Р Е Ш Е Н И Е №
27.07.2020г.,гр.П.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
ПАЗАРДЖИШКИЯТ
РАЙОНЕН СЪД, граждански
състав, в открито заседание на тридесети юни през
две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:АНИ ХАРИЗАНОВА
при секретар Наталия Димитрова , след като разгледа докладваното от съдия
Харизанова гр.д.№3635 по описа на съда за 2019, за да са произнесе взе предвид
следното:
В
исковата си молба срещу „ДЗИ-Ж.“ЕАД с ЕИК ... със седалище и адрес на
управление град С., район Т., бул.“В.“№89Б, представлявана от К.Х.Ч. и Б. А. В.ищецът Л.И.П. с ЕГН ********** ***,
офис 22, чрез адвокат П.П. твърди, че на 28.12.2016г. е сключил с ответното
дружество застрахователен договор със застрахователна полица №RL********* за срочна рискова застраховка „Живот“-„ДЗИ Д.“
с период на застрахователно покритие 28.12.2016г до 28.12.2021г. Още същият ден
заплатил първата застрахователна премия в размер на 53.20 евро. На 28.12.2016г
под формата на застрахователна полица №ZD1612101563 сключил с ответното дружество застрахователен договор за
допълнителен пакет „Медицинска помощ“ към застрахователна полица №RL********* с период на застрахователното покритие
28.12.2016г до 27.12.2021г. като още същият ден заплатил първата
застрахователна премия в размер на 67.93евро . Ищецът твърди, че на 08.05.2017г
по време на изпълнение на служебните си задължения като младши автоконтрольор в
сектор „Пътна полиция“ към ОД на МВР-П. претърпял травма, представляваща скъсан
менискус на ляво коляно. След злополуката бил откаран в ЦСМП при МБАЛ-П.,
където бил прегледан и пренасочен към Отделение по ортопедия и травматология
при УМБАЛ-Пловдив. При посещението му в УМБАЛ –Пловдив направил консултация с
лекар, който му определил дата за операция, а именно – 10.05.2017г. На
09.05.2017г посетил лекуващия си лекар д-р Е. Величков, който му издал болничен
лист под №Е20167557029 от 09.05.2017г с режим на лечение два дни , домашно
–амбулаторен. Н а10.05.2017г ищецът бил приет в УМБАЛ-Пловдив, където му
направили операция под №561/10.05.2017г., а на 12.05.2017г бил изписан от
болница и с решение на лекарска комисия
№223/12.05.2017г. му би издаден болничен лист под №Е20170240421/12.05.2017г. с
режим на лечение три дни болнично лечение и 30 дни домашно амбулаторно лечение.
На 12.06.2017г ищецът посетил ДКЦ П., където бил прегледан от лекарска комисия и
с решение №187/12.06.2017г. му бил издаден болничен лист под
№Е20178861313/12.06.2017г. с режим на лечение 30 дни домашно амбулаторен. На 12.07.2017г посетил „Х.
–ДКЦ“-П., където бил прегледан от
лекарска комисия и с решение № 111/12.07.2017г му бил издаден болничен лист под
№Е20170429453/12.07.2017г с режим на лечение
30 дни домашно амбулаторен. На 02.08.2017 въз основа на направление
№2773/01.08.2017г посетил Клиника по
рехабилитация на „Х.-ДКЦ“ П., където бил прегледан от д-р Мария Илчева-Петрова
, която с амбулаторен лист №3974/02.08.2017г. му предписала рехабилитационни
процедури в продължение на 21 дни. Тези
процедури били извършени в Клиника по рехабилитация на „Х.-ДКЦ“ П.. Ищецът
твърди, че в предвидените от КЗ срокове е уведомил застрахователя с претенция вх.№76092/31.08.2017г. по двете
посочени по-горе полици. С отказ изх.№БЖ 92-16643/02.11.2017г. ответникът
отказал плащане по претенцията . срещу направения отказ ищецът депозирал
възражение и отново поиска плащане. По повод на така депозираното възражение
застрахователят с писмо изх.№БЖ 92-19602/14.12.2017г. потвърдил отказа за
плащане. Ищецът твърди, че претърпяната от него злополука представлява
застрахователно събитие по смисъла на чл.448, ал.1 от КЗ и за застрахователя
носи последствията, предвидени в сключените застрахователни договори и чл.427,
ал.1 от КЗ предвид което ищецът счита, че ответното дружество му
дължи застрахователни обезщетения в размер на 5 150 евро по двете застрахователни полици както следва:
А/ По застрахователна полица №RL
********* с предвидена застрахователна сума в размер на
20 000 евро за временна неработоспособност
в продължение на 94 дни от 08.05.2017г до 10.08.2017г. вследствие
настъпила на 08.05.2017г злополука- обезщетение в размер на 3 000 евро
предвид договорената в договора клауза „ на застрахования се изплаща процент от
застрахователната сума в зависимост от продължителността на временната
неработоспособност както следва – за над 90 дни ползване на болнични обезщетението
е 15% от застрахователната сума и Б/ по застрахователна полица №ZD ********** с предвидена застрахователна сума в размер на
5 000 евро обезщетенията са както следва:1/ обезщетение в размер на 150
евро за 3 дневен престой в болницата от 10.05.2017г до 12.05.2017г. предвид
договорената клауза „ на застрахования се изплаща фиксирана сума в размер на 1%
от застрахователната сума за всеки престой в болница, 2/ обезщетение в размер
на 1 000 евро за оперативно лечение – за извършена на 10.05.2017г в УМБАЛ
Пловдив операция под №561/10.05.2017г предвид
договорената в договора клауза“на застрахования се изплаща процент от застрахователната сума,
равен на процента определен за извършената операция в хирургическа таблица на
„ДЗИ- Ж.“ЕАД и предвид това че
хирургическата таблица за този вид операция предвижда изплащане на размер на
20% от застрахователната сума/ в конкретния случай 5 000 евро/ и 3/
обезщетение в размер на 1000 евро за 21
дни лечение в специализирана болница за рехабилитация и извършване на
процедурите , предписани в амбулаторен лист №3974/02.08.2017г , издаден въз
основа на направление №2773/01.08.2017г, предвид договорената в договора
клауза“ на застрахования се изплаща фиксирана сума в размер на 1% от
застрахователната сума за всеки ден престой и лечение в специализирана
болница за рехабилитация. Твърди се, че
от момента на постановяване на отказа
застрахователят е в забава по смисъла на чл-86 от ЗЗД и на това
основание дължи ищеца:1/ мораторна лихва
в размер на 1 105.03лв. за периода от 02.11.2017г / момента на отказа за
плащане/ до 12.09.2019г/ датата на подаване на исковата молба върху дължимото застрахователно обезщетение
за временна нетрудоспособност в размер на 3 000 евро, 2/ мораторна лихва
размер на 55.18 лв. за периода от 02.11.2017г / момента на отказа за плащане/
до 12.09.2019г/ датата на подаване на исковата молба / върху дължимото
застрахователно обезщетение за болничен престой в размер на 150 евро, 3/
мораторна лихва в размер на 368.34лв. за периода от 02.11.2017г/ момента на
отказа/ до 12.09.2019г / дата на подаване на исковата молба/ върху дължимото
застрахователно обезщетение за претърпяна хирургическа операция в размер на
1 000 евро. И 4/ мораторна лихва в размер на 368.34лв. за периода от
02.11.2017г/ момента на отказа за плащане/ до 12.09.2019г / дата на подаване на
исковата молба/ върху дължимото застрахователно обезщетение за лечението в
специализирана болница за рехабилитация в размер на 1 000 евро. Моли се
съда да постанови решение, с което да се осъди ответника да заплати на ищеца горните главници, представляващи обезщетения по
застрахователните договори, ведно със законната лихва върху всяка главница, считано от датата на
подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумите и мораторните
лихви върху вземанията за главници в
посочените периоди 02.11.2017г до 12.09.2019г. Претендират се сторените
по делото разноски. В подкрепа на твърденията си ищецът ангажира доказателства.
В
срока по чл.131 от ГПК от ответното дружество е подаде писмен отговор, с който
се оспорват исковете както по основание така и по размер. Не се оспорва
наличието на твърдяното от ищеца застрахователно правоотношение между страните
по договор за застраховка „Живот“, полица RL*********/28.12.2016г и по допълнителен пакет „Медицинска
помощ“, полица ZD **********/28.12.2016г.
като временната неработоспособност е покрит риск и по двете застраховки
, а по допълнителния пакет покрити рискове са оперативно лечение, болничен
престой и рехабилитационни процедури. Не
се оспорва твърдението, че на
31.08.2017г към застрахователя е подадена претенция за изплащане на суми и по
двете процесни застраховки като се твърди събитие „ злополука от
08.05.2017г.“Не се оспорва, че слополуката е приета от застрахователя за доказана, предвид представеното
разпореждане от НОИ, в което същата е приета за трудова злополука и е
квалифицирана по чл.55, ал.1 от КСО. Оспорват се последиците от злополуката от
08.05.2017г, а именно реализирането на риск“ временна неработоспособност“,
вследствие на който са направени разходи за оперативно лечение, болничен
престой и рехабилитационни процедури, за които разходи ответникът счита, че
неговата отговорност като застраховател и по двете процесни застраховки не може
да бъде ангажирана. Ответникът твърди, че последиците, които ищецът описва , а
именно оперативно лечение, възстановителен период и рехабилитация не са в
причинно –следствена връзка със злополуката
от 08.05.2017г., а са последица от травма, предшестваща сключването на
процесните застрахователни договори. Според ответникът „ скъсан менискус на
ляво коляно“ не е травма , а последица от травма. Диагнозата, отразена в
амбулаторен лист № 012265 от преглед от
спешен кабинет е с МКБ код 580.0-контузия на коляно, като твърдят, че тя
съвпада напълно с поставената диагноза от личния лекар на ищеца д-р Йотов при
преглед на 07.12.2016г. Тоест контузията на ляво коляно е била установена и е съществува преди началната дата на
застрахователния договор 28.12.2016г. Диагнозата е потвърдена и при консултация
с травматолог на 19.12.2016г., който дава мнение за временна неработоспособност
от 19.12.2016г до 02.01.2017г. При сключване на застраховка „Живот“ и с оглед
преценка на застрахователния риск и
условията за сключване на договор застрахователят изисква попълване на здравна
декларация . В декларацията на ищеца липсва отбелязване на каквато и да е
травма, тоест застрахователят не е бил уведомен за обстоятелствата, които са от
значение за преценката на риска. Ищецът е бил в болнични към датата на
сключване на процесните договори, но това не е било обстоятелство, което същият
да счете, че може да е от значение за застрахователя. Последното буди
основателни съмнения за съзнателно неточно обявяване на данни за здравословното
състояние на ищеца. Във връзка с подадената претенция е направена допълнителна
проверка и изискана информация от НЗОК, която потвърждава наличие на
травма от декември 2016г и диагноза
„контузия на коляно“ като последица от същата травма. Става въпрос за контузия
на една и съща лява коленна става. Твърди се, че скъсаният менискус не е състояние , което да предполага спешност
и да изисква незабавна оперативна
намеса. Според ответникът ищецът е скъсал менискус през декември 2016г преди началната дата на застраховките
28.12.2016г като е бил във временна неработоспособност за периода от
19.12.2016г до 02.01.2017г. с цел възстановяване без оперативно лечение , а
претърпяната на 10.05.2017г операция е за отстраняване на последиците от травма
от декември 2016г. Не ставало ясно от нито един от представените медицински документи
какво налагало спешността на операцията от 10.05.2017г. не става ясно какво е
било обективното състояние на ищец, което да доведе до временна
неработоспособност повече от 90 дни. Неставало ясно защо рехабилитационните
дейности следват възстановителния период
след като се предполага, че периода на временна неработоспособност има
възстановителен характер. Оспорва се твърдението на ищеца , че са били
предписани 21 дни рехабилитация както и
дължимостта на каквито и да е суми за рехабилитация, той като това
обстоятелство не се доказва от амбулаторен лист от ДКЦ Х.. Твърди се, че
съгласно допълнителния пакет за медицинска застраховка суми за реабилитация и
санитарно лечение се изплащат само за престой и лечение в специализирана
болница по рехабилитация и санитарно лечение вследствие на злополуката като
суми се изплащат до 20 дни за една застрахователна година. ДКЦ“Х.“ не е болница , още повече болница по
рехабилитация , още повече болница по
рехабилитация, за да се твърди, че е проведена рехабилитация , която процесните
застраховки да покриват. Ако е проведена рехабилитация в това заведение , то тя
не е налагала престой и не е покрита от процесните полици. Моли се
предявените главни и акцесорни искове да
бъдат отхвърлени като неоснователни. Правят се доказателствени искания.
В
съдебно заседание ищецът, чрез пълномощника си, поддържа предявените искове.
Подробни съображения по съществото на спора са развити в хода на устните
състезания чрез представените по делото писмени бележки.
В
съдебно заседание ответното дружество, чрез пълномощника си поддържа писмения
отговор.
Пазарджишкият
районен съд след като се запозна с изложените в исковата молба фактически
твърдения, след като съобрази доводите на страните и след като анализира
събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност, при спазване
разпоредбата на чл.235 от ГПК прие за установено следното от фактическа страна.
Не е спорно между страните , а се установява и
от ангажираните от ищеца писмени доказателства, съдържащи се на листове12-16 от
делото, че страните са сключили на 28.12.2016г договор за застраховка „Живот“, застрахователна полица RL********* ищецът в качеството застрахован, а ответното
дружество в качеството на застраховател. Срокът на договор е 5 години , считано
от 28.12.2016г до 28.12.2021г. Застрахователната сума е 20 000 евро . Покрит риск според коментирания
застрахователен договор е временна
неработоспособност на застрахования от злополука като съгласно договорната
клауза на застрахования се изплаща процент
от застрахователната сума в зависимост от продължителността на временната
неработоспособност както следва : над 20
до 40 дни-5% от застрахователната сума, над 40 до 60 дни 8% от
застрахователната сума, над 60 дни до 90 дни -10% от застрахователната сума и над
90 дни -15 % от застрахователната сума. Според договора началото на временната
неработоспособност трябва да бъде в рамките на застрахователната година и да продължава без прекъсване. Към този застрахователен договор на 28.12.2016г страните са сключили
допълнителен пакет „Медицинска помощ“ със застрахователна полица №ZD1612101563 с начало на застраховката 28.12.2016г и край на
застраховката 27.12.2021г. застрахователната сума е 5 000 евро,
застрахователното покритие е както
следва, според постигнатата договореност между страните, а именно: на
застрахования се изплаща фиксирана сума в размер на 1% от застрахователната сума за всеки ден престой в
болница вследствие на злополуката. Дневните пари се изплащат само при болничен
престой поне 3 дни с лимит до 20 дни за еднократен болничен престой и не повече
от 30 дни за една застрахователна година.
Коментирания допълнителен пакет обхваща и риска оперативно лечение като на
застрахования се изплаща процент от застрахователната сума , равен на процента,
определен за извършена операция в Хирургическа таблица на застрахователя като
процентите в хирургическата таблица са в границите от 10% до 100% в зависимост
от извършената операция. Следващият риск, който се поема от застрахователната
полица №ZD1612101563 е рехабилитация и санаториално лечение след проведено
болнично лечение като на застрахования се изплаща фиксирана
сума в размер на 1% от застрахователната сума за всеки ден престой и лечение в
специализирана болница за рехабилитация и санаториално лечение вследствие
заболяване или злополука. Сумите се изплащат до 20 дни за една застрахователна
година и само след проведено болнично лечение от поне 3 дни.
Не
е спорно по делото, че на 31.01.2017г ищецът е подал към застрахователя
претенция вх.№76092/31.08.2017г. за изплащане на застрахователни обезщетения и
по двете процесни застраховки с твърдение за станала на 08.05.2017г
злополука. Видно от приложените по делото писмени доказателства с мотивиран отказ изх.№БЖ92-16643/02.11.2017г.
застрахователят е отказал на застрахования да заплати обезщетение с аргумент,
че се касае за временна
неработоспособност като последица от стара травма на ляво коляно, настъпила
през месец декември 2016г, преди сключване на застрахователния договор. Срещу
направения отказ ищецът е подал възражение , на което възражение отново му е
отговорено с отказ изх.№БЖ92-19602/14.12.2017г. като са изложени съображения,
че злополуката е настъпила преди началото на застрахователното покритие и
началото на отговорността на ДЗИ по застрахователния договор.
От
приложената от ищеца медицинска
документация, представените от ответника писмени доказателства и от
събраните гласни доказателствени средства чрез разпит на свидетеля Стоян Л. се
установи, че на 08.05.2017г в 13:40 часа
в град П., ул.“Пловдивска“№84 в двора на КАТ-П., излизайки от сградата на Сектор „ПП“ по посока
към служебния автомобил ищецът
при опит да прескочи локва вода усетил силна болка в лявото коляно. След
инцидента ищецът бил откаран в ЦСМП при
МБАЛ-П., където бил прегледан, констатирана била травма „ скъсан менискус на
ляво коляно“ и пренасочен към Отделение по ортопедия и травматология при
УМБАЛ-Пловдив. При посещението в УМБАЛ
–Пловдив ищецът направил консултация с
лекар, който му определил дата за операция, а именно – 10.05.2017г. На
09.05.2017г посетил лекуващия си лекар д-р Е. Величков, който му издал болничен
лист под №Е20167557029 от 09.05.2017г с режим на лечение два дни , домашно
–амбулаторен. Н а10.05.2017г ищецът бил приет в УМБАЛ-Пловдив, където му
направили операция под №561/10.05.2017г., а на 12.05.2017г бил изписан от
болница и с решение на лекарска комисия
№223/12.05.2017г. му би издаден болничен лист под №Е20170240421/12.05.2017г. с
режим на лечение три дни болнично лечение и 30 дни домашно амбулаторно лечение.
На 12.06.2017г ищецът посетил ДКЦ П., където бил прегледан от лекарска комисия
и с решение №187/12.06.2017г. му бил издаден болничен лист под
№Е20178861313/12.06.2017г. с режим на лечение 30 дни домашно амбулаторен. На 12.07.2017г посетил „Х.
–ДКЦ“-П., където бил прегледан от
лекарска комисия и с решение № 111/12.07.2017г му бил издаден болничен лист под
№Е20170429453/12.07.2017г с режим на лечение
30 дни домашно амбулаторен. На 02.08.2017 въз основа на направление
№2773/01.08.2017г посетил Клиника по
рехабилитация на „Х.-ДКЦ“ П., където бил прегледан от д-р Мария Илчева-Петрова
, която с амбулаторен лист №3974/02.08.2017г. му предписала рехабилитационни
процедури в продължение на 21 дни. Тези
процедури били извършени в Клиника по рехабилитация на „Х.-ДКЦ“ П..
Видно
от данните по делото с Разпореждане №34
от 25.05.2017г. на ТП на НОИ- П. злополуката, станала на 08.05.2017г. ,е приета
за трудова.
За
изясняване на спора от фактическа по делото е изслушана съдебно-медицинска
експертиза, чието заключение съдът кредитира като компетентно и обосновано
изготвено и неоспорено от страните. Вещото лице заключава, че настъпилата на
08.05.2017г временна неработоспособност на Л.П. не е последица от стара травма
получена на 07.12.2016г , а е породена от травма, настъпила на
08.05.2017г. Във връзка с
оспорването от ответника, че се касае травма, настъпила преди сключване на
застрахователния договор вещото лице е
дало отговор на въпроса, дали установената от д-р Е. Величков при прегледа
на П. на 07.12.2016г и квалифицирана
като травма S 80.0 е идентична с тази, настъпила на 08.05.2017г. и
описана в медицинската документация като травма Т93.3. Вещото лице заключава,
че двете травми от 07.12.2016г и от 08.05.2017г са различни и са получени по
различен механизъм. Кодът Т 93.3“последици от изкълчване, навяхване и разтягане
на долен крайник“ е поставен от специалист едва в ОТО на УМБАЛ“Каспела“-Пловдив.
Той най-близко съчетава анамнезата, обективният статус и интра оперативната
диагноза. Според вещото лице няма никакви обективни доказателства, които да
свързват двете травми. Третият въпрос, на който вещото лице е дало отговор е за
характера на двете травми с код S
80.0 и с код Т 93.3,
различията между тях и как протича лечението им. Според вещото лице диагнозата
с код S 80.0 „Контузията на коляното „ означава прясна травма ,
която се получава по директен механизъм , при директен удар върху ставата –
травма от външно въздействие, падане върху коляното, проявяваща се в оток,
охлузване , кръвонасядане на меките тъкани около ставата, както и
получаването понякога на вътрешен излив.
По този механизъм според вещото лице категорично не може да се скъса менискус.
Вещото лице уточнява травма с код Т93.3 е „последици от изкълчване , навяхвате
и разтягане на долен крайник. Това е широкообхватна диагноза и включва S
73- изкълчване, навяхване и
разтягане на ставни връзки на тазобедрена става и тазовия пояс, S 83- изкълчване, навяхване и разтягане на ставни връзки на
коляното , S 93- изкълчване, навяхване и разтягане на ставните връзки на
ниво глезен и стъпало и Т13.2- изкълчване, навяхване и разтягане на става и ставна връзка на долен крайник на
неуточнено ниво. При всички тези видове травми лечението в зависимост от
тежестта и степента на травмата се
провежда консервативно или оперативно. Механизмите на получаване са различни и
нямат общо с диагнозата S 80.0. Вещото лице уточнява, че диагнозата S
80.0 „Контузия на коляното“
няма нищо общо с изкълчане, навяхване и разтягане на коляното . При контузията
може да има само оток, охлузване, кръвонасядане, болка в травмираната
област.вещото лице уточнява, при
кодираната като S 80.0 „Контузия на коляното“ ищецът е ползвал 12 плюс 15 дни
отпуск поради временна нетрудоспособност . Проведено е консервативно лечение .
Вещото лице уточнява, че на 07.12.2016г диагноза с код Т 93.3 не е поставяна и не е могло да бъде
поставена, според анализа на представената медицинска документация. Диагнозата
с код Т93.3“ последици от изкълчване, навяхване и разтягане на долен крайник е
поставена като приемна диагноза едва в УМБАЛ-Пловдив. Вещото лице обобщава, че
менискусът се уврежда при строго специфични травми. Те не могат да се
руптурират при всяка контузия на коляното. Срокът на ползваната временна нетрудоспособност е
толкова, колкото е нужно да се възстанови контузия на коляното от 07.12.2016г
до 02.01.2017г., тоест около 3-4 седмици само с консервативно лечение . След
това П. е бил с възстановена трудоспособност. Според вещото лице Кодовете по
МКБ10 , които отговарят на диагнозата скъсан менискус са S
83.2 Прясно скъсване на менискус
и М23.2 Старо скъсване на менискус. Вещото лице не може да даде обяснение защо
в Ортопедично отделение на УМАЛ са използвани широкообхватни диагнози, а не
конкретни. На вещото лице е поставен
следния въпрос:“Колко е обичайната продължителност на възстановяване при
оперативна намеса от процесния вид и
налице ли са предпоставки , описани в медицинските документи по делото, които
да обуславят временна нетрудоспособност над 90 дни. На този важен за спора
въпрос вещото лице е отговорило, че съгласно епикриза по делото
на ОТО при УМАЛ“Каспела“-Пловдив
по ИЗ №9647 от 10.05.2017г. по време на операцията е установено и
възпаление на хрущяла на двата медиални
кондила на лявата колянна става, което е наложило той да бъде допълнително
обработен хирургично. Възстановяването след операцията в конкретния случай е
продължителен процес , за да се възстанови ставния хрущял. Възстановяването е
свързано и с болка при натоварване, така че това е причината за удължената
временна нетрудоспособност над 90 дни , което е един нормален срок за
възстановяване след травма с такава патология. Според вещото лице скъсаният
менискус се лекува само оперативно в
спешен порядък или в порядъка на отложена спешност се оперира само когато се
установи блокирал менискус , тоест когато скъсаният менискус попада между
ставни повърхности и блокира движението на ставата. Това е свързано с много
силна болка и подбедрицата застава в свито положение и не може да се изправи .
Скъсаният менискус не се лекува консервативно. Когато липсва блокаж операцията
се извършва в планов порядък, според желанието на пациента. Вещото лице
уточнява, че по спешност или в порядъка на отложена спешност / в рамките на
няколко дни/се оперира само когато се установи блокирал менискус , тоест когато
скъсаният менискус попада между ставните повърхности и блокира , ограничава
движението на ставата. Това е свързано с
много силна болка и подбедрицата застава в свито или полусвито положение и не
може да се изправи. Като първа помощ при блокирал менискус може да се пробва
деблокаж със специална мануална техника, но тази манипулация не винаги е
успешна. Вещото лице обобщава,че по отношение на ищеца оперативното лечение е
било препоръчително в порядъка на отложена спешност, защото след травмата,
станала на 08.05.2017г. в Спешно отделение и при постъпване в
УМБАЛ“Каспела“-Пловдив лявата колянна става е била оточна, болезнена с
ограничени движения и ясно положителни симптоми за лезия на менискуса. Такава
диагноза поставя и консултантът в СО
МБАЛ-П. доктор Илиев, но личният лекар не се е съобразил с нея, макар че
тази патология не е от неговата компетентност и кодира състояние с друга
диагноза S 83.7“Травма
на няколко структури на коляното“. Това е много тежка увреда на колянната става
и се получава при много тежка травма.
За изясняване на спора то фактическа
страна по делото е изслушана
съдебно-счетоводна експертиза, чието заключение съдът кредитира като
компетентно и обосновано изготвено и
неоспорено от страните. Вещото лице заключава, че размерът на мораторната лихва
върху претендираното обезщетение от 3000 евро с левова равностойност
5 867.49лв. за периода 02.11.2017г до 12.09.2019г е 1 108.29лв..
Размерът на мораторната лихва върху претендираното обезщетение от 150 евро с
левова равностойност 293.37лв. за периода от 02.11.2017г до 12.09.2019г е
55.34лв., Размерът на мораторната лихва върху претендираното обезщетение от
1000 евро с левова равностойност 1 955.83лв. за периода от 02.11.2017г до
12.09.2019г е 369.27лв. и размерът на
мораторната лихва върху претендираното обезщетение от 1 000 евро с левова
равностойност 1955.83лв.за периода от
02.11.2017г до 12.09.2019 е 369.27лв.
Въз
основа на така очертаната по делото фактическа обстановка от правна страна
съдът прави следните изводи:
Предявени
са искове с правно основание чл.448, ал.7 във вр. с ал.1 от КЗ във вр. с чл.427
от КЗ и чл.86 от ЗЗД.
Съгласно чл. 448, ал.1 от КЗ при настъпване на
застрахователното събитие или на определените в договора условия по застраховка
„Живот“ застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или частта от нея , определена з
застрахователния договор. Съгласно ал.7 от визираната разпоредба при настъпване
на застрахователното събитие пряк иск към застрахователя има само лицето, което
има право да получи застрахователната сума.
За да се ангажира отговорността на
застрахователя в тежест на ищеца е да
установи, наличието на следните кумулативни предпоставки: съществуване на
валидно застрахователно правоотношение по договор за застраховка, настъпване на
застрахователно събитие в срока на
действие на договора, което се явява покрит от застраховката риск.
Безспорно
се установи, че страните са във валидно учредено застрахователно правоотношение
по застраховка „Живот“ и допълнителен
пакет „Медицинска помощ“ съгласно застрахователни полици №RL********* и №ZD1612101563 със срок на действие на договорите пет години, считано от 28.12.2016г до 27.12.2021. със застрахователната сума по основаното покритие
-20 000 евро и застрахователно покритие по допълнителния пакет- 5 000
евро. Безспорно се установи , че временна неработоспособност от злополука е
покрит риск и по двете застраховки, а по допълнителния пакет покрити рискове са
оперативно лечение, болничен престой и рехабилитационни процедури.
Спорът по делото бе фокусиран върху факта на
настъпване на застрахователното събитие като ответникът възрази
застрахователното събитие – временна неработоспособност, породена от „ скъсан менискук на ляво коляно“ да е
настъпило по време на действие на застрахователния договор , а именно на
08.05.2017г, твърдеейки, че това е последица от травма също на лявото коляно от
07.12.2016г, предшестваща сключването на
процесните договори , от които ищецът черпи права.
Безспорно
се установи от кредитираното с пълно доверие като компетентно и обосновано
изготвено експертно мнение по изслушаната съдебно-медицинска експертиза, че
настъпилата на 08.05.2017г временна неработоспособност , не е последица от стара травма, получена на
07.12.2016г, а е породена от травма, настъпила на 08.05.2017г. Установи се по несъмнен и категоричен начин,
че двете травми са различни и са получени по различен механизъм . Процесната
травма „скъсан менискус на ляво коляно“ не се лекува консервативно, а оперативно, което е наложило
лечението на ищеца в болница. Вещото лице заключава, че по отношение на ищеца
оперативното лечение е било препоръчително в порядъка на отложена спешност/ в
рамките на няколко дни след инцидента/, тъй като лявата колянна става е била
оточна, болезнена с ограничени движения
и ясно положителни симптоми на лезия на менискуса. Вещото лице обобщи, че по
врече на операцията е установено и възпаление на хрущяла на двата медиални
кондила на лявата колянна става, което е предопределило продължителен процес на
възстановяване за да се възстанови ставния хрущял, което е довело до удължена
временна наработоспособност над 90 дни. Така с помощта на специални знания бе
отговорено на всички възражения на ответника, които са в смисъл, че не се е
налагало оперативно лечение, както и че не се е налагало възстановителния
процес да продължи повече от 90 дни.
При
тези фактически и правни изводи съдът
намира, че предявеният иск се явява изцяло доказан по основание. Същият се явява доказан и по размер тъй като
в двата коментирани по-горе
застрахователни договора обезщетението е уговорено като процент от застрахователната сума за всеки настъпил
застрахователен риск. Ето защо за настъпилото застрахователно събитие/ по
застрахователна полица RL
********* – „ временна
неработоспособност от злополука над 90 дни“ на ищеца се дължат 15% процента от
застрахователната сума от 20 000 евро, а именно – обезщетение в размер на 3 000 евро.
Безспорно
се установи от обсъдената медицинска документация и от заключението на вещото
лице, в резултат на процесната
злополука, станала на 08.05.2017г ищецът е престоял в болница 3 дни, където му
е било извършено оперативно лечение. Съгласно застрахователна полица ZD********** за
всеки ден престой в болница обезщетението е в размер на 1% от застрахователната
сума от 5000 евро, а именно 150 евро за
3 дни престой в болница. Съгласно
допълнителнителния пакет „ Медицинска помощ по
застрахователна полица ZD********** на застрахования се изплаща процент от
застрахователната сума, равен на процента , определен за извършената операция в
хирургическата таблица на застрахователя, която таблица за този вид операция
предвижда изплащане в размер на 20% от застрахователната сума от 5000 евро или
дължимото обезщетение в конкретния случай възлиза на 1000 евро. Съгласно допълнителнителния пакет
„ Медицинска помощ“ по застрахователна
полица ZD********** на застрахования се изплаща фиксирана сума в
размер на 1 % от застрахователната сума от 5 000 евро за всеки ден престой
и лечение в специализирана болница за рехабилитация като видно от обсъдената по-горе медицинска
документация ищецът е бил на 21 дневно лечение в Клиника по рехабилитация към „Х.-ДКЦ“-П.,
поради което му се дължи обезщетение в размер на 1 000 евро.
Предвид
изложеното предявените главни искове са изцяло основателни и следва да бъдат
уважени.
Относно
претенциите за мораторни лихви съдът
намира следното:
Приложима
е разпоредбата на чл.409 от КЗ, която предвижда, че застрахователят дължи
законна лихва за забава върху дължимото застрахователно обезщетение след
изтичане на срока, в който застрахователят е длъжен да плати застрахователното обезщетение. Съгласно
чл.448 във вр.с чл.459, ал.4 от КЗ застрахователят извършва плащане в срок от
15 работни дни от датата на която са представени поисканите доказателства за
установяване на застрахователното събитие и на размера на плащането. В случая уведомлението от ищеца и
необходимите документи са депозирани на 04.09.2017г. като срокът от 15 работни дни е изтекъл на 26.09.2017г.
като законна лихва върху застрахователното обезщетение следва да се присъди от
тази дата, но ищецът с исковата молба като
начален момент на претенциите за лихва
за забава е посочил по- късна дата 02.11.2017г, датата на която застрахования е получил отказ от
застрахователя да му плати.
Предвид
основателността на главните искове основателни са явяват и акцесорните искове
за заплащане на мораторна лихва върху всяка от горните главници за периода 02.11.2017г
/ момента, в който застрахования е получил отказ от застрахователя да му плати/
до датата на подаване на исковата молба
12.09.2019г. За доказване на акцесорните
претенции по размер бе изслушана съдебно-икономическа експертиза, която даде
заключение, че върху главницата от
3 000 евро се дължи мораторна лихва от 1 108.29лв. за периода от 02.11.2017г. до 12.09.2019г. Върху главницата
от 150 евро се дължи мораторна лихва в размер на 55.34лв. за периода от 02.11.2017г.
до 12.09.2019г. и върху двете главници от по 1000 евро се дължат лихви за
забава по 369.27лв. за 02.11.2017г. до
12.09.2019г. Тъй като претенциите на ищеца за мораторни лихви за в по-ниски
размери от установените от вещото лице и след като не е направено искане по чл.214 от ГПК за изменението на тези
претенции чрез тяхното увеличение, то същите следва да се уважат в предявените
размери.
Ето защо
ответникът следва да бъде осъден да заплати на ищеца следните суми:1/ сумата от 3 000 евро представляваща застрахователно обезщетение за временна
неработоспособност в продължение на 94
дни за периода от 08.05.2017г до 10.08.2017, вследствие настъпила на
08.05.2017г, дължимо по застрахователна полица RL *********, ведно със
законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на
исковата молба -12.09.2019г до окончателното изплащане на сумата и мораторна
лихва в размер на 1 105.03лв. за
периода от 02.11.2017г до 12.09.2019г,2
/ сумата от 150 евро, представляваща
застрахователно обезщетение за тридневен
престой в болница за периода от
10.05.2017г до 12.05.2017г, дължимо по застрахователна полица ZD **********, ведно със
законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на
исковата молба -12.09.2019г до окончателното изплащане на сумата и мораторна
лихва в размер на 55.18лв. за периода от 02.11.2017г до
12.09.2019г, 3/ сумата от 1000 евро,
представляваща застрахователно обезщетение за оперативно лечение, дължимо по
застрахователна полица ZD ********** ведно със
законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на
исковата молба -12.09.2019г до окончателното изплащане на сумата и мораторна
лихва в размер на 368.34 лв. за периода от 02.11.2017г до
12.09.2019г и 4/ сумата от 1 000 евро, представляваща застрахователно
обезщетение за 21 дневно лечение в специализирана болница за рехабилитация,
дължимо по застрахователна полица ZD ********** ведно със
законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на
исковата молба -12.09.2019г до окончателното изплащане на сумата и мораторна
лихва в размер на 368.34 лв. за периода от 02.11.2017г до
12.09.2019г.
По
разноските:
Предвид
изхода на делото и на основание чл.78, ал.1 от ГПК ответникът следва да бъде
осъден да заплати на ищеца 1718.80лв.
разноски по делото.
Воден
от горното Пазарджишкият районен съд :
Р Е
Ш И:
ОСЪЖДА „ДЗИ-Ж.“ЕАД с ЕИК
... със седалище и адрес на управление град С., район Т., бул.“В.“№89Б,
представлявана от К.Х.Ч. и Б. А. В.ДА ЗАПЛАТИ
Л.И.П. с ЕГН ********** *** следните
суми:1/ сумата от 3 000 евро,
представляваща застрахователно
обезщетение за временна неработоспособност в продължение на 94 дни за периода от 08.05.2017г до
10.08.2017, вследствие настъпила на 08.05.2017г, дължимо по застрахователна
полица RL *********, ведно
със законната лихва върху тази сума,
считано от датата на подаване на исковата молба -12.09.2019г до окончателното
изплащане на сумата и мораторна
лихва в размер на 1 105.03лв. за
периода от 02.11.2017г до 12.09.2019г,2
/ сумата от 150 евро, представляваща застрахователно
обезщетение за тридневен престой в
болница за периода от 10.05.2017г до
12.05.2017г, дължимо по застрахователна полица ZD **********, ведно
със законната лихва върху тази сума,
считано от датата на подаване на исковата молба -12.09.2019г до окончателното
изплащане на сумата и мораторна
лихва в размер на 55.18лв. за периода от 02.11.2017г до
12.09.2019г, 3/ сумата от 1000 евро, представляваща застрахователно
обезщетение за оперативно лечение, дължимо по застрахователна полица ZD **********, ведно
със законната лихва върху тази сума,
считано от датата на подаване на исковата молба -12.09.2019г до окончателното
изплащане на сумата и мораторна
лихва в размер на 368.34 лв. за периода от 02.11.2017г до
12.09.2019г и 4/ сумата от 1 000 евро, представляваща застрахователно
обезщетение за 21 дневно лечение в специализирана болница за рехабилитация,
дължимо по застрахователна полица ZD ********** ,ведно
със законната лихва върху тази сума,
считано от датата на подаване на исковата молба -12.09.2019г до окончателното
изплащане на сумата и мораторна
лихва в размер на 368.34 лв. за периода от 02.11.2017г до
12.09.2019г.
ОСЪЖДА „ДЗИ-Ж.“ЕАД с ЕИК ... със седалище
и адрес на управление град С., район Т., бул.“В.“№89Б, представлявана от К.Х.Ч. и Б. А. В.ДА ЗАПЛАТИ Л.И.П. с ЕГН ********** *** 718.80лв.,
сторени по делото съдебно-деловодни разноски.
Решението
подлежи на въззивно обжалване Пазарджишкия окръжен съд в двуседмичен срок от
връчването му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: