Решение по дело №1430/2018 на Административен съд - Бургас

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

№   74                                      17.01.2019 година                                       гр.Бургас

 

В  И М Е Т О  Н А  Н А Р О Д А

 

Бургаският административен съд, седемнадесети състав, на деветнадесети декември две хиляди и осемнадесета година, в публично заседание в следния състав:

                                Председател: Атанаска Атанасова

 

при секретаря М.В., като разгледа докладваното от съдията Атанасова административно дело № 1430 по описа за 2018 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по повод постъпила жалба от „Специализирана болница за рехабилитация- Бургаски минерални бани“ ЕАД с ЕИК ********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул. „Иван Богоров“ № 19, представлявано от изпълнителния директор д-р К. Младенов, против покана с изх. № РД-25ПП-5/17.10.2016г., издадена от управителя на НЗОК- София, за възстановяване на сумата от 660 лева, неоснователно получена за ИЗ № 1788 и № 1864 по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“.

В жалбата са развити подробни доводи за незаконосъобразност на оспорената покана, поради допуснати в производството по издаването и́ съществени нарушения на административнопроизводствени правила и нарушение на материалния закон. В нея се сочи, че в случая не става ясно каква точно процедура  е стартирала срещу жалбоподателя, което от своя страна препятства правото му на защита. Изложено е също, че е налице несъответствие  между правната квалификация и словесното описание на деянието. Оспорват се констатациите на административния орган. По същество се иска отмяна на поканата. Към жалбата са приложени писмени доказателства.

Делото е висящо за втори път пред Административен съд- Бургас, след като с решение № 7387 от 05.06.2018 г. по адм.дело № 5358/2017 г. на Върховния административен съд на Република България е отменено постановеното по спора решение № 376 от 08.03.2017 г. по адм.дело № 2285/2016 г. на АСБ и делото е върнато за ново разглеждане от друг съдебен състав със задължителни указания.

В съдебното заседание процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата. Ангажира доказателства. Моли за отмяна на поканата и присъждане на разноските по делото.

За ответната страна не се явява представител в съдебното заседание, редовно уведомена. Не е заявено становище по жалбата при настоящото разглеждане на спора.

Жалбата е подадена от надлежна страна в законоустановения срок и е процесуално допустима. При разглеждането и́ по същество, съдът намира за установено следното:

Жалбоподателят е лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор № 020670/19.02.2015 г. за оказване на медицинска помощ по КП по приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки“ на НРД за медицински дейности за 2015 г.

От данните по делото е видно, че със заповед № РД-25-144/10.06.2016 г. на управителя на НЗОК е разпоредено извършване проверка на жалбоподателя „Специализирана болница за рехабилитация- Бургаски минерални бани“ ЕАД, относно изпълнението на договорения пакет болнична помощ. Проверката е извършена на 13.06.2016 г. и 14.06.2016 г. в лечебното заведение, находящо се в гр. Бургас, кв. Ветрен, като констатациите на проверяващите лица са обективирани в протокол (на л. 39 - 42) и протокол за неоснователно получени суми, връчени на жалбоподателя на 11.08.2016 г.

Видно от констатациите в съставените протоколи, ИЗ № 1788 отразява болничния престой на здравно осигуреното лице Осман Хюсеин Мехмед с ЕГН ********** през периода 18.05.2016 г. - 25.05.2016 г. Пациентът е постъпил в лечебното заведение въз основа на направление за хоспитализация бл. МЗ-НЗОК № 7, с приемна диагноза „Друга уточнена дегенерация на междупрешленен диск“. През периода 20.04. - 25.04.2016 г. същият е бил на стационарно лечение в „МБАЛ Бургас“ АД с диагноза „Дегенерация на междупрешленен диск“. В стопанисваното от жалбоподателя лечебно заведение са приложени на пациента подробно описани терапевтични процедури и той е изписан афиврилен, с констатации за клинично подобрение и назначена терапия за дома. ИЗ № 1864 отразява болничния престой на здравно осигуреното лице В. Кляпкова с ЕГН ********** през периода 23.05.2016 г. - 30.05.2016 г. Пациентката е постъпила в лечебното заведение въз основа на направление за хоспитализация бл. МЗ-НЗОК № 7, с приемна диагноза „Друга уточнена дегенерация на междупрешленен диск“. През периода 25.04. - 30.04.2016 г. същата е била на стационарно лечение в „МБАЛ Лайф хоспитал“ ЕООД с диагноза „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб“. В стопанисваното от жалбоподателя лечебно заведение са приложени на същата са приложени подробно описани терапевтични процедури и е дехоспитализирана в добро общо състояние, с назначена терапия за дома. Проверяващите лица са счели, че липсват индикации за хоспитализация по КП № 265, като са отбелязали, че е необходимо да се установи потребност от физикална терапия и рехабилитация от специалистите по профила на основното заболяване, провели болнично лечение,, наличие на контрактури, затруднена локомоция и изразен неврологичен дефицит и др. В съставените протоколи същите са отбелязали, че пациентите са били на стационарно лечение, при което е била поставена клиничната диагноза и проведено адекватно медикаментозно лечение. Формирали са извод, че е допуснато нарушение на чл. 202 и чл. 216, ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., вр. чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. Въз основа на горните констатации е прието от проверяващите лица, че лечебното заведение неоснователно е получило сумата от 660 лева за ИЗ № 1788 и ИЗ № 1864 по КП № 265.

Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми жалбоподателят е депозирал възражение до управителя на НЗОК- София. Последният е намерил възражението за неоснователно и въз основа на съдържащите се в протокола за неоснователно получени суми констатации е издал обжалваната в настоящото производство покана за възстановяване на сумата от 660 лева.

По делото е извършена съдебно-медицинска експертиза, която дава заключение, че при двамата пациенти са налице индикациите за хоспитализация и е спазен алгоритъмът на клинична пътека 265. Вещото лице сочи, че пациентът О. Мехмед е насочен към лечебно заведение за рехабилитация. Отбелязва, че в епикризата, издадена от специалистите по профила на основното заболяване, провели болничното лечение, същият е насочен за балнеосанаториално лечение в СБР. Наред с това сочи, че е налице изискуемия неврологичен и кинезилогичен статус, доколкото се касае за пациент с изразен двигателен дефицит, затруднена локомоция и походка, и изразен неврологичен дефицит. По отношение на В. Кляпкова вещото лице констатира, че на същата са дадени от специалистите по профила на основното заболяване, провели болничното лечение, насоки за физикално и санаториално лечение. Отбелязва, че е налице описаните в подточка 1.1.1.2 от Приложение 11 към Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. индикации за хоспитализация, тъй като се касае за пациент с изразен двигателен дефицит, затруднена локомоция и походка, и изразен неврологичен дефицит. В заключение вещото лице отбелязва, че лечебният курс за двамата пациенти е съобразен с добрата медицинска практика и с изискванията за най-малко три лечебни процедури за изпълнение на клиничната пътека, като в случая са направени четири вида лечебни процедури.

При тези фактически данни съдът намира от правна страна следното:

Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган- управител на НЗОК, овластен с нормата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО. Издаден е в предписаната писмена форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и ясна разпоредителна част, с която се определят задълженията за адресата, начина и срока на изпълнението им. При извършената служебна проверка съдът не констатира съществени нарушения на административнопроизводствени правила, в т.ч. нарушения при подбора на приложимите материалноправни разпоредби. Неоснователни са доводите на жалбоподателя за приложимост на чл. 76б от ЗЗО, доколкото в обжалвания акт липсват констатации за допуснато нарушение на ЗЗО или НРД (указания относно приложимата процедура се съдържат и в отменителното решение на ВАС).

Според настоящия съдебен състав обжалваната покана е издадена в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби. Индикациите за хоспитализация са указани в т. ІІ от Приложение 11 към Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa (публикувано в интернет страницата на Министерството на здравеопазването). В т.1.1.1 от същото се сочи, че физикална терапия и рехабилитация се провежда на пациенти със заболявания на опорно-двигателния апарат до 1 месец (при медицински противопоказания до 3 месеца) от проведено болнично лечение за новооткрито или усложнено основно заболяване, посочени в блок „Кодове на болести по МКБ-1" на клинична пътека (удостоверява се с приложена в ИЗ епикриза); с определена потребност от физикална терапия и рехабилитация от специалистите по профила на основното заболяване, провели болничното лечение (т. 1.1.1.1.); наличие на изразен функционален дефицит поради намален обем на движение на големите стави и наличие на контрактури; затруднена локомоция, ограничени ДЕЖ и автономност; развитие на следтравмени усложнения (рефлексна симпатикусова дистрофия и др.); изразен неврологичен дефицит- изразени парези/парализи в долните крайници (т.1.1.1.2). В конкретния случай тези индикации са налице. Видно от заключението на съдебно-медицинската експертиза, което съдът кредитира, като обосновано и изготвено от вещо лице, притежаващо необходимите специални знания, двамата пациенти са насочени за балнеосанаториално лечение в СБР от специалистите по профила на основното заболяване, провели болничното лечение, и е налице изискуемия неврологичен и кинезилогичен статус, доколкото същите са с изразен двигателен дефицит, затруднена локомоция и походка, и изразен неврологичен дефицит. Следователно не са налице сочените от административния орган нарушения на условията и реда за предоставяне на болнична медицинска помощ по клиничната пътека и не би могло да се приеме, че заплатената за тях сума от 660 лева е неоснователно получена от лечебното заведение, респ. че подлежи на връщане. Ето защо съдът приема, че обжалваният административен акт е издаден в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби и следва да се отмени.

С оглед формирания извод за основателност на жалбата и своевременно направеното искане, на основание чл.  143, ал. 1 от АПК следва да се присъдят на жалбоподателя направените разноски по делото, съобразно представения списък на разноските, в общ размер 530 лева, от които 50 лева заплатена държавна такса за производството, 180 лева заплатен депозит за СМЕ и 300 лева заплатено адвокатско възнаграждение.

Мотивиран от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

 ОТМЕНЯ покана с изх. № РД-25ПП-5/17.10.2016 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса- София срещу „Специализирана болница за рехабилитация- Бургаски минерални бани“ ЕАД с ЕИК ********, за възстановяване на сумата от 660 лева, неоснователно получена за ИЗ № 1788 и № 1864 по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса- София да заплати на „Специализирана болница за рехабилитация- Бургаски минерални бани“ ЕАД с ЕИК ******** сумата от 530.00 (петстотин и тридесет) лева, представляваща разноски по делото.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението.

 

СЪДИЯ: