарушение на условията
и реда за оказване на медицинска помощ, по всички тези точки е прието, че съгласно
т.3 „Дехоспитализация и определяне на следболничния режим - Критерии за прекратяване на
интензивно лечение (дехоспитализация или превеждане)”
от алгоритмите на КПр №*** към Приложение №19А
„Клинични процедури” от НРД за медицинските дейности за 2018 год./по т.12, т.13 и т.22/, респ.
Приложение №19 „Клинични процедури” от НРД за медицинските дейности за 2017
год./по т.14, т.15, т.16, т.17, т.18, т.19, т.20 и т.21/, ако в ***/***/ или /***/
***/ - ІІ ниво на компетентност, се налага да продължи интензивното лечение
след 48-я час по клинична процедура №*** „***”, пациентът се превежда към ***/*** с III
ниво на
компетентност, както и че общият брой извършени и отчетени клинични процедури
на посочените в тези 11/единадесет/ случая ЗОЛ, са по 4 броя и че в МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” АД ***, отделението по ***/***/ е с II ниво
на компетентност и посочените пациенти, в нарушение на горепосочените
изисквания, не са преведени към ***/*** с III-то ниво на компетентност
след 48-я час, т.е. след два броя проведени клинични процедури. Така описаните
нарушения, с оглед времето на извършването им, са квалифицирани като такива на
чл.314 от НРД за МД за 2018 год., цитиран по-горе/в случаите по т.12, т.13 и
т.22 от заповедта/, а нарушенията по останалите точки – т.14, т.15, т.16, г.17,
т.18, т.19, т.20 и т.21 от заповедта, предвид посочения период на извършването
им, са квалифицирани като такива на цитирания по-горе чл.315, ал.1 от НРД за МД
за 2017 год./отм./.
Констатациите от извършената
от контрольорите от РЗОК – Кърджали
медицинска проверка, за допуснато
нарушение, касаещо тези отчетени случаи по КПр №***, отразени като мотиви
и в Протокола №*** от *** год. от
извършената проверка и съответно
и в оспорената заповед, са потвърдени в пълна степен от приетото по делото и неоспорено от страните заключение на назначената
съдебно-медицинска експертиза,
изготвена от лекар със специалност „***”, коментирано
подробно по-горе в настоящото изложение. По отношение на всички тези случаи по КПр №*** вещото лице е описало, че пациентите/ЗОЛ/ са лекувани 4/четири/ дни в ***, а според правилата
на Клинична процедура №***, за *** - Второ ниво на компетентност, максималният
престой е 48 часа и след този срок, ако
се налага допълнително лечение по Клинична процедура №***, пациентът трябва се
преведе в *** - Трето ниво на компетентност. По отношение на тези
11/единадесет/ случая по КПр №***, в заключението си
вещото лице е посочило, че ако в *** - Второ ниво на компетентност, се налага
да се продължи интензивното лечение след 48-я час по Клинична процедура №***,
пациентът трябва да се преведе в *** - Трето ниво на компетентност, като е дало
категорично заключение, че в тези случаи има нарушение на правилата за дехоспитализация по Процедура №*** за интензивно
лечение/ИЛ/ в *** - Второ ниво на компетентност. Основание за изложеното може да се намери и в Раздел 3. Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим - „Критерии за прекратяване на интензивно лечение (ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ или
превеждане) на тази КПр №*** „***” към Приложение №19А „Клинични
процедури” (Ново – ДВ, бр.34 от 2018 г., в сила от 01.04.2018 г.) към НРД за МД за 2018
год., в който е изрично е указано, че ако в ***/*** - II ниво на компетентност се налага да
се продължи интензивното лечение след 48-я час по процедура №***, пациентът се
превежда към ***/*** с ІІІ ниво на компетентност, като следва да се посочи, че
абсолютно същото е изискването на Раздел 3. Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим - „Критерии за прекратяване на интензивно лечение (дехоспитализация
или превеждане) на тази КПр №*** и по Приложение №19
„Клинични процедури” към НРД за МД за 2017 год./отм./. За пълнота на
изложението следва да се посочи, че съдът в настоящия състав намира за
неоснователен доводът на процесуалния представител на жалбодателя,
че тъй като Наредба
№10/04.03.2010 год. за утвърждаване на медицински стандарт „***” била отменена
с окончателно решение на ВАС и че в
предходните и заключителни разпоредби на тази Наредба, в раздел ІV, изрично
били упоменати изискванията и по-конкретно нивата на болнична компетентност и
обем на дейността по ***, осъществявани в лечебните заведения и тази Наредба
послужила като нормативен акт и като изискване за въвеждане по клиничните
процедури и по клиничните пътеки, включително и в Договора, който е сключен
между лечебното заведение и НЗОК, по отношение на КПр
№***, то съответно не можело да се приеме, че има нарушение на условията и реда
за оказване на медицинска помощ по тази КПр №***. Жалбодателят МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД *** осъществява дейността си като лечебно заведение въз основа на цитираното
в сключения Договор №***/*** год. за извършване на клинични процедури
Разрешение №***/*** год. на министъра на здравеопазването, а в същото *** е
посочен с ІІ ниво на компетентност – факт, по който не се спори между страните
и който е служебно известен на съда, като освен това, в чл.1, т.3 и т.4 от
посочения по-горе Договор №***/*** год. за извършване на клинични процедури, в
които точки е поето задължението за показване на медицинска помощ по КПр №*** и по КПр №***/на
л.383 от делото/,
изрично е посочено, че отделението по *** в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, като изпълнител по този договор, е с
второ ниво на компетентност. Отделно от това, задължителните звена, медицинската
апаратура и оборудване, налични и функциониращи на територията на лечебното
заведение, изпълнител
на болнична помощ – за ***/*** за ІІІ ниво, респ. и за ІІ ниво на
компетентност, както и необходимите специалисти за изпълнение на клинична процедура
№*** и клинична процедура №*** и конкретно за лечебно заведение за БМП с ***/*** ІІ-ниво на
компетентност, са детайлно и точно регламентирани в самите клинични процедури
№*** и №*** по Приложение №19А „Клинични процедури” към НРД за МД за 2018 год.,
респ. в Приложение №19 към НРД за МД за 2017 год./отм./. При положение, че ***
в МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” АД ***, като лечебно заведение за БМП,
отговаря на тези изисквания само за ІІ ниво на компетентност и след като с
такава компетентност е сключен от него договора за извършване на клиничните
процедури, то той следва да изпълнява изискванията на КПр
№*** именно като клиника/отделение с такова ІІ/второ/ ниво на компетентност,
което в описаните случаи от т.12 до т.22 вкл. от оспорената заповед, не е
сторено от него и което съставлява нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по тази клинична процедура №***.
Така, предвид всичко изложено дотук, съдът намира,
че оспореният административен
акт - Заповед
за налагане на санкции №РД-21-216 от 22.08.2018 год., издадена от директора на
Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ – град Кърджали, е материално
законосъобразен в частта му от т.12 и до т.22 включително,
с които са наложена санкции
„финансова неустойка”, в размер на 200.00/двеста/ лева по всяка една от тези точки, за извършени
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по КПр №*** и не са налице основанията по чл.146 от АПК за отмяната й, като съответно, жалбата в тази й част се явява неоснователна и недоказана и като такава, следва
да бъде отхвърлена с решението по делото.
При този изход на делото и с оглед направеното искане от
жалбодателя, за присъждане на направените разноски по делото, съдът намира, че
следва да присъди такива, съобразно размера на уважената част от жалбата.
Жалбодателят МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** е
сторил разноски по делото, възлизащи общо в размер на 1630.00/хиляда шестстотин
и тридесет/ лева, произхождащи от: внесена държавна такса по с/ка на
Административен съд – Кърджали, в размер на 50.00/петдесет/ лева, съгласно
приложената по делото вносна бележка с УРН *** от *** год. на „ЦКБ” АД ***/л.6/, заплатено в брой адвокатско възнаграждение за един
адвокат, в размер на 480.00/четиристотин и осемдесет/ лева с ДДС, съгласно
представения и приложен по делото Договор за правна защита и съдействие №*** от
*** год./л.420/ и внесен депозит за възнаграждение на назначеното по
делото вещо лице, в размер на 1100.00/хиляда и сто/ лева, преведени по
набирателната сметка на съда, с платежно нареждане с УРН *** от
*** год. на „Интернешънъл Асет Банк” АД ***/л.407/, изплатен на
вещото лице с РКО №*** от *** год./л.435/. Така, при положение, че жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** се явява основателна и доказана по
отношение на 11/единадесет/ точки от оспорената заповед, с които точки са
наложени санкции „финансова неустойка” общо в размер на 2200.00 лева и за която
сума, оспорената заповед за
налагане на санкции се явява материално
незаконосъобразна и следва да бъде отменена, то съразмерно на тази уважена част
от жалбата, с решението по делото следва да бъдат присъдени и съдебни разноски
в полза на жалбодателя, които разноски, в случая,
възлизат на 815.00/осемстотин и петнадесет/ лева.
Ето защо, с оглед всичко изложено по-горе и на основание
чл.172, ал.2, предл.ІІ/второ/, във връзка с ал.1 от
АПК, съдът
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на
санкции №РД-21-216 от 22.08.2018 год., издадена от директора на Районна
здравноосигурителна каса/РЗОК/ - град Кърджали, В ЧАСТТА Й по т.1, т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10 и т.11, с които, за извършени нарушения на условията
и реда за оказване на медицинска помощ, на „Многопрофилна болница за активно
лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, със седалище и адрес на управление:***, с ЕИК ***, представлявано
от изпълнителния директор Т. Д. Ч., на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.408, ал.1 и чл.400,
ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2018 год. и чл.403, ал.3 от НРД за
медицинските дейности за 2017 год., са наложени
санкции „финансова неустойка”, в размер на 200.00/двеста/ лева за всяко едно от нарушенията.
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на „Многопрофилна болница за активно
лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, със седалище и адрес на управление:***, с ЕИК ***, представлявано от
изпълнителния директор д-р Т. Д. Ч., против Заповед за налагане на санкции №РД-21-216 от
22.08.2018 год., издадена от директора на Районна здравноосигурителна
каса/РЗОК/ - град Кърджали, В ОСТАНАЛАТА Й ЧАСТ.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса/РЗОК/ - Кърджали, с адрес: ***, да заплати на
„Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД, със
седалище и адрес на управление ***, с ЕИК
***, представлявано
от изпълнителния директор Т. Д. Ч. от ***, направени по делото съдебни
разноски, в размер на 815.00/осемстотин и петнадесет/
лева.
Препис от решението, на
основание чл.138, ал.3, във вр. с чл.137, ал.1 от АПК, да се изпрати или връчи на страните по делото.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред
Върховния административен съд на РБ, чрез Административен съд – Кърджали, в
14/четиринадесет/ - дневен срок от съобщаването или връчването му на страните.
С Ъ Д И Я: