РЕШЕНИЕ
№ 1662/9.8.2021г.
гр. Пловдив, 09.08.2021 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХXІХ състав, в открито заседание на двадесет и четвърти февруари, през две
хиляди двадесет и първата година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Светлана Методиева
при секретаря В.
П.,
като разгледа
докладваното от съдията административно дело № 3430 по описа на съда за 2019
година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е
по реда на чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с
чл.145 и следв. от АПК.
Образувано е по жалба на „УМБАЛ Свети Георги“
ЕАД, със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив и ЕИК ***, представлявано
от управителя проф. д-р Дж., против Писмена покана, издадена на основание
чл.76а, ал.3, вр. с ал.1 от ЗЗО, изх. № 29-02-1-480/16.10.2019 г. от Директора
на РЗОК – Пловдив, единствено в частта ѝ, с която жалбоподателят, като
изпълнител на медицинска помощ, е поканен да възстанови неоснователно получена
сума от 1500 лева заради неспазени условия за оказване на болнична медицинска
помощ – неспазени изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм на КП 137
„Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям
обем и сложност“ по т.I.1 от поканата
относно ИЗ 40240/2019 г.
С жалбата, както и в съдебно заседание, чрез
процесуалния представител адв. В. и в представени писмени бележки се прави
искане за отмяна на писмената покана в оспорената ѝ част, като се сочи,
че забавянето на трахеобронхоскопията с изваждане на чуждо тяло на пациента по
ИЗ 40240/2019 г. с повече от шест часа след спешната му хоспитализация се дължи
на необходимостта от приложение на медикамента „Клексан“, изписан след
консултация с интернист, за минимум 48 часа преди поставяне упойка на пациента,
предвид опасността от неконтролируема хеморагия при извършването на процедурата
по изваждане на чуждото тяло от бронха на пациента. Сочи се, че понеже
лечението на пациента е извършено успешно,
и клиничната пътека е завършена, то следва да се заплати на лечебното
заведение. Изложени са и конкретни съображения относно подвеждането от
административния орган на установеното под съответните норми на НРД 2018 г. за
МД. Претендират се разноските, направени по делото по приложен списък.
Ответната по жалбата страна Директор РЗОК -
Пловдив с писмено становище по жалбата, както и в съдебно заседание, чрез
процесуалните си представители юрисконсултите Т. и Л., а също и в писмена
защита по делото, прави искане за оставяне на жалбата без уважение като
неоснователна и потвърждаване на писмената покана в оспорената ѝ част.
Твърди се, че не е спазено от страна на жалбоподателя изискването по КП 137 за
срочно извършване на първоначално необходимите диагностични и терапевтични
процедури до 6 часа от хоспитализацията, защото извършената трахеобронхоскопия
е осъществена 26 часа след спешната хоспитализация на пациента и в графа
„декурзус морби“ няма мотивирано описание относно причина за отлагане на
оперативната интервенция, нито за колко време се налага това. Претендира се
юрисконсултско възнаграждение в максимален размер.
Окръжна прокуратура – Пловдив, надлежно
уведомена за делото, не е встъпила в производството и не е взела становище по
жалбата.
Жалбата е подадена в рамките на
законоустановения срок за обжалването на писмената покана, изхожда и от лице,
за което обжалваният акт в оспорената му част е неблагоприятен и съществува
правен интерес от оспорването. Жалбата е подадена и срещу административен акт,
за който е предвидено съдебно обжалване. Предвид изложеното и съдът намира, че
жалбата е процесуално допустима.
Разгледана по същество, съдът намери, че така
депозираната жалба се явява неоснователна.
Административното производство е започнало
със заповед на Директор РЗОК Пловдив от 15.07.2019 г., приложена по делото, с
която на основание чл.72, ал.2 от ЗЗО, както и чл.73 и чл.74 от ЗЗО, а така
също и разпоредбите на чл.93, чл.381, чл.380, ал.2 от НРД 2018 г. за МД, във
връзка с Инструкция № РД -16-31/23.06.2016 г. на Управителя на НЗОК за
осъществяване на контрол по чл.72, ал.2,3,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО и §10 от ПЗР към
НРД 2018 г. за МД е възложено на контрольори в РЗОК - Пловдив извършването в
периода от 16.07.2019 г. до 02.08.2019 г. на проверка на изпълнителя на
медицинска помощ „УМБАЛ Свети Георги“ ЕАД гр.Пловдив по изпълнение на
индивидуален договор № 161331/23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки. Възложената задача на проверката е контрол по изпълнение на
договорения пакет болнична медицинска помощ за юни 2019 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки в съответствие с общите и специални условия
на НРД 2018 г. за МД и Приложение № 17А към НРД 2018 г. за МД. Въпросната
заповед за извършване на проверка е била връчена на представляващия
проверявания субект проф. д-р Дж. на 16.07.2019 г. След извършване на
проверката, осъществена в рамките на указания в заповедта срок, същата
приключила с Протокол за неоснователно получени суми № РД-IV-13-1741/02.08.2019 г., в който било посочено, че са
били проверени общо 365 бр. ИЗ по 15 КП за месец юни 2019 г., вкл. и 34 бр. ИЗ
по КП 137„Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото
с голям обем и сложност“, като в частта по отношение констатациите по
изпълнението на тази КП било констатирано, че не са спазени изискванията на
диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ в един конкретен случай, както следва: В
Раздел II Индикации за хоспитализация и лечение по КП 137 от
Приложение 17А към НРД 2018 г. за МД в т.2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“ е
записано: „Диагностично лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и
определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази
клинична пътека. Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план. 1.
Оториноларингологичен преглед се извършва в момента на хоспитализацията на
пациента. 2. Биологичен материал (кръв) за медико-диагностични изследвания се взема
до 24 часа от хоспитализацията на пациента. 3. КТ по преценка се провежда в
хода на лечебно-диагностичния процес. 4. При прием по спешност, първоначално
необходимите диагностични и терапевтични процедури трябва да се проведат до 6
часа от хоспитализацията.“ Посочено е, че по ИЗ №40240/2019 г. на пациента Мл. Капчиков,
на 68 години, хоспитализиран в спешен порядък на 25.06.2019 г. в 09,15 часа в
УНГ клиника на УМБАЛ „Св.Георги“ ЕАД Пловдив по КП 137 с приемна диагноза по
МКБ Т17.5- чуждо тяло в бронхите, случаят е отчетен в РЗОК Пловдив като оказана
му болнична помощ по същата КП с окончателна диагноза с МКБ-код Т17.5 „чуждо
тяло в бронхите – корпус алиенум бронхи /маслинова костилка/“ с придружаващи
заболявания: ИЗЗД, АХ, ИБС, ст.пост торакотомиам син. про ТУ пулмонис /02.2018 г./
с една основна оперативна /терапевтична/ процедура с код 96.56 „Друга промивка
на бронх и трахея“ с период на пролежаване 25.06 - 27.06.2019 г. В протокола е
описана изнесената в ИЗ анамнеза, както и съдържанието на оперативния протокол
с №140/141 от дата 26.06.2019 г., в който било описано, че под обща
интубационна анестезия в интервала от 11,30 часа до 12,10 часа на 26.05.2019 г.
на пациента е осъществена трахеобронхоскопия с оглед на трахеята, ляв и десен
главен бронх и екстрахиране на чуждо тяло /маслинова костилка/ от бронх в ляво.
Констатирано е, че отчетената терапевтична процедура описана под код 96.56 е
извършена 26 часа след спешната хоспитализация на пациента. Поради това и в
протокола било заключено, че по тази ИЗ не е спазено изискването на ДЛА по КП №
137, а именно при спешен прием първоначално необходимите диагностични и
терапевтични процедури да се проведат до шест часа от хоспитализацията. В тази
връзка е заключено в протокола от проверката, че е нарушен чл.286, т.6 б.б/ от
НРД 2018 г. за МД, във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и затова на основание
чл.378, ал.1 от НРД 2018 МД сумата, заплатена по ИЗ №40240/2019 г. по КП № 137,
следва да бъде възстановена в РЗОК Пловдив. Срещу посочените констатации в
протокола било представено становище от страна на жалбоподателя, ведно с
приложен към него доклад от Началника на Клиниката по УНГ болести на УМБАЛ
„Св.Георги“. В становището, основано на посочения доклад, било изложено
възражение срещу констатациите за неизпълнен ДЛА на КП № 137, като се посочило,
че е спазен задължителният минимален болничен престой по тази КП, изпълнени са
задължителните диагностични и терапевтични процедури, с които е доказана и
окончателната диагнози при дехоспитализация на пациента. Същевременно било
оспорено заключението на проверяващия екип относно това, че оперативната
интервенция следвало да се извърши до шестия час от хоспитализацията на
пациента, защото се касае до пациент с придружаващи заболявания, който при
постъпването си провежда лечение с антикоагуланти високи дози „Тромбекс“.
Посоченото налагало оперативно лечение да се осъществи не по-рано от 24 до 48
часа, за да се избегне неконтролируема хеморагия по време на оперативната
процедура и евентуален неблагоприятен изход, вкл. смърт. Посочено е в
становище-възражение, че машиналното прилагане на общи времеви категории, без
отчитане спецификата в здравословното състояние на пациента, противоречи на
добрата медицинска практика и би довело до риск от опасност за живота и
здравето му. В приложения доклад на Началника
на клиниката по УНГ болести е посочено, че с оглед състоянието на пациента се
налагало препаратът „Тромбекс“, който пациентът взема вкъщи, да се замени с
„Клексан“, назначен от интернист на 25.06.2019 г. и поради опасност от
неконтролируема хеморагия при извършване на трахеобронхоскопия е нужно
пациентът да е на лечение с „Клексан“ минимум 48 часа, поради което и
процедурата е извършена на 26.06.2019 г. По становището-възражение на жалбоподателя
било изготвено становище от контрольор при РЗОК, в което се посочило, че в деня
на хоспитализацията били назначени клинико -лабораторни изследвания, при които
хематологичните и хомеостазни показатели са в референтни граници и не се
констатира при изследване стойностите на кръвна захар декомпенсация на диабета.
Посочено е, че в същия ден е назначена и завръшена консултация с интернист от
ВКО, като заключението е било „без противопоказания за оперативно лечение“ и е
назначен прием на антикоагуланта „Клексан“ 0,6 субкутанно, но никъде не е налице
мотивирано описание, че оперативната интервенция се отлага по някаква причина и
за колко време. С докладна записка от Началник отдел БП в РЗОК, на Директора на
РЗОК било предложено да се отхвърли възражението на жалбоподателя по
констативния протокол и административното производство да продължи. На
16.10.2019 г. Директорът на РЗОК Пловдив издал оспорената писмена покана по
чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в която възприел констатациите на проверяващите по
протокола за неоснователно получени суми досежно разгледаната ИЗ 40240/2019 г.
по КП № 137, като приел, че е налице неспазване на изискването на ДЛА на КП
№137, а именно при прием по спешност, първоначално необходимите диагностично-терапевтични
процедури трябва да се проведат до 6 часа от хоспитализацията. Отразено било,
че е констатирано нарушение на чл.286, т.6/б/ от НРД 2018 г. МД и чл.55, ал.2,
т.2 и т.3 от ЗЗО, като са налице основанията по чл.378 от НРД 2018 МД сумата,
заплатена по посочената ИЗ, да бъде възстановена от жалбоподателя на РЗОК -
Пловдив. По отношение на възраженията на жалбоподателя в поканата били изложени
конкретни мотиви, като било възприето становището, че при консултацията с
интернист от ВКО заключението е било „без противопоказания за оперативно
лечение“ и е назначен прием на антикоагулант „Клексанх“ 0,6 субкутанно, а никъде в графа „декурзус
морби“ не е налице мотивирано описание, че оперативната интервенция се отлага
по някаква причина и за колко време.
