Решение по дело №182/2022 на Административен съд - Видин

Делото е образувано по жалба на „Амбулатория за първична дентална помощ – индивидуална практика - д-р П.Т.П.“ ЕООД, гр.Видин против Заповед за налагане на санкция № РД – 09 - 676/03.08.2022г. на Директора на РЗОК-Видин, с която на жалбоподателя за нарушение на изискванията на чл.55,ал.2,т.2 и т.3 от ЗЗО и чл.128 от НРД 2020 – 2022 за денталните дейности e наложена санкция ”финансова неустойка” в размер на 100 лева.

Твърди се от жалбоподателя, че заповедта е незаконосъобразна, като издадена в нарушение на административно-производствените правила, както и на материалния закон, тъй като твърдяното нарушение не е извършено.

Иска се да бъде отменена оспорваната заповед, като незаконосъобразна. Претендира се и присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът по делото, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата, като неоснователна и моли съда да остави в сила обжалваната заповед. Претендира се и ю.к възнаграждение.

Съдът, като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, намира за установено следното:

От представените в административната преписка доказателства се установява, че на 30.01.2020г., на основание чл.59,ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД ДД 2020-2022г., между НЗОК, представлявана от директора РЗОК Видин, като възложител, и „Амбулатория за първична дентална медицинска помощ – индивидуална практика д-р П.Т.П.“ ЕООД, като изпълнител, е сключен договор за оказване на първична извънболнична дентална помощ № РД – 29 – 05 – 0138 № 30.01.2020г./л. 30-44 от делото/.

Със заповед № РД – 09 – 641 / 26.07.2022 Зам. директорът на РЗОК Видин е наредил да се извърши проверка по документи на „Амбулатория за първична дентална медицинска помощ – индивидуална практика д-р П.Т.П.“ ЕООД със срок – от 26.07.2022г. до 28.07.2022г. и задача: проверка на поети от ИДП задължения с ИД, съгласно изискванията на ЗЗО и НРД за ДД 2020 – 2022г. /л.22/.

Констатациите от проверката са обективирани в протокол № РД – 13 – 522 / 26.07.2022г., съставен от контрольори в отдел ДИОКМДПА, РЗОК Видин, определени в заповедта за възлагане на проверката /л. 19-21 от делото/. В протокола е описано следното нарушение:

Прието е, че за ЗОЛ Бориска Николова Ковашка с АЛ № 3905 / 28.05.2010г. д-р П. е отчела дейност с код 509 – „екстракция на постоянен зъб с анестезия“ за 22 зъб, която дейност е заплатена от РЗОК Видин.

За същото лице с АЛ № 121/ 14.04.2022г. д-р П. е отчела дейност с код 101 – „обстоен преглед със снемане на орален статус“ и три дейности с код 301 – „обтурация с амалгама или химичен композит“ за зъби: 21, 15 и 22. Дейностите са заплатени от РЗОК.

При извършената справка в информационната система на РЗОК и при сравнение с амбулаторните листове е прието, че д-р П. е извършила нарушение с АЛ № 000121/ 14.-4.2022гж., като е отчела дейност с код 101 – „обстоен преглед със снемане на орален статус“ и три дейности с код 301 – „обтурация с амалгама или химичен композит“ за зъби: 21, 15 и 22, като е прието, че отчетената дейност с код 301 за зъб № 22 е невъзможно да бъде извършена, тъй като за ЗОЛ Б. Ковашка, зъб № 22 е екстрахиран през 2010г..

Прието е също така, че описаното представлява нарушение на чл.55,ал.2,т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.128 от НРД 2020 – 2022г. за ДД и чл.41 от ИД на ПИДП и подлежи на санкция. Посочено е, че на основание чл.76б,ал.1 от ЗЗО неправомерно получената сума следва да бъде възстановена.

Като задължително предписание е посочено „стриктно да се съблюдават изискванията на НРД и ЗЗО“.

Протоколът е връчен на д-р П. на същата дата – 26.07.2022г., видно от отбелязването върху самия него, като тя не е депозирала възражение в указания в него 7-дневен срок.

При липсата на възражение Директорът на РЗОК - Видин, се е произнесъл с оспорваната заповед, въз основа на констатациите в протокол № РД – 13 - 522/26.07.2022г. и на основание чл.76, ал.2 от ЗЗО и чл.155,ал.1 НРД ДД 2020-2022г., с която, на „АПДП – ИП – д-р П.Т.П.“ ЕООД за нарушение по чл. 55, ал. 2, т.2 и т.3 от ЗЗО и чл.128 от НРД ДД 2020-2022г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 100 /сто/лева на основание чл.150,ал.1 от НРД ДД 2020-2022г., в съответствие с чл.146,ал.2 от същия НРД.

Тази заповед е предмет на оспорване по делото.

В настоящото производство фактическите констатации по протокола и заповедта на директора на РЗОК са оспорени, като по делото се съдържат доказателства, опровергаващи фактическите констатации на административния орган. Те се опровергават, включително и от представените доказателства от самия административен орган, като са приложени въпросният АЛ от 2010г., както и настоящия такъв, изготвена е и е изслушана и съдебно - медицинска експертиза, чието заключение съдът възприема, като обективно и компетентно изготвено. От събраните доказателства по делото се установява, че нарушението, за което е ангажирана отговорността на жалбоподателя не е извършено, а именно : не е налице „посочване на неверни данни в отчетите, изискуеми по договора“, както твърди административния орган.

По делото са събрани допълнителни доказателства, а именно:

Представено е копие от АЛ № 3905/ 28.05.2010г., от което копие се установява, че тогава е извършена дейност с код 301 на зъб № 22 – т.е. „обтурация с амалгама или химичен композит“ и дейност с код 509 на зъб № 41 „екстракция на постоянен зъб с анестезия“, т.е. така, както е описано във въпросния АЛ от 2010г., /когато възниква проблемът/ екстракцията е на зъб № 41, а не на зъб № 22. Оказва се, че е изваден и не съществува зъб № 41, а зъб № 22 е лекуван. По делото е представено и копие от здравно - осигурителната книжка на лицето Бориска Ковашка, от което се установява също, че м.май 2010г. като извършени дейности д-р П. е вписала такива, съответно: с код 301 за зъб № 22 и код 509 за зъб № 41. Т.е. от ЗОК на пациента също се установява, че е лекуван зъб № 22, а е изваден зъб № 41.

Проблемът е възникнал при пренасянето на данните от хартиения носител през 2010г. на електронния такъв и възпроизвеждането им в програмата, респ. базата данни на РЗОК Видин. Именно от информационната система на РЗОК се оказва, че е възникнал проблемът, тъй като там въпросният зъб № 22 е вписан, като екстрахиран / изваден/, а не № 41, който всъщност е изваден и не съществува.

Според разпитаната свид. Мария Карловска, към 2010г. зъболекарите са носили папка с амбулаторните листа в РЗОК, като единият от екземплярите е оставен в РЗОК, със съответната спецификация и е включен в обобщения отчет за всички ЗОЛ, с извършени дейности, като брой такива, а другият екземпляр се е намирал при съответния зъболекар.

Към информацията, която е подавана в РЗОК е представяна и такава на електронен носител – на флашка, дискета, диск, включваща името на пациента, ЕГН – то, съответния изпълнител, извършените дейности по дати на всяко едно лице. Според свидетеля в електронния вариант са отбелязвани и номера на зъби. Данните от електронния носител се прехвърлят в компютърна програма на РЗОК, откъдето могат да се правят и справки. След като данните се прехвърлят в програмата в нея не могат да се извършват корекции. Изрично се посочва, че във въпросната програма не могат да се извършват корекции.

Свидетелката посочва, че когато е приет отчета през 2010г., проблем не е имало, тъй като спецификацията е отговаряла на електронния отчет, като бройките, съответно видовете дейности са отговаряли, те са фактурирани и отчетът е затворен и приключен. Посочва също, че ако има някаква грешка тя проличава в годините след това, ако евентуално има дейност върху изваден зъб, както е в случая.

Заявява също така, че през годините през 2016г. и 2020г. д-р П. е подала информация за дейност на зъб № 22, която и в двата случая е отхвърлена и не и е платена от касата. И в двата случая д-р П. не е възразявала.

Едва при третия случай с АЛ от 14.04.2022г., отново във връзка с извършена дейност на зъб № 22, е назначена и извършена проверка, която е приключила с оспорената заповед.

Според свид. Карловска изпълнителите носят отговорност за неверните данни в електронните отчети, тъй като именно те трябва да сравняват данните в електронния отчет и тези с амбулаторните листове, съответно дали съвпадат или не.

Видно от приложените по делото доказателства също така се установява, че в спецификациите и съответно фактурираните и заплащани дейности се дават обобщените данни – съответно брой дейности, от конкретен вид. Именно поради подаването на информацията като обобщена такава не е имало как да се установи несъответствието, тъй като за 2010г. на това ЗОЛ е подаден 1 бр. обтурация и 1 бр. екстракция. Проблемът е, че са разменени номерата на зъбите – вместо 301 - обтурация на зъб № 22 и 509 – екстракция на зъб № 41, в системата са вписани - екстракция на зъб № 22 и обтурация на зъб№ 41.

Според заключението на вещото лице, което е извършило и преглед на пациентката Бориска Ковашка, през 2010г. на нея и е изваден зъб № 41, а не зъб № 22. Изслушана в с.з. д-р П. А. потвърждава, че зъб № 22 съществува и към момента, съответно е бил там и на 14.04.2022г., когато е извършена последната дейност във връзка с него.

При така установената фактическа обстановка Съдът намира от правна страна следното :

Жалбата е допустима, като подадена от лице което има правен интерес да обжалва оспорения административен акт и в 14-дневния срок за оспорване на заповедта на Директора на РЗОК, връчена на 12.08.2022г.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

На първо място, Заповед за налагане на санкции № РД – 09 - 676/03.08.2022г. на Директора на РЗОК-Видин е издадена от компетентен орган - Директора на РЗОК Видин, съобразно нормата на чл.74,ал.5 от ЗЗО.

На второ място, същата е в предвидената от закона писмена форма и съдържа фактически и прани основания.

На трето място, при издаване на заповедта не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които да обосноват нейната отмяна на това основание.

Спазена е процедурата, регламентирана в нормата на чл.74 от ЗЗО. Заповедта за налагане на санкции е издадена на основание чл.74,ал.5 от ЗЗО и възложена със заповед на директора на РЗОК Видин, проверка. Констатациите от проверката са обективирани в протокол № РД – 13 - 522 от 26.07.2022г., който е връчен на управителя на „АПДП – ИП д-р П.Т.П.“ ЕООД срещу подпис. Проверяваното лице не се е възползвало от правото на писмено становище по чл.74,ал.4 от ЗЗО срещу констатациите от проверката, независимо от указаната в протокола възможност. Твърдяното като извършено нарушение и обстоятелствата, свързани с него, в това число дата и място на извършване, както и доказателствата, които го потвърждават, са описани детайлно и ясно в протокола от 26.07.2022г..Такива мотиви се съдържат и в оспорената заповед.

По отношение приложението на материалния закон, съдът съобрази следното:

Според наказващия орган в случая е констатирано нарушение на изискванията на чл.55,ал.2,т.2 и т.3 от ЗЗО и чл.128 от НРД 2020 – 2022 за денталните дейности.

Съгласно чл.55,ал.2,т.2 от ЗЗО националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45, а според т.3 условията и реда за оказване на помощта по т. 2. А според чл.128 от НРД 2020 – 2022 за ДД за представени неверни данни в отчетите по договора се прилагат разпоредбите на глава осемнадесета и глава деветнадесета.

Санкцията, финансова неустойка е наложена на основание чл.150,ал.1 от НРД 2020 – 2022 за ДД, в съответствие с чл.146,ал.2 от същия НРД.

Констатациите за извършени нарушения, в оспорената заповед не се потвърждават. Напротив по делото са събрани доказателства, включително и такива ангажирани от ответната страна, които опровергават приетите в производството пред административния орган факти.

При извършената проверка от административния орган е прието, че е извършено нарушение от страна на жалбоподателя, изразяващо се в „посочване на неверни данни в отчетите, изискуеми по договора“, а именно, че д-р П. е отчела дейност с код 301 за зъб № 22, според АЛ № 000121 / 14.04.2022г., като след справка в информационната система на РЗОК е прието, че такава дейност за въпросния зъб № 22 е невъзможно да бъде извършена, тъй като според същата тази система на РЗОК, този зъб № 22 не съществува. Прието е, че той е екстрахиран на 28.05.2010г.

Така направените констатации се опровергаха по делото, тъй като безспорно се установи, че въпросният зъб № 22 съществува, той е наличен и никога не е бил екстрахиран. Видно и от копието от АЛ № 3905/ 28.05.2010г. дейността, която е вписана от д-р П., като извършена за този зъб през 2010г. е с код 301 – обтурация, а не екстракция. В същия АЛ от 2010г. е видно, че е екстрахиран зъб № 41, респ. по отношение на него е отчетена дейност с код 509.

Освен в амбулаторния лист, дейностите на въпросните зъби с № 22 с код 301 и зъб с № 41, с код 509, по този начин са описани и в здравноосигурителната книжка на пациента, копие от която също е прието по делото. Данните, вписани от д-р П. в АЛ № 3905 / 28.05.2010г. и тези вписани в здравноосигурителната книжка на пациента Ковашка съвпадат.

Освен, че съвпадат, те съответстват и на действителното състояние на здравноосигуреното лице, което от своя страна се потвърждава от заключението на вещото лице д-р А., според която, както към момента на последния преглед на 02.12.2022г., така и към момента на прегледа от 14.04.2022г. въпросният зъб № 22 съществува и по отношение на него е осъществена дейност с код 301. Според нея зъб № 22 никога не е екстрахиран и неколкократно преди това са му правени обтурации.

Разпитано в с.з. вещото лице потвърди, че всъщност екстрахиран е зъб с № 41.

Тези констатации съответстват на вписаното в АЛ, както от 28.05.2010г., така и в последния такъв, издаден от д-р П. на тази пациентка – от 14.04.2022г. Т.е. оказва се, че дейност 301 на зъб № 22 е осъществена от страна на денталния лекар. Последното от своя страна води до извода за посочване на верни данни, както в отчетите, така и в другите медицински документи, изискуеми по НРД 2020 – 2022 и индивидуалния договор.

Ако се приеме, че са посочени неверни данни в конкретен отчет, то това е било в отчета от 2010г. и то в електронния му вариант, който всъщност не е представен по делото, за да се види дали е така или не от една страна. От друга страна няма как да се установи дали всъщност грешката е допусната в електронния вариант на отчета или при пренасянето на данните от него в информационната система на РЗОК, което всъщност се извършва от служител в РЗОК, а не от изпълнителя. Така или иначе при прехвърлянето на данните никой не е установил грешката, не при броя извършени дейности, а само по отношение на променените номера на двата зъба. Допуснатата техническа грешка тогава през 2010г. обаче не е отстранена, тъй като, както заяви в с.з. и свид. Карловска в системата не могат да се правят промени.

На следващо място следва да се има предвид и обстоятелството, че според чл.22 от договор № РД – 29 – 05 – 0138/ 28.10.2010г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ между РЗОК Видин и ЕТ „АПДП – ИП – д.р П. П.“, който е приложен по делото, изпълнителят отчита месечно реализираната дейност с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат. Според чл.26, ал.1 изпълнителят предоставя на възложителя фактура и спецификация, заедно с първичните медицински документи, придружени с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в АЛ в определен от НЗОК формат и / или с електронен отчет, съдържащ назначените и извършени медико – диагностични изследвания, във формат, определен от НЗОК. Според чл.28,ал.2 при констатиране на неправилно попълнени данни и / или грешки, установени при обработката на електронните отчети, възложителят информира изпълнителите на дентална помощ с писмени указания за необходимите корекции и допълнения.

С чл.33,ал.2 от същия договор е договорено, че отговорност не се търси и амбулаторните листове се коригират от изпълнителя в момента на отчитането, в случай, че при приемането им се установят следните фактически грешки: а/ сгрешен код на дейност при правилно попълване на диагноза и извършена дейност.

Липсват каквито и да било доказателства за установени несъответствия в приетите АЛ през 2010г. и електронния отчет. От страна на възложителя – РЗОК не е предоставена възможност за корекция на констатирани грешки или несъответствия, за да може впоследствие това да се вмени във вина на изпълнителя по договора.

Не на последно място следва да се посочи, че дори и да се приеме, че е било допуснато нарушение, изразяващо се в посочване на неверни данни, то това се е случило през 2010г., откогато са минали повече от 12 години и няма как да се търси отговорност за извършено такова нарушение. Последното не е и предмет на спора.

Към момента на проверката, както и към момента на извършване на дейността на зъб № 22 от страна на д-р П., не се установява посочване на неверни данни в отчетите, изискуеми по договора, тъй като въпросният зъб № 22 съществува, по отношение на него е осъществена дейност с код № 301 и правилно е и отчетена от страна на жалбоподателя. Обстоятелството, че в информационната система е налице несъответствие, от което търпят вреди, както ЗОЛ, така и изпълнителите на дентална промощ, тъй като въпросното несъответствие не може да се коригира, не по вина на изпълнителя, съответно и няма как да влече неблагоприятни последствия нито за пациентите, нито за лекарите по дентална медицина. При констатирано несъответствие би следвало да има техническа възможност то да бъде коригирано, тъй като такава процедура, видно от правната регламентация е възможна.

Обстоятелството, че на два пъти през предходни периоди на д-р П. е отказвано заплащане за извършена на този зъб № 22 дейност, но тя не е възразявала няма как да води да се тълкува в нейна вреда. Възражението, свързано с плащане или не на конкретно извършена от всеки един изпълнител дейност е негово право, а не задължение. Съответно той може да се възползва от него, ако желае.

Съгласно разпоредбата на чл.150,ал.1 от НРД ДД 2020-2022 г., послужила като правно основание за санкциониране на жалбоподателя, за констатираното нарушение в заповедта управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лева, когато изпълнител на дентална помощ представи неверни данни в отчетите, изискуеми по договора.

Според разпоредбата на чл.22,ал.1 от договор № РД – 29 – 05 – 0138/ 30.01.2020г. лекарите по дентална помощ, работещи в лечебното заведение – изпълнител, отчитат месечно по електронен път, в утвърден от НЗОК формат, оказаната през месеца дентална дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез WEB услуга. В ал.2 от същия текст е посочено, че електронният отчет по ал.1 съдържа информация за извършените дентални дейности по чл.2,т.1 – 3, отразена в амбулаторните листове в определен от НЗОК формат.

В конкретния случай в обжалваната заповед не е конкретизирано неверните данни в кой точно отчет, изискуем по договора са неверни, но ако се приеме, че това е месечният такъв за м. април 2022г., то от доказателствата по делото се оказва, че констатациите на административния орган не отговарят на фактите. Видно от доказателствата по делото е, че данните в отчета, отговарят на извършената от изпълнителя по договора дейност, съответно и тя правилно е описана, както в амбулаторния лист на ЗОЛ, така и в отчета.

Безспорно се установи по делото, че въпросният зъб с № 22 съществува, по отношение на него е извършена дейност с код 301 „обтурация с амалгама или химичен композит“, като дейността е отчетена в амбулаторния лист от 14.04.2022г. и в електронния отчет, поради което не може да се приеме, че е налице посочване на неверни данни в отчетите, изискуеми по договора, както е посочено в заповедта.

С оспорената заповед на жалбоподателя като изпълнител на извънболнична дентална помощ е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 100 лева при липса на материалноправните предпоставки за това.

Ето защо оспорената заповед, с която е наложена въпросната санкция на жалбоподателя е незаконосъобразна и следва да се отмени.

При този изход на спора и предвид направеното искане в полза на жалбоподателя следва да се присъдят направените по делото разноски общо в размер на 850 лева, представляващи 50 лева дължима и заплатена за производството държавна такса, 200 лева – възнаграждение за вещо лице и 600 лева адвокатско възнаграждение.

На основание чл.172,ал.2 АПК, Съдът

 

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № РД – 09 - 676/03.08.2022г. на Директора на РЗОК-Видин, с която на „Амбулатория за първична дентална помощ – индивидуална практика д-р П.Т.П.“ ЕООД, гр.Видин за нарушение на изискванията на чл.55,ал.2,т.2 и т.3 от ЗЗО и чл.128 от НРД 2020 – 2022 за денталните дейности e наложена санкция ”финансова неустойка” в размер на 100 лева на основание чл.150, ал.1 от НРД ДД 2020-2022г., като незаконосъобразна.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна такса Видин да заплати на „Амбулатория за първична дентална помощ – индивидуална практика д-р П.Т.П.“ ЕООД, гр.Видин разноски в размер на 850 / осемстотин и петдесет/ лева.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

 

СЪДИЯ: