№ 407
гр. София, 21.12.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 1-ВИ НАКАЗАТЕЛЕН, в публично
заседание на четвърти ноември през две хиляди двадесет и първа година в
следния състав:
Председател:Снежана Душкова
Членове:Иван Стойчев
Карамфила Тодорова
при участието на секретаря Павлина Ив. Христова
в присъствието на прокурора Ангел Попколев
като разгледа докладваното от Снежана Душкова Въззивно наказателно дело
от общ характер № 20211000600337 по описа за 2021 година
Производството е по реда на Глава 21-ва от НПК.
С решение на ВКС на РБ от 25.03.2021 год., постановено по касационно
наказателно дело № 705/2020 г. е отменено решение на Софийски апелативен
съд по ВНОХД 419/2019г., с което изцяло е била потвърдена присъда от
11.12.2019 г. на Окръжен съд - Монтана по НОХД №136/2019 год. и делото е
върнато за ново разглеждане от друг състав на въззивния съд.
С първоинстанционната присъда, Окръжен съд - Монтана е
признал подсъдимият В. Е. Е. /с установена по делото самоличност/ за
виновен в извършено престъпление по чл.123, ал.1 и чл.54, ал.1 НК, като го е
осъдил на една година „лишаване от свобода“, чието изпълнение, на
основание чл.66, ал.1 НК, е отложил за срок от три години от влизане в сила
на съдебния акт.
Със същата присъда съдът е признал подсъдимият за невиновен за
извършени нарушения на чл.6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения; §1, т.6
от Наредба №19/ 22.12.2014г. за утвърждаване на медицински стандарт
„Акушерство и гинекология“ на Министерство на здравеопазването ; за
1
неприлагане на раждане с „вакуумекстрактор“ ; за нарушение на т.13 от
Раздел VІІ от длъжностната му характеристика - /при патологично раждане
или необходимост от „секцио цезареа“ се консултира с Началник АГО или
негов заместник и отразява това/история на заболяването/ - не консултирал
раждането с Началник АГО при МБАЛ - Видин и не отразил това в история
на заболяването като го е оправдавал по обвинението в тези му части.
Отхвърлил е предявените от А.М. Ц. – С.а и Р. Й. С. граждански искове
за сумите от по 5000 лева за всеки един от тях или общо за сумата 10 000 лева
за обезщетение на неимуществени вреди от престъплението по чл.123, ал.1
НК.
Така постановената присъда е обжалвана от защитника на подсъдимия-
адв.И. като неправилна и незаконосъобразна, постановена при съществено
процесуално нарушение, необоснована, при непълнота на доказателствата и в
нарушение на закона. В жалбата се поддържа, че е налице противоречие
между присъдата и мотивите, изразяващо се в това, че в диспозитива съдът
бил приел, че подсъдимият не е предприел своевременно прилагане на метод
„форцепс“, т.е. приложил го, но късно, а видно от доказателствата по делото
такъв метод изобщо не е прилаган от подсъдимия, като последното се приема
и от съда съгласно мотивите на присъдата. Счита, че текстовете на т.1.7 и т. 8
от Наредба № 19/22.12.2014г., за които подсъдимият е бил признат виновно
да е нарушил имат чисто установителен характер и не вменяват задължения.
Сочи още, че цитирания текст на т.7, 1.22 от глава 19, дял 5 от Наредбата не
вменява нормативно изискване за приложение на метода „Форцепс“. Нещо
повече, видно от събраните доказателства, плодът е бил мъртъв преди
раждането и в този случай правилно подсъдимият не е приложил „форцепс“,
като последното се подкрепя от всички експерти, разпитани по делото.
Твърди се, че първоинстанционният съд не е обсъдил, че състава на чл. 123 от
НК изисква лишаване от живот на жив човек, респективно съгласно
допълнителните разпоредби на Наредба № 19, параграф 1, т.8 „жив плод“ е
плод, който се е отделил от майката и проявява признаци на кръвна
циркулация, а в порцесния случай е изяснено, че плода на родилката е
погинал в нейната утроба. Предвид изложеното се настоява за отмяна на
първоинстанционната присъда и оправдаване на подсъдимия.
В съдебно заседание пред настоящата инстанция, подсъдимият В.Е.,
2
редовно призован, се явява лично и се представлява от редовно
упълномощения си защитник- адв. И.. Последният поддържа жалбата с
допълнението към нея по изложените в тях съображения. Сочи, че МОС е
приел форма на изпълнително деяние нарушаване на параграф 1 от Глава ХІХ
на Наредба № 19, като в т. 1 от същата се дава определение какво
представлява акушерска спешност и при кои факти следва да се приеме, че е
налице акушерска спешност. На свой ред цитираните от МОС, т. 1, т. 7,
гласят – анте интерпретална фикция на плода, провлачна пъпна връв. В този
смисъл безспорно било, че по време на раждането е била налице акушерска
спешност, но тези две норми не могат да бъдат нарушавани, защото по
съществото си само определят налице ли е провлачна пъпна връв или не,
респективно налице ли е асфикция на плода или не. Аналогично, защитата
поддържа, че и вменените като нарушени чл. 7, т. 1, т. 2.2 от цитираната
наредба и параграф 1 от Допълнителните разпоредби т. 25, Глава ХІХ също
имат характера на определения за раждане по естествен път и „Раждане с
налагане на форцепс“, но последните не могат да бъдат нарушени, защото не
създават задължение. Счита, че подзащитният му не е допуснал нарушение
при проведеното от него раждане на съответните правила и изисквания,
уредени нормативно независимо на какво ниво, включително с правилник, и
по длъжностна характеристика, с оглед което не е налице престъпление по чл.
123 от НК. По делото са назначени многобройни експертизи, но според
защитата е останало извън вниманието на съда заключението на вещото лице,
според което „Пролапс на пътната връв е едно трудно откриващо се и опасно
усложнение на раждане, което в голяма част от случаите води до раждане на
мъртво бебе, поради липса на кислород или фетален дистрес. Нещо повече,
експерта е посочил, че дори и при успешно проведено раждане, при пролапс
на пъпната връв 30 % от оцелелите деца развиват церебрална парализа. Факт
е, че по време на родовия процес, подсъдимият своевременно е констатирал
пролапс на пъпната връв и е направил всичко, което са посочили експертите
като изискване за лекар в такава ситуация, а именно- д-р Е. е палпирал
пъпната връв, установявайки смъртта на детето. Набляга на факта, че според
експертите, ако плода е починал в утробата на майката форцепс не се прилага,
в каквато насока са и обясненията на д-р Е.. В този смисъл, след като е
установено и прието от прокуратурата, че е роден мъртъв плод, то отговорът
е едностранен, детето е починало в утробата и форцепс не се прилага. От тук
3
нататък присъдата се явява необоснована. Едно такова обективно
физиологично състояние, което води до смърт на дете по време на раждането,
не трябва да се пренася във вина на лекаря. Изтъква още, че след този
инцидент д-р Е. претърпява инсулт, получава канцерогенно заболяване,
излиза от медицината. С оглед изложеното настоява подсъдимият да бъде
оправдан.
Подсъдимият Е., в лична защита, поддържа казаното от защитника си.
В предоставената му последна дума моли да бъде оправдан.
Частните обвинители А. и Р.С.и, редовно призовани, не се явяват и не
изпращат представител.
Представителят на апелативна прокуратура изразява становище за
неоснователност на жалбата на подсъдимия, като счита, че от материалите,
съдържащи се в кориците по делото се установява, че е проведено едно
задълбочено съдебно следствие, в резултат на което първоинстанционният
съд е постановил един мотивиран и обоснован акт, като се е съобразил с
текстовете на материалния закон и правилно са преценени медицинските
стандарти, приложими в конкретната ситуация. Ето защо настоява за
потвърждаване на първоинстанционната присъда.
АПЕЛАТИВЕН СЪД- СОФИЯ, след като взе предвид депозираната
въззивна жалба /с допълнение към нея/, съобрази доводите на страните в
съдебно заседание и служебно провери изцяло на основание чл.313 и чл.314,
ал.1 от НПК законността, обосноваността и справедливостта на присъдата,
намери за установено следното:
Въззивното производство се явява второ по ред такова, след като с
Решение № 177/ 25.03.21г. по КД № 705/20г., ВКС, 3-то НО е отменил изцяло
Решение от 17.07.20г., постановено по ВНОХД № 491/20г. по описа на САС
поради допуснато съществено нарушение на процесуалния закон, изразяващо
се в липса на мотиви касателно съществени обстоятелства, включени в
предмета на доказване и тяхното непълно изясняване, и е върнал делото за
ново разглеждане от друг състав на въззивния съд. Първоинстанционната
присъда в оправдателните й части е влязла в сила, с оглед което и на
основание чл. 412, ал.2, т.3 от НПК, настоящата инстанция не следва да
осъществява проверка на акта в тези му части.
След собствен анализ на събраните в хода на производството
4
доказателствени материали, включително и допълнителните такива, събрани
при предходното разглеждане на делото пред САС, въззивната инстанция
възприе следната относима информация, която в основни линии се
припокрива с установеното от първоинстанционния съд относно следното:
Подсъдимият В.Е. е дипломиран лекар и от 05.06.2015 година, съгласно
трудов договор № 71/05.06.2015 година, е работил като акушер- гинеколог в
Отделение по акушерство и гинекология в МБАЛ „Света Петка“ АД - Видин.
Свидетелката А.М. Ц. - С.а живее в гр. Видин заедно със съпруга си -
свидетеля Р. Й. С..
През 2016 година А. С.а забременяла, като по време на бременността
редовно правила консултации. Бременността й протекла нормално, а термина
за раждане бил определен за 29.01.2017 година. На 27.01.2017 година, С.а
получила болки в корема, обадила се на акушерката си, която й казала да
отиде в болницата. С.а отишла в спешния център на МБАЛ „Света Петка“ АД
- Видин, откъдето я насочили към отделението по акушерство и гинекология
в болницата. В отделението, С.а била прегледана от акушерка и не били
установени проблеми с родилката и плода. Лекарят в отделението -
подсъдимият В.Е. също прегледал С.а чрез видеозон и преценил, че следва да
бъде извършено раждане. В родилната зала, в 22,10 часа водещият раждането
лекар - подсъдимият Е. отново извършил преглед на С.а, като установил
разкритие от 7-8 сантиметра, изгладена маточна шийка и запазен
околоплоден мехур. Е. спукал околоплодния мехур на родилката, от който
изтекла бистра околоплодна течност. Измерени били ясни и ритмични детски
сърдечни тонове от 136 удара в минута. В 22,25ч. и 22,40 часа е установена
чудесна сърдечна дейност на плода и маточна активност на родилката. В
22,50 часа С.а казала, че има напъни и подсъдимият извършил преглед, като
установил пълно разкритие, предлежаща глава на плода и до нея бримка на
пъпна връв в изхода на таза /пролапс на пъпна връв/. Детските сърдечните
тонове започнали да падат до 90-100 удара в минута. В 23.05 часа Д-р Е.
разпоредил включване на родилката на система с „Окситоцин 10Е“ и
приложил „прийома на Кристелер“. В 23,15 часа свидетелката А. С.а родила
мъртъв плод от мъжки пол с тегло 3100 грама и ръст от 51 см. Извиканите
специалисти по реанимиране от лечебното заведение провели реанимационни
мероприятия /аспирация, сърдечен масаж, интубация, обдишване с кислород
5
и приложени медикаменти - адреналин, алкализация/, които не дали резултат,
плодът останал в трайна асистолия, като бил регистриран летален изход.
Според изготвената СМЕ на труп /на 28.01.2017 година/ причината за
смъртта на новороденото е „Остра асфиксия /патологично състояние на
разстройство или спиране на газовата обмяна на тъканите с последващо
задушаване, с настъпване на кислородна недостачност/, поради остро
разстроена плаценатарно-фетална циркулация след притискане на пъпната
връв между главата на плода и родовите пътища. В такава насока са и
заключенията на останалите изготвени съдебно-медицински експертизи.
При изясняване на фактическата обстановка, предходната инстанция по
фактите е подложила на подробен анализ не само изготвените експертизи, но
и всички писмени и гласни доказателства, като правилно съдът е кредитирал
изцяло заключенията на съдебно-медицинските експертизи относно
конкретното развитие на събитията, симптомите, въз основа на които
подсъдимият е могъл и е следвало при влошаващото се състояние на плода да
вземе решение за прилагане на „форцепс“ включително и медицинската
документация, приложена по делото.
Що се отнася до гласните доказателствени средства и в тази част
въззивната инстанция няма какво да добави, като изцяло се солидаризира с
отразеното в мотивите на окръжния съд.
От една страна, за част от свидетелите по реда на чл. 371, т. 1 от НПК е
постигнато съгласие да не бъдат разпитвани в хода на съдебното следствие.
От друга страна, както основателно сочи съдът, техните показания /извън
тези на частните обвинители/, не са от съществено значение за изясняване на
фактическата обстановка по делото. Такива са свидетелите И. П. Н., А. З. Л.,
С. А., И. Н. И..
По отношение на свидетелката Н. В. правилно съдът не е кредитирал
нейните показания, тъй като същите влизат в явно противоречие с
доказателствата по делото, за което са посочени и аргументи.
Изчерпателността на извършения от първия съдебен състав анализ на
доказателствата и доказателствените средства не налага преповтарянето им, и
въззивния състав се съгласява изцяло с обективираното, като оценка на факти,
а и по отношение на същите не се спори между страните.
Вещите лица по изслушаните в хода на производството медицински
6
експертизи поддържат, че в конкретния случай - при констатирано
пролабиране на пъпната връв, подсъдимият е следвало да приложи при
раждането метода „форцепс“.
В цялата приложена и приобщена към доказателствения материал по
делото медицинска документация, изготвена и от самия подсъдим, ползвана
при изготвяне заключенията на съдебно-медицинските експертизи, не е
констатирано рязко изчезване на детските сърдечни тонове, липсата на
пулсация на пролабиралата пъпна връв, което да наведжа на извода за
наличие на вече мъртъв плод. Точно обратното, в изготвената от самия
подсъдим медицинска документация е отразено само спадане на сърдечните
тонове на плода, като в тази ситуация при констатиране на пролапс на пъпна
връв, всички експерти са единодушни, че добрата медицинска практика е
изисквала прилагането на метода „Форцепс“, а не включване на родилката на
система с „Окситоцин 10Е“ и прилагане на „прийома на Кристелер“.
Хабитираните специалисти още сочат, че при прилагането на форцепс плодът
се екстрахира /изважда/ моментално и му се осигурява възможност за
дишане. Видно е от наличната документация, че от спадането на сърдечните
тонове до пълното им изчезване е имало период от петнадесет минути, което
време е било достатъчно за прилагане на метода „форцепс“ и изваждане на
плода от утробата на майката. В тази насока, основателно е изтъкнатото от
съда, че макар обясненията на подсъдимия, дадени в хода на досъдебното
производство преди привличането му в качеството му на обвиняем да нямат
процесуална стойност, то същите са в подкрепа на заключенията на
експертите от съдебно-медицинските експертизи, /л.57,том първи от
досъдебното производство - „ в 22.50 часа - поради чувство за напъни,
преглед, пълно разкритие; глава в изхода на таза, до нея- пъпна връв -
пролапс, ДСТ /детски сърдечни тонове/ 100-90, напъните спряха; В 23.05 -
ДСТ не се доляват....включи се система ... , Кристелер. В 23.15 часа - раждане
нормално на мъртъв плод...“. Експертите още са посочили, че приложения от
подсъдимия „Кристелер“ предполога наличието на резултатни напъни,
каквито в случая не са били налице. Противно на развитите от защитата
доводи, решаващият съд не е подценил, респективно игнорирал заключенията
на изслушаните по делото съдебно-медицински експертизи относно
конкретното развитие на събитията, симптомите, въз основа на които
подсъдимият е могъл и е следвало при влошаващото се състояние на плода да
7
вземе решение за прилагане на „форцепс“.
В приложената документация, според експертите, много добре са
описани хода на приема на жената, хода на раждането, на диагностиката на
състоянието, статусът, при който родилката постъпва, акта на отваряне на
околоплодния мехур, дирукцията. В статуса още е описано „глава в изхода на
таза, покрай главата се опипва пъпна връв“, описана е още сърдечна дейност-
90 удара в минута, именно въз основа на което специалистите са заключили,
че при тези данни, възникналата ситуация е налагала прилагането на
Форцепс. Обективни данни, че плодът е бил мъртъв няма нито в писмен вид,
нито в свидетелските показания, вън от обясненията на подсъдимия. Нещо
повече, в подробните разяснения, депозирани в хода на съдебното следствие
пред първоинстанционния съд, вещото лице Исаков подчертава, че при
спазени изисквания при извършването на изходящ форцепс, методът дава
100% гаранция за раждане на живо дете, като в подкрепа на горното се осланя
и на написаното от подсъдимия, че главата е на изхода на таза, а не високо, за
да не е възможен форцепс. На свой ред, експерта Г. е уточнил, че противно на
обясненията на подсъдимия, че пъпната връв е изпаднала, в листа е
отразеното, че пъпната връв е до главата. Вещото лице е категорично, че
тоновете на плода не са се преустановили изведнъж /виж л.36 от СФ/,
респективно притискането на пъпната връв не води веднага до внезапно
спиране на сърдечната дейност и това е процес, който се развива динамично,
като момента в който е започнало притискането, не води и не е възможно да
доведе до рязко спиране на сърдечните тонове. В този смисъл е и липсата на
всякакви обяснения в приложената медицинска документация за периода от
45 минути след последното отбелязване на наличието на пълно разкритие, с
глава на изхода на таза и опипваща се встрани от главата пъпна връв. Другият
експерт- Д. допълва, че в случая поведението на подсъдимият да включи
система Оситоцин и да приложи метода Кристелер е абсолютно погрешно и е
довело до излишна загуба на време, вместо да се пристъпи към форцепс.
Изрично подчертава, че в конкретната ситуация, дори висок форцепс, което
не е най-разумното нещо, е могъл да бъде приложен успешно. Категоричен е
още, че не е възможно да е налице описание за наличието на чудесни детски
сърдечни тонове и изведнъж тях да ги няма, като счита, че макар и
теоритично това да е възможно, в процесния случай е изключено. Всички
експерти единодушно застъпват становището, че макар и метода „Форцепс“
8
да не дава 100 % успеваемост, категорично шансовете за оцеляване на плода
са били много по-големи. Нещо повече, един от експертите изрично пояснява,
че опипването на пролабирала пъпна връв не всякога е сигурен метод да се
установи има ли пулсация, а оттам и да се изведе с категоричност извода, че
смъртта на плода е настъпила. Още повече, че дори и да няма пулсация,
последното също не може да се възприеме като настъпила вече смърт на
плода в утробата, а само дава индикации за своевременни действия по
спешното му изваждане, защото при възникнала акушерска спешност, както е
в случая, всяка минута забавяне, намаляват шансовете на плода да оцелее,
след неговото изваждане. Ето защо, този състав на съда не споделя
възраженията на защитата, че след като опипвайки пролабиралата пъпна
връв, подсъдимият е констатирал липса на пулсация, то последващите му
действия са били правилно преценени. В случая, същественото е, че ако не е
бил загубил време с включването на окситоцин и прилагане на метода
„Крийстелер“, същият е щял да разполага с достатъчно време да извади плода
посредством използването на „Форцепс“. Именно в това се състои
несвоевременността на действията му, респективно бездействието да
приложи „Форцепс“. Не следва да се забравя и това, че при мъртъв плод не се
прави „форцепс“, но както поддържат експертите, ако е било записано, че
детските сърдечни тонове липсват и плодът е мъртъв, тогава направеното от
подсъдимия е щяло да бъде правилно. В случая липсва такъв оперативен
протокол, който има своята юридическа стойност, а при невъзможност за
изготвянето му е трябвало да се направи мониторен запис, което също не е
осъществено, макар в болницата по това време да не е имало други родилки.
Що се отнася до липсата на информация в попълнената документация,
експертите са категорични, че след приключване на манипулацията,
подсъдимият е следвало да опише стъпка по стъпка по часове какво е правил.
Особено при това драматично развитие на ситуацията.
Според експертите в конкретната ситуация на акушерска спешност -
пролабирала пъпна връв и спадане на детските сърдечни тонове,
представляваща непосредствена опасност за живота на плода, смъртта на
плода би могла да се избегне, ако е бил приложен „форцепс“, за прилагането
на който подсъдимият е разполагал с необходимото време /евентуалните
последващи увреждания на новороденото от прилагането на този метод, не са
от значение/. Такава е добрата медицинска практика, респективно добрата
9
акушерска практика като сборно понятие, включващо правилата, които
практиката е утвърдила с годините и които следва да се съобразяват, за да е
налице добър и благоприятен изход при раждането. Именно предвид факта,
че медицинската дейност е изключително необятна по своето естество и
многообразност на проявление във всеки конкретен случай, респективно
нормативната база, която има основно за цел да рамкира общо спецификите и
понятията, с които борави медицината в по-голямата си част не създава
правила за поведение и съответно задължения, а дава насока и ориентир за
правоприлагащия, затова и наложилите се в практиката добри медицински
практики и стандарти намират приложение и спомагат да се установи какво е
било дължимото поведение в конкретния случай.
С оглед своята квалификация, познания, опит и заеманата длъжност в
АГ-отделението, подсъдимият е познавал, както нормативните правила и
изисквания, така и добрата медицинска практика в областта на акушерството
и гинекологията, и е следвало да ги съобрази. Този извод се налага от
събраните по делото писмени и гласни доказателства.
По същество, претендираната от защитата на подсъдимия
необоснованост на приетата от МОС фактология на деянието всъщност касае
интерпретацията на установените от съда факти относно правилността/
неправилността на съответните, осъществени от него действия и/или
бездействия, и дали е налице връзка между действията или бездействията на
подсъдимия и настъпилите съставомерни последици.
В конкретния случай, на подсъдимия Е. е повдигнато обвинение за
престъпление по чл.123, ал.1 от НК – немарливо изпълнение на занятие,
представляващо източник на повишена опасност. Вменените нарушения
визират разпоредбите на т.1.7 и т. 1.8 от глава 19 на Наредба №
19/22.12.2014г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и
гинекология“ на Министерство на здравеопазването, т.7.1.2.2 от глава 19, дял
5 Наредбата, както следва: в случай на акушерска спешност, представляваща
непосредствена заплаха за живота на майката и/или на плода, причинена от
асфиксия на плода и пролапс на пъпна връв, не е организирал и не е
осъществил акушерски операции, за които съществуват индикации и условия;
не предприел своевременно „раждане с налагане на форцепс“ по смисъла на
§1, т.25 от същата Наредба; нарушил основно трудово задължение, посочено
10
в длъжностната му характеристика на лекар в отделение по акушерство и
гинекология за прилагане при раждане на правилата на добрата медицинска
практика.
Установено е, че подсъдимият е годен субект на престъплението,
притежавал е съответната правоспособност да упражнява професията на
лекар - акушер- гинеколог, както и да заема длъжността на такъв лекар в
съответното отделение на МБАЛ-Видин. Правната регламентация на
дейностите, които са източници на повишена опасност за човешкия живот и
здраве, е обективен критерий за правомерност или противоправност на
конкретното поведение на лицата, които я упражняват. Поради това, състава
на бланкетната норма на чл.123 НК трябва да бъде изпълнен от съдържанието
на конкретни правила, за да се прецени дали техния разум и цели е съобразен
от дееца или е налице виновно нарушение или отклонение от тях. При всеки
конкретен случай на настъпили съставомерни последици в резултат на
упражняване на правнорегламентирана дейност, трябва да се търсят и
открият, на първо място правните норми, които определят професионално
дължимото при дадената ситуация или обстановка поведение, нарушаването
на които е в причинна връзка с настъпилия вредоносен резултат. С решение
№ 622 от 09.03.2004 г.по н.д. 476/2003 г. на І н.о., ВКС също подчертава
посочените изисквания, но освен това тук принципното разбиране, залегнало
в Постановление № 2/79 г.на Пленума на ВС е доразвито, като се възприема,
че приложимите правила могат да бъдат и ненормативни, не само защото
актът, в който са включени няма нормативен характер, но и защото е
достатъчно нормативен да бъде само актът, който предвижда задължението за
тяхното спазване. И това е така, тъй като в много области от човешката
дейност е възможно да се предвиди единствено такова задължение, но не и да
бъдат формулирани самите правила. В тази връзка най-красноречивият
пример е именно лекарската професия, която е безспорно правно
регламентирана дейност, източник на повишена опасност, но която обективно
няма как да бъде правно уредена в цялото й изключително многообразие. В
този случай от съществено значение е спазването на т.н. "добри практики".
Упражняваната от подсъдимия дейност е в областта на
здравеопазването и е свързана с медицинската професия, която дейност е
източник на повишена опасност, тъй като немарливо й изпълнение създава
опасност за живота и здравето на други хора. Лекарската професия като
11
източник на повишена опасност е правно регламентирана, т.е. за
упражняването й се изискват специални знания, квалификация и опитност по
силата на нормативни актове. По отношение на акушер-гинеколозите към
27.01.2017 година е действала на Наредба №19/22.12.2014г. за утвърждаване
на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ на Министерство на
здравеопазването, а в длъжностната характеристика на подсъдимия е отразено
задължение за прилагане на добрата медицинска практика в съответната
област.
Както правилно е отбелязал съда, правилата, които регламентират
упражняваната от подсъдимия дейност, осигуряват тяхното безопасно
упражняване или поне свеждат риска от увреждане на родилката и плода й до
минимум. Поради това, изпълнителното деяние, което в случая се изразява в
бездействие, нарушава норми на горепосочения нормативен акт - Наредба
№19/22.12.2014г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и
гинекология“ на Министерство на здравеопазването, както и посоченото в
длъжностната характеристика задължение за прилагане на добрата
медицинска практика. Подсъдимият е нарушил т.1.7 и т. 1.8 от глава 19 на
Наредба № 19/22.12.2014г. за утвърждаване на медицински стандарт
„Акушерство и гинекология“ на Министерство на здравеопазването /в случай
на акушерска спешност, представляваща непосредствена заплаха за живота
на майката и/или на плода, причинена от анте - и интрапартална асфиксия на
плода и пролапс на пъпна връв, не е организирал и не е осъществил
акушерски операции, за които съществуват индикации и условия /т.7.1.2.2 от
глава 19, дял 5 Наредбата/ - не предприел своевременно „раждане с налагане
на форцепс“ по смисъла на §1, т.25 от същата Наредба, нарушавайки основно
трудово задължение, посочено в длъжностната му характеристика на лекар в
отделение по акушерство и гинекология за прилагане на добра медицинска
практика.
Била е налице акушерска спешност, тъй като е била налице заплаха за
плода на А. С.а, предвид заключението на експертите. Била е налице -
асфиксия на плода /т.1.7 от глава 19 на медицинския стандарт/, с достатъчно
външни прояви и съпътстващи обстоятелства, които, ако подсъдимият бе
анализирал, би стигнал до решение за изваждане на плода - незабавно - чрез
прилагане на „форцепс“, вместо включване на система „окситоцин“ и
прилагане на „Крийстелер“. Както беше маркирано малко по-горе,
12
спецификата и многообразието на лечебната дейност не позволяват по-
конкретно и описателно нормативно посочване на дължимите действия.
Подсъдимият е бил длъжен да направи това съобразно своите знания, опит и
дългогодишна практика, но не го е сторил. Именно в това се изразява
немарливото изпълнение на задълженията от неговата страна страна.
Нарушенията на посочените правила и практики са в причинно-следствена
връзка с настъпилата смърт на плода на родилката.
От субективна страна подсъдимият е действал по непредпазливост - не е
предвиждал настъпването на общественоопасните последици, но е бил
длъжен и е могъл да предвиди настъпването на вредоносния резултат, като не
е действал адекватно в създалата се конкретна ситуация. Деянието е
извършено поради немарливо изпълнение на горепосочената дейност, тъй
като подсъдимият е познавал правилата предвид своята квалификация,
дългогодишна практика и опит.
Всички разпитани по делото експерти са категорични, че за
резултатността и овладяването на ситуацията единственото адекватно
действие е било пристъпването към „Форцепс“. Тези задължения именно са
залегнали във вменените от държавното обвинение като нарушени
разпоредби от медицинския стандарт „Акушерство и гинекология“ на
Министерство на здравеопазването.
Въззивният съд приема, че между поведението на подс. Е. и настъпилия
вредоносен резултат е налице пряка причинно-следствена връзка. Именно
несвоевременното пристъпване към изваждане на плода с „Форцепс“ е
редуцирало до минимум шансовете за оцеляването му след отделяне от
утробата на родилката.
Не може да се приеме, че е налице противоречие между присъда и
мотиви, тъй като не можело да се нарушат инкриминираните текстове
свързани с т.1.7 и т.1.8 от Наредба №19, защото двата текста имат
установителен характер. В случая именно, защото текстовете описват какво
трябва да е налице, за да се приеме „акушерска спешност“ и несъобразявайки
се с това, подсъдимият с немарливото си отношение е допринесъл до
неспазването на медицинските стандарти, отбелязани в този подзаконов
нормативен акт, което е довело и до леталния изход.
Несъстоятелно е и възражението на защитата касателно т.7 от глава 19
13
от Наредбата и неяснотата между вмененото нарушение и поведението на
подсъдимия, като в тази насока съдът е коментирал инкриминирания текст и
същият не следва избирателно да се възприема, тъй като става въпрос именно
за акушерски операции, за които съществуват индикации, какъвто в случая се
явява „форцепс-а“.
Този състав на съда не споделя и доводите на защитата, че пар.1, т.25 от
Наредбата съдържал единствено обяснение какво е „форцепс“ и не създавал
задължение за неговото приложение. Факт е, че действително това
представлява обяснение на това понятие, но същото е свързано с добрите
медицински практики и съответните протоколи, които във връзка със
задълженията си по длъжностната характеристика подсъдимият е следвало да
изпълни. Още повече, че като дългогодишен лекар с голям опит, осъществил
множество подобни манипулации е знаел, че това е единствения начин за
спасение на детето, което се потвърждава и от експертите.
Настоящият съд няма как да възприеме позицията на защитата, че след
като в длъжностната характеристика на подсъдимия не пишело, че трябва да
използва метода „форцепс“ то това означавало, че не може да бъде
инкриминирано. Факт е, че няма цитиран такъв метод и това не е необходимо
с оглед същността на длъжностната характеристика, но там има изискване за
спазване на съответните практики при патологично раждане.
Не се приема и възражението, че нямало доказателства за добра
медицинска практика, тъй като най-малкото самите вещи лица са отбелязали
какво е добра медицинска практика и в какво се изразява тя, а подсъдимият е
следвало да бъде наясно със същата, предвид дългогодишния му практически
опит.
По оплакванията на защитата касателно наложеното от първата
инстанция наказание:
За извършеното от подсъдимия В.Е. престъпление по чл.123, ал.1 НК
законът предвижда наказание „лишаване от свобода” за срок от една до шест
години, като по силата на чл.160, ал.1 НК по преценка на съда може да бъде
наложено и наказание „лишаване от право” по чл.37, ал.1, т.6 или т.7 НК.
При индивидуализиране на наказателната отговорност на подсъдимия,
първоинстанционният съд е отчел очевиден превес на смекчаващите
обстоятелства, каквито са чистото му съдебно минало; липсата на други
14
нарушения във връзка с дългогодишната му работа; добрите характеристични
данни; влошеното здравословно състояние и продължителността на
наказателното производство, с оглед което законосъобразно е определил
наказанието „лишаване от свобода” в неговия минимален размер от една
година. Отегчаващи обстоятелства и настоящият съд не констатира за този
подсъдим. Наличието на превес на смекчаващите отговорността
обстоятелства, без никое от тях да е изключително, нито да е налице
хипотезата на многобройност, води до извод за законосъобразност на
дейността на съда при индивидуализация на наказанието при условията на чл.
54 НК, а не на основание чл. 55 НК, като преценката на съда по този въпрос е
правилна и законосъобразна.
Налагането на наказание в минималния размер съответства напълно на
тежестта на извършеното престъпление и на неговата обществена опасност,
като по този начин отговаря на критерия по чл.35, ал.3 НК. Целите на
наказателната репресия по чл.36 НК ще бъдат напълно постигнати чрез
налагане на наказание „лишаване от свобода” в неговия минимален размер,
като това наказание ще отговори в достатъчна степен на обществената
укоримост на поведението на подсъдимия Е.. Наказание в този размер ще
изпълни изцяло и целите на специалната превенция, като посочи на
подсъдимия неговата отговорност за живота и здравето на всеки лекуван от
него пациент.
Законосъобразно, първият съд не е намерил основания да приложи
разпоредбата на чл.160, ал.1 НК вр. чл.37, ал.1, т.6 или т.7 НК и да лишава
подсъдимият Е. от права. Прекрасните характеристични данни за този
подсъдим и доказателствата за това, че в дългогодишната си практика не е
допускал нарушения не налагат лишаването на подсъдимия от право да
практикува професията.
Законосъобразно, първата инстанция е отложила изпълнението на така
отмереното наказание „лишаване от свобода” за минималния предвиден в
чл.66, ал.1 НК изпитателен срок от три години. Отлагането на изпълнението
на наказанието „лишаване от свобода“ напълно съответства на посочения
превес на смекчаващите обстоятелства и на данните за личността на
подсъдимия Е., поради което присъдата на първата инстанция и в тази нейна
част е правилна и законосъобразна.
15
По отношение на направените по делото разноски при предходно
разглеждане на делото пред друг състав на САС, свързани с изслушването на
вещи лица в размер на 240 лева, както и 5 лева държавна такса за служебно
издаване на 1 брой изпълнителен лист, същите следва да бъдат възложени в
тежест на подсъдимия Е.. Относно останалите разноски, доколкото
първоинстанционният съд не се е произнесъл и САС не може да острани
служебно този пропуск, същият трябва да бъде коригиран, евентуално в
зависимост от изхода на делото, на по-късен етап по реда на чл.306, ал.1, т.4
от НПК от първоинстанционния съд.
Извън горното, присъдата се явява правилна и законосъобразна.
При служебната проверка, въззивният състав не констатира наличието
на допуснати съществени процесуални нарушения, които да са основания за
отмяна или изменение на присъдата.
Воден от горното и на основание чл.338, вр. чл. 334, т.6 от НПК,
Апелативен съд- София
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА присъда от 11.12.2019 г. Окръжен съд – Монтана,
постановена по НОХД №136/2019 год.
Решението подлежи на обжалване и протест пред ВКС в
петнадесетдневен срок от съобщаването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
16