Р Е Ш Е Н И Е
29.12.2020г.
номер .................. град ПЛЕВЕН
В ИМЕТО НА НАРОДА
|
Плевенски районен съд на тридесети септември |
Шести наказателен състав година 2020 |
В публично заседание в следния състав:
|
ПРЕДСЕДАТЕЛ: |
ВАЛЕРИ ЦВЕТАНОВ |
Секретар: ПЕТЯ АНТОВА
Като разгледа докладваното от съдия ЦВЕТАНОВ
НАХ дело номер 1429 по описа за 2020 година
и на основание данните по делото и закона, за да се произнесе взе предвид следното:
ПРОИЗВОДСТВОТО е по реда на чл. 59 ал. І от ЗАНН
С
наказателно постановление № НП-27-57 от 03.06.2019г. Изпълнителният директор на
Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр.София е наложил на *** Ц.Б.В. *** по
т.1 от АУАН на основание чл.115 ал.1 от Закона за лечебните заведения във вр. с
чл.117 от Закона за лечебните заведения административно наказание глоба в размер
на 1500лв за нарушение на задължителните изисквания на Наредба №50 от
26.11.2010г. за утвърждаване на Медицински стандарт “Орална хирургия”, издадена
от министъра на здравеопазването, по т.2 от АУАН на основание чл.115 ал.1 от
Закона за лечебните заведения във вр. с чл.117 от Закона за лечебните заведения
административно наказание глоба в размер на 1500лв за нарушение на
задължителните изисквания на Наредба №50 от 26.11.2010г. за утвърждаване на
Медицински стандарт “Орална хирургия”, издадена от министъра на
здравеопазването, по т.3 от АУАН на основание чл.115 ал.1 от Закона за
лечебните заведения във вр. с чл.117 от Закона за лечебните заведения
административно наказание глоба в размер на 1500лв за нарушение на
задължителните изисквания на Наредба №50 от 26.11.2010г. за утвърждаване на
Медицински стандарт “Орална хирургия”, издадена от министъра на
здравеопазването, и по т.4 от АУАН на основание чл.229 ал.1 от Закона за
здравето във вр. с чл.235 от Закона за здравето глоба в размер на 300лв за
нарушение на чл.86 ал.1 т.3 от Закона за здравето.
Недоволен от издаденото наказателно постановление е останал жалбоподателят *** Ц.Б.В., който го обжалва в срок и моли съда да го отмени, като незаконосъобразно. Чрез процесуалния си представител адв.Д.Д. *** навежда правни доводи, че при съставяне на акта за установяване на нарушението и впоследствие при издаване на наказателното постановление не са били спазени предвидените в разпоредбите на чл. 42 и чл.57 от ЗАНН реквизити за съдържанието на същите, което представлява съществено процесуално нарушение, основание за отмяна на процесното наказателно постановление. Освен това навежда правни доводи, че актът за установяване на административното нарушение е съставен в отсъствие на нарушителя в нарушение на императивната разпоредба на чл.40 от ЗАНН. Също така навежда фактически доводи, че не са нарушени посочените медицински стандарти, а подробно е снета анамнеза на пациента и е изискана цялата информация за съпътстващите му заболявания. По изложените съображения моли съда да отмени обжалваното наказателно постановление като незаконосъобразно.
За въззиваемата страна Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр.София, се явява юрк.Е.Т., която изразява становище, че обжалваното НП е правилно и законосъобразно и моли съда да го потвърди като такова. Навежда правни доводи, че от всички събрани по делото доказателства безспорно е установено, че жалбоподателят *** В. е извършила нарушения на задължителните изисквания на Наредба №50 от 26.11.2010г. за утвърждаване на Медицински стандарт “Орална хирургия”, издадена от министъра на здравеопазването, както и нарушение на правото на достъпна и качествена здравна помощ, отговаряща на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ.
Съдът, като прецени събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено следното:
Жалбата е подадена в срока по чл.59 ал.2 от ЗАНН, допустима е, разгледана по същество е частично основателна.
Обжалваното наказателно постановление е издадено
въз основа на Акт №А 27-57 от 16.04.2019г за установяване на административно
нарушение от който е видно, че *** Ц.Б.В., в качеството ѝ на лекуващ ***,
участвала в диагностично-лечебния процес и извършила екстракция на 15-ти и
45-ти зъби на горната и долна челюст на г-н С.Д.К.. Актът е съставен в нейно
отсъствие за следното:
1.
Нарушение на задължителните изисквания на Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. за
утвърждаване на Медицински стандарт „Орална хирургия”, издадена от Министъра на
здравеопазването:
Раздел I, „Обща част”
5.2.2.
Клиничен диагностичен преглед:
т. 5.2.2.3. Клиничният диагностичен преглед е
неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните основни
компоненти:
в) назначаване и провеждане на биохимични,
микробиологични, вирусологични и други специализирани лабораторни изследвания,
насочени към уточняване на основното заболяване и неговите усложнения, във
връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, според който „Дейността
на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в
тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Медицинските стандарти се утвърждават с наредба на министъра на
здравеопазването.”
2.
Нарушение на задължителните изисквания на Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. за
утвърждаване на Медицински стандарт „Орална хирургия”, издадена от Министъра на
здравеопазването:
Раздел I, „Обща част”
5.2.2.
Клиничен диагностичен преглед:
т. 5.2.2.3. Клиничният диагностичен преглед е
неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните основни
компоненти:
д) провеждане на консултации със специалисти от
други клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията
за операция и причините за спешност, във връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за
лечебните заведения, според който „Дейността на лечебните заведения и на
медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при
спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се
утвърждават с наредба на министъра на здравеопазването.“
3.
Нарушение на Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. за утвърждаване на Медицински
стандарт „Орална хирургия”, издадена от Министъра на здравеопазването:
т. 10. Изисквания за интердисциплинарни
консултации и дейности при лечение на хирургично болни.
10.1. Задължителни
консултации:
10.1.2. Лекар
със специалност "Кардиология" при болни над 18-годишна възраст, във
връзка е чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, според който „Дейността
на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в
тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Медицинските стандарти се утвърждават с наредба на министъра на
здравеопазването.“
4.
Нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 3 „Като пациент всеки има право на достъпна и
качествена здравна помощ“ от Закона за здравето, във връзка с чл. 81, ал. 2, т.
1, съгласно който: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при
прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ“ от Закона за здравето.
В АУАН са посочени следните обстоятелства, при
които е извършено нарушението:
На основание Заповед № РД 27-57/24.01.2019 г. на
Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“,
(Преобразувана чрез сливане в Изпълнителна агенция „Медицински надзор” на
основание § 18 от Преходни и заключителни разпоредби на Закона за бюджета на
НЗОК за 2019 г.) се извърши проверка на „Амбулатория за индивидуална практика
за първична извънболнична дентална помощ (АИППИДП) *** Ц.Б." ЕООД, със
седалище и адрес на управление:***, кабинет ***.
В резултат на извършената проверка се установило
следното:
За изясняване достоверността на обстоятелствата,
изложени в жалбата на *** С.К., относно оказаната дентална помощ на нейния баща
С.Д.К. беше изискана и предоставена цялата медицинска и друга относима по
случая документация от *** Ц.Б.. Предоставено е писмено становище по казуса от ***
Б..
*** Ц.Б.В. притежава Диплома за завършено висше
образование по специалност *** издадена от ВМИ-ФДМ гр. София, Диплома за
призната специалност ***. и Удостоверение за актуално членство в РК на БЗС гр.
Плевен.
Съгласно Наредба № 1 на M3 от 22.01.2015 г. за
придобиване на специалност в системата на здравеопазване, специалност, чието
наименование е променено в номенклатурата по чл. 1, ал. 2 на специалности за
лица с професионална квалификация „***“ от специалист-стоматолог в специалист ***.
Общата дентална медицина е специалност, която изисква многостранни компетенции
в диагностиката, етиологията, патогенезата, профилактиката и лечението на
заболявания на твърдите зъбни тъкани, зъбна пулпа, периодонциум на постоянните
зъби, заболявания засягащи пародонта и периимплантните тъкани, орални
заболявания, както всички хирургични заболявания на устната кухина и
асоциираните с тях заболявания на челюстите, заболявания в лицево-челюстната
област.
В хорариума часове на специалността по *** се
изучават теоритична и практична част на хирургичните интервенции, както и
евентуално възникналите усложнения по време на екстракция. От представената
документацията е видно, че *** Б. е с призната специалност по ***.
Пациентът С.Д.К. посещава дентална практика *** ***
Ц.Б.“ ЕООД на 23.11.2018 г. за консултация и лечение. Повод за посещението му
са болка в дясната лицева половина най-вероятно от зъбен произход.
*** Б. е попълнила Амбулаторен лист № 702 от
23.11.2018 г. и е отразила обстоен орален преглед със снемане на зъбен статус.
Назначила е секторна рентгенография на 45-ти зъб. От същата е видно наличие на
44. 45, 46-ти зъби. 45-ти зъб е с голям кариозен дефект, дистално, прав и
проходим коренов канал и разширена периодонтална, в областта на апекса,
цепнатина. Секторната рентгенография на 45-ти е предоставена на комисията с
протокол.
При проверката се установи че не е назначена и
не е направена рентгенография (рентгенова снимка) на 15 ти зъб, преди
извършване на хирургичната интервенция- екстракция на зъба.
В АЛ *** Б. е вписала две дентални дейности с
код 509 (екстракция на постоянен зъб, включително анестезия) на зъб с код 15 и
зъб с код 45, с диагноза: Periodontitis chronica granulomatosa diffusa.
*** Б. е била информирана от г-н К. относно
това, че е с редица придружаващи заболявания - Захарен диабет тип 2, ИБС,
сърдечна недостатъчност, хипертония и че е на системна терапия със Синтром,
приеман по схема. Г-н К. е предоставил епикриза от пролежаването си в УМБАЛ „
Георги Странски“ АД гр. Плевен, записано и в нейното становище. Въпреки това,
без да бъдат проконтролирани хемокоагулационния статус и INR, без да бъде
отчетено, че 45 зъб подлежи на консервативно лечение, без да осъществи
консултации с профилни специалисти, екстрахира 15 и 45 зъби.
Лекарят по дентална медицина трябва да се
съобрази най-вече с противопоказания, които могат да отложат екстракцията за
по-къс или по-дълъг период от време, провеждането на изследвания или
допълнителна медикаментозна подготовка преди да се предприеме бъдещето
изваждане на зъб. Противопоказания в денталната медицина, които могат да
отложат ваденето за определен период от време са:
•
Сърдечно-съдови заболявания;
•
Неотдавна прекаран инфаркт;
•
Сърдечна недостатъчност;
•
Неконтролирана хипертония;
•
Левкози;
•
Анемии;
•
Остро нарушаване на мозъчното кръвообращение;
•
Неконтролиран диабет и др.
Преди екстракция на зъб е необходимо да се снеме
подробна анамнеза и обективен статус. Ако лекуващият дентален лекар открие
противопоказание за екстракцията, то следва да се отложи и да се назначат
консултации с профилни специалисти. *** Б. не е снема подробна анамнеза и
статус на г-н К..
*** Б. е предприела екстракция на два зъба на
горна и долна челюст, като не е спазила основно изискване, клиничният
диагностичен преглед. Той е неотменен етап от диагностичния процес, който
включва следните основни компоненти, като: „Изисквания на консултации със
специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на
диагнозата, показанията за състоянието на пациента на този етап и
необходимостта от спешност”.
Консултацията е необходима с оглед на това
лекарят, който ще извършва манипулацията, в конкретния случай екстракция
(вадене на зъби) да има готовност за адекватно действие при евентуален
инцидент.
Захарният диабет е хронично заболяване, което се
характеризира с повишено ниво на кръвната захар в организма. Повишените нива на
кръвна захар — хипергликемия, водят до увреждане и усложнения от страна на
ендокринната, сърдечносъдовата, нервната, зрителната и други системи.
Придружаващите заболявания на тези системи могат да усложнят протичането на
остра одонтогенна инфекция.
*** Ц.Б. не е представила документ удостоверяващ
назначена терапия, след извършените екстракции на 15 и 45-ти зъби.
*** Ц.Б. не е взела в предвид антикоагулантната
терапия при извършването на хирургична интервенция, в случая екстракция на два
зъба, както и утежненото му общо състояние. При пациенти приемащи Синтром
периодично се проследява показателя INR (international normalized ratio), като
за адекватна антикоагулация говорим при INR=2,0-3,0(3,5). Ето защо, при
извършване на хирургични интервиции следва INR да е под 2,0. От всичко изложено
до тук следва, че всички пациенти, приемащи Синтром са с повишен риск от
постоперативно кървене.
След екстракцията на 15 и 45-ти зъби на
23.11.2028 г., *** Ц.Б. не е насрочила контролен преглед независимо, че е била
информирана за придружаващите заболявания на г-н К. (видно от нейното
становище), които могат да доведат до усложнения. С оплаквания от обилно
кървене от две екстракционни рани на горна и долна десни челюсти на 26.11.2018
г., г-н К. посещава друг ***. При прегледа е установил, че се касае за мъж с
изразен измъчен вид. бледа кожа, плюещ кръв. Направил е тоалет на двете
екстракционни рани. Кървенето е продължило и на 27.11.2018 г. г-н С.Д.К.
екзитира в дома си.
По т. 1. от АУАН: Нарушение на изискванията на
т. 5.2.2.3. от Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. утвърждаване на Медицински
стандарт „Орална хирургия”, която гласи: Клиничният диагностичен преглед е
неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните основни
компоненти: назначаване и провеждане на биохимични, микробиологични,
вирусологични и други специализирани лабораторни изследвания, насочени към
уточняване на основното заболяване и неговите усложнения.
Случаят при г-н С. К. е подценен *** Ц.Б.. *** Б.
е била информирана от г-н К. относно това, че е с редица придружаващи
заболявания - Захарен диабет тип 2, ИБС, сърдечна недостатъчност, хипертония и
че е на системна терапия със Синтром, приеман по схема.
Общото състояние на г-н С. К. е налагало
назначаването и извършването лабораторни изследвания. Предоперативно е било
необходимо да се изследва задължително пълна кръвна картина (ПКК), разширена
хемостаза (1NR, време на кървене и съсирване). По отношение на това, че болният
е на системна антикоагулантна терапия със Sintrom (Синтром) е необходим контрол
на протромбиноия индекс.
Това означава, че е необходимо да се спре приема
на медикамента за 2 до 3 дни, като непосредствено преди оперативната интервенция
да се изследва отново протромбиновия индекс. В случай, че е в референтни
стойности като за адекватна антикоагулация се приемат стойности
INR=2,0-3,0(3,5). Ето защо, при извършване на хирургични интервиции следва INR
да е под 2,0.
Хирургичните интервенции са предприети без да са
направени необходимите лабораторни изследвания на кръв - nKK,INR, коагулационен
статус и кръвна захар.
Нарушението е извършено на 23.11.2018 г. от *** Ц.Б.В..
датата на извършената хирургичната интервенция (екстракция на 15 и 45-ти зъби.
Дейностите са вписани в амбулаторен лист № 702 от 23.11.2018 г.).
Нарушението е установено на 31.01.2019 г.
последния ден от извършената проверка от комисия на ИА „Медицински одит”.
Място на извършване на нарушението лечебното
заведение на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ (АИППИДП) *** Ц.Б.“ ЕООД, със седалище и адрес на управление:***,
кабинет ***.
Нарушението е извършено за първи път.
По т. 2. от АУАН: Нарушение на изискванията на
т. 5.2.2.3. от Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. утвърждаване на Медицински
стандарт „Орална хирургия”, която гласи: провеждане на консултации със
специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на
диагнозата, показанията за операция и причините за спешност, във връзка с чл.
6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, според който ’’Дейността на
лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в
тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Медицинските стандарти се утвърждават с наредба на министъра на
здравеопазването.”
Г-н С. К. е с основно заболяване захарен диабет
тип 2 и наличие на редици придружаващи заболявания - ИБС, Хронично предсърдно
мъждене, Състояние след PCI, Подагра, Конгестивна хепатомагалия, Хипертония,
Холелитиаза, Лекостепенна спленомегалия, Хипертрофия на простатната жлеза,
Нарушен дренаж в десен бъбрек, ХБН I ст. и е на системна терапия със Синтром,
приеман по схема.
Консултацията е необходима с оглед на това
лекарят, който ще извършва манипулацията, в конкретния казус екстракция (вадене
на зъб) да има готовност за адекватно действие при евентуален инцидент.
Захарният диабет е хронично заболяване, което се характеризира с повишено ниво
на кръвната захар в организма. Повишените нива на кръвна захар - хипергликемия,
водят до увреждане и усложнения от страна на ендокринната, сърдечно-съдовата,
нервната, зрителната и други ситеми. Придружаващите заболявания на тези системи
могат да усложнят протичането на остра одонтогенна инфекция. При всички
възрастови групи, при болни от диабет се наблюдава по-висока честота и по-
висока тежест на протичане на инфекциозните процеси. Всяко гнойно огнище може
да стане причина за декомпенсиране на компесиран диабет. Екстракцията на зъби е
невъзвратим процес и независимо дали е рутинна или затруднена, тя е хирургична
манипулация.
Както всяка друга хирургична интервенция, тя
крие доста рискове. Тези рискове включват: инфекция, кървене, нараняване на
нерв, кръвни съсиреци, силна болка, тризмус (ограничено отваряне на устата)
дължащо се на възпаление, подуване, навлизане в синусите, фрактура на корените,
изтръпване на устните и брадичката, понякога необходимост от допълнителна
хирургична интервенция.
Нарушението е извършено на 23.11.2018 г. от *** Ц.Б.В..
датата на извършената хирургичната интервенция (екстракция на 15 и 45-ти зъби.
Дейностите са вписани в амбулаторен лист № 702 от 23.11.2018 г.).
Нарушението е установено на 31.01.2019 г.
последния ден от извършената проверка от комисия на ИА „Медицински одит”.
Място на извършване на нарушението лечебното
заведение на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ (АИППИДП) *** Ц.Б.“ ЕООД, със седалище и адрес на управление:***,
кабинет ***.
Нарушението е извършено за първи път.
По т. 3 от АУАН: Нарушение на изискванията на т.
5.2.2.3. от Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. утвърждаване на Медицински
стандарт „Орална хирургия”, която гласи: Клиничният диагностичен преглед е
неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните основни
компоненти изисквания за интердисциплинарни консултации и дейности при лечение
на хирургично болни.
10.1. Задължителни
консултации:
10.1.2. Лекар
със специалност '’Кардиология" при болни над 18-годишна възраст.
Не са проведени задължителни консултации с
кардиолог с оглед придружаващите състояния на болния С. К.. Усложненията при
местна /локална/ анестезия могат да настъпят преди, по време на и след
обезболяването. Клинично те се проявяват с общи или локални смущения.
Хипертонична криза е сравнително често усложнение от местна анестезия. При
започване на лечението на пациент следва да се снеме сърдечно - съдова анамнеза
и да се изиска консултация с кардиолог. Консултацията е необходима с оглед на
това лекарят, който ще извършва интервенцията, в конкретния казус екстракция на
зъби, да има готовност за адекватно действие при евентуален инцидент.
Всяка една от просочените диагнози на С.Д.К. е
относително противопоказание за извършване на хирургична интервенция.
От горното е видно, че не са изпълнени
изискванията на Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. утвърждаване на Медицински
стандарт „Орална хирургия”, издадена от Министерство на здравеопазването, във
връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, според който ”
Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които
работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за
качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на
пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредба на министъра на
здравеопазването.”
Нарушението е извършено на 23.11.2018 г. от *** Ц.Б.В.,
датата на извършената хирургичната интервенция (екстракция на 15 и 45-ти зъби.
Дейностите са вписани в амбулаторен лист № 702 от 23.11.2018 г.).
Нарушението е установено на 31.01.2019 г.
последния ден от извършената проверка от комисия на ИА „Медицински одит”.
Място на извършване на нарушението лечебното
заведение на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ (АИППИДП) *** Ц.Б.“ ЕООД, със седалище и адрес на управление:***,
кабинет ***.
Нарушението е извършено за първи път.
По т. 4. от АУАН: За нарушение на чл. 86, ал. 1,
т. 3 от Закона за здравето:
„Като пациент всеки има право на достъпна и
качествена здравна помощ“, във връзка с чл. 81, ал. 2, т. 1, съгласно който:
„Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните
принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”, от
Закона за здравето.
При оказаната дентална помощ оказана на С. К. от
*** Б. не е спазен принципът за своевременност и качество, за да бъде
предотвратено по- нататъшно развитие или усложнение на заболяването. Установи
се не уточняване своевременно на диагнозата, поради неизвършени необходими и
подходящи изследвания за изясняване общото състоянието на пациента и
възможността от извършване на хирургични интервенции.
Не е извършена адекватна преценка на състоянието
на пациента въз основна на основното заболяване, придружаващите заболявания,
тяхната симптоматика и при необходимост, съответстващ медицински преглед при
друг специалист или хоспитализация, за да бъде предотвратено по-нататъшно
развитие или усложнение на заболяването. *** Ц.Б. не е уточнила своевременно на
диагнозата, поради не назначени необходими и подходящи изследвания за
изясняване диагнозата на пациента.
Приложената терапия е недостатъчна. Няма
представени и предоставени от *** Б. документи, удостоверяващи назначената
антибиотична терапия, въпреки повишения риск от остра одонтогенна инфекция и
следоперативни възпалителни усложнения, във връзка с основното и придружаващите
заболявания на г-н С. К..
Качеството на здравната помощ е степента, до
която оказваната помощ, позволява да се достигнат най-благоприятните крайни
резултати, при баланс между риска и ползите. В този случай такъв резултат не е
постигнат в хода на проведеното лечение. Настъпва обилно кървене. Кървенето е
продължило и на 27.11.2018 г. г-н С.Д.К. екзитира в дома си.
От горното е видно, че е допуснато нарушение на
на чл. 86, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето: „Като пациент всеки има право на
достъпна и качествена здравна помощ“, във връзка с чл. 81, ал. 2, т. 1,
съгласно който: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при
прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ”.
Нарушението е извършено на 23.11.2018 г. от *** Ц.Б.В..
датата на извършената хирургичната интервенция (екстракция на 15 и 45-ти зъби.
Дейностите са вписани в амбулаторен лист № 702 от 23.11.2018 г.).
Нарушението е установено на 31.01.2019 г.
последният ден от извършената проверка от комисия на ИА „Медицински одит”.
Място на извършване на нарушението лечебното
заведение на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ (АИППИДП) *** Ц.Б.“ ЕООД, със седалище и адрес на управление:***,
кабинет ***.
Нарушението е извършено за първи път.
Горните обстоятелства се установяват от показанията на разпитания
актосъставител Р.Г.К. и свидетеля Р.И.Б., чиито показания съдът кредитира
изцяло с оглед тяхната последователна и логическа изложеност, взаимна
кореспондентност и съответствие с приложените по делото писмени доказателства -
жалба вх.№Ж 27-57/25.06.2019г ведно с разписка за връчване на акт за
установяване на административно нарушение; заповед №РД 27-57/24.01.2019г; амбулаторен
лист №000702 от 23.11.2018г.; копие от диплома за завършено висше образование;
копие от диплома за призната специалност ***; копие от Удостоверение
изх.№19/29.01.2019г. за вписване в Български зъболекарски съюз; Удостоверение
№1572/04.12.2007г. за извършване на първична извънболнична дентална помощ; обяснения
на *** Ц.Б.В., приложените писмени доказателства по
административнонаказателната преписка, по която е ангажирана отговорността на ***
В.П. за извършените на 26.11.2018г. манипулации на С.Д.К., и приложените
писмени доказателства по досъдебно производство №С 48/2019г. по описа на
Окръжна прокуратура-Плевен, в т.ч. и заключението на вещите лица *** Ц.Г., *** Е.
И., *** Д.М., *** Т.Т. и *** А.А. по
назначената комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени данни
№П-24/2020г. От показанията на актосъставителя К. и свидетеля Б. се установява,
че на основание Заповед № РД 27-57/24.01.2019 г. на
Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“, която е
преобразувана чрез сливане в Изпълнителна агенция „Медицински надзор” на
основание § 18 от Преходни и заключителни разпоредби на Закона за бюджета на
НЗОК за 2019 г., е извършена проверка на „Амбулатория за индивидуална практика
за първична извънболнична дентална помощ (АИППИДП) *** Ц.Б." ЕООД, със
седалище и адрес на управление:***, кабинет ***. Според показанията на
актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. проверката е разпоредена по повод жалбата на
*** С.К. относно оказаната дентална помощ на нейния баща, изразяваща се в екстракция
на 15 и 45 зъби, и настъпилият летален изход. От показанията на актосъставителя
К. и свидетеля Б. се установява, че пациентът С.Д.К.
посещава дентална практика *** *** Ц.Б.“ ЕООД на 23.11.2018 г. за консултация и
лечение, като повод за посещението му са болка в дясната лицева половина
най-вероятно от зъбен произход. Според показанията на актосъставителя К. и
свидетЕ.та Б. при проверката било установено, че жалбоподателят *** Б. е била
информирана от пациента С. К. относно придружаващите му заболявания - Захарен
диабет тип 2, ИБС, сърдечна недостатъчност, хипертония и относно системната му
терапия със Синтром, приеман по схема. Актосъставителят К. и свидетЕ.та Б. са категорични, че всяка
една от посочените диагнози на пациента С. К. е относително противопоказание за
извършване на хирургична интервенция. От показанията на актосъставителя К. и
свидетеля Б. се установява, че пациентът С. К. е предоставил на жалбоподателя *** Б. епикриза от
пролежаването си в УМБАЛ „*** Георги Странски“ АД гр. Плевен. Според
показанията на актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. при проверката било
установено, че жалбоподателят *** Б. е попълнила Амбулаторен лист № 702 от
23.11.2018 г. и е отразила обстоен орален преглед със снемане на зъбен статус и
е назначила секторна рентгенография на 45-ти зъб. Според актосъставителя К. и
свидетЕ.та Б. от секторната рентгенография е видно наличие на 44, 45, 46-ти
зъби, като 45-ти зъб е с голям кариозен дефект, дистално, прав и проходим
коренов канал и разширена периодонтална, в областта на апекса, цепнатина. Според
показанията на актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. при проверката било
установено, че жалбоподателят *** Б. не е назначил и не е направена
рентгенография (рентгенова снимка) на 15 ти зъб, преди извършване на
хирургичната интервенция- екстракция на зъба. Видно от приобщения като писмено
доказателство по делото амбулаторен лист №000702 от 23.11.2018г. в него
жалбоподателят *** Б. е вписала две дентални дейности с код 509 (екстракция на
постоянен зъб, включително анестезия) на зъб с код 15 и зъб с код 45, с
диагноза: Periodontitis chronica granulomatosa diffusa. Според актосъставителя К.
и свидетЕ.та Б., без да бъдат проконтролирани хемокоагулационния статус и INR,
без да бъде отчетено, че 45 зъб подлежи на консервативно лечение и без да
осъществи консултации с профилни специалисти, жалбоподателят *** Б. е
екстрахирала 15 и 45 зъби.
Актосъставителят К. и свидетЕ.та Б. са категорични, че лекарят по дентална медицина трябва да се съобрази най-вече с противопоказания, които могат да отложат екстракцията за по-къс или по-дълъг период от време, провеждането на изследвания или допълнителна медикаментозна подготовка преди да се предприеме бъдещето изваждане на зъб. Според актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. противопоказания в денталната медицина, които могат да отложат ваденето за определен период от време са: сърдечно-съдови заболявания; неотдавна прекаран инфаркт; сърдечна недостатъчност; неконтролирана хипертония; левкози; анемии; остро нарушаване на мозъчното кръвообращение; неконтролиран диабет и др. Според актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. преди екстракция на зъб е необходимо да се снеме подробна анамнеза и обективен статус и ако лекуващият дентален лекар открие противопоказание за екстракцията, тя следва да се отложи и да се назначат консултации с профилни специалисти. Актосъставителят К. и свидетЕ.та Б. са категорични, че жалбоподателят *** Б. не е снела подробна анамнеза и статус на пациента С. К. и е предприела екстракция на два зъба на горна и долна челюст. Според актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. клиничният диагностичен преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва изисквания на консултации със специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за състоянието на пациента на този етап и необходимостта от спешност. Според актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. консултацията е необходима с оглед на това лекарят, който ще извършва манипулацията, в конкретния случай екстракция (вадене на зъби) да има готовност за адекватно действие при евентуален инцидент. Според актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. захарният диабет е хронично заболяване, което се характеризира с повишено ниво на кръвната захар в организма, като повишените нива на кръвна захар — хипергликемия, водят до увреждане и усложнения от страна на ендокринната, сърдечносъдовата, нервната, зрителната и други системи. Според актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. придружаващите заболявания на тези системи могат да усложнят протичането на остра одонтогенна инфекция. Според актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. при пациенти, приемащи Синтром, периодично се проследява показателя INR, като за адекватна антикоагулация се говори при INR=2,0-3,0(3, поради което при извършване на хирургични интервиции следва INR да е под 2,0. Според актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. всички пациенти, приемащи Синтром са с повишен риск от постоперативно кървене. Актосъставителят К. и свидетЕ.та Б. са категорични, че общото състояние на пациента С. К. е налагало назначаването и извършването на лабораторни изследвания, като предоперативно е било необходимо да се изследва задължително пълна кръвна картина, разширена хемостаза /INR/ - време на кървене и съсирване, и по отношение на терапията със Синтром е необходим контрол протромбиновия индекс. Актосъставителят К. и свидетЕ.та Б. са категорични, че общото състояние на пациента С. К. и придружаващите му заболявания са налагали назначаването и извършването на консултации с кардиолог и ендокринолог. Според актосъставителя К. и свидетЕ.та Боянов след екстракцията на 15 и 45-ти зъби жалбоподателят *** Ц.Б. не е взела предвид антикоагулантната терапия при извършването на хирургична интервенция, в случая екстракция на два зъба, както и утежненото общо състояние на пациента К., като при проверката не е представен документ, удостоверяващ назначена терапия след извършените екстракции. От показанията на актосъставителя К. и свидетеля Б. се установява, че жалбоподателят *** Ц.Б. не е насрочила контролен преглед независимо, че е била информирана за придружаващите заболявания на пациента С. К., които могат да доведат до усложнения. От показанията на актосъставителя К. и свидетеля Б. се установява, че с оплаквания от обилно кървене от две екстракционни рани на горна и долна десни челюсти на 26.11.2018 г., С. К. посещава друг *** – свидетелят *** В.П.. Според показанията на актосъставителя К. и свидетелите Б. и П. при прегледа е установено, че се касае за мъж с изразен измъчен вид, бледа кожа, плюещ кръв. Според показанията на свидетеля *** П. същият е направил тоалет на двете екстракционни рани. От показанията на актосъставителя К. и свидетеля Б. се установява, че при проверката е установено продължилото и на 27.11.2018г. кървене., като на същата дата С.Д.К. е починал в дома си. Съдът кредитира напълно показанията на актосъставителя К. и свидетеля Б., тъй като техните показания са конкретни, ясни и последователни, изясняват в пълнота всички факти и обстоятелства във връзка с възприетите при проверката нарушения на медицински стандарт “Орална хирургия”. Освен това няма данни по делото, които да създават съмнения относно обективността и безпристрастността на тези свидетели, или да сочат на наличието на мотив да набедят жалбоподателя *** Б. в нарушения, което не е извършил. Също така показанията на актосъставителя К. и свидетелите Б. и П. си кореспондират напълно с приобщените по делото писмени доказателства, в т.ч. заключението на вещите лица *** Ц.Г., *** Е. И., *** Д.М., *** Т.Т. и *** А.А. по назначената комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени данни №П-24/2020г. по досъдебно производство №С 48/2019г. по описа на Окръжна прокуратура-Плевен. От комплексната съдебномедицинска експертиза по писмени данни №П-24/2020г. се установява, че жалбоподатЕ.та в настоящето производство *** Б. е допуснала серия от неправилни решения и действия, както по отношение на проведения диагностичен процес /снемане на непълна анамнеза, непълно документиране на клиничния преглед и не назначаване на необходимите консултации и изследвания/, така и по отношение на преценката за спешност на проведеното лечение и по отношение на препоръчаното проследяване на пациента. Вещите лица по посочената комплексна съдебномедицинска експертиза, приобщена като писмено доказателство по делото, са категорични, че статусът и съобщените заболявания на С. К. са позволявали да се отложи във времето с дни извършената манипулация по екстрахиране на зъби и именно това е следвало да се направи, за да се проведе необходимата предоперативна подготовка, изследвания и консултации. Заключенията на вещите лица по назначената по досъдебно производство №С 48/2019г. комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени данни №П-24/2020г., приобщена като писмено доказателство по настоящето дело, съответстват напълно на резултатите от извършената проверка от държавните инспектори към Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр.София на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична дентална помощ (АИППИДП) *** Ц.Б." ЕООД. В тази насока следва да се посочи изключително високата професионална квалификация на актосъставителя К., който има специалности по *** *** и национален консултант в продължение на 10 години по тази специалност ***
При така приетото за установено от фактическа страна законосъобразно
и обосновано административнонаказващият орган е приел, че жалбоподателят *** Ц.Б.В.
е осъществила съставите на административно нарушения на
задължителните изисквания на Наредба №50 от 26.11.2010г. за утвърждаване на
Медицински стандарт “Орална хирургия”, издадена от министъра на
здравеопазването, и правилно и законосъобразно му е наложил
административни наказания на основание чл.115 ал.1 от
Закона за лечебните заведения във вр. с чл.117 от Закона за лечебните
заведения.
Административнонаказателната отговорност на *** Б.
е ангажирана на основание чл.115, ал.1 ЗЛЗ. Нормата предвижда наказание глоба
от 1000 до 3000 лв. за лице, което извършва дейност по извънболнична
медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон или на нормативните
актове по прилагането му, се ако не подлежи на по-тежко наказание. Така
формулиран, съставът на административното нарушение изисква поведението на *** Б.
да бъде отнесено конкретно към съответната правна норма, регламентираща
дължимото поведение на изпълнителя на медицинската дейност. Нещо, което в
настоящия случай е направено, като
административнонаказателната отговорност
на *** Б. е ангажирана за нарушения на съответни
правила от Медицински стандарт “Орална хирургия”, утвърден с Наредба
№50 от 26.11.2010г., издадена от министъра на здравеопазването. Съгласно
разпоредбата на чл.6 ал.1 от Закона за лечебните заведения дейността на лечебните заведения и на медицинските и
другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на
медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване
защита на правата на пациента. Задължените лица по чл.6 ал.1 от
Закона за лечебните заведения в редакцията му след изменението с ДВ
бр.72/2015 г. са лечебните заведения и медицинските и другите специалисти,
които работят в тях. Медицинските стандарти се утвърждават с Наредби на
Министъра на здравеопазването. Такава Наредба безспорно е №50 от
26.11.2010г. на Министерство на здравеопазването за утвърждаване на
"медицински стандарт „Орална хирургия““. Разпоредбата на чл.6 ал.1 от
Закона за лечебните заведения задължава лечебните заведения и физическите лица,
осъществяващи със своя труд непосредствено медицинска дейност да спазват
утвърдените медицински стандарти с нарочна Наредба.
По т. 1. от АУАН и от НП: Налице е нарушение на
изискванията на т. 5.2.2.3. от Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. утвърждаване
на Медицински стандарт „Орална хирургия”, която гласи: Клиничният диагностичен
преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните
основни компоненти: назначаване и провеждане на биохимични, микробиологични,
вирусологични и други специализирани лабораторни изследвания, насочени към
уточняване на основното заболяване и неговите усложнения. Както бе посочено
по-горе по безспорен и несъмнен начин от всички събрани по делото доказателства
е установено, че жалбоподателят *** Б. е била информирана от пациента С. К.
относно това, че той е с редица придружаващи заболявания - Захарен диабет тип
2, ИБС, сърдечна недостатъчност, хипертония и че е на системна терапия със
Синтром, приеман по схема. Общото състояние и съобщените заболявания на С. К. е
налагало назначаването и извършването лабораторни изследвания, като предоперативно е било необходимо да се
изследва задължително пълна кръвна картина (ПКК), разширена хемостаза (1NR,
време на кървене и съсирване) и по отношение на антикоагулантна терапия със
Sintrom (Синтром) е бил необходим контрол на протромбиноия индекс. Според
актосъставителя К. това означава, че е необходимо да се спре приема на
медикамента за 2 до 3 дни, като непосредствено преди оперативната интервенция
да се изследва отново протромбиновия индекс и в случай, че е в референтни
стойности да се извърши хирургичната интервенция. Безспорно по делото е
установено, че хирургичните интервенции са предприети без да са направени
необходимите лабораторни изследвания на кръв - ПКК,INR, коагулационен статус и
кръвна захар.
По т. 2. от АУАН и от НП: Налице е нарушение на
изискванията на т. 5.2.2.3. от Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. за утвърждаване
на Медицински стандарт „Орална хирургия”, която гласи: Провеждане на
консултации със специалисти от други клинични специалности, насочени към
уточняване на диагнозата, показанията за операция и причините за спешност, във
връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, според който
’’Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти,
които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за
качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на
пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредба на министъра на
здравеопазването.” Както бе посочено по-горе пациентът С. К. е с основно
заболяване захарен диабет тип 2 и наличие на редици придружаващи заболявания -
ИБС, Хронично предсърдно мъждене, Състояние след PCI, Подагра, Конгестивна
хепатомагалия, Хипертония, Холелитиаза, Лекостепенна спленомегалия, Хипертрофия
на простатната жлеза, Нарушен дренаж в десен бъбрек, ХБН I ст. и е на системна
терапия със Синтром, приеман по схема. Според актосъставителя К. и свидетеля Б.
консултацията е необходима с оглед на това лекарят, който ще извършва
манипулацията, в конкретния случай екстракция (вадене на зъб), да има готовност
за адекватно действие при евентуален инцидент. От показанията на
актосъставителя К. и свидетЕ.та Б. се установява, че захарният диабет е
хронично заболяване, което се характеризира с повишено ниво на кръвната захар в
организма, като повишените нива на кръвна захар - хипергликемия, водят до
увреждане и усложнения от страна на ендокринната, сърдечно-съдовата, нервната,
зрителната и други системи. Придружаващите заболявания на тези системи могат да
усложнят протичането на остра одонтогенна инфекция. При всички възрастови
групи, при болни от диабет се наблюдава по-висока честота и по- висока тежест
на протичане на инфекциозните процеси. Всяко гнойно огнище може да стане
причина за декомпенсиране на компесиран диабет. Екстракцията на зъби е
невъзвратим процес и независимо дали е рутинна или затруднена, тя е хирургична
манипулация. Според актосъставителя К. и свидетеля Б. както всяка друга
хирургична интервенция, екстракцията на зъби крие доста рискове, в т. ч. инфекция,
кървене, нараняване на нерв, кръвни съсиреци, силна болка, тризмус (ограничено
отваряне на устата), дължащо се на възпаление, подуване, навлизане в синусите,
фрактура на корените, изтръпване на устните и брадичката, понякога необходимост
от допълнителна хирургична интервенция.
По т. 3 от АУАН и от НП: Налице е нарушение на
изискванията на т. 5.2.2.3. от Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. за утвърждаване
на Медицински стандарт „Орална хирургия”, която гласи: Клиничният диагностичен
преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните
основни компоненти изисквания за интердисциплинарни консултации и дейности при
лечение на хирургично болни. Налице е нарушение на изискванията на т. 10.1. Задължителни консултации: 10.1.2. Лекар със специалност
'’Кардиология" при болни над 18-годишна възраст. Както бе посочено по-горе
от всички събрани по делото доказателства е установено, че не са проведени
задължителни консултации с кардиолог с оглед придружаващите състояния на болния
С. К.. Според актосъставителя К. и свидетеля Б. усложненията при местна
/локална/ анестезия могат да настъпят преди, по време на и след обезболяването,
като клинично те се проявяват с общи или локални смущения. Според
актосъставителя К. и свидетеля Б. хипертонична криза е сравнително често
усложнение от местна анестезия и при започване на лечението на пациент следва
да се снеме сърдечно - съдова анамнеза и да се изиска консултация с кардиолог. Актосъставителят
К. и свидетелят Б. са категорични, че консултацията е необходима с оглед на
това лекарят, който ще извършва интервенцията, в конкретния случай екстракция
на зъби, да има готовност за адекватно действие при евентуален инцидент. Според
актосъставителя К. и свидетеля Б. всяка една от посочените диагнози на С.Д.К. е
относително противопоказание за извършване на хирургична интервенция.
От горното е видно, че по т.1, 2 и 3 от АУАН и
от НП не са изпълнени изискванията на Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. за утвърждаване
на Медицински стандарт „Орална хирургия”, издадена от Министерство на
здравеопазването, във връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения,
според който ” Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите
специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските
стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на
правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредба на
министъра на здравеопазването.”
За пълнота следва да се отбележи, че Законът за
лечебните заведения в редакцията му към момента на извършване на нарушението е разграничавал
извършването на дейност по извънболнична медицинска помощ в нарушение на
разпоредбите на този закон или на нормативните актове по прилагането му от
извършването на дейност по извънболнична медицинска помощ в нарушение на
разпоредбите на утвърдените медицински стандарти, като самостоятелни нарушения,
видно от предвидените самостоятелни санкционни норми, съответно по чл.115 и
чл.115а от ЗЛЗ/отм.- ДВ, бр. 54 от 2020 г., в
сила от 16.06.2020 г./. Специалната норма на чл.115а от ЗЛЗ/отм./ е
единствено и само за дейност в нарушение на утвърдените медицински стандарти и
съгласно ал.2 на чл.115а от ЗЛЗ, когато е налице нарушение на разпоредбите
на утвърдените медицински стандарти и това е извършено от лечебното заведение едноличен
търговец или юридическо лице се налага имуществена санкция от 300 до 1 000
лева. Като се анализира фактическото описание на първите три нарушения в
акта и в НП и съответствието им със съставите на санкционните норми на ЗЛЗ се
установява, че са извършени както нарушения по чл.115а ал.2 от ЗЛЗ/отм./,
т.е. лечебно заведение е извършвало дейност по извънболнична медицинска помощ в
нарушение на разпоредбите на утвърден медицински стандарт, така и нарушения по
чл.115 ал.1 от ЗЛЗ, т.е. *** е извършвал дейност
по извънболнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон и
на нормативните актове по прилагането му.
С
издаденото Наказателно постановление не са наложени имуществени санкции на „Амбулатория
за индивидуална практика за първична извънболнична дентална помощ (АИППИДП) ***
Ц.Б." ЕООД по реда на чл.115а ал.2 от ЗЛЗ/отм., а са наложени глоби на
физическо лице, изпълнявало длъжността *** по реда на чл.115 ал.1 от ЗЛЗ. При положение, че нарушенията осъществяват съставите на чл.115а ал.2 от ЗЛЗ/отм./ в редакцията му към момента на извършване на нарушенията, към момента
на съставяне на АУАН и към момента на издаване на НП и на чл.115 ал.1 от ЗЛЗ
административнонаказващият орган е следвало да ангажира освен отговорността на
физическото лице *** Б., така и отговорността на юридическото лице „Амбулатория
за индивидуална практика за първична извънболнична дентална помощ (АИППИДП) ***
Ц.Б." ЕООД.
Според съда издаденото наказателно
постановление в частта по т.т. 1, 2 и 3 е законосъобразно
и обосновано, тъй като с него са наложени глоби на физическото лице *** Ц.Б.В. по чл.115
ал.1 от ЗЛЗ за неизпълнение на дейност по
извънболнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон и на
нормативните актове по прилагането му/ чл.6 ал.1 от ЗЛЗ и Наредба № 50
от 26 ноември 2010 г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Орална хирургия”,
издадена от Министерство на здравеопазването. Законосъобразно и обосновано
административнонаказващият орган при спазване разпоредбата на чл.27 ал.2 от ЗАНН е определил размерите на наложените административни наказания към средния
размер на предвидената в закона санкция. Според съда наложените административни
наказания глоби в размер на 1500 лв за всяко едно нарушение съответстват
напълно на тежестта на извършените нарушения. За определяне тежестта на
извършените нарушения съдът взе предвид и отразеното в заключението на вещите
лица по назначената по досъдебно производство №С
48/2019г. комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени данни
№П-24/2020г., приобщена като писмено доказателство по настоящето дело, че
направените от жалбоподателя *** Б. и свидетеля *** П. пропуски и грешки в
лечението на С. К. е водело до влошаване и е било съществено и решаващо за
намаляване на жизнените и съпротивителните му сили и е опосредствало
декомпенсиране и настъпване на смъртта, т.е. налице са данни за индиректна причинно-следствена
връзка между смъртта и провежданото лечение.
При така приетото за установено от фактическа страна
незаконосъобразно и необосновано административнонаказващият орган е приел, че
жалбоподателят *** Ц.Б.В. е осъществила състава на административно нарушение по чл.86 ал.1 т.3 вр. чл.81 ал.2 т.1 от Закона за здравето и
незаконосъобразно му е наложил административно наказание на основание чл.229
ал.1 от Закона за здравето във вр. с чл.235 от Закона за здравето.
При съставяне на АУАН и издаване на НП в тази
част е допуснато съществено
процесуално нарушение, изразяващо в непосочване на конкретната правна норма,
съдържаща задължения за лекаря по дентална медицина, които в случая са били
нарушени. Разпоредбите
на чл.86
ал.1 т.3 от Закона за здравето и на чл.
81, ал.2, т.1 от Закона за здравето са бланкетни, те не съдържат конкретно правило
за поведение, а извеждат принципите на закона като регламентират, че “Като
пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ” и "Правото
на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите на
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ."
Санкционната норма – чл. 229,
ал.1 от Закона за здравето, също
е обща и не съдържа правило за поведение, а предвижда налагане на
административно наказание за нарушаване на разпоредбите на закона или
нормативните актове по прилагането му.
Заложените в бланкетните норми на чл.86
ал.1 т.3 от Закона за здравето и на чл.
81, ал.2, т.1 от Закона за здравето принципи
са доразвити в конкретни правила за поведение в редица подзаконови нормативни
актове, уреждащи медицинската професия като правно-регулирана дейност, засягаща
съществени обществени отношения, свързани с опазване живота и здравето на
хората. Съгласно чл. 80 от Закона
за здравето качеството на
медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения и Правилата за добра
медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за
съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.
Конкретно относно своевременността, качеството и
достатъчността на медицинската помощ задълженията на лекарите и медицинския
персонал са уредени в медицински стандарти по клинични специалности, в
изискванията за клинични пътеки, заплащани от РЗОК, а когато такава уредба
липсва приложими са правилата на добрата медицинска практика, възприети от
медицинската наука и практика и водещите специалисти в областта.
Затова реализирането на административно-наказателна
отговорност на основание бланкетните състави на чл.86
ал.1 т.3 от Закона за здравето и на чл.
81, ал.2, т.1 от Закона за здравето налага
посочване на конкретните правила и норми, регламентиращи дължимото поведение.
Липсата на посочени конкретни задължения, обявени за наказуеми от съответната
правна норма, относими към описаното от фактическа страна деяние, правилно е
изведено от съда като липса на административно нарушение по смисъла на чл. 6 от ЗАНН. Като се е позовал на
общи норми, които не регламентират правила, а съдържат само общи принципи и не
е посочил съставомерни признаци на специални норми, наказващият орган е нарушил
правото на защита на жалбоподателя, което от своя страна е самостоятелно
основание за отмяна на НП като незаконосъобразно само на процесуално основание в частта по т.4.
При извършване на служебна проверка на приложението към преписката АУАН и НП съдът констатира, че същите са издадени от компетентните длъжностни лица и в сроковете по чл.34 от ЗАНН. Съдът не констатира да са допуснати съществени процесуални нарушения, както при съставянето на АУАН, така и при съставяне на обжалваното НП, които да са довели до ограничаване правото на защита на наказаното лице – жалбоподател в настоящото производство.
Съдът счита, че следва да бъде потвърдено обжалваното наказателно постановление относно наложените на основание чл.116 ал.1 от Закона за лечебните заведения вр. чл.117 от Закона за лечебните заведения административни наказания по т.т.1, 2 и 3 от НП, като законосъобразно и обосновано.
Съдът счита, че следва да бъде отменено обжалваното наказателно постановление относно наложеното на основание чл. 229, ал.1 от Закона за здравето административно наказание по т.4 от НП, като незаконосъобразно.
С оглед изхода на делото и на
основание чл.
63, ал.3 от ЗАНН следва на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр.София да се присъди юрисконсултско
възнаграждение в размер определен в чл.37 от Закона за правната помощ ЗПП/,
съгласно препращащата разпоредба на чл.63, ал.5 от ЗАНН.Съгласно чл.37, ал.1 от ЗПП заплащането
на правната помощ е съобразно вида и количеството на извършената дейност и се
определя в наредба на Министерския съвет по предложение на НБПП. В случая за защита по дела по ЗАНН
чл.27е от Наредбата за заплащане на правната помощ предвижда възнаграждение от
80 до 120лева. Производството по
делото, след даване на ход на съдебното следствие продължи в четири съдебни заседания, делото е с фактическа и правна сложност, поради което
следва да се присъди възнаграждение в максимален размер от 120лева.
Водим от горното, съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА наказателно постановление № НП-27-57 от
03.06.2019г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински
надзор“ гр.София В ЧАСТТА, в която
са наложени на *** Ц.Б.В. *** по т.1 от АУАН и НП на основание чл.115 ал.1 от
Закона за лечебните заведения във вр. с чл.117 от Закона за лечебните заведения
административно наказание глоба в размер на 1500лв за нарушение на
задължителните изисквания на Наредба №50 от 26.11.2010г. за утвърждаване на
Медицински стандарт “Орална хирургия”, издадена от министъра на
здравеопазването, по т.2 от АУАН и НП на основание чл.115 ал.1 от Закона за
лечебните заведения във вр. с чл.117 от Закона за лечебните заведения административно
наказание глоба в размер на 1500лв за нарушение на задължителните изисквания на
Наредба №50 от 26.11.2010г. за утвърждаване на Медицински стандарт “Орална
хирургия”, издадена от министъра на здравеопазването, и по т.3 от АУАН и НП на основание чл.115
ал.1 от Закона за лечебните заведения във вр. с чл.117 от Закона за лечебните
заведения административно наказание глоба в размер на 1500лв за нарушение на
задължителните изисквания на Наредба №50 от 26.11.2010г. за утвърждаване на
Медицински стандарт “Орална хирургия”, издадена от министъра на
здравеопазването, като ЗАКОНОСЪОБРАЗНО
и ОБОСНОВАНО.
ОТМЕНЯ наказателно постановление № НП-27-57 от
03.06.2019г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински
надзор“ гр.София В ЧАСТТА, в която е
наложено на *** Ц.Б.В. *** по т.4 от АУАН и НПна основание чл.229 ал.1 от
Закона за здравето във вр. с чл.235 от Закона за здравето глоба в размер на
300лв за нарушение на чл.86 ал.1 т.3 от Закона за здравето, като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНО.
ОСЪЖДА *** Ц.Б.В. *** да заплати на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр.София
юрисконсултско възнаграждение в размер на 120 лева.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване по реда на АПК пред Административен съд – Плевен в 14 дневен срок от съобщението до страните, че е изготвено.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: