Р
Е Ш Е Н И Е
№690
Бургас,
23/05/2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД БУРГАС, осми състав, в открито заседание на единадесети май, две
хиляди двадесет и втора година, в състав:
Съдия Златина Бъчварова
Секретар
В. С.
като разгледа административно дело номер 2250 по описа за 2021 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, вр. с чл. 145
и сл. от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/.
Образувано
е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария“/„УМБАЛ Дева Мария“/ЕООД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на
управление: гр.Бургас, ул. „Възраждане“№ 13, представлявано от Х.К.Я., против
заповед № РД-25-1205 от 26.08.2021 г. на заместник
директора на Районна здравноосигурителна такса/РЗОК/ Бургас, издадена на
основание чл.76, ал.4 ЗЗО и чл.432,
ал.5 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г./НРД
МД 2020-2022 г./, с която на лечебното заведение за деветнадесет нарушения по
чл.55, ал.2, т.2, т.3, т.5 и т.7 ЗЗО и
НРД МД 2020-2022 г. са наложени деветнадесет санкции „финансова неустойка“,
всяка по 200.00/двеста/ лева, в общ размер на 3 800.00/три хиляди и осемстотин/
лева.
Жалбоподателят,
редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, поддържа сезиращата съда
жалба. С доводи за незаконосъобразност иска да се отмени оспорения
административен акт. Ангажира доказателства. Претендира разноски.
Ответникът
- директор на РЗОК Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител,
оспорва жалбата. Счита същата за неоснователна. Иска да се отхвърли. Представя
административната преписка по издаване на процесния административен акт. Претендира
юрисконсултско възнаграждение. Представени са писмени бележки.
Административен
съд Бургас, като взе предвид изложените доводи, съобрази доказателства и
закона, намира следното:
Жалбата
е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК, от лице, което има правен интерес,
съдържа необходимите форма и реквизити, поради което е допустима.
Разгледана
по същество жалбата е частично основателна, при следните съображения:
От
представените в административната преписка доказателства се установява, че на
20.02.2020 г., на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД МД 2020-2022
г., между НЗОК, представлявана от директора РЗОК Бургас, като възложител, и „УМБАЛ
Дева Мария“ЕООД, като изпълнител, е сключен договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 020903/л.140-169 от делото/.
Със
заповед № РД-25-452 от 02.04.2021 г., директорът на РЗОК Бургас е наредил да се
извърши тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД, със срок - до 31.05.2021
г. и следните задачи: контрол относно спазване изискванията на НРД МД 2020
-2022 г. по отношение дейности м.март 2021 г. по приложение №1; контрол относно
жалба, вх.№94-01-26/24.03.2021 г., РЗОК Бургас; контрол относно спазване НРД МД
2020 -2022 г. по отношение на дейност м.март 2021 г. по КП №104; контрол по отчетените
ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК
заплаща извън стойността на КП за дейност м. март 2021 г.; контрол относно
спазване изискванията на НРД МД 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейност
м.март 2021 г. по КП №36, 27, 50.1, 51.1, 52.1, 53.1, 54.1, 56.1, 57.1; контрол
по писма на управителя на лечебното заведение; контрол по справки на РЗОК
Бургас /л.34 от делото/.
Със
заповед №РД-25-517 от 12.04.2021 г. цитираната заповед е изменена като е
допълнен обхвата на контрол с допълнителна задача, касаеща спазване
изискванията на НРД МД 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение дейности м.март 2021 г.
с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън цената на КП/л.35 от
делото/.
Със
заповед №РД-25-751 от 21.05.2021 г. е
изменена заповед №РД-25-452 от 02.04.2021 г. като е удължен срока, до който
следва да приключи проверката - до 16.07.2021 г./л.35 от делото/.
За
констатациите от проверката е съставен протокол № 580 от 25.05.2021 г. от трима
контрольори, отдел ДИОКМДПА, РЗОК
Бургас, определени в заповедта за възлагане на проверката, в който от т.1 до
т.19 са констатирани деветнадесет нарушения на ЗЗО и НРД МД 2020-2022 г. по
изпълнение на договор с ИМП, както следва:
При проверка по клинична пътека /КП/ № 5.1 „Нормално
раждане“:
По т.1.1.1 от протокол № 580/ 25.05.2021 г. за пациент с история на бременността и
раждането/ИБрР/ № 2995 е констатирано нарушение
в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 5.1 „Нормално раждане“ - кардиотокографското изследване не съдържа
собственоръчно положено име и подпис от специалиста, разчел изследването. Посочено
е нарушение по чл.295, т.10 НРД МД 2020-2022 г. Установен е пропуск в ИБрР:
липса на подписи на декурзуси от лекуващите лекари- „маловажен случай“ по
смисъла на чл.408, ал.4 НРД МР 2020-2022 г./ § 1 ДР, т. 4.2 а/ НРД МД 2020-2022
г./.
По т.1.1.2 от протокол № 580/ 25.05.2021
г. за пациент с ИБрР № 1989 е
констатирано нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 5.1 „Нормално раждане“ - кардиотокографското изследване не съдържа
собственоръчно положено име и подпис от специалиста, разчел изследването. Посочено
е нарушение по чл.295, т.10 НРД МД 2020-2022 г. Установен е пропуск в ИБрР:
липса на подписи на декурзуси от лекуващите лекари- „маловажен случай“ по
смисъла на чл.408, ал.4 НРД МР 2020-2022 г./ § 1 ДР, т. 4.2 а/ НРД МД 2020-2022
г./.
По т.1.1.3 от протокол № 580/25.05.2021 г. за пациент с ИБрР № 1955 е
констатирано нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 5.1 „Нормално раждане“ - кардиотокографското изследване не съдържа
собственоръчно положено име и подпис от специалиста, разчел изследването. Посочено
е нарушение по чл.295, т.10 НРД МД 2020-2022 г. Установен е пропуск в ИБрР:
липса на подписи на декурзуси от лекуващите лекари- „маловажен случай“ по
смисъла на чл.408, ал.4 НРД МР 2020-2022 г./ § 1 ДР, т. 4.2 а/ НРД МД 2020-2022
г./.
По т.1.1.4 от протокол № 580/25.05.2021 г. е констатирано нарушение при
документиране хоспитализацията на пациент с ИБрР № 2734, от 16.03.2021 г. до
21.03.2021 г. по КП № 5. 1 „Нормално
раждане“. Към ИБрР не е приложен амбулаторният лист за извършения преглед на
пациентката от специалиста, издал направлението за хоспитализация с посочени
данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите
диагностични и терапевтични дейности, съгласно изискванията на НРД МД 2020-2022
г. Посочено е нарушение по чл.289, ал.3
и ал.4 НРД МД 2020-2022 г.
При проверка по КП № 5.2 „Раждане чрез цезарово
сечение“:
По т.1.2.1 от протокол
№ 580/25.05.2021 г. за пациент с история
история на бременността и раждането/ИБрР/№ 2015 е констатирано нарушение в
условията и реда за диагностика и лечение по КП № 5.2 „Раждане чрез цезарово
сечение“. Кардиотокографското изследване не съдържа собственоръчно положено име
и подпис от специалиста, разчел изследването. Посочено е нарушение по чл. 295,
т.10 НРД МД за 2020-2022 г.
По т. 1.2.2 от протокол № 580/25.05.2021 г. е констатирано
нарушение при документиране хоспитализиране на пациент с ИБрР № 2925, от 25.03.2021 г. до 30.03.2021 г., по КП № 5.2
„Раждане чрез цезарово сечение“. Към ИБрР не е приложен амбулаторният лист за
извършения преглед на пациента от специалиста, издал направлението за
хоспитализация с посочени данни от анамнезата и обективното състояние на
пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, съгласно
изискванията на НРД МД 2020-2022 г. Посочено е нарушение по чл.289, ал.3 и ал.4 НРД МД 2020-2022 г.
По т.1.2.3 от протокол № 580/25.05.2021 г. е
констатирано нарушение при документиране хоспитализиране на пациент с ИБрР №
2555, от 15.03.2021 г. до 20.03.2021 г. по КП 5.2 „Раждане чрез цезарово
сечение“. Към ИБрР не е приложен амбулаторният лист за извършения преглед на
пациента от специалиста, издал направлението за хоспитализация с посочени данни
от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и
терапевтични дейности, съгласно изискванията на НРД МД 2020-2022 г. Посочено е
нарушение по чл.289, ал.3 и ал.4 НРД МД 2020-2022 г.
По т.1.2.4 от протокол № 580/25.05.2021 г. е
констатирано неправомерно изискано доплащане от пациент с ИБрР №2886,
хоспитализиран по спешност за периода от 24.03.2021 г. до 29.03.2021 г., по КП
5.2 „Раждане чрез цезарово сечение“. Според подробна справка за платени услуги
към ИБрР пациентът е заплатил сумата от 2000.00 лева, която е неправомерно
изискана от него, тъй като съгласно „заявление за допълнително поискани услуги,
свързани с оказването на медицинска помощ срещу заплащане“, същият е направила
писмен избор единствено за допълнителната услуга „допълнителен помощен персонал“,
която, съгласно ценоразписа на лечебното заведение е в размер на 550.00 лева за
целия престой. Писмен избор за допълнителната услуга „самостоятелна стая” не е
направен. Посочено е нарушение по чл.30, т.5, вр. с чл.344, ал.1, т.1 и чл.350
НРД МД 2020-2022 г.
При проверка
по КП № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт/ИМИ/ без
тромболиза при лица над 18 г.“:
По т.2.2.1 от протокол № 580/ 25.05.2021 г. е констатирано, че в епикризата
на пациент с история на заболяването/ИЗ/ № 2754, хоспитализиран от 19.03.2021
г. до 24.03.2021 г. в неврологично отделение с диагноза: „Мозъчно-съдова
болест. Остро исхемично нарушение на мозъчното кръвообръщение в басейна на
вертебро-базиларната система. Дискоординационен синдром”, липсват насоки за
продължаване на лечението и рехабилитация /двигателна и говорна/ в домашни
условия, балнеосанаториални заведения или хосписи под контрола на общопрактикуващ
лекар/ОПЛ/ и специалиста невролог, с което не са изпълнени изискванията на раздел
II, т. 4 „Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим на КП. № 50.1“: Болните с ИМИ се изписват от
болницата и се насочват да продължат лечение /посочено в епикризата) и
рехабилитация /двигателна и говорна/ в домашни условия балнеосанаториални
заведения или хосписи под контрола на ОПЛ и специалиста невролог. Посочено е
нарушение по чл.280 и чл. 292, т. 8 НРД
МД 2020-2022 г.
По т.2.2.2
от протокол № 580/ 25.05.2021 г. е констатирано, че в епикризата на пациент с
ИЗ № 2655, хоспитализирана от 16.03.2021 г. до 20.03.2021 г. в неврологично
отделение с диагноза: „Мозъчно-съдова болест. Остро исхемично нарушение на
мозъчното кръвообръщение в басейна на вертебро-базиларната система.
Дискоординационен синдром”, липсват насоки за продължаване на лечението и
рехабилитация /двигателна и говорна/ в домашни условия, балнеосанаториални
заведения или хосписи под контрола на ОПЛ и специалиста невролог, с което не са
изпълнени изискванията на раздел II, т. 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим на КП № 50.1“:
Болните с ИМИ се изписват от болницата и се насочват да продължат лечение /посочено
в епикризата/ и рехабилитация /двигателна и говорна/ в домашни условия балнеосанаториални
заведения или хосписи под контрола на ОПЛ и специалиста невролог. Посочено е
нарушение по чл.280 и чл. 292, т. 8 НРД МД
2020-2022 г.
По т.2.2.3 от протокол № 580/ 25.05.2021 г. е
констатирано, че в епикризата на пациент с ИЗ № 2661, хоспитализиран от
16.03.2021 г. до 20.03.2021 г. в неврологично отделение с диагноза:
„Мозъчно-съдова болест. Остро исхемично нарушение на мозъчното кръвообръщение в
басейна на вертебро-базиларната система. Дискоординационен синдром”, липсват
насоки за продължаване на лечението и рехабилитация /двигателна и говорна/ в
домашни условия, балнеосанаториални заведения или хосписи под контрола на ОПЛ и
специалиста невролог, с което не са изпълнени изискванията на раздел II, т. 4 „Дехоспитализация и определяне на
следболничен режим на КП № 50.1“: Болните с ИМИ се изписват от болницата и се
насочват да продължат лечение /посочено в епикризата/ и рехабилитация /двигателна
и говорна/ в домашни условия балнеосанаториални заведения или хосписи под
контрола на ОПЛ и специалиста невролог. Посочено е нарушение по чл.280 и чл.
292, т. 8 НРД МД 2020-2022 г.
При
проверка по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните
нерви/ЧМН/, на нервните коренчета и плуксуси, полиневропатия и вертеброгенни
болкови синдроми при лица над 18 г.“:
По т.2.6.1 от протокол № 580/ 25.05.2021 г. е констатирано, че на пациент с ИЗ № 2281, хоспитализиран от
08.03.2021 г. до 13.03.2021 г. в неврологично отделение с диагноза „Увреждане
на нервни коренчета в шиен дял с радикулопатия“, е извършена диагностична процедура с код **93.08 - ЕМГ - изследване, задължителна в рамките на болничния престой и
за завършеност на КП № 56.1, което не съдържа апаратна дата на извършването му.
Посочено е нарушение по чл. 295, т. 10 НРД МД 2020-2022 г.
По т.2.6.2 от протокол № 580/ 25.05.2021 г. е констатирано, че на пациент с ИЗ № 2656, хоспитализиран от 16.03.2021 г. до 21.03.2021 г. в неврологично
отделение с диагноза „Увреждане на междупрешлени дискове в лумбалния отдел на
гръбначния стълб с радикулопатия“ е извършена диагностична процедура с код **93.08 - ЕМГ - изследване,
задължителна в рамките на болничния престой и за завършеност на КП № 56.1 ,
което не съдържа апаратна дата на извършването му. Посочено е нарушение по чл. 295, т. 10 НРД МД 2020-2022 г.
По т.2.6.3 от протокол № 580/ 25.05.2021 г. е констатирано, че на пациент с ИЗ № 2651, хоспитализиран от
16.03.2021 г. до 21.03.2021 г. в неврологично отделение с диагноза „Увреждане
на междупрешлени дискове в лумбалния отдел на гръбначния стълб с радикулопатия“
е извършена диагностична процедура с код
**93.08 - ЕМГ- изследване, задължителна
в рамките на болничния престой и за завършеност на КП № 56.1 , което не съдържа
апаратна дата на извършването му. Посочено е нарушение по чл. 295, т. 10 НРД МД 2020-2022 г.
По т.2.6.4 от протокол № 580/25.05.2021 г. е констатирано, че на пациент с ИЗ №2575, хоспитализиран от
15.03.2021 г. до 20.03.2021 г. в неврологично отделение с диагноза „ Увреждане
на нервни коренчета в шиен дял с радикулопатия“, е извършена диагностична процедура с код **93.08 - ЕМГ -
изследване, задължителна в рамките на
болничния престой и за завършеност на КП № 56.1 , което не съдържа апаратна
дата на извършването му. Посочено е нарушение по чл. 295, т. 10 НРД МД
2020-2022 г.
По т.2.6.5.1 от протокол № 580/25.05.2021 г. е констатирано, че на пациент с ИЗ № 2347, хоспитализиран от
09.03.2021 г. до 14.03.2021 г. в неврологично отделение с диагноза „ Увреждане
на нервни коренчета в шиен дял с радикулопатия“ е извършена диагностична процедура с код **93.08 - ЕМГ -
изследване, задължителна в рамките на
болничния престой и за завършеност на КП № 56.1 , което не съдържа апаратна
дата на извършването му. Посочено е нарушение по чл. 295, т. 10 НРД МД
2020-2022 г.
По т.2.6.5.2 от протокол № 580/25.05.2021 г. при проверка на медицинската документация на пациент
с ИЗ № 2347 с придружаващи заболявания „
Ексцентрична левостранна дискова протрузия на ниво С5-С6. Симптоматичен
цервикобрахиален радикулит в ляво, отразени в епикриза и титулна страница на ИЗ,
е извършено нарушение при работа с първичен медицински документ - направление
за хоспитализация /бл. МЗ- НЗОК № 7/, в част IV „Блок преминал през лечебното заведение пациент“, а именно: липсва
попълнен задължителния реквизит „придружаващи заболявания и усложнения”,
съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за
хоспатилизация” - Приложение № 2, НРД МД 2020 - 2022 г. Посочено е нарушение по
чл.380 и чл.385, ал.1 и ал.4, т.2 НРД МД 2020- 2022г.
По т.2.6.6 от протокол
№ 580/25.05.2021 г. при проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ
№2656, хоспитализиран от 16.03.2021 г. до
21.03.2021 г. в неврологично отделение с диагноза „Увреждане на междупрешленни
дискове в лумбалния отдел на гръбначния стълб с радикулопатия“ е установено, че
е извършено нарушение при работа с първичен медицински документ - направление
за хоспитализация/бл. МЗ- НЗОК № 7/, в част IV
„Блок преминал през лечебното заведение пациент”, а именно липсва попълнен задължителния реквизит
„болничен лист №”, отразен в епикриза и титулна страница на ИЗ/съгласно
изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспатилизация” -
Приложение № 2, НРД МД 2020 - 2022 г. Посочено е нарушение по чл.380 и чл.385,
ал.1 и ал.2 НРД МД 2020- 2022 г.
По т.2.6.7 от протокол
№ 580/ 25.05.2021 г. при проверка на
медицинската документация на пациент с ИЗ №2575, хоспитализиран от 15.03.2021
г. до 20.03.202 г. в неврологично отделение с диагноза: „Увреждане на нервни
коренчета в шиен дял с радикулопатия“ е установено, че е извършено нарушение при работа с първичен медицински
документ - направление за хоспитализация /бл. МЗ- НЗОК № 7/, в част IV - „Блок преминал през лечебното заведение пациент”, а именно липсва попълнен задължителния реквизит „болничен
лист №”, отразен в епикриза и титулна страница на ИЗ, съгласно изискванията на
„Указания за попълване на направление за хоспатилизация”, Приложение № 2, НРД МД 2020 - 2022 г. Посочено
е нарушение по чл.380 и чл.385, ал.1 и
ал.2 НРД МД 2020- 2022 г.
Протокол № 580 от 25.05.2021 г. е връчен на управителя на лечебното заведение
на 02.06.2021 г., което, в срока по чл.74, ал.4 ЗЗО, е депозирало възражение №
29-02-866/07.06.2021 г./л.39-40 от делото/.
На 15.06.2021
г, във връзка с постъпилото възражение от „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД против констатациите
в протокол №580 от 25.05.2021 г. г., е изпратено искане до председателя на
Българския лекарски съюз/БЛС/, за определяне на членове за участие в арбитражна
комисия/АК/-чл.75, ал.5 ЗЗО/л.37 от делото/. Писмото е получено в РК на БЛС на
16.06.2021 г./л.38 от делото/.
По повод
констатираните нарушения е изготвен доклад от контрольорите, извършили
проверката, до директора на РЗОК Бургас, вх.№ 02/РД-25-452/18.08.2021 г./л.17-33
от делото/.
В
сроковете по чл.75, ал.6 ЗЗО, съответната съсловна организация не е посочила
свои представители, за участие в арбитражна комисия/АК/, не е сформирана такава
и съответно възражението не е разгледано от АК.
На 26.08.2021 г. въз основа на констатациите в
протокол № 580 от 25.05.2021 г. директорът на РЗОК Бургас е издал, на основание
чл.76, ал.4 ЗЗО и чл.432, ал.5
НРД МД 2020 -2022 г., заповед № РД-25-1205, с която на лечебното заведение за
деветнадесет нарушения по чл.55, ал.2, т.3, 5 и 7 ЗЗО са наложени санкции
„финансова неустойка“, всяка по 200.00/двеста/ лева, в общ размер на
3 800.00/три хиляди и осемстотин/ лева.
Тази
заповед е предмет на разглеждане в настоящото производство.
При тези
факти се налагат следните правни изводи:
На първо
място, заповед № РД-25-1205 от 26.08.2021
г. е издадена от компетентен орган-заместник директора на РЗОК Бургас в рамките
на правомощията му предоставени със заповед № РД - 09-44/22.07.2020 г. на
директора на РЗОК Бургас/л.7 от делото/ и заповед №635 от 11.08.2021 г. на
управителя на НЗОК/л.183 от делото/, съобразно нормата на чл.76, ал.4 ЗЗО и е в
предвидената от закона писмена форма.
На второ
място, при издаване на заповедта не са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, които да обосноват нейната отмяна.
Спазена
е процедурата, регламентирана в нормата на чл.74 ЗЗО. Заповедта за налагане на
санкции е издадена на основание чл.76, ал.4 ЗЗО и възложена със заповед на
директора на РЗОК Бургас, проверка. Констатациите от проверката са обективирани
в протокол № 580 от 25.05.2021 г., който е връчен на управителя на болницата.
Съгласно правилото на чл.74, ал.4 ЗЗО последната е подала писмено становище/възражение/,
в 7-дневен срок, срещу констатациите от проверката. Възражението не е
разгледано от арбитражна комисия, защото не е била сформирана, тъй като в срока
по чл. 75, ал. 6 ЗЗО
не са посочени представители на съсловните организации по чл. 75, ал. 2 ЗЗО.
А в тези случаи, при невъзможност да се сформира арбитражна комисия, нормата на
чл.76, ал.4 ЗЗО/обн.ДВ, бр. 102/ 2018 г., в сила от 1.01.2019 г./, изрично
сочи, че директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи
санкциите, без да е необходимо становище по чл.
74, ал. 4 ЗЗО да бъде разглеждано от такава комисия, какъвто
е настоящият случай.
Относно
приложението на материалния закон съдът съобрази следното:
По отношение на установените нарушения по т.1.1.1, 1.1.2, 1.1.3, и
1.2.1 от протокол № 580/25.05.2021 г., съответно по т.1, 2, 3 и т. 5 от
оспорената заповед:
От заключението на допуснатата съдебно-медицинска експертиза от
вещо лице акушер-гинеколог, прието без възражение, се установява, че
извършеното кардиотокографско изследване
на пациентите с ИБрР №2995, 1989, 1955 и 2015 е NST /нон стрес тест/,
представляващо графично изображение, при което върху корема на бременната се
поставят два датчика - единият отчита сърдечната честота на плода, а другият -
маточната активност /контракциите на матката/ като цялата информация се записва
от кардиотокографа /акушерския монитор/ върху принтерна хартия или в дигитален
вид. Изследванията на тези пациенти не съдържат собственоръчно положено име и
подпис от специалиста, разчел изследването. Този пропуск представлява нарушение
на изискването, установено в чл. 295, т.10 НРД МД 2020-2022 г. - при извършване
на изследвания с графично изображение - ЕМГ, ЕЕГ и др., същите съдържат
апаратната дата на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име
и подпис от специалиста, разчел изследването. Твърдението на жалбоподателя,
че това изследване не е задължително по КП № 5.1
„Нормално раждане“ е неоснователно, тъй като нарушенията, за които той е
санкциониран не се изразяват в неспазване на алгоритъма на тази КП или за
нейната незавършеност. Нарушенията по т.1.1.1, 1.1.2,
1.1.3, и 1.2.1 от протокол № 580/25.05.2021 г., съответно по т.1, 2, 3 и т. 5
от оспорената заповед не разкриват признаците на маловажни случаи.
Действително за болничната медицинска помощ липсата на подписи на декурзуси от
лекуващите лекари се счита за „маловажен случай“ на нарушение по смисъла на §
1, т. 4.2 а/ ДР НРД МД 2020-2022 г. В
конкретно разглежданите случаи,
обаче, освен подпис в изследванията на пациентките липсва и собственоръчно
положено име на специалиста, разчел изследването, което е пречка за
идентифицирането на лицето, което го е провело, оттам пречка да се проследи
причината, довела до необходимост от провеждането на това изследване. Видно от
заключението на вещото лице, независимо, че изследването NST/нон стрес тест/ не е
задължително, а желателно като процедура по КП
5.1
„Нормално раждане“, разчитането на записа е важно, защото определя последващо
поведение /секцио, форцепс, нормално раждане и т.н./. Ето защо правилно
жалбоподателят е санкциониран с налагане на финансова неустойка, всяка по 200.00
лева за извършените нарушения.
Установените нарушения по т.1.1.4,
1.2.2, 1.2.3 от протокол № 580/25.05.2021 г., съответно по т.4, 6 и 7 от
оспорената заповед се изразяват в това, че към ИБрР №2734, 2925 и 2555 не е
приложен амбулаторният лист за извършения преглед на пациента от специалиста,
издал направлението за хоспитализация с посочени данни от анамнезата и
обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични
дейности, съгласно изискванията на НРД за МД 2020-2022 г. Констатациите на
административния орган за извършването на тези нарушения не се опровергават от представените
в хода на съдебното производство амбулаторни листи за преглед на пациент, които
не съдържат подпис и печат на лекаря, извършил прегледа, нито на пациента/л.189-191
от делото/. Жалбоподателят е посочил, че ги прилага още към възражението, което
е депозирал срещу констатациите в протокол 580/25.05.2021 г., а впоследствие и
към жалбата, с която е сезирал съда. Неоснователно е възражението на
жалбоподателя, че тези амбулаторни листи са част от медицинската документация, съхранявана
в болницата, но не са били изискани от контролните органи в хода на проверката/виж
уведомително писмо, л.41 от делото/. Към направлението за хоспитализация се
прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента с посочени данни
от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и
терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи
становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на
извънболничната помощ/чл.289, ал.3 НРД МД 2020-2022 г./, като амбулаторният
лист, приложен към „Направление за хоспитализация/лечение по амбулторни
процедури“/бл. МЗ-НЗОК № 7/, става неразделна част от медицинската документация
на пациента/чл.289, ал.4 НРД МД 2020-2022 г./. При положение, че амбулаторните
листи, представляват неразделна част от медицинската документация на пациента,
същите е следвало задължително да бъдат приложени към ИЗ/ИБрР на пациента и да
се представят на контролните органи за проверка, без изрично да бъдат изисквани
от тях.
Представените пред съда амбулаторни листи не обосновават извод за
наличието им към медицинската документация, към момента на проверката.
Налице е
нарушение по чл.289, ал.3 и ал.4 НРД МД 2020-2022 г., поради което и правилно е
наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00 лева за всяко от тях.
Установеното нарушение по т. 1.2.4 от протокол № 580/ 25.05.2021 г.,
съответно т.8 от оспорената заповед се изразява в неправомерно изискано
доплащане от пациент с ИБрР № 2886, хоспитализиран по спешност за периода от
24.03.2021 г. до 29.03.2021 г. по КП 5.2 „Раждане чрез цезарово сечение“. От
представената към ИБрР подробна справка за платени услуги е видно, че пациентът
е заплатил за престоя си от пет дни в лечебното заведение сумата от 2000.00
лева за допълнителен помощен персонал и за самостоятелна стая /л.86 от делото/,
независимо, че в попълненото от него заявление за допълнително поискани услуги
е направен избор за допълнителен помощен персонал, но не и за самостоятелна
стая/л.83 от делото/. Съгласно ценоразписа на болничната помощ в УМБАЛ „Дева
Мария“ЕООД, дължимата от пациента такса за допълнителен помощен персонал е 550.00
лева за целия престой в лечебното заведение, а за самостоятелна стая - 400.00 лева на ден.
Неточното посочване на цялата сума от 2000.00 лева като
неправомерно изискана от пациента, вместо сумата над 550.00 лева не води до
неяснота на вмененото на жалбоподателя нарушение. Безспорно е налице нарушение
по чл.30, т.5 НРД МД 2020-2022 г., установяващ задължение за изпълнителите на
болнична помощ да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за
видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума,
с изключение на медицински изделия за определени клинични пътеки/КП/, амбулаторни
процедури/АПр/ и клинични процедури/КПр/, в които изрично е посочено,
вр.чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 НРД МД 2020-2022 г., за което правилно на
жалбоподателя е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00 лева.
Установените нарушения по т. 2.2.1, т. 2.2.2 и т.2.2.3 от протокол
№ 580/25.05.2021 г., съответно по т.9,
10 и 11 от оспорената заповед се изразяват в липсата на насоки за продължаване
на лечението и рехабилитация /двигателна и говорна/ в домашни условия, балнеосанаториални
заведения или хосписи под контрола на общопрактикуващ лекар/ОПЛ/ и специалиста
невролог в епикризите на пациентите с ИЗ №2754, 2655 и 2661, хоспитализирани в
лечебното заведение по КП № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт
без тромболиза при лица над 18 г.“ с
поставена диагноза „Мозъчносъдова болест.
Остро исхемично нарушение на мозъчното кръвообръщение в басейна на
вертебро-базиларната система. Дискоординационен синдром”. В раздел ІІ, т. 4 „Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим на КП. № 50.1 изрично е посочено, че болните с ИМИ се изписват от болницата и се насочват да продължат
лечение /посочено в епикризата/ и рехабилитация /двигателна и говорна/ в
домашни условия, балнеосанаториални заведения или хосписи под контрола на ОПЛ и
специалиста невролог. Твърдението на
жалбоподателя, че такива насоки не са били необходими с оглед конкретния
неврологичен статус и симптоматика при изписване на пациентите се опровергава от основното и допълнително заключение на
вещото лице невролог по допуснатата и приета без възражение съдебно-медицинска
експертиза. Вещото лице сочи, че при тези случаи е следвало да се препоръча рехабилитация
и диспансеризация. При констатирано остро исхемично нарушение на мозъчното
кръвообращение в басейна на вертребро -базиларната система и при пациенти без двигателен дефицит или без
афатични нарушения също следва да бъде назначавана двигателна и говорна
рехабилитация. Последното е необходимо, защото пациентите с инсулт в басейна на
ВБС/вертебро- базиларна система/ обикновено имат остатъчни нарушения в
координация, мускулен тонус, походка/малко- мозъчните инсулти- малко- мозъчна
хемисфера или вермис/, дизартрични нарушения/малко-мозъчни или мозъчно-
стволови инсулти/, т.е. липсата на парализа на крайник и/или афазия в тесния
смисъл на думата/каквато има при инсулт в голямомозъчна хемисфера/ не
означава, че няма двигателен дефицит. Координационните смущения, нарушенията в
мускулния тонус, походката- също са вид двигателен дефицит, обуславящ усложнения
от обездвижване, залежаване, поради което тези пациенти също подлежат на
рехабилитация, както и инсултите в голямо- мозъчна хемисфера- двукратно в
годината за срок от 2 години след острия инсулт. Назначаването на двигателна и
говорна рехабилитация при конкретните пациентите не би могло да бъде
противопоказно при техните състояния. Рехабилитация се провежда след дехоспитализация
и хроничния стадий на инсулта, когато е преодоляна опастността от хемодинамична
нестабилност, основен проблем при лечение в острия стадий на вертебро-
базиларни инсулти. При хемодинамична нестабилност означава, че все още протича острият
стадий на инсулта, а максимална ефективност на рехабилитационните мероприятия се
постига между 3-6 месец след острия инцидент.
Съгласно чл.280 НРД МД 2020-2022 г. изпълнителят на БМП в процеса
на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки/КП/,
амбулаторни процедури/АПр/ и клинични процедури/КПр/, а съгласно чл.292, т.8 НРД МД 2020-2022 г. една от
основните компоненти на клиничните пътеки, които са задължителни за изпълнение
от лечебните заведения е дехоспитализацията при определяне на следболничен
режим като обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните
критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
Безспорно се установява нарушение на цитираните правила поради липсата на необходимите насоки за двигателна и
договорна рехабилитация в епикризите на пациентите с ИЗ №2754, 2655 и 2661,
както и на указанията за поведение в
раздел ІІ, т. 4 „Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим на КП. № 50.1. Жалбоподателят законосъобразно
е санкциониран за нарушенията по т.9, 10 и 11 от заповедта на условията и реда
за оказване на болнична помощ по КП № 50.1 при хоспитализиране на посочените
пациенти, поради което за всяко от тях правилно му е наложена санкция
„финансова неустойка“ в размер на 200.00 лева.
Установените нарушения по т.2.6.1, т.2.6.2,
т.2.6.3, 2.6.4 и т.2.6.5.1, съответно по т.12, 13, 14, 15 и 16 от протокол №
580/ 25.05.2021 г. се изразяват в това, че проведеното изследване ЕМГ на
пациентите с ИЗ №2281, 2656, 2651, 2575 и 2347 не съдържа апаратна дата на извършване -
нарушение по чл. 295, т.10 НРД МД 2020- 2022 г.
Жалбоподателят не оспорва това нарушение като сочи, че пропускът се дължи
на технически причини, свързани с повреда на настройките за датиране на апарата,
за отстраняване на който са предприети съответните мерки. В подкрепа на тези
твърдения не ангажира доказателства. Вписването
на дата в ЕМГ изследването е задължителен реквизит, без който не може да се
провери дали тази диагностична процедура, задължителна за завършеността на КП
56.1 е била извършена именно в хода на болничния престой на пациентите по клиничната
пътека.
Ето защо жалбоподателят е санкциониран законосъобразно като за
всяко от нарушенията по т. 12, 13, 14, 15 и 16 правилно му е наложена санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200.00 лева.
Установеното нарушение по т.2.6.5.2 от протокол № 580/ 25.05.2021 г.,
съответно по т.17 от оспорената заповед се изразява в това, че пациентът
с ИЗ №2347, с диагноза „Увреждане на
нервните коренчета в шиен дял с радикулопатия“ е имал придружаващи заболявания „Ексцентрична
левостранна дискова протрузия на ниво С5-С6“. Симптоматичен цервикобрахиален
радикулит в ляво, отразени в епикризата и титулна страница на ИЗ на пациента,
които не са отразени като задължителен реквизит в Направление за хоспитализация
/бл. МЗ- НЗОК № 7/, в част IV - „Блок преминал през лечебното
заведение пациент”, съгласно изискванията на „Указания за попълване на
направление за хоспатилизация” - Приложение № 2 НРД МД 2020 - 2022 г.
В допълнителното заключение на вещото лице невролог се сочи,
че описаните като придружаващи
заболявалия в ИЗ и епикризата „Ексцентрична
левостранна дискова протрузия С5-С6. Симптоматичен цервико- брахиален радикулит
в ляво“ са включени в основната диагноза „Увреждане на нервни коренчета в шиен дял с
радикулопатия“. Описаната като придружаващо заболяване протрузия всъщност е
патоморфологичен субстрат и/или компютър- томографско описание на
междупрешленната дискова увреда. То не е диагноза и не би следвало да се
посочва като такава. В диагноза се посочват заболявания/нозологични единици/, а
не патоморфологичните им описания. Като съобрази това становище, съдът намира,
че не е допуснато констатираното нарушение по чл.380 и чл.385, ал.1 и ал.4, т.2
НРД МД 2020- 2022 г. по т.17 от оспорената заповед, доколкото според вещото
лице описаното състояние в епикризата и в ИЗ не представлява придружаващо
заболяване, различно от основната диагноза. Ето защо за жалбоподателя не е
възникнало задължение да го вписва като реквизит в направлението за
хоспитализация, поради което неправилно е санкциониран по т.17 от заповедта. В
тази част последната следва да се отмени като незаконосъобразна.
Установените нарушения по т.2.6.6 и по т.2.6.7 от протокол №
580/ 25.05.2021 г., съответно по т.18 и
т.19 от оспорената заповед се изразяват в това, че в направлението за
хоспитализация /бл. МЗ- НЗОК № 7/ на пациенти с ИЗ №2656 и 2575 в част IV - „Блок преминал
през лечебното заведение пациент” не е бил попълнен задължителния реквизит
„болничен лист №”, отразен в епикризата и титулна страница на ИЗ. Възражението
на жалбоподателя, че се касае за формален пропуск не намира опора в закона.
Съгласно чл.385, ал.1 НРД МД 2020-2022 г. „Направлението за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ се изготвят
съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2. Съгласно
указанията за попълване на направлението за хоспатилизация, които се съдържат
в Приложение № 2, НРД МД 2020- 2022 г.
в част IV от
направлението за хоспитализация в „Блок преминал през лечебното заведение
пациент” се вписва номера на болничния лист, в случай, че такъв е бил издаден
на пациента при неговото изписване, както и броя на дните, за които е бил
издаден. За пациентите с ИЗ №2656 и 2575 са били издадени болнични листи, видно
от отбелязването в епикризите и в титулните страници на ИЗ, но същите не са
били вписани в техните направления за хоспитализация в нарушение на чл.385,
ал.1 НРД МД 2020-2022 г. и указанията за попълване на направление за
хоспитализация, към които тази разпоредба препраща. Този пропуск не е сред
маловажните случаи на нарушения, установени в §1, т.4.2 ДР НРД МД 2020- 2022 г. Ето защо жалбоподателят е правилно
санкциониран за нарушенията по т.18 и т.19 от оспорената заповед, за които са
му наложени санкции „финансова неустойка“, всяка в размер на 200.00 лева.
При този резултат
и предвид направеното искане и от двете страни по компенсация в полза на
жалбоподателя следва да се присъдят разноски в размер на 31.00/тридесет и един/
лева.
Мотивиран
така и на основание чл. 172, ал.2 АПК, Административен съд Бургас, осми състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ заповед
№ РД-25-1205 от 26.08.2021 г. на заместник директора на Районна
здравноосигурителна такса/РЗОК/ Бургас по т.17, с която за нарушение по чл.55,
ал.2, т.5 ЗЗО и чл.380 и 385, ал.1 и ал.4, т.2 НРД МД 2020-2022 г. на „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД,
с ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, кв.
„Ветрен“, ул. „Александър Стамболийски“№32, представлявано от Х.К.Я., е
наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00/двеста/ лева на
основание чл.416, ал.3 НРД МД 2020-2022 г.
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД,
ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, кв.
„Ветрен“, ул. „Александър Стамболийски“№32, представлявано от Х.К.Я., против
заповед №РД-25-665 от 13.05.2021
г. на директора на Районна здравноосигурителна такса/РЗОК/ Бургас, в останалата
част.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна такса/РЗОК/ Бургас да заплати по компенсация на „Университетска многопрофилна болница за
активно лечение Дева Мария“, с ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на
управление: гр.Бургас, кв. „Ветрен“, ул. „Александър Стамболийски“№32,
представлявано от Х.К.Я. разноски в размер на 31.00/тридесет и един/ лева.
Решението може да се обжалва в 14- дневен срок от
съобщението за изготвянето му пред Върховен административен съд на Република
България.
СЪДИЯ: