МОТИВИ
: Подсъдимата Н.Т.Б.
е предадена на съд по обвинение по чл. 123, ал.
1,предл.2-ро от НК,за това,че на 22 април 2015год. в гр.Тетевен, Ловешка
област, в Отделение „Акушерство и
гинекология” при МБАЛ „д-р А. Пешев” ЕООД-гр.Тетевен, поради немарливо
изпълнение на правно регламентирана
дейност, представляваща източник на повишена опасност-упражняване на медицинска
професия, при водене на раждане от Н.И.Г. ***, съгласно Наредба №19 (ДВ
бр.106/23.12.2014год.) и Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, като
дежурен лекар, акушер-гинеколог, с призната специалност по акушерство и
гинекология, нарушила чл.80 от Закона за здравето във връзка с Правилата за
добра медицинска практика-Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“,
утвърден с Наредба №19 (ДВ.
бр.106/23.12.2014 год.), както следва:
-глава ХІ,
т.1.2.10.-парентерално (вътрешно) въвела лекарствения продукт „Окситоцин“ с
голяма концентрация и форсирала въвеждането му на родилката Н. И.Г. ***, и
- глава ХІІ,
т. 2.2.5.8 и т. 2.2.5.8.8 - непроследила състоянието на родилката Н.И.Г. *** и
неразпознала (недиагностицирала) наличието на следното нейно АГ състояние
„тесен таз и съмнение за пелви-фетална диспропорция“, като по непредпазливост
причинила на 24.04.2015год. смъртта на детето на Н.И.Г. ***- З.П. Г., ЕГН-**********.
В съдебно заседание представителя
на Окръжна прокуратура Ловеч поддържа обвинението,така,както е предявено на
досъдебното производство.Сочи,че е налице безспорно доказано обвинение по член
123,ал.1,предл.2 от НК. Изтъква,че по
време на съдебното следствие е бил събран необходимия обем доказателствен материал, което от една страна изясни
фактическата обстановка по делото, а от друга ще даде възможност на съда да
направи своите правни изводи и констатации и да постанови една обоснована и
законосъобразна и справедлива присъда . Позовава се на
показаниятата на свидетелите и на допуснатите такива,
обясненията на подсъдимата и заключенията
на вещите лица по извършените
експертизи.Изтаква,че без съмнение като
лекар и изпълняващ длъжността н–к Акушеро-гинекологично отделение подсъдимата Б.
е била запозната с професионалните си задължения и дължимо поведение и е субект на престъпление по чл.23 от НК, като
лице упражняващо правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опастност,като в тази категория се включват всички
дейности при които и най- малкото незнание и немарливо поведение създава опастност увреждане живота и здравето на гражданите.Прокуратурата приема за безспорно,че дежурният
лекар д- р Б. неправилно е преценила възможността за нормално раждане,
продължаването на този ход и прилагане на висок форцепс, който се оказал
неуспешен.Приемат,че в делото се съдържат абсолютно всички документи в тази насока,също така и категоричния отговор на
експертите, на вещите лица по
петорната съд.медицинска експертиза конкретно при това, след като обстойно
анализираха случая, след като и те се позоваха на достатъчно медицинска
документация дори и за процесното лекарство окситоцин, приложението,
предозирането му, начина на действие. Сочи,че в
съдебно заседание също потвърдиха, както това което са изложили в експертизата
като заключение така и на отговорите на
въпросите, отново потвърдиха, че има категорична прично-следствена връзка между
уврежданията получени по време на окситоциново предизвикания форсиран родов
процес, не диагностицирането на пелофеталната диспропорция и смъртта на детето.
Позовава се на експертното становище,че раждането
на плод в тежко депресивно състояние в конкретния случай се намира пряка
причинно следствена връзка с неправилните действия на водещия раждането.Представителя на Окръжна прокуратура Ловеч предлага,съда да признае подсъдимата за виновна по предявеното обвинение и след
като съобрази данните за чистото и съдебно минало и наложи наказание лишаване
от свобода в размер под средния в предения в закона а именно 2 години лишаване от свобода, изтърпяването на
което няма пречка да бъде отложено при
условията на чл.66, ал.1 от НК
за срок от 3 години. На основание чл.160 ал.1 от НК моли съда да постанови и лишаване от права по
чл.37 ал.1 т.7 от НК за същия срок. Пледира за такова наказание като счита, че
от една страна ще е справедливо за извършеното от подсъдимата, а от друга ще
постигне и целите на наказанието, визирани в чл.36 от НК.
Представителя на частните обвинители
завявава,че изцяло се присъединява към становището на прокуратурата относно
вината на подсъдимата. Обръща внимание на обстоятелството, че
до започване на раждането бебе с нормално развиващ се плод, с нормални тонове,
един напълно здрав плод, който се очаква да се роди, бебе за което семейството
се е подготвило, абсолютно желано
и в същност не е имало никаква причина
свързана с развитието на плода, която да
е в причинна връзка с настъпване на смъртта.Намира за безспорно че родилката не се повлиява добре, както се позовава на показанията на всички
свидетели - мед.сестра, акушерката К.,
д-р Б., свидетелските показания за
крясъци на родилката, за изключителна болезненост и т.н., очевидното неповлияване от използване на това
лекарство окситоцин говори, че тя е трябвало да вземе това решение в един много
по-ранен момент решението за секцио, а не да чака в последния момент при рязко
спадане на детските сърдечни тонове в 5
без 15 и едва тогава да се сформира екип, като е ясно, че в тази болница
сформиране на екип е процес от 30
минути. В качеството си на
повереник на частните обвинители анализира заключението на вещите лица Л., П. и С.,където според нея на 5 места в
протокола се казва решението за секцио е закъсняло,като изтъква факта,че вещите лица многократно повтарят.Обръща внимание на заявеното стр.44 от протокола при разпита
на тези вещи лица, където много ясно
обясняват,че пострадалата не напъва
защото няма контракции.Посочва, в
тази връзка казаното на стр.27 от свидетелката К., че на практика е липсвала родова дейност.Изтъква,че още при
сформиране на екипа подсъдимата е казала,че се касае за изваждане на мъртъв плод,тоест д -р Б. е била достатъчно наясно,
затова, че бебето няма да е живо родено или ще е бъде с такива увреждания, че
няма да оцелее, и това
предварително се е знаело. Относно използването
на медикамента окситоцин, се позовава на разпита на вещите лица в предишното
съдебно заседание от петорната експертиза които ясно заявяват,, че окситоцина е започнал да се прилага преди
пукване на околоплодния мехур. Те сочат, че
пукането на околоплодния мехур е стимулиращо за раждането, прилагането на
окситоцин преди това не води до положителни резултати,тоест,по мнение на вещите лица
това лекарство стимулира едно
започнало раждане, но ако раждането не е на такъв етап, че да има нужда
от стимулация, това води до обратния резултат.Като краен извод повереника на частните обвинители сочи,че преди пукането на околоплодния мехур
прилагането на окситоцин е груба грешка, прилагането на втора ампула окситоцин
очевидно също е груба грешка.Счита,че вината на
подсъдимата е установена по несъмнен начин
- неправилното
поведение при водене на раждане на д- р Б. е причина за настъпване смъртта на
бебето, както и за изключителните болки и страдания и емоционални и физически
причинени на Н.Г. при самото раждане, в последствие при загубата на детето и,
както и на съпруга й.Пледира за наказание над
средния,предвиден в закона размер,като счита,че няма пречка изтърпяването му да
бъде отложено по реда на член 66 от НК.Пледира също за задължителна налагане на
наказание „ лишаване от права „
Защитата на подсъдимата пледира за признаването и за изцяло невиновна по
повдигнатото обвинение.Счита,че въпреки направените фактически твърдения в
обвинителния акт, от него не става ясно какво именно дава основание на
прокуратурата да приеме, че раждането не е напредвало, че е настъпила вторична
родова слабост, нито че е настъпила неустановената от д-р Б. пелвифетална
диспропорция.Изтъква,че никъде
в обвинителния акт не са посочени клинични данни, от които се извежда
настъпването на изброените събития. Обвинението, че д-р Б. не е предприела
спешно секцио, отново не е съпроводено с посочване на време, кога именно
водещата трябва да извърши тези действия.Изтъква,че при наличието на неоспорими данни за раждане,
завършило със спешно секцио този недостатък на обвинението намира за особено
съществен.Сочи,че никъде освен
това не е изяснено защо водещата раждането е трябвало да избере секциото като
вид спешно разрешение, а не някой други
от възможните варианти форцепс, вакуум
екстрактор или друг.Счита,че
докато според фактическото обвинение на стр.8 форсираното и бързо въвеждане на
окситоцин в по-висока концентрация е довело до вторична родова слабост и ненапредване
на раждането това е посочено в тази част на акта и това е станало причина за
биохимично страдание на плода и установените кръвоизливи, в диспозитива е
посочено паратерално въвеждане на окситоцин в по-голяма концентрация без и
негово форсирано въвеждане, отново без този начин на вливане да бъде обвързан с
настъпването на някаква негативна последици.Изтъква в пледоарията си,че от самото заключение може да не е ясно, но
от записите в история на бременността и раждането е очевидно, че медикаментозно
предизвикване на маточни контракции не е имало, тъй като към 10 часа, към часа
на включване на системата окситоцин, родилката е имала, както зачестяващи и
засилващи се контракции, така и напредване на разкритието, т.е. раждането,по мнение на защитата вече е било
започнало, затова не са правилни изводите за неподготвеност на матката за
раждане, когато се касае за спонтанно започнало раждане.Счита,че и в последствие реанимационните мероприятия не са проведени
правилно,което според защита е в пряка връзка с настъпилия фатален изход.
Пледира за признавана на
подсъдимата за изцяло невиновна по повдигнатото обвинение,с мотиви,че е
направила всичко зависещо от нея за правилното протичане на раждането.
От съвкупната преценка на
събраните в хода на досъдебното производство и в хода на съдебното следствие,от
показанията на разпитаните свидетели и заключенията на съдебно медицинските
експертизи съдебния състав прие за установена следната фактическа обстановка :
Подсъдимата Н.Т.Б.-лекар, с над
30-годишен акушеро-гинекологичен стаж, работела в МБАЛ-Тетевен. През 2015год.
изпълнявала и длъжността Началник АГО отделение.
Свидетелката Н.И.Г. през 2013год.
сключила граждански брак със св.П.А.Г. ***. В началото на м.август 2014год. Г.
разбрала, че е бременна и всеки месец, до влизането в осмия месец, посещавала
женска консултация, била проследявана от д-р В. Р.. Бременността протичала
нормално, без усложнения, като били провеждани всички необходими прегледи и
изследвания на бременната и плода, включително и ултразвукови такива. След
влизане в осмия месец, посещавала два
пъти в месеца кабинета на д-р Р.. Терминът за раждане бил определен за 20.04.2015год.
На Г. било обяснено, че ако не роди до 24.04.2015год., да отиде в кабинета на
Д-р Р..
На 22.04.2015год. през нощта Г. почувствала силни
болки и съпруга й я откарал в болницата в гр.Тетевен.Към 03.20часа била приета
в АГ отделение при МБАЛ-Тетевен от дежурната нощна смяна акушерка- св.В.И.М.-Ц.. След като прегледала Г. и установила, че в момента нямала контракции,
запазени околоплодни води, тоновете на плода били 140-160 удара в минута, ясни и ритмични, св.Ц. се обадила по телефона
на дежурния на разположение лекар-подсъдимата Б.. Тя наредила пациентката да
остане под наблюдение, без да се приема, до започване на работното време за
деня. Малко след 08.00часа Г. била
приета в отделението, по нареждане на
старшата акушерка и обв.Б., св.С.К.Ф. преписала История на бременността и раждането ,
тъй като колежката й от нощната смяна го била попълнила, но без час на
приемане. Направен бил необходимия обем по клинична пътека прегледи и лабораторни
изследвания. Около 10.00часа, по нареждане на подсъдимата Б., на Г. била
поставена система с Окситоцин.
Свидетелката
М.М.К.-медицинска сестра в Детско отделение на
болницата в Тетевен, по образование акушерка, работела като такава в АГ
отделението от 1974год. Била на работа на 22.04.2015год., втора смяна от 13,00 часа. Съдът
кредитира изцяло показанията и в съдебно заседание на 21 април 2016 година.Тя сочи
„В
14.30 ч д-р Б. влезе в отделението и прегледа родилката. Тушира я. В 15.00 часа
съм включила втора банка окситоцин с пет единици и след половин час се
увеличаваха с четири единици окситоцина. В 15.30 ч. съм направила и една ампула
атропин, защото шийката беше при контракция по-стегната, по нареждане на д-р Б..
В 16.30 ч. родилката каза, че вече има чувство за напъни и я приведохме в
родилна зала „ При пристигането в отделението видяла, че Г. била включена
на система. Имала контракции на 4-5 минути, по 30-35 секунди. Капките, които
били включени били 18-20 в минута, първа банка. Разкритието било 4-4,5 см. Подсъдимата Б. туширала .Г. в 13,30часа. и отново в 14,30часа. След
това излязла някъде за около половин
час. През това време К. била сама със св.Г.. Следяла тоновете
на бебето, били ясни и ритмични. По нареждане обв.Б. включила втора банка Окситоцин и даден
Атропин, З.ди спастичната шийка на матката. Всичко било наред до 17.00 часа. На половин час до това време
пациентката била следена на монитор, вкл. и бебето. В 16,30часа. Г.
декларирала, че има чувство за напъни и св.К., със санитарката св.Г.И.Ц. я привели в родилната зала. С водещия
раждането Б. започнали да обясняват на родилката как трябва да се напъва, но тя много
не се вслушвала в обясненията им, не се напъвала правилно, през цялото време
крещяла да я оставят на мира и мятала крака. Санитарката й мокрела устата. След
два-три несполучливи напъна тоновете на
бебето паднали на 90 удара в минута. Тогава подсъдимата
Б. поискала форцепс.
Свидетелката К. била застанала от лявата страна и от тази страна обв.Б.
поставила лявата лъжица, направила и епизотомия и сложила и дясната лъжица. В
това време Г. ритнала подсъдимата Б. и тя изпуснала форцепса.Това се потвърждава от
показанията на К. в съдебно заседание на 21 април 2016 година. Тоновете
продължили да падат, станали на 40 и
изчезнали съвсем. Подсъдимата Б. започнала да събира лекарския екип, а св.К. акушерски,
за секцио. През времето докато се събрал екипа, на стол качили Г. в операционната. В 17,45часа извадили дете от
женски пол, с тегло 3,700
кг и дължина 53 см., в депресивно състояние, със сърдечна
дейност без дишане. Започнали реанимация, бебето било интубирано, започнало да
диша, но не изплакало. Свалили го с кувьоз в детска стая. В 21,42 мин. детето З.П.
Г. било преведено в гр.Плевен, ”УМБАЛ Д-р Г. Странски“, отделение по Неонатология, постъпило в 23.15часа,
където в 12.15часа на 24.04.2015год. починало.
При извършената на 25.04.2015год. аутопсия на детето З.П.
Г.,е вписана Патологоанатомична диагноза: ИНТРА И ПОСТНАТАЛНА АСФИКСИЯ НА
НОВОРОДЕНОТО. РОДОВА ТРАВМА:субапоневротични подкожни, субдурални и
субарахноидални мозъчни кръвоизливи. ДИК сидром: паренхимни кръвоизливи и
огнищни некрози във вътрешните органи. Кръвоизливи в стомаха и червата.
Аспирация на кръв в белия дроб. Полиорагнна недостатъчност.Непосредствената причина за смъртта е полиорганна
недостатъчност в резултат на развил се ДИК синдром, проявен морфологично с
масивни паранхимни кръвоизливи и огнищни некрози във вътрешните органи, както и
кръвоизлив в храносмилателния тракт.
В хода на досъдебното производство са назначени и
извършени две тройни съдебно медицински
експертизи-основна и комплексна, за изясняване на въпроса за причините за
смъртта на детето З.П. Г., както и петорна комплексна съдебно медицинска експертиза -за
изясняване на причинно-следствената връзка между действията и бездействията на
водещия раждането лекар и медицинския екип и настъпилата смърт на З.П. Г..
Според заключението на първоначалната тройна основна и
комплексна съдебно медицинска експертиза, непосредствената причина за смъртта
на детето са последствията от асфиксията на плода, настъпила по време на
раждането.
Вещите лица по изготвената петорна комплексна съдебно
медицинска експертиза, след проследяване на приложената към делото медицинска
документация, обсъждане на данните и отговор на поставените въпроси от страна
на защитата и на съдебния състав,правят следните изводи,които изцяло се
споделят от съда :
Н.Г. *** на
22.04.2015 год. в 04.00 часа, при което е извършен запис на монитор, от който
се установяват добри детски сърдечни тонове и няма регистрирани активни маточни
контракции. По телефона д-р Б. е препоръчала приемането на пациентката в
лечебното заведение, тъй като бременността била два дни след термина за
раждане. От приложената История на бременността и раждането N-1479-209 /т.1, л.113/ е видно, че в 08,45часа Г. е приета в родилното
отделение на АГО-Тетевен и от 10,00часа е започнато вливане на система с
Окситоцин, с начален дебит 18-20 капки в минута. Приетата добра акушерска
практика се стартира с 5-7 капки.абровска
е прие Половин час по-късно, в 10,30часа при отчитане на контракциите и
ДСТ на Г. е отбелязано, че капките са увеличени на 22-24 в минута.
Приетата добра акушерска
практика е увеличаване брой на капките с 2-3 капки, но след предварително
отчитане на състоянието на шийката на матката и готовността за раждане. В
11,30часа на Г. броя на капките Окситоцин са увеличени на 30 в минута, при
отчетени само ДСТ и брой на контракции и тяхната продължителност, които са
отразени като 6-7 в минута и трайност 20-25 секунди. По същия начин е отчетен
броя на контракции и продължителността им
на 4-5 минути с продължителност 25 секунди, запазен околоплоден мехур
ДСТ 136 в минута и без отбелязан гинекологичен преглед, капките са увеличени на
34 в минута. Тези факти отново са в разрез с добрата акушерска практика. В
12,20часа е отбелязано, че спонтанно са изтекли бистри околоплодни води. ДСТ
140, тече система с окситоцин- 28 капки в минута. Контракциите са на 4-5 минути
по 15 секунди. В този отразен час е вписан влагалищен преглед, маточна шийка
центрирана, изгладена, мековата и разкритие 4,5 см. Пукнат околоплоден
мехур изтича бистра околоплодна течност. Предлежаща част-глава, фиксирана във
входа на таза, „сутура сагиталис е в първи кос диаметър“. Окситоцинът е
увеличен на 30 капки в минута. В 13.00часа маточните контракции са през 3-4
минути по 30 - 35 секунди, ДСТ 138 удара в минута, ясни и ритмични. Окситоцинът
е 30 капки в минута. В 13,30часа контракциите са на 3 минути по 35 секунди, ДСТ
136, ясни и ритмични и системата с окситоцина е 30 капки в минута. В 14,30часа маточните конкракции са през 3
минути, трайност по 35 секунди, ДСТ 142 удара в минута. Маточната шийка при
вагинален преглед е изгладена, мековата, отстъпчива, разкритие 6-7см. Предлежаща
част ангажирана с малък сегмент в хода на таза. Вливането на Окситоцина в
система продължава, не е отбелязан брой капки. В 15.00 часа маточните
конкракции са на 2-3 минути по 35 секунди, ДСТ-136 удара в минута. Превключва
се втора банка с Окситоцин 5 единици в серум глюкозе с дебит 34 капки в
минута, направена една ампула атропин
венозно. В 15,30 часа маточни контракции на 2-3 минути, по 35 секунди, ДСТ-140.
Вагинален преглед – шийка изгладена, леко спастична по време на контракции,
разкритие приблизително 8 см.
Глава ангажирана с малък към среден сегмент. В 16.00 часа маточните контракции
са на 2 минути по 40 секунди, ДСТ 136. Тече система с 36 капки Окситоцин в
минута. В 16,30часа маточни контракции
на 2 минути по 40 секунди. ДСТ 140, ясни и ритмични. Има чувство за напъни.
Преведена в родилната зала. В 16,45часа
напъва неефективно през 3-4 минути, кратко, ДСТ 136. През влагалищено –
пълно разширение, глава със среден към голям сегмент във входа на таза. От тук
е видно, че има РОТАЦИЯ НА ГЛАВАТА. В 17.00 часа след последните два напъна ДСТ
се забавят до 90 удара в минута, ритмични. При преглед през влагалището главата
е с голям сегмент във входа на таза с напълно завършена ротация. Пълно разкритие, направен е
опит-несполучлив за налагане на форцепс, поради начална асфиксия на плода и
епизиотомия при задължително условия за налагане на щипци, но поради внезапно и
рязко падане на ДСТ до 40 удара в минута е решено раждането да завърши чрез
сечение и е извикан дежурен екип.
Вещите лица са
подчертали, че не са спазени правилата за добрата акушерска практика при случая
на Н.Г..По време на разпита на ексепртите в съдебно заседание на 11 юли 2016
година Др Д. заявява категорично :… В
конкретния случай, стандартно от начало
добре е тръгнато, после бързо е качена дозата, което е довело до лош биологичен
ефект и биологичен отговор на матката, вместо да има засилване на родовата
дейност, отпускане на маточната шийка и напредване на раждането обратното се е
получило, това означава родова слабост.
От момента в който е предозирането е
10,30 часа, когато капките са увеличени на 22-24 в минута. В 11,30 часа е увеличено на 30
капки в минута и от тук нататък логично е препарата да се явява във висока доза
и започва да дава обратен ефект . В 12 часа е увеличено на 34 капки.”
Форсираното и
бързо въвеждане на Окситоцин в
по-висока концентрация е довело до
вторична родова слабост и ненапредване
на раждането, което е причина за биохимично страдание на плода, довело до
кръвоизливите, установени след раждането и потвърдени при аутопсията на
живородената З. Г.. Измерените тегло и размери на новородената З., сочат, че е
доносена, но матката не е била подготвена за това предизвикване на родов процес
и още по-малко под влияние на бързо и в голяма контрация Окситоцин. Форсираното
въвеждане на голяма концентрация Окситоцин е в противоречие с добрата акушерска
практика и е категорично в пряка причинна връзка с увреждането по биохимичен
механизъм на плода. Отхвърлят се твърденията, че има и травматични родови увреждания при това
новородено. Установени са само „следи зад лявото ухо и одраскванията по носа и
дясната буза“, които не могат да причинят установените кръвоизливи под черепните и мозъчните обвивки.
В причинно
следствена връзка с неблагоприятния изход от тази първа бременност е и липсата
на своевременна преценка за наличната пелвиофетална диспропорция между таза на
родилката и размерите на плода.
Според
експертите до момента на предизвикване
на раждане и форсирането му с Окситоцин в система, включен на голям брой капки
още от старта и в кратък период от време увеличаване на концентрацията му,
плодът е бил в добро състояние. Не е неглижирано състоянието му и
регистрираните данни за плода, не сочат той да е предварително увреден.
Категорично няма 1 път завиване на пъпната връв около врата на плода, тъй като
главата е била направила пълна ротация във входа на таза. Освен това дължината
на пъпната връв е 53 см,
плацентата е прикачена на предната стена в горната част на матката, при
височина на същата 32см., дължината на плода е от седалището до главата
приблидително 30 см,
което също позволява да се отхвърли твърдението, че детето е изпаднало в
асфиксия от увитата пъпна връв около врата му, тъй като метрично, няма как с
тази дължина пъпната връв да се увие около врата. Вещото лице Д-р
С. сочи категорично ”Не е имало
смисъл от включване на тази инфлузия, защото пък има и друго много важно
правило, при певифетално несъответствие, това е контра индициране, тогава
окситоцинова инфлузия не се прави. Това
е задължително при такова
несъответствие води точно до това
което се е случило. Основният проблем тук е че не е диагностицирано това несъотвествие между тесния тас и
големината на главичката на бебето. Навсякъде
го пише при такова несъответствие това е
абсолютно забранено да се прави окситоцинова стимулация.Нищо не е
налагало тогава да се прилага окситоцин, просто някой е бързал.”
Вещите лица приемат, че няма медицински данни за
прилагане на метода по Кристелер. Единствено за прилагането на този метод е
посочено от родилката Н.Г.. Направен е несполучлив опит за форцепс, когато
матката е била с настъпваща вторична родова слабост, от предозирания и
форсирано въведен Окситоцин.
Вещите лица, след направен личен преглед на Н.Г. са установили
и данни за несъвместяване
размерите на таза й с тези на плода, което е станало причина за задържане
главата на изхода на таза, което е и началото на настъпването на вътреутробната
асфиксия на плода й. Не е своерменно установена тази пелвиофетална
диспропропорция, раждането е напредвало до момента на навлизането на
главата на бебето в най-тестия участък на костния таз.
Плодът е живороден. Няма механични травми по
новороденото. Установените увреждания
са резултат от биохимична родова
травма, поради вътреутробно страдание, резултат на вторичната родова слабост.
Детето е преживяло с тежките
вътремозъчни и други органни увреждания от асфиксията – 1 ден, 18 часа и
15 минути. Има причинени травми по време на раждането чрез биохимичен
механизъм. Няма травматични увреждания, довели до родовата травма, в конкретния
случай.
Непосредствената
причина за смъртта на новородената З. Г. е ПОЛИОРАГАННА НЕДОСТАТЪЧНОСТ,
резултат от биохимичната родова травма, довела до кръвоизливи в черепната
кухина.Относно причинно следствената връзка вещото лице Д-р Д. сочи в
показанията си в съдебно заседание « …
Това се казва биологичен ефект на препарата. Едно лекарство има доза, казва се лекарство, когато тази
доза има лечебен ефект, когато тя е в
повече тя има токсичен или нежелан ефект
или смъртоносен, а когато тази доза е по-ниска
от описаните стандартни дози няма
никакъв лечебен ефект. На акушеро
гинекологичен език се казва ефект на лекарството върху тонуса на
матката.Матката има тонус, с който избутва бебето, разширява шийката и т.н.
Когато ефекта на хиперстимулация се появи, ефектът на ефективност и на
динамика на раждането намалява .
Принципно окситоцина стимулира ефективността на маточните контракции. Когато
дозата бъде по-висока от необходимата ефективността на маточните
контракции намалява, но в същото време заради свиваме на маточните контракции
намалява и кислородния поднос през плацентата към бебето, то има много
защитни механизми, за да компенсират това състояние, но когато това състояние
продължи по-дълго във времето настъпва фетално страдание. Феталното страдание
ни задължава бързо да решим и да извадим бебето и да го дадем за реанимация,
забавянето не е желателно. Това не е станало в конкретния случай. „
Съдебния състав приема заключението на вещите лица, че има
категорична причинно-следствена връзка между уврежданията получени по време на
окситоциново предизвикания, форсиран
родов процес, недиагностицирането на пелвиофеталната диспропорция и
смъртта на детето.
Установени са пропуски и отклонения от възприетата
практика в родилните заведения и отклонения във връзка с неправилно започната
форсирана стимулация на раждането с висока концентрация на окситоцина, довел до
вторична родова слабост, при липса на своевременна преценка за наличната
пелвиофетална диспропорция и невъзможност главата на плода да премине през
естествено тесния изход на таза при Г..*** не са отразили медицинските действия
след началната реанимация на родената З. Г. до идването на екип от Плевен. Не
са установени пропуски в лечебните мероприятия предприети в УМБАЛ Плевен за
евентуалното преодоляване на тежките поражения на новородената и
предотвратяване на смъртния й изход.
Неправилна е била преценката на водещия раждането с
темповото ускоряване и високата доза окситоцин при два дена преносена
бременност от определения термин. Не е преоценено акушерското поведение,
въпреки забавения ход на раждането, при форсиране под влияние на Окситоцин
родова стимулация и не е преценена евентуалната пелвиофетална диспропорция и
настъпваща вторична родова
слабост. Категорично след 16,30часа е възникнала необходимост от спешно
родоразрешение.
Спешна ситуация е възникналата поради
форсиране на раждането и недоценяване своевремнно наличната пелвиофетална
диспропорция и липса на готовност на матката за раждането от водещата
раждането. Състоянието на плода не
е наблюдавано правилно при тази документирана окситоцинова стимулация.
В показанията си експертите сочат,
че интранаталната асфиксия и хипоксия е ограничен достъп или липса на кислород
по време на родовия процес. За това в конкретния случай са възникнали
биохимични процеси, поради развилата се родова слабост от приложената за кратко
време висока доза Окситоцин. Последиците за плода от продължилата повече от 1
час интранатална хипоксия са кръвоизливите
под мозъчните обвивки и настъпилите тежки органни увреждания, довели в пряка
причинна връзка с това до смъртния изход
на новороденото бебе. Категорично приемат, че не е допустимо при конкретния
случай подобно окситоциново форсиране на раждането, поради развитието на
очаквана родова слабост. Не само могат
да се предвидят, но и при такова акушерско поведение са настъпили. Има
аспирация на кръв в дихателните пътица, белите дробове и стомаха, което може да
се обясни с наложилата се интубация и реанимационни мероприятия, което
позволява да се приеме и хипоксия след раждането на плода.
Раждането на плод в тежко депресивно
състояние, в конкретния случай се намира в пряка причинно-следствена връзка с
неправилните действия на водещия раждането,по мнение на експертите.
Съдът приема като
обосновано,компетентно и безпристрастно становището на експртизата,че новороденото бебе не е имало по-добри шансове, ако веднага
след раждането е било поето, диагностицирано и лекувано в специализирано неонатологично отделение. В конкретния случай не може да се
твърди, че са се отразили върху състоянието на бебето времето, което е било необходимо за
транспортирането му до неонатологичното отделение на болницата в Плевен, както
и самото транспортиране.
Установените клинично и патоголоанатомично Епикраниален
субапоневротичен хематом, Субдурален хематом и Субарахноидален кръвоизлив са
резултат на биохимична родова травма. Направени са били необходимите
реанимационни мероприятия, непосредствено след
раждането и всички необходими диагностични, вкл. патологоанатомично
уточняване на пораженията от неправилното водено раждане при новородената З. Г..
Съгласно чл.80 от Закона за здравето, качеството на медицинската помощ се
основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона
за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и
утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на
лекарите и лекарите по дентална медицина. Подсъдимата Б., като водещ раждането на Н.Г., не е изпълнила изискванията на Наредба № 19/2014 за утвърждаване на
медицински стандарт „Акушерство и гинекология”- Глава ХІ т. 1.2.10.: от 10.00часа на 22.04.2015год. разпоредила вливане на система с Окситоцин, с начален
дебит 18-20 капки в минута /приетата добра акушерска практика се стартира с 5-7
капки/,абровска е прие увеличени
половин час по-късно на 22-24 в минута/приетата добра акушерска практика е
увеличаване брой на капките с 2-3 капки, но след предварително отчитане на
състоянието на шийката на матката и готовността за раждане/, увеличени на 30 в
минута, при отчетени само ДСТ и брой на контракции и тяхната продължителност,
без гинекологичен преглед; Глава ХІІ т. 2.2.5.8 и т. 2.2.5.8.8. от медицинския стандарт „Акушерство и
гинекология”- недиагностицирала пелвиофеталната диспропорция /размерите на таза на майката
и размерите на плода/, т.е. непреценила
съвместяване на плода с размерите на таза, и не е предприела спешно
родоразширение /секцио ЦеЗ./.
Форсираното и бързо въвеждане на Окситоцин в по-висока
концентрация е довело до вторична родова слабост и ненапредване на раждането, което е причина за биохимично страдание на плода, довело
до кръвоизливите установени след раждането и потвърдени при аутопсията на
живородената З. Г.. Измерените тегло и размери на новороденото, сочат, че е
доносено, но матката не е била подготвена за това предизвикване на родов процес
и още по-малко под влияние на бързо и в голяма контрация
Окситоцин,обстоятелство,за което вещите лица от комплексната експертиза са
категорично.
Не е имало пречка
бременната Н.Г. да бъде оставена в лечебното заведение и след прилагане на
добрата акушерска практика след поне двукратни ФОТ (функционални окситоцинови
тестове) да се преоцени пътя за родоразрешение и необходимостта от окситоцинова
стимулация на родовия процес.
Конкретните нарушения са в
причинно-следствена връзка и са били предпоставка за настъпването на
съставомерния резултат, което обуславя неправомерността на поведението на
подсъдимата Б..
От установената фактическа обстановка е видно, че д-р Н.Б. на 22.04.2015год. в Отделение „Акушерство и гинекология” при
МБАЛ „д-р А. Пешев” ЕООД-гр.Тетевен, поради немарливо
изпълнение на правно регламентирана
дейност, представляваща източник на повишена опасност-упражняване на медицинска
професия, при водене на раждане от Н.И.Г. ***, съгласно Наредба №19 (ДВ
бр.106/23.12.2014год.) и Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, като
дежурен лекар, акушер-гинеколог, с призната специалност по акушерство и
гинекология, нарушила чл.80 от Закона за здравето във връзка с Правилата за
добра медицинска практика-Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“,
утвърден с Наредба №19 (ДВ.
бр.106/23.12.2014 год.), глава ХІ, т.1.2.10. - парентерално (вътрешно) въвела
лекарствения продукт „Окситоцин“ с голяма концентрация и форсирала въвеждането
му на родилката Н.И.Г. ***; глава ХІІ, т. 2.2.5.8 и т. 2.2.5.8.8 - непроследила
състоянието на родилката Н.Г. и неразпознала (недиагностицирала) наличието на
следното нейно АГ състояние „тесен таз и съмнение за пелви-фетална
диспропорция“, като по непредпазливост причинила на 24.04.2015год. смъртта на
детето на Н.Г.-З.П. Г., ЕГН-**********.
С деянието си д-р Н.Б. е осъществила от обективна и субективна страна състава на
престъплението по чл. 123,
ал.1, предл. 2-ро от НК.
С оглед горните обстоятелства съдът призна подсъдимата Н.Б.
за виновна по повдигнатото обвинение по
чл. 123, ал. 1,предл.2-ро от НК,за това,че на 22 април
2015год. в гр.Тетевен, Ловешка област, в Отделение „Акушерство и гинекология” при МБАЛ „д-р А.
Пешев” ЕООД-гр.Тетевен, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща
източник на повишена опасност-упражняване на медицинска професия, при водене на
раждане от Н.И.Г. ***, съгласно Наредба №19 (ДВ бр.106/23.12.2014год.) и
Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, като дежурен лекар,
акушер-гинеколог, с призната специалност по акушерство и гинекология, нарушила
чл.80 от Закона за здравето във връзка с Правилата за добра медицинска
практика-Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, утвърден с
Наредба №19 (ДВ. бр.106/23.12.2014 год.),
както следва:
-глава ХІ,
т.1.2.10.-парентерално (вътрешно) въвела лекарствения продукт „Окситоцин“ с
голяма концентрация и форсирала въвеждането му на родилката Н. И.Г. ***, и
- глава ХІІ,
т. 2.2.5.8 и т. 2.2.5.8.8 - непроследила състоянието на родилката Н.И.Г. *** и
неразпознала (недиагностицирала) наличието на следното нейно АГ състояние
„тесен таз и съмнение за пелви-фетална диспропорция“, като по непредпазливост
причинила на 24.04.2015год. смъртта на детето на Н.И.Г. ***- З.П. Г., ЕГН-**********,като
и наложи наказание в размер на две години лишаване от свобода. Съдът определи
наказанието в размер към нормативния минимум отчитайки на първо място чистото
съдебно минало и дългогодишната практика на подсъдимата като лекар
гинеколог.Действително в хода на съдебното следствие бяха събрани противоречиви
данни относно професионалното поведение на подсъдимата и отношението и спрямо
пациентите.Посочените от защитата свидетелки Н.М.Г., М.П.А. и
П.Й.
Д. –Д. потвърдиха пред съда отличните си впечатления като бивши
пациенти на подсъдимата и свидетелстваха в полза на нейния професионализъм.В
разрез с тези показания посочените от прокуратурата свидетелки Н.С. и З.Ц.
посочиха,че са били обект на лошо и непрофесионално отношение от страна на Б..Съдът
кредитира и двете групи свидетелски показания,доколкото те нямат пряка връзка с
конкретното обвинение и за конкретната пострадала от деянието Н. Г..Тези
показания имат характер на характеристични данни за поведението на Б. в
различни професионални ситуации и като такива бяха отчетени от съдебния
състав.Безспорното,което съдът отчете при определяне вида и размера на наказанието е дългия
професионален опит и липсата на предишни професионални провинения на
подсъдимата и това мотивира съда да наложи наказание към нормативния минимум.По
същите съображения съдът прие,че няма пречка целите на наказанието да бъдат
постигнати и чрез отлагане изпълнението на същото по реда на член 66 от
Наказателния кодекс.
На основание член 37,ал.1,т.7,предл.1 от Наказателния кодекс съдът лиши подсъдимата
от право да упражнява лекарска професия за срок от 2 години от влизане на
присъдата в сила.Това наказание по вид и размер съдът определи изхождайки от
степента на обществена опасност на деянието – висока такава и на самия
деец,независимо,че както беше посочено,съдът отчете дългия професионален опит
на подсъдимата.
Съдът осъди подсъдимата Б. да заплати сумата от
1096.21 /хиляда деветдесет и шест лева и 21 стотинки/ лева по сметката на ЛОС разноски
за свидетели и вещи лица,както и да
заплати по сметката на ОД на МВР-РУ гр. Тетевен сумата от 5 681.30 /пет
хиляди шестстотин осемдесет и един лев и тридесет стотинки/ лева разноски за
експертизи.
Съдебния състав потвърди и мярката за неотклонение „
подписка „,взета на досъдебното производство като подходяща на този етап от
наказателното производство.
По изложените съображения съдът постанови присъдата си.
СЪДИЯ
ДОКЛАДЧИК…………………………