Р Е
Ш Е Н
И Е
гр.Бургас,
№ 650 /13.05.2022г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - гр. Бургас, в открито заседание на петнадесети февруари, през
две хиляди двадесет и втора година, в състав:
СЪДИЯ: ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА
при секретар С. Атанасова, като разгледа докладваното от съдията адм. д. № 2722
по описа за 2021 година и за да се произнесе, съобрази:
Производството
е по чл.145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с
чл.76, ал.5 във вр. ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Жалбоподателят
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД с ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление в гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73,
представлявана от изпълнителния директор д-р Б.М., е оспорил заповед за
налагане на санкции № 02/РД-25-1594/09.11.2021г. на директора на Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас, с
която на жалбоподателя, на основание чл.414, ал.3 от Националния рамков договор
за медицинските дейности за 2020-2022г. (НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г.),
са наложени пет санкции – финансова неустойка в размер на 200 лева (по т. 1, 2,
3, 4 и 9 от заповедта) и на основание чл.414, ал.6 от НРД за медицинските
дейности за 2020г.-2022г., са наложени пет санкции – финансова неустойка в
размер на 200 лева (по т. 5, 6, 7, 8 и10 от заповедта).
Жалбоподателят
счита, че обжалваната заповед е незаконосъобразна, като излага конкретни доводи
по всяко едно нарушение в тази насока. Иска обжалваният административен акт да
бъде отменен. Претендира присъждане на разноски.
В съдебно
заседание жалбоподателят, чрез представител по пълномощие, поддържа жалбата.
Иска отмяна на заповедта като незаконосъобразна и издадена в противоречие с
материалноправните разпоредби. Претендира разноски. Депозира писмени бележки.
Ответникът, чрез
процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната преписка
и иска жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна. Претендира юрисконсултско
възнаграждение. Депозира писмени бележки.
Фактите:
Между НЗОК и „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД („УМБАЛ - Бургас“ АД) е
сключен договор № 020607/18.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с
НЗОК (л.80-112).
Със заповед №
РД-25-949/22.06.2021г., на основание чл.20, ал.1, т.2
и чл.72, ал.2 от ЗЗО и гл. 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г., директорът
на РЗОК – Бургас е разпоредил извършване на
проверка на „УМБАЛ - Бургас“ АД, със срок на проверката до 15.09.2021г., вид и обхват на проверката – тематична, по жалба, със следните задачи:
контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г. и ЗЗО по отношение на дейностите за месец май 2021г. с вложените медицински
изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; контрол относно спазване на
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г. и ЗЗО по
отношение на дейност по КП № 114 за 2020г.; контрол по жалба от Николай
Николов, съгласно писмо на НЗОК с вх. № 02-35-00-938/18.06.2021г.; контрол по
писма от изпълнителния директор на лечебното заведение и контрол по доклади и
справки от РЗОК – Бургас. Проверката е възложена да се извърши от д-р Й.Н.П.–
контрольор отдел „ДИОКМДПА“ в РЗОК – Бургас и А.Н.Д.– контрольор от отдел
„ДИОКМДПА“ в РЗОК – Бургас. Заповедта е връчена на изпълнителния директор на
„УМБАЛ – Бургас“ АД на 22.06.2021г. (л.25).
В изпълнение на
заповедта, в периода 22.06.2021г. - 15.09.2021г. определените контрольори са
извършили разпоредената им проверка, резултатите от която са описали в протокол
№ 1011/15.09.2021г. (л.11-13). При проверката е констатирано следното:
- С ИЗ № 21456 ЗОЛ
А.Т.К.е хоспитализиран на 16.10.2020г., починал на 16.10.2020г. с окончателна
диагноза: „Кома. Състояние след КПР“, като отчетена основна диагностична
процедура - изследване на кръв **90.59 е изпълнена в непълен обем, тъй като
липсва изследване за СУЕ, време на кървене и време на съсирване.
Посочено е, че
диагностична процедура с код **90.59 изследване на кръв включва задължително
извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания, посочени в
блок 1923 - хематологични изследвания и блок 1924 - биохимични изследвания, но
в случая изследванията от блок 1923 са в непълен обем, поради което не са
спазени условията за завършена клинична пътека според §1 т.2б от Допълнителна
разпоредба на НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г.
Като нарушени
са посочени разпоредбите на чл.280 и чл.292, т.2 от НРД за медицинските дейности
за 2020-2022г. и §1 т. 2б от Допълнителна разпоредба на НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г;
- С ИЗ № 10053 ЗОЛ
Н.С.Б.е хоспитализиран на 22.05.2020г. и дехоспитализиран на 24.05.2020г. с
окончателна диагноза: „Кома неиндицирана от травма. ИНМК. Хипертония.
Енцефалопатия.“. Не е спазено изискването на т.II, 4 Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим, относно постъпване на пациента в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване.
Посочено е, че
клиничната пътека се счита за завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ,
а пациентът не е преведен от ОАИЛ в друго отделение според основното
заболяване, което е задължително условие за завършена КП № 114.
Като нарушени
са посочени разпоредбите на чл.280 и чл.292, т.8 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г.;
- С ИЗ № 8699
ЗОЛ Х.А.П.е хоспитализиран за периода 02.05.2020г. - 03.05.2020г. по КП № 114
„Интензивно лечение на коматозни състояния, неидентифицирани от травма“, като
при документиране на хоспитализацията е установено нарушение, тъй като при
проведено лечение с Адреналин 1mg/1ml – 3 ампули, назначено в ИЗ, осигурен от лечебното заведение, съгласно справка
от болничната аптека, не е отразено по вид, доза и курс на лечение в
реанимационния лист.
Като нарушена е
посочена разпоредбата на чл.295, т.15 от НРД за медицинските дейности за
2020г.-2022г.;
- С ИЗ № 14219
ЗОЛ Е.А.С.е хоспитализирана за периода 15.07.2020г. - 21.07.2020г. по КП № 114
„Интензивно лечение на коматозни състояния, неидентифицирани от травма“, като
при документиране на хоспитализацията е установено нарушение, тъй като при
проведено лечение с Адреналин 1mg/1ml – 3 ампули, назначено в ИЗ, осигурен от
лечебното заведение, съгласно справка от болничната аптека, не е отразено в
епикризата.
Като нарушена е
посочена разпоредбата на чл.293, ал.3, т.8 от НРД за медицинските дейности за
2020г.-2022г.;
- С ИЗ № 13742 ЗОЛ
Д.Г.П.е хоспитализиран от 09.07.2020г. до 10.07.2020г., като е установено
нарушение при работа с първичен медицински документ - „Направление за
хоспитализация“ (Бл. M3-НЗОК №7) - в част II „Блок приемащо лечебно заведение“
липсва попълнен задължителния реквизит „номер на клинична пътека",
съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за
хоспитализация“ - Приложение № 2 към НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г.
Като нарушени
са посочени разпоредбите на чл.380 и чл.385, ал.1 и ал.4. т.2 от НРД за
медицинските дейности за 2020г.-2022г.;
- С ИЗ № 14219 ЗОЛ
Е.А.С.е хоспитализирано от 15.07.2020г. до 21.07.2020г., като е установено
нарушение при работа с първичен медицински документ - „Направление за
хоспитализация" (Бл. МЗ-НЗОК №7) - в част II „Блок приемащо лечебно
заведение“ липсва попълнен задължителния реквизит „номер на клинична пътека“,
съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за
хоспитализация“ - Приложение № 2 към НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г.
Като нарушена е
посочена разпоредбата на чл.380 и чл.385, ал.1 и ал.4, т.2 от НРД за
медицинските дейности за 2020г.-2022г.;
- С ИЗ № 15471 ЗОЛ
М.А.Т.е хоспитализиран от 31.07.2020г. до 31.07.2020г. Установено е, че докуменът
от проведената КТ на глава от 31.07.2020г. е без подпис на лекаря, извършил
изследването.
Посочено е, че
съгласно алгоритъма на КП № 114 резултатите от рентгенологичните изследвания се
интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински
стандарт „Образна диагностика“, като документът с резултатите от проведени
образни изследвания съдържа задължително: трите имена и възрастта на пациента;
датата на изследването; вида на изследването; получените резултати от изследването
и неговото тълкуване; подпис на лекаря, извършил изследването. Фишът се
прикрепва към ИЗ.
Като нарушена е
посочена разпоредбата на чл.381, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г.;
- С ИЗ № 25506 ЗОЛ Н.С.Д.е
хоспитализиран от 23.12.2020г. до 24.12.2020г., като е установено нарушение при
работа с първичен медицински документ - „Направление за хоспитализация“ (Бл.
МЗ-НЗОК №7) - в част II „Блок приемащо лечебно заведение“ липсва попълнен
задължителния реквизит „номер на клинична пътека“, съгласно изискванията на
„Указания за попълване на направление за хоспитализация“ - Приложение № 2 към
НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г.
Като нарушена е
посочена разпоредбата на чл.380 и чл.385, ал.1 и ал.4, т.2 от НРД за
медицинските дейности за 2020г.-2022г.;
- С ИЗ № 18252
ЗОЛ И.Т.Д.е хоспитализирана от 06.09.2020г. до 07.09.2020г., като е установено
нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по клинични пътеки, тъй
като в епикризата, издадена на пациента липсва номер и наименование на КП.
Като нарушена е
посочена разпоредбата на чл.293, ал.3, т.2 от НРД за медицинските дейности за
2020г.-2022г.;
- С ИЗ № 11190 ЗОЛ
М.Н.Г.е хоспитализирана от 07.06.2020г. до 09.06.2020г. Установено е нарушение
при работа с първичен медицински документ - „Направление за хоспитализация“
(Бл. МЗ-НЗОК №7) - в част II „Блок приемащо лечебно заведение“ липсва попълнен
задължителния реквизит „номер на клинична пътека“, съгласно изискванията на
„Указания за попълване на направление за хоспитализация“ - Приложение № 2 към
НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г.
Като нарушена е
посочена разпоредбата на чл.380 и чл.385, ал.1 и ал.4, т.2 от НРД за
медицинските дейности 2020г.-2022г.
Протоколът е
връчен на 27.09.2021 г. на зам. директора на „УМБАЛ - Бургас“ АД.
На 30.09.2021 г.
от „УМБАЛ - Бургас“ АД е подадено възражение срещу протокол № 1011/15.09.2021г.
Във връзка с
постъпилото възражение, директорът на РЗОК – Бургас с писмо с изх. № 02-62-01-70/04.10.2021
г. е поискал от председателя на Български лекарски съюз да посочи представители
от квотата на РК - Бургас на БЛС, които да участват в арбитражна комисия (л. 26).
Писмото е
получено от техническия секретар на РК - Бургас на БЛС на 05.10.2021г. (л.27).
Отговор не е последвал.
На 27.10.2021г.
определените контрольори в отдел „ДИОКМДПА“ са изготвили доклад до директора на
РЗОК – Бургас, в който е описано констатираното с протокол № 1011/15.09.2021 г.
В заключение са описани констатираните нарушения по протокола и всяка една от санкциите,
на които подлежи изпълнителят (л.19-24).
Въз основа на
тези констатации е издадена оспорената заповед (л.9-10), с която на
жалбоподателя, на основание
чл.414, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г., са наложени пет
санкции – финансова неустойка в размер на 200 лева (по т. 1, 2, 3, 4 и 9 от
заповедта) и на основание чл.414, ал.6 от НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г.,
са наложени още пет санкции – финансова неустойка в размер на 200 лева (по т.
5, 6, 7, 8 и10 от заповедта).
Заповедта е
получена от адресата на 16.11.2021г. (л.79).
Жалбата,
сезирала съда, е подадена чрез административния орган на 30.11.2021г.
Правни изводи:
Жалбата е подадена
в срок, срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол и от
лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно от издаването
й, поради което е допустима за разглеждане.
Административният
акт е издаден от компетентен орган, в законоустановената форма.
Заповедта е с
право основание чл.76, ал.4 от ЗЗО и чл.432, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020г. – 2022г.
Според нормата
на чл.76, ал.2 от ЗЗО, санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК,
съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от
уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК,
съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното
лице по чл.72, ал.2, и се съобщава на лицето – обект на проверката. Когато
нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението
до управителя на НЗОК за издаването й се прави от директора на съответната
РЗОК.
От цитираната
норма се установява, че директорът на съответната РЗОК (в чиито териториален
обхват е съответното лечебно заведение) е компетентния административен орган по
налагането на финансови санкции на лица, предоставящи болнична или
извънболнична помощ по договори с НЗОК.
Съгласно чл.76,
ал.4 от ЗЗО, в случай че съответните районни колегии на съсловните организации
на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални
колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите или на медицинските
сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти не са посочили свои
представители в сроковете по чл.75, ал.6 от ЗЗО за създаване на арбитражна
комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана
заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по
чл.74, ал.4 от ЗЗО да бъде разглеждано от такава комисия.
Конкретният
случай е точно такъв. След началото на административното производство, до РК -
Бургас на БЛС е изпратено писмо – покана за определяне на участници, които да съставят
арбитражна комисия по повод нарушенията, установени при извършената проверка на
дружеството – жалбоподател. Такива участници не са посочени в указания срок и
директорът на РЗОК е приложил хипотезата на чл.76, ал.4 от ЗЗО.
Предвид изложеното,
съдът приема, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен
административен орган.
Спазени са
изисквания за форма на акта. Заповедта е в писмена форма и съдържа всички
реквизити по чл.59, ал.2 от АПК.
Административният
акт е мотивиран - съдържа както фактически, така и правни основания.
Фактическите основания са изложени в преписката.
В
административното производство не са допуснати процесуални нарушения.
Проверяваното лице е уведомено своевременно за назначената проверка и се е
запознало със съдържанието на изготвения протокол от нея. То е оспорило
надлежно, по реда на чл.74, ал.4 от ЗЗО, констатациите по т.9.1 – т.9.10 от
протокола, изготвен от проверяващите служители на НЗОК. Директорът на РЗОК –
Бургас, на основание чл.75, ал.5 от ЗЗО, е изискал от РК – Бургас на БЛС
посочването на представители от квотата на съюза, които да участват в
арбитражна комисия, но в сроковете по чл.75, ал.6 от ЗЗО БЛС не са били посочени
представители, поради което директорът на РЗОК – Бургас е издал заповедта, с
която са наложени санкциите.
По приложението
на материалния закон.
Заповедта за
налагане на санкции е оспорена изцяло от жалбоподателя.
По т. 1 от заповедта.
В т.1 от
административния акт е установено, че отчетената основна диагностична процедура
– изследване на кръв **90.59 е изпълнена в непълен обем,
тъй като липсва изследване за СУЕ, време на кървене и време на съсирване, в
нарушение на чл.292, т.2 от НРД за МД за 2020г.-2022г. и §1, т.2б от ДР на НРД
за МД за 2020г.-2022г.
За нарушението
на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева,
на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
Според
жалбоподателя, по делото е приложено извършено изследване с лаб. № 90556 от
16.10.2020г., в което са отразени извършени изследвания Коагулация – аРТТ –
23.6, Протромбиново време – 15.6, Протромбинова активност – 82.2, INR – 1.14, като твърди, че чрез протромбиновото време може да се открие както
хиперсъсирваемост на кръвта, така и хипосъсирваймост. По отношение на
изследването на СУЕ е посочено, че изследването на стойностите на WBC (Левкоцити) също е критерий за наличие на възпалителен процес в организма,
какъвто процес отчита и изследването на СУЕ. Отделно от това се сочи, че от
описанието на нарушението не се установява по коя КП е лекуван пациента, което
води до нарушаване правото на защита за „УМБАЛ - Бургас“ АД.
Действително в
описанието на нарушението по т.1 от заповедта не е посочен номера на клиничната
пътека, за която се твърди, че не са спазени условията за завършена КП според §1,
т.2б от НРД за МД за 2020г.-2022г., но това не води до нарушаване правото на
защита на жалбоподателя, тъй като видно от заповед № РД-25-949/22.06.2021г. на
директора на РЗОК – Бургас, с която е наредено извършването на проверка на
„УМБАЛ – Бургас“ АД като задача е посочен контрол относно спазване на
изискванията на НРД за МД за 2020г.-2022г. и ЗЗО по отношение единствено на
дейност по КП № 114 за 2020г. Предвид това няма съмнение коя пътека се има
предвид в описанието на нарушението по т.1 от заповедта, доколкото е бил
извършван контрол само по КП № 114 за 2020г.
Съгласно
чл.292, т.2 от НРД за МД за 2020г.-2022г. клиничните пътеки се състоят от
следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните
заведения: т.2. кодове на болести за заболявания по МКБ 10 и основни
диагностични и терапевтични процедури – за всяка терапевтична КП; процедурите в
тези КП – по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите – по вид, обем,
сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти.
В КП № 114
диагностичната процедура **90.59 Изследване на кръв е
включена като основна диагностична процедура, която включва биохимични – кръвна
захар, урея, креатинин, йонограма, трансаминази, общ белтък; хематологични –
СУЕ, еритроцити, хемоглобин, хематокрит, левкоцити и хемокоагулационни
изследвания – фибриноген, време на кървене, време на съсирване, аРТТ,
тромбоцити.
Видно от
приложените към ИЗ № 21456 изследвания № 90552 и № 90556 и двете от
16.10.2020г. (л.70) липсва изследване на СУЕ, време на кървене и време на
съсирване, така както се изисква в диагностична процедура **90.59 Изследване на кръвта в КП № 114. От приложените изследвания обаче се
установява, че е извършено изследване на протромбиновото време - кръвен тест,
който се използва за измерване на времето необходимо на кръвта да се съсири,
поради което може да се приеме, че това изследване е било извършено. Липсва
обаче изследване на време на кървене и на СЕУ. Не може да се приеме, тезата на
жалбоподателя, че изследването на левкоцитите може да замени изследването на
СУЕ, тъй като също дава информация за наличие на възпалителен процес. Това е
така, защото диагностичната процедура **90.59 Изследване на кръв включва изследване
както на левкоцити, така и на СУЕ, т.е. преценено е, че и двете изследвания са
необходими за да бъде изпълнена диагностичната процедура.
Нормата на
чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г. предвижда, че когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова
неустойка" в размер от 200 до 500 лв.
Според чл. 55,
ал. 2 т. 2 – 3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните видове
медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т. 2.
В случая отчетената
основна диагностична процедура – изследване на кръв **90.59 е изпълнена в
непълен обем. Нарушението е свързано с условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в НРД за МД за
2020г.-2022г. и основателно „УМБАЛ -
Бургас“ АД е било санкционирано по чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
Жалбата – в
тази си част е неоснователна и следва да се отхвърли.
По т.2 от заповедта.
В т.2 от
административния акт се твърди, че не е спазено изискването на т.ІІ, 4
„Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ относно постъпване на
пациента в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване,
нарушение на чл.292, т.8 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
За нарушението
на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на
основание чл.414, ал.3 от НРД 2020г.-2022г.
Според
жалбоподателя при изписването на пациента не е била налице необходимост от превеждане
в друго отделение, тъй като пациентът е изписан с подобрение, в задоволително
общо състояние, контактен и адекватен и не е било налице друго основно
заболяване, по което да се нуждае от лечение и привеждане в друго отделение.
Съгласно
разпоредбата на чл.292, т.8 от НРД за МД за 2020г.-2022г. Клиничните пътеки се
състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения: т.8. дехоспитализация при определяне на следболничен
режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните
критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
По КП № 114 в
частта „Дехоспитализация и определяне на следболничния режим“ изрично е
записано, че КП се счита за завършена при превеждане болния от ОАИЛ.
Видно от
приложената по делото епикриза на л.45 пациента е бил изписан от ОАИЛ и насочен
към ОПЛ, т.е. същият не е бил приведен от ОАИЛ в друго отделение според
основното заболяване, каквото е изискването на КП № 114.
В този смисъл
неоснователно е възражението на жалбоподателя, че при липсата на основно
заболяване, пациенът може да бъде изписан директно от ОАИЛ. В КП № 114 в частта
„Дехоспитализация и определяне на следболничния режим“, изрично е регламентирано,
че КП се счита за завършена при превеждане болния от ОАИЛ т.е. пациентът не
може да бъде изписан от ОАИЛ директно за лечение в домашни условия.
Нормата на
чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г. предвижда, че когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в
размер от 200 до 500 лв.
Според чл.55,
ал.2, т. 2 – 3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните видове
медицинска помощ по чл.45 и условията и реда за оказване на помощта по т.2.
В случая не е спазено изискването
на т.ІІ, 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ относно
постъпване на пациента в съответната клиника/отделение за лечение на основното
заболяване. Нарушението е свързано с условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в НРД за МД за 2020г.-2022г. и
основателно „УМБАЛ Бургас“ АД е било
санкционирано по чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
Жалбата – в тази си част е
неоснователна и следва да се отхвърли.
По т. 3 от заповедта
В т. 3 от административния
акт е установено нарушение при документиране хоспитализацията на пациент Х.А.П.с
ИЗ № 8699, хоспитализиран за периода 02.-03.05.2020г. по КП № 114 „Интензивно
лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма“, тъй като проведеното
лечение с Адреналин 1mg/1ml – 3 ампули, назначено в ИЗ, осигурен от лечебното заведение, съгласно
справка от болничната аптека, не е отразено по вид, доза и курс на лечение в
реанимационния лист, в нарушение на чл.295, т.15 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
За това
нарушение на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на
200 лева, на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
Според
жалбоподателя, това нарушение е свързано с начина на водене на документацията
по ИЗ, а не както административният орган неправилно е приел - с условията и
реда за оказване на медицинска помощ (във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО), което е друга категория нарушение, за което е предвидена друга санкция.
По фактите не
се спори между страните. В реанимационният лист към ИЗ № 8699 е установено, че
не е отразено по вид, доза и курс на лечение проведеното лечение с Адреналин.
Съгласно
чл.295, т.15 от НРД за МД за 2020г.-2022г., документиране в хода на
хоспитализацията – т.15. използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства
(вид, доза – еднократна и/или дневна, курс на лечение) задължително се
отбелязват в лекарствен (осигурени от изпълнителя на БМП) и температурен и/или
реанимационен лист на пациента и в ИЗ; в епикризата се отразява информация за проведеното
лекарствено лечение.
Нормата на
чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г. предвижда, че когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
200 до 500 лв.
Съответно,
разпоредбата на чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020г.- 2022г. постановява, че
когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания
за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на
явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.
Според чл.55,
ал.2, т.2 – 3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните видове
медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т.2.
Съпоставката на
чл.295, т.15, чл.414, ал.3 и чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
показва, че в конкретния случай нарушението е свързано с неизпълнение на
изискванията, установени за точно и пълно документиране на извършено лечение с
Адреналин, което следва да бъде отразено по вид, доза и курс на лечение. Това
нарушение не е свързано с условията и реда за оказване на медицинска помощ на
пациентите, т.е. с неизпълнение на част или на целия установен алгоритъм на
лечение по клиничната пътека. Налице е неправилна правна квалификация на
нарушението и налагане на санкция при несъобразяване с приложимото материално
право, без значение, че санкциите по чл.414, ал.3 и по чл.416, ал.3 от НРД за
МД за 2020г.-2022г. са в еднакви граници.
Обжалваната
заповед – в тази си част - следва да се отмени.
По т. 4 от заповедта
В т. 4 от
административния акт е установено нарушение при документиране хоспитализацията
на пациент Е.А.С.с ИЗ № 14219, хоспитализирана за периода 15.-21.07.2020г. по
КП № 114 „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма“,
тъй като проведеното лечение с Адреналин 1mg/1ml – 3 ампули, назначено в ИЗ,
осигурен от лечебното заведение, съгласно справка от болничната аптека, не е
отразено в епикризата, в нарушение на чл.293, ал.3, т.8 от НРД за МД за
2020г.-2022г.
За това
нарушение на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на
200 лева, на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
Според
жалбоподателя, това нарушение е свързано с начина на водене на документацията
по ИЗ, а не както административният орган неправилно е приел - с условията и
реда за оказване на медицинска помощ (във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО), което е друга категория нарушение и за което е предвидена друга санкция.
По фактите не
се спори между страните. В епикризата към ИЗ № 14219 е установено, че не е
отразено проведеното лечение с Адреналин.
Съгласно чл.293,
ал.3, т.8 от НРД за МД за 2020г.-2022г., епикризата съдържа терапевтична схема
– задължително вписване на използваните в хода на лечението на ЗОЛ вид
лекарства.
Нормата на
чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г. предвижда, че когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
200 до 500 лв.
Съответно,
разпоредбата на чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020г.- 2022г. постановява, че
когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания
за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на
явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.
Според чл.55,
ал.2, т.2 – 3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните видове
медицинска помощ по чл.45 и условията и реда за оказване на помощта по т.2.
Съпоставката на
чл.293, ал.3, т.8, чл.414, ал.3 и чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
показва, че в конкретния случай нарушението е свързано с неизпълнение на
изискванията, установени за точно и пълно документиране на извършено лечение с
Адреналин, което следва да бъде отразено по вид, доза и курс на лечение. Това
нарушение не е свързано с условията и реда за оказване на медицинска помощ на
пациентите, т.е. с неизпълнение на част или на целия установен алгоритъм на
лечение по клиничната пътека. Налице е неправилна правна квалификация на
нарушението и налагане на санкция при несъобразяване с приложимото материално
право, без значение, че санкциите по чл.414, ал.3 и по чл.416, ал.3 от НРД за
МД за 2020г.-2022г. са в еднакви граници.
Обжалваната
заповед – в тази си част - следва да се отмени.
По т. 5, 6, 8 и 10 от заповедта.
В цитираните
точки от административния акт са установени еднотипни нарушения при работа с
първичен медицински документ – „Направление за хоспитализация“ (Бл. МЗ-НЗОК №
7) – в част ІІ „Блок приемащо лечебно заведение“, тъй като липсва попълнен
задължителен реквизит „номер на клинична пътека“, съгласно изискванията на
„Указания за попълване на направление за хоспитализация“ – Приложение № 2 към
НРД за МД за2020г.-2022г., в нарушение на чл.380 и чл.385, ал.1 и ал.4,т.2 от
НРД за МД за 2020г.-2022г.
За тези
нарушения на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на
200 лева за всяко едно от четирите нарушения, на основание чл. 416, ал. 3 от
НРД за МД за 2020г.-2022г.
Според
жалбоподателя, реквизита „номер на клинична пътека“ в „Направление за хоспитализация“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7) – в част
ІІ „Блок приемащо лечебно заведение“ не е задължителен реквизит, поради което
непопълването му не е нарушение.
По тази част от
фактическата обстановка няма спор между страните. Жалбоподателят не отрича
установената при проверката липса на номер на клиничната пътека в част ІІ „Блок
приемащо лечебно заведение“ от направлението. Спори дали вписването на номера
на листа за планов прием има задължителен характер, според указанията.
Съгласно
чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г., когато изпълнител на болнична
медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или
финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
"финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.
Нормата на чл.
385 НРД за МД за 2020г.-2022г. урежда реда за изготвяне и установява наличието
на нормативно установените реквизити при издаване на "Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7), като
препраща към приложение № 2.
В част II от
Указанията (за попълване на направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури) в приложение № 2 „Първични медицински документи“ е
направено изчерпателно изброяване на данните, които следва да се попълнят от
лекар при първи преглед на болния в лечебното заведение. Сред тях е и „номер на
клинична пътека“, липсата на който реквизит е установена при проверката.
Неоснователно е
възражението на жалбоподателя, че в приложение 2 и указанията - при попълването
на необходимите данни - е направено разграничение между такива, чието попълване
е задължително и такива, чието попълване няма задължителен характер, като сред
последните е и „номер на клинична пътека“.
Действително, в
указанията – за част от данните – е акцентирано, че се попълват задължително от
лекар, който се подписва и поставя печат на лечебното заведение – напр.
"отказ на лечение поради липса на индикации" или „дата на първи
преглед в болницата/ ЛЗ за извънболнична помощ с легла“ (попълва се
задължително от приемащия лекар). Това акцентиране, обаче, не означава, че попълването
на останалите данни (напр. каква е приемната диагноза, кой е приемащия лекар,
името на лечебното заведение, датата на планирания прием и т. н.) няма
задължителен характер според указанията и могат да не бъдат извършвани при
приемането на пациента. Възприемането на подобен довод би означавало
неглижиране на част от съществената информация за състоянието на пациента, за
действията, предприети от лечебното заведение и за времето, през което са
извършени. Не такава е целта на указанията. Още повече, че в указанията е
направено уточнение кога реквизита „номер на клинична пътека“ може да не се
попълва – „ако пациентът се изпраща за лечение на заболяване извън клиничните
пътеки или ако лечебното заведение няма договор за съответната клинична пътека“.
Така дадените
указания водят до извод, че реквизита „номер на клинична пътека“ е задължителен
реквизит, който може и да не се попълни само, ако пациентът се изпраща за
лечение на заболяване извън клиничните пътеки или ако лечебното заведение няма
договор за съответната клинична пътека.
В настоящият
случай не се установява пациентите по т.5, 6, 8 и 10 от заповедта да са
изпратени за лечение на заболяване извън клиничните пътеки, доколкото в Част
„Преминал през лечебно заведение“ е посочен номера на клиничната пътека (КП №
114) и не е спорно, че лечебното заведение има договор за тази клинична пътека.
В случая при
попълването на направлението е допуснато нарушение като не са отразени част от
задължителните данни, които следва да бъдат попълнени. Нарушението е свързано с
коректното медицинско документиране и основателно „УМБАЛ Бургас“ АД е била
санкционирана по чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
Жалбата – в
тази си част е неоснователна и следва да се отхвърли.
По т. 7 от заповедта
В т.7 от
административния акт е установено, че документът от проведена КТ на глава от
31.07.2020г. е без подпис на лекаря извършил изследването, в нарушение на
чл.381, ал.1 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
За нарушението
на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева,
на основание чл.416, ал. 3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
Според
жалбоподателя, това нарушение се явява явно маловажно по аналогия, съгласно § 1
на ДР на НРД за МД за 2020г.-2022г.
По фактите не
се спори между страните. В ИЗ № 15471, цитирано в т.7 от заповедта, е установено КТ - изследване,
което не носи подпис на лекаря, извършил изследването.
Съгласно
чл.381, ал.1 от НРД за МД за 2020г.-2022г., дейностите по КП, КПр и АПр се
извършват в съответствие с алгоритмите по приложения № 17, 18 и 19 и се
отразяват в посочените в тези алгоритми документи.
Според
алгоритъма на КП № 114 резултатите от рентгенологичните изследвания се
интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински
стандарт „Образна диагностика”, като документът с резултатите от проведени
образни изследвания съдържа задължително: трите имена и възрастта на пациента;
датата на изследването; вида на изследването; получените резултати от изследването
и неговото тълкуване; подпис на лекаря, извършил изследването. Фишът се
прикрепва към ИЗ.
В случая при изготвянето
на документа от проведена КТ на глава от 31.07.2020г. е допуснато нарушение
като не е положен подпис от лекаря извършил изследването, който реквизит е
задължителен съгласно алгоритъма на КП № 114. Нарушението е свързано с
коректното медицинско документиране и основателно „УМБАЛ Бургас“ АД е била
санкционирана по чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.
Неоснователно е
възражението на жалбоподаталя, че установеното нарушение представляват маловажен
случай по смисъла на чл.408, ал.4 от НРД за МД за 2020г.-2022г., при който
наказващият орган може да не наложи наказание, като направи предписание за
отстраняване на съответното нарушение и предупреди нарушителя, че при повторно
извършване на нарушение, ще му бъде наложена санкция. „Маловажен случай“ по
смисъла на §1, т.4.2 от допълнителните разпоредби на НРД за МД за 2020г.-2022г.
за болнична медицинска помощ е: а) липса на подпис на декурзус от лекуващ
лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; в) технически
грешки в медицинската документация; г) липса на печат върху епикризата.
Изброяването е изчерпателно и при преценката за законосъобразност на издадената
заповед съдът не може да тълкува разширително нормата. В процесния случай
извършеното нарушение не попада в обхвата на понятието „маловажен случай“.
Жалбата – в
тази си част е неоснователна и следва да се отхвърли.
По т.9 от заповедта
Санкцията в
тази част на административния акт е наложена поради установено нарушение в
условията и реда за диагностика и лечение по клинични пътеки, тъй като в
епикризата, издадена на пациента липсва номер и наименование на клиничната
пътека.
В заповедта е
прието, че така лечебното заведение е нарушило чл.293, ал.3, т.2 от НРД за МД
за 2020г.-2022г., а санкцията е наложена на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД
за 2020г.-2022г.
Жалбоподателят
не оспорва установения факт. Твърди, че разпоредбата на чл.293, ал.3, т.2 от
НРД за МД за 2020г.-2022г. определя реквизитите на медицинския документ
епикриза, поради което е налице неправилна квалификация, доколкото описаната
фактическа обстановка се отнася до реквизитите на документацията, а не до
условията на предоставяне на болнична помощ по чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО.
Съгласно чл.293,
ал.3, т.2 от НРД за МД за 2020г.-2022г., епикризата съдържа следните реквизити
- окончателна диагноза, заболяване с код по МКБ 10 и номер на КП – наименование.
Реквизитът е
задължителен и е част от изрично посочени данни, които следва да бъдат записани
в епикиртизата. Епикризата е документ, който може да бъде използван
самостоятелно по различен повод и в различни производства (граждански,
административни, наказателни и т.н.), затова следва да съдържа необходимите
данни, изискващи се в НРД за МД за 2020г.-2022г.
В случая,
обаче, допуснатото нарушение с следвало да бъде санкционирано по чл.416, ал.3
от НРД за МД за 2020г.-2022г., а не по чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.,
както е сторено със заповедта, защото е налице неизпълнение на изискване към
водената медицинска документация, а не към реда за предоставяне на болнично
лечение.
Жалбата – в
тази си част – е основателна и следва да се уважи.
В обобщение, по
изложените мотиви съдът приема, че обжалваната заповед следва да бъде отменена
в частта по т.3, т.4 и т.9, а жалбата в останалата си част – срещу т.1, т.2,
т.5, т.6, т.7, т.8 и т.10 – да бъде отхвърлена.
Съобразно
изхода от оспорването разноски следва да се присъдят и на двете страни
съобразно отменената и отхвърлената част. Предвид факта, че и двете страни са
представлявани от юрисконсулти и с оглед характера на спора, както и съгласно
разпоредбата на чл.78, ал.8 от ГПК, във връзка с чл.37 от Закона за правната
помощ и чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, юристконсултското
възнаграждение за жалбоподателя и ответника е в размер на 100 лева са всяка
страна, като съобразно отменената част от акта (30%) и отхвърлената част от
жалбата (70%) на жалбоподателя следва да се присъдят 30 лева юристконсултско
възнаграждение, а на ответника – 70 лева юрисконсултско възнаграждение. На
жалбоподателя следва да се присъди и сумата от 15 лева, представляваща заплатената
държавна такса съразмерно с уважената част от жалбата.
По изложените
съображения, на основание чл. 172 ал. 2 от АПК, съдът
РЕШИ
ОТМЕНЯ заповед
за налагане на санкции № 02/РД-25-1594/09.11.2021г. на директора на
Регионалната здравноосигурителна каса - Бургас, В ЧАСТТА по т.3, т.4 и т.9.
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД
– Бургас с ЕИК ********* против заповед за налагане на санкции №
02/РД-25-1594/09.11.2021г. на директора на Регионалната здравноосигурителна
каса - Бургас В ЧАСТТА по т.1, т.2, т.5, т.6, т.7, т.8 и т.10.
ОСЪЖДА
Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - Бургас“ АД с ЕИК ********* направените по делото
разноски в размер на 45 (четиридесет и пет) лева.
ОСЪЖДА „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД с ЕИК ********* да
заплати на Националната здравноосигурителна каса юрисконсултско възнаграждение
в размер на 70 (седемдесет) лева.
Решението може
да се обжалва пред Върховен административен съд в четиринадесетдневен срок от
връчването му.
СЪДИЯ: