Р
Е Ш Е
Н И Е
№
град Ловеч, 09.12.2022 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
ЛОВЕШКИ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, втори
административен състав, в открито съдебно заседание на петнадесети ноември две
хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГАБРИЕЛА ХРИСТОВА
при секретаря Десислава Минчева и в присъствието на
прокурора .........................., като разгледа докладваното от съдия
Христова адм.д. № 172/2022г. по описа на Административен съд Ловеч, и на
основание данните по делото и закона, за да се произнесе съобрази:
Производството е по реда на чл.145
и сл. от АПК във връзка с чл.76а, ал.4 от
Закон за здравното осигуряване (ЗЗО).
Административното дело е
образувано по жалба на „****” ЕООД с ЕИК ***** и седалище и адрес на управление
гр. Троян, ул. „*****, представлявано от управителя д-р Ц.Д., подадена против
Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание №
РД-01-199 от 29.04.2022г. на директора на РЗОК Ловеч. С оспорения акт на основание
чл.76а, ал.1 от ЗЗО се претендира от лечебното заведение възстановяване на сума
в размер на 7000 лева, изплатена от НЗОК за лечение на 5 здравноосигурени лица
в „****” ЕООД.
Оспорващият развива доводи
за незаконосъобразност на обжалваната покана, считайки същата за издадена при
допуснато нарушение на административнопроизводствените правила, в противоречие
с материалноправните разпоредби и несъответстваща с целта на закона. Според
жалбоподателя, по отношение на пациентите, посочени в т.1-4 от писмената покана
неправилно е прието, че е допуснато нарушение на чл.357, ал.1 от Националния
рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) 2020-2022г., доколкото
административният орган не е обследвал причините и необходимостта от последващ
прием на един и същ пациент по една и съща клинична пътека (КП) в
рамките на период по-малък от 30 дни от
предходната хоспитализация, за да бъде едностранно прието, че е извършено
нарушение на чл.76а от ЗЗО от страна на „СБАЛББ-Троян“ ЕООД или на другото лечебно
заведение. Сочи още, че ако при
проверката се установи, че липсват нередности и при двата случая на
хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност
на което и да било от лечебните заведения (ЛЗ), респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да
е налице условието те да са получени без правно основание. В частта по т.2 и
т.3 от поканата развива съображения, че втората хоспитализация не се дължи на
неспазен алгоритъм при лечението на пациентите при първата хоспитализация, а е
извършена по спешност поради влошаване здравословното състояние и на двамата
пациенти, дължащо се на характера на заболяването им. По отношение на т.5 от
писмената покана в жалбата се излагат аргументи за неправилно прилагане на разпоредбата
на чл.291, ал.4 от НРД за МД 2020-2022г., както се оспорва направеният в
поканата извод за допуснато нарушение при хоспитализацията на
здравноосигуреното лице. Отделно, жалбоподателят навежда доводи за неправилно
прилагане от страна на административния орган на процедурата, разписана в
чл.76а от ЗЗО, като счита, че е следвало да бъде приложен редът по чл.76б от
същия закон, който е предвиден за случаите, когато изпълнителят на медицинска
помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение на
НРД. В заключение се иска отмяна на обжалваната писмена покана.
В съдебно заседание оспорващият чрез упълномощен
адвокат поддържа жалбата и моли за отмяна на оспорения акт, като развива подробни доводи по съществото на спора и претендира
направените по делото разноски съобразно приложен списък.
Ответникът в съдебно заседание чрез упълномощен
адвокат и упълномощен юрисконсулт оспорва жалбата, като се излагат съображения за
нейната неоснователност. Претендират се разноски за адвокатско възнаграждение.
Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства,
намира за установено от фактическа страна следното:
„Специализирана болница за активно лечение на
белодробни болести – Троян“ („****”) ЕООД притежава Разрешение за осъществяване
на лечебна дейност № СБ-129/06.04.2015г., издадено от министъра на
здравеопазването (л.309). Съгласно същото, на лечебното заведение е разрешено
да осъществява редица медицински дейности по
медицински специалности – пневмология и фтизиатрия, образна диагностика,
клинична лаборатория, микробиология.
Между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) като възложител и „****”
ЕООД като изпълнител е сключен договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури № 111001/25.02.2020г. (л.236-284). С договора
лечебното заведение се задължава да оказва медицинска помощ по клинични пътеки,
гарантирани по бюджета от НЗОК, сред които е и КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и
бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“.
Със Заповед № РД-01-199 от 05.04.2022г. (л.182-183) директорът
на РЗОК – Ловеч е наредил да бъде извършена проверка на „****” ЕООД по
изпълнение на договор № 111001/2020-2022г. за оказване на болнична медицинска
помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури със срок от 05.04.2022г. до 29.04.2022г.
Видът и обхватът на проверката е тематична със задача: „Проверка изпълнението
на отчетените случаи по КП за диагностика и лечение на заболели с COVID-19“. Със заповедта са определени и
длъжностните лица, които да я извършат.
До управителя на проверяваното лечебно заведение е изпратено
уведомление от 12.04.2022г. за предстоящата проверка (л.193-194), получено на
същата дата, като са изискани посочени в уведомлението документи, които ще
бъдат проверявани.
За резултатите от проверката е съставен Протокол №
РД-01-199/18.04.2022г. (л.184-187), в който е отразено, че в проверявания
период от 01.01.2022г. до 28.02.2022г. обект на контрол са били 178 бр. истории
на заболявания (ИЗ) на здравноосигурени лица (ЗОЛ), хоспитализирани с
положителен PCR тест или бърз антигенен тест и
приемна диагноза U07.1-Covid-19, идентифициран вирус по КП № 39 „Диагностика и
лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“. Констатирани
са 4 случая, в които е прието, че на основание чл.357, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г.
проверяваното лечебно заведение следва да възстанови отпуснати от НЗОК суми,
поради наличието на нова хоспитализация в рамките на 30 дни от предходната
дехоспитализация на изброени в протокола здравноосигурени лица. Отделно е
констатирано и нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.292, т.6, б.“а“
от НРД за МД 2020-2022г., изразяващо се в несъблюдаване на разпоредбата на
чл.291, ал.4 от НРД за МД 2020-2022г., за което на основание чл.390, ал.1 от
НРД за МД 2020-2022г. е прието, че
следва да бъде възстановена получена от болницата сума по клиничната пътека.
Издаден е и Протокол за неоснователно получени суми №
РД-01-199 от 18.04.2022г. (л.188-192), в който са възпроизведени констатациите
от извършената проверка, като за отчетените медицински дейности е определена
подлежаща на възстановяване сума в общ размер от 7000 лева, от които по 1400
лева за всяка от петте дейности по КП № 39, по отношение на които проверяващите
лица са установили нарушения.
Видно от разписката на л.192 от делото, управителят на
„****” ЕООД д-р Ц.Д.е получила на 20.04.2022г. екземпляри от Протокол №
РД-01-199/18.04.2022г. и от Протокол за неоснователно получени суми № РД-01-199
от 18.04.2022г.
Относно направените в протоколите констатации не е
постъпило възражение от проверяваното лечебно заведение.
От служителите, извършили проверката, е изготвен Доклад
№ РД-01-199/29.04.2022г. до директора на РЗОК Ловеч (л.232-235), в който въз
основа на констатациите от протоколите от 18.04.2022г. е направено предложение
за издаване на писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание по чл.76а от ЗЗО.
Последвало е издаването на оспорената Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-01-199 от 29.04.2022г.
на директора на РЗОК Ловеч, с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в
14-дневен срок лечебното заведение е поканено да заплати неоснователно
получената сума в общ размер на 7000 лева.
За да постанови обжалвания индивидуален
административен акт, органът се е позовал на констатациите, обективирани в
съставените от длъжностните лица при РЗОК Ловеч протоколи. Мотивите се свеждат
до следното: По т.1-4 АО е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл.357, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г., доколкото: 1. по отношение на ЗОЛ П. Т. Х. е отчетен болничен престой от
18.01.2022г. до 26.01.2022г. (ИЗ №79/2022г.) във Фтизиатрично отделение на „****“ ЕООД по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит
при лица над 18-годишна възраст“ с окончателна диагноза U07.1-Covid-19, идентифициран вирус и в рамките на 30 дни от дехоспитализацията е извършена нова
хоспитализация по същата клинична пътека в друго лечебно заведение за БМП за
времето от 26.01.2022г. до 30.01.2022г. (ИЗ № 263/2022г.), както и
последваща нова хоспитализация в друго лечебно заведение за БМП за времето от
30.01.2022г. до 02.02.2022г. по КП № 104 „Диагностика
и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“, където настъпва exitus letalis; 2. по отношение на ЗОЛ И.М.Х. е отчетен болничен
престой от 18.01.2022г. до 25.01.2022г. (ИЗ № 78/2022г.) във Фтизиатрично
отделение на „****“ ЕООД, по КП № 39 „Диагностика
и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ с
окончателна диагноза U07.1-Covid-19, идентифициран
вирус, като поради влошаване на състоянието ЗОЛ се насочва към ОАИЛ при МБАЛ - Троян, където състоянието е стабилизирано и лечението
е завършено за времето на престоя от 25.01.2022г. до 14.02.2022г. (ИЗ № 250/2022г.); 3. по отношение на ЗОЛ И.П. К. е отчетен
болничен престой от 17.12.2021г. до 28.12.2021г. (ИЗ № 1839/2021) по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит
при лица над 18-годишна възраст“ във Фтизиатрично
отделение на „****“ ЕООД с окончателна диагноза U07.1-Covid-19, идентифициран вирус, след което ЗОЛ се насочва към
ОАИЛ на МБАЛ - Троян, където състоянието е
стабилизирано и лечението е завършено за времето на престоя от 28.12.2021г. до 07.01.2021г. (ИЗ № 3637/2021г.); 4.
По отношение на ЗОЛ В.Ч.Д. е отчетен болничен престой от 19.01.2022г. до
25.01.2022г. (ИЗ № 83/2022) по КП № 39 „Диагностика и лечение на
бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ във Фтизиатрично отделение на „****“ ЕООД с окончателна диагноза U07.1-Covid-19, идентифициран
вирус, като в рамките на 30 дни от
дехоспитализацията е извършена нова хоспитализация по същата клинична пътека в
друго лечебно заведение за БМП за времето от 02.02.2022г. до 10.02.2022г. (ИЗ № 3177/2022г.).
По т.5
от поканата АО е приел, че не са спазени условията/изискванията чл.292, т.6, б.„а“ и чл.390,
ал.1 от НРД за МД 2020-2022г.,
доколкото на ЗОЛ Д.Т.У. е отчетен
болничен престой от 02.01.2022г. до 10.01.2022г. (ИЗ № 4/2022) по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит
при лица над 18-годишна възраст“ във Фтизиатрично отделение на „****“ ЕООД с окончателна диагноза U07.1-Covid-19, идентифициран вирус,
като в ИЗ е приложена разпечатка от информационната система за положителен бърз
антигенен тест от дата 22.12.2021г. (12 дни преди хоспитализирането на ЗОЛ, което е прието, че е в противоречие
с чл.291, ал.4 от НРД за МД 2020-2022г.). Посочено е, че същият
е описан и в епикризата. АО е приел, че в рамките на болничния престой не е
осъществен друг бърз антигенен или PCR тест, който
да потвърди наличие на COVID-19 пневмония,
какъвто е задължителен съгласно изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм
при лечението на пациенти с доказано наличие на инфекция с COVID-19.
Посочената покана е редовно връчена на жалбоподателя
на 04.05.2022г., видно от представеното с административната преписка известие
за доставяне (л.181).
Като писмени доказателства по делото са приети и
епикризи, ИЗ и др. медицинска документация на здравноосигурените лица, посочени
в т.1-5 от обжалваната покана, Протокол
за лечение на пациенти с доказана COVID-19 инфекция,
с клинични и лабораторни данни, налагащи хоспитализация (л.13-20), както и
Заповеди №№ РД-01-193/06.12.2021г., РД-01-43/01.03.2022г.,
РД-01-170/21.10.2021г. на директора на РЗИ-Ловеч (л.21-23). От съдържанието на
тези заповеди се установява, че считано от 06.12.2021г. в „****“ ЕООД са били определени 65 броя легла за лечение
на неусложнени случаи на COVID-19, а в „МБАЛ –
Троян“ ЕООД считано от 21.10.2021г. броят на леглата е 19, от които 15 бр. за
неусложнени случаи на COVID-19 и 4 бр. за
интензивно лечение с осигуряване на възможност за изолация на болните.
От страна на ответника са представени и указания на
управителя на НЗОК с №№ 20-00-121/18.03.2020г., РД-16-13/28.02.2020г.,
20-00-188/27.04.2020г. (л.294-300); протокол № РД-01-168/14.04.2022г. за
извършена проверка в „Многопрофилна болница за активно лечение – Троян“ ЕООД за
м. януари и м. февруари 2022г. (л.301-303).
По искане на ответния административен орган по делото са допуснати до разпит двама свидетели – К. Н. на
длъжност контрольор в РЗОК Ловеч и д-р П. И.-А. на длъжност началник сектор
ДКМДПА в РЗОК Ловеч, които са извършили проверката в „****“ ЕООД.
Св. Н. и св. И. възпроизвеждат констатациите от
извършената проверка, обективирана в съставените протоколи от м. април 2022г. и
сочат проведен арбитраж по аналогичен случай, в който било прието, че при
наличието на две хоспитализации в рамките на 30 дни, сумата, заплатена по КП да
бъде възстановена от първото лечебно заведение, доколкото след като се е
наложила повторна хоспитализация, то се предполагало, че ЗОЛ не е било
удовлетворено от първия си болничен престой. Свидетелката Н. сочи също, че при
два от проверяваните случаи преместването от „****“ ЕООД в друго лечебно заведение се е наложило поради влошаване на състоянието
на пациентите и поради наличието на легла за интензивно лечение в други ЛЗ, но
не и в процесното. Св. И. също потвърждава, че при влошаване на състоянието на
ЗОЛ след извършена първоначална хоспитализация се извършва превеждане на
пациента в отделение за интензивно лечение.
В хода на съдебното производство е назначена съдебно-медицинска
експертиза, като вещото лице е депозирало заключение с вх.№ 2912/19.08.2022г.
(л.351-361). От същото се установява, че ЗОЛ, посочено в т.2 от процесната покана – И.Х.,
е насочено правомерно към ОАИЛ при изписването му от „****“ ЕООД, като
въпреки че всички изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм на КП №39 са били изпълнени, състоянието на пациента е
започнало да се влошава от 23-24.01.2022г., като вещото лице излага,
че съгласно протокола за лечение на пациенти с доказана COVID-19 инфекция, задълбочаването на дихателната
недостатъчност с наличие на Сат О2 под 94 % при вдишване на атмосферен въздух
е индикация за насочване на болния в отделение за интензивно лечение.
По отношение на ЗОЛ, посочено
в т.3 от поканата – И.К. вещото лице е установило, че в резултат на
провежданото лечение състоянието му се е подобрило към 20.12.2021г., но от 25.12.2021г. отново е започнало да се
влошава, като счита, че ЗОЛ правомерно е било насочено
за продължаване на лечението в ОАИЛ поради лабораторните данни за влошаване на
възпалителния процес на белия дроб и клиничните данни за задълбочаване на
дихателната недостатъчност.
В заключението се сочи още, че случаите по т.2 и т.3 от писмената
покана за възстановяване на суми могат да се класифицират като „тежки случаи“
на COVID-19 инфекция, усложнена с двустранна
пневмония и прояви на остра дихателна недостатъчност. С оглед алгоритъма за лечение на
заболяването COVID-19, въпреки правилно провежданото
болнично лечение, екипът на лечебното заведение е следвало да насочи пациентите
към ОАИЛ за продължаване на лечението, във връзка с категоричните данни за
влошаване на състоянието им в хода на лечението. Според вещото лице и в двата
случая са покрити всички изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм на КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония
и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“.
Вещото лице се позовава и на Заповед
№РД-01-170/21.10.2021г.
на директора на РЗИ –
Ловеч, съгласно която леглата, предвидени за интензивно лечение на коронавирусна
инфекция в гр. Троян са разположени в ОАИЛ на МБАЛ – Троян, с оглед на което екипът на „****“ ЕООД не е имал друга възможност, освен да изпише ЗОЛ по
т.2 и т.3 от поканата и да ги насочи за продължаване на
лечението в ОАИЛ на МБАЛ – Троян, предвид и обстоятелството, че съгласно
горепосочената заповед в „****“ ЕООД е можело да се лекуват само неусложнени
случаи на COVID-19 инфекция.
От
СМЕ се установява и че ЗОЛ по т.1 и т.4 от поканата П. Х. и В.Д. са напуснали „****“
ЕООД по собствено желание, като са подписали информирано
решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното заведение
и на болничното лечение/диагностициране, както и че в „****“
ЕООД са изпълнили всички изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по КП №
39.
По
отношение на посочено в т.5 от
писмената покана ЗОЛ – Д.У., вещото лице е установило, че към момента на
хоспитализацията в „****“ ЕООД, пациентът е бил регистриран в Националната
информационна система за COVID-19 и е бил под карантина, като към
датата на дехоспитализацията все още е била в сила Заповед №
РД-01-610/22.10.2020г. на Министъра на здравеопазването, съгласно която периодът на
задължителна изолация на лицата с потвърдена COVID-19
инфекция е бил определен на 14 дни. С оглед на горното антигенният тест,
с който пациентът е бил хоспитализиран на
02.01.2022г. е бил валиден към тази дата. Според вещото лице и по
отношение на ЗОЛ Д.У. е бил изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №39,
като са били извършени и отчетени съответните диагностични и терапевтични процедури,
изискващи се за тази КП.
В съдебно заседание вещото
лице поддържа депозираното заключение, като уточнява, че пациентите, които са
постъпили в ОАИЛ категорично са имали нужда от продължаване на болничното
лечение и то в заведение от по-висока категория, тъй като според заповедта на
директора на РЗИ Ловеч в „****” ЕООД са определени легла за лечение само на
неусложнени случаи на COVID-19 инфекция, докато при
лицата И.Х.и И.К., въпреки че са спазени изискванията на диагностично-лечебния
алгоритъм, включително и по отношение на минималния престой по клиничната
пътека, състоянието на пациентите е продължило да се влошава и в техен интерес
е трябвало да бъдат преместени, тъй като леглата за интензивно лечение са в
друго лечебно лечение.
Съдът кредитира приетото
заключение по съдебно-медицинска експертиза като компетентно, обективно и
безпристрастно изготвено, съответстващо на останалите доказателства по делото,
и прието без оспорване от страните.
Въз основа на така приетото от фактическа страна,
съдът направи следните правни изводи:
Жалбата отговаря на изискванията на чл.150 и чл.151 от АПК, подписана е и е подадена пред местно компетентния съд, от лице с активна
процесуална легитимация и пряк и непосредствен интерес – адресат на оспорения
акт, който създава за него неблагоприятни последици. Жалбата е редовна по
отношение на форма и съдържание. Същата е подадена в срок и срещу акт, подлежащ
на съдебен контрол за законосъобразност, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество, предвид така установената
фактическа обстановка по делото и становищата на страните, Ловешки
административен съд, втори административен състав намира жалбата за основателна
по следните съображения:
Съгласно изискванията на чл.168, ал.1 от АПК, при
служебния и цялостен съдебен контрол за законосъобразност, съдът извършва пълна
проверка на обжалвания административен акт относно валидността му, спазването
на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен
ли е с целта, която преследва законът. При преценката си съдът изхожда от
правните и фактическите основания, посочени в оспорвания индивидуален
административен акт.
Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание № РД-01-199 от 29.04.2022г. на директора на РЗОК Ловеч е
издадена от компетентния за това орган, в кръга на предоставените му правомощия
съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО. Материалната и териториалната компетентност на
издателя на акта не се оспорва от страните, а и съдът не констатира допуснати
нарушения в тази връзка. Процесната проверка е възложена от директора на РЗОК Ловеч
на основание чл.72, ал.2 от ЗЗО, според който служителите на РЗОК –
контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по
заповед на нейния директор. За резултатите от проверката е изготвен Протокол №
РД-01-199/18.04.2022г., както и Протокол за неоснователно получени суми № РД-01-199
от 18.04.2022г. в съответствие с разпоредбата на чл.76а, ал.2 от ЗЗО, както не
се твърди да са правени възражения срещу него. Оспорваната покана е издадена въз
основа на констатациите, обективирани в тези протоколи, от директора на РЗОК
Ловеч, който се явява компетентния орган съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО и предвид
представените по делото споразумение по чл.107 от КТ №18/08.12.2017г. и
допълнително споразумение №65/02.05.2019г. (л.285-287).
С оглед изложеното съдът приема, че обжалваната писмена
покана е издадена от компетентен орган, в законоустановената писмена форма,
след надлежно възлагане на проверка и като такава е валиден административен
акт.
Оспорената покана обаче е издадена в нарушение на административнопроизводствените
правила, материалния закон и неговата цел.
По отношение на т.1-4 от писмената покана, изведените
от административния орган констатации досежно нарушението на чл.357, ал.1 от
НРД за МД 2020-2022г. се свеждат до наличието на нова хоспитализация в друго
лечебно заведение в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по същата клинична
пътека. В поканата и съпътстващите я документи липсват каквито и да било
установявания за допуснати нарушения от страна на „****” ЕООД по време на изпълнението на КП №39 при първата
хоспитализация на пациентите, посочени в т.1-4 от оспорената покана. Липсата на
допуснати нарушения в тази насока категорично се потвърждава и от заключението
по допуснатата СМЕ, според което диагностично-лечебният алгоритъм на КП №39 е
бил изпълнен.
По
отношение на пациентите по т.1 и т.4 както в поканата, така и в
административната преписка не се съдържат данни в кои лечебни заведения са били
последващите хоспитализации на тези пациенти и извършвани ли са проверки там.
Само по отношение на ЗОЛ по т.2 и т.3 АО е изложил, че новите хоспитализации в
рамките на посочения 30-дневен период са били в ОАИЛ на МБАЛ-Троян. Представен
е и протокол №
РД-01-168/14.04.2022г. за извършена проверка в „Многопрофилна болница за
активно лечение – Троян“ ЕООД за м. януари и м. февруари 2022г. (л.301-303). В
този протокол обаче липсват конкретни установявания за ЗОЛ Х. и К. (ЗОЛ по т.2 и т.3) и дали техните ИЗ са били проверени от
контрольорите. Единствено се съдържа извод за установени нарушения на други
ЗОЛ, както и че в периода за м. януари и м. февруари 2022г. не са констатирани
други нарушения по изпълнение на КП в МБАЛ-Троян ЕООД.
Разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД за МД 2020-
По аргумент от
чл.390, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г.
на заплащане подлежи болничната медицинска дейност, извършена при спазване на
диагностично-лечебния алгоритъм, на индикациите за хоспитализация и на
критериите за дехоспитализация. Недължимо платени са медицинските дейности,
осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за
поведение по клиничната пътека. Няма
нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация
на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, платените
средства на първото лечебно заведение се явяват недължимо платени.
В конкретния случай, както се посочи, само е
констатирано, че в рамките на 30 дни от първата хоспитализация е извършена нова
такава, но в друго лечебно заведение. Липсват мотиви на какво основание АО е приел, че първото
лечебно заведение е получило неоснователно сума, която следва да върне, без да е извършена проверка дали е спазен алгоритъмът
за съответните пациенти. Предвид това не може да се презюмира, че след като се
е наложила втора хоспитализация за пациентите по т.1-4 от поканата, то първата
е била неправилно проведена, след като от една страна, това изобщо не се сочи в
процесната покана, нито в протоколите от извършената проверка. От друга страна,
от депозираното заключение на вещото лице ясно се установява, че ЗОЛ, посочени в т.2 и т.3 от поканата, са насочени правомерно към ОАИЛ
при изписването им от „****“ ЕООД, като въпреки че всички
изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм на КП №39 са били изпълнени, състоянието на пациентите е
започнало да се влошава и пациентите са били преместени по необходимост, тъй като леглата за
интензивно лечение са били в друго лечебно лечение. Последното кореспондира и със
Заповед №РД-01-170/21.10.2021г. на директора на РЗИ Ловеч (л.23), видно от
която в „МБАЛ – Троян“ ЕООД са определени легла за интензивно лечение на COVID-19 инфекция с осигуряване на
възможност за изолация на болните. В т.5 от указание на управителя на НЗОК с №
20-00-121/18.03.2020г. (л.294-296) отново се сочи, че в случаите на усложнения
и необходимост от интензивно лечение пациентите се привеждат в съответните
интензивни клиники/отделения, което в случая на ЗОЛ по т.2 и т.3 от процесната
покана е сторено.
По отношение на ЗОЛ по т.1
и т.4 от поканата вещото лице е стигнало до извод, че пациентите
са напуснали „****“ ЕООД по собствено желание (обстоятелство, което е посочено
и в оспорената покана), като са подписали информирано
решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болнично
заведение и на болничното лечение/диагностициране, както и че от „****“
ЕООД са изпълнени всички изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по КП №39 за тези пациенти.
Предвид това, доколкото
липсват констатации при извършената в оспорващото ЛЗ проверка да са били
допуснати нарушения при изпълнението на клиничните пътеки, а напротив –
установява се, че всички изисквания на диагностично-лечебния
алгоритъм по КП №39 са били спазени, то наличието на две
хоспитализации в рамките на период от 30 дни, само по себе си не обуславя
допуснато нарушение чл.357, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г.
Липсват твърдения от страна на ответника, че
алгоритъмът на КП №39 не е изпълнен от „****”
ЕООД. Единственият констатиран при проверката факт е, че в рамките на
30-дневния срок от дехоспитализацията от „****”
ЕООД е извършена повторна хоспитализация на пациентите по т.1-4. Причините,
наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ в друга болница (като по отношение на пациентите по т.1 и т.4 от
поканата наименованието на лечебното заведение не е и посочено) преди изтичане на срок от 30 дни от
дехоспитализацията, не са изследвани. Неизясняването на причините за повторната хоспитализация
от страна на органа води до липса на фактическия състав, при наличието на който
се прилага нормата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО. Неизясняването на съществени
факти, имащи пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от
хоспитализациите, води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл.76а,
ал.3 от ЗЗО, тъй като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на
правомощието на административния орган по чл.76а, ал.3 от същия закон спрямо
жалбоподателя. Посоченото обстоятелство представлява и съществено нарушение на
административнопроизводствените правила по чл.35 и чл.36 от АПК, което е
самостоятелно основание за отмяната на поканата в частта по т.1-4.
Само позоваването на чл.357, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г.
не е достатъчно, защото както изрично е посочено в тази норма, НЗОК заплаща
само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т.е.
след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация,
дехоспитализация и за завършеност на КП във всяко едно от лечебните заведения.
В тази връзка съдът намира за нужно да посочи, че законодателят не е
предоставил на административния орган правомощия да прилага чл.357, ал.1 от НРД
за МД 2020-2022г. със собствени критерии и презумпции, каквато е поредността на
хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна
хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му,
недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична
помощ, в което е била първата хоспитализация. Неправилно е възстановяването на
сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не
може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. За да
приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи
съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е
заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност. След
обстойната им преценка следва да се направи извод касае ли се за недължимо
платено и ако е така – да се прибегне към събирането му. В случая, нито в
протокола за неоснователно получени суми, нито в оспорения административен акт
се съдържат твърдения, че ЛЗ е допуснало нарушения при лечението на пациенти по
цитираната клинична пътека, нито че се касае до отчетени пред РЗОК Ловеч, но
неизпълнени медицински дейности.
В този смисъл, тълкуването на текста на нормата не
дава основание да се възприеме поддържаното от ответника становище за
нормативно предположение, че пациентът е потърсил болнична помощ във второ ЛЗ,
тъй като е останал неудовлетворен от лекувалото го ЛЗ, в което първоначално е
бил хоспитализиран.
Цитирана нормативна уредба налага извода, че не се
заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското
обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се
предполага от наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП.
За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се
установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете
хоспитализации, то се налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации
като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се
дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.
Позоваването на чл.15, ал.1 от Приложение
№ 2Б на Постановление № 57 на МС от
16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО също не е достатъчно, защото,
както изрично е посочено в тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на
хоспитализация след провеждането на проверка, т.е. след като установи изпълнени
ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на
КП във всяко едно от ЛЗ. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и
да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да
откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от ЛЗ, респективно
да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието
те да са получени без правно основание от ЛЗ.
В тази връзка следва да се посочи, че законодателят не
е предоставил на административния орган правомощия да прилага чл.15, ал.1 от Приложение № 2Б на Постановление № 57
на МС от 16.03.2015г. със собствени критерии и презумпции, каквато е
поредността на хоспитализацията. Действително в цитираната разпоредба е
посочено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение,
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако
в КП е предвидено друго. В случая обаче, както вече се посочи, не е извършена
проверка, която да установява, че първото лечебно заведение, осъществило
хоспитализация на пациентите, а именно оспорващото ЛЗ е допуснало нарушения при
лечението им по съответните клинични пътеки, нито че е отчело неизвършени
медицински дейности. Очевидно целта на издателя на подзаконовия нормативен акт
е при първата хоспитализация лечението да постигне такъв резултат, при който ЗОЛ
няма да има потребност от повторна хоспитализация в рамките на поне 30 дни след
провеждане на първата такава по същата клинична пътека, както и повторната
хоспитализация да се извършва само при наличие индикации за това. Заплащането
само на единия от случаите по КП е предвидено с цел да се подобрява качеството
на лечението и избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК, каквато хипотеза в
случая не е налице.
В същия смисъл е и многобройната и непротиворечива
практика на Върховния административен съд, а именно – Решение № 7425/25.07.2022г. по адм. д. № 1759/2022г., Решение № 4135/03.05.2022г. по адм. д. № 12146/2021г., Решение № 3787/19.04.2022г. по адм. д. №
10008/2021г., Решение № 3604/14.04.2022г. по адм. д. № 11135/2021г., Решение № 6212/25.05.2021г. по адм.д. № 2548/2021г., Решение
№ 4590/16.04.2020г. по адм. д. № 384/2020г., Решение № 9451/19.06.2019г. по
адм. д. № 1809/2019г., Решение № 7661/22.05.2019г. по адм. д. № 8632/2018г., Решение
№ 7490/20.05.2019г. по адм. д. № 6285/2018г., Решение № 15306/10.12.2018г. по
адм. д. № 6655/2018г., Решение № 14336/21.11.2018г. по адм. д. № 11269/2017г., Решение
№ 13162/30.10.2018г. по адм. д. № 9826/2017г., Решение № 8949/02.07.2018г. по
адм. д. № 3087/2018г., Решение № 8265/19.06.2018г. по адм. д. № 3587/2017г., Решение № 7332/04.06.2018г. по адм. д.
№ 13926/2017г., Решение №
6929/28.05.2018г. по адм. д. № 4789/2017г., Решение № 6603/21.05.2018г. по адм. д. № 10629/2017г., Решение № 4194/02.04.2018г. по адм. д.
№ 4167/2016г., Решение №
1267/30.01.2018г. по адм. д. № 296/2017г., Решение № 13239/02.11.2017г. по адм. д. № 8428/2016г., Решение № 12701/24.10.2017г. по адм.
д. № 5557/2016г., Решение №
2817/08.03.2017г. по адм. д. № 3052/2016г., Решение № 10679 от 14.10.2015г. по адм. д. № 2480/2015г.
По отношение на т.5 от процесната покана съдът
съобрази следното:
На ЗОЛ У. в „****“ ЕООД е бил направен бърз антигенен
тест на 22.12.2021г. (л.37), който е показал положителен резултат, но не е било
необходимо неговото хоспитализиране. Считано от деня на положителния антигенен
тест, лицето е карантинирано в домашни условия, като след продължило няколко
дневно домашно лечение, здравословното състояние на У. се влошава, със
симптоматика – отпадналост, болки в мускули и
стави, кашлица, храчки, задух, умора при физически усилия, безапетитие,
изпотяване и с повишена телесна температура + 38,5°С. ЗОЛ Д.У. е приет по спешност в „****“ ЕООД след извършен
преглед на състоянието му в същото лечебно заведение за извършване на лечение
по КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхолит
при лица над 18-годишна възраст“, с окончателна диагноза U07.1 „Covid-19 идентифициран вирус“, и придружаващо заболяване
„Хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност“, като е изписан
след 8-дневен престой, след подобрение на състоянието му.
АО е счел, че в случая не са спазени условията на
чл.292, т.6, б.„а“ и чл.390, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г., а именно липса на
антигенен тест при хоспитализация на пациента, който да потвърди наличие на COVID-19 пневмония, в
противоречие с чл.291, ал.4 от НРД.
Нормата на чл.291, ал.4 от НРД за МД 2020-2022г.
допуска използване на данни и документи, направени преди хоспитализацията,
както и включването им при отчитане на КП, дори ако същите са представени от
пациента, а не са направени в съответното лечебно заведение, като давността на
предварително извършените клинико-лабораторни изследвания е 7 дни.
Клинична пътека №39 с наименование „Диагностика
и лечение на бронхопневмония и бронхолит при лица над 18-годишна възраст“ включва няколко
кода на болести по международната класификация на болестите (МКБ-10), в това
число и код на U07.1 COVID-19,
идентифициран вирус, с каквото заболяване посочените в писмената
покана ЗОЛ са приети за лечение и са лекувани в болнични условия.
Съгласно
легалната дефиниция на §1 от ДР на Наредба № 9/2019г. за определяне пакета от
здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, „клинична пътека“ е система от
изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти
при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на
пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен
престой не по-кратък от 48 часа. Идентично определение се съдържа в чл.288,
ал.1 от НРД за МД 2020-2022г.
От изготвената по
делото съдебно-медицинска експертиза се установява, че към момента на
хоспитализацията в „****“ ЕООД, ЗОЛ по т.5 от поканата Д.У. е
бил регистриран в Националната информационна система за COVID-19 и е бил под карантина, като
към датата на дехоспитализацията все още е била в
сила Заповед № РД-01-610/22.10.2020г. на Министъра на здравеопазването, съгласно която периодът на
задължителна изолация на лицата с потвърдена COVID-19 инфекция е бил определен на 14 дни. С оглед на горното антигенният тест, с който пациентът е бил хоспитализиран на 02.01.2022г. е бил валиден
към тази дата, като направен в рамките на периода на задължителна изолация по
заповедта на министъра. Според вещото лице и по отношение на ЗОЛ Д.У. е
бил изпълнен диагностично-лечебният
алгоритъм на КП №39, като са били извършени и
отчетени съответните диагностични и терапевтични процедури, изискващи се за
тази КП. Видно от депозираната СМЕ (л.361), във връзка с диагнозата вирусна
пневмония, причинена от COVID-19, е отчетен и
антигенният тест, извършен на 22.12.2021г. със съответния код съгласно
изискванията на КП.
В приложение
№17 към НРД за МД 2020-2022г. (в сила до 17.05.2022г.) е посочено, че при
обявена епидемична обстановка със заповед на министъра на здравеопазването –
диагностика и лечение на пациенти с грип и други типове и подтипове на грипни
вируси, както и при U07.1 COVID-19 и U07.2 COVID-19 пациентите постъпват за
болнично лечение при наличие поне на три от следните индикации: температура над
38,5 °С; симптоми на остра респираторна инфекция; пневмония; епидемиологични
данни за възможен контакт.
При категорични данни от извършен бърз антигенен тест
и то в същото лечебно заведение за наличие на COVID-19 инфекция на лицето, липсват пречки резултатите да
бъдат използвани предвид обстоятелството, че диагнозата на ЗОЛ не се изменя. Още
повече, че антигенните и PCR тестовете само
отчитат наличие, респективно липса на вируса COVID-19 у пациента, не и наличието на пневмония, какъвто
мотив е изложил АО в поканата. Наличието на пневмония се диагностицира по друг
начин, като аргумент за това е текстът на приложение №17 към НРД за МД
2020-2022г., в който се сочи, че кодът U07.1 COVID-19, идентифициран вирус се
използва, когато COVID-19 е потвърден чрез лабораторно изследване, независимо
от тежестта на клиничните признаци или симптоми. При необходимост от
идентифициране на пневмония или други прояви се използва допълнителен код.
Настоящият съдебен състав счита, че в случая следва
да бъде съобразена не само буквата, но и духа и целта на закона, като се вземе
предвид и пандемията от COVID-19 за
процесния период. Съобразно представените по
делото указания на управителя на НЗОК с № 20-00-188/27.04.2020г. (л.298-300),
за потвърден случай на COVID-19 се счита „човек с лабораторно потвърдена инфекция
с вируса COVID-19, независимо от клиничните признаци и симптоми“.
Следва да се съобрази и факта, че разпоредбата на
чл.291, ал.4 от НРД за МД 2020-2022г. е приета с обнародването на НРД в ДВ,
бр.7 от 24.01.2020г., в сила от 01.01.2020г. и не е претърпяла изменения,
каквито са били налице за приложение №17
към Национален рамков договор №
РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-
В контекста на изложеното, при систематичното
тълкуване на нормата на чл.291, ал.4 от НРД за МД за 2020-2022г., във връзка с
разписания ДЛА по КП №39, може да се заключи, че по отношение на пациента по
т.5 от поканата изцяло са били спазени индикациите за хоспитализацията му.
Несъобразяването на разпоредбата на чл.291, ал.4 от
НРД с направените промени в нормативната уредба в приложение №17 вследствие
епидемията от COVID-19 не следва да послужи за
обосноваване на нарушение на НРД, доколкото ЗОЛ по т.5 в крайна сметка е
получило необходимото лечение съобразно ДЛА на КП №39. Именно това е и целта на
закона – всяко здравно осигурено лице да получи своевременна и адекватна медицинска
помощ при констатирана необходимост. В случая и двете обстоятелства са
изпълнени – установена е безспорна необходимост от лечение на пациента в
лечебното заведение, и той е получил адекватна за заболяването си медицинска
помощ по съответната клинична пътека.
Въпреки че не се отразява на изхода на делото, съдът
следва да посочи, че възраженията на жалбоподателя за неприложимост на реда по
чл.76а от ЗЗО са неоснователни. Двете процедури по чл.76а и чл.76б от ЗЗО са в
зависимост една от друга само когато се констатира с констативен протокол
извършване на нарушение на ЗЗО или НРД с последица от тази констатация, че ще
се издава акт – заповед за налагане на санкция. Такава хипотеза урежда
разпоредбата на чл.76б от ЗЗО. Когато административният орган е приел/констатирал,
че няма нарушение на ЗЗО и/или НРД се издава писмена покана за възстановяване
на сумите. В случаите на чл.76б се налага и имуществена санкция, което е
отежняващо правно положение за изпълнителите на медицинска помощ. На
административния орган е предоставена възможност да прецени дали ще налага
санкция и ще издава писмена покана, или само ще търси възстановяване на
неоснователно получените суми, без да налага санкция. Принципно, нарушенията на
ЗЗО и НРД са налице почти винаги, тъй като клаузите на индивидуалните договори
са почти идентични с разпоредбите на ЗЗО и НРД. Това би означавало да се
задължи органът винаги да установява има ли нарушение на ЗЗО и НРД, ако има –
да налага санкции и след това да издава писмени покани, каквато не е целта на
закона, в който съществува и разпоредбата на чл.76а като самостоятелна
процедура, независимо от процедурата по чл.76б от ЗЗО. В същия смисъл са Решение
№ 2577/18.03.2022г. на ВАС по адм. д. № 12138/2021г., Решение №
2252/10.03.2022г. на ВАС по адм. д. № 12292/2021г.
По изложените съображения съдът намира жалбата за
основателна, а оспорената писмена покана за възстановяване на суми получени без
правно основание № РД-01-199 от 29.04.2022г., издадена от директора на РЗОК
Ловеч, за постановена при допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила и при неправилно прилагане на
материалния закон, както и в несъответствие с неговата цел. Горното обуславя
отмяната й като незаконосъобразна.
При този изход на спора на жалбоподателя се дължат направените
по делото разноски съобразно представения списък на л.370, които са
своевременно поискани и доказани в общ размер на 1667,70 лв., от които: 50 лева
за внесена държавна такса (л.24), 1000 лв. – договорено и реално заплатено
адвокатско възнаграждение (л.371), 617,70 лв. – внесен депозит за назначаване
на СМЕ (л.344 и л.364). На основание чл.143, ал.1 от АПК във вр. с чл.6, ал.1
от ЗЗО разноските следва да се възстановят от бюджета на Национална
здравноосигурителна каса, като юридическо лице, в чиято структура е издателя на
оспорената покана – Директора на РЗОК Ловеч.
Водим от горното и на основание чл.172, ал.2, предл.
второ от АПК, Ловешки административен съд, втори административен състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на „****” ЕООД с
ЕИК ***** и седалище и адрес на управление гр. Троян, ул. „*****,
представлявано от управителя д-р Ц.Д., Писмена покана за възстановяване на суми
получени без правно основание № РД-01-199 от 29.04.2022г. на Директора на РЗОК
Ловеч.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса гр. София да заплати на „****” ЕООД с ЕИК ***** и
седалище и адрес на управление гр. Троян, ул. „*****, сумата от 1667,70 лева (хиляда
шестстотин шестдесет и седем лева и седемдесет ст.) разноски по делото.
Решението може да бъде обжалвано
чрез Административен съд Ловеч пред Върховния административен съд в
четиринадесетдневен срок от съобщението до страните, че е изготвено.
Препис от решението да се изпрати
на страните по делото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: