Р Е Ш Е Н И Е
№ 97
гр. Велико Търново, 25.06.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – Трети състав, в съдебно заседание
на шестнадесети март две хиляди двадесет и първа година в състав:
Административен съдия: Евтим Банев
при
участието на секретаря М.Н., изслуша докладвано от съдия Банев адм. д. № 774 по описа за 2020 година и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба на д-р К.А.Б., в
качеството й на Едноличен търговец с фирма „АИППМП ЛК – д-р К.А.”, със седалище
и адрес на управление ***, чрез *** Ж.Д., срещу Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание изх. №
29-05-147/13 от 23.11.2020 г., издадена от началник Отдел „АПОД“ в Районна
здравноосигурителна каса /РЗОК/ – гр. В. Търново, действащ като директор на
РЗОК – В. Търново. От оспорващото лице се твърди незаконосъобразност на акта
поради постановяването му при неспазване на установената форма /фактическа
липса на мотиви/, допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените
правила и противоречие с материалноправните разпоредби на закона. Изтъква, че
издаването на болничен лист за временна неработоспособност на изпълнителя на
медицински дейности не означава, че лечебното заведение не е функционирало през
конкретния период, което от своя страна не предполага нарушение на чл. 179, ал.
4, т. 1 от НРД 2020 – 2022. Твърди се, че д-р А.е спазвала графика за
обслужване на пациентите и е извършвала диспансерни и профилактични прегледи,
като е решила да не се съобрази с предписания й режим на лечение, за да не
останат без лекарска помощ в условията на епидемиологична обстановка лицата,
включени в пациентската й листа. Счита, че по този начин е изпълнила
задълженията си по договора между ЕТ „АИППИМП ЛК – д-р К.А.” и НЗОК.
Разпоредбата на чл. 6 от НМЕ намира за неотносима към разглеждания случай, като
изтъква, че в отношенията между държавата и едноличния търговец са неприложими
разпоредбите на Кодекса на труда. С тези доводи от съда се иска обжалваната
писмена покана да бъде отменена, претендира се присъждане на направените
разноски. В съдебно заседание жалбата се поддържа от процесуалните
представители на оспорващото лице. Изтъква се, че от събраните по делото
доказателства се установява неполучаването от д-р А.на обезщетение за временна
нетрудоспособност поради заболяване и изпълнението като практикуващ лекар
платените от РЗОК направления. Подчертава се, че издаденият болничен не
означава, че д-р А.не е можела и не е трябвало да извърши медицинските
дейности. Прави възражение за прекомерност на претендираните от ответника
разноски.
Ответникът по жалбата – директорът на
РЗОК – гр. В. Търново, чрез представител по пълномощие, оспорва същата като
неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Развива доводи, че плащането към
изпълнителя на първична медицинска помощ има характер на плащане за положен
труд, доколкото договорът сключен между лекарската практика и РЗОК по своята
правна природа се доближава до трудовия договор, а не до договора за изработка.
Счита, че неполучаването на плащания от страна на ДОО не променя извършената
медицинската експертиза за състоянието на лицето и заключението, че то не
следва да полага труд в този период. Санкцията за това, че е престиран труд,
въпреки забраната на медицинските органи, е именно неполучаването
възнаграждението, което има характер на трудово. Подробни аргументи в този
смисъл развива в представена по делото писмена защита. Прави искане за
присъждане на разноските по делото, за което представя списък. Възразява за
прекомерност на претендираните от жалбоподателя разноски.
Във връзка с проверката на допустимостта
и основателността на жалбата и въз основа на събраните по делото доказателства,
съдът прие за установено от фактическа страна следното:
На 10.02.2020 г. между НЗОК и ЕТ „АИППМП
ЛК – д-р К.А.“ е сключен Договор № 040135 за оказване на първична извънболнична
медицинска помощ.
Съгласно Епикриза ИЗ № 8443/ 2020 г. от
Отделение по очни болести от 08:30 ч. до 10:50 ч. на 24.06.2020 г., д-р А.е
претърпяла операция на катарактана дясно око в Очно отделение на МОБАЛ „Д-р
Стефан Черкезов“ - гр. Велико Търново, за което няма издаден болничен лист за
временна нетрудоспособност. От специализирана ЛКК по Очни болести при МОБАЛ
„Д-р Стефан Черкезов“ на д-р А.е издаден Болничен лист № Е20201461921 за
временна неработоспособност за домашен – амбулаторен болничен режим на лечение
за 31 дни от 24.06.2020 г. до 24.07.2020 година.
Със Заповед № РД-09-660/ 19.08.2020 г.
директорът на РЗОК – Велико Търново е наредил извършването на тематична
проверка от 19.08.2020 г. до 18.09.2020 г. на лечебното заведение за оказване
на първична извънболнична медицинска помощ ЕТ „АИППМП ЛК – д-р К.А.“. Проверката
е по повод Писмо вх. № 35-00-1441/ 17.08.2020 г. на управителя на НЗОК,
съгласно което в НОИ е постъпил болничен лист за временна нетрудоспособност за
периода от 24.06.2020 г. до 24.07.2020 г. на името на д-р А.. Задачата, която е
възложена на контролните органи, е да се провери изпълнението на индивидуалния
договор с НЗОК относно отчетната дейност в период на ползване на обезщетения от
НОИ за временна неработоспособност, временно намалена работоспособност или
майчинство за периода от 01.03.2020 г. до 29.07.2020 година. За резултатите от
извършената проверка е изготвен Протокол № ПМ90/ 18.09.2020 г., в който е
констатирано наличието на временна неработоспособност, установена от
компетентен орган, състоянието на временната неработоспособност не е прекъсвано
от констатиралия я орган, същата е отразена в болничен лист, генериран и
изпратен в информационните масиви на НОИ. Проверяващите са посочили, че фактът
дали е ползвано обезщетение от НОИ е без значение, както и че за целите на
проверката няма отношение обстоятелството, че билничният лист е ползван само за
нуждите на застрахователното правоотношение със ЗАД „Алианц България живот“ по
повод Рентна /пенсионна/ застраховка „Живот“. Дадени са задължителни
предписания и препоръки да се спазват изискванията на НРД 2020 – 2022 за
медицинските дейности относно издаване на първична медицинска документация, във
връзка с чл. 6 от Наредбата за медицинската експертиза, както и да се спазват
изискванията на чл. 122, ал. 2 от НРД 2020 – 2022 за медицинските дейности, във
връзка с Декларация по чл. 117, т. 4 съгласно Приложение № 9 към НРД 2020 –
2022 за медицински дейности. Към протокола са приложени становище на д-р А.,
Епикриза ИЗ № 8443/ 2020 г. от Отделение по очни болести, бланка с резултати от
лабораторни изследвания от 05.05.2020 г. и от 13.05.2020 г., Застрахователна
полица № **********, Болничен лист № Е20201461921 за временна
неработоспособност, Приложение № 1 „Отчетени от д-р А.и заплатени от РЗОК –
Велико Търново прегледи за периода 24.06.2020 г. – 24.07.2020 година“,
Приложение № 2 „Отчетени от д-р А.и заплатени от РЗОК – Велико Търново
диспансерни прегледи за периода 24.06.2020 г. – 24.07.2020 година“ и Приложение
№ 3 „Отчетени от д-р А.за периода 24.06.2020 г. – 24.07.2020 г. и заплатени от
РОК – Велико Търново профилактични прегледи на ЗОН над 18 години“. Протоколът
е връчен на д-р А.на 23.09.2020 г., видно от отбелязването и подписа върху
него.
В резултат на така констатираното е
направен извод за неоснователно платени суми по фактури № 77/ 16.07.2020 г. и №
80/ 18.08.2020 г., възлизащи на обща стойност 2 707,30 лева. Сумите са
изплатени за отчетени от лечебното заведение диспансерни и профилактични
прегледи на здравноосигурени лица над 18-годишна възраст през периода
24.06.2020 г. – 24.07.2020 г. /общо 187 броя/, когато д-р А.е била във временна
неработоспособност съгласно издадения на нейно име болничен лист. Съставен е
Протокол за неоснователно получени суми ПМ № 91/ 18.09.2020 г., според който на
основание чл. 76а от ЗЗО неоснователно платената сума от 2 707,30 лв.
следва да бъде възстановена ведно със законоустановената лихва. Протоколът е
връчен на д-р А.на 23.09.2020 г., видно от отбелязването и подписа върху него.
Срещу Протокола за неоснователно
получени суми чрез директора на РЗОК до Арбитражната комисия – Велико Търново е
подадено писмено възражение вх. №29-05-147/7 от 30.09.2020 г., в което се
твърди, че не е извършено нарушение, тъй като въпреки издаденият болничен лист
отчетената медицинска дейност е реално извършена. Видно от Извлечение № 3 от
Протокол № 1/ 13.10.2020 г. от заседание на арбитражна комисия по Заповед №
РД-18-33/ 09.10.2020 г. на директора на РЗОК – Велико Търново по възражението
на д-р А.не се е стигнало до решение поради равен брой гласове при проведеното
гласуване 3:3.
Аналогично Възражение № 29-05-147/
8/ 30.09.2020 г. е подадено и до
директора на РЗОК – Велико Търново. Доколкото същото е намерено за
неоснователно, е издадена процесната Писмена покана № 29-05-147/13 от
23.11.2020 г., с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, чл. 179, ал. 1, т. 4
и т. 5, чл. 179, ал. 4, т. 1 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности и чл. 6
от Наредбата за медицинската експертиза, на лечебното заведение за оказване на
първична извънболнична медицинска помощ са определени за възстановяване суми,
получени без правно основание за месеците юни и юли 2020 г. в общ размер на 2
707,30 лева. Изложени са съображения, че в периода на неработоспособност лицето
следва да спазва предписания от органите на медицинската експертиза режим на
лечение, а не да престира труд, независимо от факта дали е получавало или не
парично обезщетение. Посочено е, че явяването на работа на лицето може да бъде
извършено само със съгласието на органа, разрешил отпуска по болест, което
следва да е изрично отразено в амбулаторния лист, а в случая такова разрешение
не е налице. С тези съображения и позоваване на цитираните по-горе норми от
ЗЗО, НРД 2020-2022 за медицинските дейности и НМЕ е преценено, че ЕТ „АИППИМП
ЛК – д-р К.А.” – гр. Полски Тръмбеш следва да възстанови неоснователно
получените суми. Поканата е връчена на изпълнителя на медицинска помощ на
26.11.2020 г. по пощата, видно от известие за доставяне. Недоволна от нея, задължената да възстанови
сумите д-р А.е подала чрез компетентния орган жалба до Административен съд
Велико Търново на 10.12.2020 г., видно от поставения в
администрацията входящ номер.
Освен
писмената покана на същата дата на основание чл. 76, ал. 3 и чл. 74, ал. 4 от ЗЗО на д-р А.е издадена и Заповед за налагане на санкция № РД-09-1142/
23.11.2020 г. на директора на РЗОК – Велико Търново. С тази заповед е наложена
финансова неустойка в размер на 50,00 лева.
В
хода на съдебното дирене от ответника по
делото са представени и приети като доказателства документите, съдържащи се в
административната преписка. Допълнително са приложени доказателства за
плащането на процесните прегледи и разпечатки от електронните фактури. По
искане на жалбоподателя, от ТП на НОИ – Велико Търново като трето неучастващо в
делото лице, са представени сведения вх. № 986/ 10.03.2021 г., че от ЕТ
„АИППИМП – ЛК – д-р К.А.“ не е представено удостоверение относно правото на
парично обезщетение за временна неработоспособност към болничен лист №
Е20201461921 за периода от 24.06.2020 г. до 24.07.2020 г., издаден на д-р А..
При така
установената фактическа обстановка, съдът прави следните изводи:
Жалбата е подадена от лице с надлежна
процесуална легитимация, чийто интерес е засегнат от оспорения индивидуален
административен акт. Същата е депозирана в установения от чл. 149, ал. 1 от АПК
преклузивен срок за обжалване и отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151
от АПК, приложими по силата на чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО, което обуславя
нейната процесуална допустимост. Разгледана
по същество, жалбата е основателна.
След служебно
извършена проверка съдът установи, че оспорената писмена покана е валиден
административен акт, доколкото е издадена от оправомощен за това орган в
условията на заместване и в рамките на материалната компетентност, определена в
чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО и Заповед № РД-09-1010/ 27.10.20202020 г. на управителя
на НЗОК, вр. Болничен лист № Е20202366949 от 27.10.2020 г. за временна
неработоспособност на директора на РЗОК – Велико Търново.
Оспореният
административен акт е издаден в писмена форма, но при допуснати съществени
нарушения на производствените правила и в противоречие с материалноправните
разпоредби и целта на закона, представляващи отменителни основания по чл. 146, т. 3,
4
и т. 5 от АПК.
Писмената
покана е издадена на основание Протокол за неоснователно получени суми № ПМ91/
18.09.2020 г. и Протокол № ПМ 90/ 18.09.2020 г., според които проверката е
констатирала нарушение /без да е посочено чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО/ във
връзка с неспазване на изискванията на чл. 179, ал. 1, т. 4 и т. 5 от
Национален рамков договор /НРД/ за медицински дейности 2020-2022 година. Тоест
нарушението се изразява в неспазване на условията и реда на оказване на
медицинска помощ, установени в Националния рамков договор, без да е конкретно
посочено в какво точно се изразява това неспазване и на кои точно условия и
ред. В писмената покана липсва посочване и на правното основание за издаването
й по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, със соченото като установено нарушение на НРД.
Според
чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е
получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите. Фактите по настоящия случай очевидно не могат да бъдат подведени под
правното основание на цитираната норма, доколкото попадат в хипотезата на чл.
76б, ал. 1 от ЗЗО. Според цитираната норма, когато изпълнителят на медицинска
и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на
извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се
налагат наказания, определени в този закон или в НРД. Показателен в този смисъл
е фактът, че за същото нарушение е издадена Заповед за налагане на санкция №
РД-09-1142/ 23.11.2020 г. на директора на РЗОК – Велико Търново. От изложеното
се налага изводът, че в хода на административното производство е допуснато
съществено нарушение на административнопроизводствените правила, доколкото са
смесени две различни хипотези на закона по чл. 76а, ал. 1 и по чл. 76б, ал. 1
от ЗЗО. В резултат на това крайният акт на производството, издаден въз основа
на протокола за неоснователно получени суми, в който бланкетно е цитирана
разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО /т.е. касае липса на нарушение по ЗЗО или на
НРД/ е несъответстващ на твърдяното наличие на нарушение по този закон или на
НРД.
Съдът
намира, че в настоящия случай поканата за възстановяване на суми е
преждеврменно издадена. Това е така, доколкото за същото констатирано нарушение
директорът на РЗОК – Велико Търново е издал на 23.11.2020 г. писмената покана и
заповед за налагане на санкция, връчени едновременно по пощата на 26.11.2020
година. Според разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, при хипотезата по чл.
76б, ал. 1, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното
постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Това законодателно
решение предполага, че с влязлата в сила заповед за налагане на санкция за
лечебното заведение се създава задължение за възстановяване на заплатената му
вече от НЗОК сума за извършени медицински дейности, което задължение възниква
от факта на извършено от него нарушение на НРД или ЗЗО. Нарушението следва да
бъде установено по несъмнен начин, което става или с издаване на наказателно
постановление или с издаване на заповед за налагане на санкции. Влизането в
сила на акта, с който се установява дадено нарушение и се налагат санкции за
извършването му, е абсолютна процесуална предпоставка за издаването на поканата
по чл. 76б от ЗЗО. Издавайки поканата преди влизане в сила на Заповед за
налагане на санкция № РД-09-1142/ 23.11.2020 г., на практика директорът на РЗОК
поставя адресата й в положение да подаде жалба преди съдът да се е произнесъл по
законосъобразността на заповедта за налагане на санкция, преди да е могло да
протече производство по оспорване на съответните нарушения, за да не бъде
пропуснат срокът за оспорване след това. Заповедта за налагане на санкция,
каквато е издадена в процесния случай, и влизането й в сила се явяват
преюдициални факти по отношение на въпроса за възстановяване на сумата.
Действията на административния орган и събраните доказателства в производството
по издаване на заповедта за налагане на санкция имат значение за издаване на
писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми. След влизане
в сила на заповедта за налагане на санкция следва да се приеме, че нарушението
е действително извършено и спорът в тази връзка е окончателно разрешен. С
влизане в сила на заповедта за налагане на санкция е доказано наличието на
предпоставката за възстановяване на получените суми от бюджета на НЗОК, а целта
на поканата е тяхното конкретизиране по основание и размер и възстановяването
им като престирани без правно основание предвид доказаното нарушение, което е
предмет на заповедта за налагане на санкции. Дали са извършени нарушения на ЗЗО
и НРД следва да бъде установено в хода на производството по оспорване на
заповедта за налагане на санкция.
Оспорената
покана се явява и материално незаконосъобразна. Съдът не установи фактическо
основание за възстановяване на процесните суми, представени като неоснователно
получени, за извършените диспансерни и профилактични прегледи на здравно
осигурени лица. По делото не се спори, че за периода 24.06.2020 г. – 24.07.2020
г. д-р А.е отчела медицинска дейност. Видно от Приложение № 1 към Протокол № ПМ
90/ 18.09.2020 г. за периода са отчетени 389 амбулаторни листа, издадени на ЗОЛ
за извършени медицински прегледи. Според данните в Приложението по отчетените
амбулаторни листи освен процесните диспансерни и профилактични прегледи
прегледи са извършени и множество консултации. Независимо, че отчетната
стойност по тях е 0,00 лв. разписаните от ЗЗОЛ амбулаторни листи свидетелстват,
че на посочените дати на издаване на тези амбулаторни листи д-р А.реално е
осъществявала медицинска дейност по отношение на своите пациенти.
В чл.
16, ал. 1 от Индивидуален договор № 040135/ 10.02.2020 г., сключен с НЗОК за
оказване на първична извънболнична медицинска помощ, ЕТ „АИППИМП – ЛК – д-р К.А.“,
представляван от д-р К.А., е изрично упоменато, че общопрактикуващият лекар, в
случаите в които не може да изпълнява лично задълженията си по настоящия договор,
ще бъде заместван от д-р Е.Г.К.. Не се твърди и доказа от страна на органа, че
е било поставено съобщение за невъзможност на д-р А.да изпълнява задълженията
си, за да се приеме, че тя реално не ги е изпълнявала, независимо от издадения
болничен лист. Напротив издадени са множество амбулаторни листи за консултации
с пациенти, които са отчетени в касата. Ответникът не е направил проверка по
отношение на факта замествана ли е била д-р А.от определената за заместваща д-р
К.. В случай, че не е била замествана тогава защо са били издавани и отчитани
пред НЗОК тези множество амбулаторни листи за консултации. РЗОК ги е игнорирала
поради факта, че за тях не се заплаща нищо от страна на касата, но наличието на
същите косвено свидетелства, че д-р А.реално е изпълнявала договорните си
задължения с касата независимо от издадения й болничен лист, за периода на
действие на временната неработоспособност. Непротиворечиво се налага изводът,
че за периода от 24.06.2020 г. до 24.07.2020 г. вкл., когато д-р А.е била във
временна неработоспособност, същата е упражнявала трудова дейност, като видно
от издадените амбулаторни листи не е била замествана, както е регламентирано в
чл. 16, ал. 1 от действащия с НЗОК договор.
Съдът
намира за доказано, че в настоящия случай изпълнителят на медицинска помощ не е
отсъствал независимо от обстоятелството, че е имал издаден болничен лист за
периода от 24.06.2020 до 24.07.2020 година. Доказателствата по делото
безпротиворечиво сочат, че през този период, за който са платени сумите за
извършени диспансерни, профилактични и инцидентни прегледи, д-р А.е обслужвала
пациентите си и по този начин е изпълнявала задълженията, поети от ЕТ „АИППМП
ЛК – д-р А.“, по сключения с НЗОК индивидуален договор за оказване на първична
извънболнична медицинска помощ. Наличието на издаден болничен лист не поражда
задължението за уведомяване по чл. 122, ал. 3 от НРД 2020-2022 г., при липса на
фактическо отсъствие и реално изпълнение на задълженията по сключения договор
за оказване на извънболнична медицинска помощ. Именно поради реалното
изпълнение на задълженията по сключения договор за оказване на извънболнична
медицинска помощ съдът приема, че от страна на жалбоподателката не е допуснато
нарушение на чл. 122, ал. 3 от НРД 2020-2022 година. Вероятно това е причината
в писмената покана да е цитиран само чл. 179, ал. 1, т. 4 от НРД 2020-2022 г.,
който гласи единствено, че НЗОК закупува, заплаща договорената и извършената
дейност на изпълнителите на ПИМП диспансерни прегледи на ЗОЛ. Следователно
сумите, платени от бюджета на НЗОК през периода за извършени диспансерни и
инцидентни прегледи, не са неоснователно получени суми.
Законът
за здравното осигуряване не дава дефиниция кога липсва правно основание при
получаване на плащане от РЗОК/НЗОК към изпълнителите на медицинска помощ,
поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния
договор и изискванията на съответния НРД. В случая това не е сторено. По време
на проверката е представено писмено становище, в които се твърди, че операцията
на д-р А.е проведена след многократни отлагания, поради което жалбоподателката
е очаквала, че ще се върне в амбулаторията си за обявения график. Не е подавала
уведомително писмо за отсъствие. Обяснено е, че д-р А.не се осигурява във фонд
„Общо заболяване е майчинство“, а само във фонд „Пенсии“, поради което
издаденият й болничен лист не е представен в НОИ за плащане на обезщетение за
временна нетрудоспособност. Същият й е бил необходим единствено за целите на
сключена застраховка „Живот“. Във възражението срещу протокола за неоснователно
получени суми е уточнено, че д-р А.не се е съобразила с предписаното домашно
лечение, за да не останат пациентите и без лекар, и стриктно е спазвала графика
си, провеждайки прегледи. Дадените обяснения не са взети предвид и не са
обсъдени от административния орган при издаване на оспорения акт. В случая
издателят на акта е следвало да изясни всички факти и да прецени доводите от
значение за случая. Същият е следвало да събере всички относими и необходими
доказателства във връзка с дадените обяснения, като не се отрича наличието на
реално извършената медицинска дейност и като се има предвид уведомлението от ТП
на НОИ – Велико Търново, че К.А. не е получила обезщетение за временна
неработоспособност по болничния лист. С така възприетото поведение
административният орган е допуснал неспазване на основните принципи на
законност и съразмерност, истинност и служебно начало.
Изхождайки
от съдържанието на сключения между страните договор за първична извънболнична
медицинска помощ следва да се приеме, че той представлява особен правен акт,
при които страните не могат да договарят по-неизгодни условия за медицинско
обслужване от тези установени в НРД. Негови адресати от една страна са
изпълнителите на медицинска помощ, а от друга здравноосигурени лица, избрали
съответния общопрактикуващ лекар. По силата на чл. 3, ал. 2, вр. с ал. 1 от
Закона за лечебните заведения следва, че лечебните заведения по принцип са
търговци по смисъла на Търговския закон. Същите имат специален предмет на
дейност –осъществяване на медицинска помощ видно от чл. 58 от ЗЗО. Когато
лечебното заведение сключи индивидуален договор с РЗОК, то придобива
допълнително правно качество по ЗЗО, а именно „изпълнител на медицинска помощ“.
След сключване на договор с РЗОК изпълнителят не може да откаже да „сключи“
договор с пациента, който го е избрал, поради което има задължение да оказва
първична извънболнична помощ за изпълнение на този договор, съобразно броя на
пациентите си и здравословното им състояние. Това е неговото задължение – да
предоставя медицинската помощ, която бюджетът на НЗОК гарантира на ЗОЛ, като
плаща на изпълнителя за нейното предоставяне и от това си задължение той не е
свободен по причина, че не е уведомил касата, че е във временна
неработоспособност. Индивидуалните договори с изпълнителите гарантират
предоставяне на пакета медицинска помощ, за която ЗОЛ заплащат задължително здравни
осигуровки. Ето защо изпълнителят има главното задължение да предостави тази
помощ във вид, обем и качество, което е уговорено. При изпълнение на тези
условия оказаната медицинска помощ се заплаща, независимо че е извършена в
период на временна нетрудоспособност. Условие за изпълнение на договора е
посочването на заместник на ОПЛ, в случаите когато не може лично да се
изпълняват задълженията. Съобразно наличните по делото доказателствата съдът
приема, че задълженията по договора в процесния период са извършени лично от
жалбоподателката. Принципното посочване на заместник за работа по договора е
условие за неговото сключване, но е неотносимо в случая към условията и реда за
предоставяне на медицинската помощ.
Правата
и задълженията на страните по този вид договори, сключени по реда на чл. 59 от ЗЗО, не ги превръщат в равнопоставени субекти, нито този вид договор може да се
квалифицира като трудов договор. В този аспект РЗОК няма качество на
работодател, действащ под законова забрана да допуска до работа и да изплаща
трудово възнаграждение на работник във временна неработоспособност, тя не е и
осигурител по смисъла на чл. 5 от КСО за изпълнителя на медицинска помощ.
Изпълнителят по договора, в качеството му на АИППИМП е осигурител по смисъла на
чл. 5 от КСО и е задължен да заплаща осигурителни вноски за лицата, работещи
при него съгласно чл. 4 от КСО. Именно в това му качество между него и НОИ е
възникнало осигурително правоотношение. Поради упражняване на реална дейност в
периода на временна неработоспособност е налице нарушаване на режима на
лечение, определен от здравните органи, но в случая доказано не е изплатено
парично обезщетение, респективно не е ощетен фиска. Тоест, неспазвайки
предписания домашен амбулаторен режим на лечение, д-р А.е поставила в риск
своето здравословно състояние, но не е допуснала нарушение на условията и реда
за предоставяне на медицинската помощ.
Получените
възнаграждения по договора с РЗОК /за м. юни и м. юли по фактури №77/16.07.2020
г. и №80/18.08.2020 г./ изключват дължимостта на обезщетението по чл. 40, ал. 1
от КСО предвид компенсаторния му характер. В случая е налице хипотезата на чл.
46, ал. 3 от КСО, съгласно която парично обезщетение за временна
неработоспособност не се изплаща на лица, упражняващи дейност, която е
основание за осигуряване за общо заболяване и майчинство през периодите, за
които са издадени актове от здравните органи. Следва да се има предвид, че в
конкретния случай, както в хода на производството пред административния орган,
така и в съдебната фаза на административния процес, е доказано, че
жалбоподателката реално е полагала труд за периодите, в които съгласно
болничните листи, е била временно неработоспособна и съответно е получила
възнаграждение за изработеното.
Към
момента на издаване на оспорения акт – 23.11.2020 г. не са налице
обстоятелства, които да доведат до връщане на получени суми по договора.
Административният орган нито твърди, нито доказва изпълнителят на медицинска
помощ да е отсъствал, а единствено че е бил във временна неработоспособност в
периода от 24.06.2020 г. до 24.07.2020 г., за което му е издаден болничен лист.
Наличието на издаден болничен лист не е елемент от фактическия състав на
нарушението и сам по себе си не поражда задължението за уведомяване при липса
на фактическо отсъствие и реално изпълнение на задълженията по сключения
договор за оказване на извънболнична медицинска помощ. При това положение не е
налице нито нарушение на ЗЗО, нито на НРД, нито на индивидуалния договор,
защото има реално изпълнение на задълженията по сключения договор за оказване
на извънболнична медицинска помощ и сумите не са получени без правно основание.
Оспорената
покана противоречи на основни принципи, които са разписани в чл. 2 от Закона за
здравето. Същите посочват като основен приоритет именно опазването на здравето
на гражданите, което следва да се гарантира от държавата, а тя от своя страна
трябва да осигури достъпна и качествена здравна помощ. В чл. 4 от ЗЗО е
регламентирано, че лицата имат право на достъп и свободен избор до медицинска
помощ, а НЗОК заплаща на лечебното заведение оказаната извънболнична и болнична
помощ при заболяване. При реално оказана медицинска помощ, в обем и обхват
договорен с индивидуален договор, при действие на Закон за мерките и действията
по време на извънредното положение, обявено с решение на Народното събрание от
13.03.2020 г., и за преодоляване на последиците, при ангажиране на цялата
медицинска общност и при предел на силите на медицинските специалисти е правно
неаргументирано да се търси възстановяване на суми за оказана навременна,
достъпна и в договорения пакет дейност. Налице е отменително основание по чл.
146, т. 5 от АПК.
Предвид
посоченото съдът приема, че Писмена покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание №29-05-147/13 от 23.11.2020 г. на началник Отдел „АПОД“ в
РЗОК – гр. В. Търново, действащ като директор на РЗОК – В. Търново, е
незаконосъобразна, поради противоречие с материалноправните разпоредби и с
целите на закона, както и поради съществено нарушение на процесуални правила.
При
този изход на спора, присъждане на разноски на ответника не се следва.
Жалбоподателят има право на разноски, които са своевременно заявени. Ответната
страна прави възражение за прекомерност. На основание чл. 143, ал. 1 от АПК
ответникът следва да заплати на жалбоподателя направените по делото разноски в
размер на 50,00 лв. – заплатена държавна такса, и намалено съгласно чл. 8, ал.
1, т. 2 от Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения,
адвокатско възнаграждение в размер на 419,51 лв. по договор за правна защита и съдействие от
15.03.2021 г., при материален интерес от 2 707,30 лева.
Водим от горното и на основание чл. 172,
ал. 2 от АПК, съдът
РЕШИ:
Отменя по жалба на д-р
К.А.Б., в качеството й на Едноличен търговец с фирма „АИППМП ЛК – д-р К.А.”,
седалище и адрес на управление гр. Полски Тръмбеш, ул. „Търговска“ №92, Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание изх. №29-05-147/13/23.11.2020 г., издадена от началник
Отдел „АПОД“ в Районна здравноосигурителна каса – гр. В. Търново, действащ като
директор на РЗОК – В. Търново, с която д-р А.е поканена доброволно да
възстанови неоснователно получена сума в размер на 2 707,30 лева.
Осъжда
Районна
здравноосигурителна каса – Велико Търново да заплати на д-р К.А.Б., в
качеството й на Едноличен търговец с фирма „АИППМП ЛК – д-р К.А.”, със седалище
и адрес на управление гр. Полски Тръмбеш, ул. „Търговска“ №92, разноски по
делото в размер на 419,51 лв. /четиристотин и деветнадесет лева и петдесет и
една стотинки/.
Решението подлежи на обжалване пред
Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
Решението
да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137
от АПК.
Административен
съдия: