№ 1135
гр. София, 31.07.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТО VI-21, в публично заседание на осми
юли през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:Радостина Данаилова
при участието на секретаря Елеонора Анг. Г.
като разгледа докладваното от Радостина Данаилова Търговско дело №
20241100902257 по описа за 2024 година
Предявени са обективно кумулативно съединени осъдителни искове с
правна квалификация чл. 59 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД от „Аджибадем сити
клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение Токуда“
ЕАД срещу Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за заплащане на
следните суми: сумата от 12540 лв., представляваща обезщетение за
неоснователното обогатяване на ответника чрез спестяването на разходите за
необходимо медицинско изделие – един от двата броя система за
резорбируема краниопластика Resorb- X plate 11x126 mm, вложена при
осъществяване на болничната помощ на здравноосигуреното малолетно лице
Л.Т.П., ЕГН ********** при оперативна интервенция, извършена на
13.11.2019г. от ищеца, която е закупена от ищеца, ведно с обезщетение за
забавено плащане на сумата в размер на 7051,84 лв., начислено за периода
18.11.2019 г. – 13.11.2024 г., сумата от 25080 лв., представляваща обезщетение
за неоснователното обогатяване на ответника чрез спестяването на разходите
за необходими медицински изделия – два от общо четири броя система за
резорбируема краниопластика Resorb- X plate, вложени при осъществяване на
болничната помощ на здравноосигуреното малолетно лице И.И.Б., ЕГН
********** и извършените две оперативни интервенции на 02.10.20219 г. и
06.11.2019г., които медицински изделия са закупени от ищеца, ведно с
обезщетение за забавено плащане на сумата в размер на 14131,59 лв.,
1
начислено за периода 14.11.2019 г. – 13.11.2024 г.Претендира се законна лихва
от датата на исковата молба и разноските по делото.
Ищецът „Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница
за активно лечение Токуда“ ЕАД твърди, че е лечебно заведение за
осъществяване на лечебна дейност за болнична медицинска помощ (БМП),
действащо въз основа на разрешение на Министъра на здравеопазването, като
въз основа на сключен Договор № 22-2513/23.05.2018 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки с НЗОК за 2018 г. и от Допълнително
споразумение № 15 от 25.02.2019 г. към индивидуалния Договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки № 22-2513/2018 г., лечебното
заведение договорило оказване на БМП по клинична пътека (КП) № 207 и за
2019 г., съответно било задължено да оказва медицинска помощ на
здравноосигурени пациенти, нуждаещи се от лечение по същата клинична
пътека. Такова лечение било осъществено по отношение на пациента Л.Т.П. за
периода 11.11.2019 г. – 18.11.2019 г. и на пациента И.И.Б. за периода
30.09.2019 г. – 04.10.2019 г. и 05.11.2019 г. – 08.11.2019 г. При лечението на
двамата пациените били вложени медицински изделия, които съгласно
условията на КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по
класически начин“, част от Приложение № 17а, действащи за периода на 2019
г., не се заплащали по реда на Националния рамков договор за медицинските
дейности (НРД) между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2018 г. от НЗОК:
„Резорбируема краниопластика". Заплащането на този тип медицински
изделия се осъществявало по реда на чл. 82, ал. 3 ЗЗдр., респ. подлежали на
заплащане по реда на чл. 45, ал. 1, т. 15 33О и на Наредба № 2 от 27.03.2019 г.
за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 ЗЗдр. и за реда и
условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, чиито условия и
процедура ищецът спазил при лечението на децата (Наредбата).
По отношение на пациента Л.Т.П., роден на ******** г., ищецът посочва, че
на 7-месечна възраст е хоспитализиран планово за първи път в Клиниката по
неврохирургия на „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда" ЕАД поради
диагностицирана краниосиностоза с цел оперативно лечение по КП № 207 в
периода 11.11.2019 г. - 18.11.2019 г. Съгласно заключение от предоперативна
епикриза от 11.11.2019 г. (изготвена в хода на хоспитализацията): „предвид
анамнестичните, клинични и образни данни, на клинично обсъждане се реши,
че пациентът е показан за оперативно лечение с цел краниопластика на 2
2
етапа“. Пак там била направена оценка на необходимите импланти и
интраоперативни консумативи: „2 бр. сет за краниопластика Resorb X-plate и
резорбируеми винтове Sonicpins 2.1x4 мм. Сочи, че била извършена
оперативна интервенция на 13.11.2019 г. съгласно Оперативен протокол №
784/13.11.2019 г., от който ставало видно и използването на импланти -
резорбируема мрежа - „Resorb X-plate 11x126 мм - 2 бр".
Преди хоспитализацията на 11.11.2019 г. въз основа на преценка, извършена
от лекари на ищеца в начална предоперативна епикриза от 09.10.2019г. и
издадени от него документи, законният представител на пациента Л.П. –
неговият баща Т.П., подал Заявление № Е113-01-974/23.10.2019 г. по образец
от Наредбата до НЗОК за заплащане на медицинското изделие, към което били
приложени изискуемите документи. Сред тях Декларация с изх. №
2037/22.10.2019 г. от Изпълнителния директор на Аджибадем Сити Клиник
МБАЛ Токуда ЕАД, в която лечебното заведение описало необходимостта от
специални медицински изделия, които не са включени в цената на клиничната
пътека, но подлежат на плащане от НЗОК, проформа фактура с №
**********/22.10.2019 г. за медицински изделия: Система за резорбируема
краниопластика Resorb-X - 1 брой, цена 12 540 лева, каквато е цената, на
която ищецът я закупил от търговец на едро, начална предоперативна
епикриза от 09.10.2019 г. от Отделението по Неврохиругия на Аджибадем
Сити Клиник МБАЛ Токуда ЕАД, Протокол на лечебно-контролна комисия с
№ 47/22.10.2019 г. към Клиника по Неврохирургия към Аджибадем Сити
Клиник МБАЛ Токуда ЕАД, съгласно който първоначално бил планиран един
имплант или интраоперативен консуматив - система за резорбируема
краниопластика. Образуваното по заявлението на родителя на пациента Л.П.
производство пред НЗОК приключило с издаване на Заповед № РД-Е113-01-
767 от 05.11.2019 г. за одобряване заплащането от НЗОК на заявената 1 бр.
резорбируема система. Между заявителя и НЗОК бил подписан Договор №
РД-Е113-03-722/05.11.20 19 г . по реда на чл. 39, ал. 6 от Наредбата, като
цената на 1 бр. резорбируема система била заплатена на ищеца от НЗОК, а
след извършване на планираната оперативна интервенция лечебното –
заведение ищец твърди да е уведомило с писмо с вх.№ Е113-01-
974/19.11.2019 г. Управителя на НЗОК за влагане на второто медицинско
изделие от същия вид и да е поискало преразглеждане на Заповедта от
05.11.2019г., но въпреки поканата такова не последвало, съответно на ищеца
3
не била заплатена стойността на второто вложено изделие, която той понесъл
като разход, тъй като заплатил същата на доставчика на 30.01.2020 г. въз
основа на издадена му фактура № **********/14.11.2019г.
По отношение на пациента И.И.Б., родена на 04.05.2019 г., ищецът
твърди на 5-месечна възраст да е постъпила планово в Клиниката по
неврохирургия на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда ЕАД поради
диагностицирана краниосиностоза с цел оперативно лечение по КП № 207 в
периода 30.09.2019 г . - 04.10.2019 г. и в периода 05.11.2019 г. - 08.11.2019 г .,
тъй като съгласно заключение от предоперативна епикриза от 30.09.2019 г.
пациентът е показан за оперативно лечение с цел краниопластика на 2 етапа,
като изначално преценката на лекуващите лекари е била за влагане на общ 4
бр. системи за резорбируема краниопластика, т.е. по две системи за всеки от
един от етапите, но същата преценка не била адекватно обективирана в
издадените от лечебното заведение – ищеца медицински документи /
предоперативна епикриза от 30.09.2019 г. и Протокол на лечебно контролна
комисия 045/30.09.2019 г.
На пациентката са извършени две оперативни интервенции съответно на
02.10.2019 г .и 06.11.2019 г., при всяка от които са вложени по 2 бр.
резорбируеми плаки, съответно при първата от вида Resorb X-Plate 11х126 мм,
а при втората Resorb X-Plate 8 hole и резорбируеми винтове Sonicpins 2.1x4
мм.
Ищецът твърди, че в изпълнение на законоустановената процедура,
законният представител на пациента - Олга Вячеславова Дементиенко - Б.
(майка И.И.Б.) подала Заявление № Е113-01-843/02.10.2019 г. по образец от
Наредба №2/2019 г. до НЗОК за заплащане на медицинското изделие, към
което били приложени съответните изискуеми документи. Сред тях били
Декларация с изх.№ 946/30.09.2019 г. от Изпълнителния директор на
Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда ЕАД, съгласно която са необходими
медицински изделия, които не са включени към клиничната пътека и които
подлежат на заплащане от НЗОК - Система за резорбируема краниопластика -
2 бр.; проформа фактура с № 20 19093002/ 30.09.2019 г. за медицински
изделия: Система за резорбируема краниопластика Resorb-X - 2 броя, цена
25080 лева с ДДС, каквато била цената, на която лечебното заведение ги било
закупило от търговец на едро; предоперативна епикриза от 30.09.2019 г. от
4
отделението по Неврохирургия на Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда
ЕАД; протокол на лечебно-контролна комисия с № 45/30.09.2019 г. към
Клиника по Неврохирургия към Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда ЕАД,
съгласно който по начална оценка била планирана операция в два етапа, но не
било уточнено, че се касае за 2 бр. системи за резорбируема краниопластика за
етап, т.е. 4 бр. общо.
Образуваното по това заявление производство пред НЗОК, приключило с
издаването на Заповед № РД-Е113-01-790 от 08.11.2019 г. за одобряване
заплащането от НЗОК на 2 бр. резорбируеми системи на обща стойност 25080
лева. Съгласно изискванията на Наредба № 2/2019 г., между НЗОК и заявителя
бил подписан договор по чл. 39, ал.6, а именно № РД-№113-03-743 о т
08.11.2019 г ., въз основа на който на ищеца е изплатена сумата от 25080 лв.,
представляваща стойността на която лечебното заведение закупило от
доставчик 2бр от общо 4 бр. на стойност 50160 лв. вложени медицински
изделия при двете оперативни интервенции по отношение на И.Б..
Ищецът изпратил писмо с изх. № 2228/14.11.2019 г. и вх. № на НЗОК Е113-
01-843/15.11.2019 г., с което уведомява Управителя на НЗОК и
Специализираната Комисия по Наредба № 2/2019 г., за изпълнение на
издадената вече заповед, както и че пациентката И.Б. била оперирана два пъти
- на 02.10.2019 г. и на 06.11.2019 г., като в хода на оперативното лечение са
използвани вместо разрешените като разход 2 броя система за резорбируеми
краниопластика, 4 такива. Към писмото били приложени фактурите, с които
били закупени 4-те системи от търговеца на едро, като ищецът издал фактура
№ ********** от 14.11.2019 г на НЗОК, с която претендира заплащане на
сумите за вложените общо 4 системи с единична цена 12540 лева всяка, или на
обща стойност 50160 лева. Ищецът счита, че от този момент, 14.11.2019 г.,
настъпва и падежът на задължението на ответника за плащане.
Сочи, че с нарочна декларация с изх. № 2293 от 27.11.2019 г., ищецът
изпълнил устни инструкции от Комисията за разглеждане на заявления по
реда на Наредбата, с която отново прецизирал точния брой на необходимите и
използвани резорбируеми системи и тяхната стойност, съобразно двете
осъществени операции на детето. Въпреки инструкциите, от НЗОК не
постъпил писмен отговор.
Ищецът сочи, че тъй като законовите разпоредби изключват възможността
5
финансирането от НЗОК да бъде изпълнено чрез плащане към пациента, а
същото се извършва директно към лечебното заведение, потърпевшата страна
при незаплащане от НЗОК била лечебното заведение, оказало медицинската
услуга и осигурило със свои средства закупуването на медицинското изделие,
както и че няма основание да изисква плащане от родителите на детето за
незаплатените медицински изделия, тъй като за заплащането им съществува
нормативно установен ред за финансирането им от НЗОК.
В законоустановения срок е постъпил отговор на исковата молба от
ответника Национална здравноосигурителна каса (НЗОК). Ответникът
признава, че между лечебното заведение като изпълнител на медицинска
помощ и НЗОК като възложител, било сключено Допълнително споразумение
№ 15 от 25.02.2019 г. към индивидуалния Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, като с Допълнителното споразумение лечебното
заведение било договорило оказване на БМП по КП № 207 и за 2019 г.
Ответникът посочва, че медицинските изделия, в т.ч. „Резорбируема
краниопласгика“, не се заплащат по цитираната клинична пътека, а за
заплащането им съществувал друг ред, уреден в Наредба № 2 от 27.03.2019 г.
за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за
реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредбата).
Посочва, че съгласно чл. 23, ал. 1 от Наредбата процедурата започва да се
провежда по инициатива на заинтересованото лице, негов пълномощник и/или
законен представител, в т.ч. и родител със заявление до НЗОК. Допълва, че в
административното производство по издаване на административен акт -
Заповед за одобряване или отказ от заплащане на медицинското изделие, а
именно система за резорбируема краниопластика Resorb-X, както за детето
Л.Т.П., така и за детето И.И.Б., страни били НЗОК и съответно техните
родители - законни представители. Счита, че ищецът – лечебно заведение
провежда лечението в обхвата на клиничната пътека, като цената на
медицинското изделие било извън обхвата на ЗЗО и се заплаща от НЗОК след
заявление от името на пациента и проведена административна процедура по
реда на Наредбата. Посочва, че когато в хода на извършваните медицински
услуги, чието заплащане е одобрено по тази наредба, възникне необходимост
от допълнително заплащане за тях, заявителят уведомява НЗОК за това и
представя документ, доказващ необходимостта, издаден от съответното
лечебно заведение.
6
Ответникът сочи, че ищецът не е страна по административното
производство по издаване на административен акт - Заповед за одобряване или
отказ от заплащане на медицинското изделие, а именно система за
резорбируема краниопластика Resorb-X.
По отношение на пациента Л.П. ответникът сочи, че същият е
кандидатствал (чрез законния си представител) за закупуване на медицински
изделия с цел оперативно лечение, като въз основа на заявлението и
приложените документи, била издадена Заповед № Е113-01-767/05.11.2019 г.
на управителя на НЗОК, с която било одобрено заплащането на резорбируема
краниопластика-Resorb-x -1 брой на стойност 12540 лв., като самото плащане
било извършено на 02.02.2021 г. с МО 4/535.
Ответникът посочва, че от приложената медицинска документация ставало
ясно, че в хода на провежданото лечение на пациента било необходимо и били
приложени две резорбируеми системи, вместо начално одобрената една такава
съгласно Заповед РД-Е113-01-767 от 05.11.2019 г. Претендирано било
заплащането от НЗОК на двете резорбируеми системи като медицински
изделия на доставна цена или 2x12540 лева общо 25080 лева, на каквато
стойност била и представена фактура № *********/18.11.2019 г. Ответникът
изплатил само сумата на стойността на одобрената такава.
По отношение на пациента И.Б. ответникът сочи, че било подадено
Заявление № Е113-01-843/02.10.2019 г. от О.В.Д.-Б., законен представител на
пациента, въз основа на което била издадена Заповед № РД-Е113-01-
790/08.11.2019 г. система за резорбируема краниопластика Resorb-X - 2 бр. на
стойност 25080 лв., която сума била изплатена на 29.01.2021 г. с МО 4/445.
Ответникът твърди, че от представените от лечебното заведение
оперативни протоколи и други медицински книжа, лечението на детето
следвало да бъде проведено в два етапа, съответно с две оперативни намеси на
02.10.2019 г. и на 06.11.2019 г., т.е. одобряването на първия етап от лечението
(според твърденията на ищеца) било съгласно Заповед № РД-Е113-01-
790/08.11.2019 г. на Управителя на НЗОК, респективно извършено било
плащане на Система за резорбируема краниопластика Resorb-X- 2 броя. С
писмо с изх. 2228/14.11.2019 г. лечебното заведение уведомило Управителя на
НЗОК и Специализираната комисия по Наредбата, че в хода на оперативното
лечение са използвани вместо одобрените като разход 2 броя системи за
7
резорбируема краниопластика Resorb-X, 4 броя такива. Ответникът заявява,
че към датата на завеждане на исковата молба, вложените при втората
хоспитализация и операция на пациентката 2 броя системи за резорбируема
краниопластика Resorb-X, не са заявявани от законния представител на
пациента и не е провеждана предвидената съгласно Наредбата
административна процедура, съответно не били заплатени от НЗОК.
Ответникът счита, че сочената от ищеца финансова претенция, в частност
покупната цена на незаплатената от НЗОК втора двойка резорбируеми
системи, а именно сумата от 25080 лева - главница на исковата претенция
относно пациентката И.И.Б., е неоснователна, респективно претенцията за
лихви върху тази сума. Посочва, че задължението му в качеството на
държавен орган възниква само след провеждане на предвидената в Наредбата
процедура, респективно издаване на нарочна заповед от управителя на НЗОК.
Твърди, че ищецът като лечебно заведение не разполага с правомощията да
заявява заплащането на медицински изделия извън цената на клиничната
пътека.
Излага твърдения, че от представените медицински документи не можело
да се установи извършването на медицински дейности в условията на
спешност, а точно обратното – и в двата случая ставало въпрос за планирани
оперативни намеси.
Ответникът моли съда да отхвърли исковите претенции като
неоснователни. Претендира присъждането на разноски, като при
разглеждането на делото в съдебно заседание възприема напълно пасивна
позиция.
Съдът, като взе предвид доводите на страните и въз основа на събраните по
делото доказателства, приема следното от фактическа и правна страна:
В тежест на ищеца е да докаже твърденията си да е направил конкретни по
вид, размер и дата на извършване разходи за сочените медицински изделия,
които е вложил във връзка с оперативното лечение на пациентите Л.П. и И.Б.,
че влагането им при същото лечение е било необходимо с оглед вида, обема и
времето му на извършване, че са били налице предпоставките, респективно е
спазена законовата процедура за заявяване и обосноваване на необходимостта
от заплащане на медицинските изделия от НЗОК по реда на Наредба № 2 от
27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 ЗЗдр. и за
8
реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане чрез подаване
на заявления от родителите на пациентите за съответния брой и вид
медицински изделия, както и сам да е издал необходимите за разглеждане на
заявлението документи, обосноваващи необходимостта от използването им на
съответните медицински изделия, респективно каква е пазарната цена на
вложените медицински изделия към датата, на която са използвани за лечение
на пациентите.
Възраженията на ответника не обуславят възникване на доказателствена
тежест.
За безспорни и ненуждаещи се от доказване в отношенията между страните
обстоятелствата, че между страните е налице сключен на основание чл. 59, ал.
1 ЗЗО индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 22-2513/23.05.2018 г., който е изменян с Допълнително
споразумение № 15 от 25.02.2019 г., в което е уговорено оказване на болнична
медицинска помощ по клинична пътека № 207 г. и за 2019 г.; издадена е
Заповед № Е113-01-767/05.11.2019 г. на управителя на НЗОК, с която било
одобрено заплащането на резорбируема краниопластика-Resorb-Х -1 брой на
стойност 12540 лв. за лечението на пациента Л.Т.П., по която заповед е
извършено плащане от страна на НЗОК; издадена е Заповед № РД-Е113-01-
790/08.11.2019 г. на Управителя на НЗОК, с която било одобрено заплащането
на Система за резорбируема краниопластика Resorb-X- 2 броя на стойност
25080 лв. за лечение на пациента И.И.Б., по която е извършено плащане от
страна на НЗОК; че ищецът е изпълнил дейностите и НЗОК е заплатила на
ищеца стойността на лечението по клиничните пътеки, по които е проведено
лечението на двамата пациенти Л.П. и И.Б. през 2019 г.
Законът за здравето в чл.81 установява право на българските граждани да
получат и определени видове медицински услуги, които не попадат в обхвата
на задължителното здравно осигуряване /ал.1/, право да получат заплащане
и на други услуги във връзка с лечението им, за които не се предвидени
механизми за финансиране със средства от държавния или общинския бюджет
или бюджетна на НЗОК / ал.1а/, а за лицата до 18 –годишна възраст и право
на заплащане със средства от държавния бюджет на медицински изделия,
високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, диетични
храни за специални медицински цели, лекарствени продукти, които не са
9
включени в списъка по чл. 262, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в
хуманната медицина / чл.81, ал.3 ЗЗ/, като тези дейности се финансират от
държавния и общинския бюджет и се ползват при условия и по ред,
определени с наредба на министъра на здравеопазването / чл.82, ал.5 ЗЗ/.
Посочените разпоредби установяват права на българските граждани извън
правата им в обхвата на здравното осигуряване да ползват и
допълнителни/посочените/ здравни услуги или право да получат заплащане на
различни от посочените, включително и медицински изделия, но тези права
не са безусловни, включително по отношение на българските граждани,
ненавършили 18-годишна възраст, а са обусловени от спазването на
определени изисквания и процедури, уредени в Наредба № 2 от 27 март 2019
г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и
за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.
В тази наредба е предвидена административната процедура, чрез която се
упражняват предвидените в чл.81, ал.1а и 3 ЗЗ права на българските граждани
да получат заплащане на определени медицински услуги, която е
диференцирана за пълнолетни и непълнолетни граждани и като обем на
услугите, които подлежат на заплащане и които по отношение на
непълнолетните лица са в по-голям обем, и като съдържание, но и в двата
случая се развива с участието на пациента или негов
родител/настойник/попечител/лице, предоставящо заместваща грижа на
непълнолетен български гражданин и НЗОК, респективно приключва с
заповед на управителя на НЗОК за одобрение/отказ от заплащане на
съответните услуги, която се издава в едномесечен срок от подаване на
заявлението и подлежи на обжалване по административен ред от съответния
заявител, като в случай на одобрен със заявителя – пациент се сключва
договор за заплащането на конкретните одобрени за плащане услуги, за който
се уведомява лечебното заведение, което е избрано да предостави
подлежащите на заплащане медицински услуги и предоставило съответните
медицински документи, обосноваващи необходимостта от извършването им.
Независимо от възрастта на лицето, чл. 9, вр.чл.6, т.6 от Наредбата изключва
заплащане в полза на пациентите при липса на предварително одобрение по
установения ред.
Съгласно чл.82б, ал.1 и 2 от Закона за здравето лечебните заведения са
10
длъжни да осигурят на пациентите необходимите за лечението им медицински
изделия чрез болничните си аптеки, съответно ищецът твърди да е изпълнил
именно това свое задължение спрямо пациентите Л.П. и И.Б., като за
лечението на първия са осигурени и използвани оперативно два броя системи
за резорбируема краниопластика с единична стойност от 12540 лв., а при
лечението на втория пациент на два етапа са използвани по 2 бр. системи или
общо 4 бр.системи всяка със същата единична стойност от 12540 лв..От
представените доказателства се установява стойността на същите медицински
изделия да е платена от ищеца на доставчика им, а на ищеца са възстановени
от НЗОК само половината от стойността им, с което се обосновава
обедняването му.
Съгласно чл.82б, ал.3 от Закона за здравето, когато медицинските изделия
не се заплащат от Националната здравноосигурителна каса или от държавния
бюджет, пациентите ги заплащат по цените, на които ги е закупило лечебното
заведение, която разпоредба съдът счита да е приложима във всички случаи, в
които няма плащане от НЗОК, било защото изобщо не е предвидено да се
заплащат съответните изделия, било защото не е проведена
административната процедура за одобряване на заплащането им или такава е
проведена, но е приключила с отказ за одобрение /в този смисъл са и
изложените мотиви в решение № 98/19.02.2025 г. по гр.д.№ 4876/2023г. на
ВКС,III г.о. /.Следователно законът изключва претенция на лечебното
заведение спрямо Националната здравноосигурителна каса в случай на
неплащане от нейна страна на медицински изделия, тъй като помежду им не
възниква правоотношение във връзка със заплащането на медицински
изделия, а задължено лице към лечебното заведение за заплащането им е
именно пациентът, за когото е предвидено правото да търси на свой ред
заплащане от НЗОК по определения ред.
Неоснователни са доводите на ищеца, че не може да търси плащане от
пациентите за неплатената стойност на медицинските изделия, с аргументи, че
нормативната уредба предвижда ред за финансирането им от НЗОК.
Действително, когато е изпълнена процедурата по одобряване заплащането на
медицински изделия от НЗОК, плащането се извършва от държавния бюджет
и по аргумент за противното от чл.82б, ал.3 от Закона за здравето лечебното
заведение няма право да търси стойността им от пациентите, но посочените в
исковата молба случаи не са такива. Заплащане от НЗОК в полза на
11
пациентите е допустимо само при изпълнение на съответната процедура по
заявяване на медицинските услуги и одобряване на заплащането им със
съответен административен акт. В случая не се и твърди административният
ред да е спазен по отношение на допълнително вложените при лечение на
пациентите Л.П. и И.Б. медицински изделия, а тъкмо обратното- да не са
издадени заповеди за одобряване на заплащането им, поради което и за
лечебното заведение са възникнали правата по чл.82б, ал.3 ЗЗ да претендира
незаплатената стойност на изделията от родителите им и следователно не е
налице обедняване на ищеца.
Без завършена със заповед на управителя на НЗОК процедура по одобряване
заплащането на разходи за допълнителни медицински услуги по чл.82, ал.1 а и
3 ЗЗ не възниква и задължение на Касата да покрие стойността им, поради
което и няма как да се приеме, че налице и обедняване по смисъла на чл.59
ЗЗД, като е безпредметно да се обсъждат причините, поради които
процедурата не е отпочната, довършена или успешна, тъй като резултатът и в
трите хипотези е невъзникване на право на пациента да получи заплащане на
стойността на медицинските услуги/изделия и липса на насрещно задължение
на Касата за такова заплащане.
Да се възприеме тезата на ищеца, че във всички случаи на непроведена
процедура, мълчалив или изричен отказ за одобряване на плащане на
медицински изделия, който не е обжалван нито отменен, административният
ред за разходването на публични средства може да се заобиколи чрез иск към
НЗОК било от пациент, било от лечебно заведение, означава да се дерогират
изцяло правилата за разходване на публични средства за лечение на
пациентите, които правила са предвидени в обществен интерес и съдържат и
съответните защитни средства. По отношение на пациентите
административната процедура предвижда възможност да оспорват отказите
на управителя на НЗОК, включително мълчаливите, а ищецът има правото да
потърси незаплатената част от стойност на изделията от родителите на
пациентите.
Право на разноски при този изход от спора има ответникът, който не е
направил такива, поради което и съдът не присъжда разноски по делото.
Така мотивиран, съдът
12
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ предявените от „Аджибадем сити клиник университетска
многопрофилна болница за активно лечение Токуда“ ЕАД срещу
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) искове с правна
квалификация чл. 59 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД за заплащане на следните суми:
сумата от 12540 лв., представляваща обезщетение за неоснователното
обогатяване на ответника чрез спестяването на разходите за необходимо
медицинско изделие – един от двата броя система за резорбируема
краниопластика Resorb- X plate 11x126 mm, вложено при осъществяване на
болничната помощ на здравноосигуреното малолетно лице Л.Т.П., ЕГН
********** при оперативна интервенция, извършена на 13.11.2019г. от ищеца,
която е закупена от ищеца, ведно с обезщетение за забавено плащане на
сумата в размер на 7051,84 лв., начислено за периода 18.11.2019 г. – 13.11.2024
г., сумата от 25080 лв., представляваща обезщетение за неоснователното
обогатяване на ответника чрез спестяването на разходите за необходими
медицински изделия – два от общо четири броя система за резорбируема
краниопластика Resorb- X plate, вложени при осъществяване на болничната
помощ на здравноосигуреното малолетно лице И.И.Б., ЕГН ********** и
извършените две оперативни интервенции на 02.10.20219 г. и 06.11.2019г.,
които медицински изделия са закупени от ищеца, ведно с обезщетение за
забавено плащане на сумата в размер на 14131,59 лв., начислено за периода
14.11.2019 г. – 13.11.2024 г.
Решението може да се обжалва с въззивна жалба пред Софийския
апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия при Софийски градски съд: _______________________
13