Решение по дело №555/2017 на Апелативен съд - Варна

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е  №

 

Гр.Варна, ………………2018г.

 

В    И М Е Т О    Н А    Н А Р О Д А

 

Варненският апелативен съд, търговско отделение, трети състав, в публичното съдебно заседание на шести декември през две хиляди и седемнадесета година в състав:

 

                                                           ПРЕДСЕДАТЕЛ: АНЕТА БРАТАНОВА

                                                                      ЧЛЕНОВЕ: РАДОСЛАВ СЛАВОВ

ДАРИНА МАРКОВА

         

При участието на секретаря Десислава Чипева

Като разгледа докладваното от съдията Дарина Маркова в.търг.дело № 555 по описа за 2017 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е въззивно, образувано по жалби на „Многопрофилна болница за активно лечение – Силистра“ АД със седалище гр.Силистра срещу решение № 75 от 10.08.2017г. по търг.дело № 18/17г. по описа на Силистренски ОС, в частта му, с която е отхвърлен предявения от дружеството срещу Национална здравноосигурителна каса със седалище гр.София осъдителен иск за сумата 12 374лв., претендирана като стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за м.октомври 2015г. и по жалба на Национална здравноосигурителна каса срещу същото решение, но в частта му, с която е осъдена да заплати на „МБАЛ – Силистра“ АД сумата 38 615лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за м.март 2016г., ведно със законна лихва.

В жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение – Силистра“ АД със седалище гр.Силистра  се твърди, че решението в отхвърлителната му част е неправилно и постановено в нарушение на материалния закон.

Оспорва извода на съда, че „МБАЛ – Силистра“ АД е изчерпала законовите си възможности за искане за заплащане на надлимитна дейност, след като НЗОК е уважила искането им за заплащане на част от тази дейност за м.октомври от бюджета за м.ноември 2015г.  Излага че НЗОК е изплатила за надлимитни дейности за м.август и м.септември 2015г. 2.3 % от бюджета за м.ноември 2015г., затова и „МБАЛ – Силистра“ АД за надлимитната дейност за м.октомври 2015г. да и бъдат заплатени 2.7 % от бюджета за м.ноември, защото не може да иска повече от 5 % заплащане от бюджета на съответното тримесечие, съгласно утвърдените правила от НЗОК. Сочи че за м.октомври 2015г. остават неразплатени суми по 20 случая по клинични пътеки на стойност 12 474лв., като кои случаи по клинични пътеки не следва да бъдат заплатени определя НЗОК, а не лечебното заведение. Излага че от тези 20 случаи по клинични пътеки 15 от тях на стойност 10 070лв. са за пациенти, хиспитализирани по спешност. За 3 случая по клинични пътеки, на стойност 954лв., с касае за пациенти изписани с дневен отчет пред НЗОК  по време, когато „МБАЛ – Силистра“ АД е имала достатъчно средства от определения бюджет. Сочи че тези пациенти са с хирургически интервенции, за които се изчакват резултати от хистологични изследвания и по тази причина те не могат да се включат в ежедневните отчети с искане за заплащане, а това става на датата, когато се получи резултатът от тези изследвания. Твърдят че за тези случаи също им се дължи заплащане, защото НЗОК след като приема дневен отчет, от който е видно, че по тези клинични пътеки се чакат хистологични резултати, би следвало да ги включи в сумата на тези 2.7 %, които им е заплатила. Сочи че от този списък само двама от пациентите са приети планово, но на дати, когато все още лечебното заведение е разполагало със средства от определения бюджет.

Споделя извода на първоинстанционния съд, че за спешни пациенти дори не е необходимо да се аргументира искане за заплащане на извършена дейност. Твърди че този извод на съда за заплащане на случаите по спешност, следва да бъде приложен и към всички процесни случаи, отчетени през м.октомври 2015г.

Моли съда да отмени решението на първоинстнационния съд в обжалваната част и да постанови друго, с което да уважи предявения от него иск за заплащане на сумата 12 474лв., представляваща неразплатена надлимитна дейност за пациенти по клинични пътеки за м.октомври 2015г., ведно със законна лихва от датата на предявяване на иска. Претендира направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение.

Насрещната страна по жалбата Национална здравноосигурителна каса, в срока по чл.263 ал.1 от ГПК не е депозирала писмен отговор на подадената от „МБАЛ – Силистра“ АД въззивна жалба.

Във въззивната жалба на Национална здравноосигурителна каса се твърди че обжалваното решение в осъдителната му част е неправилно. Оспорва извода на съда, че са били налице предпоставките за заплащане на спорната сума, представляваща отчетена дейност над утвърдената месечна стойност съгласно чл.4 ал.1т.2 от ЗБНЗОК за 2016г. тъй като се касае за спешни случаи и като такива същите безусловно са основание за корекция на утвърдения за болничното заведение бюджет. Твърди, че съдът не е съобразил обстоятелството, че се касае за възможност, а не за задължение и като неправилно е приел, че тази възможност се реализира винаги, когато се касае за случаи на спешна диагностика и лечение е постановил неправилно решение. Признава че съгласно чл.16 ал.2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1  и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016г. изпълнител на болнична медицинска помощ може да поиска корекция на месечните стойности, но съгласно ал.3, директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по ал.2, в рамките на неусвоените стойности по ал.1 и определената от РЗОК месечна стойност по чл.8 при определени критерии. Твърди че се касае за преценка, обхващаща изцяло заявени по реда на чл.16 ал.2 от Правилата дейности, без оглед на това, дали се отнася до планови или спешни хоспитализации. Твърди че единственото различно в режима на заявяване е необходимостта от конкретна обосновка на искането за извършените и отчетени от изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти, на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК. Сочи че съгласно чл.16 ал.8, когато не са налични средства за закупуване на допълнителни дейности Надзорният съвет на НЗОК може да утвърди корекции по стойностите на разходите за болничната медицинска помощ на РЗОК в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болничната медицинска помощ на национално ниво. Сочи че се касае за администриране на бюджет - дейност по целесъобразност, осъществявана от Надзорния съвет в рамките на неговите правомощия при условията на оперативна самостоятелност и като такава, неподлежаща на съдебен контрол.

Моли съда  да отмени решението в обжалваната от НЗОК част и да постанови друго, с което предявения срещу касата иск да бъде отхвърлен. Претендира направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение.

Насрещната страна по жалбата „Многопрофилна болница за активно лечение – Силистра“ АД, в срока по чл.263 ал.1 от ГПК е депозирала писмен отговор на подадената от НЗОК въззивна жалба, в която изразява становище за нейната неоснователност и моли съда да потвърди решението на първоинстнационния съд в осъдителната му част.

В съдебно заседание, страните, редовно призовани, не се явяват представители, не изразяват становище.

Въззивният съд, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и съобразно предметните предели на въззивното производство, приема за установено следното:

Предявени са осъдителни искове с правно основание чл.79 от ЗЗД от „Многопрофилна болница за активно лечение – Силистра“ АД срещу НЗОК за сумата 12 374лв., претендирана като стойността на извършено, но незаплатено лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за м.октомври 2015г. и за сумата 38 615лв., претендирана като стойността на извършено, но незаплатено лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за м.март 2016г.

Не е спорна между страните пред въззивната инстанция фактическата обстановка по делото, а именно:

Между НЗОК и „МБАЛ – Силистра“ АД на 23.02.2015г. е сключен договор № 190601 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

За претенцията за м.октомври 2015г.:

Не е спорно че през м.октомври 2015г. от страна на „МБАЛ – Силистра“ АД е налице надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки със сумата 61 148лв. По искане на болницата и на основание чл.8 от Правила за условията и реда за разпределяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015г.“ между страните е подписано допълнително споразумение с което са коригирани определените стойности на дейностите за болнична медицинска помощ като за м.ноември 2015г. същата е увеличена със сумата 48 840лв., представляваща 2.7 % по клинични пътеки. Не е спорно че допустимото  за тримесечието 5 % увеличение на бюджета е достигнато с искането да увеличение на месечната стойност за м.ноември 2015г. Не е спорно че сумата 12 374лв., представляваща стойността на извършено лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за м.октомври 2015г., като такава над 5 % не е поискана и е останала незаплатена.

За претенцията за м.март 2016г.:

Не е спорно между страните че през м.март 2016г. от страна на „МБАЛ – Силистра“ АД е налице надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки със сумата 38 615лв. Представена е изпратена от страна на РЗОК с писмо от 11.04.2016г. справка за отхвърляне от заплащане на случаи по КП за дейност м.март 2016г. като единствената причина за отхвърляне е превишаване на месечната стойност на определените средства. Не е спорно че писмено искане за увеличение на размера на стойността на разходите за дейността не е направено от страна на „МБАЛ – Силистра“ АД. 

Приложимите нормативни актове са ЗБНЗОК за 2015г. /отм./, ЗБЗОК за 2016г. /отм./, ПМС № 57 от 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО и Правила № Р-НС-04-9 от 27.01.2015г. за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015г., приети от НС на НЗОК. Приетото решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК и Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016г. са неприложими към процесните отношение, тъй като същите влизат в сила от 01.04.2016г. 

Съобразно чл.40 ал.3 от сключения между страните писмен договор изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медикаменти, на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месеца. Превишението на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на плащането съобразно чл.32 ал.13 т.6 от договора между страните.

Възможностите за промяна в стойностите на дейностите е предвидена в чл.21 от ПМС № 57 от 16.03.2015г. и в чл.8 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015г. Възможност за промяна има само в хипотеза на отчетени дейности за случаи на спешна диагностика и лечение. Когато е отчетена дейност над предварително договорената в приложение № 2 към индивидуалните договори, ИБМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на стойността на разходите за дейностите в БМП за сметка на стойности за следващите месеци от тримесечието или от следващо тримесечие. Промените към индивидуалния договор се договорят между ИБМП и директора на РЗОК в срока за заплащане на дейността за съответния месец. Предвидено е в чл.41 от договора между страните корекцията на стойностите, определени по реда на Правилата да се извършва на тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения към договора.

По отношение на претенцията за м.октомври 2015г. въззивният съд намира, че процедурата, регламентирана в чл.21 и чл.8 от Правилата е изпълнена. Болницата като изпълнител на БМП за дейности за случаи на спешна диагностика и лечение е поискала писмено увеличение на размера на стойността на разходите за дейностите в размер на 2.7 % по клинични пътеки от средствата за м.ноември 2015г. в размер на сумата 48 840лв., за което увеличение е налице съгласие от страна на РЗОК. Доколкото е било налице и предходно увеличение на средствата с 2.3 % от бюджета за м.ноември, с поисканото и допуснато увеличение е достигнат максимума, посочен в чл.8 от правилата, съответен на чл.21 от ПМС № 57, а именно от 5 % . Претендираната в настоящето производство разлика от 12 374лв. не е заявена за увеличение пред РЗОК. Съответно увеличение в размер над 5 % от стойностите за съответното тримесечие не е предвидено в нормативните актове, регламентиращи обществените отношения във връзка със здравното осигуряване.

Що се касае за претенцията за м.март 2016г. дружеството – ищец като ИБМП не е поискало писмено от РЗОК увеличение на стойността на разходите за сметка на стойността на разходите за следващото тримесечие. Изложеното твърдение за промяна в нормативната уредба, съдът намира за неоснователно. По отношение на стойността на извършените дейности за болнично лечение и реда за тяхното заплащане за м.март 2016г. следва да намерят приложение действащите към този момент правила, предвиждащи писмено заявление за увеличение на стойността на разходите. Дори и в действащите от 01.04.2016г. решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК и Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016г. са предвидени възможности за увеличаване на месечната стойност, но и в този случай следва да се направи писмено заявление до директора на РЗОК в сроковете за отчитане за това /чл.221 ал.8 от решението, чл.16 ал.2 от правилата/.

С оглед на така изложеното въззивният съд намира, че двете претенции на ищеца, представляващи стойността на извършени от болницата разходи за лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за м.октомври 2015г. и м.март 2016г. над стойността на договорените в приложение № 2 към договора стойности за съответните месеци са неоснователни. Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение на задължение на НЗОК по договор оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г., съответно за 2016г. На основание чл.32 ал.13 т.6 от сключения между страните договор основание за отхвърляне на заплащането е дейност, надвишаваща стойността на чл.42 от договор. Няма увеличение на стойността на разходите над предварително договорените по предвидения ред и в предварително уговорените рамки. Поради което и не са налице предпоставки за заплащане на извършени дейности за БМП над тези стойности.

С приемането на ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК съгласно чл.4 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. е в рамките на приетите в закона стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Предвидено е също така изпълнението на дейностите да се контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от РЗОК, става задължително за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази финансова рамка, става част от договорните клаузи на сключения договор, имащ характер на административен договор.

Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове – по тримесечия. Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Коригиране на стойностите може да се осъществи само при писмено искане в регламентирания срок /за представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец – чл.8 ал. 2 от Правилата на 2015г./. При липсата на писмено искане съдът не може по иска за реално изпълнение за първи път да прецени наличие на предпоставки за плащане на суми, тъй като се касае за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на  техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност.

С оглед на така изложеното въззивният съд намира искът на изпълнителя на болнична помощ срещу НЗОК за заплащане на стойността на извършено лечение на здравноосигурени пациенти надвишаваща месечната стойност на определените в договора размер на разходите за неоснователен и следва да бъде отхвърлен.

Предвид на това и решението на първоинстнационния съд в осъдителната му част следва да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което искът да бъде отхвърлен, а в отхвърлителната му част следва да бъде потвърдено.

С оглед изхода на спора на основание чл.78 ал.3 и ал.8 от ГПК и направеното искане в полза на НЗОК следва да бъдат присъдени направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции, съответно 772.30лв., представляваща държавна такса и по 300лв. юрисконсултско възнаграждение за всяка от инстанциите.

Водим от горното, съдът

 

Р    Е    Ш    И :

 

ОТМЕНЯ решение № 75 от 10.08.2017г. по търг.дело № 18/17г. по описа на Окръжен съд – Силистра, в частите му, с които НЗОК е осъдена да заплати на „МБАЛ – Силистра“ АД сумата 38 615лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за м.март 2016г., ведно със законна лихва и сумата 1 754.85лв. – разноски и вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ иска на „Многопрофилна болница за активно лечение – Силистра“ АД със седалище гр.Силистра, срещу Национална здравноосигурителна каса със седалище гр.София за заплащане на 38 615лв. за сумата 38 615лв., претендирана като стойността на извършено, но незаплатено лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за м.март 2016г.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение – Силистра“ АД със седалище гр.Силистра, адрес на управление гр.Силистра, ул.“Петър Мутафчиев“ № 80, ЕИК ********* да заплати на Национална здравноосигурителна каса със седалище гр.София, сумата 772.30лв. /седемстотин седемдесет и два лева /, представляваща направени пред въззивна инстанция разноски и сумата общо 600лв. /шестстотин лева/, представляваща юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС на РБ при условията на чл.280 ал.1 и ал.2 от ГПК в едномесечен срок от връчването му на страните.

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                         ЧЛЕНОВЕ: