№ 875
гр. София, 24.06.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 5-ТИ ТЪРГОВСКИ, в публично
заседание на трети юни през две хиляди двадесет и пета година в следния
състав:
Председател:Анелия Цанова
Членове:Зорница Гладилова
Мария Райкинска
при участието на секретаря Мария Ив. Крайнова
като разгледа докладваното от Зорница Гладилова Въззивно гражданско дело
№ 20251000500120 по описа за 2025 година
Производството е по реда на чл.258 и следващите от ГПК.
С Решение № 3007/20.05.2024 г., по гр.д.№ 453/2023 г.,СГС, ГО I-15 състав e
отхвърлил предявените от С. Л. Т. обективно кумулативно съединени искове с правно
основание чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД срещу Специализирана болница за
активно лечение по ортопедия, травматология и спортна медицина „Спортсклиник
Еуровита“ ЕООД, за заплащане на 26 000 лв. – обезщетение за претърпени неимуществени
вреди, болки и страдания, причинени на ищцата от действията и бездействията на
медицински служители – лекари при ответното дружество, и 6145 лв. – обезщетение за
претърпени имуществени вреди, причинноследствен резултат от действията и бездействията
на медицински служители – лекари при дружеството ответник, ведно със законната лихва
върху претендираните суми от 16.01.2023 г. до окончателно плащане. С решението С. Л. Т. е
осъдена да заплати на „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД на основание чл. 78, ал. 3 ГПК сума
в размер на 4591.70 лв. – разноски в първоинстанционното производство.
С определение № 16724/23.10.2024 г. по гр.д.№ 453/2023 г., СГС, ГО I-15
състав е оставил без уважение молба вх. № 80182/16.07.2024 г. /идентична с молба вх. №
80152/16.07.2024 г./ с правно основание чл. 248 ГПК за изменение на решение №
3007/20.05.2024 г. по гр. дело № 453/2023 г. в частта за разноските.
Срещу постановеното решение е подадена въззивна жалба от С. Л. Т., която
моли въззивния съд да го отмени и да уважи предявените от нея искове. Съдът извършил
съществено процесуално нарушение като отказал да допусне повторна съдебно медицинска
експертиза доколкото искането било своевременно направено. Не било отчетено
1
познанството на вещите лица с лекуващите лекари, а това обусловило тенденциозност на
даденото заключение. Изрично в исковата молба ищцата се позовала на липсата на дадено от
нея съгласие за извършване на реално изпълнената операционна манипулация. Получените
вследствие на нея усложнения можело да бъдат и резултат на операция на скъсан менискус.
Този резултат можело да бъде избегнат в случай, че на ищцата не е била поставена грешна
диагноза, която да я мотивира да се съгласи с оперативното лечение. Ако ищцата е била
правилно деагностицирана и са й били разяснени възможните усложнения от оперативно
лечение, това би повлияло съществено на преценката й дали да предприеме риска от една
неналожителна операция. Съдът неправилно приел преклудирани доводите на ищцата за
липса на задължително информирано съгласие във връзка с осъществената операция.
Ищцата е била информирана за един вид интервенция – по повод скъсан менискус по повод
грешно поставена диагноза, а на практика е извършена друга интервенция, която няма общо
с третиране на скъсан менискус. Нарушена била разпоредбата на чл.88, ал.1 от ЗЗ.
Информацията по чл.88 от ЗЗ и информираното съгласие следвало да се дадат в писмена
форма. По делото било доказано, че на ищцата са поставени два броя инжекционни
препарати без да й бъде обяснено от лекаря, който ги поставил, че по отношение на същите
няма разрешение за ползването им в Република България и при липса на попълнено
информирано съгласие от страна на Т.. В ответното лечебно заведение липсвал началник
отделение, който да е организирал и контролирал извършваната в лечебното заведение
медицинска дейност в съответствие с разпоредбите на ЗЛЗ. В решението не били обсъдени
събраните свидетелски показания и не били преценени всички доказателства.
Моли въззивният съд да допусне повторна съдебно-медицинска експертиза по
въпросите от исковата молба, която да бъде осъществена от три вещи лица от друг съдебен
район.
Въззиваемият Специализирана болница за активно лечение по ортопедия,
травматология и спортна медицина „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД оспорва въззивната
жалба по подробно изложени в отговора съображения и моли обжалваното съдебно
решение да бъде оставено в сила. Моли въззивния съд да остави без уважение
доказателствените искания на жалбоподателя.
Срещу определение № 16724/23.10.2024 г. по гр.д.№ 453/2023 г., СГС, ГО I-15
състав е постъпила частна жалба от С. Л. Т., която моли същото да бъде отменено.
Поддържа, че доказателствата за регистрация на адвоката на ответника по ДДС били
представени при настъпила преклузия. Към редуцираната от съда сума поради прекомерност
не следвало да се присъжда ДДС.
Ответникът по частната жалба Специализирана болница за активно лечение по
ортопедия, травматология и спортна медицина „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД я оспорва
като сочи, че със списъка по чл.80 от ГПК била приложена данъчна фактура, издадена от
адв.Г..
Съдът като обсъди представените по делото доказателства и доводите на
страните и съобразявайки правомощията си по чл.269 от ГПК, намира следното от
фактическа страна:
Ищецът С. Л. Т. е предявила срещу Специализирана болница за активно
лечение по ортопедия, травматология и спортна медицина „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД
обективно кумулативно съединени искове с правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД и
2
чл. 86, ал. 1 ЗЗД. Твърди, през м.декември почувствала дискомфорт в областта на дясна
колянна става и на 14.01.2022 г. посетила СБАЛОТСМ „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД,
където била прегледана от д-р Д. Л.. При прегледа й била поставена диагноза „синовит на
дясна колянна става“ и й била поставена в клиниката инжекция „Триам 40“ в дясна колянна
става. Вместо подобрение, настъпило обратното. Впоследствие установила по отношение на
„Триам 40“, че е забранен за употреба на територията на Република България и води до
увреждане на колянната става. На 24.02.2022 г. преглед на ищцата в лечебното заведение
извършил управителя му д-р Б. Б., който поставил втора инжекция „Артрум“, което довело
още същата вечер до влошаване на здравословното състояние на коляното – обездвижване.
За този препарат впоследствие Т. констатирала, че е противопоказаен за поставяне на
пациенти с оплаквания като тези на ищцата и е предпоставка за инфекция. При второто
посещение при д-р Б. Б., той не предприел действия по повод оплакванията на ищцата за
влошаване на здравословното й състояние. Предвид усложненията след инжекциите, в
ортопедичен център „Кинов“ за период от месец ищцата ползвала услуги кинезитерапия,
физиотерапия и криотерапия, но без настъпване на подобрение. Препоръчали й да се обърне
отново към центъра, в който й били поставени инжекциите. На 18.04.2022 г. преглед бил
извършен от д-р И. В., който пипнал повърхностно и през дрехите коляното на ищцата и й
поставил диагноза „хофитис дясно коляно, лезия“, т.е. скъсан менискус. Обяснил й, че
следва да се подложи на операция – артроскопия на дясна колянна става, в клиниката на
ответника. До операцията, насрочена за 14.05.2022 г., нямало подобрение в здравословното
състояние на ищцата. Операцията била извършена на 14.05.2022 г., при което било
констатирано, че менискусът не е скъсан и диагнозата билаа грешна. По време на
операцията премахнали „плика“ и остъргали ставния хрущял. Ищцата не получила
информация какъв е бил смисълът от операцията, като нито тя, нито нейни близки са били
надлежно уведомени за даване на съгласие за извършената й съвсем друга операционна
манипулация. Вечерта на 14.05.2022 г. коляното на ищцата се подуло, започнала да ходи в
клиниката на ответника за манипулации през ден за период от 2 седмици, изразяващи се в
смяна на превръзка и рехабилитация. Впоследствие два месеца посещавала МЦ „Физио.БГ“
за извършване на процедури по физиотерапия. През този период ищцата не получила
информация за взетия при извършването на операцията хистологичен материал за
изследване. На 25.06.2022 г. ищцата посетила д-р И. В., за да получи резултата от
хистологичното изследване. При прегледа била констатирана постоперативна артрофиброза
на дясно коляно. Изписан бил план за лечение. Отговорили й, че д-р Д. Л., също присъствал
на операцията, е в отпуск, а той е следвало да получи резултата. На 09.07.2022 г. д-р Л.
заявил на ищцата, че няма готово изследване. Донесъл затворен контейнер, заявил на
ищцата, че това е нейният материал и тя следвало да попълни искане с дата на операцията
14.05.2022 г. На 12.07.2022 г. ищцата направила ЯМР, като от изследването се констатирали
субхондрален костномозъчен едем в медиалния бедрен кондил, лека неравност на контура на
медиалната фасета на ретропателарния хрущял, както и ставен излив, които били следствие
на действията на ответника. Резултат от хистологичното изследване получила на 13.07.2022
г. с данни за хроничен неспецифичен възпалителен процес с фиброзиране и пролиферация
на синовиоцити, с морфология, сходна на посттравматичен синовит. От 20.06.2022 г. ищцата
започнала да посещава рехабилитационен център и терапии, като още след първите
премахнала помощните средства, останал единствено отокът. Поради последващ
дискомфорт на 06.01.2023 г. д-р В. Т. изписал на ищцата инжекция „Fluicondrial H“. Доктор
Т. се усъмнил в необходимостта от извършената оперативна намеса. Ищцата твърди, че
лекарите, които са я преглеждали и които са извършвали манипулациите по възлагане от
Специализирана болница за активно лечение по ортопедия, травматология и спортна
медицина „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД д-р Б., д-р В. и д-р Л. са извършили поредица от
противоправни действия, с които са й причинили неимуществени и имуществени вреди. По
отношение на д-р В. и д-р Л. ищцата поддържа, че не са имали правоспособност да
извършват операция – артроскопия. Поради погрешно поставени инжекции ищцата следвало
да прекъсне работа, не можела да се грижи за 11-годишния си син, получавала подкрепа за
грижите за самата нея и за сина си от своите родители. В продължителен период от време
3
ищцата била принудена да се придвижва с помощни средства, да търпи болки, безсънни
нощи, да не може да води пълноценен живот. Изпитвала страх, нямала доверие да посети
лекар, не можела да управлява сама МПС, била емоционално и психически натоварена.
Твърди стойността на прегледите й и проведените процедури при ответника да е в общ
размер на 6145 лв. Претендира осъждане на ответното дружество да й заплати на основание
чл. 49 ЗЗД следните суми – от 26 000 лв. – обезщетение за претърпени неимуществени
вреди, както и 6145 лв. – обезщетение за претърпени имуществени вреди, ведно със
законната лихва върху претендираните суми от 16.01.2023 г. до окончателно изплащане на
сумите.
Ответникът Специализирана болница за активно лечение по ортопедия,
травматология и спортна медицина „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД с отговора на исковата
молба е оспорил предявените искове. Не оспорва, че ищцата е приета на 14.05.2021 г. за
оперативно лечение на колянна става, назначена след няколкомесечна неуспешна
консервативна терапия. В приемните документи на пациентката бил документиран
предоставен от нея ЯМР на коленната става, потвърждаващ нуждата от оперативно лечение.
Ищцата подписала информирано съгласие за провеждане на артроскопска операция.
Оперативната интервенция била извършена по всички правила и стандарти на
артроскопската диагностика и хирургия. Установена била тежка хипертрофия на синовиална
тъкан медиално на пателата, триеща при флексия на коляното по медиалната повърхност на
трохлеа феморис, с начални хондрални изменения – хондромалация и дефекти по
повърхността на последния, както и изявена хипертрофия наа мастното тяло на Хофа.
Поради описаната в предоперативната ЯМР на коляното патология на медиалния менискус,
била извършена щателна инспекция на последния, като не е установена комплетна лезия или
свободни фрагменти на менискуса, налагащи интервенция на самия менискус. Извършена
била синовектомия с отстраняване на хипертрофирана плака, както и хондропластика на
хрущялна патология, щателна хемостаза, взет е материал за хистологично изследване от
синовията. Проведено е видеодокументиране на артроскопската операция. Препаратите
„Триам 40“, „Arthrum HCS“ и Triamcinolone са разрешени за употреба от Европейската
комисия за лекарствени продукти (EMA) и могат да се ползват във всички държави членки
на ЕС, в това число в България. Болницата няма договор със Здравната каса и клинични
пътеки не касаят дейността й. Твърденията за повърхностно и немарливо изпълнение на
задълженията на лекарите били голословни. На ищцата била поставена точна диагноза,
определеното лечение било адекватно и многократно била консултирана и лекувана
пълноценно. Уведомявана била за страничните ефекти от всички медикаменти. Ищцата не е
представила на съда магнитно резонансна томография на дясно коляно, която предоставила
на ответника, което изследване е от значение за правилността на поставената й диагноза и
последващите терапевтични стъпки. Наблюдавания след операцията лек оток е рядко
срещана постоперативна реакция на синовията на коляното, възможна и поради
нежеланието на пациента да движи ставата поради по-силно възприятие за болка.
Лекуващите ищцата лекари са дипломирани със специалност травматология, членуват в
БЛС и имат нужната квалификация и разрешение за практикуване.
От твърденията на страните съдът и представените споразумения към трудови
договори, се установява, че д-р И. В., д-р Б. Б., д-р Д. Л. и д-р Р. Х. в исковия период са
осъществявали дейност по възлагане на ответното дружество СБАЛОТСМ „Спортсклиник
Еуровита“ ЕООД.
В писмените доказателства по делото, на листове от 119 до 154 се съдържат
доказателства относно необходимата квалификация по специалност ортопедия и
травматология, включващи и артроскопска хирургия, анестезиология и интензивно лечение
по отношение на д-р И. В., д-р Б. Б., д-р Д. Л. и д-р Р. Х., които са осъществили лечението на
ищцата в ответното дружество.
4
От представена Консултация е видно, че на 14.01.2022 г. С. Л. Т. е била
прегледана в СБАЛОТСМ „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД от д-р Д. Л., който е
констатирал, че ищцата ходи самостоятелно с накуцване и без помощни средства с
оплаквания за болка в дясното коляно. Поставена е диагноза: „М65.8 Синовит на дясна
колянна става“, и е изписано лечение с „Triam 40“ /кортикостероиден препарат, прилаган при
редица подостри и хронични заболявания на ставите с цел потискане и намаляване на
асептични възпалителни реакции/, като й била поставена инжекция в коляното.
По делото, на лист 298, е представено Становище на изпълнителния директор
на Изпълнителна агенция по лекарствата – маг. фарм. Б. К., от което се установява, че „Triam
40“ е лекарствен продукт, който не е разрешен за употреба в Република България.
По делото е приложена /стр.326 и сл./ магнитно-резонансна томография на
дясна колянна става от 18.02.2022 г., извършена в МДЛ „Спектър“ ООД, от която се
установява увреда на задния рог на медиалния менискус на ищцата.
Представени са резултатите от направените на 22.02.2022 г. на С. Л. Т. кръвни
изследвания в клиника „Кандиларов“ под № 2367364, от които е видно, че не са били налице
отклонения – превишения или намаления на показателите.
Видно от Консултация от 18.04.2022 г. С. Л. Т. /на 24.02.2022 г./ е посетила
СБАЛОТСМ „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД и след преглед от д-р Б. Б., същият й е
поставил втора инжекция – препарат „Arthrum HCS“.
По делото на лист 337 е представено Становище на изпълнителния директор
на Изпълнителна агенция по лекарствата – маг. фарм. Б. К., видно от което „ Arthrum HCS“
представлява пуснато на пазара и/или в действие медицинско изделие – стерилен
високоеластичен непирогенен разтвор за употреба в ревматологията.
Представен е Амбулаторен лист № 000177/07.03.2022 г. видно от който С. Л. Т.
е била консултирана от проф. д-р П. К., който е назначил кинезитерапия, физиотерапия и
криотерапия в Ортопедичен център „Кинов“ за период от един месец.
На 18.04.2022 г. С. Л. Т. е посетила СБАЛОТСМ „Спортсклиник Еуровита“
ЕООД като е прегледана от д-р И. В., който е поставил диагноза „М65 Хофитис дясно
коляно, Лезия /мед. мениск, ramp lesion/ дясно коляно“ - „скъсан менискус“. На ищцата е
била назначена операция – артроскопия на дясна колянна става.
На 05.05.2022 г. ищцата извършила повторни кръвни изследвания.
Видно от представената епикриза, на 14.05.2022 г. на С. Л. Т. е била извършена
назначената операция в СБАЛОТСМ „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД.
По делото на лист 174 е представено информирано съгласие от 14.05.2022 г. за
провеждането на диагностични и терапевтични процедури, необходими за диагностиката и
лечението на нейното заболяване. Посочено е изрично е съгласие на пациентката
процедурите да се осъществят по преценка и назначаване от лекуващия лекарски екип. По
делото е представено и информирано съгласие на пациента за опериране под обща
анестезия, подписана от С. Л. Т. на 10.05.2022 г.
В Епикриза към ИЗ № 00187/2022 /л. 31/, издадена от СБАЛОТСМ
„Спортсклиник Еуровита“ ЕООД на С. Л. Т. е поставена диагноза „МКБ 10: М93.9
Остеохондропатия, неуточнена“, като е извършена следната операция: „Артроскопия на
дясно коляно. Резекция на синовиална плика. Хондропластика на медиален феморален
кондил“. В опериращият екип са д-р И. В. /оператор/, д-р Д. Л. /асистент/ и д-р Р. Х.
/анестезиолог/. По време на операцията при огледа на дясната колянна става на ищцата е
установен дефект на ставния хрущял на медиалния фемурален /бедрен/ кондил. В процеса на
самата интервенция е извършена процедура по микрофрактуриране на субхондралната кост
по техниката на Pridie с цел създаване на конгруентна ставна повърхност и предотвраяване
по-нататъшна дегенерация на съседната хрущялна тъкан. Било е осъществено и вземане на
материал за хистологично изследване /биопсия/.
5
В ИЗ № 00187/2022 г., издадена от СБАЛОТСМ „Спортсклиник Еуровита“
ЕООД е посочено, че С. Л. Т. е изписана на следващия ден след операцията, на 15.05.2022 г.,
но от показанията на св. В. Ф., св. Й. Д., св. Б. Т. и св. В. С. се установява, че С. Л. Т. била
изписана от лечебното заведение в деня на интервенцията 14.05.2022 г., с оток на дясното
коляно.
Видно от приложения Констативен протокол № 323/11.04.2023 г. за извършена
проверка в СБАЛОТСМ „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД , на основание Заповед РД13-
133/08.02.2023 г. на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински
надзор“ към Министерство на здравеопазването, във връзка с жалба с рег. № 96-00-
47/18.01.2023 г., подадена от ищцата, относно проведеното й ортопедично лечение, като не
са констатирани нарушения и не са давани задължителни предписания.
По делото се установява, че в периода 30.05.2022 г. – 17.06.2022 г. ищцата е
провела физикално лечение в Медицински център „Физио.БГ“ поради оплаквания за болка,
оток и двигателен дефицит в дясно коляно.
Видно от Консултация от 25.06.2022 г., извършена в СБАЛОТСМ
„Спортсклиник Еуровита“ ЕООД при прегледа от д-р И. В. е поставена диагноза
„Постоперативна артрофиброза“ на дясното коляно на С. Л. Т., като са назначени кръвни
изследвания.
Назначените кръвни изследвания са извършени на С. Л. Т. на 27.06.2022 г.,
като видно от приложените по делото лабораторни резултати от Медико-диагностична
лаборатория „Кандиларов“ изследванията били в съответните референтни стойности.
Представена е Физиотерапевтична карта от 23.06.2022 г. /л. 37/, издадена от
Спортновъзстановителен център БМД „Кинетика“ на името на С. Т., където е изпратена от д-
р Т.. При обективни данни : болка, оток, ограничен обем на движение в дясна КС и
хипотрофия на бедрена мускулатура, са й назначени 35 бр. процедури процедури –
електротерапия, криокомпресо терапия, високо честотен магнит, дълбока осцилация, текар
терапия, рехабилитационни упражнения.
Представена /лист 233/ Физиотерапевтична карта от 28.04.2023 г., издадена от
Спортновъзстановителен център БМД „Кинетика“ на името на С. Т. , с която са назначени
още 10 възстановителни процедури.
Представено е на лист 35 магнитно-резонансно изследване на дясна колянна
става на ищцата, проведено на 12.07.2022 г. в МДЛ „Спектър“ ООД. Установени са
„Субхондрален костномозъчен едем в медиалния бедрен кондил. Лека неравност на контура
на медиалната фасета на ретропателарния хрущял. Ставен излив“.
Представен е резултат от хистологично изследване от 13.07.2022 г. от
Лаборатория по клинична и молекулярна патология при Медицински център „Трансхеликс“
ЕООД, съгласно което резултатът от хистологичното изследване на материала, взет по време
на операцията от 14.05.2022 г. /който Т. твърди да й е бил предаден на 09.07.2022 г. в
СБАЛОТСМ „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД от д-р Д. Л./ е следният: „Лек хроничен
неспецифичен възпалителен процес с фиброзиране и пролиферация на синовиоцити, с
морфология сходна на посттравматичен синовит“.
Представена е магнитно-резонансна томография на дясната колянна става на
С. Л. Т. от 09.02.2023 г., в МДЛ „Спектър“ ООД. Заключението, подписано от д-р Г. е за
констатирано намаляване на обема на ставния излив спрямо предходното изследване.Не е
установена сигнификантна динамика в останалите проследяване изменения.
По делото е приложен Амбулаторен лист с № 000906/06.07.2023 г. на лист 316,
издаден от д-р С. Г., от който се установява, че към 06.07.2023 г. С. Л. Т. е имала оплаквания
за невъзможност за пълно изправяне на дясна колянна става и епизодични режещи болки при
ходене.
6
Относно проведеното лечение и отражението му върху живота на ищцата са
събрани гласни доказателства чрез разпит на свидетелите В. М. Ф., Б. Л. Т., В. Б. С. и Й. Л.
Д..
От показанията на В. М. Ф. се установява, че се познава с ищцата повече от 10
г. и са много близки приятелки. Да знам за операцията тя беше средата на май 2022 г. на
дясно коляно. Преди операцията С. имала болка и подуване на дясното коляно. След като я
оперирали сутринта, я пуснали същия ден, ранния следобед. Свидетелката я видяла около
седмица след това и коляното й беше двойно по-голямо от другото и голям оток като тя не
можела да стъпва на този крак и трябвало да се движи с патерица над 2 месеца. Не можела
да се обслужва сама и семейството й й помагало - майка й и брат й, а и свидетелката. Тя не
можела да прави нищо сама и свидетелката я придружавала да ходи до тоалетна, до банята.
Т. живеела с майка си Й. и сина си - А.. Майка й и брат й се грижили за детето й. Това се
отразило на С. доста зле. Преди операцията се чували редовно, а след нея все по-рядко. Тя не
се чувствала добре и това състояние продължавало и към днешна дата. Не желаела да говори
за това, което е претърпяла. Т. накуцвала и не била трудоспособна. В момента не работела, а
преди операцията тя се занимавала с продажба на чанти. Работела в магазин за чанти. Към
днешна дата С. още ходела на терапия. Проблемите с коляното били от началото на 2022 г.,
но Т. не е имала травма и никога не е влизала в болница. Появили се болки в дясното коляно
и тя отишла да се консултира и така й назначили операция. Болки в коляното имала и към
момента на разпита, накуцвала и не ходела, както преди. Към датата на разпита не
използвала помощни средства за да се движи.
От показанията на Б. Т. се установява, че е брат на С.. Нейните проблемите се
появили през месец декември 2021, след като на Коледа тя отишла до Пирогов, защото
имала лека болка. Била прегледана в спешен кабинет, където не установили нищо, но я
посъветвали като минат празниците, ако не отшуми болката да се обърне към ортопед. През
януари месец болката й продължавала и към средата на месеца посетила ответната частна
клиника, където била прегледана от лекар и й поставили инжекция. След като й поставили
инжекцията няколко дни по-късно болката й не утихвала, а й били казали, че трябва да
утихне и да премине. При нея болката в коляното се засилила и започнало да има по-малко
възможност да сгъва крака и да го разгъва, което продължило около месец. През февруари
свидетелят я закарал до клиниката и друг лекар й поставил втора инжекция. Свидетелят
чакал пред кабинета по време на прегледа. Сестра му живеела с майка им и сина си, а
свидетелят - в друг апартамент в същия квартал. След втората инжекция на следващия ден
кракът рязко се влошил – болял я и се подувал и тя наистина се притеснила – от подуването
не можела да стъпва на него. Тя посетила през м.март 2022 г. друг ортопед - професор П. К.,
при който направила няколко рехабилитационни процедури, след което професорът я
посъветвал да отиде там, където са й поставили инжекциите и са й започнали лечението.
През м.април 2022 в СБАЛОТСМ „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД я прегледал д-р В. като
прегледът продължил не повече от 5 мин., при което й насрочил дата за операция за
14.05.2022 г. поради скъсан менискус. С. споделила, че докторът я прегледал през материята
на дрехите, като пипнал коляното. На 14.05.2022 г. майка им я закарала сутринта за
оперирация и след приключването й, още същия ден я изписали. Вечерта свидетелят видял,
че има един огромен оток на крака.Състоянието на С. се влошило от поставянето на втората
инжекция - започнала да не иска да стъпва на него и да изпитва болка. Семейството се
редували да й помагат да се обслужва, тъй като всички ходели на работа. Детето й или
свидетелят, или майка му го карали на училище, ах свидетелят го вземал на обяд. Возели и
С., ако има нужда – когато ходела на превръзка, което било през ден, тъй като тя не можела
да шофира. Тя работела в магазин за общи неща - чанти, обувки, но напуснала след
влошаването на състоянието на крака. Преди случилото се С. нямала травми и наранявания,
никакви операции и не е влизала в болница. С. започнала да си търси хистологичното
изследване, като им оговаряли, че няма проблем. На едно от многократните питания им дали
контейнера казали, че не са правили хистологичното изследване и че трябва да отидем да го
7
направим на друго място - два месеца след самата операция. При преглад през м. юни или
юли д-р В. се изненадал от състоянието на крака и казал, че това е усложнение след
операцията. Изписал й някакви превръзки. Те я изпратили на физиотерапия в техен
медицински център „ Физио БГ“, но процедурите не дали ефект. С. отишла при д-р В. Т.,
който казал, че тези инжекции, които са й поставили, не е трябвало да ги поставят и също, че
според него не се е налагало операция. Тогава разбрали, че тези инжекции нямат разрешение
за употреба в България. Този лекар насочил С. към друг медицински център, където тя
получила някакво облекчение. Към датата на разпита тя ходела на физиотерапия, но нямало
подобрение до степен да се излекува. Тя продължава да куца, тя не може да спортува, да
тича. Преди тя се качваше на 5-тия етаж по стълбите пеша, а сега използвала асансьора.
Свидетелят и майка им си разпределили грижите за детето. До операцията С. излизала,
виждала се с приятели постоянно и била активна. След операцията всичко при нея рязко се
променило най-вече отношението й към близки, познати, приятели. Спряла да излиза с
приятели и се чувствала неспособна да обгрижва детето си. През първите 3 месеца, докато
мине момента с превръзки и патерици, тя изобщо не стъпвала на този крак и майка им я
къпела. Свидетелят и майка им й помагали финансово, тъй като тя нямаше никакви доходи.
Майка им платила операцията, а брат й плащал пакетите физиотерапии. Според свидетеля,
когато на 25 декември 2021 г. отишла в Пирогов и обяснили, че най-вероятно си е навехнала
крака. Кракът й тогава не бил надут. Той започна да се надува още същата вечер след като
била поставена втората инжекция в клиниката и започнали по сериозните болки, а най-
големият оток бил деня след операцията, когато беше вкъщи. От началото на тази година
вече шофирала сама. Не използвала патерици, които ползвала около 2 до 3 месеца след
операцията. Към периода на разпита С. продължавала да ходи на периодични прегледи и
физиотерапия в медицинския център, където д-р В. Т. я насочил, но продължавала да куца и
не може да спортува или да тича.
От показанията на В. Б. С. се установява, ме познава С. над 20 г. Знае за
претърпяната операция на дясното коляно, той като по повод оплаквания, лекарите
установили, че има скъсан менискус. След операцията тя не се чувствала добре. В деня на
операцията майката на свидетелката отишла да я види в апартамента й и после споделила,
че тя не се чувства добре. Свииидетелката видяла С. 2-3 дни след операцията и видимо
имало оток. Нямало подобрение на състоянието й след операцията. С. се придвижвала с две
патерици много дълго време може би около 2 месеца или над два месеца. Не можела да кара
кола, постоянно някой й помагаше за да направи каквото и да е движение. От болницата я
били насочили към физиотерапевтичен център, с който работят. Направила физиотерапия без
подобрение. Брат й, майка й и баща й се грижели за нея. След като махнала патериците не
ходела нормално, накуцвала и към днешна дата не ходела така както ходела преди. Не била
същият човек, емоционално била нестабилна, защото отишла с надеждата, че като се
оперира всичко ще мине. Тя не можела да работи и да води пълноценен начин на живот, да
се грижи за детето си пълноценно. С. потърсила други лекари, когато нямало подобрение и
те изразили съмнение в заключението, че има скъсан менискус. Към момента на разпита С.
продължавала да ходи на физиотерапия няколко пъти седмично без пълно възстановяване.
Симптомите на болка в крака се появили непосредствено преди да започне да ходи по
лекари. С. я изписали след като я оперирали в същия ден.
От показанията на Й. Л. Д. се установява, че познава С. Т. от над 20 години, от
дете. С. имала проблем с коляното – оплаквала се от лека болка и й казала, че е ходила на
преглед в „Пирогов“, след това при друг лекар и след това в клиниката „Спортсклиник“,
където й поставили инжекция за облекчаване на болката. След около месец, месец и нещо й
били поставили втора инжекция такава, но кракът й я болеше повече и се подувал.
Впоследствие й казали, че трябва операция поради скъсан менискус. Свидетелката я видяла
вечерта след операцията като десният й крак бил много подут. С. била с патерици като в
началото казала, че ще ги носи 10-15 дни, но била с тях два месеца и половина или три и със
8
силни болки през цялото време. С. преди операцията нямала травми. След операцията се
чувстваше много зле, имала силни болки и била много отчаяна, нямала надежда, че ще се
подобрят нещата, защото дълго време ходила на физиотерапии. Не можела да шофира, не
можела да ходи, не можела да си гледа детето. Непрекъснато се налагало някой да я вози, да
вози детето. Била отчаяна, че не може да се върне в състоянието до преди операцията.
Много тежко й се отразило това, че в последствие разбрала, че нямала скъсан менискус,
както и за инжекциите, за които впоследствие разбрала, че не могат да се прилагат в
България и имат странични ефекти. Месеци след операцията не можела да си изпъне крака,
който бил подут. И към момента куцала и я болял крака. Преди това много често излизала с
приятели, а след операцията, от болките и от това, че не може да ходи нормално се
затворила в къщи. Притеснявала се, че не може пълноценно да се грижи за детето си. До
преди този момент, изцяло тя сама се грижела за него, след това – с помощта на майка си и
брат си. Когато в края на 2021 г. леко я заболяло коляното, свидетелката й видяла коляното и
не било подуто, а усещала лека болка в коляното при ходене. В момента не ходи с патерици,
но куца като кракът все още имал подуване.
По делото е изслушана съдебно-медицинската експертиза, изготвена от
вещите лица д-р Б. К., д-р М. М. и д-р В. В., която е оспорена от ищцовата страна.
Експертизата е задълбочено извършена и подробно обоснована, без пропуски, неясноти и
вътрешна противоречивост при формиране на изводите. В заключението вещите лица са
посочили, базирайки се на изложената теоретична информация и взимайки предвид
резултатите от лабораторните изследвания на ищцата, проведени на 22.02.2022 г. и
05.05.2022 г., че ищцата е страдала от асептично /небактериално/ възпаление на дясната
колянна става, при което артроскопията е един от основните методи на избор в арсенала на
оперативното лечение – същото е предприето резонно и без наличие на противопоказания.
След извършване на операцията и въпреки провежданата рехабилитация, е настъпило едно
от споменатите по-горе възможни усложнения в резултат на артроскопия на коляното –
скованост на ставата /артрофиброза, съпътствана от наличието на вътреставен излив, оток и
фиброзиране на меките тъкани/, изразяващо се в образуването на интраартикуларни адхезии
/вътреставни сраствания/ и втвърдяване на околоставните меки тъкани /капсула ставни
връзки и мускули/. Това заболяване се характеризишра с ограничен и болезнен обем на
движенията в засегнатата става, което налага провеждане на активна, целенасочена и
продължителна рехабилитация. След извършената оперативна интервенция липсват данни
за септично /бактериално възпаление/ на дясната колянна става на ищцата. Вследствие на
извършената медицинска интервенция е настъпило усложнение – „субхондрален
костномозъчен едем на медиалния бедрен кондил“. Към момента на прегледа и
заключението е налице болезнен и ограничен обем на движенията на дясната колянна става
като пълния обем на движенията не е възстановен. Вещите лица не откриват данни за
ятрогенна увреда или допускане на грешка от страна на оператора по време на
интервенцията, които да са довели до допълнително увреждане състоянието на коляното, а
оттам и на целия десен долен крайник. Същото вещите лица потвърждават и при разпита си
в открито съдебно заседание от 02.02.2024 г. Установява се, че в резултат на извършената
операция е настъпила скованост на ставата с ограничен и болезнен обем на движение
(артрофиброза), но това е нерядко усложнение, съпътстващо този тип операции, което се
влияе от различни фактори – на външната и вътрешната среда. То представлява фиброзно
ставно заболяване, характеризиращо се с прекомерно производство на колаген. Развили са се
вътреставни адхезии (сраствания), довели до скованост на ставата, които са причина за по-
дългото персистиране на отока, болката и ограничените движения, както и за
необходимостта от по-продължителна и активна кинезитерапия. Вещите лица дават
заключение, че между интраартикуларната апликация на двата препарата „Arthrum HCS” и
„Triam 40“ и настъпилото следоперативно усложнение не може да се търси причинно-
следствена връзка. Единствено субхондралният костномозъчен едем на медиалния бедрен
9
кондил е настъпил като пряк резултат от извършената медицинска интервенция на
14.05.2022 г. Същият представлява вътрекостен оток, който се получава винаги, когато се
извършва хондропластика на хрущялните дефекти по метода на Pridie (микрофрактуриране
на костта). Леката неравност на контура на медиалната фасета на ретропателарния хрущял е
находка, която е била налична преди операцията и е описана и в предходната магнитно-
резонансна томография от 18.02.2022 г., а ставният излив също е магнитно-резонансна
находка, която се установява както преди извършване на операцията, така и след нея. В
конкретния случай се е появил в резултат на развилата се артрофиброза и продължаващото
възпаление на синовиалната мембрана. Резултатът от изследване на 13.07.2022 г.
кореспондира със заключението от проведената на 18.02.2022 г. магнитно-резонансна
томография на дясна колянна става, извършена в МДЛ „Спектър“ ООД, както и с
патологичните находки, визуализирани по време на самата оперативна интервенция от
14.05.2022 г. Това обстоятелство сочи, че въпреки провеждането му няколко месеца след
вземането на материала по време на операцията, резултатът от хистологичното изследване
не е бил компрометиран. От значение за валидността на изследването и точността на
получения резултат се явяват условията за съхраняване на пробата. Вещите лица изясняват,
че след извършването на почти всички артроскопски асистирани процедури в областта на
коленните стави, пациентите биха могли да напуснат лечебното заведение още в същия ден
при липса на състояния от страна на общия и локален статус, налагащи задължително
лекарско наблюдение. В съдебно заседание вещите лица разясняват, че лечението на
заболяването на ищцата е предимно консервативно, което включва покой, криотерапия,
НСПВС /нестероидни противовъзпалителни средства/, физиотерапевтични процедури
/йонофореза или фонофореза/ и локално приложение на кортикостероидни инжекции.
Неподдаващи се на консервативно лечение случаи е уместно да се третират по оперативен
път чрез артроскопска намеса. В конкретния случай такава операция е била по-скоро
препоръчителна, отколкото наложителна. Експертите потвърждават, че „Triam 40“ е
кортикостероиден препарат, който се прилага в европейската общност и целия свят.
Генетичната съставка на „Triam 40“ представлява триамцинолон ацетонид, включен в
състава на друг препарат, който е комбиниран между кортикостероид и хиалуронова
киселина – „Cingal”. Същият сам по себе си е разрешен да се ползва в страната като
регистрирано медицинско изделие в Изпълнителна агенция по лекарствата. Вещите лица
изясняват, че след приложени четири апликации годишно в колянната става на
кортикостероидни препарати може да се очаква увреда на хрущяла. Еднократната апликация
на кортикостероид в коляното обаче, каквато е осъществена в настоящия случай, не би могла
да предизвика увреждане /размекване/ или загуба на хрущяла на ставните повърхности на
бедрената кост и големия пищял. Внезапното влошаване, което ищцата твърди да е
почувствала в деня на поставянето на препарата „Arthrum HCS“ е често наблюдавано
усилване на симптоматиката и увеличаване на болката в първите 24 до 48 часа, като
впоследствие би следвало да се постигне желаният ефект, който при конкретният пациент
обаче не е настъпил.
По делото е изслушана и комплексна съдебно-психологична и психиатрична
експертиза. Съгласно заключението на вещите лица д-р Е. М. – психиатър, детски педиатър,
и д-р А. П. А. – съдебен експерт психолог, ищцата е възприела като травмиращо не
настъпилото влошаване в телесното й здраве, а факта, че въпреки положените усилия от нея
за навременни консултации, изследвания и лечение, заболяването не се е подобрявало, а
напротив състоянието дори се е влошавало, и дори при контролния преглед след операцията
й е било съобщено, че е настъпило оперативно усложнение с прогноза за трудно и бавно,
дори несигурно повлияване. Промяната в здравния статус на ищцата е довела до развитие на
разстойство в адаптацията, представляващо субективен дистрес и емоционално
разстройство, обикновено нарушаващи социалното функциониране, които възникват в
периода на адаптация към значими жизнени промени или към последиците на стресогенно
10
жизнено събитие с доловими тревожни и депресивни симптоми /по анамнеза/, с
продължителност от няколко месеца след операцията, които симптоми, макар и клинично
проявени, не са наложили намеса на психиатър и психолог за овладяването им и във времето
са показали тенденция за намаляване по тежест и влияние върху функционирането. В
заключението се сочи, че влошеното психично състояние на С. Л. Т. е водело до известна
самоизолация и отдръпване от социални контакти и активност. Вещите лица са
констатирали, че към момента на изготвянето на експертизата ищцата продължава да
преживява разочарование, обида и недоверие към медицинските специалисти,
интерпретирайки случилото се с нея като неточна/неправилна диагноза и съответно лечение.
Макар телесното здраве на ищцата да не е напълно възстановено, тя е предприела различни
мерки за възстановяване на живота си съобразно новия си здравен статус. Към момента
продължава да изпитва негативни чувства по отношение на случилото се най-вече поради
невъзможността за пълно възстановяване от времето преди появата на болки в коляното.
Във въззивната инстанция е изслушана нова съдебно-медицинската
експертиза, изготвена от вещите лица д-р П. П. Т. - ортопед - травматолог
Главен асистент в УМБАЛ „Царица Йоанна, София; д-р С. Г. Н. - ортопед – травматолог,
Началник на травматологично отделение при НМТБ София;и д-р Т. Г. Д. – С., ортопед -
травматолог в ДКЦ при УМБАЛ „Св Анна“ София. От заключението им се установява, че С.
Т. е провела консултация с д-р И. В. на 18 04 2022 г. Снета е анамнеза, но няма запис за
установени промени от преглед на ставата. Поставена е диагноза по МКБ - М65, която
включва различни заболявалия с възпаление на синовиалната обвивка и сухожилията, като
към нея е посочено „хофитис“, което означава заболяване на мастното тяло на Хофа -
структура разположена под капачката, както и увреда на вътрешния менискус. Не е ясно
дали е взет под внимание резултата от ЯМР-изследване, извършено преди консултацията, на
което са установени възпалителни изменения на сухожилията около коляното, увреда на
хрущяла на пателата, както и увреда на вътрешния менискус. Съдейки от видеозаписа на
oneрацията и от оперативния протокол, поставената диагноза е частично правилна - било е
установено разрастване на мастното тяло на Хофа, което отговаря на поставената диагноза
„хофитис“. По отношение на менискуса, на ЯМР изследването е установена увреда, която се
намира в структурата на менискуса. По време на операцията той е установен като
незасегнат, тъй като това увреждане не е видимо от външната повърхност на менискуса.
Тоест увреда има, но тя не подлежи на оперативна намеса. Вещите лица са посочили, че
няма грешка при диагностицирането на увредата, тъй като тази диагноза по същество е
работна и предварителна, а окончателната такава се установява по време на артроскопската
процедура, която в голяма част от случаите играе на диаг ностична такава. По отношение на
начина на провеждане на прегледа и информацията от пациента, че е бил направен
„набързо“ и без обективен преглед, вещите лица сочат, че не могат да вземат отношение,
тъй като всеки лекар има определен стандарт на преглеждане, като това зависи от неговия
опит, натовареност и конкретния случай.
Експертите заключават, че поставената диагноза „М65 Хофитис дясно коляно,
Лезия (медиален мениск, ramp leasion) дясно коляно“ е предварителна - работна.
Състоянието на ищцата с болка и ограничение на движенията на ставата, палпаторна болка
около пателата - установени при първия преглед на 14 01 2022 г. в лечебното заведение -
отговарят на поставената диагноза. Магнитният резонанс, направен преди прегледа, показва
разрастване на мастното тяло на Хофа и лезия на медиален менискус, което също отговаря
на диагнозата, с изключение на т.н. „ramp leason” на менискуса, която е пристенна лезия и
според експертите не е видима на магнитния резонанс. Заболяването на Хофа и увредите на
менискуса често са със завоалирани симптоми и най - точния начин за тяхната оценка е чрез
артроскопска диагностика.
Съгласно заключението артроскопията е мини-инвазивен оперативен метод,
чрез който се извършва вътреставна диагностика и лечение на вътреставни увреди, чрез
11
специални инструменти и оптична техника Тя е добила изключителна популярност в днешно
време, като метод на избор при почти всички вътреставни увреди на колянната става и често
пъти играе роля на диагностична процедура при редица неясни и трудни за диагностика
случаи. В тези случаи едновременно с диагностиката се извършват и оперативни лечебни
процедури. В конкретния случай планът за лечение е бил правилен. Проведено е
консервативно лечение с вътреставни апликации на кортикостероид и хиалуронова
киселина, без постигнат лечебен ефект. Направена е диагностика с ЯМР-изследване. След
като няма ефект от приложените методи, правилно е да се пристъпи към артроскопия на
ставата и прецизиране на вътреставните промени и тяхната корекция.
Предложената артроскопия на колянна става е била с препоръчителен
характер, тоест не са били налице абсолютни показания за извършването й. С оглед на
младата възраст на пациентката и установените увреди от ЯМР изследването, както и
неповлияването на оплакванията от консервативните процедури, експертите не считаме, че
на ищцата й е била направена операция без нужните показания за нея.
Поставената диагноза по Международната класификация на болестите „М65“
включва различни заболявалия с възпаление на синовиалната обвивка и сухожилията
(„синовити и теносиновити“), като към нея е написано „хофитис“, което означава заболяване
на мастното тяло на Хофа и увреда на вътрешния менискус. Болестта на Хофа е хронично
заболяване с разрастване на мастната тъкан на тази структура, вследствие на хронична или
еднократна травма. То протича с хронично възпаление и уголемяване с притискане на
синовиалната мембрана върху ставата, а от там и ограничение на движенията и болка. В
този смисъл общата дигностична група по МКБ М65 отговаря на поставената диагноза
„хофитис“. Увредите на менискусите са поставени в друга диагностична група, според
Международната класификация на болестите.
Вещите лица са изяснили, че възпалението е отговор на организма към
увреждане на тъканите, като има за цел да премахне, ограничи или изчисти причинителя на
увреждането заедно с увредената тъкан, както и да инициира възстановителен процес.
Причинителите на възпаление могат да бъдат физични, механични или химични агенти,
включително и инфекциозни агенти като вируси и бактерии. Възпалението може да бъде
провокирано по автоимунен или алергичен механизъм. Инфекция и възпаление не трябва да
се считат като синоними. Съществува инфекциозно възпаление и неинфекциозно
възпаление. Ако в зададения въпрос се има предвид инфекциозно въз паление, то в
медицинските документи по делото няма данни, че колянната става на С. Т. е била с такова
възпаление. Липсват лабораторни показатели от 05.05.2022 г., които да говорят за това -
левкоцитите са в норма, както и няма клинични белези за инфекциозен процес - зачервяване
и повишена локална температура /от прегледа на 07.03.2022 г./.
Артроскопията като една миниинвазивна процедура има широк кръг от
показания и изключително малко противопоказания. Основните противопоказания за
артроскопия са: 1. Наличие на активна инфекция на тъканите около ставата (не в нея),
поради възможност за пренасяне на инфекция в самата става; 2. Тежки дегенеративни
промени на ставата; 3. Съдов дефицит на крайника.
Експертите са установили, че след операцията пациентката е провела
множество физиотерапевтични процедури, които според нейния разказ са започнали още в
болницата, където е била оперирана. След това тя е продължила с 10 процедури в
физиотерапевтичен център от 30.05.2022 г. до 17.06.2022 г. Според нея не е настъпило
подобрение в оплакванията, които са били оток, болка и ограничени движения. Според
преглед направен на 25.06.2022 г. се е установило, че се е развила артрофиброза на
оперираната става със силно ограничени движения в нея и оток. От направените след два
дни кръвни изследвания (27.06.2022 г.) не се установяват данни за инфекциозно усложение -
нормално ниво на левкоцити и CRP. Артрофиброзата е тежко усложнение след вътреставни
увреди на колянна става, включващи травма или инфекция, както и след оперативни намеси,
в това число артроскопии и ендопротезиране. Това състояние протича със силно ограничени
движения, контрактура, функционален дефицит на крайника и хронична болка. По същество
12
артрофиброзата не е напълно проучена, но се смята, че механизмът на повишено фибро-
образуване (сраствания) е сложен и в него участват множество фактори. Причините за
развитието на артрофиброза са вида на травмата или операцията, последващата
възпалителна реакция, обездвижването на ставата след нея и генетични фактори, т.е.
предразположеност на пациента за това повишено образуване на фиброзна тъкан.
Вещите лица са констатирали, че към 24.04 и 09.05.2025 г. ищцата има
ограничение на разгъването на дясна колянна става с 5-10 градуса. Това ограничение не
засяга сериозно походката й, тъй като тя се движи без помощни средства и има много леко
накуцване. Периодичните й болки е трудно да се оценят, тъй като болката е субективен
критерий. Ищцата съобщила, че има проблеми с продължително ходене и трябва да прави
почивки, което приемаме за резултат от непълното разгъване на ставата и наличието на
хрущялна увреда на ставната повърхност.
Експертизата приема, че установеният субхондрален костномозъчен едем в
медиалния бедрен кондил е следоперативна находка при направената хондропластика по
метода на Pridie или т.н. микрофрактуриране по време на извършената артроскопия.
Експертите считат, че извършената операция не е увредила с повече
състоянието на крака, а напротив, установени са патологични промени и са предприети
действия за лечението им; извършена е обработка на хрущялната увреда на медиалния
бедрен кондил, чрез микрофрактуриране. Извършена е частична синовектомия на
разрастналата сино виална мембрана, медиална и инфрапателарни плики, и не на последно
място е взета проба за хистологично изследване с цел по-пълна диагностика на състоянието.
Съгласно заключението „Триам 40“ е препарат, който не е разрешен за
употреба в България, както става ясно от информация от ИАЛ от 27 04 2023 г (страница
205). Препаратът съдържа триамцинолон ацетонид, който е от групата на
кортикостероидите. Използва се широко в Европа и по света в ортопедичната и
ревматологична практика за локално вътреставно приложение. Има противовъзпалителен и
противооточен ефект, чрез който се намалява болката и отока, а от там и обема на движение
на ставата. Използва се за краткотрайно повлияване на болката при артрозни заболявания,
като ефектът на действие е с период 2 до 10 седмици. Еднократното приложение на този
препарат не води до увреждане на хрущяла.
Вещите лица изясняват, че хрущялната тъкан има нисък регенераторен
потенциал, поради това, че е относително аваскуларна. Възстановяването на хрущялни
увреди се осъществява чрез формиране на т. нар. фиброхрущял, който е с по-лоши
функционални характеристики от хиалинния хрущял, нормално покриващ ставните
повърхности. Възстановяването зависи от дълбочината и мащаба на хрущялната увреда.
Експертизата сочи, че при извършената артроскопска процедура обичайният
период за възстановяване е около 2 месеца, с оглед извършената хондропластика, която
налага отбременяване на ставата и походка с 2 помощни средства за около един месец.
Настъпилото усложнение при пациентката - артрофиброза на ставата, е удължило този
период, като не може да се каже точния момент на възстановяването й до сегашното
състояние. Ищцата е продължила с физиотерапия и други лечебни процедури (инжектиране
на PRP и хиалуронова киселина) до април 2024 г.
Според анамнестични данни от пациентката по време на прегледа, който
вещите лица извършили, след първата инжекция на 14.01.2022 г. с „Триам 40“ не е имала
подобрение на оплакванията си, т.е. те не са се влошили. След втората инжекция с Arthrum
HCS (липсват писмения данни за точната дата на поставянето на инжекцията) тя съобщава,
че е имала влошаване на оплакванията с оток и болки на ставата, което се доказва и от
последващата консултация в същото лечебно заведение на 18.04.2022 г., където е записано
„Направен Артрум HCS с влошаване“. Експертизата не може да посочи какъв е бил
интензитета на оплакванията след втората инжекция и до кога са продъжили, тъй като
болката е субективен критерий.
Вещите лица считат, че за да се определи прогнозата на цялостното
13
възстановяване на ищцата е необходимо да се вземат под внимание два фактора: 1. Наличие
на хрущялна увреда на медиален бедрен кондил и на ставната повърхност на пателата. 2.
Развитие на усложнение след операцията - артрофиброза. Хрущялните увреди на дясната
колянна става в бъдеще вероятно ще доведат до развитие на артрозна болест. За какъв
период това ще се случи е трудно да се прогнозира и зависи от множество фактори, като
например степен на натоварване на ставата, телесно тегло, провеждане на профилактични
мерки, наличие на бъдещи придружаващи заболявания и др. Артрофиброзата е причината за
сегашния статус на пациентката, който не се очаква да се подобри съществено в бъдеще.
След прегледа експертите установили, че пациентката се е адаптирала към това състояние,
не ползва помощни средства и не изпитва сериозни болки.
Експертизата сочи, че проведените множество физиотерапевтични процедури,
лечебна физкултура и локални апликации на хиалуронова киселина и тромбоцитна плазма
са били необходими за възстановяването на пациентката след оперативната интервенция.
Това особено важи за лечението на настъпилото усложнение - артрофиброза, което цели чрез
физио- и кинезитерапия да се подобри силно ограничения обем на движение в засегнатата
става.
Становището на експертите е, че освен хирургическата травма, която
съпътства всяка оперативна интервенция, не са нанесени други травми.
Констатирано е, че според медицинската документация С. Т. е изписана на
15.05.2022 г., тоест на следващия ден след приема. Според пациентката и свидетелски
показания тя е била освободена същия ден след операцията и се е явила на следващия ден за
преглед и рехабилитация. Приетия в практиката минимален престой след артроскопски
процедури е един-два дни. Според НЗОК, с която въпросното лечебно заведение няма
договор, минималният престоя по Клинична пътека номер 159 за „АРТРОСКОПСКИ
ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНАТА СИСТЕМА“ е два дни.
Според съвременните тенденции артроскопията на коляно се счита за еднодневно
хирургическа процедура и в много страни по света пациентите биват освобождавани същия
ден след операцията. Това разбира се трябва да стане след пълно излизане от анестезия,
преглед от лекуващия лекар и оценка на общото състояние на пациента, жизнените
показатели и локалния статус.
Експертизата изяснява, че след всяка оперативна интервенция се получава
възпалителен отговор, който протича с болка и оток. Периодът на тези промени след
артроскопия на колянна става е около 1-2 седмици с постепенно отшумяване. В конкретния
случай, поради развитие на усложнение болките и страданията са продължили за по-дълъг
период, който е трудно да се определи точно, тъй като болката е субективен симптом, който
е трудно да се оцени.
Вещите лица посочват, че хистологичното изследване представлява
микроскопско изследване на тъкан, чрез което се визуализира структурата на тъканта и
патологичните промени настъпили в нея. Взимането на хистологична проба по време на
оперативна интервенция спомага за диагностично уточняване на заболяването. В общия
случай хистологична проба е необходимо да се взима при диагностика на неопластични
(доброкачествени и злокачествени) и възпалителни лезии. По време на операцията на
14.05.2022 г. е взета проба за хистологично изследване от синовиалната мембрана, видно от
видео материала от операцията, което било необходимо за диагностично уточняване на
синовиалното разрастване и изключване на специфичен възпалителен процес.
Хистологичната диагностика преминава през няколко етапа : 1) Взимане на пробата по време
на операцията, 2) Фиксация на пробата във формалинов разтвор за запазване на структурата
на тъканта, 3) Обработка с парафин, 4) Нарязване на пробата на срезове около 8 микрона, 5)
Оцветяване с багрило, 6) Анализ с различни микроскопски методи. При спешна нужда от
хистологична диагностика, т.е. когато е нужно да има тъканна диагноза още по време на
операцията, се прави спешна хистология, при която пробата веднага се замразява, нарязва и
гледа под микроскоп в спешен порядък. Извън тези специални случаи пробата се поставя в
разтвор с фиксатор и се дава за хистологична диагностика в лабораторията в планов
14
порядък. Пробата може да се съхранява във формалиновия разтовор за дълго време, стига
разтвора да се сменя с нов на всеки 3 месеца. Хистологичната проба е необходимо да се
взима при диагностика на туморни и възпалителни случаи. В конкретния случай целта е
била да се допълни диагнозата на установените макроскопски увреди с микроскопско
изследване на хипертрофиралата синовиална мембрана и изключване на възпалителен
процес. При поставяне на пробата веднага след взимането й в разтвор с фиксатор
(формалин), не би трябвало да има компрометиране на изследването, ако не се даде в самия
ден на операцията. Пробата може да се съхранява за дълго време, стига разтвора да се сменя
с нов на всеки 3 месеца. В резултата от хистологичното изследване от дата 13.07.2022 г. няма
заключение от патоанатома, че пробата е увредена и изследването е компрометирано.
Вещите лица с а пояснили, че плика синдром според световната литература
представлява между 3% и 5 % от общата патология на колянната става. Медиопателарната и
инфрапателарната плики предстваляват мекотъканни бридове, позициониращи се във
вътрешното ставно пространство на коляното. Те са често срещан анатомичен вариант на
непълна резорбция на мекотъканна стена разделяща коляното по време вътреутробното
развитие на индивида. Честотата и в някои популации може да достигне до 70 %.
Синовиалните плики може да се срещнат в коляното и без клинична изява на симптомите.
Когато е клинично изявено това състояние се проявява със следните симптоми: болки
(дълбоко в коляното , които се усилват при спорт или друго натоварване); щракащ звук;
временна оточност на колянната става. Недиагностицираната хипертрофия на вътреставна
плика е един от факторите за развитие на хронична гонартроза. Медиопателарната плика се
счита за причина за хрущялна увреда на вътрешната част на пателата и вътрешния бедрен
кодил. При неповлияване на симптоматиката от консервативни методи е необходимо
преминаване към артроскопско лечение с ексцизия на медиопателарната и инфрапателарната
плика.
Съгласно заключението хондралните лезии или дефекти в колянната става са с
честота около 12 %, като се откриват в около 66 процента от артроскопските процедури.
Хрущялните лезии имат потенциала да прогресират в по-големи увреди на ставната
покривка до развитие на артрозна болест, защото хрущялната тъкан има нисък
регенераторен потенциал, поради своята аваскуларност и слаба миграция на хондроцити.
Микрофрактурирането или в първия си вариант „метод на Pridie” е една от най-често
практикуваните техники за лечение на хоондрални лезии. Тя цели, чрез пробиване в
областта на дефекта на подхрущялната кост да се стимулира навлизане на мезенхимни
стволови клетки, които да се диференцират във фиброхондробласти и по този начин да се
изгради покривка от фиброхрущял върху лезията.
Вещите лица сочат, че в конкретния случай чрез артроскопската намеса са
извършени и двете описани процедури видно от оперативния протокол и от видео материала
на операция.
Посочено е, че след всяка оперативна интервенция се получава възпалителен
отговор, който протича с болка и оток. Това се счита за нормална реакция на организма.
Периодът на тези промени след артроскопия на колянна става е около 1-2 седмици с
постепенно отшумяване. Няма данни за настъпване на септично възпаление след
операцията, тоест такова причинено от бактерии. Възпалението представлява протективен
отговор на организма към увреждане на тъка ните, като има за цел да премахне, ограничи
или изчисти причинителя на увреждането заедно с увредената тъкан, както и да инициира
репаративен процес. Причинителите на възпаление могат да бъдат физични, механични или
химични агенти, включително и инфекциозни агенти като вируси и бактерии. Възпалението
може да бъде провокирано по автоимунен или алерги чен механизъм. В този смисъл
инефекция и възпаление не трябва да се считат като синоними. Съществува инфекциозно и
неинфекциозно възпаление. В медицинските документи по делото няма доказателства, че
колянната става на ищцата е била с инфекциозно възпаление. Липсват лабораторни
показатели от 05.05.2022 г., които да говорят за това - левкоцитите са в норма, както и
липсват клинични белези на инфекциозен процес от прегледа на 07 03 2022 г.
15
Вещите лица са категорични, че настъпилото усложнение артрофиброза,
констатирано от преглед на 25.06.2022 г., не е в причинно-следствена връзка от приложените
еднократно „Триам 40“ и „Arthrum HCS”. Настъпилото усложнение артрофиброза е тежко
усложнение след вътреставни увреди на колянна става, в това число артроскопии и
ендопротезиране на стави. Това състояние протича със силно ограничени движения,
контрактура, функционален дефицит на крайника и хронична болка. Причините за
развитието на артрофиброза са естеството на травмата или операцията и последващата
възпалителна реакция и предразположеност на пациента за повишено образуване на
фиброзна тъкан. В този смисъл операцията има връзка с усложнението, дотолкова доколкото
е осъществена хирургическа намеса върху организма, което е провокирало реакция на
организма с образуване на сраствания и от там засилени оплаквания с ограничение на
движенията на ставата. Няма как да се предвиди от оперативния екип, че такова усложнение
ще настъпи при конкретния пациент.
Експертизата, въз основа на материалите в делото сочи, че оперативната
интервенция е извършена според медицинските стандарти и добрите практики. Операцията
е протекла гладко за минимално време от около 12 минути, тоест спазен е принципа на
миниинвазивност. Първоначално е направен оглед на всички отдели на ставата.
Локализирани са патологичните промени и са предприето действия за тяхното лечение.
Експертите са констатирали по информация от НЗОК от 21.09.2023 г. във
връзка с съдебно съобщение за предоставяне на информация по гр.д.№ 453/2023 г. и
разпореждане на съда, С. Т. не е ползвала медицински услуги за периода 2013 до момента на
справката.
Вещите лица след анализ на ЯМР изследването от 18.02.2022 г. потвърждават
ноходките описани в разчитането от рентгенолог като добавят и хипертрофия на мастното
тяло на Хофа.
Експертизата е констатирала, че Използвания препарат на ищцата е Arthrum
NCS на 18 04 2022 г. При поставянето на „Триам 40“ и след това на „Артрум HCS” липсвали
в документите по делото наличие на противопоказания за поставянето им. След поставянето
на първата инжекция с „Триам 40“ на 14.01.2022 пациентката по нейни данни не е
почувствала никакъв ефект, тоест е нямало влошаване на оплакванията й. От кръвно
изследване на 22.02.2022 г. (след първата инжекция) не се установяват данни за
възпалителен процес - СУЕ и левкоцити в норма. След поставянето на втората инжекция с
„Артрум HCS” е било налице влошаване с оток и болки, което може да обясни с описаната в
литературата рядка реакция към поставянето на този вид препарати, която протича с оток и
болка в рамките на 24 до 72 часа след поставянето им. По отношение на даденото като
противопоказание в листовката на „Артрум HCS” “- “Трябва да бъдат взети мерки за всички
възпалителни ставни заболявания преди започване на лечение чрез вътреставно
инжектиране на ARTHRUM HCS.“ , става въпрос за групата ревматологични заболявания,
септични, туберкулозни, кристалоидни артрити и т.н. Няма данни, че пациентката е
боледувала или боледува от такива заболявания. В епикризата не фигурира запис за
поставените два инжекционни разтвора преди приема. По принцип не е задължително това
да се вписва, тъй като няма отношение към оперативното лечение на пациентката. В
епикризата се вписват всички процедури, които са направени в рамките на хоспитализацията
на пациента.
Експертизата сочи, че на ЯМР от 18.02.2022 г. е налице една хипертрофия на
мастното тяло на Хофа, без видими възпалителни промени, което донякъде се препокрива с
поставената диагноза, тъй като най-точния метод за оценка дали има възпаление или не е
макроскопския вид на тъканта и хистологичното изследване. Тоест на ЯМР-изследването
дори и да няма данни за възпаление, това не значи, че то не е налично.
Вещите лица са посочили, че на последното направено изследване от месец
02.2023 г. личи намален обем на инфра-пателарната плика и на медиопателарната плика,
както и промени на хрущялния дефект на медиалния бедрен кондил.
16
В съдебно заседание вещите лица са посочили, че в частта, която касае увреда
на менискуса, на ЯМР от 18.02.е посочена увреда на медиалния менискус, което е
субстанциална лезия, което не се е потвърдило по време на артроскопията като диагнозата, с
която е проведена артроскопията е пристенна лезия като самата артроскопия е уточнила
точно какъв вид е лезията и какво е процедирането при този тип увреда.
Съдът при изследване на изслушаните в двете инстанции експертизи
констатира, че изводите на експертите в почти без изключения съвпадат.
При така установената фактическа обстановка, въззивният съд намира
следното от правна страна:
Предявен е осъдителен иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за обезщетение на
причинени имуществени и неимуществени вреди вследствие неправомерни действия и
бездействия при осъществено лечение. Обезщетение се търси за неимуществени и
имуществени вреди от деликт, причинени на ищцата от служители на ответното дружество,
при изпълнение на трудовите им задължения.
В разпоредбата на чл. 49 от ЗЗД е установено задължение за всеки, който е
възложил изпълнението на определена работа на друго лице, да обезщети вредите,
причинени от изпълнителя при или по повод на възложената работа. Отговорността на
възложителя е обективна, гаранционно - обезпечителна и безвиновна, като нейната цел е да
репарира вредите, които са настъпили като пряка и непосредствена последица от
извършването на възложената работа в патримониума на трето лице. Тази отговорност е
функционално обусловена и възниква само тогава, когато са налице предпоставките на чл.
45 от ЗЗД по отношение поведението на прекия причинител, а именно - виновно и
противоправно поведение /действие или бездействие/, вреда и причинно - следствена връзка
между поведението и вредата. Вината на прекия извършител, съгл. чл. 45, ал. 2 от ЗЗД, се
предполага до доказване на противното и в хипотезата на чл. 49 от ЗЗД.
За да възникне имуществената отговорност за причинени имуществени вреди
от непозволено увреждане, трябва в обективната действителност да са настъпили следните
юридически факти, предвидени в хипотезата на посочената правна норма: 1) деяние
/действие или бездействие/; 2) противоправност /несъответствие между правно дължимото и
фактически осъщественото поведение/; 3) вреди или неблагоприятно засягане на
имуществената сфера на увредения, които могат да бъдат под формата на намаляване на
неговия патримониум, представляващо претърпени загуби, или непостъпване в неговия
патримониум на очаквано благо, за което има с висока степен на сигурност на постъпването,
представляващо пропуснати ползи; 4) причинно-следствена връзка между противоправното
поведение и настъпилите имуществени вреди, което означава, че вредоносният резултат
следва да е закономерна, необходима, естествена, присъща последица от виновното
противоправно поведение на делинквентаи 5) вина на делинквента, която съобразно
уредената в чл. 45, ал. 2 ЗЗД оборима презумпция се предполага.
Термин „лекарска грешка“ не е изрично легално дефиниран. Изпълнителна
агенция за медицински одит го дефинира като: “професионално неправилно действие или
бездействие, или съвкупност от такива на лекар, извършено при оптимално създадени
условия за работа, в резултат на незнание или недооценка на обстоятелствата и/или
състоянието на пациента, при което са настъпили неблагоприятни последици за здравето и
живота му, които са могли да бъдат предотвратени“. Понятието „лекарска грешка“ не е
юридическо, а медицинско. Върховният касационен съд в практиката си приема постановки,
които са значими. В Решение № 250/21.11.2012 г. по г.д. № 1504/2011г., III г.о. на ВКС се
приема, че отговорността на лекаря е свързана и с принципа на адекватните очаквания –
адекватните очаквания са, че специалистът ще предложи и осъществи лечение, което е
17
съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и ще съблюдава всички
прокламирани в нормативните актове права на пациента. Когато е допуснато нарушение на
добрите практики или на установените права – ще следва извод за осъществено
противоправно поведение на лекуващия лекар. Съгласно горепосоченото решение добрата
медицинска практика изисква всеки пациент да получи адекватно на състоянието му
лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му
права. В Решение № 508/18.06.2010 г. по г.д. №1411/2009 г., III г.о. на ВКС се приема, че е
достатъчно деянието /действие или бездействие/ да е несъвместимо с „добрата медицинска
практика“ за да се реализира отговорността за медицинска грешка. Приема се, че
отговорността за лекарска грешка е деликтна отговорност, а не договорна. Отговорност по
чл. 49 от ЗЗД носи работодателят на лекаря допуснал лекарска грешка, с която е причинил
вреди – най-често лечебно заведение. Основанието за отговорността на здравното заведение
почива на разпоредбата на чл. 49 от ЗЗД и същото е трайно установено и утвърдено в
съдебната практика, включително и задължителната такава на ВКС, постановена по реда на
чл. 290 ГПК, а именно: решение №508 от 18.06.2010г. по г.д. №1411/2009г., III г.о. на ВКС,
решение №250 от 21.11.2012г. по г.д. №1504/2011г., III г.о. на ВКС, решение №120 от
12.06.2013г. по гр.д. №1330/2012г., III г.о. на ВКС, решение № 503 от 21.07.2010 г. на ВКС по
гр. д. № 1069/2009 г., III г. о. на ВКС и др.
В процесния случай, ищцата твърди и следва да докаже противоправното
действие/бездействие, извършено по възлагане на ответника, в пряка причинно-следствена
връзка с което е претърпяла твърдените имуществени и неимуществени вреди в
претендирания обем. Конкретно – за д-р Б. Б., че неправилно е поставил инжекциуя
„Артрум“ на възпалена дясна колянна става, което довело до инфекция; за д-р И. В. – че е
поставил погрешна диагноза „скъсан менискус“, довело до извършване на оперативна
намеса на дясна колянна става и е извършена съвсем различна оперативна манипулация, за
която ищцата и нейните близки не са уведомени и не са дали съгласие, както и че не е
наблюдавал пациента след операцията; за д-р Д. Л. – без да е направено хистологично
изследване, за което той е бил отговорен е държал в заблуда ищцата, че няма нищо
притеснително и при заплатено хистологично изследване е предоставил хистологичния
материал на ищцата като й възложил отговорността за това изследване, както и че в
нарушение й е поставил забранен препарат за приложение в Република България – Триам 40,
с което допринесъл за влошаване на състоянието й. По отношение на д-р Д. Л. и д-р И. В. се
твърди, че нямат правоспособност за артроскопски операции.
Ответникът следва да установи своите твърдения - че проведеното лечение,
включително оперативно, е съответствало на здравните нужди на ищцата и приложимите
нормативни предписания, на медицинските стандарти и добрата медицинска практика.
Практиката възприема, че при искове за обезщетение за медицински деликт,
релевантно е дали проведеното лечение отговаря на медицинските стандарти, дали
установените по делото диагностициране на заболяването, проведените изследвания,
лечение и рехабилитация са били подходящи и изпълнени по начин, даващ възможност да се
постигне търсеният резултат, както и дали при осъществяването им не е допуснато действие
или бездействие, които да нарушават въведените в чл. 81 от Закона за здравето основни
принципи на медицинската помощ: своевременност, достатъчност и качество при зачитане
правата на пациента /Решение № 50062 от 21.06.2023 г. по гр. д. № 3284/2022 г., г. к., ІІ г. о.
на ВКС/. От съществено значение е да се установят предприетите действия или тези
действия, които е следвало, но не са били предприети или не са били извършени от
медицинските специалисти, както и дали същите са отговаряли на дължимото съобразно
утвърдените медицински изисквания. Изключително съществено е съдът да изследва дали
противоправното поведение на лекарите и другите медицински работници, които
осъществяват работа в интерес на възложителя е довело до настъпване на вредоносния
резултат, което ще обоснове наличието на причинна връзка помежду им /Решение № 60289
от 04.07.2022 г. по гр. д. № 131/2021 г., г. к., ІІІ г. о. на ВКС/.
По отношение на твърдението на ищцата относно действията на д-р Б. Б. - че
18
неправилно е поставил инжекциуя „Артрум“ на възпалена дясна колянна става, което довело
до инфекция, съдът намира, че същите са недоказани. Заключението на вещите лица по
съдебно-медицинската експертиза сочи, че ищцата е имала асептично (небактериално), а не
септично (гнойно) възпаление на дясната колянна става. Следователно са липсвали
обективни противопоказания за прилагането на този лекарствен продукт. Следователно
поведението на д-р Б. Б. не е противоправно.
По отношение твърденията на ищцата относно действията на д-р И. В., че е
поставил погрешна диагноза „скъсан менискус“, довело до извършване на оперативна
намеса на дясна колянна става с извършена съвсем различна оперативна манипулация, за
която ищцата и нейните близки не са уведомени и не са дали съгласие, както и че не е
наблюдавал пациента след операцията. При извършената от д-р В. консултация на 18.04.2022
г. на ищцата е поставена диагноза М65 хофитис, дясно коляно лезия /мед.мениск, ramp
laesion/ дясно коляно. От документите по делото не се установява дали ищцата е
представила при прегледа извършената на 18.02.2022 г. по назначение от д-р Л. на 14.01.2022
г. МРТ на става. От заключението на СМЕ се установява, че болестта М65 се парактеризира
със спонтанна и палпаторна болка в предната или предно-медиалната зона на коляното,
отток на ставата, ограничения в подвижността, чувство за нестабилност, блокаж при
движение. Лечението на това заболяване е предимно консервативно, а при неподдаване –
чрез артроскопска резекция на част от инфрапателарната мастна тъкан. От проведената на
18.02.2022 г. МРТ на ищцата се откриват данни за медио и инфрапателарна плика, които не
са описани в разчитането, но са установени по време на артроскопията. СМЕ извежда, че в
действителност ищцата е имала увреда на задния рог на медиалния менискус, което е
интрасубстанциална лезия, разположена изцяло във вътрешността на мениска, без да
достига ставната повършност, а не както е упоменато в поставената диагноза лезия
/мед.мениск, ramp laesion/. За разлика от интрасубстанциалната руптура, вещите лица са
посочили, че рамп лезиите се състоят от надлъжни вертикални и/или коси периферни
разкъсвания, засягащи задния рог на медиалния менискус, които могат да доведат до
разрушаване, в условията на разкъсване на предната кръстна връзка. Това означава, че при
прегледа или ищцата не е предоставила на д-р В. образното си изследване от 14.02.2022 г.
или че той не се е запознал с него. От признанията на ответника в отговора на исковата
молба се установява, че ЯМР на колянната става на ищцата е представен с приемните
документи за назначената й операция като липсват данни това изследване да е било
предоставено на д-р В. към момента на консултацията на 18.04.2022 г. Същевременно СМЕ
сочи, че констелацията от анамнестичните данни и локалния статус на ищцата, снети по
време на прегледа от д-р Л. в съчетание с лабораторните изследвание от 22.02.2022 г. не
противоречи и би могла да съответства на поставената от д-р В. диагноза. Посочено е в
заключението, че артроскопията представлява минимално инвазивна хирургична
интервенция на ставите, при която се извършва оглед и лечение на вътреставни увреди като
може да се извършват с цел диагностика, възстановяване, парциална или тотална резекция
на менискуси, реконструкция на кръстни връзки, синовиална биопсия и др. До момента на
назначаване на операцията проблемът на ищцата е бил лекуван , но неповлиян от
консервативното лечение при което е било уместно да бъде третиран по оперативен път.
Предвид изложеното съдът намира, че независимо от неточно поставената диагноза, същата
към момента на прегледа, извършен от д-р В. е била съответна на анамнестичните данни,
находящи се в ответната клиника и на състоянието на ищцата към момента на прегледа
/което се установява и от събраните по делото гласни доказателства, установяващиболки,
затруднения при движение, подуване на ставата/. Независимо, че е била неточна, диагнозата
е била обоснована от състоянието на ищцата като е една от възможните диагнози за това
състояние. Не се установява поддържаната от ищцата липса на съгласие за осъществената
оперативна манипулация, тъй като видно от представеното информирано съгласие, тя се е
съгласила с провеждането на диагностични и терапевтични процедури, необходими за
диагностиката и лечението на заболяването й по преценка и назначение на лекуващия
лекарски екип. Диагнозата, поставена от д-р В. преди операцията, съгласно заключението на
СМЕ не е довела до извършване на интервенция, която не е била подходяща за
19
здравословното състояния на ищцата. СМЕ дава заключение, че, при извършването на
артроскопията, която освен терапевтичен е и диагностичен метод, са констатирани други
патологични находки, в т.ч. хипертрофирала плика и хрущялен дефект, които са били
отстранени и третирани адекватно от лекуващия екип, за което както вече е посочено е
налице съгласие от страна на пациента. Съдът не споделя и твърдението на ищцата за
противоправност на поведението на д-р В. в следоперативния период. По делото е
установено от твърденията в исковата молба, че след операцията ищцата е посещавала
клиниката в продължение на 14 дни за смяна на превръзка и физиотерапия като е била
изпратена от ответника за допълнителни физиотерапевтични процедури. Независимо, че тя е
продължила след това с предписани от друг лекар физиотерапевтични процедули, съдът
намира, че е неин избора на лекар, а в действителност той е продължил лечението й отново с
физиотерапия.
По отношение на твърдението на ищцата за нарушения, извършени от за д-р Д.
Л. – без да е направено хистологично изследване, за което той е бил отговорен, е държал в
заблуда ищцата, че няма нищо притеснително и при заплатено хистологично изследване е
предоставил хистологичния материал на ищцата като й възложил отговорността за това
изследване, както и че в нарушение й е поставил забранен препарат за приложение в
Република България – Триам 40, с което допринесъл за влошаване на състоянието й.
Допускането лабораторното изследване на хистологичния материал, взет по време на
артроскопията, да не бъде извършено в неоправдано дълъг срок представлява по мнение на
съда неотносим довод, тъй като заключението на СМЕ сочи, че изследванията, проведени
след извършване на артроскопската операция /в т.ч. лабораторните изследвания от
27.06.2022 г., двете магнитно-резонансни томографии от 12.07.2022 г. и 09.02.2023 г., както и
хистологичното изследване от 13.07.2022 г./ нямат никакво отношение към самия
възстановителен процес на ищцата. По отношение на препарата Триам 40 СМЕ сочи, че
същият не е разрешен за употреба в Република България, тъй като липсват необходимите за
това документи, издадени от ИАЛ, а не защото е забранен. Експертизата в
първоинстанционното дело е извела, че медикамент, признат от дълги години в почти целия
свят, макар да не е разрешен за употреба като самостоятелен лекарствен продукт в България,
няма как да предизвика каквото и да било увреждане на ставния хрущял и то при
еднократно поставяне.
Видно от представените по делото удостоверения за правоспособност и
квалификация на д-р Д. Л. и д-р И. В., е неоснователен доводът за тяхната липса.
Събраните по делото доказателства, вкл. приетата съдебномедицинска
експертиза установяват като единствено настъпило усложнение – артрофиброза, вследствие
на осъществената на ищцата медицинска интервенция на 14.05.2022 г. За него обаче вещите
лица са посочили, че не е резултат на противоправно поведение от страна на лекуващия екип
на ответното дружество, а е често срещано усложнение, съпътстващо този тип артроскопски
операции, което би могло да бъде повлияно от редица външни, респективно вътрешни /на
конкретния човешкия организъм/ фактори, които не се установява да се намират в пряка-
причинно следствена връзка с осъществените медицински манипулации. Налице е причинна
връзка между един процесното усложнение на здравословното състояние на ищцата и
извършената интервенция, на която това усложнение се явява необходима, закономерна и
типична последица. Извършената интервенция – артроскопия, съгласно заключението на
СМЕ, е осъществена съгласно приложимите медицински стандарти и не се констатират
нарушения на добрата медицинска практика, респективно патологичното изменение в
коляната става на ищцата не би могло да бъде вменено във вина на лекарския екип.
В съдебната практика на Върховния касационен съд, Гражданска колегия е
даден отговор на въпроса кое действие или бездействие на лекар/специалист по здравни
грижи е противоправно. Най-често то се определя като действие или бездействие, което се
20
намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и
технологии за осъществяване на медицинската помощ– чл. 79, ал. 1 ЗЗ; с утвърдените по
съответния ред медицински стандарти в съответната област – чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и Правилата за
добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, ал. 4 от Закона за
съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина; с основния принцип
на правото на медицинска помощ – качество, което понятие е посочено в чл. 80 ЗЗ и включва
в себе си своевременност и достатъчност на медицинската помощ; неспазване правата на
пациентите, като например правото на информирано съгласие или на безопасност на
лечението – чл. 86, ал. 1 ЗЗ, както и с неспазване на етичните изисквания към упражняването
на медицинската професия, залегнали в Кодекса за професионална етика на българските
лекари – арг. от чл. 190, ал. 1 ЗЗ. Деянията, които противоречат на посочените изисквания
могат да се изразяват в различни действия или бездействия, като например неправилно
лечение, неправилна диагноза, неправилно извършена манипулация/операция, неправилно
или липсващо постоперативно наблюдение, несвоевременно поставяне на диагноза,
несвоевременно предприемане на лечение и др. /в този смисъл е и становището, изложено в
доктрината след извършено изследване на съдебната практика - Ш. М., "Медицинският
деликт", С., 2018 г., изд. Център за обучение на адвокати "К. Ц. ", С. С. "Лекарската грешка.
Гражданска отговорност отговорност на лекаря в практиката на ВКС, Гражданска колегия",
С., 2015 г., изд. Сиела/.
От разпоредбите на чл. 86, ал. 1, чл. 88, ал. 1 и чл. 92 ЗЗ пък се извличат
основните задължения на лекаря - да приложи диагностични и лечебни методи, които са
общоприети, отговарят на съвременното ниво на диагностика и лечение, безопасни и
безболезнени са, доколкото това е възможно; да уведоми пациента за лечението и
произтичащите от него рискове, с цел да го подготви за неговото информирано съгласие,
което включва уведомяване за диагнозата и характера на заболяването, за целите и
естеството на лечението, за разумните диагностични и терапевтични алтернативи,
очакваните резултати, евентуалните рискове, свързани с предлаганите на пациента
диагностично – лечебни методи, за вероятността за благоприятно повлияване и риска за
здравето при прилагане на други методи, имената, длъжността и специалността на лицата,
които участват в диагностично-лечебния процес. Изпълнението на тези задължения
гарантират правата на пациента на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните
процедури, провеждани по време на лечението му и правото му да получи ясна и достъпна
информация за здравословното си състояние и методите за евентуалното му лечение.
Съдебната практика отдава значение на действителното, а не на формалното информиране
на пациента и приема, че на установяване подлежи обстоятелството, дали пациентът би дал
съгласието си, ако би бил действително, а не формално информиран. Когато пациентът се е
съгласил с определено лечение, диагностичен метод, манипулация или операция, след като е
получил информацията, посочена в чл. 88, ал. 1 ЗЗ, рискът от възникването на конкретни
усложнения, присъщи за предприетите диагностично-лечебни дейности, преминава върху
него. В този смисъл съгласието на пациента представлява акцептиране на възможните
рискове, вътрешно присъщи за съответната медицинска интервенция, но не означава
акцептиране на лекарската грешка и нейните вредоносни последици, т. е. наличието на
дадено в писмена форма съгласие на пациента преди интервенцията, не освобождава лекаря
от отговорност, ако се установи наличие на негово противоправно поведение. Обратното,
когато пациентът не е бил уведомен за обстоятелствата по чл. 88, ал. 1 ЗЗ или
информираното съгласие не е предоставено според изискванията на чл. 87 - чл. 89 ЗЗ,
присъщият за конкретната медицинска интервенция риск не се прехвърля върху него и
отговорност за настъпването му ще се носи лекаря/лечебното заведение, макар вредата да не
е настъпила в резултат на друго противоправно поведение, т. е. в резултат на нарушаване на
конкретни медицински стандарти или на правилата за добрата медицинска практика.
По делото е установено, че е извършена хирургична интервенция без преди
това ищцата да е била информирана писмено съгласно изискванията на чл.88 и чл.89, ал.1 от
Закона за здравето. Поради това, настоящият съд намира, че ликарят, оперирал ищцата носи
отговорност за настъпилите вследствие на операцията усложнения. Това противоправно
21
поведение, съдът намира да е в причинна връзка с усложненията, получени от ищцата,
поради което и предявените искове са основателни, независимо, че по делото не е
установено неправилно проведено лечение, в това число и оперативно такова от
медицинския екип, осъществяващ дейност по възлагане от ответника.
Исковете за обезщетяване на неимуществените и имуществените вреди са
основателни, поради което следва да бъдат уважени и акцесорните искове с правно
основание чл.86, ал.1 от ЗЗД.
От изслушаните по делото свидетели и съдебно-психологическата експертиза
се установява, че при ищцата се е получило разстойство в адаптацията, представляващо
субективен дистрес и емоционално разстройство, обикновено нарушаващи социалното
функциониране, които възникват в периода на адаптация към значими жизнени промени или
към последиците на стресогенно жизнено събитие с доловими тревожни и депресивни
симптоми /по анамнеза/, с продължителност от няколко месеца след операцията, които
симптоми, макар и клинично проявени, не са наложили намеса на психиатър и психолог за
овладяването им и във времето са показали тенденция за намаляване по тежест и влияние
върху функционирането. Влошеното психично състояние на С. Л. Т. е водело до известна
самоизолация и отдръпване от социални контакти и активност. Вещите лица са
констатирали, че към момента на изготвянето на експертизата ищцата продължава да
преживява разочарование, обида и недоверие към медицинските специалисти,
интерпретирайки случилото се с нея като неточна/неправилна диагноза и съответно лечение.
Въззивният съд намира, че с оглед доказаните по делото претърпени от ищцата
неимуществени вреди под формата на болки и страдания искът за неимуществени вреди
следва да бъде уважен в размер 10 000 лева като в останалата му част до пълния предявен
размер от 26 000 лева бъде отхвърлен. Върхуе тази сума следва да бъде присъдена и лихва за
забава, считано от увреждането – 14.05.2022 г. до окончателното изплащане на сумата.
По делото са представени фискални бонове за заплатените във връзка с
предприетата хирургическа операция здравни услуги, от които се установява, че искът за
имуществените вреди е основателен за сумата 6145 лева, която следва да бъде присъдена
ведно с лихвата за забава считано от 14.05.2022 г. до окончателното й изплащане.
При този изход на делото отговорността за разноските следва да бъде поделена
между страните.
Съдът намира, че след като изменя първоинстанционното решение,
включително и в частта за разноските, не следва да се произнася по жалбата срещу
определение № 16724/23.10.2024 г. по гр.д.№ 453/2023 г., СГС, ГО I-15 състав. В тази връзка
обаче отбелязва, че доказателствата за регистрация на адвоката на ответника по ДДС са
представени заедно със списъка по чл.80 от ГПК, към който е приложена издадената фактура
за заплатеното адвокатско възнаграждение.
При този изход на делото отговорността за разноските следва да бъде поделена
между страните.
Въззивникът е поискал заплащането на разноски в двете инстанции като е
представил договор за правна защита и съдействие по реда на чл.38 от ЗА. Съдът намира, че
на адв. А. И. следва да бъдат присъдени по реда на чл.7, ал.2, т.3 от Наредба за
възнаграждения за адвокатска работа в размер по 1630 лева за първата и за въззивната
инстанции.
22
Въззиваемият е представил списък с разноски и доказателства за заплатено
адвокатско възнаграждение в размер 4560 лева с ДДС. Въззивникът е направил в срок
възражение по чл. 78, ал. 5 ГПК за прекомерност на адвокатското възнаграждение на
въззиваемияи предвид правната и фактическа сложност на делото и като взема предвид
правните действия, извършени от процесуалния представител на ответното дружество и
определения в чл.7, ал.2, т.4 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска
работа във вр. с §2а от нея, въззивният съдът счита, че възражението за прекомерност следва
да бъде уважено като в тежест на въззивника се възложат разноски в общ размер на 1932 лв.
при съобразяване на отхвърлената част от предявените искове.
В първата инстанция ответникът е представил списък по чл. 80 ГПК и писмени
доказателства за разноски в общ размер на 5747.70 лв. – 4800 лв. – адвокатско
възнаграждение, и 947.70 лв. – депозит по комплексна съдебно-медицинска експертиза по
делото. С оглед направеното в срок възражение по чл. 78, ал. 5 ГПК на ищеца за
прекомерност на адвокатското възнаграждение на ответната страна (виж протокол от
открито съдебно заседание от 02.02.2024 г.) и предвид правната и фактическа сложност на
делото и правните действия, извършени от процесуалния представител на ответното
дружество, съдът счита, че възражението за прекомерност следва да бъде уважено. При
съобразяване на отхвърлената част от исковете в тежест на ищцата следва да се възложат
разноски в общ размер на 3115 лв. – 2200 лв. /за адвокатско възнаграждение/ и 915 лв.
/депозит за СМЕ/.
Воден от изложеното, съставът на Софийски апелативен съд
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 3007/20.05.2024 г., по гр.д.№ 453/2023 г.,СГС, ГО I-15
състав В ЧАСТТА, с която съдът e отхвърлил предявените от С. Л. Т. обективно
кумулативно съединени искове с правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД и чл. 86, ал. 1
ЗЗД срещу Специализирана болница за активно лечение по ортопедия, травматология и
спортна медицина „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД, за заплащане на 10 000 лв. –
обезщетение за претърпени неимуществени вреди, болки и страдания, причинени на ищцата
от действията и бездействията на медицински служители – лекари при ответното дружество,
и 6145 лв. – обезщетение за претърпени имуществени вреди, причинноследствен резултат от
действията и бездействията на медицински служители – лекари при дружеството ответник,
ведно със законната лихва върху претендираните суми от 16.01.2023 г. до окончателно
плащане, както и в частта му за разноските И ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА Специализирана болница за активно лечение по ортопедия,
травматология и спортна медицина „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД, с ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление в гр. София, п.к. 1415, район „Витоша”, ул. „Околовръстен
път” № 72 ДА ЗАПЛАТИ НА С. Л. Т., с ЕГН **********, с адрес в *** НА ОСНОВАНИЕ
чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД сумата 10 000 лв. – обезщетение за претърпени
неимуществени вреди, болки и страдания, причинени на ищцата от действията и
бездействията на медицински служители – лекари при ответното дружество, и 6145 лв. –
обезщетение за претърпени имуществени вреди, причинноследствен резултат от действията
и бездействията на медицински служители – лекари при дружеството ответник, ведно със
законната лихва върху претендираните суми от 14.05.2022 г. до окончателно плащане.
ОСЪЖДА Специализирана болница за активно лечение по ортопедия,
травматология и спортна медицина „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД, с ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление в гр. София, п.к. 1415, район „Витоша”, ул. „Околовръстен
23
път” № 72 ДА ЗАПЛАТИ НА адв.А. И. САК, в качеството й на процесуален представител на
С. Л. Т., с ЕГН **********, с адрес в *** на основание чл.38 от ЗА сумата 1630 лева
разноски в първоинстанционно производство.
ОСЪЖДА Специализирана болница за активно лечение по ортопедия,
травматология и спортна медицина „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД, с ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление в гр. София, п.к. 1415, район „Витоша”, ул. „Околовръстен
път” № 72 ДА ЗАПЛАТИ НА адв.А. И. САК, в качеството й на процесуален представител на
С. Л. Т., с ЕГН **********, с адрес в *** на основание чл.38 от ЗА сумата 1630 лева
разноски във въззивното производство.
ОСЪЖДА С. Л. Т., с ЕГН **********, с адрес в *** да заплати на
Специализирана болница за активно лечение по ортопедия, травматология и спортна
медицина „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление в гр. София, п.к. 1415, район „Витоша”, ул. „Околовръстен път” № 72 на
основание чл.78, ал.3 от ГПК сумата 1932 лв. във въззивното производство.
ОСЪЖДА С. Л. Т., с ЕГН **********, с адрес в *** да заплати на
Специализирана болница за активно лечение по ортопедия, травматология и спортна
медицина „Спортсклиник Еуровита“ ЕООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление в гр. София, п.к. 1415, район „Витоша”, ул. „Околовръстен път” № 72 на
основание чл.78, ал.3 от ГПК сумата 3115 лв. във въззивното производство.
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 3007/20.05.2024 г., по гр.д.№ 453/2023 г.,СГС, ГО
I-15 състав в останалата част.
ОСТАВЯ БЕЗ РАЗГЛЕЖДАНЕ частната определение № 16724/23.10.2024 г. по
гр.д.№ 453/2023 г., СГС, ГО I-15 състав.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване пред Върховен касационен
съд в 1-месечен срок от събщаването му на страните, при условията на чл.280 от ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
24