В хода на съдебното производство, освен
приетите писмени доказателства, са били изготвени и приети две
съдебно-медицински експертизи. Съгласно първата от тях, изготвена от вещото
лице д-р Н., специалист вътрешни болести и клинична хематология, медикаментът
„Тромбекс“ е такъв, който се използва от лица с повишен риск от тромбообразуване,
като при постъпване в стационар рутинна практика е пероралния антикоагулант да
се спре и да се пристъпи към парентерално приложение на такъв, като в случая е
приложен медикамента „Клексан“ 0,6 подкожно. В експертизата вещото лице е
заявило становище, че провеждането на фибробронхоскопия в рамките на 26 часа
след хоспитализация не съставлява грешка, тъй като не са били налице симптоми
за остра дихателна недостатъчност, налагаща провеждане на процедурата веднага
след хоспитализацията. Вещото лице, освен това, е посочило и че липсвал момент
на спешност при хоспитализацията на пациента и понеже лицето е било със
сериозни придружаващи заболявания, това е налагало извършване на предварителни
изследвания, преди оперативната намеса, вкл. хемостаза, както и консултации с
други специалисти, а също и проверка нивата на кръвната захар. Посочено е в
заключението, че в резултат на необходимостта от извършване на тези изследвания
и консултации, оправдано било осъществяването на процедурата след 26 часа, поради
което и е направен извод, че ДЛА за изпълнение на КП 137 бил спазен. С оглед
конкретните разяснения на вещото лице д-р Н., дадени в съдебното заседание при
разпита ѝ и преди всичко твърденията относно липсата на спешност в
състоянието на пациента, съдът е допуснал и нова СМЕ, като вещото лице д-р А.А.,
специалист по УНГ болести и асистент по тази специалност в УМБАЛ Стара Загора
при МФ на Тракийския университет Ст.Загора е посочил, в заключението си, че по
КП 137 е възможен прием на пациенти по спешност, но и в планов порядък, като в
случая пациентът е приет категорично по спешност, за което говори цялата
налична документация и съответно характера на заболяването. Вещото лице е
направило извод в експертизата си, че са спазени изискванията по КП 137, но с
изключение изискването за извършване навреме на терапевтичната процедура, която
е закъсняла, без това да навреди на пациента. Посочено е, че забавянето на процедурата е било обусловено от
необходимостта приеманият от пациента препарат да се замени с „Клексан“, а
лечението с него е нужно да е от минимум 48 часа.
Съдът кредитира експертизите на д-р Н. и д-р А.,
но само отчасти и то само доколкото същите са съответни на събраните по делото
писмени доказателства, като относно отговорите им дали е спазен ДЛА по
съответната КП, счита, че доколкото отговорът на този въпрос включва не само
медицински изводи, но и правни такива, които следва да се направят от съда, тъй
като се касае до преценка нормативното съдържание на съответната КП и на
съответните разпоредби от НРД, то не следва да съобразява изцяло дадените в
експертизите отговори, в която връзка и ще се изложат конкретни съображения
по-надолу в мотивите към съдебния акт.
При така установеното от фактическа страна и
при наличието посочените доказателства, от правна страна съдът установи
следното:
Съгласно чл.277 от НРД 2018 МД изпълнителят
на БМП /болнична медицинска помощ/ в процеса на диагностика, лечение и
обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с
указанията за клинично поведение в КП /клиничните пътеки/, АПр /амбулаторните
процедури/ и КПр /клиничните процедури/. Според чл.30 от НРД 2018 МД изпълнителите
на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска
помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията
на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество,
съответстваща на договорената. Разпоредбата на чл.286, ал.1 от въпросния НРД сочи,
че клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за
изпълнение от лечебните заведения и сред които е диагностично-лечебният
алгоритъм /т.6/, който е съобразен с утвърдените медицински стандарти или
консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Разпоредбата на чл.378,
ал.1 от НРД 2018 МД, на която се позовава оспореният акт, предвижда, че при
отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният
алгоритъм, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.
Между Национална здравноосигурителна каса гр.
София от една страна като възложител, и ЕАД „УМБАЛ Свети Георги“, от друга
страна, като изпълнител, е сключен Индивидуален договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 161331/23.05.2018 г., като договорът е сключен за
срока на действие на НРД за МД от 2018 г. В тази насока не е спорно и между
страните, че жалбоподателят е имал качеството на изпълнител на медицинска помощ
по Индивидуален договор за 2018 г. Видно е и че в предмета на договора е
включено и изпълнението на КП № 137 “Оперативно лечение на заболявания в
областта на ушите носа и гърлото с голям обем и сложност“.
Оспорената писмена покана е издадена от
компетентен орган и в кръга на предоставените му по ЗЗО /чл.76а, ал.3/
правомощия. Същата е издадена и в законоустановената форма и носи съдържанието,
предвидено в чл.59, ал.2 от АПК, като е в утвърдения по издадената на основание
чл.72, ал.10 от ЗЗО Инструкция № РД-16-31
от 23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.
2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване формуляр. С оспорената
писмена покана завършва проведената в съответствие с установените
административнопроизводствени правила процедура по контрол на изпълнителя на
болнична медицинска помощ по раздел Х на Глава Втора от ЗЗО. Извършената
проверка на жалбоподателя е възложена и осъществена от компетентни длъжностни
лица от РЗОК – контрольори, въз основа на заповед на Директора на съответната
местно компетентна РЗОК, в установения в заповедта срок, при което са спазени
изискванията по чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО, доразвити в чл.11 от цитираната
Инструкция. Спазени са изискванията и на чл.14, и чл.16 от Инструкцията, като
заповедта за проверката е била предоставена за подпис на представляващия ИМП,
проверката е приключила със съставяне на протокол по образец, съдържащ
предвидените в инструкцията реквизити. Протоколът е бил надлежно връчен на
жалбоподателя, като му е бил предоставен и предвиденият в чл.76а, ал.2 от ЗЗО
седемдневен срок за възражение. Не се установи, предвид изложеното и при
служебната проверка на съда по чл.168 от АПК, при издаването на обжалваната
заповед да са допуснати съществени нарушения по смисъла на чл.146, т.3 от АПК.
По същество, във връзка с възраженията на
жалбоподателя, свързани с приложението от административния орган на материалния
закон, съдът счита, че в случая така издадената писмена покана е
законосъобразно издадена, доколкото действително се установява, че в конкретния
случай на описаната ИЗ от 2019 г. по КП 137 не е бил изпълнен ДЛА, а това е
основание по чл.378, ал.1 от НРД да бъде прието, че следва да се удържат
неоснователно платените суми по тази КП. Между страните не се спори, че
изпълнението на въпросната КП по
разглежданата ИЗ е било отчетено от изпълнителя на БМП, както и че му е било
заплатено за извършената дейност от РЗОК. Действително в тази насока се
установява, че КП е била завършена, доколкото, съгласно вложените в нея
изисквания, са били извършени изискуемите най-малко три диагностични и една
терапевтична процедури. В тази насока и от приложената медицинска документация
е видно, че по отношение на пациента по ИЗ 40240/2019 г. в деня на постъпването
му в медицинското заведение са били назначени и извършени преглед при постъпването,
няколко изследвания на кръв с различна насоченост, ЕКГ, осъществена е консултация
с интернист. Според съда, категорично в случая се установява, че
хоспитализирането на пациента е било в условията на спешност, в която връзка е издаденото
му направление за хоспитализация с оглед на предходната му хоспитализация в
клиника по пулмология, при която са установени съмнения за подвижно чуждо тяло
в бронха. В тази насока и според съда, с оглед и на изводите на втората по ред
СМЕ, изготвена от специалист в съответната област по УНГ болести, състоянието
на пациента следва да се определи именно като спешно, предвид факта, че в ляво
при прегледа не се е долавяло дишане, а с оглед факта, че чуждото тяло се е
движило, то това би могло да доведе и до непосредствено застрашаване живота на
пациента. В тази връзка и съдът не кредитира изводите на първата от
експертизите, изготвена от д-р Н. относно това, че в случая липсвала спешност
на състоянието, понеже лицето нямало затруднения с дишането, доколкото те не държат
сметка за установеното обстоятелство относно това, че съмнението при пациента е
било за движещо се чуждо тяло, което, както се каза, при движение би могло да
запуши бронха и/или да предизвика смърт, а и не е съобразено с наличните данни
относно установено в медицинската документация. С оглед наличието на
категорично установена хоспитализация в условията на спешност, което впрочем не
се и оспорва от жалбоподателя и което е изрично отразено в изготвените от
изпълнителя на БМП документи при приема на пациента по КП 137, то следователно
по отношение на същия е следвало да се изпълнят изискванията на Раздел II от КП „Индикации за хоспитализация и лечение“ т.2
„Диагностично-лечебен алгоритъм“, където е посочено, че: 1.Оториноларингологичен
преглед се извършва в момента на хоспитализацията на пациента; 2. Биологичен
материал (кръв) за медико-диагностични изследвания се взема до 24 часа от
хоспитализацията на пациента; 3. КТ по преценка се провежда в хода на
лечебно-диагностичния процес и 4. При
прием по спешност, първоначално
необходимите диагностични и терапевтични процедури трябва да се проведат до 6
часа от хоспитализацията. В случая, не е спорно между страните, че
осъществената терапевтична процедура трахеобронхоскопия с изваждане на чуждото
тяло, за която е изготвен оперативен протокол, е сторена значително време след
изтичане на посочения период от време за осъществяване на диагностичните и
терапевтични процедури при спешна хоспитализация, или след изтичането на 6
часа, а именно на следващия хоспитализацията ден 26.06.2019 г. от 11,30 часа,
като с оглед часа на хоспитализация 09,15 часа на 25.06.2019 г. процедурата
действително е осъществена 26 часа след хоспитализацията, както е посочено в
оспорената писмена покана, вместо до шест часа от хоспитализацията, сиреч още в
деня на постъпване на пациента.
Следователно и според съда, категорично е налице нарушение на ДЛА,
защото, както се каза и по-горе, същият, съгласно отразеното изрично в КП 137 е
задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности,
които се заплащат по тази клинична пътека. Съгласно чл.345, ал.1, т.3 от НРД 2018 МД НЗОК
заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на няколко условия,
едно от които е именно изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм. Поради
това и независимо, че в случая е била завършена клиничната пътека по смисъла на
§1, т.2 от ДР на НРД 2018 г. за МД, защото за пациента е бил спазен минималния
болничен престой по съответната КП, който в случая е два дни и са били
извършени необходимият вид и брой диагностични и терапевтични дейности, то
налице е било неточно изпълнение от страна на ИБМП, доколкото е било нарушено
изискването относно спешността на оказване на медицинската помощ в рамките на
установения времеви интервал в ДЛА на КП 137. В чл.378, ал.1 от НРД 2018 МД
неизпълнението на ДЛА е предвидено като напълно самостоятелно основание за
удържане на вече платените от НЗОК /РЗОК/ суми за изпълнение на КП, доколкото
за удържане на суми за незавършена КП е установено отделно основание по чл.378,
ал.2, т.1 от НРД за 2018г за МД. В тази насока и фактът, изтъкван и в двете от
експертизите, че всичко по КП 137 в конкретния случай е било изпълнено като вид
и брой на диагностично-терапевтични процедури и минимален престой на пациента,
има отношение към преценка завършеността на КП, но не води всякога до извод за
наличие на изпълнение на ДЛА, както вещите лица са посочили. В тази връзка и
този им извод не се кредитира от съда. И това е така, доколкото е възможно,
както това е станало в конкретния случай, независимо от изпълнението на
предвидените в КП диагностични и терапевтични процедури и дейности, същите да
не са били осъществени при следване на установения ДЛА. В тази насока и
установено е категорично и от експертните заключения на всяко от двете вещи
лица, че в случая, изпълнението на водещата терапевтична процедура е закъсняло
значително. Както се каза, изпълнението на ДЛА по съответната КП е задължително
за ИБМП, което следва от нормата на чл.286, т.6/б/ от НРД 2018 г. за МД, а
съгласно чл.277 от НРД изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и
обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично
поведение в КП. Тоест, изпълнението на приетия ДЛА не е самоцелно, а е
съобразено с конкретиката на съответната КП. Съгласно индивидуалния си договор,
жалбоподателят се е задължил да оказва медицинска помощ и по въпросната КП №137, в чието съдържание е включен ДЛА,
съдържащ задължителното изискване за прилагане на терапевтичните и диагностични
процедури в рамките на 6 часа от спешната хоспитализация. Следва да се има
предвид в тази насока, че спецификата на болничната помощ (и въобще
на медицинската помощ) налага извод, че неточното изпълнение на договора за
медицинска помощ съставлява всякога пълно неизпълнение /в този см. е Решение №
16415/12 г. по адм. дело №10619/12 г. на ВАС/. В случая, очевидно е, че
въпросният период от време, в който е било задължително да се изпълнят
дейностите по КП е съобразен именно с факта, че се касае до спешно състояние,
сиреч такова, при което съществува сериозна опасност за живота и здравето на
пациента, ако не се вземат навременни мерки от медицински характер с оглед
стабилизирането и подобряването му. В тази връзка и съдът намира за
неоснователно възражението на жалбоподателя, че спазването на въпросния времеви
интервал за предприемане на диагностично-терапевтичните процедури е само с
формален характер. Следва в тази насока да се има предвид, че приемането на
въпросните алгоритми на дейностите по КП е съобразено, както се каза с утвърдените
медицински стандарти или консенсусни протоколи и затова е задължителен за
изпълнение. В КП № 137 не е предвидено изрично изключение от това задължение
относно срочността на осъществяване на предвидените дейности. Вярно е, че приложението
на диагностичните и терапевтични процедури винаги следва да е съобразено с
конкретиката на случая и индивидуалните особености на състоянието на всеки един
пациент. В случая се установява действително, че пациентът по ИЗ 40240/2019 г.
е бил с редица придружаващи заболявания, като в тази връзка и с оглед
инвазивния характер на процедурата трахеобронхоскопия и свързаните опасности от
неконтролируема хеморагия, за които са дали еднозначен отговор в заключенията
си и двете вещи лица, следвало е действително да се оцени състоянието на
пациента и дали при същият има противопоказания касателно извършване на
процедурата. Видно е в тази насока, че своевременно е било осъществено
изследване на кръвта, включително и
хемостаза /свързано с кръвосъсирването/, както е посочила д-р Н. в
заключението си, а така също и изследване на нивото на кръвната захар, също
така и ЕКГ, като изследванията са назначени и осъществени в деня на
хоспитализацията, когато пациентът е бил и консултиран и от лекар интернист. В
тази насока и посоченото от страна на вещото лице д-р Н. в заключението ѝ
относно това, че тези изследвания оправдавали провеждането на процедура от ДЛА
след 26 часа, изобщо не може да бъде възприето като обоснован извод, защото,
както се посочи, по-голямата част от релевантните според д-р Н. изследвания на
пациента са осъществени значително по-рано в деня, предхождащ датата на
трахеоброхоскопията. Единствено се установява, че назначеното допълнително от
консултиращия пациента лекар интернист изследване „кръвнозахарен профил“ е
изготвено в деня, следващ хоспитализацията, а именно на 26.05.2019 г. Същевременно, като довод
относно забавеното във времето изпълнение на процедурата от ДЛА, извън
задължителния шестчасов период от момента на хоспитализацията на пациента, от
страна на жалбоподателя се изтъква обаче не необходимостта от приключване с резултат на назначените
изследвания, а необходимостта от време
за въздействие на назначения медикамент „Клексан“ 0,6 от поне 48 часа.
Посоченото е заявено като основание за забавянето и в експертизата на д-р А..
Следва тук да се има предвид, на първо място, че макар и да се касае до замяна
на един медикамент с друг, на практика е налице приложение при пациента на
антикоагуланта „Клексан“, на мястото на друг антикоагулант, който пациентът е
приемал вкъщи - „Тромбекс“. Сиреч и двата медикамента са антитромботични. От
заключението на вещото лице д-р Нуцва става ясно, че при хоспитализация
принципно е възприето като рутинна процедура замяната на пероралните
медикаменти, какъвто е бил „Тромбекс“ с такива, които се приемат под формата на
инжекционен разтвор, като в случая, изписаното лекарство „Клексан“ е отразено
да се е прилагало субкутанно /подкожно/. Както във възражението на жалбоподателя
по протокола за неоснователно получени суми и приложения към възражението доклад,
на който то се основава, така и в експертизата на д-р А. се приема, че
въпросният медикамент следва да има приложение минимум 48 часа, което именно
наложило забавяне на терапевтичната интервенция. Следва да се има предвид, че
никъде в медицинската документация по ИЗ на пациента не е отразено в колко часа
е апликиран въпросният медикамент, като това очевидно е станало след консултацията
с интернист, който го е назначил. Никъде в документацията не е налице
отбелязване необходимостта от отлагане на трахеобронхоскопията след шестия час
от хоспитализацията на пациента именно поради необходимост от лечение с
медикамента „Клексан“. Напротив, видно е, че пациентът е уведомен и е дал
съгласие за оперативна интервенция под обща анестезия, решение за което е
вписано в ИЗ още преди консултацията с интернист. Нещо повече, след като се
твърди /за първи път в доклада, приложен към възражението по протокола за
неоснователно получени суми/ необходимост от лечение с въпросния медикамент от
минимум 48 часа и съответно за опасност от усложнения при интервенция в случай
на неприлагането на този минимален срок на лечение с медикамента, то тогава не
става ясно по какви съображения е пренебрегната въпросната твърдяна за
съобразена иначе опасност и е осъществена интервенцията след доста по-малко от
48 часа, а именно едва на двадесет и шестия час от момента на хоспитализацията.
Поради това и независимо от иначе установеното и от двете СМЕ, че закъснението
на терапевтичната процедура не е довело до навреждане на пациента и същата е
била успешна, като действително е видно от документацията, че чуждото тяло е
било извадено от бронха, без описани усложнения при операцията и с гладък
следоперативен период, както и че изходът на заболяването е с подобрение, то
въпросното закъснение не може да се счете за оправдано, както се сочи във всяка
от двете СМЕ, с оглед на конкретното състояние на пациента, като се има
предвид, че видно от медицинската документация в нея не е нито индикирано, нито
описано налично противопоказание за извършване на процедурата, която, както се
каза, е следвало да се предприеме в спешен порядък в рамките на определения от
ДЛА времеви диапазон. Относно това, че спазването на предвиденото време за
осъществяване на диагностични и терапевтични процедури, като част от ДЛА по
съответна КП съставлява изпълнение на КП, но такова, което е в противоречие с
императивните изисквания на съответния НРД, както и че е основание да не бъде
заплащано лечението по съответната КП, е имал възможност да се произнесе и ВАС,
като в тази насока са нар. Решение № 16415/2012 г. по адм. дело № 10619/2012 г.,
Решение № 13410/2018 г. по адм. дело № 10597/2017 г., Решение № 900/2019 г. по
адм. дело № 4360/2018 г.
Предвид изложеното и съдът намира, че в
случая законосъобразно Директорът на РЗОК е издал въпросната писмена покана за
възстановяване на неоснователно получена сума по КП 137, изпълнена по ИЗ
40240/2019 г., доколкото независимо от наличието на завършена КП, при същото не
е бил спазен задължителният ДЛА, част от КП, касателно провеждане на
диагностичните и терапевтични процедури при осъществен спешен прием в рамките
на 6 часа от хоспитализацията на пациента. С оглед на това, че в случая е било
налице изпълнение на хипотезата по чл.376, ал.1 от НРД 2018 МД, то
законосъобразно е била издадена и писмената покана в посочената ѝ
оспорена част и поради това и жалбата се явява неоснователна.
С оглед изхода на спора и съобразно с чл.143,
ал.3 от АПК, във връзка с чл.37 от ЗПП и чл.24 от Наредбата за заплащане на
правната помощ в полза на РЗОК Пловдив ще следва да се присъди юрисконсултско
възнаграждение, което съдът намери, че следва да е в размер на 150 лева,
предвид конкретната фактическа и правна сложност на делото и проведеният брой
заседания с участие на процесуален представител на ответната страна.
По изложените съображения и Съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „УМБАЛ Свети Георги“ ЕАД,
със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив и ЕИК ***, против Писмена
покана изх. № 29-02-1-480/16.10.2019 г. на Директора на РЗОК – Пловдив, в частта ѝ, с която
жалбоподателят, като изпълнител на медицинска помощ, е поканен да възстанови
неоснователно получена сума от 1500 лева заради неспазени условия за оказване
на болнична медицинска помощ – неспазени изисквания на диагностично-лечебния
алгоритъм на КП № 137 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите,
носа и гърлото с голям обем и сложност“ по
ИЗ 40240/2019 г.
ОСЪЖДА
„УМБАЛ Свети Георги“ ЕАД ЕИК ***, със
седалище и адрес на управление в гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ № 66, да
заплати в полза на РЗОК-Пловдив семата от 150
лв. /сто и петдесет лева/, съставляващи разноски за юрисконсултско
възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване в 14-дневен
срок от съобщението до страните пред Върховния административен съд.
Административен съдия: