Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 74 17.01.2019 година гр.Бургас
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Бургаският административен съд, седемнадесети
състав, на деветнадесети декември две хиляди и осемнадесета година, в публично
заседание в следния състав:
Председател: Атанаска Атанасова
при секретаря М.В., като
разгледа докладваното от съдията Атанасова административно дело № 1430 по описа
за 2018 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145
и сл.
от АПК, вр. чл.76а, ал.4
от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по повод постъпила жалба от „Специализирана
болница за рехабилитация- Бургаски минерални бани“ ЕАД с ЕИК ********, със
седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул. „Иван Богоров“ № 19,
представлявано от изпълнителния директор д-р К. Младенов, против покана с изх. №
РД-25ПП-5/17.10.2016г., издадена от управителя на НЗОК- София, за
възстановяване на сумата от 660 лева, неоснователно получена за ИЗ № 1788 и №
1864 по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно-двигателен апарат“.
В жалбата са развити подробни доводи за незаконосъобразност на оспорената
покана, поради допуснати в производството по издаването и́ съществени
нарушения на административнопроизводствени правила и нарушение на материалния
закон. В нея се сочи, че в случая не става ясно каква точно процедура е стартирала срещу жалбоподателя, което от
своя страна препятства правото му на защита. Изложено е също, че е налице
несъответствие между правната
квалификация и словесното описание на деянието. Оспорват се констатациите на
административния орган. По същество се иска отмяна на поканата. Към жалбата са
приложени писмени доказателства.
Делото е висящо за втори път пред Административен съд- Бургас, след
като с решение № 7387 от 05.06.2018 г. по адм.дело № 5358/2017 г. на Върховния
административен съд на Република България е отменено постановеното по спора
решение № 376 от 08.03.2017 г. по адм.дело № 2285/2016 г. на АСБ и делото е
върнато за ново разглеждане от друг съдебен състав със задължителни указания.
В съдебното
заседание процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата.
Ангажира доказателства. Моли за отмяна на поканата и присъждане на разноските
по делото.
За ответната
страна не се явява представител в съдебното заседание, редовно уведомена. Не е
заявено становище по жалбата при настоящото разглеждане на спора.
Жалбата е подадена от надлежна страна в законоустановения срок и е процесуално
допустима. При разглеждането и́ по същество, съдът намира за установено следното:
Жалбоподателят е лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1 от
Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и в това си качество е сключил с
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)
договор № 020670/19.02.2015 г. за оказване на медицинска помощ по КП по
приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за
определяне на основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
със съдържание, посочено съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки“ на НРД за
медицински дейности за 2015 г.
От данните по делото е видно, че със заповед № РД-25-144/10.06.2016 г.
на управителя на НЗОК е разпоредено извършване проверка на жалбоподателя „Специализирана болница за
рехабилитация- Бургаски минерални бани“ ЕАД, относно изпълнението на
договорения пакет болнична помощ. Проверката е извършена на 13.06.2016 г. и
14.06.2016 г. в лечебното заведение, находящо се в гр. Бургас, кв. Ветрен, като
констатациите на проверяващите лица са обективирани в протокол (на л. 39 - 42) и
протокол за неоснователно получени суми, връчени на жалбоподателя на 11.08.2016
г.
Видно от констатациите в съставените протоколи, ИЗ № 1788 отразява
болничния престой на здравно осигуреното лице Осман Хюсеин Мехмед с ЕГН **********
през периода 18.05.2016 г. - 25.05.2016 г. Пациентът е постъпил в лечебното
заведение въз основа на направление за хоспитализация бл. МЗ-НЗОК № 7, с
приемна диагноза „Друга уточнена дегенерация на междупрешленен диск“. През
периода 20.04. - 25.04.2016 г. същият е бил на стационарно лечение в „МБАЛ
Бургас“ АД с диагноза „Дегенерация на междупрешленен диск“. В стопанисваното от
жалбоподателя лечебно заведение са приложени на пациента подробно описани
терапевтични процедури и той е изписан афиврилен, с констатации за клинично
подобрение и назначена терапия за дома. ИЗ № 1864 отразява болничния престой на
здравно осигуреното лице В. Кляпкова с ЕГН ********** през периода 23.05.2016 г. -
30.05.2016 г. Пациентката
е постъпила в лечебното заведение въз основа на направление за хоспитализация
бл. МЗ-НЗОК № 7, с приемна диагноза „Друга уточнена дегенерация на
междупрешленен диск“. През периода 25.04. - 30.04.2016 г. същата е била на
стационарно лечение в „МБАЛ Лайф хоспитал“ ЕООД с диагноза „Увреждания на
междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб“. В
стопанисваното от жалбоподателя лечебно заведение са приложени на същата са
приложени подробно описани терапевтични процедури и е дехоспитализирана в добро
общо състояние, с назначена терапия за дома. Проверяващите лица са счели, че
липсват индикации за хоспитализация по КП № 265, като са отбелязали, че е
необходимо да се установи потребност от физикална терапия и рехабилитация от
специалистите по профила на основното заболяване, провели болнично лечение,,
наличие на контрактури, затруднена локомоция и изразен неврологичен дефицит и
др. В съставените протоколи същите са отбелязали, че пациентите са били на
стационарно лечение, при което е била поставена клиничната диагноза и проведено
адекватно медикаментозно лечение. Формирали са извод, че е допуснато нарушение
на чл. 202 и чл. 216, ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г.,
вр. чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. Въз основа на горните констатации е
прието от проверяващите лица, че лечебното заведение неоснователно е
получило сумата от 660 лева за ИЗ № 1788 и ИЗ № 1864 по КП № 265.
Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми жалбоподателят
е депозирал възражение до управителя на НЗОК- София. Последният е намерил възражението за
неоснователно и въз основа на съдържащите се в протокола за неоснователно
получени суми констатации е издал обжалваната в настоящото производство покана
за възстановяване на сумата от 660 лева.
По делото е извършена съдебно-медицинска експертиза, която дава
заключение, че при двамата пациенти са налице индикациите за хоспитализация и е
спазен алгоритъмът на клинична пътека 265. Вещото лице сочи, че пациентът О. Мехмед
е насочен към лечебно заведение за рехабилитация. Отбелязва, че в епикризата,
издадена от специалистите по профила на основното заболяване, провели
болничното лечение, същият е насочен за балнеосанаториално лечение в СБР. Наред
с това сочи, че е налице изискуемия неврологичен и кинезилогичен статус,
доколкото се касае за пациент с изразен двигателен дефицит, затруднена
локомоция и походка, и изразен неврологичен дефицит. По отношение на В. Кляпкова
вещото лице констатира, че на същата са дадени от специалистите по профила
на основното заболяване,
провели болничното лечение, насоки за физикално и санаториално лечение.
Отбелязва, че е налице описаните в подточка 1.1.1.2 от Приложение 11 към Решение
№ РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. индикации за хоспитализация, тъй като се касае
за пациент с изразен двигателен дефицит, затруднена локомоция и походка, и
изразен неврологичен дефицит. В заключение вещото лице отбелязва, че лечебният
курс за двамата пациенти е съобразен с добрата медицинска практика и с
изискванията за най-малко три лечебни процедури за изпълнение на клиничната
пътека, като в случая са направени четири вида лечебни процедури.
При тези фактически данни съдът намира от правна страна следното:
Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган- управител
на НЗОК, овластен с нормата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО. Издаден е в предписаната писмена форма и
съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и ясна
разпоредителна част, с която се определят задълженията за адресата, начина и
срока на изпълнението им. При извършената служебна проверка съдът не констатира
съществени нарушения на административнопроизводствени правила, в т.ч. нарушения
при подбора на приложимите материалноправни разпоредби. Неоснователни са
доводите на жалбоподателя за приложимост на чл. 76б от ЗЗО, доколкото в
обжалвания акт липсват констатации за допуснато нарушение на ЗЗО или НРД
(указания относно приложимата процедура се съдържат и в отменителното решение
на ВАС).
Според настоящия съдебен състав обжалваната покана е издадена в противоречие
с приложимите материалноправни разпоредби. Индикациите за хоспитализация са
указани в т. ІІ от Приложение 11 към Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на
Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa (публикувано в
интернет страницата на Министерството на здравеопазването). В т.1.1.1 от същото
се сочи, че физикална терапия и рехабилитация се провежда на пациенти със заболявания
на опорно-двигателния апарат до 1 месец (при медицински противопоказания до 3
месеца) от проведено болнично лечение за новооткрито или усложнено основно
заболяване, посочени в блок „Кодове на болести по МКБ-1" на клинична
пътека (удостоверява се с приложена в ИЗ епикриза); с определена потребност от
физикална терапия и рехабилитация от специалистите по профила на основното
заболяване, провели болничното лечение (т. 1.1.1.1.); наличие на изразен
функционален дефицит поради намален обем на движение на големите стави и
наличие на контрактури; затруднена локомоция, ограничени ДЕЖ и автономност; развитие
на следтравмени усложнения (рефлексна симпатикусова дистрофия и др.); изразен
неврологичен дефицит- изразени парези/парализи в долните крайници (т.1.1.1.2).
В конкретния случай тези индикации са налице. Видно от заключението на
съдебно-медицинската експертиза, което съдът кредитира, като обосновано и
изготвено от вещо лице, притежаващо необходимите специални знания, двамата
пациенти са насочени за балнеосанаториално лечение в СБР от специалистите по
профила на основното заболяване, провели болничното лечение, и е налице
изискуемия неврологичен и кинезилогичен статус, доколкото същите са с изразен двигателен
дефицит, затруднена локомоция и походка, и изразен неврологичен дефицит.
Следователно не са налице сочените от административния орган нарушения на
условията и реда за предоставяне на болнична медицинска помощ по клиничната
пътека и не би могло да се приеме, че заплатената за тях сума от 660 лева е
неоснователно получена от лечебното заведение, респ. че подлежи на връщане. Ето
защо съдът приема, че обжалваният административен акт е издаден в противоречие
с приложимите материалноправни разпоредби и следва да се отмени.
С оглед формирания извод за основателност на жалбата и своевременно
направеното искане, на основание чл.
143, ал. 1 от АПК следва да се присъдят на жалбоподателя направените
разноски по делото, съобразно представения списък на разноските, в общ размер
530 лева, от които 50 лева заплатена държавна такса за производството, 180 лева
заплатен депозит за СМЕ и 300 лева заплатено адвокатско възнаграждение.
Мотивиран от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ покана с изх. №
РД-25ПП-5/17.10.2016 г., издадена от управителя на Националната
здравноосигурителна каса- София срещу „Специализирана болница за
рехабилитация- Бургаски минерални бани“ ЕАД с ЕИК ********, за възстановяване на
сумата от 660 лева, неоснователно получена за ИЗ № 1788 и № 1864 по КП № 265
„Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса- София да заплати на
„Специализирана болница за рехабилитация- Бургаски минерални бани“ ЕАД с ЕИК ********
сумата от 530.00 (петстотин и тридесет) лева, представляваща разноски по
делото.
Решението може да се обжалва
с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в
14- дневен срок от връчване на съобщението.
СЪДИЯ: