Р Е Ш Е Н И Е № 136
гр.Силистра, 26.11.2020 година
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административният съд гр.Силистра, в публично
заседание на единадесети ноември през две хиляди и двадесета година, в състав: съдия
Маргарита С., при секретаря Антония Стоянова, с участието на прокурор………., като
разгледа докладваното от с-я С. адм. дело № 160 по описа на съда за 2020 г., за да се произнесе, взе
предвид следното:
Жалбоподателят д-р С.Й.С., в качеството му на член и председател на
Териториална експертна лекарска комисия /ТЕЛК/, първи състав при „МБАЛ - Силистра“
АД, чрез представител по пълномощие адв. И.Р. ***, оспорва Експертно решение № 1176/27.05.2020
г. на Националната експертна лекарска комисия /НЕЛК/, Специализиран състав по
Хирургични, Ортопедични и Сърдечно-съдови заболявания, с което е отменено
решение № 81/10.01.19 г. на ТЕЛК - Силистра, в частта му за оценката на работоспособността, като е
потвърдено по останалите поводи. Постановено е ново решение в отменената част, с
редуциране на процента на трайно намалената работоспособност от 50% на 40%, съгласно
относимата Наредба за медицинската
експертиза /Обн. ДВ, бр.51/27.06.2017 г., посл. изм. ДВ, бр.63/17.07.20 г./
- НМЕ. Релевира се главно възражение, че обжалваният акт е материално
незаконосъобразен, защото и според посочената диагноза в ЕР на НЕЛК, приложение
е следвало да намери т.3 от част 4 на Приложение № 1 към чл.63 ал.1 НМЕ, където
процентът на трайно намалена работоспособност е в диапазона от 60 до 80, съответно
по т.3.1 и т.3.2. Твърди се, че освидетелстването на лицето Т.Ж.К. е извършено
от състава на ТЕЛК съобразно представените медицински документи, издадени от
лекари специалисти, вкл. кардиолог и след извършени прегледи, изследвания и медицинско
заключение /Епикриза/ от проведено лечение в „Кардиологично отделение“ на „МБАЛ
- Силистра“ АД през м.март.2017 г., докато произнасянето на НЕЛК е от 27.май.2020
г., т.е. след повече от една календарна година от сезирането ѝ и, също по
медицинска документация, съгласно чл.50 ал.1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на
медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи
/Обн. ДВ, бр.34/10 г., посл. изм. ДВ, бр.84/2019 г./ - ПУОРОМЕРКМЕ. Последното
се счита, че е от значение за реалната преценка на сърдечните увреждания и
функционални дефицити. Твърди се, че не са били преценени правилно наличните в
МЕД (медико-експертно досие) на експертизираното лице, изследвания, етапни
епикризи и консулти с кардиолози. Поддържа се още, че е допуснато нарушение на
процесуалната разпоредба на чл.47 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ, защото съставите на НЕЛК
/по водещата диагноза и консултативните/ са се произнесли значително след
нормирания 3-месечен срок от постъпване на медицинските документи. Като
последица от твърдените нарушения на процесуалните правила се счита, че се е
стигнало и до материална незаконосъобразност на оспорения акт, защото е издаден при приемане принципно на
същата водеща диагноза и следователно - при прилагане на същите отправни точки
от Приложение № 1 към чл.63 ал.1 НМЕ, но преценката за вида и степента на
уврежданията, в контекста на чл.63 ал.1 НМЕ, е извършена в нарушение на закона
и в несъответствие с установените обективни факти от МЕД на освидетелстваното
лице. Поради така инвокираните пороци се претендира отмяна на експертното
решение на НЕЛК, в частта му, с която НЕЛК - Хирургични, Ортопедични и
Сърдечно-съдови болести е определила процент ТНР (40%) по част Четвърта, раздел І, т.2.1. Моли се за
присъждане на съдебни разноски.
Ответникът
по жалбата - Национална експертна
лекарска комисия гр. София, чрез упълномощен представител (л.80) юрисконсулт В.
А., в писмена молба по делото (л.94 - л.95), изразява становище за неоснователност на жалбата. Настоява
оспорването да бъде оставено без уважение. Претендира присъждане на
юрисконсултско възнаграждение в полза на НЕЛК - юридическото лице към МЗ
съгласно чл.25 ал.1 от Закона за здравето /ЗЗ/.
Заинтересованите
страни - Т.Ж.К.
***, моли жалбата да бъде
уважена, а ЕР на НЕЛК - отменено в оспорената част. Заявява „[…]не са ме викали и преглеждали в София от НЕЛК. Там са
преценявали нещата по документи.“(същите).
- Медицинска
комисия при ТП на НОИ гр. Силистра, не депозира становище по жалбата.
- д-р Н.Б.Н.
***, като член на същия Първи състав на ТЕЛК - Силистра, не изразява становище
по делото.
- д-р Л.С.С. ***, член на
произнеслия се Първи състав на ТЕЛК - Силистра, не депозира становище.
Производството
е по реда на чл.145 и следващите от АПК, във връзка с чл.112 ал.1 т.4 от Закона
за здравето и
във връзка с чл.63 ал.1 т.4 от ПУОРОМЕРКМЕ.
Съдът като обсъди изложените в жалбата
доводи, след преценка на доказателствата по делото и становищата на страните, съобразно
разпоредбата на чл.168 ал. 1, във вр. с чл.146 АПК, прие следното: Жалбата е процесуално допустима като
подадена срещу контролен административен акт, в съгласие с правилото от чл.145
ал.2 т.2 АПК; подлежащ на съдебен контрол /чл.112 ал.1 т.4 ЗЗ/, при наличие на
правен интерес от оспорването, в законоустановения срок. Разгледана по същество
е и основателна.
Предмет на съдебния контрол за законосъобразност е Експертно решение № 1176/27.05.2020 г. на
Националната експертна лекарска комисия /НЕЛК/, Специализиран състав по
Хирургични, Ортопедични и Сърдечно-съдови болести, с което е отменено ЕР № 81/10.01.2019
г. на ТЕЛК - Силистра, първи състав, в частта му за оценката на
работоспособността, като е потвърдено по останалите поводи. Постановено е ново
решение в отменената част, с редуциране на процента на трайно намалената
работоспособност /ТНР/ от 50% на 40%. Оспорва се главния решаващ извод на специализирания
състав на НЕЛК, определен съобразно водещата диагноза (арг. чл.49 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ), което сочи на частично
обжалване на процесното ЕР, тъй като няма разминаване в останалите части на
експертизата, което изключва правния интерес, като абсолютна положителна
процесуална предпоставка за тяхното обжалване. Следователно, в хипотезата на
чл.145 ал.3 АПК, предметът на настоящия контрол е съсредоточен върху посочената
по-горе част от релевирания акт - изводите на НЕЛК Хирургични, Ортопедични и
Сърдечно-съдови болести за неаргументираност и съответно, за материалната
незаконосъобразност на оценката по част Четвърта, Раздел 1 от Приложение № 1
към чл.63 ал.1 НМЕ, направена от състава на ТЕЛК - Силистра.
С атакуваното решение е приета принципно същата водеща
диагноза, посочена в контролираното решение на ТЕЛК – Силистра - „Други видове
стенокардия; Общо заболяване ХБ-III ст.СМФ, ум. ст.
САП II ФК по НИХА“, за което по ч.4 р.1 т.2 от Приложение № 1
към чл.63 ал.1 НМЕ, са определени 50% ТНР. Според водещия състав на НЕЛК обаче,
тя е: „САП 2-3 ФК; АХ трети ст., умерена степен. Хипертонично сърце. ЛКХ.
Диастолна дисфункция“, дало ѝ основание по ч.4, р.1, т.2.1 да определи 40% ТНР. Съгласно част Четвърта „Заболявания на
сърдечно-съдовата система“ на Приложение № 1 към чл.63 ал.1 НМЕ, т.2 дефинира
състояния на сърдечна недостатъчност от II ФК (функционален
клас) по NYHA, детерминирани
с т.2.1 и т.2.2, съответно като „диастолна дисфункция - 40%“ и „систолна и
диастолна дисфункция - 50%“. Според определения процент ТНР от ТЕЛК очевидно е
прието състоянието по т.2.2, което
очертава и конфликтния момент в процеса.
От
доказателствата по делото се установява, че с Експертно решение № 81/10.01.2019
г. на ТЕЛК, първи състав при „МБАЛ – Силистра“ АД, на освидетелствания Т.Ж.К. ***,
е определена 50% трайно намалена работоспособност /ТНР/, с начална дата 11.03.2015
г. и срок на инвалидността - три години, до 01.01.2022 г. Съобразно правилата от
чл.98 ал.4 - ал.6 КСО, Медицинската комисия при ТП на НОИ гр. Силистра, в
регламентирания с чл.98 ал.4 изр.2 КСО състав, е разгледала това ЕР на ТЕЛК - Силистра
и видно от приложеното на л.96 от МЕД на експертизираното лице /прикрепено в
оригинал на задната корица на делото/, Решение № 444 от заседание № 5, състояло
се на 07.02.2019 г., не го е потвърдила по отношение на определения процент ТНР
/вид и степен на увреждане, приемайки, че няма достатъчно основания за
определяне на % ТНР по част IV. С жалба изх.
№ 1012-18-31/07.02.2019 г., постъпила в РЗИ -Силистра, Регионална картотека на
медицинските експертизи /РКМЕ/, на 08.02.2019 г., подадена от председателя на
МК към ТП НОИ - Силистра, е оспорено решението на ТЕЛК - Силистра, в частта му
за оценката на ТНР. Обжалването е осъществено в процесуалния 14-дневен срок от
чл.112 ал.1 т.3 ЗЗ, видно от Приемо-предавателен протокол вх. № 1035-18-27/01.02.19
г. на МК на НОИ - Силистра (л.94 - л.95 от
МЕД) и е постъпило в НЕЛК с вх. № 2348/21.02.2019 г. За
образуваното пред НЕЛК производство, планирано за разглеждане на 04.02.2020 г. (л.76 - л.78 от делото) са уведомени заинтересованите страни, вкл. освидетелстваният
Т.Ж.К., че същото ще бъде приключено по документи, съгласно регулацията от
чл.50 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ.
Изведена е като водеща диагноза „САП (стабилна ангина пекторис) 2-3 функционален клас по NYHA (Нюйоркска
кардиологична асоциация - вж. част Четвърта, раздел I т.1 от Приложение № 1 към чл.63 ал.1 НМЕ); Артериална хипертония трети стадий, умерена степен (сърдечна форма); Хипертонично сърце. Диастолна дисфункция. Като общи
заболявания от състав Вътрешни, Белодробни и ССБ са посочени: „Захарен диабет II тип на перорално лечение с документални данни за
диабетна полиневропатия - 30% ТНР по част Девета, раздел I, т.1.2.1.“ и от състав Нервни, Очни, УНГ и ССБ - „Лумбална
остеохондроза с радикулопатия - 10% ТНР по част Седма, т.15.1“ На тази основа, НЕЛК
е дала заключение, че следва да се отмени ЕР на ТЕЛК гр. Силистра по оценката
на работоспособността и е определила 40% ТНР, потвърждавайки същото по
останалите поводи, включително относно съпътстващите основното заболяване
болести.
Предметът на настоящия контрол е
детерминиран от оплакванията за нарушение на материалния закон в частта на оспореното
решение на НЕЛК, отнасяща се до сърдечно-съдовите заболявания на заинтересованата
в процеса страна Т.Ж.К.. Консултативните състави на НЕЛК в случая са приели
изцяло диагнозите и съответстващият им процент ТНР на ТЕЛК - Силистра, които
консултативни становища, съгласно регламента от чл.49 ал.2 ПУОРОМЕРКМЕ, са
вписани в мотивите на оспореното Решение на НЕЛК.
Следователно, спорният въпрос в процеса
се свежда до преодоляване на различните оценки на двата органа на медицинската
експертиза по отношение на точното и пълно съдържание на водещата диагноза, свързана
изключително с установената болест на сърцето на освидетелстваното лице и
следващите от нея функционални дефицити. Съгласно процесуалните правила на
чл.171 ал.2 АПК, чл.195 и чл.197 ГПК, вр. с чл.144 АПК, по делото е приета съдебно-медицинска
експертиза, извършена от д-р Д.К. - специалист по Кардиология и Инвазивна
кардиология при Университетската многопрофилна болница за активно лечение „Св. Марина“
ЕАД гр. Варна, която не е оспорена от страните и е кредитирана изцяло от
настоящия състав на АС - Силистра. Според заключението на СМЕ, от документите в
МЕД, е доказана „сърдечна недостатъчност III функционален клас по NYHA“ на експертизираното лице (Вж. отговор на въпрос 3 и 4 СМЕ), която следва да бъде допълнена към водещата
диагноза. Последното преквалифицира оценката на ТНР по отправна точка 3 на
Раздел I от част Четвърта на Приложение № 1 към чл.63 ал.1
НМЕ, определяща 60% - 80%, което следва да бъде ирелевирано, поради липсата на
способ на тази фаза на производството, съдът да разрешава строго медицинския
спор по същество.
Вещото лице се позовава изключително на приетите по делото писмени
доказателства, на чиято база са се произнасяли както ТЕЛК - Силистра, така и НЕЛК.
От същите е установил, че при патологична работна проба при 50 W/3 мин - второ стъпало от проведен стрес тест с
натоварване (ВЕТ) на 12.12.2018 г.,
са налице данни за САП (стабилна ангина
пекторис) III
Функционален клас по NYHA. Съобразил
е, че липсва специализирана инвазивна диагностика като метод за доказване на
исхемична болест на сърцето, но е налице за това препоръчителна процедура при
положителни тестове с натоварване от редица препоръки на Европейското
кардиологично дружество при лечение и диагностика на стабилна форма на ангина
пекторис (2019 г.) Последната (САП) е безспорно доказана и приета и от двете лекарски
комисии, а типичната симптоматика на Сърдечна недостатъчност, описана в
анамнестичните данни на пациента (лесна умора, нощен
задух, световъртеж, главоболие, стягане зад гръдната кост), както и данни за отоци по долните крайници, идват
само да потвърдят заключението, че състоянието на освидетелствания следва да
бъде подведено под отправна точка 3 на приложимата част Четвърта, Раздел I от
Приложение № 1 към чл. 63 ал.1 НМЕ, което сочи на основен процент ТНР - 60%. Вземайки
предвид и съпътстващите заболявания - захарен диабет тип 2, неинсулинозависим с
усложнения и лумбалната остеохондроза, вещото лице дава заключение по въпрос 4
от СМЕ, че пациентът е със 70% ТНР съгласно Приложение № 1 и № 2 (Методика за прилагане на отправните точки за оценка на
ТНР в проценти) към чл.63 ал.1 и ал.3 НМЕ.
Следователно, няма медицинско, респ. друго материалноправно основание
за намаляване на определения процент ТНР от ТЕЛК - Силистра, а именно 50%, напротив.
Същият е определен съобразно разписаните правила в Приложение № 2 към чл. 63
ал.3 НМЕ, а неговото редуциране от НЕЛК е несъответно на установените факти по
делото и закона.
При тези фактически установявания, настоящият
състав приема от правна страна следното: Оспореното ЕР на НЕЛК е постановено от
компетентен орган, съгласно разпоредбата на чл.49 ал.1, във вр. с чл.43
ПУОРОМЕРКМЕ - специализиран състав по сърдечно-съдови болести, определен с
оглед на водещата диагноза. НЕЛК е компетентният орган по чл.112 ал.1 т.3 ЗЗ,
който действа освен като по-горестоящ административен орган и като експертен
такъв по спорните медицински въпроси, поставени за разрешаване пред него. Релевираният
акт е в предписаната от закона форма (арг. чл.49
ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ и чл.59 АПК), като съдържа
всички посочени в чл. 61 ал.2 НМЕ реквизити. Решението е постановено при липса
на допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, като
то и преписката, в тяхното единство, съдържат фактите, обосновали произнасянето
на ответния орган. Ето защо, не са налице основания за отмяна на оспореното
експертно решение на НЕЛК по смисъла на чл.146 т.1, т.2 и т.3 АПК.
Безспорни са фактите и съответните на тях
изводи на органите на медицинската експертиза по отношение на захарния диабет 2
тип, диагностициран през 2010 г. с документални данни за диабетна полиневропатия,
обуславящи 30% ТНР по част Девета, Раздел I, т.1.2.1, както и относно лумбалната остеохондроза с
радикулопатия, за които се следват 10% ТНР по част Седма т.15.1, в която му
част процесното решение, като неоспорено, е влязло в сила. С помощта на
специалните знания на лекар кардиолог от Университетската болница в гр. Варна,
произнесъл се по приетата СМЕ по делото, са отстранени неяснотите относно
фактическите основания /специфични медицински показатели/ за постановяване на
ЕР от НЕЛК, в оспорената му част за сърдечно-съдовите заболявания, като е
дадено еднозначно заключение по базовия въпрос - налице ли са в МЕД клинични
данни за Сърдечна недостатъчност от II - III функционален клас по NYHA и какъв процент ТНР се следва за тази сърдечна болест.
Поначало въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, вкл. с оглед
на конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т.н., представляват
въпроси от областта на медицината, за които се изискват специални знания, с
каквито съдът не разполага и за чието изясняване е необходима експертиза. Отделен
е въпроса, че тежестта на доказване е възложена от закона /арг.чл.170 ал.1 АПК/
на издателя на оспорения административен акт, който не проведе пълно доказване
в процеса. Предвид заключението на неоспорената СМЕ, че крайният процент ТНР на
експертизираното лице е вярно определен (дори следва да е по-висок), жалбата е основателна.
Съгласно чл.101 ал.7 ЗЗ принципите и
критериите на медицинската експертиза, редът за установяване степента на трайно
намалена работоспособност,се определят с наредба на Министерския съвет, каквато
именно е приложимата Наредба за медицинската експертиза, съгласно чийто чл.3
ал.2 експертизата на ТНР, на вида и степента на увреждане на лицата, се
осъществява от ТЕЛК и НЕЛК, като относимите материалноправни разпоредби и
административнопроизводствени правила са регламентирани в глава Четвърта
„Експертиза на трайно намалената работоспособност и на вида и степента на
увреждане“ от НМЕ.
В контекста на така издирената приложима
правна рамка, обжалваното решение е постановено в противоречие с материалните
разпоредби, което е отменително основание по чл.146 т.4 АПК. Според регулацията
от чл.62 НМЕ видът и степента на увреждането/степента на ТНР се определят въз
основа на представената медицинска документация, обективираща степента на
увреждане и функционалния дефицит на заболелия орган и/или система, а при
необходимост и въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен
клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. Определящо
за правилността на експертното решение е законосъобразното приложение на
разпоредбите на Приложение № 1 към чл.63 ал.1 НМЕ, по реда на което се извършва
преценка на установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният
от същото функционален дефицит,както и съобразяването на процента ТНР със
степента на установения функционален дефицит. При наличие на множество
увреждания, посочени като отправни точки в Приложение № 1 процентът на трайно
намалена работоспособност (вида и
степента на увреждане) се определя по
Методика за прилагане на отправните точки за оценка на ТНР в проценти, съгласно
Приложение № 2. Спорният въпрос по делото е - какъв е действителният процент на
ТНР на освидетелствания, чието разрешаване е определящо за извода относно
правилното приложение от административния орган на материалния закон. Установяват
се различия между приетото в съдебното производство експертно заключение на д-р
Д.К. - кардиолог от УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД гр. Варна и оценката на
работоспособността в административното производство (контролно по своя характер), проведено от НЕЛК, което води до извод, че са
нарушени материалноправните разпоредби при постановяване на оспорения акт. От
приетата по делото съдебно-медицинска експертиза се установява, че определеният
процент ТНР от НЕЛК не съответства на здравословното състояние на Т.Ж.К.. Настоящият
състав възприема изцяло заключението на неоспорената и от страните СМЕ, което
потвърждава както водещата диагноза, така и останалите заболявания, но посочва
съответния на тях процент ТНР дори в по-висок размер от определения от ТЕЛК, неправилно
редуциран с процесното решение на НЕЛК. Базирайки се изцяло на абсолютно същите
документи от МЕД (арг. чл.45 ал.1 и ал.3
ПУОРОМЕРКМЕ), на които са основали своите
изводи както ТЕЛК - Силистра, така и НЕЛК, вещото лице е приложило прецизно, към
удостоверените с тях факти, отправните точки от Приложение № 1 към чл.63 ал.1
НМЕ.
Като неоснователно следва да бъде отклонено възражението на
жалбоподателя за незаконосъобразност на атакувания акт на НЕЛК, защото е
постановен след 3-месечния срок от чл.47 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ. Няма колебания в
съдебната практика, че този срок е инструктивен, а с чл.112 ал.9 изр.2 ЗЗ, са
уредени последиците от произнасянето на НЕЛК след изтичането му. Следователно,
чл.47 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ не дефинира темпорална /времева/ компетентност на
органа, който действа в двуяко качество - като висшестоящ административен орган
и като орган на медицинската експертиза, а цели обезпечаване на бързина на
производството, съгласно базовия принцип от чл.11 АПК, и значимостта на
охраняваните интереси.
Предвид изложеното, настоящият състав на АС - Силистра намира частичното
оспорване за доказано и основателно по отношение на оценката по част Четвърта,
раздел I, т.2.2 от Приложение № 1 към чл.63 ал.1 НМЕ,
обуславящо ТНР от 50%. С оглед на естеството на процесното експертно решение на
НЕЛК, съдът не може да се произнесе по съществото на спора, което налага
връщане на преписката на НЕЛК за ново произнасяне в отменената част /за заболяванията
на сърдечно-съдовата система, съгласно част Четвърта от Приложение № 1 към
чл.63 ал.1 НМЕ/, при съобразяване с настоящите мотиви. Своевременно жалбоподателят
е поискал присъждане на разноски, каквито с оглед изхода на делото и съобразно
чл.143 ал.1 АПК, му се дължат от ответния орган, в установения размер от 360.00
лева, както следва: 10.00 лева - платена държавна такса /л.67/ и 350.00 лева - депозит
за СМЕ /л.103 и л.117/. Разходи за адвокатско възнаграждение по делото не са
удостоверени /л.2/. Воден от тези съображения и на основание чл.172 ал.2 пр.2 „втора
алтернатива“, във връзка с чл.173 ал.2 АПК, Административният съд гр. Силистра
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на д-р С.Й.С. ***, Експертно решение № 1176/27.05.2020 г., издадено от Специализиран състав по Хирургични,
Ортопедични и Сърдечно-съдови болести на Националната експертна лекарска
комисия гр. София, в частта му, с която е отменено ЕР на ТЕЛК по оценка
на работоспособността на Т.Ж.К. ***, Силистренска област и е дадено ново - 40%
ТНР, съгласно част Четвърта, раздел I, т.2.1
от Приложение № 1 към чл.63 ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза.
ИЗПРАЩА делото, като преписка на НЕЛК - София, за ново произнасяне в
отменената част, при съобразяване с мотивите на настоящото решение.
ОСЪЖДА Националната експертна лекарска комисия, с административен адрес: гр. София,
бул. „Акад. Иван Евстатиев Гешов“ № 15, да
заплати на С.Й.С. ***, с ЕГН: **********,
сумата от 360.00 /Триста и шестдесет/ лева - съдебни разноски.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: