Р Е Ш Е Н И Е
гр. София, 10.12.2018г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТО,
VІ-18, в публично заседание на двадесет и седми ноември през две хиляди и осемнадесета
година в състав:
СЪДИЯ: МИРОСЛАВА КАЦАРСКА
При участието на секретаря ТАНЯ
СТОЯНОВА и като разгледа докладваното от съдията т. д. № 563 по описа за 2018г.
и за да се произнесе взе предвид следното:
Предявени са искове с правно основание чл. 79, ал.1 от ЗЗД и чл.86 от ЗЗД.
Ищецът
„М.б.з.а.л.В.“ ЕООД поддържа, че има сключен с ответника НЗОК, представляван от
директора на Столичната здравноосигурителна каса, договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки №22-2480/23.02.2015г. Сочи, че по
чл. 18, ал.1, т.1 от договора ответникът като възложител се е задължил да
заплаща извършената от ищеца и отчетена болнична помощ по клинични пътеки, като
плащането съгласно чл.35 от договора се извършва до 30-то число на месеца,
следващ отчетния. Твърди, че в рамките на процесния период от 01.03.2015г. до
30.12.2015г. редовно е отчитана оказваната болнична помощ по електронен път в
информационната система на НЗОК за електронно поддържане на здравна информация
за пациентите /т.нар. Персонализирана информационна система/.За същия период сочи,
че директора на СЗОК е изпратил на ищеца месечни известия, съдържащи
отхвърлената за заплащане медицинска дейност по клинични пътеки. Твърди, че
основанията за отхвърляне са регламентирани в чл.32, ал.13 от договора.
Поддържа, че за извършената и отчетена такава дейност неправилно са отхвърлени
за заплащане стойностите по приложение №2 в общ размер на 309 452 лв.
Сочи, че от извършените финансови и медицински проверки, за които представя
констативни протоколи, не се установяват нарушения при оказването на болничната
помощ. Твърди, че с допълнителните споразумения са увеличени стойностите по
приложения № 2, за т.нар надлимитна дейност, като в рамките на отчетния период
с описаните писма от 17.06.2015г. и последващите е канил ответника да заплати
извършената, но отхвърлена за плащане, медицинска дейност. Излага подробни
съображения, поради които счита, че поради това, че лечебното заведение няма
право да откаже медицинска помощ на здравноосигуреното лице, то и ответникът
няма право да откаже заплащането й. Нормативният акт, който забранявал
изплащането на надлимитна дейност за 2015г., а именно ПМС № 57/16.03.2015г.,
като издадено на основание отменения чл. 55е ал.3 от ЗЗО не би следвало да е
основание за отказ според ищеца. Предвид горното счита, че клаузите на чл. 32,
ал.13 т.6 от договора са в противоречие със ЗЗО и чл.52, ал.1 от Конституцията,
поради което му се следва заплащане. Предвид горното претендира осъждането на
ответника да му заплати описаните в т.1-16 от петитума на исковата молба суми,
а именно главници по следните фактури: № 976/17.06.2015г. в размер на
17 009,00 лв. и лихва върху нея в размер на 5003,73 лв. за периода от
01.05.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 8426 лв. по фактура
№977/17.06.2015г. и лихва от 2406,15 лв. върху нея за периода от 01.06.2015г.
до датата на исковата молба; сумата от 61 120 лв. по фактура
№978/17.06.2015г. и лихва в размер на 16 943,69 лв. за периода от
01.07.2015г. до исковата молба; сумата от 43 074,00 лв. по фактура
№982/16.07.2015г. и лихва за забава в размер на 11 569,32 лв. за периода
от 01.08.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 6722 лв. по фактура №
988/19.10.2015г. и сумата от 1633,35 лв. – лихва за забава върху тази главница
от 01.11.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 69 469 лв. по
фактура №991/23.11.2015г. и сумата от 16 299,89 лв. – лихва за забава от
01.12.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 87 139 лв. по фактура
№ 1103/15.12.2015г. и лихва върху нея за периода от 01.01.2016г. до исковата
молба в размер на сумата от 19 693,99 лв.; сумата от 16493 лв. по фактура
№ 1105/31.01.2016г. и лихва за забава в размер на 3585,22 лв. за периода от
01.02.2016г. до датата на исковата молба – 22.03.2018г., или общо
претендираната сума за главница е 309 452 лв. и лихвата е в размер на
77 135,54 лв. Допълнителна искова молба не е подал, въпреки предоставената
му възможност. В хода на съдебното производство поддържа исковите си претенции
чрез процесуалния си представител – адв. Г., като претендира уважаването им и
присъждане на разноски по списък.
Ответникът НЗОК е подал подробен писмен отговор от
18.04.2018г., като поддържа, че не се спори относно сключването на
индивидуалния договор с ищеца, но сочи, че съгласно чл.11 от НРД за
медицинските дейности за 2015г. има финансова рамка и тя е на обща стойност
2 695 080 лв. Позовава се на решение №2 от 2.02.2007г. на
Конституционния съд по конст. дело №12/2016г., че медицинската помощ, до която
осигурените лица имат право на свободен достъп не е неограничена и се определя
от Държавата по обем, вид и обхват, което именно е намерило израз в стойностите
по Приложение №2 към договорите. Излага подробни доводи относно приложимите
нормативни разпоредби и счита, че извършената и отчетена дейност по клинични
пътеки подлежи на заплащане, само когато е в рамките на стойностите по
Приложение №2, поради което счита,че
няма основание за дължимост на исковите суми, ищцовото лечебно заведение
е получило в пълен обем договорените стойности, поради което искът е неоснователен.
Наред с горното оспорва и по размер претенциите както за главница, така и за
лихва. В хода на делото поддържа оспорването чрез процесуалния си представител
– юриск. Тодоров, който излага съображения и в писмени бележки.
Съдът като обсъди доводите на
страните и събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност,
намира за установено от фактическа страна следното:
Не се спори и се установява от
представения на стр.17 и следващите от делото договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки №22-2480/23.02.2015г., че ответникът НЗОК, представляван от директора на Столичната ЗКО като
възложител е възложил на ищцовото лечебно заведение да оказва на описаните лица
болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член
единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, така както са описани в табличен вид /
70 на брой/, като съгласно чл.1, ал.2 от договора възложителят се е задължил да
заплаща дейностите съгласно ПМС №94/24.04.2014г. на Министерски съвет за
приемане на остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55,
ал.2, т.2 от ЗЗО, Методиката за остойностяване, Методика за заплащане и НРД
между НЗОК и БЛС от 29.12.2014г. В чл.18 от договора е уговорено, че възложителят
заплаща на изпълнителя договорената по чл.1, ал.1, извършена и отчетена от
изпълнителя БМП по клинични пътеки, както и вложените при изпълнение на
определени клинични пътеки медицински изделия, до съответната стойност,
определени по описания списък, утвърден с решение на НС на НЗОК от 10.06.2014г.
В чл. 19, ал.1 са посочени конкретните цени по клинични пътеки. В чл. 20 в т.1
до 6 са описани условията, при които се заплаща, като по т.6 изискването е
извършената и отчетена дейност по клинични пътеки в рамките на стойностите,
посочени в Приложение 2. В чл. 28 е уговорено, че възложителят заплаща
дейността след представяне на описаните в т.1-3 документи, като в чл. 30, ал.1
е предвидено, че стойността се заплаща ежемесечно, след проверка на документите
по чл. 28 и по чл. 52, ал.1, като в ал.2 на чл.30 са посочени четири хипотези,
в които отчетните документи не се приеман, а именно ако сумите по фактурите и
спецификациите не отговарят на изискванията на чл. 42, отчитането е извън
регламентирания в чл. 29 от договора срок / а именно по утвърден график до
осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността/, при липса на някой
от задължителните отчетни документи и ако отчетните документи не са изготвени
съобразно изискванията и реквизитите. В чл. 32 е уговорено, че изпълнителят
ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК форми оказаната за
денонощие дейност, предмет на договора, като съгласно ал.11 на същата
разпоредба, отчетената в ежедневно подавани отчети дейност се обработва в
информационната система на НЗОК и след окончателната обработка РЗОК изплаща на
петия работен ден, следващ отчетния месец до изпълнителя месечно известие,
съдържащо потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или
медицински изделия, както и отхвърлената такава. В чл.32, ал.13 са посочени
основанията за отхвърляне на заплащане, включително и по т.6, ако дейността,
надвишава стойността по чл. 42, който препраща към размера, определен в
приложение №2. От представеното извлечение от приложение №2 е видно, че за
януари 2015г. стойността на БМП съгласно Правилата по чл.4, ал.4 от Закона за
бюджета на НЗОК е 154 476,00 лв., а за февруари – 154 404,00лв. и
т.н. Съгласно чл.42, ал.4 от договора отхвърлената за заплащане медицинска
дейност на това основание, посочена в месечното известие, се заплаща по решение
на Надзорния съвет на НЗОК, което е в съответствие с разпоредбите и в рамките
на параметрите по ЗБНЗОК за 2015г. В чл.35 е предвидено, че плащанията на
изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния,
с изключение на тези, за които е предвиден друг срок.
На стр.207 и следващите от делото
са представени допълнителните споразумения, сключени към процесния договор,
които са съответно от 23.02.2015г., с което съгласно цитираното решение на
Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-16/27.02.2015г., за актуализиране на
Приложение №2 към договора, като към всяко последващо споразумение е прилагано
актуализираното такова въз основа на цитираното решение на НС на НЗОК.
На стр. 37-63 от делото са представени
констативни протоколи за извършени въз основа на цитираните заповеди на
директора на СЗОК на проверки в ищцовото лечебно заведение, като в тях е
отразено, че е извършена описаната проверка на ИЗ и не са констатирани
медицински и финансови нарушения. На стр. 65 и следващите са представени
спецификациите за болничната медицинска помощ, а на стр.77 и следващите
издадените фактури от ищеца, които са представяни в СЗОК с приложените
уведомителни писма, всяко заведено с описания входящ номер.
По делото е изслушано заключение
на вещото лице Г.М., което се кредитира от съда като дадено обективно,
безпристрастно и компетентно. От същото се установява, че вещото лице е
извършило проверка на документацията,
съхранявана в МБАЛ “В*“ ЕООД по
отношение на договор №22-2480/23.02.2015г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, в сградата на болницата,
находяща се в София, ул.“**********, както и проверка
на документацията, съхранявана в
сградата на СЗОК. Вещото
лице сочи, че е установило, че към сключения договор №22-2480/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки има Приложения №1 – 70 броя,
където са посочени лекарите специалисти и специализанти, които работят по
съответните клинични пътеки и Приложение №2, където са определени стойностите
на дейностите в БМП, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП. Според експерта през 2015г. са
сключени 12 броя допълнителни споразумения за промяна на Приложение №2. Вещото
лице сочи, че в изпълнение на договора болницата ежедневно е подавала файлове
по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие
дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или
чрез web услуга. Файловете са в хml формат и съдържат посочената информация за
хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, както и за
започната, извършена и завършена дейност АПр, КПр, като за една календарна
година са изпратени 365 ежедневни и 12 месечни отчета. Според експертното
заключение ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в
информационната система на НЗОК и се изготвят седмични файлове. След
окончателната обработка за календарен месец на седмия работен ден, следващ
отчетния месец, СЗОК изпраща по електронен път на лечебното заведение месечно
известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени
продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на
КП/АПр, съответните основания за отхвърляне и сума за плащане. До десетия
работен ден лечебното заведение представя в СЗОК следните първични медицински и
финансово-отчетни документи: първи екземпляр на Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, фактури и спецификации за
извършена дейност по КП, АПр и КПр. Експертът сочи, че за периода от
01.03.2015г. до 31.12.2015г., лечебното заведение е представило следните
първични медицински и финансово-отчетни документи за общо представени случаи на
медицинска помощ – 2 774 броя, 24 спецификации и 24 фактури, които са
систематизирани в таблица на стр.3 от експертизата. Според вещото лице от общо
подадени случаи в Персонализираната информационна система (ПИС) за периода от
01.03.2015г. до 31.12.2015г., които са 2 774 броя, одобрените случаи са 2 481 броя, а общо отхвърлените
случаи са 293 броя, като данните
са в таблица на стр.4 от заключението и основанието за отхвърлянето за всички е
„над месечните стойности“. Според експерта, отразеното в таблицата на стр.4 и 5
от приложението и справка №1, общо стойността е 2 721 671,00 лв., от
които е изплатена сумата от 2 412 219,00 лв. и остава неизплатено
възнаграждение в размер на 309 452,00 лв. Вещото лице сочи, че Размерът на
законната лихва върху незаплатената част за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, за периода от 01.03.2015г. до 31.12.2015г., изчислена при условията на
договора с изтичане на срока за плащане, до датата на завеждане на исковата
молба в съда – 22.03.2018г., е общо 77 011,48 лв., в т.ч. по месеци и
суми, видни от следната таблица:
|
Месец |
Остатък в лв. |
Период на олихвяване |
лихва в лв. |
|
Март |
17009,00 |
01.05.2015г.-22.03.2018г. |
4996,92 |
|
Април |
8426,00 |
01.06.2015г.-22.03.2018г. |
2402,77 |
|
Май |
61120,00 |
01.07.2015г.-22.03.2018г. |
16919,20 |
|
Юни |
43074,00 |
01.08.2015г.-22.03.2018г. |
11552,06 |
|
Септември |
6722,00 |
01.11.2015г.-22.03.2018г. |
1630,65 |
|
Октомври |
69469,00 |
01.12.2015г.-22.03.2018г. |
16272,03 |
|
Ноември |
87139,00 |
01.01.2016г.-22.03.2018г. |
19659,09 |
|
Декември |
16493,00 |
01.02.2016г.-22.03.2018г. |
3578,76 |
При
така установената фактическа обстановка съдът достигна до следните правни
изводи:
Настоящият
съдебен състав намира, че е компетентен да разгледа и реши правния спор, тъй
като същият произтича от сключен през 2015г. договор. Институтът на административния договор е
въведен в позитивното право с нормите на чл. 19а-19ж от АПК, обн., ДВ, бр. 74
от 20.06.2016 г. Легалното определение за административен договор е закрепено в
чл. 19а от АПК,
а именно в производство пред
административните органи страните могат да сключат административен договор по
въпроси от значим обществен интерес, когато е предвидено в закон. Съгласно ал.
2 от същия член, административният договор е писмено съглашение между
административен орган и граждани или организации. Съгласно разпоредбата
на чл.45а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване договорите, сключени между Националната
здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл.
45 с физически или юридически лица, са административни договори, като тази нормата е
приета с ДВ бр.77/2018г., в сила от 01.01.2019г. Нормите са материалноправни и
действат занапред, поради което не са приложими към сключените преди приемането
им договори, какъвто е и процесния, и затова спорът по изпълнението му се явява
гражданскоправен и е от компетентността на настоящия съд, в който смисъл е
налице и практика на смесени 5 членни състави на ВКС и ВАС, обективирана в определение № 3 от
19.01.2018 г. по адм. д. № 78/2017г. и др.
По делото не се спори и се установи
от събраните доказателства, че между ищеца и ответника НЗОК,
представляван от директора на Столичната здравноосигурителна каса, е сключен процесния
договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки
№22-2480/23.02.2015г., като по силата на чл. 18, ал.1, т.1 от същия ответникът
като възложител се е задължил да заплаща извършената от ищеца и отчетена
болнична помощ по клинични пътеки, като плащането съгласно чл.35 от договора се
извършва до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Безспорно е, че за
процесния период от 01.03.2015г. до 31.12.2015г., от ищеца са отчетени
2 774 случая на оказана болнична помощ, от които одобрените случаи са
2 481 броя, а отхвърлените случаи са 293 броя, като основанието за
отхвърлянето за всички е „над месечните стойности“. По делото не се установи
твърдението на ищеца, че липсва основание за отхвърляне на случаите, респ. да е
относим довода му, че нямало нарушения, които да са констатирани от проверките.
Основанието за отхвърляне е ясно посочено и това е, че тези отчетени дейности
не са съобразени с уговореното по договора да са в рамките на стойностите по
Приложение №2, което е актуализирано със съответните анекси. От заключението на
вещото лице се установи, че стойността на извършената болнична помощ е общо 2 721 671,00
лв., от които е изплатена сумата от 2 412 219,00 лв. и остава
неизплатено възнаграждение в размер на 309 452,00 лв., като именно за тази
сума, представляваща възнаграждение за осъществена надлимитна дейност по
посочените отхвърлени 293 на брой случаи, е процесния правен спор.
За отчетния
период е бил в сила Националният рамков договор за медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2015 г. В глава седма на НРД 2015 са уредени общите условия и
редът за сключване на договори за оказване на медицинска помощ с изпълнителите
на медицинска помощ. Според чл. 24, ал. 3 от НРД 2015, част от съдържанието на
договора са цените на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д от ЗЗО. Според, ал. 4 т. 2 на същия член, неразделна част от договора са
приложения за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ,
за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за
лекарствена терапия при злокачествени заболявания. На основание този член, в
чл. 40 от процесния договор е предвидено задължение за заплащане на извършената и
отчетена медицинска дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2
"Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП". В ал. 3 на чл.40 от
договора е постигнато съгласие изпълнителят да не може да отчита с
финансово-отчетни документи дейности,
лекарствени продукти и медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в
приложение № 2 за съответния месец. С аналогично съдържание е и текстът на чл.
42, ал. 1 от договора, който предписва, че стойността по финансово-отчетните
документи не може да надвишава размера на определените стойности на
изпълнителя, посочени в приложение № 2. Заплащането на
дейностите, отчетени по договора с НЗОК през процесния период, е по реда приет
с Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на
методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, като само за първоначалния период
на месец март е действало старото ПМС. В чл. 22, ал. 1 от Приложение №2 Б
озаглавено „Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“
на Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на методики
за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2
от 330 /наричано по-долу за краткост Приложение №2 Б от ПМС № 57 от 16.03.2015
г. на МС/ е посочено, че изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК,
представят отчетните документи по чл. 18, 19 и 20 ежемесечно в РЗОК по утвърден
график до осмия работен ден на месеца, следващ отчетния“, а в чл. 21, ал.7 от
същото приложение са посочени изискванията, относно отчитането на тази
дейност:„Стойностите по финансовоотчетните
документи по чл. 18, 19 и 20 не следва да надвишават размера на определените по
ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към
индивидуалния договор. От ищеца се поддържа, че клаузите, с които се
регламентира в сключения договор като основание за отказ от плащане надвишаване
на стойностите по Приложение №2 са в противоречие с разпоредбите на Закона за
здравното осигуряване и предвидените в него права на здравноосигурените лица,
както и в противоречие с чл. 52, ал.1 от Конституцията на Република България.
Съгласно горепосочената разпоредба на Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия
и по ред, определени със закон, като чл.
52, ал.2 от Конституцията повелява, че
здравеопазването на гражданите се финансира при условия и по ред, определени
със закон. Същевременно следва да се
има предвид и разпоредбата на чл.4 от Закона за здравното осигуряване, която
посочва, че задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ
чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна
каса. Съгласно чл. 35, ал. 1 т. 1 от ЗЗО, здравноосигурените лица имат право да
получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК. Разпоредбата
на чл. 22, ал. 1 ЗЗО пък определя бюджета на НЗОК като основен финансов
план за набиране и разходване на паричните средства за задължителното здравно
осигуряване. Осъществяването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се
извършва от лечебно заведение - изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е
сключила индивидуален договор при условията и по реда на чл. 58 и сл. от ЗЗО.
Нормата на чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015 г. предвижда в рамките на предвидените със
закона стойности НЗОК да определи за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, на която основа
районните здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по
договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Здравното осигуряване се изгражда на фондов
принцип, което означава, че паричните средства, които то набира, са от точно
определени източници. Фондовата организация на здравноосигурителните средства
намира бюджетен израз в наличието на отделен бюджет на съответния фонд и
приемането му с отделен закон. Законът за бюджета на НЗОК представлява финансов
план за разходване на средства. Има едногодишно действие, отразява налични
средства и представлява финансов план за тяхното изразходване. Бюджетът на
Касата, съгласно чл. 29 ЗЗО е елемент от системата на осигуряването и здравната
помощ. Средствата
по бюджета на НЗОК могат да се използват само за дейностите, включени в
предмета на правно регулиране на ЗЗО. По отношение на противоречието с Конституцията,
Конституционният съд е приел в Решение № 2/22.02.2007г. по конст.дело
№12/2006г., че посочената разпоредба / чл.52, ал.1 от Конституцията/ гарантира
свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, но чрез определен по
вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил
се с касата. Граматичното тълкуване на текста води до извода, че обхватът и
обемът могат да бъдат определени, респ. са определяеми, а не са неограничени. Ако целта на закона е
достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение "чрез
определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било
излишно. КС приема, че съдържанието на Конституцията, съпоставено с оспорените разпоредби на Закона за бюджета на касата,
тълкуван в контекста на Закона за здравното осигуряване, води до извода, че
разпоредбите не са противоконституционни. Съдът намира, че следва да се възприеме тълкуването на нормата на чл.
52, ал.1 от Конституцията, извършено от компетентния за това орган, а именно
Конституционния съд, и да се приеме, че правото на здравноосигуреното лице да
получи безплатна медицинска помощ не е неограничено, а се подчинява на
определени със закон правила, а именно обхватът и обемът на същата могат да
бъдат законово ограничени. Предвид горното, фактът че с процесните договорни
клаузи на договора, сключен между страните, се въвежда стойностно ограничение
на медицинската помощ, която да бъде финансирана от НЗОК спрямо конкретния
изпълнител, не може да бъде възприет като противоречие на конституционната
разпоредба на чл. 52, ал.1 от Конституцията и тези клаузи не са нищожни нито
поради противоречие със закона / Конституцията и цитираните разпоредби/, нито
поради нарушение на добрите нрави. Твърдението, че задължението, поето от
изпълнителя за осъществяване на болнична медицинска помощ, е неограничено
спрямо пациентите, не може да бъде възприето, тъй като още в чл. 1, ал.3 от
договора е уговорено, че дейността по чл. 1 изпълнителят се задължава да
осъществява съгласно изискванията на цитираните закони, включително ЗБНОЗК за
2015г. и НРД за МД за 2015г. Изтъкнатите от ищеца доводи за нищожност на
клаузите са неоснователни, тъй като не се установява твърдяното противоречие
със закона или добрите нрави, тъй като правото на здравно обслужване на
пациентите не е точно свързано с избор на конкретен изпълнител, а задължението
на конкретния изпълнител е да отчита дейност в рамките на уговореното и
установеното със съответните законови разпоредби. Изпълнителят при положение,
че е надхвърлил обема на финансираната дейност, е можело да насочи здравноосигурените
пациенти към други изпълнители, респ. да създаде листа на чакащите или да проведе
предвидената изрично процедура, която е регламентирана в разпоредбата на чл. 8,
ал. 1 и ал. 2 от Правилата и на чл. 21, ал. 4 на Приложение № 2Б от ПМС № 57,
т.е. е следвало да подаде заявление за увеличаване на стойностите по Приложение
№ 2 в срока за отчитането на отчетните документи, а именно при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на
БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и
лечение, да формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ /такава листа на чакащи не
представена по делото, а за случаите на спешна диагностика и лечение
изпълнителят на БМП /болнична медицинска помощ/ е имал възможност да подаде в
РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на
разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за
сметка на стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите
месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното
тримесечие, или 2. до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал.
4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото тримесечие; тази възможност не се
допуска през четвъртото тримесечие. По делото няма данни и не се твърди ищецът
да се е възползвал от някоя от тези възможности. Следователно процесната
претенция, предмет на делото, е неоснователна, макар да е за дейности, които не
се спори, че са извършени, но за същите, както изрично посочва и ищецът е
налице основание за отхвърляне на заплащането по смисъла на чл. 32, ал.3 от
договора, т.е. безспорно е, че не е налице една от кумулативно уговорените по
договора предпоставки, при която възниква правото за заплащането им. Следва да
се има предвид, че настоящата претенция е за заплащане на процесната сума на
договорно основание и поради това ищецът следва да установи, че са налице
всички договорени като условия по договора предпоставки за заплащането й, а е
безспорно, че е една от тях не е налице, а именно процесните суми са за
извършена дейност на стойности, извън тези по Приложение №2 към договора,
каквито по договора е уговорено, че не следва да се фактурират и не се
заплащат, освен при изрично предвидената процедура, цитирана по-горе. НЗОК закупува медицинска помощ по чл. 55, ал. 2 т. 2 от ЗЗО, но в рамките на предварително определените обеми и
в съответствие с бюджета на НЗОК. Доколкото се касае за плащания на разходи в
рамките на предварително определен по месеци и за годината бюджет, коригиране
на стойностите е възможно
само в рамките на предварително определения бюджет. 3аплащането на всички
извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би
довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Тук следва да се отбележи, че изтъкнатия от процесуалния представител на
ищеца в писмените бележки довод, че 2015г. НЗОК била приключила финансовата
година с излишък, първо не е установен с надлежни доказателства по делото.
Ищецът се позовава на справка-извлечение, но такъв документ не е представен по
делото, нито е заявено като искане за приемане на безспорно такова
обстоятелство. Следователно съдът не установява от събраните по делото
доказателства твърдението, което ищецът въвежда едва с писмените бележки, че
имало формиран излишък в бюджета на НЗОК в твърдяния размер от ищеца, но дори и
да бе установен, именно поради предвидения особен ред и структура на бюджета на
НЗОК не се установява това да е релевантно, а именно да има завишаване на
стойностите по Приложение №2 със съответно решение на НС на НЗОК, което да е
основание за дължимост на сумите. В случая има изрично предвиден ред, по
който следва да се извършват корекции на предварително определените по месеци
стойности, като основната предпоставка за увеличение на стойностите е
съществуването на средства за закупуване на допълнителни дейности, а корекциите
следва да бъдат утвърдени от Надзорния съвет на НЗОК. Съдът не може по иска за
реално изпълнение за първи път да прецени наличие на предпоставки за коригиране на същите, тъй като се касае
за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност и по целесъобразност, осъществявана от органите на
НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна
самостоятелност. Процесният договор ограничава заплащането на
осъществена над предвидения в него лимит медицинска дейност само въз основа на
отчетните документи, а осъществена над лимита по договора медицинска дейност /в
т.ч. медицински изделия и лекарствени средства/ е предвидено също, че се
заплаща, но по друг ред – с решение на Надзорния съвет на НЗОК /чл.42, ал.4 от
договора/, каквото не се твърди и не се установява от ищеца да е налице и не
може да бъде заместено от волеизявление на съда по настоящото дело.
Следователно договорът между страните свърза заплащането на извършената
медицинска дейност над определените в него лимити с друг ред за заплащането й,
като ограничение в това отношение не е единствено това да е в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите по
ЗБНОК за 2015 г., а и да има решение на компетентния административен орган. Ето
защо, дори и да бяха доказани по надлежния ред, твърденията на ищеца по
писмените бележки за излишък по бюджета на НЗОК за 2015г., които в случая не
са, съдът намира, че не би могло, без представянето на решение за корекция на
стойностите от НС на НЗОК да бъдат заплащани надлимитни дейности, а такова не
се установява да е налице и не се
твърди. Съдът намира, че твърденията на ищцовата страна за постановени съдебни
актове, цитирани в писмената защита, не променя горния извод. Не се касае за
задължителни за съдилищата съдебни актове, а и липсват данни, че посочените
такива са влезли в сила. Следва да се отбележи, че дори част от цитираните от
ищеца решения, които се твърди, че са в подкрепа на изложената от негова теза,
че му се дължи сумата, са отхвърлителни като напр. решение от 31.07.2018г. по
т.д.№450/2018г. на СГС, VІ-16 състав, което съдът прилага за сведение. Напротив
на настоящия състав е служебно известно, че има и влезли в сила съдебни актове,
с които са отхвърлени претенции за заплащане на договорно основание на
надлимитни дейности, но нито едно от тях не съставлява задължителна за
съдилищата съдебна практика по смисъла на закона. Независимо от горното, при
положение, че съдът намира, че така уговорените договорни клаузи не са нищожни
поради противоречие със закона, и че съобразно тях, дейността, за която се иска
заплащане, не е приета по надлежния уговорен ред от ответника, а именно
установи се от неоспореното заключение на вещото лице, че във всичките 293
случая се касае за отхвърлени такива по данни от Персонализираната
информационна система, както и предвид, че има специално уговорен договорен
ред, включващ изрично решение на административния орган, за да може да се
заплаща надлимитна дейност, каквото решение ищецът не твърди и не установи да е
налице, респ. да е инициирал процедурата, и каквото поради фактът, че се касае
за оперативна самостоятелност, не може да бъде заместено от съда, намира, че
исковата претенция се явява неоснователна и следва да бъде отхвърлена. С оглед
отхвърлянето на главния иск, неоснователна е и акцесорната претенция за лихва
за забава, още повече, че в случая дори и да бе налице основание за присъждане на
сумата като главница, то при всички случаи началната дата на евентуално
изпадане на ответника в забава би била друга, различна от твърдяната от ищеца,
тъй като не са изпълнени условията на договора в конкретния случай, з.да се
приеме, че изпадането в забава е по същите правила.
С оглед изхода на спора, съдът
намира, че разноски на ищеца не се следват, а такива не следва да бъдат
присъдени и на ищеца. Ответникът е заявил искане за присъждане на
юрисконсултско възнаграждение, като съдът намира, че с оглед предмета на делото
се следва такова в размер на сумата от 300 лв.
Воден от горното съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявените от М.б.за а.л. „В.“ ЕООД, ЕИК ************, със седалище
и адрес на управление *** и със съдебен адрес ***, офис 519 – адв. Г., срещу Н.
З. К., Булстат **********, с адрес – гр. София, ул.“*****, искове с правно
основание чл. 79, ал.1 от ЗЗД за присъждане на сумата от 309 452 лв. / триста и девет хиляди четиристотин петдесет и два лева/ - главница, представляваща
възнаграждение по договор №22-2480/23.02.2015г. за периода от март до декември
2015г., както и искове с правно основание чл. 86 от ЗЗД за присъждане на сумата
от 77 135,54 лв. / седемдесет и седем хиляди сто тридесет и пет лева и
петдесет и четири стотинки/ - лихва, които включват следните суми, а именно: по
фактура № 976/17.06.2015г. сума в
размер на 17 009,00 лв. и лихва върху нея в размер на 5003,73 лв. за
периода от 01.05.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 8426 лв. по
фактура №977/17.06.2015г. и лихва от 2406,15 лв. върху нея за периода от
01.06.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 61 120 лв. по фактура
№978/17.06.2015г. и лихва в размер на 16 943,69 лв. за периода от
01.07.2015г. до исковата молба; сумата от 43 074,00 лв. по фактура
№982/16.07.2015г. и лихва за забава в размер на 11 569,32 лв. за периода
от 01.08.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 6722 лв. по фактура №
988/19.10.2015г. и сумата от 1633,35 лв. – лихва за забава върху тази главница
от 01.11.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 69 469 лв. по
фактура №991/23.11.2015г. и сумата от 16 299,89 лв. – лихва за забава от
01.12.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 87 139 лв. по фактура
№ 1103/15.12.2015г. и лихва върху нея за периода от 01.01.2016г. до исковата
молба в размер на сумата от 19 693,99 лв.; сумата от 16493 лв. по фактура
№ 1105/31.01.2016г. и лихва з.забава в размер на 3585,22 лв. за периода от
01.02.2016г. до датата на исковата молба – 22.03.2018г., като неоснователни и недоказани.
ОСЪЖДА на основание чл. 78 от ГПК М.б.за а.л. „В.“
ЕООД, ЕИК ********,
със седалище и адрес на управление *** и със съдебен адрес ***, офис 519 – адв.
Г., да заплати на Н. З. К., Булстат *******, с адрес – гр. София, ул.“*******,
сумата от 300 лв. / триста лева/, представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи
на въззивно обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от
съобщаването му на страните. Да се връчат преписи от решението на страните.
СЪДИЯ: