Р
Е Ш Е
Н И Е
№…………
12.10.2018 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ГР.ВАРНА-
ХХХІІІ състав в открито съдебно
заседание на двадесети шести септември две хиляди и осемнадесета година в състав:
Председател : Мария Ганева
при секретаря в и присъствието на
прокурора като разгледа докладваното от председателя административно дело №
1757 по описа за 2018 год. , за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл.145 и сл.
от АПК.
Постъпила е жалба от «СБАЛК
Варна» ЕАД , ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Варна , ж.к. «Чайка» , ул. *******************, представлявано от
управителя Н.П. , подадена чрез
пълномощник – адв. Д.С. , срещу заповед
за налагане на санкции №РД-09-892/23.05.2018 г. на директора на РЗОК-Варна, в
частта на наложените финансови неустойки по т. 1, 2 , 3 и 4 .
Релевира се материална
незаконосъобразност на заповедта по т. 1-3 поради отсъствие на доказателства за
пациенти с многосъдова коронарна болест
, което изключва задължение за вземане на решение относно лечението им
от сърдечен тим. Към момента на хоспитализиция им липсват значими стенози в три
съда. По отношение на описания случай в т.4 от заповедта се посочва, че въпреки
краткия престой на пациента в лечебното заведение, му е било проведено
противодиабетно лечение и пациента е изписан с понижени стойности на кръвната
захар. Проследяване заболяването е извършено от лекари с първа специалност „
Вътрешни болести“ на кардиологичното
отделение на Болницата. Излага се твърдение за неспазване целта на закона
поради превратното тълкуване на изискванията на клиничните пътеки. Изискването
на КП № 20 за провеждане на обсъждане и
вземане на решение от сърдечен тим не означава при всяко последващо хоспитализиране
на пациента да се провежда такова обсъждане. На изложените основания се сезира
съда с искане за отмяна на заповедта в обжалваната й част .
Ответната страна- директора на
РЗОК-Варна , чрез процесуален представител, оспорва жалбата като неоснователна
и моли същата да се отхвърли. В депозирани по делото писмени бележки подробно
се обосновава становището на този участник в процеса за законосъобразно произнасяне на адм. орган. Претендира се присъждане на
юрисконсулстко възнаграждение.
Съдът
след като се съобрази по отделно и по съвкупност със събраните по делото
доказателства, прие за установено от
фактическа страна следното:
Административното производство е
започнало с издаването на заповед от д-ра на РЗОК – Варна на 18.01.2018 г. за извършване на планова тематична самостоятелна проверка на „СБАЛК Варна“ ЕАД по изпълнение на
договорения обем дейности по КП № 20 , КП № 26 и 28 / л. 1 от преписката /.
Резултатите от проверката са
обективирани в протокол от 28.02.2018 г.
на контрольори в отдел ДКБП с данни , че
по проверени ИЗ № 2334/09/17; 2523/09/17; 2631/10/17 г. е документирана планова
реваскуларизация на пациенти с предходна
триклонова болест без данни за взето решение от сърдечен тим, състоящ се от
кардиолог, инвазивен кардиолог и
кардиохирург, а при проверка на ИЗ № 2971811/17 г. е установено непроведен консулт с еднокринолог като е препоръчано това да стане на пациент,
изписан с повишена стойност на кръвната а захар от 19.1 mmol/l. / л. 3-7 от
преписката/.
Протоколът е връчен на
упълномощено лице на жалбоподателя на
09.03.2018 г. и на 14.03.2018 г. е било подадено писмено възражение от Болницата ,
което е било разгледано от арбитражна
комисия по чл. 75 от ЗЗО на 12.04.2018 .
Тази комисия е потвърдила
констатациите по протокола относно пациента с ИЗ № 2971811/17 с мотив ,че той е
изписан с повишена стойност на кръвната захар без да се осъществи консулт с еднокринолог, а за другите три случая арбитражната комисия не стигнала до решение
поради равен брой противоположни гласове / л. 92-106 от преписката/.
На 23.05.2018 г. директорът на
РЗОК Варна е издал заповед , с която на основание чл. 403, ал.3 от НРД е
наложил три финансови неустойки от по
200 лв. на основание чл. 280, чл. 283, ал.1, чл. 285, ал.1, чл. 288, т. 6 , б
.“б“ от НРД за 2017 г. във вр. с чл. 55,
ал.2 , т.2 и 3 от ЗЗО поради липса на
данни за взето решение за реваскуларизация от сърдечен тим съобразно КП № 20 на
пациенти с ИЗ №2334/09/2017 ; ИЗ
2523/09/2017 г. и ИЗ №2631/10/2017
г. Наложена е и финансова неустойка в
размер на 200 лв. на Болницата заради непроведен консулт с еднокринолог при
лечението на пациент с ИЗ № 2971/11817 г. в нарушение на чл. 278, ал.1 т.1 ,
чл. 344, ал.1 т. 4 и чл.55, ал. 2, т. 2
и 3 от ЗЗО / л. 14-20 от делото/.
Няма спор между страните за
сключен помежду им договор за оказване на болнична медицинска помощ през 2017
г., включително по КП № 20, 26 и 28 . Безспорен факт е , е в случаите , описани
в т. 1- 3 от заповедта на пациентите, е извършена реваскуларизация. Това се твърди
в мотивите на оспорената заповед. Подобно изрично изявление прави и жалбоподателя / л. 213 от делото/.
Няма спор между страните, че на
пациенти с ИЗ, посочени в т.1-3 от заповедта , не е взето решение за
реваскуларизация от сърдечен тим от кардиолог,
инвазивен кардиолог и кардиохирург ,
както и че не е проведен консултативен преглед с ендокринолог на пациента с ИЗ
№2971/11817 г. по т.4 от заповедта.
Видно от материалите по
преписката ИЗ № 2334/09/17 г. касае
пациента Е. О. И. /33-35 от делото
/ , постъпил в Болницата на 04.09.2017
г. и изписан на 06.09.2017 г. Според решение на ТЕЛК при МБАЛ гр. Добрич №
3542-56/09.11.2015 г. на това лице
считано от 29.01.2014 г. до 01.11.2018 г. е определена 80 % нетрудоспособност поради посочено
заболяване ИБС / исхемична болест на сърцето/ , преден миокарден инфаркт,трисъдова коронарна болест / л. 20 от преписката /.
Според приложената ИЗ №
2523/09/17 г. на пациента К. Г. К.е
проведено лечение в „“СБАЛК Варна“ ЕАД за периода 25-27.09.2017 г. / л. 67 от
делото/ , за който престой от лечебното заведение му е издадена епикриза / л.
68-69 от делото/. В същата е записано
,че пациента е с известна от 2012
г. многосъдова исхемична болест на
сърцето , третирана неколкократно интервенционално
.
Според ИЗ № 2631810/17 г. пациентът Х. Х. А.е постъпил
на 04.10.2017 г. в „СБАЛК Варна“
ЕАД и е бил изписан на 07.10.2017 г./ л. 103 от делото/. От издадената му епикриза е видно установени
негови предходни заболявания , сред които исхемична болест на сърцето , двуклонова болест през 2005
г. и исхемична болест на сърцето ,
трисъдова болест през 2007 г. / л. 104 от делото/.
Приложената към преписката ИЗ № 2971811/17 г. сочи, че М. С. К.е
постъпила на 08.11.2017 г. в Болницата с проведено лечение по КП № 26
„Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с
интервенционално лечение" като е
била изписана на 10.11.2017 г. / л. 147 от делото/. При постъпването е изчислен висок сърдечно-съдов
риск / GRACE skore 140 т./, извършена е СКАГ, от която се установява 80%
стеноза в среден сегмент на RCA, третирана с PCI - имплантация на три
медикамент излъчващи стента. Същият ден от проведения кръвно-захарен профил са
регистрирани няколкократно завишаване стойностите на кръвната захар /19.6
mmoi/l; 21.8 mmol/l; 26.9 mmol/l/, назначени са и приложени 8 -0-8 Е
Ins.Humulin в банка физ. серум и нов КЗП за 09.11.2017Г. След проведения КЗП на
09.11.2017г. стойностите на кръвната захар са се повишили на 22.9 mmol/l; 18.9
mmol/l; 19.1 mmol/l на 10.11.2017г. Пациентката е изписана на 10.11.2017г с
повишена стойност на кръвната захар 19.1 mmol/l без осъществен консулт с
ендокринолог. Насочена е за консултиране с ендокринолог в амбулаторин условия.
Изложената фактическа установеност налага следните правни изводи:
Атакуваната заповед на директора на РЗОК спрямо изпълнител на болнична
медицинска помощ е индивидуален адм. акт по смисъла на чл. 21 от АПК, тъй
като същата представлява властническо
волеизявление , с което се създава
задължение от финансов характер
за адресата на акта при определен
срок и способ за принудително изпълнение . Отсъствието на равнопоставеност в отношенията на страните
налага извода за съществуването на
административно правоотношение между тях, което предполага допустимост на съдебния контрол за
законосъобразност на заповедта на директора на РЗОК-Варна. Тъй като жалбата е
подадена от надлежна страна- адресат на адм. акт , за която той създава задължение по заплащане
на финансови санкции и поради срочното упражняване на правото на съдебно
оспорване в законоустановения срок е налице процесуална допустимост на същата, а разгледана по
същество тя е неоснователна по следните
съображения:
Като правно основание за налагане на четирите
финансови неустойки на жалбоподателя в заповедта се посочва чл. 55, ал.2, т. 2 и 3 от ЗЗО във вр. с чл. 403 ,
ал.3 от НРД за 2017 г. Съгласно цитираното правило на НРД когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага
санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. В конкретния
случай заповедта изхожда от директора на
РЗОК –Варна, който разполага с
материална, териториална компетентности такава по степен предвид адресат на
заповедта- лечебно заведение в гр. Варна .
Производството по издаването на заповедта е проведено при спазване на
разписаната административна процедура. Неговото начало е поставено с издаването
на заповед от д-ра на РЗОК-Варна за провеждане на проверка. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да
извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния
директор или на оправомощено от него длъжностно лице / чл. 73, ал.2 и 3 от ЗЗО/. Правилото на чл. 74, ал.2 от цитирания нормативен акт сочи, че контролните органи по чл.
72, ал. 2 осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по
повод подадени жалби. При установяване на нарушение по чл.
73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл.
72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти.
Екземпляр от протокола се предоставя на лицето – обект на проверката, срещу
подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на
директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на
лекарите или на лекарите по дентална медицина. Това нормативно предписание е
спазено в конкретния случай.
Според чл. 73, ал.4 от ЗЗО лицето –
обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на
НЗОК, съответно пред директора на РЗОК по направените от длъжностното лице по
ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3. „СБАЛК
Варна “ ЕАД е било надлежно уведомено за съставянето на протокола, поради което
срочно е могло да упражни процесуалното право по подаване на писмено
възражение, което е било обект на разглеждане от арбитражната комисия .
Съгласно чл. 75, ал.1 от ЗЗО в случаите,
когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл.
72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен
срок от получаване на писменото становище по чл.
74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Едва след нейното
произнасяне е постановена частично обжалваната заповед на ответника.
Заповедта е обективиран в изискуемата писмена форма и съдържа в
достатъчна степен на пълнота и яснота изложение на възприетите от ответника юридически факти
,които обосновават неговия извод за извършени нарушения на НРД , изискващи
налагането на финансови неустойки . В мотивите на заповедта има и подробно
изложение на относимата правна уредба .
В обобщение няма допуснати нарушения на изискванията за форма на адм.
акт.
Ответникът
се позовава на чл. 55, ал.2 , т. 2 и 3 от ЗЗО , за да обоснове взетото решение по санкциониране на „ СБАЛК Врана „ ЕАД.
Новелата на тази правна норма гласи, че националните
рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и
условията и реда за оказване на помощта по т. 2.
Според чл. 280 от НРД от 2017 г.
изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента
прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично
поведение в клиничните пътеки,
амбулаторни процедури и клинични процедури.
Клинична
пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове
медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности
по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и
непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа / чл. 285, ал.1 от НРД/ .
Основен компонент на КП е диагностично-лечебния алгоритъм:
диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти
или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение / чл.288, т.6, б. „б“
от НРД / .
Съгласно
„Изискване” на КП № 20 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични
катетеризации при сърдечно-съдови заболявания” от приложение №16 към НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. при пациенти с три и/или
многоклонова коронарна болест, както и при съпътстващи оперативни клапни лезии,
решението за вида реваскуларизация се взема от сърдечен тим, състоящ се от
кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, въз основа на актуалните
Европейски ръководни правила / л. 190-208 от делото/.
Страните не спорят, че извършена
медицинска дейност от жалбоподателя,
описана в т. 1-3 от заповедта представлява реваскуларизация и че решението за
нейното провеждане не е взето от сърдечен тим от посочени по-горе
специалисти. Зададеното условие по КП №
20 за вземане на решение по този ред е да се касае за „ пациенти с три
и/или многоклонова коронарна болест . По тази клинична пътека няма въведено
изискване за вземане на решение от сърдечен тим само при първа
реваскуларизация, в каквото насока за твърденията на подателя на жалбата,
поради което се налага извод, че всяка една подобна болнична медицинска дейност
следва да се предхожда от взето решение от сърдечен тим на специалисти.
На следващо място, според КП № 20
реваскуларизация се извършва на пациенти
с три и/ или многоклонова коронарна
болест. Доказване на болест става с медицинска документация. На пациента с ИЗ №
2334/09/17 г. е издадено решение на
ТЕЛК, което надлежно удостоверява триклонова
коронарна болест , която болест е основание за постановената негова намалена
нетрудоспособност. За пациента с ИЗ №2523/09/17 г. в издадената епикриза от
ж-ля е вписана информация за предходно
заболяване : многосъдова исхемична
болест на сърцето / коронарна болест на сърцето/ от 2012 г. , а за пациента с ИЗ № 2631810/17
г. в епикризата от „СБАЛК Варна „ ЕАД
като минало заболяване на Хюсеин Алиш е посочена исхемична болест на сърцето,
трисъдова болест , датираща от 2007 г. След като в издадени от самия
жалбоподател писмени документи са посочени неизгодни за него факти – установени
предходни заболявания под формата на триклонова коронарна болест на сърцето , то тези епикризи обвързват съда със своята
материална доказателствена сила, респективно надлежно доказват съществуването на
удостоверените в тях факти за
описаните по вид болести на пациентите при тяхната хоспитализация от жалбоподателя.
В този контекст
законосъобразно са наложени три санкции
на оспорващото лечебно
заведение в т. 1-3
от заповедта на основание чл. 403, ал.3 от НРД за 2017 г. . Според посоченото
правило когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда
за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този
НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
"финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.
По повод възражението на „СБАЛК Варна „
ЕАД относно санкцията по т. 4 от атакуваната заповед съдът съобрази предписанието на чл. 278,
ал.1, т.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. , според
което изпълнителят на БМП се задължава да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната
помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги
осъществяват.
Съгласно чл. 342 от същия НРД Националната
здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП
на един пациент за комплексно лечение на
основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Пациентката М.
К.е била вписана в медицинската документации с придружаващо заболяване „захарен
диабет“. В направлението й за хоспитализация
като придружаващо заболяване на първа позиция е отразено „ захарен
диабет“. В съставената ИЗ № 2971/11817 г. на пациента като придружаващо
заболяване е документирано „ захарен
диабет тип 2“. В издадената епикриза от Болницата също е вписано като придружаващо заболяване “ захарен диабет
тип 2“. След като лицето е лекувано по КП № 26 „Диагностика и лечение на
нестабилна форма на ангина пекторис с
интервенционално лечение“ при съществуващо придружаващо заболяване „ захарен
диабет“ като при престоя в лечебното заведение е настъпило повишение на
стойностите на кръвната захар , документирано в издадената на пациента
епикриза, комплексното лечение по време на хоспитализацията е налага
провеждането на консултативен преглед от лекар – специалист т. е. еднокринолог.
Бездействието по провеждане на такъв преглед сочи за неспазване на изискванията
на НРД , което от своя страна обуславя съждение за законосъобразно санкциониране по чл. 403,
ал.3 от НРД за 2017 г. с минималната финансова неустойка от 200 лв.
Подателят на жалбата твърди, че на
пациента е бил оказан стриктен контрол на кръвната захар . Проведено е
наблюдение от лекари на кардиологичното отделение с първа специалност „
вътрешни болести“ . Посочва се в жалбата, че „ важна част от тази специалност
са ендокринологичните заболявания „
.
Първо , не се доказа твърдението, че в кардиологичното
отделение на Болницата работят лекари с първа
специалност“ Вътрешни болести“.
Второ, според номенклатурата на специалностите по Наредба
№ 3/29.12.2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването
има призната специалност „ Еднокринология и болести на обмяната на веществата
“, както и специалност „ Вътрешни болести“. В тази връзка консултативен преглед
относно заболяването „ захарен диабет“ , което е заболяване , касаещо обмяната
на веществата, следва да се проведе от лекар с призната специалност в областта
на ендокринологията и болестите по обмяна на веществата , а не от лекар с
различна призната специалност , дори и да има общи познания относно
ендокринологичните заболявания.
Провеждането на консултативен
преглед с лекар –специалист , а не преглед
от всеки един лекар с някаква медицинска специалност , е гаранция за спазване на утвърдените медицински стандарти и постигане на
качествено и ефективно лечение на
пациентите.
В
контекста на изложените съображения съдът счита за неоснователна подадената
жалба срещу оспорената част на заповедта на директора на РЗОК.
Предвид изхода на делото своевременно направеното
искане на ответника за присъждане на юриск. възнаграждение следва да се
удовлетвори като на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК,
чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ се присъди такова в размер на 200 лв.
Мотивиран от изложените
съображения и на основание чл. 172 и сл. от АПК , съдът
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на «СБАЛК Варна» ЕАД , ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. Варна , ж.к. «Чайка» , ул. *******************, срещу
заповед за налагане на санкции №РД-09-892/23.05.2018 г. на директора на
РЗОК-Варна, в частта на наложените финансови неустойки по т. 1, 2 , 3 и 4 .
ОСЪЖДА на
«СБАЛК Варна» ЕАД , ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Варна , ж.к. «Чайка» , ул. *******************,
да заплати на РЗОК - Варна сумата от 200 /двеста лв., представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Съдебното решението може да бъде
обжалвано пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от връчване на
страните на препис от решението.
Административен
съдия: