Р Е Ш Е Н
И Е
№
гр. Варна, ……………г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д
А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ВАРНА, ХХV състав, в
публично заседание на шестнадесети юни, през две хиляди и двадесета година, в
състав:
СЪДИЯ: ТАНЯ Д.
при участието на
секретаря Виржиния Миланова, разгледа докладваното от съдия Т. Д. адм. дело № 853/2020 г., за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на ЛЗ за СИМП „Амбулатория за
индивидуална практика за специализирана медицинска помощ“ („АИПСМП), ЕИК *********,
с адрес на лечебното заведение гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“ № 5, партер, представлявано
от д-р З.К.Ж., срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-2361 от 11.12.2019
г., издадена от Директора на РЗОК Варна, с която на оспорващия са наложени
финансови неустойки от по 50 лева за всяко от 16 бр. нарушения, общо в размер
на 800 лв.
С жалбата се поддържа, че
заповедта е неправилна, незаконосъобразна и необоснована, постановена в
несъответствие с целта на закона и в нарушение на материалния и процесуалния
закон. Сочи се, че при налагането на санкцията по т. 1 административният орган
не е взел предвид факта, че кабинетът се намира в съседство както с кабинет
„спешна помощ“, така и с други групови и индивидуални практики в поликлиниката
в гр. Вълчи дол, като жалбоподателката не е била длъжна да поддържа в шкафа си
описаните медикаменти по т. 1 от заповедта, а само тези лекарства, които са
необходими за специалността й. По отношение на т. 2 от оспорената заповед се
настоява, че пропускът да се подпише амбулаторния лист се дължи на суматохата
настъпила при прегледа на детето, като се твърди, че нарушението е неволно,
маловажно без настъпили вредни последици. По т. 3, 5 и 6 горната ситуация се
твърди, че се е повторила. По констатираните в т. 2 до т. 12 от обжалваната
заповед нарушения се настоява, че липсата на подпис се дължи на явна фактическа грешка, която не
е свързана с обема и съдържанието на предоставената медицинска услуга, поради
което наложените финансови неустойки са незаконосъобразни. Оспорващият счита,
че тъй като се касае за едно и също нарушение, в противоречие с материалния
закон са наложени 11 отделни финансови неустойки. По отношение на нарушението,
вменено по т. 13 от заповедта, се заявява, че амбулаторният лист (АЛ) се
съхранява в електронното здравно досие на ЗОЛ и неразпечатването му не нарушава
правата на последното. Релевира се, че се касае за явна фактическа грешка,
която не е свързана с обема и съдържанието на предоставената медицинска услуга,
поради което наложената финансова неустойка е незаконосъобразна. Твърди се, че горното
важи и за нарушенията, описани от т. 14 до т. 16, касаещи направленията за
хоспитализация. Изтъква се, че липсват самостоятелно изложени мотиви за
налагането на процесните 16 санкции. Искането
е да се отмени обжалваната заповед – изцяло или частично, като се претендират и
направените разноски.
В хода на делото по същество адв.
Х.Д. – процесуален представител на оспорващият поддържа жалбата и направените с
нея искания.
Ответникът – Директорът на РЗОК -
Варна, чрез процесуалния си представител гл. юрисконсулт П.И. – С. поддържа
становище за неоснователност на жалбата. В хода по същество на делото се прави
искане за отхвърляне на жалбата, като се настоява, че оспорената заповед е
правилна и законосъобразна. Сочи се, че заповедта е издадена при спазване на
административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон,
като нарушенията са безспорно установени. Претендира се присъждане на разноски
на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК.
Жалбата е редовна и допустима като
отговаряща на изискванията на чл. 150 и
чл. 151 от АПК. Подадена е от заинтересовано
лице – адресат на
акта, в 14-дневния срок за оспорване по чл. 149, ал. 1 от АПК. Заповедта е получена
от оспорващия на 02.04.2020 г. (видно от разписката, приложена на л. 30 от адм.
преписка), а жалбата е подадена на 13.04.2020 г. (предвид входящия печат на
РЗОК-Варна). По аргумент от чл. 76, ал. 5 от ЗЗО санкциите
подлежат на съдебно обжалване по реда на АПК, т.е. заповедта, с която са наложени процесните санкции е годен за оспорване акт.
Съобразявайки посочените от оспорващия основания, изразените становища на страните
и фактите, които се извличат
от събраните по делото
доказателства, както и с оглед на разпоредбата на чл. 168 от АПК, определяща обхвата на съдебната проверка, административният съд приема за установено от
фактическа и правна страна следното:
Административното производство по издаване на оспорения акт е започнато във връзка с възложената със Заповед №
РД09-2190/19.11.2019 г. на Директора на РЗОК-Варна проверка на ЛЗ за СИМП
„Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ“,
представлявано от З.К.Ж.-Р, със задача проверка на оказаната
специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), съгласно разпоредбите на
ЗЗО, ИД и НРД 2018г. за медицинските дейности – л. 2 от адм. пр.
Въз основа на констатациите на
извършилите проверката лица, обективирани в Протокол № РД-13-909, съставен на 22.11.2019
г. – л. 3-4 от адм. пр., с които констатации оспорващият е запознат на 22.11.2019
г., е издадена обжалваната Заповед № РД-09-2361 от 11.12.2019 г. на Директора
на РЗОК-Варна.
С оспорвания акт, съгласно чл.
408, ал. 1 от НРД МД 2018, на ЛЗ за СИМП „Амбулатория за индивидуална практика
за специализирана медицинска помощ“ са наложени санкции – финансови
неустойки в общ размер на 800 лв. за установени 16 бр. нарушения.
Към представената от ответника
административна преписка са приложени амбулаторните листа, визирани в
оспорената заповед и други писмени доказателства в подкрепа на констатациите на
контролните органи.
Предвид доводите в жалбата до
съда и с оглед указаната от съда доказателствена тежест, ответникът представя
по делото: Договор № 030668/09.05.2018 г. за оказване на специализирана
извънболнична медицинска помощ и допълнително споразумение към него; Извлечение
от Приложение № 2А към НРД за медицинските дейности за 2018 г. (образец на
амбулаторен лист и указание за попълването му); Извлечение от Приложение № 10А
към НРД за медицинските дейности за 2018 г. (основно оборудване и
инструментариум; лекарства от първа необходимост и консумативи в кабинета на
лекаря специалист); Справка-извлечение от Интегрираната информационна система
на НЗОК за извършени хоспитализации.
На 11.06.2020 г. оспорващият с
молба с.д. № 6395, в подкрепа на твърдението си, че е налице възможност за
ползване от лечебното заведение на общо оборудване, което се намира в сградата,
където е лекарският кабинет на жалбоподателя, представя копия на: договор за
наем на лекарски кабинет, договор за наем на оборудвана манипулационна, договор
за ползване на оборудване и договор за съвместно ползване на манипулационна.
По отношение компетентността на
издателя на оспорената заповед съдът съобрази следното:
Оспорената заповед е издадена от орган
с функционална и материална компетентност. Директорът на РЗОК е именно
компетентният орган, който съгласно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО е оправомощен да
издаде заповед, с която да наложи санкция при констатирани нарушения по чл. 73, ал. 1 от с.з. Същата
компетентност (за определяне на санкции по вид и размер) е регламентирана и в
чл.399 от НРД МД 2018 .
По отношение съобразяването с
административнопроизводствените правила:
В съответствие с чл. 35 от АПК,
административният орган е издал заповедта, след като е изяснил фактите и
обстоятелствата от значение за случая.
Надлежно издадената от Директора
на РЗОК - Варна заповед за извършване на проверка от служители на РЗОК – Варна (чл. 72, ал. 3 вр. чл.
20, ал.1, т.2 от ЗЗО), е връчена на проверяваното лице на 19.11.2019 г., както
изисква разпоредбата на чл. 387 от НРД МД 2018 . Резултатите от проверката са
обективирани в протокол в съответствие с чл. 389, ал. 1 от НРД МД 2018 , като
екземпляр от протокола е връчен на проверяваното лице на 22.11.2019 г.,
съобразно чл. 389, ал. 2 от НРД МД 2018 . В 7-дневния срок от връчване на
протокола от проверката, който срок е регламентиран в чл. 390 от НРД МД 2018 ,
проверяването лице не се е възползвало от възможността за писмено становище.
Наложените санкции са определени в съответствие с чл. 399 от НРД МД 2018 .
Не се установява наличието на
допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила,
които да обосновават отмяната на оспорения акт.
По отношение изискването за
спазване на установената форма:
Доколкото оспорената заповед е
писмена, а от посочените в нея фактически и правни основания, стават ясни
юридическите факти, от които органът черпи упражненото от него публично
субективно право, не се установяват в този аспект основания за отмяна на
заповедта.
Конкретните възражения на оспорващият
по отношение на липсата на мотивираност и обоснованост на обжалвания акт ще
бъдат разгледани паралелно с преценката за съответствието на акта с
материалноправните норми.
Страните по делото не спорят, че ЛЗ
за СИМП „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска
помощ“, представлявано от З.К.Ж., за 2018 г. е изпълнител на медицинска помощ, предвид наличието на сключен и действащ за 2018 г. индивидуален договор – Договор № 030668/09.05.2018 г. за
оказване на СИМП.
По т. 1 от заповедта, на
основание чл. 401, ал. 1 от НРД МД 2018 , Директорът на РЗОК-Варна е наложил санкция – финансова
неустойка в размер на 50 лв. за нарушение на чл. 20, ал.2 и чл. 109 от НРД МД
2018 .
Нарушението по тази точка е
описано, че се състои в следното: На 19.11.2019 г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“,
представлявано от З.К.Ж. е оказвало медицинска помощ в
нарушение на изискванията за налично и технически изправно медицинско
оборудване и обзавеждане, съгласно Приложение №10А към НРД МД 2018 , като при
проверката на лекарства от първа необходимост за оборудване на шкаф в лечебните
заведения в извънболничната помощ липсват - антихипертензивни лекарства,
диуретици и наличните ампули адреналин са с изтекъл срок на годност – до
03.2019г.
Неоснователно е възражението на оспорващия, че като изпълнител по
пакет „Детски болести“ няма задължение да поддържа наличности от процесните
лекарства, за което възражение се позовава на забележката в Приложение № 10А, според
която броят и видът на
позициите на лекарствата от първа необходимост за оборудване на шкаф в
ЛЗ в извънболничната помощ се
определят според нуждите на ЛЗ за СИМП. От една страна, съгласно
Приложение № 10А забележката, даваща възможност за ползване на общо оборудване
с други лечебни заведения в същата сграда, е относима за основното оборудване и
инструментариум за изпълнителите на СИМП, а не и за лекарствата от първа
необходимост за оборудване на шкаф в ЛЗ в извънболничната помощ. От друга страна,
представляващият на ЛЗ не е направил възражение в този аспект в хода на
извършената проверка, не е насочил контролните органи, нито е представил
документи за общо ползване на шкафа. Едва с жалбата до съда се въвежда
твърдение и се представят два договора за наем от 10.07.2018
г. и договор за ползване на оборудване, медикаменти за спешен шкаф и
инструментариум от 10.08.2019г. По силата на чл. 180 ГПК, във вр. чл. 144 АПК, частните документи, каквито
безспорно са представените договори, подписани от лицата, които са ги издали, съставляват доказателство, че
изявленията, които се съдържат в тях, са направени от тези лица, т.е. доказателство
са единствено за авторството
на документа. По отношение на съдържанието, обективирано в него, частният свидетелстващ
документ няма материална доказателствена
сила и не обвързва съда относно съдържанието му. Процесните договори за
наем, разгледани поотделно и в съвкупност с останалите доказателства по делото,
не обосновават извод за липсата на нарушението по т. 1 от заповедта. Съдът съобрази, че лечебното заведение е
било оборудвано с шкаф, на който контролните органи са извършили проверка и са установили,
че липсват антихипертензивни лекарства и диуретици, а наличните ампули
адреналин са с изтекъл срок на годност. Антихипертензивните
лекарства и диуретиците,
както и адреналинът,
се явяват лекарства от първа необходимост, с които следва да е оборудвано
лечебното заведение, независимо на какъв пакет от болести е изпълнител
лечебното заведение. Посочените от
съда обстоятелства се явяват несъвместими с твърденията, че оспорващият
доколкото е изпълнител по пакет „Детски болести“, не е необходимо да поддържа като
лекарства от първа необходимост препарати за хипертония, както и доколкото се
настоява, че се ползва общо оборудване, намиращо се на място с гарантиран
достъп. Следва да се посочи и че съгласно § 1, т. 4 от ДР на НРД МД 2018 като
маловажен случай е определена липсата на някои от посочените в приложение
№ 10а консумативи за извършване на общомедицински дейности – за изпълнителите
на СИМП, а лекарствата от първа необходимост представляват медикаменти,
а не консумативи.
Законосъобразно е определена като вид и размер санкция – финансова неустойка в размер на 50 лева, като същата е в минимално предвидения размер в чл. 401, ал. 1 от НРД МД 2018.
По
отношение наложените санкции по т. 2 до т.12 от оспорената заповед:
На
основание чл. 402, ал. 1 от НРД МД 2018 , Директорът на РЗОК-Варна е наложил
санкции – финансови неустойки в размер на по 50 лв. за еднотипни нарушения на
чл. 219, ал. 1 от НРД МД 2018 и
Приложение № 2А към него.
По т. 2, нарушението е описано,
че се състои в следното: На 17.01.2019г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж. като
изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“
№5 е издала Амбулаторен лист № 51/17.01.2019 г. на ЗОЛ Т.Р.Г., в който липсва
подпис на пациент /родител, настойник/приемен родител/ за информирано съгласие
за необходимите медицински дейности, назначената терапия, очакваните резултати.
По т. 3, нарушението се състои в следното: На 04.02.2019г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж.
като изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в гр. Вълчи дол, ул.
„Толбухин“ №5 е издала Амбулаторен лист № 111/04.02.2019 г. на ЗОЛ Т.Р.Г., в който липсва подпис на
пациент /родител, настойник/приемен родител/ за информирано съгласие за
необходимите медицински дейности, назначената терапия, очакваните резултати.
По т. 4, нарушението е: На 18.02.2019г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж.
като изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в гр. Вълчи дол, ул.
„Толбухин“ №5 е издала Амбулаторен лист № 143/18.02.2019 г. на ЗОЛ У.С.Д., в който липсва подпис на
пациент /родител, настойник/приемен родител/ за информирано съгласие за
необходимите медицински дейности, назначената терапия, очакваните резултати.
По т. 5, нарушението се състои в
следното: На 18.02.2019г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж. като
изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“
№5 е издала Амбулаторен лист № 144/18.02.2019 г. на ЗОЛ Т.Р.Г., в който липсва подпис на
пациент /родител, настойник/приемен родител/ за информирано съгласие за
необходимите медицински дейности, назначената терапия, очакваните резултати.
По т. 6, нарушението се състои в
следното: На 26.02.2019г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж. като
изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“
№5 е издала Амбулаторен лист № 172/26.02.2019 г. на ЗОЛ Т.Р.Г., в който липсва подпис на
пациент /родител, настойник/приемен родител/ за информирано съгласие за
необходимите медицински дейности, назначената терапия, очакваните резултати.
По т. 7, нарушението се състои в
следното: На 07.05.2019г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж. като
изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“
№5 е издала Амбулаторен лист № 298/07.05.2019 г. на ЗОЛ Е.Е.М, в който липсва подпис на пациент /родител, настойник/приемен родител/ за
информирано съгласие за необходимите медицински дейности, назначената терапия,
очакваните резултати.
По т. 8, нарушението се състои в
следното: На 13.05.2019г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж. като
изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“
№5 е издала Амбулаторен лист № 321/13.05.2019 г. на ЗОЛ В.Т.Т., в който липсва подпис на
пациент /родител, настойник/приемен родител/ за информирано съгласие за
необходимите медицински дейности, назначената терапия, очакваните резултати.
По т. 9, нарушението се състои в
следното: На 14.05.2019г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж. като
изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“
№5 е издала Амбулаторен лист № 328/14.05.2019 г. на ЗОЛ В.Т.Т., в който липсва подпис на
пациент /родител, настойник/приемен родител/ за информирано съгласие за
необходимите медицински дейности, назначената терапия, очакваните резултати.
По т. 10, нарушението се състои в
следното: На 21.05.2019г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж. като
изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“
№5 е издала Амбулаторен лист № 352/21.05.2019 г. на ЗОЛ В.Т.Т., в който липсва подпис на
пациент /родител, настойник/приемен родител/ за информирано съгласие за
необходимите медицински дейности, назначената терапия, очакваните резултати.
По т. 11, нарушението се състои в
следното: На 17.09.2019г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж. като
изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“
№5 е издала Амбулаторен лист № 564/17.09.2019 г. на ЗОЛ М.Ж.С., в който липсва подпис на пациент /родител, настойник/приемен родител/ за
информирано съгласие за необходимите медицински дейности, назначената терапия,
очакваните резултати.
По т. 12, нарушението се състои в
следното: На 26.09.2019г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж. като
изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“
№5 е издала Амбулаторен лист № 580/26.09.2019 г. на ЗОЛ Д.М.М, в който липсва подпис на
пациент /родител, настойник/приемен родител/ за информирано съгласие за
необходимите медицински дейности, назначената терапия, очакваните резултати.
По отношение на установените
нарушения от т. 2 до т. 12 оспорващият твърди, че същите се дължат на явна
фактическа грешка, която не е свързана с обема и съдържанието на предоставената
медицинска услуга, както и че заповедта е немотивирана и необоснована. Ясно и
недвусмислено в оспорената заповед по т. 2 до т. 12 са описани конкретните нарушения
и е посочена нарушената норма – чл. 219, ал. 1 от НРД МД 2018 , във връзка с т.
10 от част „Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от
общопрактикуващ лекар или лекар специалист“ от Приложение № 2А към НРД МД 2018 .
Според заповедта в посочените в т. 2 - т. 12 АЛ липсва подпис на пациент
(родител, настойник/приемен родител), т.е. не са спазени изискванията за работа
с първична медицинска документация, каквито са и изискванията за водене на
документооборота. Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО Националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота, а съгласно чл. 219, ал. 1 от НРД
МД 2018 "Амбулаторен лист"
(бл. МЗ-НЗОК № 1) е първичен медицински документ, документооборотът, по който се състои в
издаването му от ОПЛ, като същият следва да е изготвен съгласно изискванията,
реквизитите и стандарта, посочени в приложение № 2А, като екземпляр от него на
хартиен носител, подписан от ОПЛ и ЗОЛ, се прилага към здравното (медицинско)
досие на ЗОЛ, което съдържа всички медицински документи, и се съхранява в
кабинета на лекаря.
Предвид словесното описание на нарушенията несъмнено става въпрос за
несъблюдаване на т. 10 от Приложение № 2А, според който се изисква подпис на
пациента на всеки екземпляр на амбулаторния лист, за удостоверяване
информираност за извършените медицински дейности, назначени изследвания и
терапия, както и че към момента на прегледа не е хоспитализиран.
Възражението, че пропускът за
подписване на АЛ по т. 2, 3, 5 и 6 се дължи на суматохата настъпила по време на
прегледа, поради трудния характер на преглежданото дете, не обуславя извод за
незаконосъобразност на оспорената заповед. Въпреки обективните пречки, оспорващият е бил длъжен да съблюдава правилата
и да осигури подпис на пациента в АЛ. Освен това на процесния пациент е
оказвана 4 пъти медицинска помощ (АЛ по т. 2, 3, 5 и 6), т.е. оспорващият е
имал възможност да отстрани пропуска с подписването на АЛ.
След като горната нормативна уредба изрично изисква
екземплярът от амбулаторния лист на хартиен носител, който се прилага към
здравното (медицинско) досие на здравноосигуреното лице, да бъде подписан от ЗОЛ, то това е задължителен
реквизит и липсата му следва да води до непризнаване на документа. Друго
тълкуване би довело до възможността лекарите да съставят амбулаторни листове,
които са първични медицински документи, без знанието на пациентите, което би
нарушило техни законни права и интереси. Разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 4 от
Закона за здравето изрично прогласява принципа на зачитане на правата на
пациента, като част от правото на достъпна медицинска помощ. Член 86, ал. 1, т.
13 от същия закон регламентира правото на пациента на достъп до медицинската
документация, свързана със здравословното му състояние. Не случайно в § 1, т.
4.1, б. „а“ от ДР на НРД за
2018 г. подобен пропуск в документацията не попада в хипотезите на
"Маловажни случаи". Горните норми са императивни и не налагат различно тълкуване или пък
наличието на обстоятелства, в зависимост от които да се прилагат.
От 11-те амбулаторни листа (л. 5-15
от адм.пр.), които са приети като доказателства по делото, се установява, че в
същите липсва положен подпис на пациента (родител, настойник/приемен родител). Административният
орган надлежно е установил неизпълнението от страна на лечебното заведение –
жалбоподател на посочените в заповедта изисквания на НРД МД 2018 .
Правилно административният орган
е отнесъл установените факти към приложимата санкционна норма – чл. 402, ал. 1
от НРД МД 2018 , според която, когато
изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за
работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на
явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв.
Същността на изискването
пациентът да положи подпис в АМ е да се удостовери наличието от страна на
пациента на информирано съгласие за необходимите медицински дейности,
назначената терапия и очакваните резултати. Липсата на подпис на пациента
всъщност е неизпълнение на нормативно установените изисквания за наличие на
гаранции за информирано съгласие на пациента за оказаната му медицинска помощ.
В този смисъл е без значение обстоятелството дали процесните нарушения, изразяващи
се в липса на реквизита подпис на пациента, се отразяват на обема и
съдържанието на предоставената медицинска помощ, след като няма данни за
наличие на информирано съгласие на пациента за обема и съдържанието на
предоставената медицинска помощ.
Неоснователно се явява и
възражението на оспорващият за неправилно приложение на възприетата санкционна
норма при налагането на 11-те отделни финансови неустойки за едно и също по вид
нарушение. Нарушението е едно и също по вид, но е по отношение на липса на подпис
на 11 пациенти по всеки един от 11-те амбулаторни листа, поради което правилно
ответникът приема, че става въпрос за неизпълнение на 11 отделни задължения на
оспорващия и че е осъществен състава на 11 самостоятелни нарушения. Предвид
минималния размер, в който са определени финансовите неустойки за всяко едно от
нарушенията, неоснователно се явява възражението на оспорващия, че същото не
съответства на материалния закон и на целта на закона. Изпълнителят на
СИМП правилно е санкциониран за
всяко отделно нарушение, както изисква чл. 402, ал. 1 от НРД МД 2018 г.
По т. 13, на основание чл. 402, ал. 1 от НРД МД 2018, Директорът на РЗОК-Варна е наложил санкция – финансова
неустойка в размер на 50 лв. за нарушение на чл. 217 и чл. 218, ал. 2, т.
I, Б т. 1 от НРД МД 2018.
Нарушението по тази точка е
описано, че се състои в следното: На 19.11.2019 г. в амбулаторията на ЛЗ за СИМП „АИПСМП“,
представлявано от З.К.Ж., като изпълнител по пакет „Детски болести“ на адрес в
гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“ №5 не се съхранява АЛ № 572 от 19.09.2019 г. на Д.В.И.,
който е отчетен в РЗОК - Варна с електронен отчет за извършена дейност на ЗОЛ за м. 09.2019 г. от д-р З.К.Ж. и е подписан с
електронен подпис.
Всеки
изпълнител на медицинска помощ, по аргумент от чл. 217 от НРД МД за 2018, е
длъжен да води и съхранява документация, включваща първични медицински и
финансови документи съгласно Приложение 2А и глава десета.
Съгласно чл. 218, ал. 2, т. I
Б, т. 1, изречение второ от НРД за МД за
2018 г. – "Екземпляр от
амбулаторния лист на хартиен носител....
се съхранява в кабинета на лекаря." Нарушението
е доказано с извлечение от електронния отчет (л. 20 от адм. пр.), откъдето е видно, че оспорващият
е издал такъв лист, но не е изпълнил задължението си да го съхранява на хартиен
носител в амбулаторията в журнала, който следва да сформира. Още в хода на
проверката оспорващият представя декларация от 19.11.2019 г., с която се
потвърждава, че посоченият АЛ липсва на хартиен носител (л. 24 от адм.пр.)
Неизпълнението
на задължението за съхраняване от изпълнителя на медицинска помощ на АЛ на
хартиен носител съставлява нарушение на изискванията за
работа с медицинската документация. Обстоятелството, че АЛ се
съхранява в електронното досие на ЗОЛ и не са нарушени правата на ЗОЛ, не
обосновава извод за липса на нарушение на изискванията за работа с медицинската
документация. Ясно и недвусмислено е въведеното изискване освен в електронното
досие, АЛ да се съхранява и на хартиен носител. Деянието правилно е квалифицирано и подведено под разпоредбата на чл. 402, ал. 1 от НРД МД 2018. Допуснатата грешка в
отбелязания календарен месец /вместо 09. е отбелязан 11. месец/ съдът цени като
техническа такава, неотразяваща се на законосъобразността на заповедта в тази
част.
Наложената санкция "финансова неустойка" е в минимално
предвидения размер и с оглед на това е правилно определена.
По
отношение наложените санкции по т. 14, 15 и 16 от оспорената заповед:
На
основание чл. 402, ал. 1 от НРД МД 2018 , Директорът на РЗОК-Варна е наложил
санкция – финансова неустойка в размер на по 50 лв. за еднотипни нарушения на чл. 218, ал. 2, X от НРД МД 2018.
По т. 14 нарушението е описано по
следния начин: На 08.05.2019 г. ЛЗ за
СИМП „АИПСМП“, представлявано
от З.К.Ж. на адрес в гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“ №5 е нарушило установените
изисквания за работа с медицинска документация, тъй като не съхранява
направление за хоспитализация по КП/КПр/АПр, издадено от д-р З.К.Ж., изпълнител
по пакет „Детски болести" и отразено в АЛ № 304/08.05.2019 г., на името на
ЗОЛ Е Д. Б..
По т.15 нарушението се състои в
следното: На
20.08.2019 г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж. на адрес в гр. Вълчи дол, ул.
„Толбухин“ №5 е нарушило установените изисквания за работа с медицинска документация,
тъй като не съхранява направление за хоспитализация по КП/КПр/АПр, издадено от
д-р З.К.Ж., изпълнител по пакет „Детски болести" и отразено в АЛ №
505/20.08.2019 г., на името на ЗОЛ Н.Д.С..
По т.16 нарушението се състои в
следното: На
16.09.2019 г. ЛЗ за СИМП „АИПСМП“, представлявано от З.К.Ж. на адрес в гр. Вълчи дол, ул.
„Толбухин“ №5 е нарушило установените изисквания за работа с медицинска документация,
тъй като не съхранява направление за хоспитализация по КП/КПр/АПр, издадено от
д-р З.К.Ж., изпълнител по пакет „Детски болести" и отразено в АЛ № 559/16.09.2019
г., на името на ЗОЛ Д.С.С.
Неоснователно оспорващият поддържа
неправилност на констатациите по отношение на нарушенията по т. 14, 15 и 16 от
обжалваната заповед, предвид факта, че документите се съхраняват в електронното
досие на ЗОЛ и отново твърди наличието на явна фактическа грешка. Нарушенията
по т. 14, 15 и 16 от заповедта се състоят в несъхранение в оспорващото
лечебното заведение като изпращащо такова на екземпляр от издадените на трите
ЗОЛ „Направления за хоспитализация/лечение на амбулаторни процедури“ (бл.
МЗ-НЗОК № 7), което направление представлява първичен медицински документ
съгласно чл. 218, ал. 1, т. 12 от НРД МД 2018. Съгласно посочената в заповедта
норма - чл. 218, ал. 2, Х от НРД МД 2018 е налице изискване за съставяне на процесното
направление в два екземпляра, като към единия екземпляр се прилага амбулаторният
лист от извършения преглед на пациента и двата документа следва да се
съхраняват в изпращащото лечебно заведение.
Видно от приетия по делото
Амбулаторен лист № 304/08.05.2019 /л. 16 от адм.пр./ и вписаното в графа „изследвания“
се установява безспорно, че е направен извод за необходимостта от
хоспитализация, от което следва, че отразеното във въпросния амбулаторен лист сочи
на издадено „Направление за хоспитализация/лечение на амбулаторни процедури“
(бл. МЗ-НЗОК № 7). От приетите по делото Амбулаторни листове с №№
505/20.08.2019 г. и 559/16.09.2019 г. (л. 17 и 18 от адм.пр.) се установява, че
в долната лява страна на АЛ се съдържа текст „направление за КП, КПр, АПр“, който
е отбелязан с отметка за издаването на направление за хоспитализация. Съгласно т.8, абзац шест от „Указание за
попълване на амбулаторен лист за преглед от ОПЛ и лекар специалист“ от
Приложение №2А към НРД МД 2018 , направлението за клинична пътека, клинична
процедура и амбулаторна процедура е документ, чието издаване са отразява в АЛ.
Видно от образеца на АЛ е предвидено това да става с отметка в поставен квадрат
пред текста. В АЛ по т. 14, 15 и 16 д-р Ж. е поставила отметка, че е издала при
прегледа направление за хоспитализация на пациента.
От представената по делото
справка извлечение от Интегрираната информационна система на НЗОК за извършени
хоспитализации на пациентите, посочени в АЛ по т.15 и т. 16 от оспорената
заповед (л. 46 от делото), е видно, че непосредствено след извършване на
прегледа, пациентите са хоспитализирани. Процесните направления не се установява от
доказателствата по делото да са съхранявани в оспорващото лечебно заведение,
което се явява изпращащо. Без значение е, че направлението за хоспитализация се
съхранява в електронното досие на ЗОЛ и че не са нарушени правата на пациента.
Безспорно се установява неизпълнение на въведеното изискване ЛЗ да съхранява и
екземпляр от направлението за хоспитализация.
Правилно административният
орган е приел, че приложимата норма за налагане на процесните санкции по т. 14,
15 и 16 от заповедта е именно чл. 402, ал. 1 от НРД МД 2018 , според която,
когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания
за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на
явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв.
По същество оспорващият не отрича
извършването на всички описани нарушения, а твърди наличието на явна техническа
грешка и маловажност.
Допуснатите
нарушения не са маловажни, не представляват и фактически грешки и не могат да бъдат оправдани със
субективни фактори при приема на пациенти. Техническата грешка би могла да се
определи като неволно допуснато и отстранимо по логически път несъответствие
между съдържащите се в даден документ данни и данните, които авторът на
документа е желаел да изпише (например по чл. 43 и чл. 206, ал. 9 от НРД МД 2018). Не може да се приеме за техническа грешка непълнотата в документалните данни,
която не може да бъде отстранена със средствата на логиката и тълкуването. До
такъв извод води и анализът на § 1, т. 4.1 от ДР на НРД МД 2018, съгласно който "маловажни случаи" по смисъла на чл. 395, ал.
4 за извънболнична медицинска помощ са: а) липса на подпис или печат
на ОПЛ/специалист в амбулаторния лист или в спецификацията/индивидуалния месечен
отчет на лекаря; б) липса на някои от
посочените в приложение № 9а консумативи – за изпълнителите на ПИМП; в) липса на някои от посочените в приложение
№ 10а консумативи за извършване на общомедицински дейности – за изпълнителите
на СИМП. В случая не се касае за някоя от изрично изброените хипотези, за да се
приемат допуснатите от ЛЗ
нарушения за маловажен случай и съответно да не се наложи наказание.
Констатираните нарушения, въпреки липсата или незначителността на вредните
последици, както и тяхното презюмиране, с оглед на обстоятелствата, при които
са извършени, не представляват по-ниска степен на обществена опасност в
сравнение с обикновените случаи на нарушение от съответния вид.
Обобщавайки
изложеното, настоящият състав приема, че съдържащите се в административния акт
констатации обосновават ангажиране на имуществената отговорност на
санкционираното ЛЗ. Вярното и пълно
документиране на медицинските дейности е с важно значение както за пациентите и
защита на техните здравни права, така и за лечебните заведения, защото всяка
неточност, опущение или грешка, би могла да доведе до неправилни изводи относно
времето и режима на проведеното лечение, състоянието на лекуваното лице,
резултатите от проведените терапии и т.н., което сочи на особена обществена
значимост на тази дейност. С извършване на нарушенията, от страна на лечебното
заведение не е спазено нормативно изискване за надлежно документиране, което от
своя страна служи за обезпечаване на надлежното лечение на пациента.
Документирането е съществена дейност, доколкото освен че прави възможно
обстоятелството лекуващият лекар да се върне впоследствие към първоначалните
находки, да може да възпроизведе картината на заболяването и да може от това да
си направи изводи за по-нататъшния ход на лечението на пациента, удостоверява и наличието на
информирано съгласие на пациента за необходимите медицински дейности,
назначената терапия и очакваните резултати. Именно чрез правилното
документиране и подаване на данни се поддържа необходимият обем от информация за
обхвата на извършените действия в хода на профилактиката, диагностиката и
лечението на ЗОЛ. Това, че всяко от описаните нарушения е формално, на просто
извършване, в случая е без значение за обществената му опасност. За
осъществяването му не е необходимо настъпването на общественоопасни последици.
Със самото му извършване се засягат обществените отношения, свързани с
отчетността на извършените медицински дейности, с отражение върху правата и задълженията на РЗОК
да заплаща извършената от ЛЗ медицинска помощ само в случаите, когато тя е
извършена и е надлежно документирана.
Ето защо е
неоснователно възражението на оспорващия, че ЛЗ е санкционирано за маловажни, неволно допуснати, несъществени
нарушения, от които
не са произтекли вредни последици.
По изложените по-горе съображения
настоящият състав на съда приема, че жалбата е неоснователна и следва да се
отхвърли, доколкото оспорената заповед е издадена от компетентен орган, в
изискуемата форма, при спазване на административнопроизводствените правила, в
съответствие с материалноправните норми и с целта на закона.
Ответникът е направил искане за
присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение, поради което, на
основание чл. 143, ал. 3 от АПК, следва да му се присъдят такива в размер на 100
лв., определени от съда в съответствие с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 37
от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната
помощ и предвид фактическата и правната сложност на казуса, конкретните
процесуални действия на процесуалния представител на ответника, както и факта, че
процесуалното представителство по делото се осъществи в едно съдебно заседание.
С оглед изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от
АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ оспорването
по жалбата на ЛЗ за СИМП „Амбулатория за индивидуална практика за
специализирана медицинска помощ“, с ЕИК *********, с адрес на лечебното
заведение гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“ № 5, партер, представлявано от д-р З.К.Ж.,
срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-2361 от 11.12.2019 г., издадена от
Директора на РЗОК - Варна, с която на ЛЗ са наложени финансови неустойки от по
50 лева за всяко от 16 бр. нарушения, общо в размер на 800 лв.
ОСЪЖДА ЛЗ за
СИМП „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ“,
с ЕИК *********, с адрес гр. Вълчи дол, ул. „Толбухин“ № 5, партер, представлявано
от д-р З.К.Ж., да заплати на РЗОК-Варна сумата в размер на 100 (сто) лева,
представляваща направени по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи
на обжалване, в 14-дневен
срок от получаване на съобщението за постановяването му, с касационна жалба
пред Върховния административен съд на РБ.
СЪДИЯ: