№ 454
гр. Плевен, 27.10.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛЕВЕН, І ВЪЗ. ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в
публично заседание на двадесет и девети септември през две хиляди двадесет
и втора година в следния състав:
Председател:СТЕФАН АС. ДАНЧЕВ
Членове:ТАТЯНА Г. БЕТОВА
СВЕТЛА Й. ДИМИТРОВА-
КОВАЧЕВА
при участието на секретаря ЦВЕТОМИР ОЛ. ЦЕНКОВ
като разгледа докладваното от СВЕТЛА Й. ДИМИТРОВА-КОВАЧЕВА
Въззивно гражданско дело № 20224400500559 по описа за 2022 година
С решение №884 от 07.06.2022 г. по гр.д. №423/2022 г. Плевенски
Районен съд е:
ОТХВЪРЛИЛ като НЕОСНОВАТЕЛЕН предявения от „МБАЛ
КНЕЖА“ ЕООД – гр. Кнежа, с ЕИК: *** против НЗОК, чрез РЗОК – ПЛЕВЕН
иск с правно основание чл. 79, ал. 1 и чл. 86 от ЗЗД, чл. 45, ал. 1, т. 3, предл.
посл. и чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, с цена 4 310 лв. с вкл. ДДС за надлимитна дейност
за месеците януари, април и юли 2019 г.
Недоволен от решението е останал ищецът „МБАЛ КНЕЖА“ ЕООД –
гр. Кнежа и е подал въззивна жалба срещу него, в която моли то да бъде
отменено и вместо него да бъде постановено друго, с което да бъде уважен
изцяло предявения иск.
Въззивникът сочи, че Плевенски Районен съд не е обсъдил наведените
от него доводи и е изложил мотиви, значими в други съдебни производства.
Освен това е обсъдил избирателно само някои от събраните по делото
доказателства, а изводите му противоречат на сочените правни норми и
принципи.
Въззивникът претендира разноски за двете инстанции.
Препис от въззивната жалба е връчен на НЗОК, чрез РЗОК – ПЛЕВЕН на
14.07.2022 г. и на 22.07.2022 г. е подаден отговор, в който се моли да бъде
1
потвърдено обжалваното решение със законните от това последици.
Въззиваемият намира, че обжалваното решение не страда от никакви
пороци – мотивирано е ясно, пълно и точно въз основа на фактите и
доказателствата по делото.
С определение №1190 от 18.08.2022 г. въззивната жалба е приета за
допустима и редовна и делото е насрочено в о.с.з. за разглеждането ѝ.
В о.с.з. на 29.09.2022 г. процесуалният представител на болницата е
пледирал за отмяна на обжалваното решение и уважаване на иска.
Юрисконсултът на РЗОК-Плевен е пледирал да бъде потвърдено
първоинстанционното решение, като допълнително е представил и подробна
писмена защита.
Съдът, като обсъди доводите на страните и събраните по делото
доказателства, намира за установено следното:
Плевенски Районен съд е сезиран с иск с правно основание чл. 79, ал. 1
от ЗЗД във вр. с чл. 59, ал.1 и чл.45, ал.1, т.3, предл. второ от ЗЗО за сумата
4 310 лв., претендирана за плащане от НЗОК като възнаграждение за
извършена от „МБАЛ – КНЕЖА“ЕООД болнична медицинска помощ /БМП/
на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки за месеците
януари, април и юли 2019 г., дължимо съгласно договор №150506/23.05.2018
г. и допълнителни споразумения към него №22/19.02.2019 г. и №38/2019 г.
Ищецът претендира и законната лихва върху сумата от 4 310 лв., считано от
завеждане на делото до окончателното й изплащане.
В отговора на исковата молба ответникът гради защитната си теза на
лошата организация и липсата на планиране на дейността на лечебното
заведение. В частност НЗОК счита, че болницата е следвало да осигурява
приоритетно изпълнението на дейностите, свързани със спешността и
лечението на онкологично болни пациенти, а за неспешната хоспитализация
да се прави листа на чакащите. Признава, че в случая става дума за лечение на
ЗОЛ в условията на планов прием, но намира, че липсват доказателства за
реално съществуваща и поддържана листа на чакащите в „МБАЛ –
КНЕЖА“ЕООД и за включването в нея на конкретните пациенти през
предходните два месеца.
В пледоарията си по същество, при приключено съдебно дирене,
процесуалният представител на ответника въвежда и възражението, че
отчетните документи за процесната надлимитна дейност не са представени в
срок – до осмия работен ден в месеца, следващ отчетния месец.
Ищецът в писмената си защита е заявил, че процесната дейност попада
в предмета на договора; че е отчетена своевременно пред НЗОК по ел. път; че
са съставени съответните фактури и спецификации, но те не са представени
на НЗОК след като дейността е приета за надлимитна. Ищецът е заявил също,
че лимитът се променя, като няма как лекарите да следят и съобразяват дали
извършваната от тях дейност е в рамките на лимита или извън тях.
2
Безспорно между страните е, че на 23.05.2018 г. между НЗОК,
представлявана от Директора на РЗОК-Плевен като възложител и „МБАЛ –
КНЕЖА“ЕООД като изпълнител е сключен договор № №150506, по силата на
който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/
болнична медицинска помощ /БМП/ по конкретно посочени клинични
пътеки, а вълзожителят е поел задължението да заплаща извършените
дейности съгласно НРД за медицинските дейности за 2018 г.
Няма спор, че между страните са подписани допълнителни
споразумения, с които са направени изменения и допълнения към
първоначалния договор.
Видно от приетото в първата инстанция експертно заключение,
през месеците януари, април и юли 2019 г. „МБАЛ – КНЕЖА“ЕООД
ежедневно е отчитала по ел. път оказаната за денонощие дейност, включена в
предмета на процесния договор, като всички отчети са приети в
информационната система на НЗОК. След обработка на данните, РЗОК-
Плевен е отчела като надлимитна следната дейност:
-за месец януари 2019 г. – 330 лв.
-за месец април 2019 г. – 3 320 лв.
-за месец юли 2019 г. – 660 лв.
Във всички отхвърлени случаи се касае за БМП по планов прием на
пациенти, записани в листата за прием през месеца на приема.
Безспорно е, че болницата не е представила до осмия работен ден в
месеца, следващ отчетния месец изискуемите документи за надлимитната
дейност и в т.см. тя не е заявена за плащане. Това е станало по-късно – с
изпращането на 18.09.2020 г. на дебитни известия и спецификации към
фактури №**********/19.02.2019 г., №**********/13.05.2019 г. и
№**********/08.08.2019 г., но НЗОК е отказала да заплати общата сума от
4 310 лв., което е мотивирало предявяването на иска по чл.79, ал.1 от ЗЗД.
Спорен в настоящото производство е въпросът дължи ли по силата
на договора от 23.05.2018 г. НЗОК на „МБАЛ – КНЕЖА“ЕООД
заплащане на сумата от 4 310 лв.?
При така очертания предмет на спора и установената в
първоинстанционното производство фактическа обстановка, Плевенски
Районен съд е приел, че аргументацията в исковата молба е „неправилна
и неотносима“ и е отхвърлил иска като неоснователен. В мотивите на
обжалваното решение е обсъждан Регламент (ЕС) №282/2014 на ЕП и на СЕ
от 11.03.2014 г., без ищецът да се е позовавал на него. Обсъждано е и решение
№2/22.02.2007 г. по конст.д. №12/2006 г. Цитирани са мотиви от решение на
Варненски Окръжен съд, според които НЗОК „дължи плащане на извършена и
отчетена дейност, но само в рамките на определените договора стойности
/лимити/“. Посочени са и др. съдебни решения в този смисъл. Отчетено е и
наличието на съдебни решения в обратния смисъл. Коментирани са варианти
3
за промяна в механизма за разпределение на публичните средства за
здравеопазване.
Относно конкретния правен спор в обжалваното решение е прието,
че болницата не е спазила чл.359, ал.1 от НРД за 2018 г., тъй като е отчела
пред НЗОК процесната дейност едва на 18.09.2020 г. – с издаването на трите
дебитни известия. Едновременно с това Плевенски Районен съд акцентира
върху регламента на чл.357, ал.12 от НРД за 2018 г., според който
отхвърлените като надлимитни дейности не могат да се заявяват за плащане.
Въззивната инстанция намира, че Плевенски Районен съд е
отхвърлил предявения иск, приемайки за допустимо, релевантно и
основателно защитно възражение, направено от ответника едва след
приключване на съдебното дирене – в пледоарията по същество. Дори и да
беше своевременно въведено в предмета на спора, това възражение е
неоснователно, защото:
Съгласно чл.31, ал.1 от договора от 23.05.2018 г., болницата ежедневно
подава файлове по ел. път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за
денонощие дейност, включена в предмета на договора. Съгласно чл.31, ал.10
от договора от 23.05.2018 г., ежедневно подадената по ел. път информация се
обработва от НЗОК окончателно – за месеца и в срок до 15.00 часа на седмия
работен ден, следващ отчетния месец РЗОК изпраща по ел. път на болницата
месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане
дейност. Тук е мястото да се направи извода, че болницата разбира дали
извършената от нея през месеца дейност е в рамките на лимита или извън тях
постфактум – през месеца, следващ отчетния. Не се установи работещ
механизъм, който да позволява на болницата, респ. на работещите в нея
медици, да следят ad hoc лимита и да съобразяват дейността си с него.
Според чл.359, ал.1 от НРД за 2018 г., изпълнителите на БМП,
сключили договор с НЗОК, подават отчетните документи по чл. 353, 354 и
355 ежемесечнo в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца,
следващ отчетния. Така е, защото по арг. от чл.32, ал.1 и 2 от договора от
23.05.2018 г., НЗОК заплаща само договорената, извършената и
неотхвърлената за заплащане в месечното известие дейност, за която са
представени съответните отчетни документи. Иначе казано – едва след като
се разбере коя дейност е одобрена, се представят съответните отчетни
документи за нея. Не съществува задължение за болницата предварително да
представя отчетни документи за всички дейности, включени в ежедневно
подаваните по ел. път файлове.
Липсва изрична договорна клауза или нормативен регламент,
предвиждащи изобщо плащането на надлимитна дейност на болниците, а още
по-малко такива относно конкретни условия и срокове за подобно плащане.
Плевенски Районен съд изобщо не е обсъдил основното защитно
възражение на ответника – че не следва да носи отговорност за лошата
организация и липсата на планиране на дейността на лечебното заведение.
4
Според въззивния съд, при положение, че болницата постфактум
разбира, че е надвишила месечния лимит, няма как да бъде упреквана, че не е
приела, че липсва капацитет за неспешна хоспитализация и следва да се
направи листа на чакащите пациенти. При плановия прием се допуска
хоспитализацията да бъде отложена при определени условия до 2 месеца.
В случая – от заключението на ВЛ става ясно, че в „МБАЛ –
КНЕЖА“ЕООД съществува и се поддържа листа за планов прием, като
конкретните пациенти, чието лечение е прието от НЗОК за надлимитна
дейност, са включени в тази листа, но не през съответните два месеца,
предхождащи процесните януари, април и юли 2019 г.
Съдът приема, че липсата на капацитет не следва да се обвързва с
изчерпването на финансовия лимит, а с физическата липса на легла, на които
да бъдат хоспитализирани нуждаещите се пациенти. Тогава именно би бил
оправдан т.нар. планов прием. Обратното би означавало при свободни легла
на нуждаещите се пациенти да бъде отказана болнична медицинска помощ от
съответното лечебно заведение и те да бъдат накарани или да чакат лечение в
момент, в който то може да бъде платено от НЗОК на съответното болнично
заведение като одобрена в рамките на лимита дейност, или да бъдат
принудени да избират друго лечебно заведение, без гаранции, че и то няма да
се окаже с изчерпан лимит. Това противоречи на конституционно
гарантираното право на ЗОЛ на достъпна медицинска помощ.
Когато ЗОЛ са избрали конкретно болнично заведение за лечение и то е
предоставило съответната медицинската помощ по чл.45 от ЗЗО въпреки
надхвърляне на определените лимите, не е налице виновно неизпълнение от
страна на болничното заведение на задълженията му по договора с НЗОК,
което да освобождава НЗОК от отговорността му за насрещна престация по
същия договор. В т.см. е съдебната практика, обективирана напр. в
решение №152 от 02.02.2021 г. по т.д. №385/2020 г. на ВКС, II т.отд.
С процесния договор страните не са се договорили при изчерпване на
предварително определения лимитиран бюджет болницата да откаже
предоставянето на болнична медицинска помощ на правоимащи ЗОЛ в
рамките на гарантирания здравен пакет, извън спешната такава. Така е,
защото е извън волята на страните по договора упражняването на правото на
ЗОЛ на свободен достъп до медицинска помощ и избор на изпълнител на
такава, респ. свързаното с това извършване на надлимитна дейност.
В заключение – Плевенски Окръжен съд намира, за доказано по
делото, че извършените от „МБАЛ – КНЕЖА“ЕООД процесни дейности,
макар и да са надлимитни, са в обхвата на гарантирания на ЗОЛ пакет
здравни дейности, поради което заплащането на тяхната стойност от
общо 4 310 лв. е дължимо от НЗОК, ведно със законната лихва, считано
от подаване на исковата молба – на 25.01.2022 г. до окончагелното
изплащане на сумата.
Обжалваното решение се явява неправилно и като такова следва да
5
бъде отменено, а вместо него следва да бъде постановено друго, с което да
бъде уважен предявения иск по чл.79, ал.1 от ЗЗД.
При този изход на спора по същество НЗОК следва да заплати в
полза на „МБАЛ – КНЕЖА“ЕООД сумата от 852.40 лв., явяваща се
разноски за ДТ, депозит за ВЛ и адв. възнаграждение, направени в
първата инстанция, както и сумата от 616.20 лв., явяваща се разноски за
ДТ и адв. възнаграждение, направени във вр. с въззивното обжалване.
Водим от горното, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ на основание чл.271 от ГПК като НЕПРАВИЛНО
решение №884 от 07.06.2022 г. по гр.д. №423/2022 г. по описа на Плевенски
Районен съд и вместо него ПОСТАНОВИ следното:
ОСЪЖДА на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД във вр. с чл. 59, ал.1 и
чл.45, ал.1, т.3, предл. второ от ЗЗО НАЦИОНАЛНАТА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с ЕИК: *** да заплати в полза на „МБАЛ
– КНЕЖА“ЕООД-гр. Кнежа, с ЕИК: *** сумата от общо 4 310 лв., явяваща
се дължимо, съгласно сключен с ищеца договор №150506/23.05.2018 г. и
допълнителни споразумения към него №22/19.02.2019 г. и №38/2019 г.,
възнаграждение за извършена от ответното дружество надлимитна болнична
медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични
пътеки както следва: за януари 2019 г. – 330 лв., за април 2019 г. – 3 320 лв. и
за юли 2019 г. – 660 лв., ведно със законната лихва върху сумата от 4 310
лв., считано от завеждане на делото – 25.01.2022 г. до окончателното й
изплащане.
ОСЪЖДА на основание чл.78, ал.1 от ГПК НАЦИОНАЛНАТА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с ЕИК: *** да заплати в полза на „МБАЛ
– КНЕЖА“ЕООД-гр. Кнежа, с ЕИК: *** сумата от 852.40 лв., явяваща се
разноски за ДТ, депозит за ВЛ и адв. възнаграждение, направени в първата
инстанция, както и сумата от 616.20 лв., явяваща се разноски за ДТ и адв.
възнаграждение, направени във вр. с въззивното обжалване.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
6