Р Е Ш Е Н И Е

   гр. София, 24.06.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, VI – 9 СЪСТАВ,

в публично заседание на четиринадесети април

две хиляди двадесета и първа година в състав:

 

                                                                           ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЖАКЛИН КОМИТОВА

 

при секретаря Славка Д., като разгледа докладваното от съдия КОМИТОВА търг. д.  № 1360 по описа за 2020 г., И ЗА ДА СЕ ПРОИЗНЕСЕ, ВЗЕ ПРЕДВИД

 

 

ПРЕДЯВЕНИ СА ОБЕКТИВНО КУМУЛАТИВНО СЪЕДИНЕНИ ИСКОВЕ С ПРАВНО ОСНОВАНИЕ ЧЛ. 79, АЛ. 1 ЗЗД И ЧЛ. 86, АЛ. 1 ЗЗД.

Ищецът СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - М.Д.” ЕАД (СБАЛАГ – М.Д.) ЕАД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:***, чрез пълномощник адв. Д.Д.П. от САК, съдебен адрес за призоваване и съобщения: гр. София, ул.“******, е депозирал на 23.07.2020 г. искова молба срещу Н.З.О.К., БУЛСТАТ ******.

В исковата молба се поддържа, на основание чл. 59, ал. 1 от 330 и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г. (НРДМД 2017), между НЗОК и „СБАЛАГ - М.Д.“ ЕАД е сключен Договор № 22-2459/09.05.2017 г. (Договора) за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (БПКП), ведно с Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП" и Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейностите в болнична медицинска помощ и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“. Договорът е в сила от 01.04.2017 г. и е със срок на действие - действието на НРДМД 2017 г. За срока на действие на договора са сключвани няколко допълнителни споразумения за корекции на стойността на дейностите в БМП за изменение на Приложение № 2, като всяко следващо допълнително споразумение отменя предходното.

Съгласно чл. 1 от Договора от 2017 г. болницата, "изпълнител" по договора, се задължава да оказва на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Н.З.О.К.за 2017 г. (ЗБНЗОК за 2017 г.), за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от закона за здравето (33) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г., медицинска помощ по клинични пътеки (КП) от Приложение 9 към чл.1 от Наредба 2/2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в приложение № 16 „Клинични пътеки“ на НРД за МД 2017 г., подробно описани в т. 1.

„СБАЛАГ - М.Д.“ ЕАД е оказвала болнична медицинска помощ при точно и своевременно изпълнение на задълженията си, регламентирани в чл.5 на Договора, включително да осигурява договорената медицинска дейност по КП, съгласно НРД за медицинските дейности за 2017 г., да оказва болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност, да спазва правата на ЗОЛ и на пациента, регламентирани в ЗЗ0 и 33, да осигурява условия, които гарантират правата на ЗОЛ, включително и в качеството им на пациенти, при оказването на болничната помощ.

НЗОК, в качеството на възложител, се е задължила да заплаща извършената и отчетена болнична помощ в съответствие с договорените цени, съгласно чл. 3, ал. 1, т. 3 от Договора и съгласно чл. 4 болницата има насрещното право да получи заплащане на извършената и отчетена дейност по КП при условията, в сроковете и по реда, определени в Националния рамков договор за 2017 г. и Договора. Договореният срок за плащане на извършената и отчетена дейност, съгласно чл. 45 от Договора, е до 30-то число на месеца, следващ отчетния.

Едно от основанията за отхвърляне за заплащане на дейностите, установено в чл. 37. ал.6 от договора, е надвишаване на стойностите за съответния месец, посочени в приложение № 2 към договора. Според чл. 37 от договора, изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди до 3 % спрямо определените стойности за съответния месец и да компенсира в рамките на тримесечните периоди превишението в рамките на общия размер на определената тримесечна стойност.

В чл.31 на Договора е регламентирано задължението на болницата - изпълнител ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора. Електронните отчети, подавани от изпълнителя, съдържат информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП като ежедневно отчитаната дейност се обработва в персонализираната информационна система на НЗОК (ПИС) и след окончателната обработка за календарен месец на изпълнителя по електронен път се изпраща месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност и съответните основания за отхвърляне. Едно от основанията за отхвърляне от заплащане на отчетена дейност, регламентирано в чл.31, ал.12, т.7 от Договора с препращане към чл.37, ал. 6 е поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към договора.

В чл.34, ал.1 договора е прието, че НЗОК закупува от изпълнителя дейности в рамките на стойностите, определени по чл. 36 от договора. Подлежащите на заплащане дейности са лимитирани, като корекции в месечните стойности по приложение № 2 към договора могат да се извършват само по решение на Надзорния съвет на НЗОК в съответствие с параметрите на ЗБНЗОК 2017 г. и след проведена контролна процедура по чл. 39 от Договора, която следва да приключи в първия месец, следващ отчетното тримесечие.

Съгласно чл. 32 от договора, заплащането на договорената и извършената дейност по КП се извършва след представяне на първични медицински и финансово-отчетни документи - първи екземпляр от направление за хоспитализация, фактура и спецификация за извършена дейност по КП, като в последната се включва само договорена и извършена дейност по КП, отчетена от изпълнителя в ежедневните отчети по реда на чл. 31 от Договора и потвърдена за заплащане в месечно известие по чл. 31, ал. 10. Съгласно чл.43, ал.2 от Договора НЗОК не приема финансово-отчетните документи когато обемите и стойностите в спецификациите не отговарят на изискванията на чл. 37, вкл. за изпълнената дейност, надвишаваща стойностите за съответния месец по приложение № 2 от Договора.

Поддържа се в исковата молба, че в изпълнение на Договора „СБАЛАГ - М.Д.“ ЕАД ежедневно е отчитала оказаната болнична помощ по електронен път. Въпреки пълното изпълнение на задълженията договора, НЗОК в качеството си на възложител по Договора не изпълнила изцяло задължението си да заплати за извършената и отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна” на обща стойност 78 469 лева, дължима по периоди за м. май 2017 г. в размер на 17 362 лева по 26 клинични пътеки, м. юни 2017 г. в размер на 42 663 лева по 73 клинични пътеки и м. юли 2017 г. в размер на 18 444 лева по 34 клинични пътеки. Основанието за отказ за плащане на тези суми, посочено в съответните месечни известия, е надвишаване на месечните стойностите по клинични пътеки.

Ищецът твърди, че извършената "надлимитна" болнична медицинска помощ по КП за 2017 г. на обща стойност 78 469 лева е надлежно документирана и отчетена в счетоводството на „СБАЛАГ - М.Д.“ ЕАД, осчетоводена е като неразплатена от СЗОК по сметка 498 и тези вземания са отразени в годишната данъчна декларация 2017 г. С писма на ищеца № 19- 00-34/14.06.2017 г., № 19-00- 39/04.07.2017 г., № 19-00-69/14.11.2017 г„ № 19-00- 11/02.02.2018 г., № 19-00- 8/29.01.2019 г. и № 19-00-5/05.02.2020 г. НЗОК и СЗОК са надлежно многократно уведомявани за дължимите суми за 2017 г. с искане за заплащането им.

За посочените медицински дейности и тяхната стойност от страна на СЗОК не са приемани финансово - отчетни документи, тъй като в съответствие с чл.43, ал.2 от договора това задължение е свързано със заявяване за плащане само на дейности, които са в рамките на определените от възложителя лимити, определени в Приложение 2 към Договора. По силата на Договора, болницата няма право да представя съответните финансово - отчетни документи за плащане тъй като същите не са приети по механизма за приемане и одобрение на ежедневните отчети. Според ищеца непредставянето на финансово – отчетните документи в сроковете по договора не е основание да се приеме недължимост на стойността на осъществената медицинска дейност.

Посочените незаплатени суми от изпълнените надлимитни медицински дейности са дължими за реално изпълнени и отчетени договорени клинични пътеки, при спазване на правилата за добра медицинска практика и при спазване на правилата за водене на медицинската документация, в т. ч. за подаването на отчети по електронен път, като единствената причина за отхвърлянето на заплащането им е, че стойността на осъществените медицински дейности надхвърля определените месечни стойности за посочените периоди.

Според ищеца липсва както законово, така и договорно основание да се отказва предоставяне на болнична помощ на здравноосигурените лица, поради което няма и основание да се отказва заплащането на така предоставената помощ, доколкото тази болнична помощ се дължи с оглед статута на едно лице като здравно осигурено и лечебното заведение, оказало такава помощ, следва да получи заплащането й. С въведените с Приложение 2 лимити на дейността на медицинската дейност се въвеждат условия, възпрепятстващи свободния избор на осигурените лица на изпълнителя на медицинска помощ и се ограничават техни конституционни и законово гарантирани права.

Съгласно чл. 52 от Конституцията на на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон. Законът за здравното осигуряване регламентира здравното осигуряване и начина му на финансиране и съгласно чл. 2 задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, осъществявана от Н.З.О.К.(НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, която закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност.

Един от основните принципи, на които се основава задължителното здравно осигуряване, регламентиран чл. 5, т. 5 във връзка с чл. 4, ал. 2 от 330, е равнопоставеност при ползването на медицинска помощ, осигуряващ равен достъп до медицинска помощ за всички лица и гарантиращ достъп на здравноосигурените лица до свободно избран от тях изпълнител на медицинска дейност. От законовите принципи, установени в 330 се изхожда и при регламентацията на правото на българските граждани на достъпна медицинска помощ съгласно Закона за здравето - чл. 81, ал. 2, т. 2 от Закона за здравето и изричната подзаконова регламентация на чл.19а и чл.19б от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 1.04.2016 г.), а именно, че задължително здравноосигуреното лице има право да избере лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на съответната болнична помощ, на територията на цялата страна.

Задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, като съгласно чл.35 от 330 тази помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета. В чл.45, ал.1 от 330 са определени видовете медицинска помощ, заплащана от НЗОК, а в чл.46, ал.1 от 330 е предвидено, че редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков договор и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК. В нормата на чл.47 от 330 е предвидено, че заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ се извършва от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ, като съгласно чл.51 от 330 не се заплаща само  медицинска помощ извън обхвата на чл. 45 от 330 и договореното в Националния рамков договор.

Посочената законова рамка осигурява на задължително осигурените лица правото да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар и лечебно заведение за оказване на медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. В случая разпоредби от индивидуалния договор поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на определените от НЗОК стойностни лимити, което води до неравнопоставеност при третирането на лицата, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Според ищеца, доколкото тези клаузи от индивидуалния договор противоречат на цитираните императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в хипотезата на чл.26 ал.1 пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от НРД или индивидуалния договор.

Ищецът прави извод, че при наличието на договор за осъществяване на медицинска дейност между НЗОК като "възложител" и „СБАПАГ - М.Д.“ ЕАД като изпълнител, в рамките на гарантираното публично неотменимо "право на здраве" по чл. 52 от КРБ, е недопустимо да се използват административни механизми чрез въвеждане на лимити, за да се ограничи възможността на здравноосигурените лица за свободен избор на лечебно заведение, чиито услуги да се ползват и така да се ограничи обема на реално предоставените медицински услуги. Недопустимо е с оглед законовата рамка само за заплащането на фактически извършената медицинска дейност да се определят пределни стойности, а за оказването на болнична помощ по клинични пътеки да няма уговорени лимити.

С оглед положението на НЗОК като единственият орган на здравното осигуряване, на този орган е възложено да организира управлението и разпределението на средствата в рамките на бюджета за здравно осигуряване, с цел правилното разходване на ограничения финансов ресурс, което следва да се осъществява в обхвата на посочената конституционна и законодателна рамка при отчитане на правата и интересите на здравноосигурените лица и изпълнителите на медицинска помощ. Начинът на разходване на средствата за осигуряване на конституционно гарантираното "право на медицинска помощ" детайлно е регламентирано в ЗБНЗОК за 2017 г. В рамките на стойностите на здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ НЗОК определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци, а районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределена по месеци. Стойностите на плащанията за медицински дейности, продукти и изделия и тяхното изменение се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК. Предвидена е възможност за корекция на разходите, в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК, като Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите и за осъществяване на контрол и корекции на стойностите. За периода от 01.04.2017 г. са приложими Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.2 и ал.З от Закона за бюджета на Н.З.О.К.за 2017 г., приети от Надзорния съвет на НЗОК с решение № РД-НС-04-29 от 27.03.2017 г. на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г. В Правилата за 2017 г. са предвидени задължения за РЗОК текущо да анализира постъпващите данни за достигнатите стойности от всички изпълнители на болнична медицинска дейност, ежемесечно да контролира и анализира използваемостта на легловата база и възможност по предложение на директора на РЗОК да се извърши преразпределение на неусвоената стойност между различните изпълнители. Ако и след това преразпределение се установяват извършени дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договора с НЗОК, директорът на РЗОК следва да изготви доклад до управителя на НЗОК за резултатите от извършените проверки, с мотивирано искане за корекции на стойностите на РЗОК. Надзорният съвет на НЗОК разглежда докладите и след съответните анализи утвърждава корекции по стойностите на разходите за БМП на РЗОК в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво.

В чл.55а от 330 изрично е регламентирано, че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2. НЗОК действа при сключване на договора и неговото изпълнение не за задоволяване на собствения си интерес, а в изпълнение на нормативно възложена й функция, в интерес на трети лица. Ищецът поддържа, че именно изхождайки от спецификата на тези договорни отношения, следва да се тълкува договора в съответствие с чл. 20 от ЗЗД, като разпоредбите от Договора, свързани с ограничението да се отчитат и заплащат дейности на стойност, надвишаваща определените месечни лимити, следва да се тълкуват с оглед на законовата рамка, гарантираща че на изпълнителят на медицинска дейност се дължи заплащане на изпълнената медицинска дейност, в рамките на пакета заплащан от НЗОК, без да е ограничена възможността му да предоставя такава дейност и над уговорените лимити. В договора, не е предвидено ограничение на задължението на НЗОК да заплати надлимитните дейности, доколкото изрично е предвидена възможност за корекция на предвидените прогнозни стойности на медицинската дейност, които ще бъдат изкупени, след съответна контролна процедура, поради което не може да се приеме, че дейността на Договора е ограничена до сумите, посочени в Приложение 2. Обратното би довело до ограничаване на правата на здравноосигурените лица, гарантирани от КРБ, 330 и 33 за свободен, равен достъп до здравни грижи в рамките на пакета гарантиран от НЗОК, включително и по отношение избора на медицинско заведение, където да се осъществи необходимата му медицинска дейност, тъй като след достигане на определения в Приложение № 2 от договора лимит на стойността на извършената медицинска дейност за месеца, изпълнителят на медицинска дейност би следвало да откаже предоставянето на такава дейност или пък да я предостави срещу заплащане, което е забранено съгласно чл. 30, т. 5 от НРД за 2017 г. и сключения договор между страните За болницата, като "изпълнител" по договора с НЗОК съществуват задължения да осигурява на здравноосигурените лица договорената медицинска помощ, да изпълнява правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРДМД 2017 г. и да предоставя медицинска помощ по вид и обем. съответстваща на договорената на право имащите лица по смисъла на 33, 330 и НРД

В исковата молба се поддържа, че болницата като изпълнител на медицинска дейност е осъществила медицинска дейност по клинични пътеки, за които има договор с НЗОК, тази дейност попада в обхвата на пакета медицинска дейност, финансирана от НЗОК, дейностите са извършени качествено, отчетени са надлежно с ежедневните електронни отчети, поради което за НЗОК като възложител е възникнало задължение да закупи тези дейности като заплати оказаната болнична помощ над определените месечни стойности за май, юни и юли 2017 г. на обща стойност 78 469 лева.

Процедурата за изменение на определената стойност на медицинската помощ, предвид надхвърляне на месечни стойности в Приложение 2 към Договора е предвидена в Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на Н.З.О.К.за 2017 г. Заплащането на т. нар "надлимитна" дейност се определя съобразно предвидената процедура за увеличаване на определената месечната стойност в приложение 2, след анализ от СЗОК/НЗОК и решение за изменение на договора от НЗОК в края на всяко тримесечие, поради което падежът на задължението за заплащане на стойността на така нар. надлимитна дейност се определя спрямо изтичане на всяко тримесечие. Срокът за заплащане на т. нар "надлимитни" дейности е 30 календарни дни, след датата на приключване на тази процедура и НЗОК изпада в забава след изтичане на 30 дни, считано от приключване на съответното календарно тримесечие или 31.07.2017 г. за изпълнените дейности през м. май и юни 2017 г. и 31.10.2017 г. за изпълнените дейности през м. юли 2017 г.

Според ищеца, с оглед посочения падеж на задължението за заплащане на извършената "надлимитна" дейност, НЗОК дължи обезщетение за забавено плащане по 86 ал. 1 от ЗЗД, общо в размер на 23 200.11 лева, разпределена за следните суми и периоди: за м. 05. 2017 г. лихва в размер на 5 237.53 лева за периода 31.07.2017 г. -20.07.2020 г., за м. 06. 2017 г. лихва в размер на 12 870 лева за периода 31.07.2017г. - 20.07.2020 г. и за м. 07. 2017 г. лихва в размер на 5 092.58 лева за периода 31.10.2017 г. - 20.07.2020 г.

Ищецът моли да бъде постановено решение, с което да бъде осъдена НЗОК да му заплати сумата 78 469 лева, представляваща стойността на извършена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за периода 01.05.2017 г. - 31.07.2017 г., сумата от 23 200.11 лева, представляваща обезщетение за забавено плащане на посочените суми за периодите на просрочието по дължимите плащания и суми посочени по- горе, както и законната лихва върху главницата от датата на завеждане на иска до окончателно заплащане на дължимите суми. Претендира се присъждане на направените по делото разноски, включително и за процесуално представителство.

 

Ответникът Н.З.О.К., представлявана от управителя проф. д-р П.Н.С., с адрес: гр. София, ул. „******, действащ чрез пълномощника си Б.Ш.- главен юрисконсулт в ПО на СЗОК, е подал в определения му срок - на 12.10.2020 г., отговор на исковата молба, с който са оспорени предявените искове по основание и размер и е направено искане за отхвърлянето им по следните съображения:

Не се оспорва, че е налице сключен на основание чл. 59 ал. 1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 год. Договор между НЗОК/СЗОК и СБАЛАГ „М.Д.” ЕАД гр. София с № 22-2459/09.05.2017 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/, ведно с Приложение № 1 „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП” и Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейностите в болнична медицинска помощ и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП”.

За да се даде отговор на основния въпрос в настоящото производство, а именно - дължи ли НЗОК заплащане на стойности извън определените в Приложение № 2 към договора между НЗОК/СЗОК и СБАЛАГ М.Д.” ЕАД гр. София за оказване на болнична помощ по КП, следва да се направи анализ на релевантните за спора правни норми от действащите в исковите месеци нормативни актове.

Ответникът се позовава на изтеклата погасителна давност по чл. 111, б. "в” от ЗЗД относно претендираната сума за месец май 2017 год. до датата на подаване на исковата молба пред СГС /23.07.2020 год./. Според него налице е периодично плащане, чиято основна характеристика е, че не е еднократно и не се изчерпва с едно единствено предаване на пари. Налице е трайно изпълнение, защото се престира повече от един път в течение на определен срок - в случая - срокът, за който е сключен договорът. Изискуемостта, забавата и давността за всяка престация настъпват поотделно, следователно, ако плащането притежава посочената по-горе съвкупност от отличителни белези, то следва да се определи като периодично по смисъла на чл. 111. б. „в” от ЗЗД (ТР №3 от 18.05.2012 год. на ВКС). Съгласно действащите към процесния период нормативни уредба и договорни клаузи, плащанията на изпълнителите на БМП се извършват, чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок. Предвид това, плащанията се явяват периодични и към датата на подаване на исковата молба - 23.07.2020 год. са погасени по давност за посочения по-горе период, която е тригодишна.

По силата на нормативно установеното НЗОК дължи заплащане на договорената и оказана в полза на ЗОЛ медицинска помощ, което задължение еднозначно е възпроизведено и в процесния договор. Договорните клаузи, с които се въвежда т.нар. „надлимитна” дейност, всъщност са въведени в 330, НРД за МД и ЗБНЗОК, приложими за спорното правоотношение.

С оглед твърдението на ищеца /стр. 3 от ИМ/, че с въведените лимити на медицинската дейност в Приложение № 2 към договора се възпрепятства свободния избор на изпълнител на осигурените лица и се ограничават техни конституционни и законово гарантирани права, се заявява следното:

Чл.28, ал.1 от съответния НРД декларира правото на изпълнителите на медицинска помощ да получават в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности, но при условията и по реда на сключения между страните договор. Едно от условията по сключения договор е да не се превишават стойностите по съответното приложение № 2 към него. На самостоятелно основание процесните дейности не подлежат на плащане, поради липса на решение на НС на НЗОК за заплащане на стойности, надвишаващи определените в Приложение № 2, какъвто е нормативно установения регламент и поради достигане на месечните стойности.

Всеки гражданин, който е здравно осигурен може да изисква, при наличие на необходимост, медицинските дейности и процедури да му бъдат предоставяни без да се предоставя лимит на стойността им. Въпрос на финансова дисциплина и на правилно планиране на дейността на лечебното заведение е рационалното разпределяне на полагащите му се бюджетни средства.

Според ответника правото на достъп не е равнозначно на правото на избор на изпълнител на медицинска помощ, второто от които не е от конституционен порядък. Правото на достъп на здравноосигуреното лице се разглежда в национален план. а не само спрямо конкретен изпълнител. Лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност в индивидуалния договор с изпълнителя не противоречи на правото на достъп до медицинска помощ на гражданите, а го осигурява за всички здравноосигурени лица, съобразно ограничения държавен ресурс, което изисква целесъобразно разпределение между изпълнителите в цялата страна така, че да стигне за максимален брой нуждаещи се. Правото на ЗОЛ да избере конкретен изпълнител не означава, че приемът следва да се извърши веднага - следва да се извърши тогава, когато изпълнителят има фактическа възможност да предостави услугите, както и когато може да се вмести в рамките на закупения от НЗОК месечен обем дейности. Лечебното заведение е приемало здравноосигурени лица и след достигане на месечните стойности за процесиите месеци съвсем произволно, без нормативно и договорно основание, което налага заключението, че е изпълнено неточно възложеното с договора, а НЗОК предварително е определила с какви финансови средства може да гарантира извършвани хоспитализации. Неспазването на финансова дисциплина и на правилно планиране дейността на лечебното заведение не може да измества съблюдаването на бюджетното предписание.

Когато основанието на иска е договорно, съдържанието на правата и задълженията следва да се изведе от договора, от императивните правни норми, приложими за съответния договор, ако има такива, както и от диспозитивните норми, приложими в отношенията, ако страните изрично не са се отклонили от тях. В исковата молба се поддържа, че в случая се касае за договорни отношения, които не се развиват в класическия престационен вид между частноправни субекти, като съдържанието им е уредено основно по императивен начин. По обща воля на страните, обективирана в процесния договор, задължението на НЗОК да заплаща осъществената от ищеца медицинска дейност е ограничено по обем, определен на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки в приложение № 2 към договора, което означава, че при действителност на тези клаузи /съответствие с императивни правни норми, включително от конституционен порядък/ извършването на медицинска болнична помощ от лечебното заведение, която надхвърля уговорените стойности, не поражда договорно задължение за НЗОК за заплащането й - релевираната претенция е такава за реално изпълнение на задължение, с източник сключения между страните договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Според ответника, предвид клаузите на този договор, които изрично ограничават плащанията до предвидените в приложение № 2 обеми, които за процесиите месеци няма спор, че са надвишени от лечебното заведение, то искът е неоснователен за сумите, които надвишават тези стойности, освен при недействителност на лимитиращите плащанията клаузи, за които в хипотезата на нищожност поради противоречие с императивна правна норма съдът следи и служебно.

Ответникът поддържа, че лимитиращите клаузи от индивидуалния договор не са нищожни, като противоречащи на императивни законови норми.

Чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България регламентира като основно право на гражданите правото им на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване, но при условията и по ред, определени със закон. В тази връзка чл. 4. ал. 1 330 сочи. че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. В мотивите на Решение № 2/22.02.2007 год. на Конституционния съд по к.д. № 12/2006 год. се сочи, че граматическото тълкуване на чл. 4 330 води до извод, че обхватът и обемът на пакета здравни дейности трябва да бъдат определени, т. е. те не са неограничени. Според конституционните съдии, ако целта на закона е достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, то тогава подчиненото изречение „чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности“ би било излишно. Ето защо, прогласеното с чл. 52, ал. 1 от Конституцията право на гражданите на здравно осигуряване и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон, се разпростира в рамките на предвидения в чл. 4, ал. 1 330 определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Отново в мотивите на решение № 2/22.02.2007 год. на Конституционния съд по к.д. № 12/2006 год., правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията се определя като такова от категорията социални права, за които е типично, че не са универсални и не се ползват с пряка съдебна защита, като тази им характеристика налага по необходимост държавна намеса, което според Конституционния съд е причина Конституцията да сочи, че здравното осигуряване и най-общо казано медицинската помощ се осъществяват по ред, определен със закон.

Във връзка с необходимостта от определянето на обема здравни дейности, чл. 29 от 330 предвижда ежегодното приемане със закон за бюджета на НЗОК, с който съгласно ал.З задължително се определят размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителни плащания за изброените в осем точки дейности, между които по т. 6 е болничната медицинска помощ. Съгласно чл. 4, ал. 1, т. 1 от приетия в изпълнение на чл. 29 от 330 Закон за бюджета на НЗОК за 2017 год., Надзорният съвет на НЗОК утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределени по месеци, като наблюдава, анализира и коригира ежемесечно и на тримесечие тази стойност. Съгласно чл. 4, ал. 1, т.2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 год. /отм.. но приложим за спорното правоотношение/, директорите на РЗОК разпределят по месеци между изпълнителите на болнична медицинска помощ утвърдените от Надзорния съвет на НЗОК стойности на разходите и закупуват от тях обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от 330, в рамките на определените от Надзорния съвет на НЗОК стойности по чл. 4, ал. 1, т. 1, б. „а“ от закона. Според ответника тълкуването на разпоредбите от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 год. води до извод, че с него НЗОК, респективно РЗОК, са определени като органи, администриращи определения по нормативен път бюджет за здравно осигуряване като съгласно решението по к.д. № 12/2006 год. на КС, законът за бюджета на касата по същество представлява финансов план за разходване на средствата за здравеопазване. В качеството на орган на бюджетна издръжка, НЗОК разполага с отпуснати от републиканския бюджет финансови средства по зададена от Закона за бюджета на НЗОК финансова рамка, поради което единствено в нейните предели е в състояние обективно да договаря с изпълнителите на медицинска помощ закупуването на съответния вид медицински дейности. По този начин се осигурява конституционно гарантираното на гражданите на Република България право на здравно осигуряване и на безплатно ползване на медицинското обслужване при условия и по ред, определени в закон.

Следователно в нормативен акт с ранг на закон е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи, т.е. заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано - в рамките на административно разпределени обеми.

Закупуването на неограничени по обем здравни услуги /надлимитни такива/, с ограничени и предварително рамкирани /бюджетни/ средства, е икономически неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение разходната част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се считат за стоящи в противоречие с конституционните разпоредби. С оглед на горното, клаузите на процесния договор не противоречат на императивни законови норми.

Предпоставките за уважаване на иск по чл.79 от ЗЗД са наличие на облигационно отношение, неизпълнение (пълно или частично) и реалното изпълнение да е възможно, като посочените три предпоставки трябва да съществуват кумулативни.

Видно от процесния договор е, че страните са се съгласили, че задължението на Н.З.О.К. да заплаща осъществената от ищеца медицинска дейност е определено на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки в приложение № 2. В случай, че извършването на медицинска болнична помощ от ищеца надхвърли уговорените стойности, за ответника не възниква договорно задължение за заплащането на тази дейност при подаване и въз основа единствено на месечните отчети. За извършената и отчетена надлимитна медицинска дейност, законодателството и договорът между страните предвижда друг ред за заплащане - с решение на НС на НЗОК. Целта на закона е да се осигури достъп на здравноосигурените лица до безплатна медицинска помощ, но по такъв начин, че да може да бъде осигурявано и финансирането на тази медицинска дейност от НЗОК, чийто бюджет се формира до голяма степен от здравноосигурителните вноски. В тази връзка се сочи, че правилно ищецът е посочил на стр. 5 от ИМ, че с оглед положението на НЗОК като единствен орган на здравното осигуряване, на този орган е възложено да организира управлението и разпределението на средствата в рамките на бюджета за здравно осигуряване, с цел правилното разходване на ограничения финансов ресурс, което е прави от НЗОК. Ответникът счита отказа от заплащане на отчетена дейност над определената месечна стойност за законосъобразен. Заплащането на подобна сума би довело до нарушаването на законови разпоредби, което от своя страна ще предизвика и дисбаланс в държавния бюджет, определен за здравеопазване, който не е неограничен. Ако тази сума е била заплатена на ищеца, то НЗОК би извършила сериозно нарушение и на чл. 119 от Закона за публичните финанси, който гласи, че „Не се допуска извършването на разходи или поемането на задължения, които влошават салдото по консолидираната фискална програма, освен в случаите, когато по предложение на Министерския съвет Народното събрание е приело съответни изменения и допълнения в закона за държавния бюджет и/или в ЗБДОО и/или в ЗБНЗОК за съответната година.”

Прави се извод, че при хоспитализации, след достигане на месечните стойности, което е равнозначно на липса на финансов капацитет за прием на пациенти, лечебното заведение не е изпълнило задължението си по чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ и възложеното по договор. Следва, че е приемало здравноосигурени лица и след достигане на месечните стойности за процесиите месеци съвсем произволно, без нормативно и договорно основание, което налага заключението, че ищецът е изпълнил неточно възложеното с договора. НЗОК предварително е определила с какви финансови средства може да гарантира извършвани хоспитализации. Недопустимо е ищецът да черпи права от собственото си противоправно поведение.

Действащият здравноосигурителен модел е базиран на разпределение по нива на ограничения ресурс, който обществото може да отдели за този вид социални услуги:

-на национално ниво;

-на ниво РЗОК;

-на ниво конкретен изпълнител - чрез възлагане с всеки индивидуален договор.

Правото на достъп на здравноосигуреното лице се разглежда в национален план, а не само спрямо конкретен изпълнител - ако е изчерпан лимитът спрямо даден изпълнител, достъпът може да се реализира чрез насочване към друг изпълнител, който предлага същите здравни услуги.

Дали този модел е добър и удачен е въпрос на законодателна целесъобразност. Държавата може да осигури само толкова здравни услуги, колкото позволяват финансовите й възможности. По тази причина са лимитирани, например, минималният и максималният размер на пенсията за ОСВ, минималният и максималният размер на обезщетението за безработица, на обезщетението за отглеждане на дете до двегодишна възраст. Нормативните актове, относими към процесиите случаи отразяват стремежа на законодателя при осигуряване на конституционното право на гражданите по чл. 52 от Конституцията да се съблюдава и фискална дисциплина. Израз на тази дисциплина са нормите от сключения индивидуален договор, поради което несъстоятелно е възражението за нищожност. Лимитите са законово регламентирани и тази регламентация е възпроизведена в индивидуалния договор. Видно от съдържанието му, с тях се уговаря конкретния ред и условията, които следва да се спазват, за да бъдат заплатени договорените, извършени и отчетени обем дейности, като се отхвърлят плащанията за надлимитните дейности да става по този ред, важащ за лимитните дейности. Изводът следва от тълкуване на тези норми, както и във връзка с изрично предвидената в договора възможност за заплащане и на надлимитните дейности, където се сочи, че отхвърлената от заплащане медицинска дейност, медицински изделия, посочени в месечното известие, се заплащат от възложителя с решение на Надзорния съвет на НЗОК. Решението, следва да е в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите по ЗБНЗОК за съответната година. Обсъждането на нормите, предвиждащи възможности за заплащане на надлимитните дейности с онези забраняващи плащането, последните следва да се тълкуват, като забраняващи плащането по реда, по който става плащането на лимитните дейности.

Лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност в индивидуалния договор с изпълнителя не противоречи на правото на достъп до медицинска помощ на гражданите, а го осигурява за всички здравноосигурени лица, съобразно ограничения държавен ресурс, което изисква целесъобразно разпределение между изпълнителите в цялата страна така, че да стигне за максимален брой нуждаещи се. Клаузите, определящи лимитите, не противоречат на 330 и защото те са уговорени в изпълнение на друг равен по степен нормативен акт, какъвто е ЗБНЗОК. Да се приеме тази теза, означава съдът да постанови, че двата закона си противоречат.

Закупуването на неограничени по обем здравни услуги /надлимитни такива/, с ограничени и предварително рамкирани /бюджетни/ средства, е икономически неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение разходната част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се считат за стоящи в противоречие със законови разпоредби. Евентуалната нищожност на лимитиращите клаузи от индивидуалния договор като противоречащи на императивни законови норми би довела до нищожност на целия договор, което означава, че въз основа на него ищецът не би могъл да претендира каквито и да било договорни плащания от НЗОК - доколкото искът е предявен на договорно основание. До тази последица ще се стигне съобразно чл. 26, ал.4 от ЗЗД, която разпоредба предвижда, че нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато те са заместени по право от повелителни правила на закона или когато може да се предположи, че сделката би била сключена и без недействителните й части. По аргумент на обратното - ако тези условия не са налице, то нищожността на отделни части от договора, води до нищожност на целия договор. В случая договорните клаузи са особено съществени, тъй като предопределят основната философия на договора - че възложителят /НЗОК/ закупува от изпълнителя /Лечебното заведение/ медицински дейности в определени обеми. Дори хипотетично не може да се предположи, че НЗОК би се съгласила да закупува дейности в неограничен обем. Неограниченост и неограничаемост на престацията не е характерна за договорното право. Неприложимо в случая е и заместването по право на тези клаузи от повелителни правила на закона, доколкото последните предвиждат същото - НЗОК закупува медицинска помощ в определени обеми, съобразно своя бюджет /чл.55а, ал.1 от 330/. Ето защо, нищожността на тези клаузи би довела до нищожност на договорите в цялост, което ще доведе до невъзможност лечебното заведение да претендира плащания на основание тези договори, какъвто е предметът на настоящия иск, както и ще следва да възстанови сумите по извършените договорни плащания от страна на НЗОК/СЗОК.

Ответникът счита за неправилно възприето /стр. 6 от ИМ/, че след достигане на определения в Приложение № 2 от договора лимит на стойността на извършената медицинска дейност за месеца, изпълнителят на медицинска дейност би следвало да откаже предоставянето й или пък да я предостави срещу заплащане. Изборът на лечебното заведение не е в това дали да предостави или да не предостави на здравноосигуреното лице поисканата болнична услуга, а да я отложи във времето. Това е свързано със задължението на изпълнителя да окаже спешна помощ винаги, когато се налага. Изпълнителя следва така да организира своята дейност, че да може да изпълнява задължението си по осигуряване на спешна медицинска помощ. Такава организация предполага на база данните за договорената месечна стойност и данните за достигнатото или статистическо месечно потребление плановите дейности да се ограничават до обем, който да позволи във всеки един момент изпълнителят да разполага с ресурс за спешна помощ. Или казано другояче - ако изпълнителят е избрал да осъществи всички планови дейности в един период, а не да отложи част от тях /което е допустимо именно поради неспешния им характер/, той носи риска от невъзможността да финансира със средства от НЗОК последващите дейности, ако те са спешни и е задължен за тяхното извършване.

Ответникът счита за неправилни и доводите в исковата молба /стр.6/, че НЗОК е задължена да закупи като заплати оказаната болнична помощ над определените месечни стойности за май, юни и юли 2017 год. на обща стойност 78 469.00 лева, тъй като дейностите са извършени качествено, отчетени са надлежно с ежедневните електронни отчети и за които лечебното заведение има договор с НЗОК - процесната надлимитна дейност е останала незакупена от НЗОК именно защото е извън предмета на договора и в полза на лечебното заведение не се е породило договорно вземане за нейната цена. Според ответника, същността на спора е в това дължи ли се или не се дължи заплащане от страна на НЗОК за извършени и отчетени, но отхвърлени медицински дейности по договора за процесиите месеци на 2017 год., тъй като са надвишени определените месечни стойности.

Относно предявения иск по чл.86 от ЗЗД за заплащане на лихва ответникът твърди, че такава не се дължи при изложеното по-горе развитие на договорното отношение, а именно - липса на неизплатени договорни задължения към лечебното заведение по отношение на медицинската дейност за процесиите месеци. Нещо повече, претендираната сума за незаплатената т.нар. надлимитна дейност по главницата е недоговорена в Приложение № 2, от което следва, че изчисленията за лихви са неверни и не важат общите правила за изпадане в забава.

По изложените съображения ответникът счита, че НЗОК е изпълнила точно задълженията си по процесния договор, поради което исковата претенция е изцяло неоснователна.

 

Ищецът СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - М.Д.” ЕАД, ЕИК ******, чрез пълномощник адв. Д.Д.П. от САК, се е възползвал от предоставената му възможност и е подал на 30.11.2020 г. допълнителна искова молба, в която, поддържайки първоначално заявено, е взел отношение по направените от ответника доводи и оспорвания.

 

Ответникът Н.З.О.К., чрез пълномощника си Т.К., главен юрисконсулт в отдел „Правно обслужване" в СЗОК, в определения му срок е представил на 29.12.2020 г. отговор на допълнителната искова молба, с който излага аргументи по твърденията, изложени в същата.

 

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства и доводите на молителя, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

 

ОТ ФАКТИЧЕСКА СТРАНА:

Ищецът е лечебно заведение за осъществяване на лечебна дейност за болнична помощ въз основа на Разрешение № СБ-164/29.12.2015г г., издадено от министъра на здравеопазването, с регистрационен № **********, в регистъра по чл. 9, ал. 1 или по чл.10, т. 3а и т.3б от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) към Министерство на здравеопазването.

 

Страните не спорят, а и от събраните по делото доказателства се установява, че са сключили Договор № 22-2459/09.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Н.З.О.К.(НЗОК) и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2017г. (НРД за медицинските дейности за 2017 г.). (обн., ДВ, бр. 24 от 2017 г., в сила от 01.04.2017 г.) за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки.

Съгласно чл.1, ал.1 от Договора изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравно неосигурени лица по §2, ал. I от Закона за бюджета на Н.З.О.К.(ЗБНЗОК) за 2017 г. (за акушерска помощ по чл. 82. ал. 1. т 2 Закона за Здравето (33)) и на лицата по §8. ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г., медицинска помощ по КП от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2.016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр. 24 от 29 март 2016) (Наредба № 2 от 2016 г.) и посочени съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки" на НРД за медицинските дейности за 2017 г. По силата на взаимните уговорки възложителят се задължава да заплаща дейностите по ал. I съгласно глава деветнадесета, раздел VI. VIII и IX от НРД за медицинските дейности за 2017 г.(ал.2 на чл.1), а  ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ осъществява дейността по ал. I съгласно изискванията ЗЛЗ, 33, 330, ЗБНЗОК за 2017 ., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика, НРД за медицинските дейности за 2017 г. ( чл.1, ал.3).

В Раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска дейност и нейното заплащане, а предмет на раздел VІ са условията и соковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ. Съгласно договореното по чл 31, ал.1 изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора. Електронните отчети по ал. 1 съдържат информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, (ал.2); Ежедневните електронни отчети се подписват от изпълнителя с УЕП по смисъла на чл. 13, ап. 2 ЗЕДЕП (ал.3). За оказана болнична медицинска помощ на правоимащи лица осигурени в друга държава, спрямо които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, регистрационните данни на пациента трябва да съответстват на тези в удостоверителния документ за право на обезщетение в натура в случай на болест, майчинства, трудови злополуки или професионални заболявания. (ал.4) Оказаната болнична медицинска помощ по ал. 2 се отчита най-късно до 17.00 ч. на първия работен ден, следващ отчетния (ал.5); При констатиране на грешки в електронния отчет, свързани с регистрационни данни, номенклатури и договорена дейност, изпълнителят получава автоматични нотификация от информационната система на НЗОК и електронният отчет не се обработва от НЗОК до получаване на отчет с коректни данни.(ал.6). Отчет с коригирани данни се приема най-късно до 10.00 ч. на втория работен ден следващ отчетния. Въвеждане на други грешни данни в електронния отчет от изпълните на болнична помощ не е повод за корекция на данните. (8). ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и 8 (ал.9). Отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 17.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец. РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП, и съответните основания за отхвърляне (ал.10). Месечното известие по ал. 10 се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с УЕП съгласно чл. 13. ал. 2 ЗЕДЕП.(ал.11).

Според чл. 31, ал.12 основания за отхвърляне от заплащане по ал. 10 са: 1. лицето, на което е оказана медицинската помощ, няма право да получава медицинска помощ по КП. заплащана от НЗОК: а)не е oт категорията лица, задължително здравноосигурени в НЗОК съгласно чл 33 ал. 1 330; б)         не е осигурено в друга държава, за което се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби; в)   подлежи на задължително здравно осигуряване в НЗОК, но е с прекъснати здравноосигурителни права и не е възстановило същите до датата на дехоспитализацията; г) не е от категорията здравно неосигурени лица по §2 или §8 от преходните и заключителните разпоредби на ЗБНЗОК за 2017 г., за които НЗОК заплаща определени видове БМП; 2. при изпълнението на КП не е спазен съответният диагностично-лечебен алгоритъм, изискването за минимален болничен престой и/или условията за завършеност на КП; 3. отчетения лекарствен продукт, приложен при лечението на лице по КП не е от видовете лекарствени продукти, заплащани от НЗОК и посочени в чл. 25. ал. 2 и 3; 4. отчетеното медицинско изделие, вложено при лечението на лице по КП. не е от видовете медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП по чл, 19, ал. 1. т. 2: 5. наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 24; 6. не са изпълнени изискванията на чл. 93 от НРД за медицинските дейности за 2017 г.: 7. наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 37.

Възражения във връзка с ал. 9 се разглеждат и решават в съответната РЗОК само за случаите на форсмажорни обстоятелства, независещи от изпълнителя, Изпълнителят трябва да уведоми за тези обстоятелства РЗОК в сроковете по ал. 5 и да представи писмени доказателства. Възражения във връзка с ал. 10 и 12 се разглеждат и решават само след контрол. Според разпоредбата на чл. 32, ал.1 възложителят заплаща договорената и извършената дейност по КП и АП.

По смисъла на чл. 33 ал.1 от Договора възложителят определя стойностите на дейностите за БМП съобразно Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4. ал. 1. ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г. (Правилата), приети на основание чл. 4. ал. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г. от Надзорния съвет на НЗОК.  Съгласно чл. 34 ал.1 възложителят закупува от изпълнителя дейности, съгласно този договор, в рамките на стойностите, определени по чл. 36. Изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди по чл. 34, ал. 3 с до 3 % спрямо определените стойности за съответния месец по чл. 36, ал. 1, т. 2. (Чл. 37, ал.1). Изпълнителят компенсира в рамките на тримесечните периоди по чл. 34, ал. 3 превишението по ал. 1 в рамките на обшия размер на определената тримесечна стойност по чл. 36. ал. 1, т. 2. (чл.37, ал.2). В третия месец на тримесечните периоди по чл.34, ал.З, след прилагане на реда на ал. 2 изпълнителят може да компенсира използваните средства от третия месец за първите два с не повече от 3 на сто от общия размер на определената тримесечна стойност по чл. 36. ал. 1. т. 2. ( чл. 37, ал.3); За прилагане на ал. 1. ал. 2 и ал. 3 изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до възложителя за промените в месечните стойности. (чл.37, ал.4). Потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия в месечните известие по чл. 31 ал. 10 са в рамките на стойностите за съответния месец в приложение №2 към договора ( чл.37, ал.5). Съгласно чл. 38. (1) възложителят текущо анализира постъпващата информация от ежедневните отчети на изпълнителя по чл. 31 и ежеседмично информира същия за достигнатото изпълнение на месечните стойности по приложение № 2 към договора. В случай на констатирана по ал. 1 тенденция за изпреварващо достигане на определената месечна стойност по приложение № 2, възложителят извършва внезапен контрол. (чл.38, ал.2). Съответните месечни стойности по приложение № 2 към договора се увеличават със заплатените на изпълнителя стойности, по реда на чл. 36, ал. 1, т. 1. (чл.38, ал.4). Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по стойностите на разходите за БМП па РЗОК в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравно осигурителни плащания за БМП на национално ниво. (чл.40, ал.1) При достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на БМП, дейностите не се отчитат за заплащане. При осигурена възможност на средства през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво. Надзорният съвет на НЗОК взема решение за извършване на корекция на месечните стойности и закупуваме на по твърдените дейности, частично или напълно. (чл. 40, ал.2) Стойността на заплащането по ал. 2, се отразява в приложение № 2 към договора в месеца, в който е заплатена (чл.40, ал.3. Изпълнителят предоставя отчетните документи по чл. 3. Ежемесечно в РЗОК по утвърден трафик до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността (чл.42, ал.1). Всички документи, с които се отчита и удостоверява извършената дейност, се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. Не се допускат непопълнени реквизити, поправки, липса на подпис и печат на представляващия лечебното заведение. (чл.42 ал.2). Форматът на отчетните документи е съгласно приложения № 3 и 5 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. (чл.42, ал.3).

Съгласно чл. 43 ал.1 Възложителят заплаща ежемесечно договорената, извършената отчетената дейност по чл. 1. ал. 1 след проверка на документите по чл. 32. Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от изпълнителя банкова сметка. (***.48, ал.1).

В раздел ІХ е установен контрол по изпълнение на договора, както и последиците при неизпълнение.  Договорът се сключи за срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2017 г.. и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД (чл. 64). Неразделна част от договора представляват следните приложения:  Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП, Приложение № Iа „Списък на специализантите. работещи по КП“ : Приложение 2 „Стойности и обеми на дейностите в болнична медицинска помощ и лекарствените продукти за лечение  на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ".

В изпълнение на съдебни указания, по делото са представени всички допълнителни споразумения между страните, а именно: ДС№Б-14/2016 към договор №22-2459/24.02.2015г. с приложение №2 за определени стойности-за м.март 2017 г.; ДС№Б-1 към договор №22-2459/09.05.2017г. с приложение №2 за определени стойности-за м.април 2017 г.; ДС №Б-2 към договор №22-2459/09.05.2017г. с приложение №2 за определени стойности-за м.май 2017 г.; ДС №Б-3 към договор №22-2459/09.05.2017г. с приложение №2 за определени стойности-за м.май 2017 г.; ДС №1/2017 към договор №22-2459/09.05.2017г. с приложение №2 за определени стойности; ДС №Б-4 към договор №22-2459/09.05.2017г. с приложение №2 за определени стойности за м.юни 2017 г.; ДС №Б-5 към договор №22-2459/09.05.2017г, с приложение №2 за определени стойности за м.юли 2017 г.; ДС №Б-6 към договор №22-2459/09.05.2017г, с приложение №2 за определени стойности за м.август 2017 г.; ДС №Б-7 към договор №22-2459/09.05.2017г, с приложение №2 за определени стойности за м.септември 2017 г.; ДС            №Б-8 към договор №22-2459/09.05.2017г, с приложение №2 за определени стойности за м.септември 2017 г.; ДС №Б-9 към договор №22-2459/09.05.2017г, с приложение №2 за определени стойности за м.ноември 2017 г.; ДС №Б-10 към договор №22-2459/09.05.2017г. с приложение №2 за определени стойности за м.ноември 2017 г.; ДС №Б-15 към договор №22-2459/09.05.2017г. с приложение №2 за определени стойности за м.март 2018 г.; ДС № Б-1 към договор №22-2459/09.05.2017г, с приложение №2 за определени стойности за м.февруари 2018 г.; ДС №Б-13 към договор №22-2459/09.05.2017г, с приложение №2 за определени стойности за м.януари 2018 г.; ДС №Б-12 към договор №22-2459/09.05.2017г, с приложение №2 за определени стойности.

С писмо № 19-00-34/14.06.2017 г. до директора на СЗОК ищецът, представяйки препис от фактура № **********/13.06.2017 г. придружена със спецификация за извършена дейност от СБАЛ АГ „М.Д.” ЕАД над делегирания за м.май 2017г. бюджет по клинични пътеки, е поискал изплащане сумата от надлимитната дейност за м.май 2017 г. в размер на 17362.00 лв.;

В отговор на горното, при ищеца е постъпило писмо вх. №19-00-36/- 23.06.2020 г., в което е изложеното следното становище: посочено е, че считано от 01.04.2017 год. е в сила Националния рамков договор за медицинските дейности 2017 год., в който се уреждат правилата за извършване, отчитане и заплащане на медицинските дейности по сключените договори между НЗОК и лечебните заведения. В раздел IX на цитирания акт са уредени условията и сроковете за отчитане и заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ. Заявено е, че съгласно чл. 33, ал.1 от Договор № 22-2459/09.05.2017 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки сключен между СБАЛАГ „М.Д.“ ЕАД и НЗОК; чрез директора на СЗОК е договорено, че Възложителят определя стойности на дейностите за БМП съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г.  (Правилата), приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г. от Надзорния съвет на НЗОК. С Решение № Р Д-НС-на Надзорен съвет на НЗОК (НС на НЗОК) са утвърдени общи тримесечни стойности на РЗОК за дейностите в болничната медицинска помощ (БМП) по Приложение № 2 от Правилата по чл. 4, ал.1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 год., за закупуване от изпълнителите на БМП в периода м.май- м.юли 2017 год. и извършени в периода м. април-м. юни 2017 год. по сключените им договори. Съгласно чл.355, ал. 4 от НРД за 2017 год. директорът на. РЗОК сключва договори с изпълнителите на БМП за закупуване на видове медицински дейности в рамките на утвърдените за съответната РЗОК стойности. За всеки изпълнител в Приложение № 2 към договора се определя месечна стойност при условията и по реда на Правилата. Утвърдената стойност за СБАЛАГ „М.Д.“ ЕАД е отразена в Приложение № 2 към подписания от Вас индивидуален договор в качеството ви на представляващ лечебното заведение.  В изпълнение на разпоредбата на чл. 355, ал. 11 от НРД за МД 2017 год. стойностите по финансовоотчетните документи по чл. 352, 353 и 354 не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по Приложение 2 на индивидуалните договори на изпълнителите. Заявено е още, че представените с горе цитираното писмо фактура № ********** от 13.06.2017 год. и приложената към нея спецификация е на стойност надвишаваща определената в Приложение № 2 към сключения договор е в нарушение на нормативните разпоредби. Във връзка с изложеното и императивно заложеното изискване при разпределяне на средствата. РЗОК следва да изпълнява Решенията на НС на НЗОК и Управителя на НЗОК и не е възможно да бъдат фактурирани и заплатени средства над стойността в Приложение разпределяне на средствата.  

С писмо № 19-00-39/04.07.2017 г. до директора на СЗОК  ищецът е посочил, че във връзка с осигуряването на достъпна, своевременна и ефективна медицинска помощ, през последните месеци е увеличен броят на пациентите, потърсили медицинска помощ в  „СБАЛАГ М.Д.“ ЕАД. Това неминуемо е довело и до увеличение на обема на извършената медицинска дейност. За периода от м. март до м. юни 2017 г. „СБАЛАГ М.Д.“ ЕАД е извършил болнична медицинска дейност, над определената по Приложение №2 към Договора между лечебното заведение и НЗОК/СЗОК, в размер на 69 459,00 лева. Посочено е, че СБАЛАГ М.Д. ЕАД е Алма Матер в областта на акушерството и гинекологията. Тя е единствената Университетска специализирана болница по акушерство и гинекология в България. В нея работят водещи лекари, преподаватели на студенти, в същата се лекуват и раждат, пациентки от цялата страна и се извършват най-сложните и тежки оперативни интервенции. Предвид спецификата на предлаганите – от „СБАЛАГ М.Д.“ ЕАД услуги и лечение на пациентки от цялата страна, е потърсено съдействие да бъде завишен лимитът за месеците юли 2017 г. - ноември 2017 г. с по 50 000,00 лв. месечно. Поискано е и разрешение реализираната надлимитна дейност за периода от м. март 2017 г. до м. юни 2017 г. в размер на 69 459,00 лева да бъде изплатена.

С писмо  № 19-00- 69/14.11.2017 г. до директора на СЗОК -  ищецът, е посочил, че във връзка с осигуряването на достъпна, своевременна и ефективна медицинска помощ, през последните месеци се е увеличен броят на пациентите, потърсили медицинска помощ в „СБАЛАГ М.Д.“ ЕАД. Това неминуемо е довело и до увеличение на обема на извършената от лечебното заведение медицинска дейност. Заявено е, че за периода от м. февруари до м. юли 2017 г. (дейност) „СБАЛАГ М.Д.“ ЕАД е извършила болнична медицинска дейност, над определената по Приложение №2 към Договора между лечебното заведение и НЗОК/СЗОК, в размер на 89 604,00 лева. Поискано е разрешение реализираната надлимитна дейност за периода от м. февруари 2017 г. до м. юли 2017 г. в размер на 89 604,00 лева да бъде изплатена.

С писмо на СЗОК, вх. номера на ищеца № 1900-10/31.01.2018 г.е заявено, че във връзка с извършването на годишна инвентаризация и на основание сключен договор № 222459 / 05.09.2017 г. по НРД 2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по счетоводни данни на СЗОК към 31.12.2017 г., „СБАЛАГ М.Д.“ ЕАД има открити партиди, както следва: кредитно салдо – 922 140 лв., представляващо размера на вземане; дебитно салдо - 0 лв., представляващо размера на задължение. Поискано е писмено потвърждение на горе цитираните разчети. Заявено, че при условие, че в 5 дневен срок от получаване на настоящото писмо не бъде потвърдено писмено посочените суми, ще се счита, че лечебното заведение ги приема за верни.

С писмо № 19-00-11/02.02.2018 г. до СЗОК  ищецът е изготвил отговор във връзка с потвърждение на свои вземания и и задължения към 31.12.2017 г.

С писмо № 19-00-8/29.01.2019 г. до СЗОК ищецът е изготвил отговор във връзка с потвърждение на свои вземания и и задължения към 31.12.2018 г.

С писмо № 19-00-5/05.02.2020 г. до СЗОК   ищецът е изготвил отговор във връзка с потвърждение на свои вземания и и задължения към 31.12.2018 г.

 

За изясняване на спорните въпроси е допусната, изслушана и приета ССЕ. Видно от резултата на извършените проверки и анализ, според експерта по делото са приложени месечни справки за над месечни стойности по клинични пътеки на „СБАЛАГ — М.Д.“ ЕАД, както следва: 1.) За периода 01.05.2017 г. - 31.05.2017 г. - 17 362,00 лв.; 2.) за периода 01.06.2017 г. - 30.06.2017 г. - 42 663,00 лв.; 3.) за периода 01.07.2017 г. - 31.07.2017 г. - 18 444,00 лв. „СБЛААГ - М.Д.” ЕАД е издало на СЗОК фактура № **********/13.06.2017 г. на стойност 17 362,00 лв. Посочено е следното основание: „Доплащане към фактура № **********/13.06.2017 г. за месец май 2017 г по Договор № 22 - 2459/09.05.2017 г. и спецификация“. Посочената фактура е осчетоводена при ищеца, като са спазени изискванията на Закона за счетоводството и действащите счетоводни стандарти.

При извършената проверка в счетоводството на ищеца на вещото лице е представен Мемориален ордер № 11 за месец декември 2017 г., от който е видно счетоводното отразяване на надлимитна дейност за м. 06.2017 г. - 42 663,00 лв. и м. 07.2017 г. - 18 444,00 лв. Сумите от 17 362,00 лв. и 61 107,00 лв. са намерили отражение по кредита на счетоводна сметка 702/3 „Приходи от продажба на услуги“, анал. „Приходи от Здравна каса”.

След запознаване със записванията по дебита и кредита на счетоводна сметка 498 „Други дебитори” за периода от 01.01.2017 г. до 31.12.2017 г., експертизата е установила, че към 31.12.2017 г. е налице дебитно салдо в размер на 261 089,43 лв. Крайното дебитно салдо по партида „Здравна каса“ е 142 722,00 лв., от които 78 469,00 лв. представляващи вземане за извършена надлимитна дейност по договор № 22 - 2459/09.05.2017 г., за оказване на болнична помощ по клиничните пътеки, формирана от дължимите суми за май, юни и юли 2017 г., съдържащи се в месечните справки за над месечни стойности по клинични пътеки на „СБАЛ АГ — М.Д.” ЕАД.

Констатирано е също така, че „СБАЛАГ - М.Д.” ЕАД е подало в НАП данъчна декларация по чл. 92 от ЗКПО за 2017 г. с вх. № 2900110051167 от 20.03.2018 г. Според експертното заключение, налице е пълно съответствие между приходите, намерили счетоводно отражение по сметка 702 - „Приходи от продажба на услуги“, декларирането им в данъчната декларация по чл. 92 от ЗКПО за 2017 г. и в обявения в Търговския регистър и индивидуален отчет за печалбата или загубата и другия всеобхватен доход на „СБАЛ AГ — М.Д.” ЕАД към 31.12.2017 г.

Сумата от 78 469,00 лв., представляваща вземане за извършена надлимитна дейност по договор № 22 - 2459/09.05.2017 г., за оказване на болнична помощ по клиничните пътеки, формирана от дължимите суми за май, юни и юли 2017 г., съдържащи се в месечните справки за над месечни стойности по клинични пътеки на „СБАЛ АГ - М.Д.” ЕАД, е част от общия размер на вземанията за надлимитна дейност за 2017 г. от 89 604,00 лева и е включена в Индивидуалния отчет за финансовото състояние на „СБАЛ АГ - М.Д.” ЕАД към 31.12.2017 г. в Текущи активи - Търговски и други вземания в размер на 2 288 хил. лв.

В обобщение на изложеното е направено заключение, че отчетената болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна” на обща стойност 78 469,00 лв., от които 17 362,00 лв. за май 2017 г., 42 663,00 лв. за юни 2017 г. и 18 444,00 лв. за юли 2017 г., е намерила отражение в подадената годишна данъчна декларация по чл. 92 от ЗКПО за 2017 г. и в индивидуалния финансов отчет за годината завършваща на 31 декември 2017 г., обявен в Търговския регистър.

Предвид поставените й задачи, експертизата е изчислила още и размера законната лихва върху сумите за извършена „надлимитна“ дейност, както следва: 1.) 5 237,96 лв. за сумата от 17 362,00 лв., за периода от 31.07.2017 г. до 20.07.2020 г.; 2.) 12 871,03 лв. за сумата от 42 663,00 лв., за периода от 31.07.2017 г. до 20.07.2020 г.; 3.) 5 093,00 лв. за сумата от 18 444,00 лв., за периода от 31.10.2017 г. до 20.07.2020 г., или начислената законна лихва за главниците, посочени в исковата молба, е в общ размер 23 201,90 лв.

 

Към доказателствения материал по делото са приобщени също така: Месечни известия от ПИС за надвишаване на месечните стойностите по клинични пътеки за м. май, юни и м. юли 2017 г., Фактура и спецификация за клинични пътеки за м. май 2017 г., Спецификации за клинични пътеки за м. юни и м. юли 2017 г.; Детайлна справка КП - НМС за СБАЛАГ „М.Д." гр. София за периода 01.05.2017 год. до 31.07.2017 год; Заповед на Управителя на НЗОК № РД -25-415/09.09.2020г. изд. на основание чл. 72, ал.2 от ЗЗО и чл. 10 от Инструкция № РД – 16- 43/09.06.2020г. за условията и ред за осъществяване на контрол по чл. 72, ал.2,3,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО; Заповед на СЗОК № РД-18-998/14.09.2020г. изд. на основание чл. 20, ал.1, т.2 и чл. 72, ал.2 он ЗЗО чл. 10, ал.3 от Инструкция № РД – 16- 43/09.06.2020г. за условията и ред за осъществяване на контрол по чл. 72 от ЗЗО и Заповед на Управителя на НЗОК № РД -25-415/09.09.2020г.; Съвместен Протокол за установяване на липси от 14.09.2020г.; Протокол № РД -18-998-1/18.09.2020г., изготвен на основание Заповед на Директора СЗОК № РД-18-998/14.09.2020г.; Счетоводна справка от н-к ФСД на СЗОК за заплатена на ищеца медицинска дейност за БП за м.май, юни и юли 2017 г.;

 

ОТ ПРАВНА СТРАНА:

Предмет на делото е изпълнение на задължения на НЗОК по особен вид договори, чието сключване, страни, основен предмет, условия, принципи и правила са изрично регламентирани в специален закон - раздел VІІІ, глава втора на Закона за здравното осигуряване.  В тези отношения НЗОК участва в качеството си на административен орган по смисъла на § 1 от ДР на АПК, който е носител на административни правомощия по силата на овластяване от закон, чиято дейност е по осъществяване на задължителното здравно осигуряване с оглед изпълнението на специфични властнически функции, нормативно делегирани от държавата. Процесния договор е сключен на основание ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за съответната година, като процесният период обхваща времето от м. Май 2017 г., до м. Юли 2017 г.

Предвид изменението на АПК, обн. ДВ бр. 74 от 20.09.2016 г, е създадена нова т. 3 в чл. 128, ал. 1 АПК, съгласно която разрешаването на споровете за изпълнение на административни договори, доколкото не е предвидено друго в специален закон, е възложено на административните съдилища. Нормата е процесуална и би намерила приложение от момента на влизането й в сила, спрямо всички спорове, породени във връзка със съществуването и изпълнението на административни договори, ако не е налице преходната разпоредба на § 149, ал. 4 от ПЗР към ЗИД на АПК (обн. ДВ, бр. 77/2018 г. в сила от 01.01.2019 г.), съгласно която, съдебните производства по спорове относно недействителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административни договори, сключени преди влизането в сила на този закон, се извършват по реда на ГПК пред гражданските съдилища, независимо, че договорите притежават характеристиките на административни.  (В този смисъл е и съдебната практика Определение № 16 от 28.02.2019 г. по гр. д. № 4/2019 г. на ВКС и ВАС в смесен петчленен състав: Определение № 236/05.04.2019 г. по ч.т.д. № 787/2019 г. на ВКС, II Т.О.: Определение № 194/24.04.2019 Г. по ч.т.д. № 362/2019 на ВКС, I Т.О.).

 

Процесният иск е такъв за реално изпълнение на договорно задължение с правно основание чл. 79 от ЗЗД, при който ищецът следва да установи, при условията на пълно и главно доказване, наличието на валидно сключен между страните договор, който е породил целените с него правни последици, както и качеството си на изправна страна по договора - извършване на медицинските дейности в уговорения обем, качество и претендирана стойност, които дейности са своевременно отчетени и заявени за плащане.

Безспорно по делото е съществуването на облигационни отношения между страните в процеса; извършването на твърдените от лечебното заведение медицински дейности за исковия период, като единствената причина за отхвърляне на искането за заплащането им е, че стойността им надвишава определените месечни стойности.

Очертаният с оглед позицията на страните спорен по делото е въпросът дължи ли се на ищеца - изпълнител на болнична медицинска помощ, заплащане на реално извършените и отчетени от болницата на основание индивидуалните договори по чл. 59 ал. 1 ЗЗО дейности, които са в обхвата на тази помощ, в случаите когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.

От значение при отговора на така формирания спорен въпрос е необходимостта от изследване и анализ същността и нормативната уредба, относима към конкретните правоотношения. В тази връзка, няма спор, че процесният Договор е типов, сключен при предложени от НЗОК условия, върху съдържанието на които изпълнителят на болнична помощ не може да влияе. В чл. 1, ал. 1 в Раздел I се уговаря, че изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурените лица медицинска помощ от основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, в обхвата на разрешението му за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването. По своите характеристики и последици договорът стои най-близо до договора за изработка по чл. 258 и сл. от ЗЗД. С него се възлага задължение за действие с продължително изпълнение, като изпълнителят е задължен в срока на договора да предоставя болнична помощ от основния здравен пакет на здравноосигурените лица, потърсили такава от него. Договорното правоотношение обаче показва близост и с договора в полза на трето лице (чл. 22 ЗЗД), тъй като престацията по оказване на болнична помощ се предоставя изцяло в полза не на възложителя, а в полза на трети за договора лица. Въпреки това, много от общите правила на института на договора в полза на трето лице са неприложими – не е необходимо приемане на уговорката от третите лица – с плащане на здравните вноски всяко осигурено лице на основание чл. 4, ал. 1 ЗЗО има право да получи медицинска помощ от основния здравен пакет от всеки избран от него изпълнител; недопустима е отмяна на уговорката в полза на третите лица, тъй като сключването на договорите за оказване на болнична помощ е реализация на конституционно закрепено право. Императивната уредба възлага и множество допълнителни задължения на изпълнителя - за оказване на качествено и достъпно медицинско обслужване, като същият е длъжен да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност, включена в предмета на договора. Договорът е двустранен и с продължително изпълнение. Оттук следва, че всяка страна по договора – НЗОК в качеството на уговарящ и лечебното заведения в качеството на обещател, разполага с правото да изисква изпълнение от другата страна. По правилата на ЗЗД, когато обещателят е престирал надлежно на третите лица, той има вземане срещу уговарящия.

Освен изложеното процесният договор е и средство за реализация обществено значим правен интерес – конституционно закрепеното право на достъпна медицинска помощ при спазване на принципа на равенство и правото на избор на изпълнител. И след като чрез договора е задоволен общественият интерес и е престирано на третите лица при спазване на разпоредбите за качество и отчетност, то държавата чрез специализирания публичен орган НЗОК носи отговорност за парично обезпечаване на удовлетворения интерес.  Обстоятелството, че планираният финансов ресурс не е достатъчен, не изключва дължимостта на плащането. Несъответствието между очаквания финансов ангажимент и наложилия се в рамките на изпълнение на медицинската помощ не освобождава от отговорност специализирания орган, участващ в правоотношенията. Нормативно утвърденото финансово отношение определя НЗОК като единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от основния здравен пакет. Осигуреното лице е внесло здравни вноски и законът го освобождава от задължението да плаща или доплаща на изпълнителя на медицинска помощ. Същевременно, изпълнителят е длъжен да приеме потърсилото го лице и да престира медицинска помощ. Задължението на НЗОК да покрие плащането на изпълнителя възниква от изпълнената престация в полза на осигурено лице, чиято зачетена от правния ред нужда от медицинска помощ е удовлетворена. Оттук позоваване на подзаконова нормативна уредба (методики, правила и решения на НС на НЗОК) или на договорни клаузи, въвеждащи т.нар. лимити, с оглед изключване на отговорността на НЗОК, е неоснователно. Правораздавателните органи са призвани на основание чл. 15 ал. 3 от ЗНА да прилагат Конституцията и другите нормативни актове от по-висока степен. Още повече, че разглежданите правоотношенията имат конституционна основа. Съгласно  разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на Република България едно от основните права на гражданите на Република България е това на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред, определени със закон. Установен е и принципът за закрила от държавата на здравето на гражданите – чл. 52, ал. 3, както и че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и ред определени със закон.

В случая следва да се вземе предвид и тълкуването на Конституционния съд на понятието „достъпна медицинска помощ“. Съгласно Решение № 32 от 1998 г. по к.д. № 29/1998 г. това „означава възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на заболяване и равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението“, а съгласно Решение № 2 от 22.02.2007 г. по к. дело № 12/2006 г. конституционната разпоредба „гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата“. В Решение № 3 от 08.03.2016 г. по к. д. № 6/2015 г. се приема, че законодателят може да определя обем на медицинската помощ при задължителното здравно осигуряване и нейното разделяне в един или повече здравни пакети. КС изрично заключава, че е допустимо ограничение до определени по вид, обхват и обем здравни дейности, но при спазване на принципите на основния закон, сред които и принципът на равенство. Според КС „в юридически смисъл равенството означава, че към едни и същи лица, равни от правна гледна точка на действащото право, с оглед целите на правното регулиране, законът се обръща еднакво“. Оттук допустимо е ограничаване на здравните дейности чрез регламентиране на обхват/пакет от здравни дейности при задължителното здравно осигуряване със закон, който се прилага еднакво спрямо всички. В този смисъл обаче неправилно е тълкуването, което приравнява допустимото според КС ограничаване със закон на обема на здравния пакет с ограничаването чрез парични лимити на разходите за реализация на законоустановения здравен пакет.

 Прокламираните с Конституцията на Република България принципи и основни права на гражданите във връзка с опазване на тяхното здраве намират своята уредба в Закон за здравето и нормативните актове по приложението му.

Така, с нормата на чл. 2 от Закон за здравето, опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е определено като национален приоритет, който се гарантира от държавата чрез прилагане на основни принципи на равнопоставеност при ползването на здравни услуги, осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, вкл. и държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване на здравето на гражданите. С разпоредбата на чл. 81 от ЗЗ също е прогласено правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на Закон за здравето и Закон за здравното осигуряване, като са очертани и основните принципи, при които следва да бъде осъществявано правото, а именно: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, равнопоставеност при оказването и др.

В приложение на последния закон и по законовата делегация на чл. 81, ал. 3 ЗЗ е приета Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. С чл. 2 от последната е предвидено правото на здравноосигурените лица в Република България да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Разписани са и правото на избор за пациента на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, където последният да получи съответната болнична помощ на територията на цялата страна - чл. 19б от Наредбата. С разпоредбата на чл. 22 в редакцията и към процесния период - ДВ бр. 22 от 2016 г., е предвидено, че при липса на капацитет за планова хоспитализация лечебното заведение следва да изготви листа на чакащи пациенти, които са избрали това лечебно заведение за провеждане на болничното им лечение, които лица се включват в листа за планов прием, освен ако не се нуждаят от незабавен прием в лечебното заведение.

Уредбата на обществените отношения във връзка с гарантираните от Конституцията на Република България право на здравно осигуряване и достъп до медицинска помощ е продължена и в Закон за здравното осигуряване. С разпоредбата на чл. 2 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дефинирано като дейност по управление и разходване на средства от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК и нейните подразделения – районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Изрично е разписано, че задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. С чл. 2, ал. 3 от ЗЗО е уредено задължението на НЗОК да закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по вид, обем, цена и достъпност в съответствие със ЗЗО. В нормата на чл. 4 от ЗЗО са преповторени, прокламираните в Конституцията и ЗЗ, принципи на гарантиран свободен достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ чрез определения в закона пакет от здравни дейности, както и за правото на свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК на територията на цялата страна. С чл. 35 от ЗЗО са уредени правата на здравноосигурените лица да получат здравна помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от НЗОК и разписан в чл. 45 от ЗЗО, както и за избор на лекар и правото им да получат спешна здравна помощ там, където попаднат. В чл. 5 от ЗЗО са очертани принципите, при които следва да се осъществява задължителното здравно осигуряване, включително: равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на договори с РЗОК.; договаряне на отношенията между последните; пакет от здравни дейности, гарантиран от НЗОК; свободен избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ и др.

За осъществяване на дейностите, предвидени в ЗЗО, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор – чл. 53 от ЗЗО, който съобразно дефиницията му по чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Съобразно чл. 46 от ЗЗО и чл. 55 от ЗЗО в Националния рамков договор се определят реда за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ, гарантирана като пакет по чл. 45 от ЗЗО от бюджета на НЗОК, критериите за качество и достъпност, вкл. своевременност на помощта, и други въпроси от значение за здравното осигуряване. чл. 55, ал. 3 от ЗЗО предвижда, че националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК.

За осъществяване на дейността по оказване на медицинска помощ в съответствие с гарантирания пакет по чл. 45 от ЗЗО се сключват договори между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ – чл. 59 от ЗЗО. Договорът се сключва с всеки кандидат, който отговаря на изискванията на чл. 55, ал. 1, т. 1 от ЗЗО и на критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в от ЗЗО. Предвид императивната разпоредба на чл. 59, ал. 2 от ЗЗО договорите с изпълнителите на медицинска помощ не могат да бъдат сключвани при по-неизгодни условия от приетите с Националния рамков договор.

В чл. 47 от ЗЗО е предвидено заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ да се извършва с пари от бюджета на НЗОК от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ. Разпоредбата на чл. 51 от ЗЗО предвижда, че не се заплаща само медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 от ЗЗО и договореното в Националния рамков договор. Бюджетът на НЗОК съобразно дефиницията на чл. 22, ал. 1 от ЗЗО е основен финансов план за набиране и разходване на парични средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Приходите на НЗОК съобразно чл. 23 от ЗЗО се набират от осигурителни вноски, лихви и други законови приходи на НЗОК, целеви субсидии от държавния бюджет за изпълнение на задължения, които произтичат от прилагането на правилата за координация на системите за социална сигурност, както и трансфери от държавния бюджет, в това число и чрез бюджета на Министерство на здравеопазването. С разпоредбата на чл. 23, ал. 2 ЗЗО е предвидена възможността при недостиг на средства да се ползват краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет. Законът предвижда задължително в бюджета на НЗОК да бъде заделен резерв за непредвидени и неотложни разходи – чл. 25 от ЗЗО.

За процесния период приложим е и Закона за държавния бюджет на НЗОК за 2017 г. С чл. 4 от закона се предвижда, че в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.2, ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за прилагане на чл. 55а от ЗЗО и на НРД за медицинските дейности за 2017 г., а когато не е приет такъв - в решението по чл. 54, ал. 9 от ЗЗО, Надзорният съвет на НЗОК: а) утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци; б) наблюдава, анализира и коригира стойността на разходите по буква "а" ежемесечно и на тримесечие.

От своя страна -  директорите на РЗОК: а) разпределят утвърдените стойности на разходите по т. 1, буква "а" по изпълнители на болнична медицинска помощ за съответната РЗОК по месеци; б) закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване в рамките на стойностите по т. 1, буква "а"; в) анализират и отчитат ежемесечно пред Надзорния съвет на НЗОК дейността си по буква "а" и буква "б".  Надзорният съвет на НЗОК наблюдава и контролира стойностите по ал. 1, т. 2, букви "а" и „б“ ежемесечно и на тримесечие, приема правила за условията и реда за прилагане на ал. 1, 2 и 3.

При наличието на горепосочената императивна законова уредба, относима към процесните отношения между ищеца като изпълнител на медицинска помощ от пакета, гарантиран с бюджета на НЗОК по чл. 45 от ЗЗО и ответника НЗОК, се констатира, че договорките, ограничаващи броя на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности и вложени медицински изделия по отношение на здравноосигурени лица, се явяват в тяхно пряко противоречие. В този смисъл, уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК влиза в пряко противоречие с установената в чл. 59, ал. 2 от ЗЗО, вр. чл. 55, ал. 3 от ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК. Същевременно, с определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности по месеци за изпълнителя на медицинска дейност, едностранно от НЗОК и РЗОК по техни прогнозни стойности, от една страна – води до разпределение на дейностите между лечебните заведения и въвеждане на квоти между тях, а от друга – и до нарушаване на основните прогласени в ЗЗО и ЗЗ принципи на равнопоставеност на изпълнителите на медицинска дейност и на равнопоставеност между последните и НЗОК при сключване на договорите за изпълнение на медицинска помощ – чл. 5, т. 6 и т. 8 ЗЗО.

Освен това определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности в сключените индивидуални договори с изпълнителите на медицинска помощ влиза в противоречие и със застъпените в чл. 5, т. 9 и т. 10 от ЗЗО, чл. 4 от ЗЗО, чл. 2 ЗЗ и чл. 52 от Конституцията на Република България принципи за закрила от държавата на здравето на нейните граждани, на опазването му като национален приоритет, на гарантиране на своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ за здравноосигурените лица в кръга на гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от медицински дейности по чл. 45 от ЗЗО. За постигането на последните основни принципи на здравното осигуряване законодателно на НЗОК са предоставени достатъчно нормативни възможности – в това число да предлага своя бюджет, прави анализи и прогнози, поддържа резерв, има право на нисколихвени заеми от държавния бюджет и т.н., които при добро управление от страната биха били достатъчни за гарантиране заплащането на законово регламентирания пакет от медицински дейности.

Предвид изложеното настоящата съдебна инстанция намира, че установените лимити не могат да ограничат регламентираният с чл.4 от ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ, както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл.35 от ЗЗО.

Съгласно §1,т.2 от ДР на ЗЗО "Пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК" са определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор.“ По същността си така дефинираният пакет се отнася за дължимия набор от медицински дейности и процедури на всяко едно здравно осигурено лице. От това следва, че всеки гражданин, който е здравно осигурен може да изисква, при наличие на необходимост, тези дейности и процедури да му бъдат предоставени без да се поставя лимит на стойността им. За бюджета на НЗОК е без значение дали те ще бъдат заплатени на една или друга болница или лекар. Да се приеме, че дължимата болнична помощ може да бъде предоставена в болница, която не е надвишила определените й лимити, а не може да са предостави на лицето в друга болница, която вече ги е достигнала, означава, че се нарушава правото на свободен избор на болнично заведение и лекар. За да гарантира тези права на гражданите НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на всяко здравно осигурено лице в болницата, в която то е избрало да се лекува. Допълнителен аргумент в тази насока е и обстоятелството, че ако пациентът постъпи в друга болница, която не е изчерпала лимита си, то неговото лечение ще бъде заплатено, т.е бюджетът на здравната каса ще направи един и същи разход, но ще го заплати на друго лечебно заведение. Още повече, че законът предвижда, че се залага резерв в бюджета на НЗОК именно за да се заплатят непредвидени и неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26 ал. 2 от ЗЗО.

Същевременно, в самия договор не е предвидена възможност при изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив с договора, болницата, в качеството й на изпълнител, е поела задължението непрекъснато, 24 часа, да осигурява договорената болнична медицинска помощ, без да й е поставено ограничение на приема съобразно лимита на договорените средства и без да може да изисква заплащане или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност - предмет на договора, с изключение на изрично и изчерпателно изброени случаи между които обаче не са процесните (съобразно заключението на ССЕ). За ищеца като изпълнител на болнична медицинска помощ, не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица на каквото й да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Поради това, превишавайки установените лимити – безспорно установен факт по делото, „СБАЛАГ – М.Д.“ ЕАД не е допуснала неизпълнение на договора, още по- малко виновно, като не е надхвърлила обема на възложената й работа, тъй като не на касата, а на здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител. Още повече, че в по-голямата част от претендираните за заплащане медицински дейности е била налице необходимост от спешна хоспитализация за диагностика и лечение. Лечебното заведение е било длъжно да предостави медицинска помощ и не съществува правна възможност да включва пациентите в листа на чакащите. Задължение на НЗОК е чрез своя бюджет да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и качествено здравеопазване, както и пакет от медицински дейности, които здравноосигурените лица да получат от избрания от тях изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК, без те самите да дължат сами плащане на изпълнителя.

Доводите, че плащане не се дължи поради изчерпване на определения от самата НЗОК лимит не води до отпадане на отговорността й доколкото отговорността й произтича от императивни норми на закона и не може да бъде дерогирана. Действително, всеки бюджет е лимитиран, като в случая обаче ответникът НЗОК не твърди (а и не се установява)/, че процесните плащания не са извършени поради изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК.

Между страните не е спорен редът и начинът на остойностяване на процесните медицински услуги, като няма и твърдения, че те не са остойностени съобразно договора и приложимото право и/или че в тях са включени видове дейности, които не попадат в обхвата, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Поради това по отношение на процесните претендирани за плащане дейности са налице всички предпоставки по чл. 47 от ЗЗО за заплащането им от ответника,  като не са налице изключенията по чл. 51 от ЗЗО, при които НЗОК може да откаже плащане.

В този смисъл, предявените искове по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО (главници) са основателни и следва да бъдат уважени изцяло. Медицинските дейности, отчетени от ищеца като надлимитни са надлежно документирани като проверената медицинска документация отразява реално проведено лечение съобразно изискванията и алгоритъма на Клиничните пътеки.

 

Основателността на исковата претенция, налага разглеждане на възражението за изтекла погасителна давност, въведено своевременно в процеса от ответната страна (с ОИМ). Твърди се, че са налице задължения за периодично плащане, поради което давността е тригодишна. 

Съдът намира следното:

Предметът на иска касае плащания за надлимитна дейност, т.е такава, която не е включена в предварително определените финансови параметри на договорите между страните.  Предвид конкретната си специфика, изискуемостта на задълженията по заплащане не се определя съобразно правилата на чл. 45 от Договора, тъй като същите уреждат срочността на плащания, към извършената медицинска дейност в рамките на предвиденото стандартно развитие на договорните отношения.

 В случая се касае за медицинска дейност, която подлежи на заплащане, но след като се установи финансов ресурс, след съответната проверка на изпълнителя и в рамките на корекция на разпределените средства в обхвата на СЗОК, или на национално ниво. Процедурата за изменение на определената стойност на медицинската помощ, предвид надхвърляне на месечни стойности в Приложение 2 към Договора е предвидена в Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на Н.З.О.К.за 2017 г. Заплащането на т. нар "надлимитна" дейност се определя съобразно предвидената процедура за увеличаване на определената месечната стойност в приложение 2, след анализ от СЗОК/НЗОК и решение за изменение на договора от НЗОК в края на всяко тримесечие, поради което падежът на задължението за заплащане се определя спрямо изтичане на всяко тримесечие. Срокът за заплащане надлимитните дейности е 30 календарни дни, след датата на приключване на тази процедура. В този смисъл НЗОК изпада в забава след изтичане на 30 дни, от приключване на съответното календарно тримесечие - 31.07.2017 г. за изпълнените дейности през м. май и юни 2017 г. и 31.10.2017 г. за изпълнените дейности през м. юли 2017 г. Така изложеното отнесено към датата на депозиране на исковата молба - 20.07.2020 г., обосновава извод в посока неоснователност на възражението за изтекла погасителна давност по реда на чл. 111 б. „в“ от ЗЗД.

 

            ПО ИСКА С ПРАВНО ОСНОВАНИЕ ЧЛ. 86 ЗЗД

Основателността на главния иск е обуславяща за основателността и на акцесорната претенция. В случая, приложим към задълженията на ответника е гореустановения срок за настъпване падежа на вземането, а именно - 30 дни, от приключване на съответното калдарно тримесечие, при което е дължима и лихва за забава в законния размер по   чл. 86, ал. 1, вр. чл. 84 от ЗЗД.  Ищецът е предявил претенциите си по чл. 86, ал. 1 ЗЗД именно за горните периоди на забавата. Размерът на мораторната лихва е изчислен в приетото по делото експертно заключение и възлиза общо на 23 201,90 лева.

Тъй като заявената в исковата молба претенция е по-ниска и при липсата на процесуално действие в посока изменение на иска в тази му част, същата ще следва да бъде уважена за общата стойност от 23 200.11 лева. 

 

ПО РАЗНОСКИТЕ:

Съгласно разпоредбата на чл. 78 от ГПК, всяка от страните има право на сторените в производството разноски, съобразно уважената, респективно – отхвърлена част на иска.

В случая, ищцовата претенцията е в размер общо на 13 522.76 лв., от които: 1). Държавна такса в размер на 4 066.76лв.; 2). депозит СИО в размер на 900 лв.; 3). Възнаграждение за процесуално представителство и защита – 8 556 лв. с ДДС; 

По отношение размера на претендираните разноски за процесуално представителство от ответната страна е направено своевременно възражение за прекомерност.

По отношение на същото, съдът намира следното:

Първоинстанционното производство е образувано въз основа на искова молба от 20.07.2020 г. Разпоредбите на Наредба №1/2004г. имат материалноправен характер, поради което приложима е тази редакция на наредбата, която е в сила към момента на сключване на договора за правна защита и съдействие за съответната инстанция, доколкото на изменението на подзаконовия нормативен акт изрично не е предадено обратното действие. В тази насока е и константната практика на ВКС, обективирана с Определение № 782/ 12.12.2014 г. по ч.т.д. № 3545/ 2014 г. на II ТО на ВКС, Определение № 189/ 29.05.2014 г. по гр.д. № 1024/2014 г. на IV ГО на ВКС и Определение № 270/ 24.07.2014 г. по гр.д. № 7159/2013 г. на IV ГО на ВКС.  Упълномощаването е извършено при действието на  чл. 7, ал.2, т.5 от Наредба № 1/ 2004 г., обн. в ДВ, бр. 84 от 2016 г., поради което  минималният размер на адвокатското възнаграждение за първата инстанция следва да се определи по Наредба № 1/ 2004 г. в редакцията й към този момент.

Предвид така изложеното, при съобразяване цената на иска, съдът намира направено от ответната страна възражение за прекомерност на разноските за основателно, като същите и при съобразяване изхода на делото,  следва да бъдат определени в размер на 4 276,06 лв. с ДДС.

Поради това и на основание чл. 78, ал.1 от ГПК, съобразявайки изхода на делото, съдът приема, че на ищеца следва да бъдат присъдени разноски в размер общо на 9 242,82 лв.

 

Водим от горното, СЪДЪТ

 

Р Е Ш И:

 

ОСЪЖДА Н.З.О.К.ЕИК ******, представлявана от д-р Д.Д.– Управител, със седалище и адрес на управление:***, чрез Т.К., главен юрисконсулт в отдел „Правно обслужване" в СЗОК, да заплати на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - М.Д.” ЕАД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:***, чрез пълномощник адв. Д.Д.П. от САК, съдебен адрес за призоваване и съобщения: гр. София, ул.“******,  на основание чл. 79 ал.1 от ЗЗД сумата 78 469 лв. (седемдесет и осем хиляди четиристотин шестдесет и девет лева) представляваща стойността на извършена и отчетена болнична надлимитна медицинска помощ по клинични пътеки за периода 01.05.2017 г. - 31.07.2017 г., по Договор № 22-2459/09.05.2017 г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване, от която 17 362 лева - за м. май 2017 г. по 26 клинични пътеки; 42 663 лева - за м. юни 2017 г. по 26 клинични пътеки; 18 444 лева – за м. юли 2017 г. по 73 клинични пътеки, ВЕДНО СЪС ЗАКОННАТА ЛИХВА ВЪРХУ ГЛАВНИЦАТА от 78 469 лв. (седемдесет и осем хиляди четиристотин шестдесет и девет лева), считано от датата на завеждане на исковата молба - 21.07.2020 г. до окончателното й изплащане.

ОСЪЖДА Н.З.О.К.ЕИК ******, представлявана от д-р Д.Д.– Управител, със седалище и адрес на управление:***, чрез Т.К., главен юрисконсулт в отдел „Правно обслужване" в СЗОК, да заплати на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - М.Д.” ЕАД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:***, чрез пълномощник адв. Д.Д.П. от САК, съдебен адрес за призоваване и съобщения: гр. София, ул.“****** на основание чл. 86 ЗЗД сумата 23 200,11 лв. (двадесет и три хиляди и двеста лева и единадесет стотинки), от която: 1.) 5 237,96 лв. – дължимата за  периода от 31.07.2017 г. до 20.07.2020 г. лихва за забавено плащане на главницата от 17 362,00 лв.  за месец май 2017 г.; 2.) 12 871,03 лв; - дължимата за периода от 31.07.2017 г. до 20.07.2020 г. лихва за забавено плащане на главницата от 42 663,00 лв.  за месец юни 2017 г.; 3.) 5 093,00 лв. - дължимата за периода от 31.10.20167 г до 20.07.2020 г. лихва за забавено плащане на главницата от 18 444,00 лв. за месец юли 2017 г.

ОСЪЖДА Н.З.О.К.ЕИК ******, представлявана от д-р Д.Д.– Управител, със седалище и адрес на управление:***, чрез Т.К., главен юрисконсулт в отдел „Правно обслужване" в СЗОК, да заплати на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - М.Д.” ЕАД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:***, чрез пълномощник адв. Д.Д.П. от САК, съдебен адрес за призоваване и съобщения: гр. София, ул.“****** на основание чл. 78 ал.1 от ГПК сумата 9 242,82 лева (девет хиляди двеста четиридесет и два лева и осемдесет и две стотинки), представляваща разноски по делото .

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от съобщението до страните за изготвянето му.

                        

                        

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: