Р Е
Ш Е Н И Е №
гр. Пазарджик, 19.12.2019 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Пазарджишкият
районен съд , гражданска колегия, в открито съдебно заседание, проведено на четвърти
декември , през две хиляди и деветнадесета година
, в състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ: НИКОЛИНКА ПОПОВА
при секретаря Р.Димитрова и в присъствието на прокурора……………… като
разгледа докладваното от районен съдия Н. Попова гражданско дело № 5187 по описа за 2018 г., за да се произнесе, взе
предвид следното:
В подадената искова молба от МБАЛ „ХИГИЯ”АД, гр.
Пазарджик, ЕИК *********, чрез адвокат Е.Л. ***- съд.адрес:*** срещу Национална здравноосигурителна
каса /НЗОК/ гр.С. …, ул.”К.”№.. чрез Районна здравноосигурителна каса гр.П., ул.”…”№…., се излагат обстоятелства, че между МБАЛ’'ХИГИЯ"АД, ЕИК *********, в качеството на лечебно заведение за оказване на болнична
помощ по ЗЛЗ и ответника, чрез директора на РЗОК-Пазарджик, в качеството му на
осъществяващ по силата на задължително
здравно осигуряване е сключен договор ИД№13/РД-29- 412/25.02.2015год., с
предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок, срока на
действие на Националния рамков договор/НРД/ за медицинска дейност/МД/ за
2015год., както и различни споразумения, като относими към процесния период са били :
ДС№19/12.10.15г., считано от 05.10.15год., с
което се изменя Приложение №2 ’’Стойности
на дейности в БМП, медицински изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания на БМП” към договор №13/РД-29- 412/25.02.2015год.,
както и ДС №5, подписано на
14.04.2015 год. в сила от 20.03.2015 год. с което се променят
клаузи от Индивидуалния договор.
Сочи се, че ответникът, като възложител по договора, имал задължението
да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ от изпълнителя,
съгласно чл.З, ал.1. т.З от индивидуалния договор /ИД/ и чл.2, ал.1,т.7 от НРД
2015год., като в чл.35 на ИД било записано, че плащането се извършва до 30-то
число на месеца, следващ отчетния. На основание чл.29 от НРД 2015 год. лечебното заведение имало право да получи в
срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда
на сключения между страните договор, като НРД 2015год. не предвиждал
ограничение или разделяне на дължимото на под определени стойности и/или над
определени стойности, наречени още „надлимитни стойности”, а определя
заплащането „в пълен
размер” за
извършена медицинска помощ на здравноосигурени лица/ЗОЛ/ от пакета, здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Сочи се, че към момента на
подаване на настоящата искова молба, ответникът не е изпълнил задължението
си към ищеца и не е изплатил цялата сума за месец октомври 2015год. дължима за оказване на болнична
помощ по КП на здравно осигурени лица, извършена и отчетена в РЗОК-Пазарджик,
като дължимия остатък е в размер на 7030.00лв. Съгласно чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ по Приложение №2Б към ПМС №57/16.03.2015год.,
отчетена в ежедневно подадените електронни отчети дейност, се приема в
системата на НЗОК, като след окончателната обработка за календарния месец в
срок до 17.00 ч. на седмия работен ден,
следващ отчетения месец, РЗОК изпращала по електронен път на изпълнителя
месечно известие за отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти,
мед.изделия и др. и съответните основания за отхвърлянето им.
По силата на чл.17, ал.11
от Методиката, месечното известие по чл.10 се подписвало от директора на РЗОК
или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис
съгласно чл.13, ал.2 от ЗЕДЕП. От РЗОК-Пазарджик била изпратена на ищеца „Месечна справка Над.
мес.ст-ти по КП за МБАЛ”ХИГИЯ”АД Пазарджик, от дата- 01.10.2015; до
дата-31.10.2015;” с изброените пациенти по история на заболяване/ИЗ/ за общата
стойност по КП в размер на 41993лв. Следователно, в изпълнение на сключения
договор между ищеца и ответника за 2015год. МБАЛ”ХИГИЯ”АД била извършила и
отчела съответните медицински дейности и са налице предпоставки за търсеното от
тях плащане, тъй като то не е за „отхвърлена от заплащане дейност” по смисъла
на Методиката по приложение №2Б към ПМС№57 от 2015год.
Сочи се, че след получаване
на въпросната справка, болницата с писмо с изх.№615/06.11.2015год. до директора
на РЗОК-Пазарджик, заявява, че желае да се прехвърли сумата от 41660лв. от
бюджета за дейност месец ноември в бюджета за дейност в месец октомври на 2015год.
В отговор, директора на РЗОК с писмо с изх.№ 13/29-02-1118/11.11.2015год.,
уведомява лечебното
заведение , че сумата на отчетената
дейност по КП за спешна диагностика и лечение през м. октомври 2015год.
превишаваща утвърдените стойности е в размер на 34 963лв.-тази стойност се
вмествала в рамките на сумата до 5% от стойностите на текущото тримесечие и
изпращала справка на КП одобрени за заплащане, като приложение на писмото.
Лечебното заведение с писмо
с изх.№624/11.11.2015год. предоставяло на РЗОК цялата отчетно- финансова
документация за м. октомври на 2015г., като от своя страна РЗОК с писмо с изх.№
13/29-02-1139 от 12.11.2015год. е върнала част от
отчетно - финансови документи с искане за извършване на корекция от страна на
ЛЗ.
След извършената корекция,
РЗОК заплаща сумата от 34 963лв., като остатъка от неизплатената част по
извършената и отчетена дейност по КП за месец октомври на 2015год. възлиза на
стойност 7 030лв.
Сочи се, че МБАЛ”ХИГИЯ”АД,
чрез нотариус Н. Х., рег.№154, изпраща нотариална
покана до РЗОК-Пазарджик, връчена на 30.06.2017год., с която е поканила
ответника да заплати дължимите суми по отчетената и извършена медицинска
дейност за период ог 2015год. - 2017год. в това число и процесната сумата от 7 030 лв. С писмо с изх.№ 13/29-
02-1535/17.08.2017год., директорът на РЗОК-Пазарджик е отказал да заплати дължимите суми описани в
нотариалната покана, по съображения, че в нормативния акт „Методика за
заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ” не е предвидена разпоредба
за заплащане на дейност надвишаваща стойността, определена в индивидуалния
договор с изпълнителя. С писмо до РЗОК-Пазарджик, Управителя на НЗОК е посочил,
че при осигурени средства през следващите месеци в рамките на предвидените в
ЗБНЗОК за 2016год., Надзорния съвет на НЗОК може да вземе решение за коригиране
на обемите и изплащане на потвърдени дейности, частично или напълно, но писмото
приключва със заключение, че не е реализирана такава възможност, поради
неналичие на бюджетни средства. При това положение, основанието за отказ от
плащане е определен като „неналичие на бюджетни средства”, а не като неизвършена,
непотвърдена или неотчетена медицинска дейност. Не са констатирани и други
нарушения в лечебното заведение, няма съставени констативни протоколи от
извършени проверки, АУАН, НП или протоколи за неоснователно получени суми,
които да обуславят отказ от плащане.
Така, лечебното заведение в
пореден опит с писмо с изх.№524/19.09.2017год. е представило в РЗОК-Пазарджик,
необходимите финансови и първични медицински документи за извършена и отчетена
дейност по КП на здравно осигурени лица за периода: месец март, април, юли и
октомври на 2015год„ съдържащо фактура №**********/18.09.2017год. на стойност
88 040 лв.(включена и процесната
сума за м. октомври) и спецификации към нея. С писмо
изх.№13/29-02-1663/25.09.17год. директорът на РЗОК, връща финансовите и медицински документи с мотива, че не
е предвидена разпоредба за заплащане на т.н.”надлимитна дейност”.
В бюджета за съответната
година било задължително да има резерв за непредвидени и неотложни разходи,
средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26
ал. 2 от 330, в който смисъл и чл. 4 от ЗБНК за 2015 г., като решенията за
корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и
единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет съобразно
приети от него правила - чл. 4 ал. 4 от ЗБНК за 2015 г.
Ищецът,изпълнявайки своите
задължения по договор с НЗОК е извършил всички медицински дейности, заплащането
на който претендират в настоящото съдебно производство, а направените от
болницата действителни разходи не били възстановени от НЗОК. По отношение горепосоченото
вземане, ответникът бил в забава от момента в
който е следвало да заплати задължението си. Съгласно чл.35 от ИД, ответника е
следвало да заплати извършената и отчетена през м.октомври 2015г.дейност, до
30-то число на месец ноември 2015г., т.е. забавата е от таза дата(чл.З, ал.2 от
ИД). От този начален момент на забава до датата на предявяване на иска е
изтекла мораторна лихва по чл.86 ЗЗД
в размер на 2183.68лв.
Във връзка с изложеното,
моли съда да постанови решение, с което да осъди ответника да заплати, както следва: Сумата от 7030.00лв. представляваща стойността по извършена
и отчетена медицинска дейност по индивидуален договор за месец октомври на 2015
год., обективирана като неизплатен остатък за съответния месец, ведно със законната лихва от датата на предявяване
на иска до окончателното изплащане; сумата от 2183.68лв. представляваща
обезщетение за закъсняло плащане (мораторна лихва) върху главницата по т.1,
изтекла за периода от 30.11.2015 г. до датата на предявяване на иска. Претендират
се разноските. Представени са писмени доказателства. Формулирани
са доказателствени искания.
В срока за
отговор по чл. 131 от ГПК от ответника чрез процесуалния му представител е депозиран писмен отговор, в който се оспорва изцяло основателността на
исковите претенции. Поддържа се , че цитираните от ищеца разпоредби, както от договора, сключен с НЗОК,
така и от НРД 2015 г. за медицинска дейност
били общи по своя вид. Това означавало,
че тяхното предназначение било да рамкират само общите условия на обществените
отношения, към които се отнасят, без да съдържат конкретни правила за
поведение. Допълнителен белег за вида на тези правни норми бил и фактът, че те
се намирали в разделите, съдържащи общите разпоредби на Договор
№13/РД-29-412/25.02.2015г. и на НРД 2015 г. за медицинска дейност.
Специалните
текстове, уреждащи условията, реда и размера, до който от бюджета на НЗОК се
изплащат средства на лечебните заведения, сключили договор с НЗОК, се съдържали
в следните разпоредби:
На първо място, според чл. 4 от ЗБНЗОК
2015 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2 ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред
1.1.3.8: районните здравноосигурителни каси определят задължителни стойности на
делегираните бюджети за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите
с изпълнителите, като това става след като НЗОК определя за всяка РЗОК годишна
обща стойност на разходите, разпределена по месеци - чл. 4, ал. 1, т.1 от
ЗБНЗОК.
На следващо място се поддържа, че в чл. 20, ал.1, т.6 от Договор
№13/РД-29-412/25.02.2015г„ е записано следното: „извършената и отчетена дейност
по КП е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойност на
дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“.“ Тази
норма се намира в специалната част на договора подписан с НЗОК - Раздел V
озаглавен „Цени, условия и срокове за отчитане и заплащане". В същия
раздел се съдържат и други правни норми, уреждащи конкретните условия за
заплащане на отчетената по договора медицинска помощ, а именно: чл. 32, ал.13,
т.6 и чл. 40, ал.6. в които по идентичен начин на изпълнителя е вменено, че
стойността на финансовоотчетните му документи не следва да превишава
средствата, определени в Приложение №2 от договора, подписан с НЗОК.
Сочи се,
че заплащането на дейностите, отчетени по договора с НЗОК през процесния
период, е ставало по реда, приет с Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на
Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от 330. В чл. 22, ал.1 от Приложение
№2 Б озаглавено „Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ“ на Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане
на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55.
ал. 2, т. 2 от 330 /наричано по-долу за краткост „Приложение №2 Б от ПМС № 57
от 16.03.2015 г. на МС“/ е посочено следното: „Изпълнителите на БМП, сключили
договор с НЗОК, представят отчетните документи по чл. 18. 19 и 20 ежемесечно в
РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ отчетния“, а в
чл. 21, ал.7 от същото приложение са посочени изискванията, относно отчитането
на тази дейност: „Стойностите по Финансовоотчетните документи по чл. 18. 19 и
20 не следва да надвишават размера на определените по ал. 1 и 5 стойности на
изпълнителя на БМП определени в приложение № 2 към индивидуалния договор.“
Позовава се и на съдържанието на чл.1, ал.2, т.1 от общата част на подписания
между НЗОК и ищеца договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
№13/РД-29-412/25.02.2015г., изменен с допълнително споразумение №5/2015 г., в който е посочено, че
възложителят по договора в лицето на НЗОК заплаща на изпълнителя съгласно условията
посочени в Методика приета с постановление на Министерски съвет /ПМС № 57 от
16.03.2015 г. на МС/.
От всичко
изложено в горните точки от Отговора на исковата молба ставало ясно, че
смисълът на цитираните от ищеца общи текстове на чл.З, ал.1. т.З от Договор
№13/РД-29- 412/25.02.2015г„ чл. 2, ал.1. т.7 и чл. 29 от НРД 2015 г. може да
бъде достигнат само в контекста на целите нормативни актове, към които същите
се отнасят, като се подчинят и на логиката на правния отрасъл, който регулират.
Твърди се за претендираната в
настоящото производство сума от 7030 лв., че касае случаи , които не са се отнасяли до
спешна диагностика и лечение и затова ищецът е следвало да спази разпоредбите на чл.
8, ал.4 от Правилата за 2015 г. и чл. 21, ал.4 от Приложение №2 Б от ПМС № 57
от 16.03.2015 г. на МС и да формира листа на чакащите. Вместо това той, в
нарушение на разпоредбите на чл. 20, ал.1, т.6, чл. 32, ал.13, т.6 и чл. 40.
ал.6 от договор №13/РД-29-412/25.02.2015г. и чл. 21, ал.7 от Приложение №2 Б от
ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС е предявил за заплащане тези дейности пред РЗОК
- Пазарджик.
В случая не било налице твърдяното от ищеца неизпълнение на
задължение във връзка с изпълнението на договор №13/РД-29- 412/25.02.2015г.,
защото НЗОК никога не била поемала задължението да заплаща дейности отчетени в
превишение на определените от нея бюджети. Дори напротив ищецът бил този, който
е нарушил своите задължения по изпълнението на подписания между страните
договор.
В
заключение: Въпрос на управленческо решение било как ще се разходват възложените от НЗОК
средства и не следвло лечебното заведение, едва след като ги изчерпи да се
запитва какво ще прави или неоснователно без дадени му правомощия да се разпорежда
със средства от бюджета на НЗОК. Поддържа се ,че чл.22 и следващите от Наредба за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ / Приета с ПМС № 119 от
22.05.2006 г., обн., ДВ. бр. 45 от 2.06.2006 г/ уреждат нормативната възможност
за поддържане листа за планов прием на пациентите от лечебните заведения
сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, а всички случаи, които формират цената на иска са били за планов, а не за спешен
прием.
Твърди се , че във връзка с депозираната в
деловодството на РЗОК - Пазарджик нотариална покана с вх. № 13/11-00-58/30.06.2017 г. , от Управителя на НЗОК до директора на РЗОК - Пазарджик е било постъпило писмо с вх. №13/35-00- 2372/14.08.2017 г., с което
били информирани, че съгласно чл. 21, ал.7 от
Приложение № 2Б към чл.2 „Методика за заплащане на дейностите в болнична
медицинска помощ” на ПМС № 57/16.03.2015 г. стойностите по финансовоотчетните
документи не трябва да надвишават размера на определените стойности на
изпълнителя на болнична помощ, определени в Приложение №2 към индивидуалния му
договор. Посочено било също
, че съгласно Решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016г. по чл.54. ал.9 и чл.59а, ал.6 от Закона за здравното осигуряване
на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, обн. ДВ.бр.25 от
31.03.2016 г. в сила от 01.04.2016 г. в случай, че на ниво РЗОК не са налични
средства за закупуване на извършени медицински дейности, които надвишават
определената месечна стойност в Приложение № 2 на договора с конкретен
изпълнител на БМП, директорът на РЗОК извършва проверка на всички изпълнители
на БМП и изготвя доклад за резултатите от извършените проверки, който се внася
за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК. В своето писмо до РЗОК - Пазарджик, Управителят на НЗОК е
посочил също, че при осигурени средства през следващите месеци и в рамките на
предвидените в ЗБНЗОК за 2016г. финансови стойности за закупуване на болнична
медицинска помощ, Надзорния съвет на НЗОК може да вземе решение за коригиране
на обемите по реда на чл.199 от Решението и изплащане на потвърдените дейности,
частично или напълно.Писмото на Управителя на НЗОК приключвало със заключението, че
през 2016г. не е реализирана такава възможност, поради неналичие на бюджетни
средства в рамките на предвидените в ЗБНЗОК за 2016 г. финансови стойности за закупуване на болнична медицинска
помощ.
Във връзка с това писмо до
изпълнителния директор на „МБАЛ - Хигия“ АД е изпратено писмо с изх. №
13/29-02-1535/17.08.2017 г. /приложено към Исковата Молба/, с което същият е
бил информиран за отговора на НЗОК относно отправената от него с нотариална
покана с наш вх. № 13/11-00-58/30.06.2017 г. претенция за заплащане на суми.
Поддържа се , че законовите хипотези, на които ищецът се
позовава, за да обоснове своите претенции са неотносими към настоящото
производство. Това е видно от Обяснителна записка към годишния финансов отчет
на НЗОК за 2015 г. В този документ на стр. 37, втори абзац и на стр. 43, в частта „5. Резерв на НЗОК“ ясно е
посочено, че към края на 2015 г. резервът на НЗОК е бил напълно изразходван за
здравно-осигурителни плащания. Следвало
също да бъде взето предвид, че „МБАЛ - Хигия" АД. е търговец по смисъла на
търговския закон и именно поради тази причина за него важат специални условия
при упражняването на избраната от него дейност. Законът изисквал от него при
осъществяване дейността си, той да полага една по-висша грижа от „грижата на
добрия стопанин", а именно тази на „добрия търговец”, именно защото
сключва сделките си по занятие. Това означава, че ответникът е този, който е
следвало да изготви разчет на определените му от НЗОК средства по начин, по
който да осигури непрекъснат достъп на здравноосигурените лица до предлаганите
от него услуги.
Пододржа , че допълнителни аргументи за неоснователността на твърденията на
ищеца се съдържат в следните норми: Чл.52.
ал.1 от КРБ предвижда, че гражданите имат право на здравно осигуряване.
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. Самата Конституция посочвала , че медицинската помощ се осъществява по ред определен със
закон, а именно този закон е 330. Това
тълкувание е направено от Конституционния съд на Република България в Решение №
2 от 22.02.2007 г„ постановено по конст.дело
№12 от 2006 г. по описа на съда. Посочва се също чл.35. ал.1. т.1 от 330, според който задължително осигурените имат право да
получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК. т.е. имат право, но в рамките гарантирани от размера на
бюджета на НЗОК. Позовава се и на
разпоредбите на чл.4, ал.1 от
Закон за здравното осигуряване/ЗЗО/ , чл.29
от 330 , чл.4 от ЗБНЗОК .
Оспорва се и акцесорната претенция за
присъждане на лихва за забава върху главното вземане, тъй като в настоящия
случай , по мотиви подробно развити в горните
точки от Отговора на исковата молба НЗОК не дължи на Ищеца престация над
определените с Приложение № 2 към договор №13/РД-29- 412/25.02.2015г. средства.
Във връзка
с изложеното, моли съда да остави исковата молба без уважение като
неоснователна. Направено е искане за
присъждане на направените разноски. Представени са писмени доказателства. Формулирани са доказателствени искания.
След анализ на събраните по делото
писмени доказателства съдът от фактическа страна приема следното :
Според представените по делото писмени доказателста,
между ищеца Многопрофилна болница за
активно лечение ’'ХИГИЯ"АД, ЕИК *********, в качеството си на
лечебно заведение за оказване на болнична помощ по ЗЛЗ и ответника НЗОК, е сключен договор ИД№13/РД-29- 412/25.02.2015 год., с предмет: оказване
на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок, срока на действие на
Националния рамков договор/НРД/ за медицинска дейност/МД/ за 2015 год. Безспорно също така се
установява, че между същите страни са сключени
и различни споразумения, като относими към предмета на настоящия
правен спора са : Допълнително споразумение №19/12.10.15г., за уговорено между страните
измение считано от 05.10.15 год. на Приложение №2 ’’Стойности на дейности в БМП,
медицински изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания на БМП” , както и Допълнително споразумение №5, подписано на
14.04.2015год. в сила от 20.03.2015год. с което също се променят клаузи от
Индивидуалния договор.
Безспорно се установява по
делото , че съгласно подписания по дело Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки / ДОБПКП/ ответникът
като възложител е имал задължението да
заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ от изпълнителя,
съгласно чл.З, ал.1. т.З от индивидуалния договор /ИД/ и чл.2, ал.1,т.7 от националния рамков договор
/ НРД/ за 2015 год., като в чл.35 на ИД е записано, че плащането се извършва до 30-то число на месеца,
следващ отчетния. Съгласно
чл.29 от НРД 2015 год. лечебното заведение, изпълнител на
медицинска помощ имало право да получи в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните
договор.
По същество не се оспорва ,
че в изпълнение на сключения договор между ищеца
и ответника за 2015 год. ,
ищецът МБАЛ”ХИГИЯ”АД била
извършила и отчела съответните медицински дейности за м. октомври 2015 г. и безспорно също така ,
че не се касае за „отхвърлена от
заплащане дейност” по смисъла на Методиката по приложение №2Б към ПМС№57 от
2015год.
Установява се още от
представените по делото писмени доказателства, че от РЗОК-Пазарджик
била изпратена на ищеца „Месечна справка по КП
одобрени за заплащане на основание чл.21 ал.4 т., от Приложение № 2Б отчетени от МБАЛ”ХИГИЯ”АД Пазарджик, от дата- 01.10.2015;
до дата-31.10.2015;” с изброените пациенти по история на заболяване/ИЗ/ за
общата стойност по КП в размер на 41 993, 00 лв.
Другите представени по
делото писмени доказателства сочат , че след
получаване на въпросната справка, болницата с писмо с изх.№615/06.11.2015год.
до директора на РЗОК-Пазарджик, е
заявила , че желае да се прехвърли
сумата от 41 660,00 лв. от бюджета за дейност
месец ноември в бюджета за дейност в месец октомври на 2015 год. , но в отговор, директорът на РЗОК с писмо с изх.№
13/29-02-1118/11.11.2015год., ги уведомява, че сумата на отчетената
дейност по КП за спешна диагностика и лечение през м. октомври 2015 год. превишаваща
утвърдените стойности е в размер на 34 963лв.-тази стойност се вмествала в
рамките на сумата до 5% от стойностите на текущото тримесечие.
Лечебното заведение с писмо- опис с изх.№624/11.11.2015год. предоставило на РЗОК цялата отчетно- финансова
документация за м. октомври на 2015г., като от своя страна РЗОК с писмо с изх.№
13/29-02-1139 от 12.11.2015год. , връща част от
отчетно - финансови документи с искане за извършване на корекция от страна на
ЛЗ.
Ввъ връзка с претендираното
неплащане на тази сума, ищецът МБАЛ”ХИГИЯ”АД, чрез
нотариус Н. Х.рег.№154, изпраща
нотариална покана до РЗОК-Пазарджик, връчена на 30.06.2017год., с която е
поканила ответника да заплати дължимите суми по отчетената и извършена
медицинска дейност за период ог 2015год. - 2017год. в това число и процесната
сумата от 7 030,00 лв.
Междувременно с писмо изх.
№ 13/ 35-00-19991/ 03.07.2017 г. до
управителя на НЗОК , директорът на РЗОК
е уведомил , за претенцията на МБАЛ „Хигия“ и е направил запитване за
извършване на плащане. С писмо изх. № 20-13-276/ 11.08.2017 г. , НЗОК, чрез
своят управител е дала отговор, че в чл. 21 ал.7 от Приложение № 2Б към чл.2 на
„Методиката за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ „, е заложено стойностите по финансовоотчетните
документи да не надвишават размера на
определените стойности на изпълнителя на
бончинтата помощ, определени в Приложение № 2 към индивидуалните договори.
Посочено е , че директорът на РОЗК следва да извърши проверка на всички
изпълнители на БМП и да изготви резултат за извършените проверки, който следва
да бъде разгледан от НС на НЗОК. При осигурена възможност и в рамките на
предвидените следства за 2016 г. , НС , може да вземе решение за коригиране на обемите по реда на чл. 199 от решението и изплащане
на потвърдените дейности частично или напълно. В крайна сметка е заявено , че за 2016 г. не е реализирана
аткава възможност , поради неналичие на бъджетни средства.
Затова с писмо с изх.№ 13/29-
02-1535/17.08.2017год., директорът на РЗОК-Пазарджик е отказал да заплати дължимите суми описани в
нотариалната покана, по съображения, че в нормативния акт „Методика за
заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ” не е предвидена разпоредба
за заплащане на дейност надвишаваща стойността, определена в индивидуалния
договор с изпълнителя.
Представени са и други
писмени доказателстав, според които ищецът МБАЛ „Хигия „ с писмо с изх.№524/19.09.2017 год. е представило в
РЗОК-Пазарджик, необходимите финансови и първични медицински документи за
извършена и отчетена дейност по КП на здравно осигурени лица за периода: месец
март, април, юли и октомври на 2015 год. съдържащо фактура №**********/18.09.2017год.
на стойност 88 040лв. / с включена и процесната сума
за м. октомври 2015 г. / и спецификации към нея. С писмо
изх.№13/29-02-1663/25.09.17год. директора на РЗОК, връща финансовите и
медицински документи с мотива, че не е предвидена разпоредба за заплащане на
т.н.”надлимитна дейност”.
За изясняване на спора са приети
основно и допълнително заключение на допусната съдебно- икономическа експериза
, които съдът цени като компететно и безпристрастно изготевени и неоспорени от
страните. Според заключението , отчетената от ищцовото болнично заведение и неплатена от касата медицанска дейност за м. октомври 2015 г. по КП , порадат в
обхвата на НРД 2015 г. относно лечението на ЗОЛ. Тази медицинска
дейсност е отчетена коректно - с
електронни отчети в предвидената форма и
съдържание през РЗОК – Пазарджик. Остойностяването на КП е по цени попадащи в
обхвата на НРД 2015 г. относно лечението на ЗОЛ . Стойността на неплатената ,
но извършена и отчетена медицинска дейност на МБАЛ „Хигия „ АД за м. октомври
2015 г. е в размер на 7030,00 лв. Според вещото лице причината за отказ от страна на РЗОК да заплати на лечебното заведение / ЛЗ/ останалата част от от сумите по фактура № **********/11.11.2015 г. , ДИ № **********
и спецификация към нея в размер на
7030,00 лв. е за извършената БМП са случаи приети за планово лечение , а не
случаите приети за спешна диагностика и
лечение. Пак според неоспореното заключение , възложителят е в забава от
30.11.2015 г. , като лихвата за забава за периода 01.12.2015 г. до 21.12.2018
г. е в размер на 2181,66 лв. Резервът на
МБАЛ съгалсно допълнително споразумение № 19
12.10.2015 г. за ІV тримесечие на 2015
г. е 69654,30 лв. , а използваната част съгласно същото споразумение е в размер
на 34963,00 лв. / т.е. вместо 5% - 2,2 % / . Извършените надпланови БМП за ІV
тримесечие на 2015 г. съгласно
допълнително споразумение № 19 са в общ размер от 41993,00 лв. / или 3% /. Стойността
на случаите отчетени като приети за спешна диагностика и лечение от РЗОК , които взизат в дейността
отчетена от ищеца - в перишение на бюджета
за м. октомври 2015 г. е 34963,00
лв. Стойността на случаите отчетени като приети за планово лечение , които
влизат в дейността отчетена от ищеца в превишение на бюджета за м. октомври 2015 г. е процесната сума – 7030,00 лв. Ищецът е
спазил процедурата описана в т.21 ал.4
от Приложение № 2Б и чл. 40 ал.8 от индивидуалния договор и е оформил листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредба за осъществяване на правото на достъп до
медицинска помощ – в урологично и в хирургично отделение.От записаните десет
пациенти в листата за „планов прием „ за м. октомври 2015 г.
в урологично отделение - трима от
тях са направили избор за лекар срещу
заплащане, а от записаните двама пациенти
в хирургично отделение - един от
тях е направил избор на лекар срещу заплащане. Според заключението , имената ,
ЕГН и номера на КП на всички пациенти, лекувани и изписани , на
които са извършени непризнати медицински дейности през м. октомври 2015 г. / общо 12 пациенти –
10 хоспитализирани пациенти от „Листата
за планов прием в Урологично отделение и
2 хоспитализирани пациенти в Хирургично
отделение / са включини в листата за планов прием за м. октомври 2015 г. на МБАЛ „Хигия“ АД.
При тези фактически данни
от правна страна съдът приема следното.
Предявен
иск по чл.79,ал.1 ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗО за сумата от 7030,00 лв. и иск за мораторна
лихва в размер на 2183,68 лв. на основание чл.86 ЗЗД.
Съгласно чл. 29, ал.1 НРД, изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен
размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения
между страните договор.
Безспорно е между
страните по делото и от представените доказателствата се установява, че са
обвързани от договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 13/РД-29-412/25.02.2015 г., по силата на който
ищецът като изпълнител на медицинска помощ се е задължил да предоставя
описаните в договора услуги по оказване на болнична помощ срещу договореното в
самия договор заплащане.
Сключеният договор е
регламентиран от раздел VIII от Закона за здравното осигуряване и от Национален
рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2015 г.
Договорът, който Националната здравно-осигурителна
каса сключва с изпълнителите на медицинска помощ на основание чл. 59 от Закона
за здравното осигуряване /ЗЗО/, представлява по своята същност съглашение между
равнопоставени правни субекти, насочено към постигането на правен резултат,
желан и от двете страни. Условията, при които същият се сключва, са лимитирани
от разпоредбите на Националния рамков договор, който се подписва от НЗОК и
Българския лекарски съюз, респ. Българския зъболекарски съюз. Предвиждането на
подобни ограничения цели единствено създаване на гаранции за правата на изпълнителите
на медицинска помощ.
Съгласно чл. 20, т.6 от процесния индивидуален договор, задължително
условие за заплащане от страна на ответника е извършената дейност по КП да е в
рамките на стойностите, предвидени в приложение № 2 към договора. Към момента
на сключването му обаче не е било уговорено
подлежащото на заплащане финансиране за месец октомври
2015 г. Това е станало с приложеното допълнително споразумение № 19 към
договора., подписано на 12.10.2015 г. , като е договорена сумата за четвърто тримесечие общо в размер на
1 393 086,00 лв.
Ищецът е установил, че през м.октомври 2015 г. е извършил дейности, изискващи финансиране в размер по-голям от договорения със сумата 41993,00 лв., като от същата сума е заплатена от касата сумата в размер на 34963,00 лв. и
е отказана да се заплати сумата в размер на 7030,00 лв., която ищецът претендира ответникът да му заплати в
производството.
В договора между страните е уговорено, че ищецът е
длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурените
лица /чл. 1, чл. 5, т.1/; да спазва правата на здравноосигурените лица и на
пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия, които гарантират
спазването на тези права /чл. 5, т.14 и т.15/.
В разпоредбата
на чл. 5 от ЗЗО са уредени
основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които:
отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ.
Според нормата на чл. 35 от ЗЗО, задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в
обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и
да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК.
Законът дава право на здравноосигурените лица срещу
задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат
медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да
осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет,
като заплати разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало
да се лекува.
Клаузите на чл. 20, т.6 и чл. 40, ал.2 и чл. 41 от
договора, че НЗОК заплаща извършената
и отчетена дейност по КП, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет са в
противоречие и изискванията на ЗЗО и предвидените в него права на
здравноосигурените лица.
Съгласно приетата методика с ПМС №57/16.03.2015г, /
чл.21,ал.4 от Приложение №2Б към чл.2 / при достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет
на изпълнителя на БМП за
хоспитализации,с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, следва
да се формира листа на чакащите. За случаите на спешна диагностика и лечение,
изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличаване на размера на месечната стойност на разходите
за дейностите в БМП в приложение №2 от индивидуалния договор за сметка на стойностите за следващите месеци от
тримесечието или утвърдените стойности
за следващото тримесечие,в размер до 5%. Тази разпоредба в случая обаче е
неприложима, тъй като месечните
стойности за м. октомври 2015 г. са били уговорени в средата на месеца /
12.102015 г./, когато по-голямата част от дейностите вече са били осъществени. Освен това, от заключението на
вещото лице се установява, че имената , ЕГН и номера на КП
на всички пациенти, лекувани
изписани , на които са извършени непризнати медицински дейности през м. октомври 2015 г. - общо 12 пациенти,
от тях 10 хоспитализирани пациенти от „Листата за
планов прием в Урологично отделение и 2
хоспитализирани пациенти в Хирургично
отделение - са включени в листата за
планов прием за м. октомври 2015 г. и
четирима от тях са направили избор на лекар срещу заплащане.
Не се спори, че за м. октомври 2015 г., ищецът е
извършил описаните в спецификацията болнични
услуги на здравноосигурени лица. При проверката на вещото лице не са са
констатирани нарушения при осъществяване и отчитане на медицинската дейност .
Не се
спори, че ищецът е извършил
дейности изискващи финансиране в размер по-голям от договорения, но следва да се има предвид, но ищецът е извършил
тези дейности, отчитайки законните права на здравноосигурените лица, които са
потърсили лечение при него през м.октомври 2015 г. и изпълнявайки своите задължения по договора.
Не се спори, че ищецът е направил действителни разходи за извършване на
медицинската дейност по клиничните пътеки, по които е обслужвал
здравноосигурените пациенти през м.октомври 2015 г. Основанието
за отказа за тяхното заплащане от страна на ответника е единствено това, че те
надвишават определената впоследствие сума за м.октомви , макар, че безспорно се установява, че за
четвъртото тримесечие използваният
резерв от лечебното завадение е в размер на 3%, а този резерв е в общ размер от 5% - т.е. не е достигнато
или надхвърлено максиманото му ниво.
Съдът намира, че отказът на НЗОК да
финансира със средства заложени в бюджета,
извършените дейности по клинични пътеки и свързаните с тях медицински дейности, не е нормативно установен, пради което същите подлежат на заплащане, тъй като от доказателствата по
делото се установява наличието на реално
изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица по клинични
пътеки, които следва да се е заплащат от здравната каса.
Между
страните няма спор, а и от доказателствата се установява, че всички извършени дейности са по клинични пътеки и са фактурирани
стойностите, уговорени между страните, като спорът е дали след като част от тях са над лимита като оборот от болничната дейност, те следва ли да се
възмездят. Съдът намира, че следва да се извърши плащане и на над лимитните
дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на определените по договора дейности. Напротив, въведено е
изискване лечебното заведение в качеството
му на изпълнител да осигурява договорената БМП на ЗОЛ, да разполага по
всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да поддържа функционираща и изправна медицинска
апаратура и оборудване, да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност
предмет на договорите, освен в изрично предвидени случаи и др. Следователно, от посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението
на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема
на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства, поради което задължение
на НЗОК е да заплати стойността на тези лечения по силата на здравното осигуряване. Отношенията между страните
следва да се уредят съобразно правилата на чл. 258 и чл. 266 от ЗЗД, приложими
спрямо процесните договори, по същността си договори за изработка. Ищецът е
извършил възложената от ответника работа, която е отчетена по надлежния ред.
Липсва твърдение тази работа да е некачествена или в отклонение от медицинските
стандарти, поради което последният дължи заплащане на всички дейности, съобразно стойностите, уговорени между страните. Поради изложеното, съдът намира, че направените действителни
разходи в размер на 7030,00 лв., които не са възстановени, подлежат на заплащане. Дължи се заплащане и на законната лихва върху
главницата от датата на завеждане на исковата молба.
Следва да се има предвид, че
както в сключения индивидуален договор за 2015 г. , така и в приложимия в
отношенията между страните Национален рамков договор - 2015 г., са предвидени
редица санкционни клаузи, поради което при констатиране на отделни нарушения от страна на изпълнителя на болнична
помощ, свързани с документооборота или начина на провежданото лечение,
възложителят с оглед тежестта на нарушение по изпълнение на вида и обема по
пакети болнична помощ, следва да обоснове и съответния размер на финансова
неустойка, а не да отрича правото на заплащане
при извършеното лечение от страна на изпълнителя.
Основателна е и акцесорната претенция за заплащане на обезщетение за
забава върху главницата. Съобразно чл.3 ал.1 т.3 и чл.35 от индивидуалния договор и чл.2 ал.1 т.7 от Националния ромков договор
за 2015 г. , плащанията се извършват до
30-то число на месеца, следващ отчетния, поради което основателна се явява
претенцията за заплащане на обезщетение за забава с начален момент 01.12.2015 г.- от деня, следващ падежа
на задължението до датата на депозиране на исковата молба 21.12.2018 г. Размерът на дължимото обезщетение
за забава според заключението на
експертизата е 2181,66 лв. , като в този размер исковата претенция е
основателна и следва да бъде уважена, а до претендирания размер от 2183,68 лв.
– следва да бъде отхвърлена като недоказана.
При този изход от спора в
полза на ищеца следва да бъдат присъдени направените разноски, съобразно уважената част на иска. Ищецът е направил
разноски в размер на 1757,80 лв., от които 288,80 лв. за изготвяне на съдебно- икономическа
експертиза, 369,00 лв. за внесена държавна такса и 1100,00 лв. за адвокатски
хонорар.
На
основание изложеното, ПАЗАРДЖИШКИЯТ РАЙОНЕН СЪД :
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК121858220,
със седалище и адрес на управление гр.С. .., ул.”К.”№.да заплати на МБАЛ „ХИГИЯ”АД, гр. П., ЕИК *********, със седалище
и адрес на управление : гр. П., ул. „
Св. И. Р. „ № .. представлявана от адвокат Е.Л.
***- съд.адрес:*** в
размер на 7030,00 лв. / седем хиляди и тридесет лв. /, представляваща
стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за м.
октомври 2015 г. по договор №13/РД-29-
412/25.02.2015год., за оказване на БП по КП, ведно със законната лихва
от датата на предявяване на иска 21.12.2018
г. до окончателното й изплащане, както и сумата 2181,66 лв. / две хиляди сто осемдесет
и един лв. и 66 ст. /, мораторна лихва
върху главницата, считано от 1.12.2015 г. до 21.12.2018 г.на основание чл.86 ЗЗД, като в останалата част ОТХВЪРЛЯ този иск до пълният размер от 2183,68 лв., като неоснователен.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК121858220,
със седалище и адрес на управление гр.С. .., ул.”К.”№.. да заплати на МБАЛ „ХИГИЯ”АД, гр. П., ЕИК *********, със седалище
и адрес на управление : гр. П., ул. „
Св. И. Р. „ № .. представлявана от адвокат Е.Л.
***- съд.адрес:***
сторените по делото разноски в общ размер от 1757,80 лв.
Решението може да се обжалва пред Окръжен съд гр. Пазарджик в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ :