Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............град
Шумен
20.03.2017 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - град
Шумен, в публичното заседание на двадесет
и първи февруари две хиляди и седемнадесета година в състав:
Административен съдия: Татяна Димитрова
при участието на секретаря Ив. В., като разгледа
докладваното от съдията АД № 303
по описа за 2016 година на Административен съд - гр.Шумен, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производство по чл.
76а от Закона за здравното осигуряване и чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс/АПК/.
Производството е образувано по
жалба на “К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, ЕИК *********,
представлявано от д-р С.С.К. против Писмена
покана за възстановяване на суми в общ размер на 20 388.82 лева изх. №
29-02-476/27.10.2016г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ -
гр. Шумен.
В жалбата, след направеното в съдебно заседание
от процесуалния представител на оспорващия уточнение, че се оспорват само
сумите за лечението на С.Ф., се твърди, че оспорената покана е незаконосъобразна
поради неспазване на установената форма при издаването й, по смисъла на чл.146
т.2 от АПК и поради допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила по чл.146 т.3 от АПК. Твърди се, че
поканата не съдържа задължителните фактически и правни основания, послужили за
издаването й, съгласно разпоредбата на чл.59 ал.1 т.4 от АПК. Излагат се
аргументи, че при лечението на Ф., дружеството не е нарушило изискванията на
медицински стандарт „Медицинска онкология“, утвърден с Наредба № 30 от
15.07.2010г. на МЗ, поради което оспорената покана е издадена в нарушение на материалния
закон. С оглед на това се иска същата да бъде отменена и на оспорващия да се
присъдят направените от него деловодни разноски. В съдебно заседание процесуалният
представител на оспорващия - адв.П.П. от АК-гр.Шумен, поддържа жалбата и изложените
в нея твърдения за незаконосъобразност
на оспорената покана. Допълнително твърди, че при лечението на болната Ф. няма
нарушения на лечебния алгоритъм по амбулаторна процедура № 6. Твърди, че
болната е пристигнала с назначено лечение, като в КОЦ-Шумен лечението е
продължено по същия алгоритъм, със същите медикаменти, поради което не е имало
правно основание и лечебна необходимост от решение на Обща онкологична
комисия. С оглед на това моли оспорената
покана да бъде отменена.
Ответната страна -
РЗОК - гр. Шумен, чрез процесуалните си представители юрисконсулт Б. и адвокат С.С.
от АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмена защита, оспорват жалбата и считат
същата за неоснователна, а административния акт за правилен и законосъобразен. Твърди се, че съгласно утвърдения с Наредба №
30 на МЗ от 15.07.2010г. медицински стандарт „Медицинска онкология“, във вр. с
чл.6 ал.1 от ЗЛЗ, е задължително специфичното лечение на пациент със
злокачествени солидни тумори да започва след обсъждането му на обща клинична
онкологична комисия, което в случая не е направено. Поради това се иска съда да
постанови решение, с което да отхвърли жалбата като неоснователна и да присъди
на ответника направените по делото разноски, съобразно представения по делото
списък на същите.
Шуменският
административен съд като прецени поотделно и в тяхната съвкупност събраните по
делото доказателства, проверявайки законосъобразността на административния акт
на всички основания по чл.146 от АПК, намира за установено от фактическа страна
следното:
Оспорващото
дружество „К.о.ц.” ЕООД-гр.Шумен, представлявано от управителя д-р С.С.К. е
изпълнител по договор № 270307/23.02.2015г., сключен с Националната
здравноосигурителна каса /НЗОК/ гр.София, по реда на НРД 2015 за МД и по
договор № 270668/26.05.2016г., сключен с НЗОК по реда на Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. Със заповед № РД-18-194 от 08.08.2016г., директорът
на РЗОК - гр. Шумен наредил да бъде извършена проверка на „КОЦ-Шумен”-ЕООД-гр.Шумен
от длъжностни лица на РЗОК - Шумен със задачи - “изпълнение на договорите за
болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицински дейности за 2015г.
и Решението” и „внезапен контрол по смисъла на § 1, т.25 от ДР на ЗЗО”. След приключване
на проверката, проверяващите лица съставили протокол № VII-90-194/31.08.2016г. и Протокол за неоснователно
получени суми № VII-91-194/31.08.2016г., които връчили същия ден на управителя д-р К., който ги подписал без възражения. Протоколът за неоснователно получени суми бил
съставен за получени от лечебното заведение/ЛЗ/ неоснователни суми свързани с
лечението на две лица. В т.2 от този протокол са констатирани 4 случая на
неизпълнение на чл.154, чл.173, чл.212, ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
по Амбулаторна процедура № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени
солидни тумори и хематологични заболявания“ проведена на ЗОЛ С.П.Ф. на
11.04.2016г., на 10.05.2016г., на 09.06.2016г. и на 12.07.2016г. Ф. е с
диагноза С 64 „Злокачествено новообразувание на бъбрека. Мета оссеи“, видно от
Онкологично досие № 62411 „Направление за клинична процедура/процедура за
интензивно лечение“ и „Отчет на приложените лекарствени продукти по клинични
пътеки и амбулаторни процедури“ на посочените дати. В онкологичното досие на
лицето, за всеки от горепосочените 4 случая на проведени процедури, е приложено
Решение на онкологичен комитет по химиотерапия № 706 от 11.04.2016г. за
продължаване Zometa 4mg и Votrient 400mg х 2tabl и Решение на урологична
онкологична комисия № 37 от 04.02.2015г. за регистрация в КОЦ-Шумен и
заплануване за КАТ на корем и бял дроб, но няма Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология, съгласно Наредба № 30 от
15.07.2010г. за утвърждаване на медицинския стандарт „Медицинска онкология“;
Раздел VI т.3.1. за определяне на
лечебната стратегия за химиотерапия за становище за провеждане на системно
лекарствено лечение по химиотерапия съгласно ДЛА на АПр № 6 от Приложение № 12.
Въз основа на това било посочено, че съгласно чл.212 ал.1 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. заплатените за всеки един от 4-те случая суми от по
150лв. по АПр № 6, както и стойността на приложените ЛП, на обща стойност по
4 947.78лв. за всеки един от 4-те случая, са неоснователно заплатени от
РЗОК-Шумен и следва да бъдат възстановени от лечебното заведение. Въз
основа на тези констатации, директорът на РЗОК-гр.Шумен, издал процесната ПИСМЕНА
ПОКАНА изх. № 29-02-476/27.10.2016г., с която поканил дружеството да възстанови
доброволно неправомерно получените суми в общ размер на 20 388.82лв.
Поканата била връчена срещу подпис на управителя на дружеството на 27.10.2016г.,
а на 10.11.2016г./видно от вх. № 29-02-415/10.11.2016г. на РЗОК-гр.Шумен/, дружеството
депозирало в РЗОК-Шумен настоящата жалба до Административен съд - гр.Шумен.
По делото е назначена и съдебно-медицинска експертиза,
заключението по която не е оспорено от страните и съдът го прие за компетентно
и обективно изготвено. Вещото лице е установило,
че болестта на ЗОЛ С.Ф.
е установена през месец октомври 2006г., а в края на 2014г. е установена
прогресия на заболяването. На 15.12.2014г. Ф. е започнала лечение в Анадолу
медицински център-Турция, а на 04.02.2015г. е взета на отчет в „КОЦ-Шумен“,
след като е обсъдена на Обща онкологична комисия с профил урологични болести и
е взето решение за регистрация и плануване на КАТ на корем и бял дроб.
Образното изследване е проведено същия месец и на 20.02.2015г., Клинична
онкологична комисия по химиотерапия/КОКХ/ отново е обсъдила лечебния план и
предвид данните от КАТ за стабилна болест е взето решение лечението да продължи
по същата схема. По тази схема лечението на Ф. продължава през цялата 2015г.,
както и през 2016г., като периодично на около 3 месеца е правена оценка на
туморния отговор с образен метод. Ново обсъждане на КОХК е проведено на
18.09.2015г., отново с решение за продължаване на същото лечение. Поредно
обсъждане на КОХК е проведено и на 11.04.2016г., на което поради персистенция
на стабилна болест лечебния план е продължен по същата схема, като описаното
лечение продължава и до сега, без да е отчетена прогресия на болестта. Въз основа на тези
данни, вещото лице е дало заключение, че
в случая се касае до започнато в Турция лечение на пациентката С.Ф. за
метастатична болест от първа линия, което продължава в „КОЦ-Шумен“ от
02.05.2015г. по същия алгоритъм, без да има промяна в ползваните медикаменти,
която терапия продължава и след месец април 2016г. и до момента и което
отговаря на медицинския стандарт. Вещото лице е дало заключение, че след като с
поредно образно изследване-КАТ, е отчетена стабилна болест, на пациентката е
определена същата цялостна комплексна лечебна тактика с Решение на Клинична
онкологична комисия по химиотерапия от 11.04.2016г. Вещото лице е категорично, че
след като лечението на пациентката е започнало повече от година преди
въвеждането на АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със
злокачествени заболявания“, провеждано е по медицинските стандарти, не се е
налагало през месец април 2016г. отново да се обсъжда лечебния план на Обща
онкологична комисия, без да има данни за прогресия или друга причина за промяна
в лечебния план, доколкото представяне на пациент на Обща онкологична комисия
се прави преди започване на специфично лечение и при необходимост от промяна в
терапевтичния план.
При така
очертаната фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Предмет на
оспорване е Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер на 20 388.82 лева, изх. №
29-02-476/27.10.2016г., издадена от Директора на
Районна здравноо сигурителна каса/РЗОК/ -
гр. Шумен –
индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол, съобразно
изричната разпоредба на чл.76а ал.4 от ЗЗО. Жалбата е подадена от адресата - надлежна страна, имаща правото и интереса от
оспорване на процесната покана, в преклузивния 14-дневен срок по чл.149 ал.1 от АПК, поради което жалбата е процесуално допустима.
Разгледана по същество
и преценявайки фактическите обстоятелстгва, релевантни за правния спор, както и
след проверка на административния акт, съобразно критериите, визирани в
разпоредбата на чл.146 от АПК, административният съд приема жалбата против
писмената покана за основателна, по следните съображения:
Оспорената покана е издадена при
условията и по реда на чл.76а от ЗЗО, регламентиращ случаите, когато
изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при
проверка от контролните органи. От събраните по делото доказателства се
установява, че обжалваната покана е издадена от компетентен по степен, материя
и място орган-директор на РЗОК-Шумен, чиито правомощия са разписани в чл.76а,
ал.3 от ЗЗО.
Поканата е в
писмена форма и съдържа изискуемите реквизити. В административния акт са
посочени фактическите основания-извършена проверка, при която са констатирани
нарушения на алгоритъма за поведение, посочен в АПр № 6 и на изискванията ,
разписани в същата амбулаторна процедура, отразени в съставен за това Протокол
за неоснователно получени суми № VII-91-194/31.08.2016г., съдържащ
подробно посочване на фактите, квалифицирани като неизпълнение на чл.154,
чл.173, чл.212, ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., за това, че е
проведена амбулаторна процедура № 6 „Системно лекарствено лечение при
злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ без Решение на Обща
онкологична комисия/Клинична комисия по хематология за становище за провеждане
на системно лекарствено лечение по химиотерапия съгласно ДЛА на АПр.№ 6 от
Приложение 12. Протоколът за неоснователно получени суми е приложен към
административния акт и изпълнява функциите на мотиви за издаването на оспорената покана. С оглед на
това съдът намира, че административният акт е надлежно мотивиран.
Проверката е
възложена и извършена в съответствие с процедурните правила, при липса на
съществени процесуални нарушения. Издадена е нарочна заповед на директора на
РЗОК, съставен е протокол за неоснователно получени суми, които са връчени на
лечебното заведение. Изчакан е 7-дневният срок за депозиране на възражение
против констатациите на длъжностните лица, след което директорът на РЗОК е
издал писмената покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание.
Поради изложеното
съдът приема, че обжалваната покана е валиден акт, издаден в надлежна форма,
при липса на процесуални нарушения.
Съдът намира
обаче, че обжалваната покана е постановена в нарушение на материалния закон и в
противоречие с целта на закона. Съображенията за това са следните:
В административният акт, като
правно основание са посочени разпоредбите на чл.76а ал.1 от ЗЗО, във вр. с
чл.154, чл.173 и чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на
НЗОК/Решението/. Както вече беше посочено, съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО в
случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без
правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В чл.212 ал.1 от Решението е
предвидено, че при КП, АПр и КПр, която не е завършена, и
индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или
критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и
вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност
не се включва в цената на КП и АПр.
Законът за здравното осигуряване
не дава дефиниция кога липсва правно основание при получаване на плащане от
РЗОК/НЗОК към изпълнителите на медицинска помощ, поради което следва да се
преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на
съответния НРД.
В процесния случай,
административният орган е приел, че дружеството е провело на ЗОЛ С.Ф.
амбулаторна процедура № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени
заболявания“ през месеците април, май, юни и юли 2016г., без решение на Обща
онкологична комисия/Клинична комисия по хематология за системно лекарствено
лечение по химиотерапия съгласно ДЛА на АПр № 6 от Приложение № 12 на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС
на НЗОК, с което не е изпълнило чл. 154, чл.173 и чл.212 ал.1 от посоченото
решение. Действително, съгласно ДЛА на АПр
№ 5 и № 6 от приложение № 12 на Решението, лечението на пациент със злокачествени
солидни тумори не започва, ако той не е обсъден на клинична онкологична комисия
и не е определена цялостна комплексна лечебна тактика. В случая обаче лечението
на Ф. е започнало още през 2015г., когато на 04.02.2015г. е обсъдена на Обща
онкологична урологична комисия /л.32/, след което на 20.02.2015г. и на
18.09.2015г. отново е обсъждан лечебният й план на Клинична онкологична комисия
по химиотерапия/КОКХ/л.152 и л.35/ и е взето решение лечението на пациентката
да продължи по същата схема - Вотриент и Золендронова киселина в стандартни
дози. Това лечение продължава през цялата 2015г., както и през 2016г., като на
3 месеца е правена оценка на туморния отговор, а на 11.04.2016г. отново е проведено обсъждане на
КОКХ и е взето решение лечебния план да бъде продължен. От това е видно, че лечението на ЗОЛ С.Ф. не
започва през месец април 2016г., а е започнало повече от година преди това и
през месец април 2016г. същото е продължено по вече определения й лечебен план.
Въз основа на това, съдът приема, че след
като не се касае до започване на лечение на пациент със злокачествени солидни
тумори, а до продължаване на вече започнато лечение, което при това не се
налага да бъде променено, няма й необходимост от решение на Обща онкологична
комисия. В този смисъл е и заключението на вещото лице, съгласно което
лечението на Ф. е започнало повече от година преди въвеждането на АПр № 5 и АПр
№ 6, провеждано е по медицински стандарти
и през април 2016г. не е било необходимо отново да се обсъжда лечебния
план на Обща онкологична комисия, без да има данни за прогресия или друга
причина за промяна на лечебния план. От това следва, че като е провело
амбулаторна процедура № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени
заболявания“, без решение на Обща онкологична комисия/Клинична комисия по
хематология за системно лекарствено лечение по химиотерапия, дружеството не е
нарушило разпоредбите на чл. 154, чл.173
и чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК и не дължи
възстановяване на платените за тези процедури суми.
Съдът намира също така, че проведените
процедури на ЗОЛ С.Ф. са извършени в съответствие с определения й още през
2015г лечебен план и в съответствие с разпоредбите на НРД за МД за 2015г. Съгласно
чл.196 от НРД за МД за 2015г. 4-те клинични процедури в случая са извършени в
съответствие с алгоритъма по приложение № 19, в частта относно Клинична
процедура № 5 „Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания“ и
Медицински стандарт „Медицинска онкология“. Системното лекарствено лечение е
предприето след решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия,
назначена със заповед от управителя на лечебното заведение/л.136-150/, състояща
се от председател: д-р М.П. и членове:
д-р З.А. и д-р С.П., и трите
със специалност „Медицинска онкология“, което е в съответствие с т.4.1, в
редакцията и след изменението й в ДВ бр.37 от 2016г., от Раздел VI на медицински стандарт „Медицинска онкология“/Приложение
към чл.1, ал.1 от Наредба № 30 от 15.07.2010г. за утвърждаване на медицинския
стандарт „Медицинска онкология“/. С решението на КОКХ от 18.09.2015г. и от
11.2016г. е определена цялостната комплексна лечебна тактика на пациентката,
като назначеното лечение продължава по определения лечебен план през цялата
2015 и през 2016г. и дори след извършената от административния орган проверка. Това
се потвърждава и от заключението на вещото лице, съгласно което с решението на
КОКХ от 11.04.2016г. на пациентката е определена същата цялостна комплексна
лечебна тактика, след като с поредно образно изследване-КАТ е отчетена стабилна
болест. Не е без значение и факта, че през месец април 2016г. дружеството все
още не е сключило договор № 270668/26.05.2016г. в изпълнение на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
на НС на НЗОК и не е имал качеството на изпълнител по това Решение.
С оглед на изложеното съдът
намира, че в случая не е налице неизпълнение на диагностично-лечебният
алгоритъм на проведените на лицето С.Ф. АПр № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени
заболявания“ през месеците април, май, юни и юли 2016г., поради което не е
налице и основанието на чл.212 ал.1 от
Решението, да не се заплаща извършената дейност, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени
продукти, чиято стойност не се включва в цената на АПр. От това следва, че заплатените за извършените процедури суми
не са получени неоснователно от дружеството и то не дължи тяхното
възстановяване.
Въз основа на изложените съображения и с оглед разпоредбата на чл.168 и
чл.146 от АПК съдът приема, че оспорваната покана е издадена от компетентен по
степен и материя орган - Директор на РЗОК - Шумен, в писмена форма и съдържа фактически и правни
основания за издаването й, но е издадена в противоречие с материалноправните
разпоредби и не съответства на целта на закона, поради което същата е
незаконосъобразна и като така следва да бъде отменена.
Предвид изхода от спора, на
основание чл.143 ал.1 от АПК ответната страна следва да заплати на оспорващото
дружество направените разноски по делото в размер на 1490/хиляда четиристотин и
деветдесет/ лева, от които 50лв. държавна такса, 300лв. възнаграждение на
вещото лице и 1140лв. представляващи възнаграждение на ползвания от дружеството
адвокат.
Водим от горното, съдът
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ
по жалба на “К.о.ц.” ЕООД, със
седалище и адрес на управление ***, ЕИК *********, представлявано от д-р С.С.К.. Писмена
покана за възстановяване на суми в общ размер на 20 388.82 лева изх. №
29-02-476/27.10.2016г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр.
Шумен.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса - гр. Шумен да заплати на „К.о.ц.” ЕООД, със
седалище и адрес на управление ***, ЕИК *********, представлявано от д-р С.С.К..
сумата от 1490/хиляда четиристотин и деветдесет/ лева, представляваща разноски по
делото.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Върховния административен съд на Република България гр. София в
14 дневен срок от съобщаването му на страните чрез изпращане на препис по реда
на чл.137 във вр. с чл.138 ал.1 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: