Р Е Ш Е Н И Е
№:684 18.06.2020г. гр.Бургас,
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - гр.Бургас VІІ-ми
състав
На девети юни две хиляди и двадесета година
В публично заседание в следния състав:
Председател:….Румен Йосифов
Секретар: Сийка Хардалова
Прокурор:
като разгледа докладваното от Румен Йосифов
административно дело № 522 по описа за 2020 година, за
да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е по реда на по чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на Университетска многопрофилна
болница за активно лечение Дева Мария“ЕООД („УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД),
ЕИК-*********; със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, кв.Ветрен,
ул.Александър Стамболийски, представлявано от управителя д-р Даниела Проданова
Боздукова, против Писмена покана на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО с изх.№ 29-02-148/07.02.2019г.
на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, с която
лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума в общ размер
на 1270,00 лева.
В жалбата се твърди, че при издаването на оспорения
индивидуален административен акт са допуснати множество съществени нарушения на
процесуалните правила, касаещи датата на издаването й, описаните в нея
протоколи и заповед за назначаване на проверка. По отношение нарушението по
т.6.3. от поканата счита, че не е ясно какво е извършено, защото не е посочено
коя е втората клинична пътека (КП) и липсват мотиви защо е счетено, че лицето е
пролежало по няколко КП в различни периоди, а между едноскопската процедура и
оперативната процедура на бъбрека са налице 7 дни. По т.6.4. не се споделя
констатацията на органа, че КП № 17.1 е терапевтична. Същата е диагностична
инвазивна КП и при престоя на пациента е било извършено изследване, при което е
било установена нуждата от последващо лечение. От съда се иска да се отмени
оспорената покана. Претендира се плащане на извършените по делото разноски.
Пред съда дружеството-жалбоподател се представлява от редовно упълномощения
адвокат Е.К. от АК-Бургас, която поддържа жалбата на изложените в нея основания
и пледира за уважаването й.
Ответникът по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, се
представлява пред съда от юрисконсулт М.Г., който оспорва жалбата. Представя
административната преписка. Пледира за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. В представената писмена защита акцентира, че не са налице
твърдените процесуални нарушения при издаването на оспорената покана, а са
допуснати две технически грешки – при изписване на годината на издаване, вместо
2020г. е изписано 2019г. и при изписването на двата протокола въз основа на
които е издадена. За протоколите посочва, че на втората страница от поканата същите
са индивидуализирани правилно, а освен това са приложени и по преписката.
Изразява несъгласие и с твърденията на жалбоподателя за материална
незаконосъобразност на оспорения акт.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът намира за установено следното:
На 17.05.2018г. в гр.Бургас, между НЗОК,
представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020903/17.05.2018г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л.66-90).
Със заповед № РД-25-1757/28.11.2019г. (л.43), на
основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.3 от ЗЗО и глава ХХ и ХХІ от Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2018г. (НРД за 2018г.), директорът
на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД,
със срок на проверката до 23.12.2019г., вид и обхват на проверката – тематична,
с описани шест задачи и назначени четирима контрольори.
Във връзка с така постановената заповед, в периода
03-11.12.2019г. определените контрольори извършили указаната проверка, като
резултатите от същата са обективирани в протокол № 1409/11.12.2019г. (л.29),
въз основа на която е съставен и протокол за неоснователно получени суми №
1419/13.12.2019г. (л.29). Видно от същия, при извършената проверка в „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД по отношение релевантното за настоящия правен спор, констатациите
са:
Здравно осигуреното лице (ЗОЛ) с
повече от една хоспитализация за периода 01.08.-30.09.2019г., при:
По т.6.3. ЗОЛ Кера Николова Станкова с ЕГН-********** е преминала
през „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД:
По т.6.3.1 – от 15-20.08.2019г. с история на
заболяването (ИЗ) № 9778 по КП № 152 „Ендоскопски процедури при обструкции на
долни пикочни пътища“ с окончателна диагноза: Остър цистит. МКБ N30.0
Видно от медицинската документация данните за
наличието на туморна формация в левия бъбрек са налице още при първата хоспитализация
по КП № 152, което е регистрирано при постъпването на 15.08.2019г. и е отразено
в Лист за преглед на пациент в КДС8СО № 8521. Наличието на туморна формация е
описано и в извършените диагностични изследвания: ехография на уро-генитална
система от 17.08.2019г. и КТ на корем + к.м. І.V. от 16.08.2019г. Пациентът е
следвало да бъде диагностициран и лекуван комплексно при първата хоспитализация
с ИЗ № 9778, а не да се отчита втора хоспитализация по КП № 154.
Съгласно чл.343 от НРД за 2018г. НЗОК заплаща за
периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение
на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
На основание чл.76а от ЗЗО сумата за ИЗ № 9778 по КП №
152 от 520,00 лева не следва да бъде заплатена или ако е заплатена, следва да
бъде възстановена от изпълнителя.
6.3.2. – от 21-26.08.2019г. с ИЗ № 10046 по КП № 20.1
„Интервенционално леченално лечение и свързани с него диагностични
катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“ с
окончателна диагноза: „Атеросклероза на бъбречна артерия. РТА на а.Renalis
sinistra-емболизация
с геласпон. МКБ 170.1
Не са установени нарушения на НРД за 2018г.
6.3.3 – от 27.08.-06.09.2019г. с ИЗ № 10248 по КП №
154 „Оперативни процедури на бъбрека с голям и много голям обем и сложност“ с
окончателна диагноза: Злокачествено новообразувание на бъбрека, с изключение на
бъбречното легенче. Stage II(pT2N0M0(х)). МКБ
С64.
Не са установени нарушения на НРД за 2018г.
Рехоспитализации в рамките на 2 дни
по терапевтична и последваща хирургична КП, при:
6.4. – ЗОЛ
Стоян Тотев Стоянов, ЕГН-**********, преминал както следва:
- през Клиника по съдова хирургия на „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД по КП № 17.1 с ИЗ № 10477/30.08.2019г. – 04.09.2019г. „Инвазивна
диагностика при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“ с
окончателна диагноза : Атеросклероза на артерии на крайници-несигнификантна.
ПТС декстра, МКБ 170.2
Видно от медицинската документация при
хоспитализацията по терапевтичната КП № 17.1 и данните от извършените
диагностични изследвания в хода на хоспитализацията индикират оперативно
лечение още при първата хоспитализация. Наличието на данни за псевдокистозна
проустройка на лява бедрена глава е описано в извършените диагностични
изследвания: Рентгенография на таз с 2 ТБС, фас и артериография при първата хоспитализация
по терапевтичната КП и и в извършеното образно изследване (рентгенография) при
втората хоспитализация по хирургичната КП № 218.
Съгласно чл.349 от НРД за 2018г. при постъпване на
пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични
процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира
оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само
хирургичната КП.
На основание чл.76а от ЗЗО сумата на ИЗ № 10477 по КП
№ 17.1 от 750,00 лева не следва да бъде заплатена или ако е заплатена, следва
да бъде възстановена от изпълнителя.
- през Отделение по ортопедия и травматология на „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД с ИЗ № 10700/05.09.2019г.-19.09.2019г. по КП № 218 „Оперативни
процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става.“ с окончателна диагноза:
Първична коксартроза, двустранна, МКБ М16.0.
Не са установени нарушения на НРД за 2018г.
Срещу протокола е постъпило възражение от „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД чрез неговия управител Даниела Боздукова, което е озаглавено
становище. В него касателно визираните нарушение по протокол за неоснователно
получени суми № 1419/13.12.2019г. е посочено, че досежно констатациите в т.6.4.,
ЗОЛ Стоян Тотев Стоянов действително е преминал лечение в Клиника по съдова
хирургия на болницата с посочената диагноза – Атеросклероза на артерии на
крайници-несигнификантна. ПТС декстра. КП № 17.1 касае „Инвазивна диагностика
при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“, поради което се
оспорва твърдението на проверяващите, че пациентът имат хоспитализация по
терапевтична клинична пътека. По време на престоя му е било извършено
диагностично изследване – рентгенография, с което е установено псевнокистозна преустройка
на лявата бедрена глава. Това е наложило и хоспитализация по КП № 218 в Клиника
по ортопедия и травматология, където е било осъществено лечението. КП № 17.1 е
диагностична инвазивна, а не терапевтична пътека и при нея се извършва
диагностика на заболявания, свързани със съдове.
Независимо от възражението на
дружеството-жалбоподател, директорът на РЗОК-Бургас е постановил оспорената в
настоящото производство Писмена покана на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО,
относно за възстановяване на суми получени без правно основание. Същата обаче
носи изх.№ 29-02-148/07.02.2019г., т.е. съгласно датата на извеждане би
следвало да е издадена близо десет месеца преди проверката. Освен това в титулната
част на поканата е посочено, че директорът на РЗОК-Бургас
е разгледал констатациите, визирани в протокол № 476/19.04.2019г. и протокол за
неоснователно получени суми № 477/19.04.219г. от извършена за периода
11.03.19г.-19.04-19г. от служители на РЗОК-Бургас, въз основа на негова заповед
№ РД-25-379/08.03.2019г. и № РД-25-543/05.04.2019г. Всъщност нито двата
протокола, нито периода на извършване на проверката нито заповедта за
възлагането й съответства на съответните факти и изготвени документи от настоящата
проверка. Съвпадат провереното лечебно заведение, местонахождението му,
сключеният договор с НЗОК и задачите на
проверката, съгласно заповед № РД-25-1757/28.11.2019г. По нататък в текста на
поканата тази заповед е индивидуализирана, като е посочено, че въз основа на
нея е съставен именно протокол за неоснователно получени суми №
1419/13.12.2019г., като е описано цитираното по-горе съдържание на същия.
Посочен е и протокол № 1409/11.12.2019г. Заради това съдържание на протокола,
възприето като мотиви от административния орган, той е приканил
дружеството-жалбоподател на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО в 14-дн. срок
доброволно да внесе сумата от 1270,00 лева, която изпълнителят е длъжен да
възстанови. Посочено е, че при неизпълнение сумата ще бъде прихваната от
следващото плащане по сключения договор. По делото не са ангажирани
доказателства кога постановената покана е връчена на „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД, но
жалбата срещу нея е подадена на 21.02.2020г.
Административен съд - Бургас в настоящия си състав,
въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно
допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата се приема, че е подадена в срока по чл.149,
ал.1 АПК, заради липсата на данни за връчването й. Тя изхожда от търговско
дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен
акт. Налице са и останалите предпоставки за редовност и допустимост на
съдебното оспорване.
Оспорената покана е издадена от компетентен
административен орган. Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява
чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със
заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от
длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между
дружеството-жалбоподател „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД и НЗОК е бил сключен договор за
оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е
извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в
изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който жалбоподателят е подал възражение. В
чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал.2,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя
на медицинска и/или дентална помощ. При така направения преглед на приложимата
нормативна уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена
от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.
При издаването й обаче не е спазено изискването за
форма. От съдържанието на оспорената покана и по-конкретно титулната й част, е
видно, че като дата на извеждане след издаването й е посочена – 07.02.2019г.
Тази дата е отразена на самата покана и от изразените становища на страните в
хода на делото е очевидно, че именно тази дата е възприета като изписана в
текста на поканата. Не може да бъде възприето твърдението на ответния
административен орган, че поканата в действителност е издадена на 07.02.2020г.,
а погрешно посочената дата на издаване се дължи на явна фактическа грешка,
допусната от негова страна, защото самият орган не се е възползвал от правната
възможност която му е предоставена в чл.62, ал.2 от АПК, да поправи тази
грешка. До отстраняването на порока по реда на чл.62, ал.2 от АПК от
административния орган, свързан с неправилната (евентуално) дата на
административния акт, същият следва да се разглежда със съдържанието което има,
поради което и преценката относно неговата законосъобразност трябва да бъде
направена именно предвид съдържанието, което актът има. Съдът не може да дава
указания на органа да извършва или не поправки в издаден от него акт, защото
това е предоставено на неговата оперативна самостоятелност и дискреционна
власт.
По делото не са ангажирани доказателства процедурата
по чл.62, ал.2 от АПК за поправка на очевидна фактическа грешка да е била
осъществена от компетентния административен орган, издал поканата. Поради това
за действителна дата на издаването й следва да се приеме тази отбелязана в нея
– 07.02.2019г. Предвид горното трябва да се приеме, че оспорената пред съда покана
на директора на РЗОК-Бургас е издадена на 07.02.2019г., т. е. предхожда
темпорално заповедта за извършване на проверка, извършването на самата проверка
и съставянето на протоколите. Това налага извода, че тази покана е издадена в
противоречие с основни принципи на административния процес: на законност, на
истинност и на служебното начало – чл.7 и чл.9 от АПК.
Датата на издаване на административния акт съгласно
чл.59, ал.2, т.8 от АПК, е съществен негов реквизит, доколкото тя има
определящо значение за момента, от който волеизявлението на административния
орган поражда целените последици и към който следва да се извърши преценката на
релевантните обстоятелства, съставляващи фактическите основания за издаването и
приложимите правни норми. Посочването на невярна дата на издаване на поканата
представлява съществено нарушение на правилото по чл.59, ал.2, т.8 от АПК и
съответно неспазване на установената форма по смисъла на чл.146, т.2 от АПК, и
обуславя нейната незаконосъобразност. (Вж. решение № 10678 от 23.07.2012г. на
ВАС по адм.д.№ 1048/2012г., VI о.).
По изложените съображения, съда намира жалбата за
основателна и като такава следва да бъде уважена, а оспорената писмена покана,
като незаконосъобразна, следва да бъде отменена.
По делото е направено искане в жалбата за присъждане
на съдебно-деловодни разноски. Като съобрази изхода на спора пред настоящата
инстанция и на основание чл.143, ал.1 от АПК, съдът намира, че следва да
присъди на жалбоподателя сумата от 50 лева за платената държавна такса,както и
сумата от 150 лева за платеното адвокатско възнаграждение.
Воден от изложените съображения и в резултат на
извършената съдебна проверка по чл.168 АПК, на основание чл.172, ал.2 АПК,
Административен съд -Бургас, седми състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО с
изх.№ 29-02-148/07.02.2019г. на директора на Районната здравноосигурителна каса
(РЗОК)-Бургас, с която „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД, ЕИК-********* е поканено да
възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 1270,00 лева.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - Бургас да
заплати на „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД, ЕИК-*********, сумата
от 200,00 (двеста) лева, за разноски по делото.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: