Р Е
Ш Е Н
И Е:
№ 260001 / 22.05.2024 година, гр.Пещера
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ПЕЩЕРСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД, граждански
състав
На 30.04. 2024 година
в публичното заседание в следния
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВЕЛИНА
АНГЕЛОВА
Секретар: Тодорка Даракчиева
като разгледа
докладваното от Съдия Ангелова по
гр.дело № 848 по описа за 2020 година, за да се произнесе, прие
следното:
Предявен
е иск по чл. 45 от ЗЗД.
В исковата
молба ищцата Т.А.Щ. *** против ответника В. А.Р. *** твърди,че през 2015 година посетила стоматолог за
рутинен преглед ,който й назначил панорамна снимка ,като след разчитане на
същата медика обяснил,че състоянието й
налага ползването на услугите на лицево-челюстен хирург и имплантолог.Препоръчан й бил д-р Р., с който ищцата
се консултирала.Същият й заявил, че състоянието й налага изваждане на съществуващите мостове и зъби и поставяне
на импланти,които да носят трайна
конструкция.Според лекаря това бил единственият начин за решаване на здравните й проблеми.Твърди
още ,че първа операция и поставяне на
импланти,непосредствено след изваждане
на съществуващите й зъби била направена
от д-р Р. на 15.08.2015 година,след като
устно той й разяснил ,че това е
единствената възможност за решаване на проблема с парадонтозата й.За
извършената интервенция ищцата не
получила никакъв документ,а докторът я попитал дали чувства изтръпване на
долната си устна. По отношение на свалянето на конците и наблюдението по оздравителния процес същият заявил,че това можело да се извърши и от друг стоматолог.С оглед на това разяснение медицинските конци поддържащи здраво
тъканите по време на целия процес на лечение били свалени в
гр.Пещера от стоматолога й д-р Т..Сочи още ,че скоро след тази първа операция
започнала да изпитва изтръпване,поради което се консултирала с д-р Р. ,но
същият я уверил,че това било нормално,тъй като при такива операции се прерязвали
сетивни окончания на венеца на
челюстта.От последвалите събития обаче
разбрала,че това изобщо не било нормално
състояние и същото довело до настъпилите поражения за нея.Сочи още ,че
при всяко посещение при ответника записвали час за следващата манипулация и
етап от лечението й, като около месец
след описаната операция й били поставени
надстройките ,върху който следвало да се постави моста.Твърди се още ,че
три месеца след извършване на операцията
й бил поставен долният мост като била
направена и панорамна снимка по предписания на д-р Р.. След преглед на същата и
обсъждане на зъбния й статус ответникът
й заявил,че състоянието на зъбите й по
горната челюст е такова,че следва всичките да бъдат извадени и там да се
поставят импланти ,с мостове.Ищцата твърди,че
се доверила на казаното от ответника
и през месец януари 2016 година посетила д-р Р. като й била извършена
операция за поставяне на шест
импланта на горната й челюст - по три в
страни като й били извадени всички зъби
на горната челюст,а през месец март 2016 година й били поставени нови шест импланта отпред на горната челюст
като основната работа по извъждане на зъбите и имплантиране на имплантите се извършвала от д-р Р.
подпомаган от двама други негови колеги.
При всяко посещение при посочения стоматолог заплащала сумата от 50 лева, като
на ищцата направило впечатление ,че
предпочитаното от стоматолога работно време било след 17.00 часа ,включително събота
и неделя. През месец юни 2016 година й
паднал един от фронталните /предни/импланта от лявата страна като към онзи
момент още не й били поставени надстройкит.Изпитвала силни болки ,а имплантът
се клател.Посетила стоматологичния
кабинет ,като импланта бил изваден с
пинсета.През месец май 2017 година д-р Р.
й поставил горният мост,а един ден след това й паднал долният мост
,като поставянето и закрепването му върху челюстта било извършено от д-р
Т. ***.Засилило се изтръпването в долната устна на ищцата и започнала една непрестанна секреция от носа ,което състояние причинило тревожност и дискомфорт у ищцата.Освен
това при хранене,движение на тялото и главата усещала ,че мостът на горната й
челюст се клати ,поради което настояла за контролен преглед от ответника и
извършване на нова панорамна снимка.Тогава ответникът й заявил ,че повече
операции няма да се извършват ,като поставения й мостът не се клатил.През целия
месец май 2017 година била непрекъснато
в кабинета на д-р Р.,който решил да смени надстройките на имплантите,като сложил и нови мостове,но
само час след извършените манипулации
долната конструкция се разлепила.Последвал период,в който 10 пъти
циментирали горния мост и няколко пъти долния мост с д-р Т. като имало и случай
на падане и на двата моста едновременно.Ищцата чувствала неудобство при водене на разговори,а и притеснения да не
остане без зъби.Сочи още ,че месец след
поставяне на горната конструкция
получила постоянна секреция от
ноздрите си и стичане на такава към
гърлото й като около 10.01.2018 година
се откъртил долният мост с двата леви импланта.При контролната панорамна
снимка извършена на 26.01.2018
година се констатирало липса на костна структура в горната и долната
челюст.Поради продължителната неприятна
миризма в носа й ,отока на клепачите и неспиращата секреция от носа
извършила КАТ на носни
и около носни кухини където се констатирало проминиране на имплант
в ляв и десен синус, пансинуит, лезия на костна структура в долна лява
челюст и газова колекция, суспектна /предполагаща/
за анаеробна инфекция в меките тъкани в
областта на долна челюст.Потърсила д-р Р.
и го уведомила за състоянието си като
получила час за преглед след две седмици
,на който стоматологът й предложил на
мястото на падналите импланти да й постави нови.Ищцата отказала й поискала да й
бъдат отстранени всички конструкции от устата й ,тъй като двама лицево-челюстни
хирурзи отказали да го направят ,поради „катастрофалното й състояние“ и
поискала ответникът Р. да й върне всички
пари ,които е заплатила за лечението й в
размер на 21 000 лева. След като ответникът се съгласил на 29.01.2018 година премахнал всички импланти и мостове,а в едноседмичен срок
същият й превел по банкова сметка ***.Твърди още ,че на 29.01.2018 година направила консултация с лицево-челюстни хирурзи в
СХБАЛ „Медикус Алфа“ и при личния прегледа и извършена клинична проба –жабурене на уста
с вода и йод се установило изтичане на
течност от лява и дясна ноздра,което категорично доказвало наличие на
изкуствено създадена връзка между
устна кухина и максиларен синус.Сочи още ,че на четвъртия ден след свалянето на
имплантите, поради силни болки ,чувство
на дискомфорт и неспираща секреция от носа и очите посетила отново стоматолог в
гр.Смолян,който съставил амбулаторен лист ,в който подробно описал състоянието
й ,а след това ищцата продължила седмични посещения при стоматолог в
СХБАЛ „Медикус Алфа“. При едно от тези посещения й била извадена стърчаща
костица от горната челюст,а четири
месеца след изваждането на
имплантите била без зъби,обезобразена и
неспособна да работи ,с прекъснати пълноценни лични и социални контакти.Ищцата
твърди ,че преди началото на процедурите
не й били предложени алтернативи за лечението й, нито й били
разяснени евентуалните рискове от процедурите, макар че предупредила ответника, че е с артериална хипертония и е на тройна
антихипертензивна терапия. В следствие
на проведеното лечение от д-р Р. получила
следните увреждания: загуба на
костна тъкан;пробиване на лицевия череп, в резултат на което била
създадена патологична комуникация между устна и носна кухина; пробив на част от фронталните импланти в максиларните синуси, в
резултат на което настъпила
инфекция на околоносни кухини, с непрекъснато изтичане на
зловонни секрети от носа и назад към гърлото й; прерязване на черепно-мозъчен нерв, в резултат на което настъпило
трайно изтръпване на долната й
устна (което продължава и до сега); подвижност на имплантите и отлепване на
мостовете, което й причинявал постоянен
дискомфорт в общуването и при осъществяване на работните си задължения; затрудняване
на храненето й, при което се наложило
отстраняване на всички
конструкции от устната й кухина, като получила
нарушения на анатомичната структура на устната кухина;загуба на
всички зъби и обезобразяване на лицето
й. В резултат на неправилното според
ищцата лечение изпитвала силни болки
в лицево-челюстната област в продължение на 6 месеца като изпитвала болки и до
момента,което наложило да се храни само с течна храна,а в резултат на нарушения й режим на хранене загубила около 10 кг от телесното си тегло.Всичко
това й създало тежки затруднения в личен ,семеен и професионален план.Твърди още ,че към момента на извършване на посочените операции ответникът нямал квалификация по имплантология.Счита ,че изложените твърдения сочат на противоправно поведение от страна на
ответника ,а проведените от него
стоматологични операции са в корелативна
връзка с причинените й болки и страдания ,както и с причинените й
имуществени вреди.Моли да се постанови решение ,с което да бъде осъден
ответникът да й заплати сумата от
19 500 лева -обезщетение за примчинените й имуществени вреди,както и
сумата от 20 000 лева за приченените й неимуществени вреди ,за периода от
15.08.2015 година до 29.01.2018 година,ведно със законната лихва от настъпване на увреждането й до окончателното изплащане на сумите.Претендира да й бъдат
присъдени направените по делото разноски.В подкрепа на твърденията и исканията
си сочи доказателства.
В
указания от съда срок ответникът е депозирал писмен отговор,в който излага възражение за погасяване на претенциите по давност с оглед
обстоятелството ,че първата интервенция
е извършена на 15.08.2015 година ,а
исковата молба е депозирана на 17.08.2020 година –след изтичане на петгодишния
давностен срок.Изложено е и възражение за неоснователност на предявените искова
с твърдение,че не са извършени нарушения
на медицинските стандарти ,при което липсвало противоправно
поведение, а и причина връзка с твърдените от ищцата вреди.Сочи се
,че първичният преглед на ищцата бил осъществен
през 2015 година като същата е била запозната
с всички възможни рискове. Тя приела
предложеният й оперативен план и се съгласила да полага дължимите
постоперативни грижи и поведение
гарантиращи й благоприятно за нея
развитие.Освен това по време на прегледа
самата ищца се оплакала от
патологична подвижност на зъби: 13-23 и
43-33, от втора до трета степен като е бил съставен план за лечение, с диагноза“частично обеззъбена горна и
долна челюст.Наличие на голям брой
парадонтозни и гангренозни корени във фронталната област на двете
челюсти.Открит синус лифт в
областта на десния и левия горночелюсен синус.“Твърди се още ,че е било
планирано поставянето на зъбни
импланти на горна и долна челюст, с цел
изработка на несменяеми мостови
протезни конструкции върху тях.Първоначално
били поставени импланти на горната челюст ,а впоследствие на
долната челюст.С оглед на документацията на ищцата били поставени 10
бр.импланти на горна челюст и 8 бр. импланти на
долна челюст като с оглед на
силно увредения пародонт всички
зъби от устната кухина на ищцата са
били екстрахирани и на тяхно място са
били поставени зъбни импланти, а върху тях
изработени мостови протезни конструкции,съответно на горна челюст от три
части и на долна челюст също от три
части. Твърди се още, че според утвърдената стоматологична европейска и световна практика направеното на ищцата предложение за лечение е
било единствено възможното при така
поставената й диагноза. Счита,че всички манипулации и интервенции по отношение на ищцата са извършени
качествено, прецизно, добросъвестно и
при спазване на добрата медицинска практика, в това число и за поставяне на зъбни импланти. Настъпилите
усложнения, свързани с отдръпване на
венеца , довели до твърдените
разклащания на мостовете и на два долни
импланта не е в причинно-следствена
връзка с работата на д-р Р.,а е в
резултат от стоматологичното заболяване
на ищцата.Моли да се постанови решение ,с което да се отхвърлят предявените
искове в случай ,че съдът приеме същите
за допустими.В подкрепа на твърденията и исканията си сочи доказателства като
претендира и присъждане на направените разноски.
Като
трето лице помагач на страната на ответника са привлечени „Застрахователна компания Уника“ АД
гр.София и ЗАД „Алианц България“
АД, въз основа на представен сертификат за сключена застраховка „Професионална отговорност“,по която
ответникът д-р Р. е застрахован ,от които е постъпило писмено становище ,в което се
сочи,че действително е налице
застрахователен договор № 13130172270000001 от 23.16.2016 година, с период на застраховка от 01.01.2017 година до 31.12.2017 година и
последваш договор за застрахова“Професионална отговорност“ сключен с Районна
колегия на Български лекарски съюз
гр.Сливен,но оспорват наличие на покрит риск по застрахователното
правоотношение, тъй като застрахователните полици по посочените договори не покривали периода на твърдения в исковата
молба деликт. Направено е и възражение за изтекла погасителна давност по отношение на предявените искове.Ангажирани
са доказателства.
Въз
основа на събраните по делото доказателства преценени поотделно и в тяхната
съвкупност във връзка с твърденията ,възраженията и доводите на страните и при
съобразяване с разпоредбите на чл.235 и сл.от ГПК,съдът приема за установено следното:
Като
писмени доказателства по делото са приети: Епикриза, издадена от СХБАЛ „Медикус Алфа“, амбулаторен лист № 00029; писмо
от МЗ гр.София; медицинска документация;
копие от диплома № 010525; застрахователни полици, от които се установява, че ответникът
В. А.Р. има завършено висше образование по специалност „Стоматология“, с
професионална квалификация „Магистър-стоматолог“ от 09.06.2001 година и
впоследствие призната специалност „лицево-челюстна хирургия“ от 01.07.2010 година.Същият
има и последващи образователно-квалификационни степени :1./„Медицина“ с
професионална квалификация-„Магистър-лекар“ с дата 09.07.2013 година;2./“Обществено
здраве и здравен мениджмънт“ с
професионална квалификация-„магистър по
обществено здраве и здравен мениджмънт“ с дата 21.10.2014 година.
Установява
се от представената медицинска документация, че в амбулаторен дневник воден от ответника са отразени посещения на Т.А.Щ. с вписани диагнози на лицето както
следва:15.08.2015 година; 21.11.2015 година;23.01.2016 година;03.03.2016
година; 02.05.2017 година; 09.05.2017 година; 01.06.2017 година;10.01.2018
година;29.01.2018 година. Видно от останалите медицински документи на
22.02.2018 година ищцата е постъпила в СХБАЛ „Медикус Алфа“ гр.Пловдив като
медицинското й състояние вписано в документацията е: “оток на лицето около горна
и долна челюст в ляво.Оток на лигавицата около максилата
вестибуларно,особено изразен със
зачервена,ливидна лигавица в областта на премолари в ляво.На същото
място проминира костен фрагмент.Двустранно-в
дясно в областта на молари и в ляво в областта на премолари- незаздравели
екскракционни рани“. Отразено е и проведеното лечение на ищцата:“ под проводна
локална анестезия се отрепапира мукопериостално ламбо,отстрани се костният
секвестър и се извърши остеопалстика в
ляво.Шев.През перфорационното отвърстие
се извършиха промивки с антисептичен разтвор,като
изтекоха мръсни води с неприятна
миризма.Взет материал за хистология“. Видно от лабораторен лист № 000029 съставен от д-р Р. М. здравният статуса
на лицето Т.Щ. към 02.02.2018 година е отразен по следния начин:“наличие на
отоци и хематоми по лицето“; “тотално обеззъбени горна и долна челюст с наличие
на дълбоки наранявания на Алвеолния гребен. Отточна и силно наранена и зачервена лигавица с
дълбоки рани и наличие на стърчащи ръбове. При палпиране – силна болка и
кървене.“
Видно от останалите доказателства
ответникът е вписан в списъка на лекари членове на РК на БЛС-Сливен
застраховани по полица „Професионална отговорност на лекарите
„под № 13130182270000001 от 28.12.2017 година със срок на застраховката
от 01.01.2018 година до 31.12.2018 година.
Като
писмено доказателство по делото е прието писмо с изх.№ МО-05-311-3/19.10.2018
година на Изпълнителна агенция „Медицински одит“,в което е отразено, че е била
извършена проверка ,по повод на депозирана от Т.Щ. жалба на лечебното заведение-„Амбулатория за индивидуална практика за първична помощ по дентална медицина“
гр.Пловдив ,като констатациите на медицинския одит са, че амбулаторията е
регистрирана и притежава изискуемите документи и удостоверения за осъществяване
на извънболнична дентална медицинска дейност.Изискана е била цялата медицинска
и друга документация относно пациент Т.Щ.
като е извършен и разговор с лекаря по
дентална медицина, участвал в диагностично-лечебния процес на пациента и извършил всички дентални дейности и
манипулации. Подробно в писмото са изложени посещенията на пациента в лечебното
заведение и извършените интервенции и манипулации, в това число поставяне на 10
бр.импланти на горна челюст и 8 бр.импланти на долна челюст.Отразено е,че на 29.01.2018
година са отстранени всички импланти по настояване на пациента.Изводите
на медицинския одит са следните: „Изключително важен въпрос при поставяне на
зъбни импланти, което се явява хирургична интервенция е подписването на
информирано съгласие,като свалянето на имплантите е извършено на 29.01.2018 г.
При извършването на тази хирургична интервенция не е взет информиран отказ за
продължаване на лечението на пациента Т.Щ..
Не е подписано изрично съгласие, че свалянето на имплантите е по настояване на
пациента ,както и че същата е запозната с възможните усложнения, които могат да
настъпят-силна болка, кървене, нарушена цялост на анатомичната форма на
алвеоларния гребен, зачервена и оточна лигавица.Информирано съгласие е
доброволно съгласие на пациента за провеждането на предложеното медицинско
лечение, дадено след като му е предоставена надлежна и адекватна информация
относно предлаганото лечение, включваща потенциалните рискове и ползи и
алтернативните лечебни методи. Отбелязано е още, че при поставянето на
имплантите на пациента Щ. е извършено повдигане на пода на горночелюстния синус. Това е операция, при която мембраната
на пода на синуса се повдига и освободеното пространство се запълва с подходящ
костен материал. Основният риск при синус лифт е перфориране или скъсване на
синусната мембрана. При свалянето на имплантите се е нарушила целостта на тази
мембрана и се формирала оро-антрална фистула. Трябвало е пациентът да бъде информиран, че ако прекрати или
наруши лечението с импланти, то тогава оралното му здраве може да се
влоши.Основно изискване записано в медицински стандарт "Лицево-челюстна
хирургия", утвърден Наредба № 23 от 18 ноември 2002 г. издадена от
Министерството на здравеопазването, изм. и допълнена в ДВ. бр. 32 от 8 април
2014 г., е че клиничният диагностичен преглед е неотменен етап от диагностичния
процес, който включва следните основни компоненти: „провеждане на консултации
със специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на
диагнозата, показанията за състоянието на пациента, причините за извършване на
оперативна интервенция и необходимостта от спешност".В тази връзка при
осъществената проверка медицинският одит е констатирал и нарушение свързано с
липса на документирана информация за проведени интердисциплинарни консултации
със специалисти от други клинични специалности (в случая с кардиолог), което се
явявало нарушение на медицински стандарт "Лицево-челюстна хирургия".
От приложената документация се установявало, че пациентът Т.Щ. страда от
хипертонична болест на сърцето, като „Хипертонична криза“ е сравнително често
усложнение от местна анестезия. При започване на лечението на пациент е следвало да се снеме сърдечно - съдова
анамнеза и да се изиска консултация с кардиолог. Консултацията е необходима с
оглед на това лекарят, който ще извършва манипулацията-(поставяне на зъбни
импланти) да има готовност за адекватно действие при евентуален
инцидент.“
По
делото е приложено като доказателство заверено копие от ДП 272/2018 година на
ОСО при ОП- гр. Пловдив, от което се установява, че същото е образувано с
Постановление за образуване на досъдебно
производство от 16.07.2018 година
на прокурор при РП-Пловдив ,за това ,че
на неустановена дата през 2015
година в гр.Пловдив е причинил
на Т.А.Щ. средна телесна повреда
,поради незнание или немарливо
изпълнение на занятие
,представляващо източник на повишена опасност-престъпление по чл.134,ал.1 от НК.В хода на разследването по досъдебното производство на 31.08.2020 година с постановление за привличане
на обвиняем и вземане на мярка за неотклонение е привлечен като обвиняем В. А.Р. *** за престъпление по
чл.134,ал.1,т.2 вр.с чл.129,ал.2,предл.5 вр.с ал.1от НК. Като писмено
доказателство в ДП №272/2018 година по описа на
ОСО при РП-Пловдив е приет АУАН № А27-435-1/19.11.2018 година на
Изпълнителна агенция „Медицински одит“ към МЗ,от който се установява ,че
посоченият АУАН е съставен срещу д-р В. А.Р.
в качеството му на лекуващ лекар
по дентална медицина, извършил всички
дентални дейности и манипулации на Т.А.Щ. за това ,че не е изпълнил изискванията на Наредба № 23 от 18.11.2002
година за утвърждаване на медицински стандарт“Лицево-челюстна хирургия“,издадена
от МЗ,а именно липса на документирана информация за проведени
интердисциплинарни консултации от други
клинични специалности (в случая кардиолог), тъй като от приложената
документация е видно, че пациентката Щ. страда от хиперточина болест на сърцето, с
назначена тройна антихипертензивна
терапия с три медикамента. В хода на досъдебното производство като писмено
доказателство е събран и АУАН № А27-435/19.11.2018 година на Изпълнителна
агенция „Медицински одит“ към МЗ,от който се установява ,че посоченият АУАН е
съставен срещу д-р В. А.Р. в качеството му на
лекуващ лекар по дентанла медицина, извършил всички дентални дейности и манипулации на Т.А.Щ.
за това, че е нарушил чл.89,ал.1 от ЗЗ,а именно не е взел
писмено информирано съгласие от
пациента при извършената интервенция поставяне/сваляне
на импланти под анестезия в лечебното заведение ЕТ „Д-р В. Р.-амбулатория за индивидуална
практика за първична помощ по дентална
медицина“.Като писмено доказателство е било прието и удостоверение № 1917 от
13.06.2007 година издадено от МЗ на
основание чл. 40, ал. 4 от Закона за
лечебните заведения,в което е удостоверено, че ЕТ“ Д-р В. Р.-амбулатория за индивидуална практика първична помощ по
дентална медицина“ е регистрирано като лечебно заведение –амбулатория за индивидуална практика за първична помощ по дентална
медицина с предмет на дейност –осъществяване на извънболнична първична помощ по
дентална медицина,съгласно чл.11 от ЗЛЗ. В досъдебното производство е била
назначена съдебно-медицинска експертиза изготвена от вещите лица:д-р Спасов;д-р
П. и д-р Яков ,в която на база на
събраните медицински документи,проведени разпити и личен преглед на пациента Т.Щ. експертите
приемат,че при първоначалните прегледи и изследвания (рентгенова образна
диагностика) е било установено ,че съзъбието на пациента е силно увредено ,с почти липсваща
функционалност по дъвченето и говоренето като са били
налични множество разрушени зъби,а съзъбието е обхванато от дистрофичен
парадонтит.Според експертите възможността
за лечение на пациента, с
оглед на зъбния му статус
е била- или изработване на тотални зъбни протези на горна и долна челюст
;или отстраняване на негодните зъби и поставяне на зъбни импланти.В случая е извършено стоматологично лечение с
отстраняване на увредени зъби и заместването им със зъбни имланти и мостови
конструкции.В случая развилите се
усложнения-отпадане на част от
имплантите,отстраняване на останалите по
желание на пациента , оформянето след това
на ороантрална фистула са
свързани елементи от едно
инфекциозно усложнение на имплантационните процедури в устната
кухина и в още по- голяма степен
на екстрахирането на
имплантите.Според експертите в медико-денталната теория се считало, че ако
зъбните импланти наистина са били остеоинтегрирани, отстраняването им е неоправдано.
Теоретично се считало, че хирургът не трябва да провежда хирургични операции,
ако е убеден, че те не са необходими, т.е. ако зъбните импланти наистина са
били остеоинтегрирани, операцията за отстраняването им е била ненужна. Експреттите
сочат ,че остеоинтегриран зъбен имплант се отстранявал чрез изрязване на костта, в
която е прирастнал, което е увреждаща операция. Наред с това, възниква и тежък
периимплантит с анаеробен характер около зъбния имплант на долна челюст вляво, което водело до унищожаване
на костната тъкан на алвеоларния израстък
на долната челюст вляво и загуба на два от поставените импланта. Възникналите
усложнения са във връзка с проведеното поставяне и протезиране на дентални
импланти както и най-вече с тяхното
премахване. В заключение е прието, че на пациента Щ. не са причинени виновно
увреждания, които биха могли да бъдат квалифицирани като телесни повреди. С оглед на това, че в
ДП не са били събрани доказателства
за допусната „професионална непредпазливост“ от страна на обвиняемия Р. при лечението на Т.Щ. наказателното
производство е било прекратено.
По
делото са разпитани като свидетели: Ф.Д.Т.; Р. Г. М.; В. Д. Щ.; А. Д. П.; Е. Е. М.-Р..
СВ.Т. в показанията си сочи, че по професия е лекар по дентална медицина и в тази връзка познава лицето Т.Щ.. Лекувала е Щ. в периода 2011-2012
година като според свидетеля последното й посещение било през 2016 година.Тогава свидетелката извършила рутинна манипулация за монтиране на
неизработена от нея конструкция-зъбна и дала
оценка за нивото на орална хигиена на пациента.По спомени
на свидетелката в този период Щ. била започнала стоматологично лечение при
ответника и извършената й от свидетелката манипулация (цементиране на конструкция) било като услуга на Щ..Свидетелката извършила
няколко пъти тази манипулация по
циментиране на конструкция ,като няма спомен за броя пради дългия период от време
и липсата на записи.Касаело се за долната челюст на пациента Т.Щ.,а по
отношение на горната челюст свидетеля няма спомен за извършени манипулации.Спомня
си още ,че след 2016 година Щ. била правила изследвания в медицинско заведение „Здраве“-снимка с рентген като споделила със сдидетеля , че има проблем и си слага
импланти. Свидетелката
констатирала,че оралната
хигиена на пациента
е много на ниво,поради което свидетелката нямала
забалежки в тази част.В качеството си на лекар по денталнамедицина свидетелката
правила на пациента Щ. обтурации на фронтални зъби в периода 2011-2012 г. Това се налагало паради констатирани дефекти, но като
цяло според мнението на свидетеля пациентката Щ. имала резорбция на кост (оголване
на зъбите), а
извършените й манипулации са били именно обтурации на зъбите. Възможно е според свидетеля с Щ. да са коментирали варианти,
които пациента може
да избере за лечението й ,включително и поставяне на импланти. Ако свидетелят при разговора си с
пациентката Щ. е посочила подходящ лекар
по дентална медицина най-вероятно е посочила няколко имена ,за да си
направи избор пациента.Възможно било да
е посочила като име на лекар по дентална
медицина и д-р Р.,от когото свидетелката
имала добри впечатления като
професионалист, но свободният избор е на пациента.
СВ. М. в показанията си сочи, че е
стоматолог с поливалентна
специалност, която й
позволявала да върша всякакво
стоматологично лечение без тежки хирургически манипулации.Медицинският кабинет на свидетеля
се намира в гр. Смолян,ул. „***“№
1 и познава Щ. като пациент тъй като била посетена
от нея, в един съботен ден по спешност.Свидетелката била уведомена по телефона от Щ.,че тя има
болки, след екстракционни
манипулации в устата -изваждане на зъби. Това било януари 2018 година.Свидетелката приела
пациента Щ. като при външния й оглед констатирала:
отоци и хематоми, зачервявания и леки
синини по лицето.При прегледа на устната кухина на пациента установила обеззъбена горна и долна челюст, с наличие
на дълбоки наранявания на целия алвеоларен гребен горе и долу, отточна и силно
наранена и зачервена лигавица горе и долу, с дълбоки рани след вадене на зъби.Според свидетеля констатираните
от нея рани били доста по-големи като имало
наличие на стърчащи костни ръбове.При наличие на такива големи рани и стърчащи
ръбове, според мнението
на свидетеля, пациентът би трябвало да бъде зашит със
съответния хирургичен конец. Свидетелката установила напълно
нарушаване на цялостно анатомичната форма на алвеоларен
гребен горе и долу, в резултат на което дъвкателната функция на пациента е невъзможна,а и естетиката е нарушена. Единственото, което направила свидетелката като манипулация било, че с тупфер омазала
раните на пациента с т.нар. зелен разтвор - гранофурин, който
способствал за по-бързо епителизиране на наранените
тъкани.Посъветвала Щ.е да приема обезболяващи.При разговора им пациентката
споменала,че е била на лечение при д-р Р.,което по мнение на свидетеля било извършено скоро, за което съдела от вида на раните в устата на пациента.Свидетелката заяви, че не е виждала
състоянието на пациента преди поставане
на импланти, нито състоянието на пациента след поставянето на такива,а е видяла
пациента когато е била обеззъбена.По сведение на пациента това й състоянието е след
сваляне на импланти ,а не от вадене на нормални
зъби.Единственото,което свидетелят си мислила като поливалентен стоматолог е, че раните са доста големи и биха могли да бъдат зашити,но не може да прави извод за
качеството на работата на Д-р Р. при поставянето на имплантите.
СВ.Щ.-съпруг на ищцата в показанията си сочи,че по спомени през 2015 година започнало лечението на
съпругата му при ответника Р..Финалните
последствия били, че през 2018 г.- един януарски ден, когато било дипломирането на сина им в
НДК, като при
правенето на снимки забелязал ,че жена му си променила
коренно физиономията – гледала уплашено.Свидетелят я попитал какво се
случва ,на която тя отговорила ,че става нещо с долната й челюст,
че се клати. Била силно притеснена и цялата вечер приемала само течности.На другия ден се разбрало какво се е случило.Преди обяд видял
жена си в банята –
просълзена, уплашена и държаща в ръцете си протезата, заедно с няколко импланта, като имало нещо белезникаво и ситно , което според свидетеля били костици.Гледката била отвратителна,но му направило й впечатление състоянието на жена
му.След този момент много неща
се променили в живота на съпругата му ,като същата изпитала физическа и психическа болка,а се променило и поведението й. До този момент тя имала
доверие в лекуващия си лекар, но след отговора му ,че може да й
окаже помощ след 2 седмици нещата се променили.Според свидетеля съпругата му
получила подуване на лицето,болки и гноевидни
течения от носа
,което навеждало на мисълта ,че се касае за инфекция. Това било причинено от имплантите, които стърчали от кухината,като това се
видяло при направения скенер на ищцата. Състоянието
на ищцата можел да се опише така :първо изпитвала
физическа болка - оплаквала се от силни болки при
говорене, при прием
на течности и второ драстично отслабване
на ищцата ,поради невъзможност да се храни.Състоянието й се подобрило след няколко месеца и то след поставяне на протезите.След преглед
,снимка и скенер друг лицево-челюстен хирург я посъветвал да свали имплантите
и да проведе лечение.Според свидетеля при сваляне на имплантите на горната челюст донякъде
инфекцията била овладяна ,а болката била обекчена ,но ищцата имала втрисане,
секреция ,тъй като в синусите й имало
натрупана гной. Практически
горната и долната челюст на съпругата му е
обеззъбена и тя реално нямала никакъв
ефект от тези манипулации. Сложила протезите четири месеца след настъпилите усложнения.Освен
изпитваната физическа болка ищцата имала и притеснения от физическото си
състояние при контактуване с пациентите и колегите си,поради което постоянно ходела с
лицева маска.Приемала да изпълнява предимно нощни дежурства ,за да има по-малко
контакти с пациенти,а ограничила и социалните им контакти.Семейството им
спряло да се събира с приятелите си,поради изпатвания от ищцата
дискомфорт.Тя започнала да приема и медикаменти, поради това че състоянието й било силно разклатено. Все още според свидетеля ищцата не се храни адекватно, тъй като продължавала да има болки,а имало и случаи тя да се храни отделно от
семейството си когато сметне, че следва да си свали протезите.Не можела да приема всякаква храна,например бадемите трябвало да ги счука с хаванче.При
събирания с други лица жена му не приемала храна ,а само
течности.Споделяла му,че като говори изпитва страх, за това че нещо може да й
падне и ако знаела през какво ще премине
не би се подложила на такива манипулации.По спомен на свидетеля падналите спонтанно импланти били 2 или 3,а
поставените на ищцата били над 10. Свалянето на имплантите се извършило от ответника,като според свидетеля имало медицински показания да бъдат свалени. Свалянето им се извършило за сметка на ответника,а свидетелят разбирал израза „добре усвоени
импланти“ е имплантите
да не правят проблеми. В
случая облекчението на възпалителния процес според свидетеля трябвало да настъпи след махне на чуждото тяло, за да се излекуват синусите. В
резултат на комуникация между устна кухина и синусите е и причиненото на ищцата възпаление.Свидетелят заяви ,че съпругата му настоявала да й се свалят имплантите като не може да кажа дали лекуващият й лекар я е посъветвал
да не прави това.Проблемът, за
който ищцата
потърсила лечение при ответника е била липсата на зъби,но тя нямала зъби и
сега,като според него по-добър вариант бил да се махнат имплантите.Знае,че имплантите се
имплантират в горната челюст ,която е в съседство със синуса и с цел да не стане това,
което се случило с
ищцата , се слагало костно-мозъчно вещество, което да задебели горната
част, която комуникира със синуса, за да може този имплант да се интегрира. В случая импланта не стоял там,
а е пробил кухината.
СВ.П. в показанията си сочи ,че познава
страните по делото като преди две или
повече години по спомени бил помолен от
ищцата да я придружи до д-р Р..Спомня си ,че ищцата си била правила снимка
на зъбите –поставените импланти, според която имало спукани синуси.Целта на
посещението им при лекаря била ищцата и
доктора да се разберат какво следва да се предприеме спрямо състоянието
й.Снимката била на диск ,който предали на ответника.Според свидетеля когато д-р
Р. прегледал диска излязал от медцинския кабинет видимо разтревожен.Ищцата
поискала да й бъдат свалени имплантите и да й бъде възстановена сумата ,която е платила до момента.Ответникът
обещал ,че в рамките на 10 дни
цялата сума, която е платена за имплантите и лечението , ще й бъде възстановена.Още същият ден ответникът
започнал манипулация по сваляне на
имплантите на ищцата като на 2-3 пъти на ищцата и ставало лошо и тя излизала от
кабинета.Според свидетеля от носа на ищцата постоянно течал секрат като тя непрекъснато
носела кърпичка в ръка. Имала синини и
отоцо под очите.Свидетелят записал целият разговор между ищцата и ответника,
при който докторът заявил ,че ще възстанови сумата на ищцата в рамките на 10
дни.Тъй като имало възстановяване само на сума от 1000 лева свидетелят и ищцата отново посетили кабинета
на ответника след около 10 дни като тогава присъствал и адвокат на последния. При
прослушване на записа от предходния разговор адвокатът заявил ,че това не е
доказателство за пред съда ,а тази втора среща била по инициятива на ответника.
СВ.М.-Р.- съпруга на ответника в показанията си сочи,че е лекар
по дентална медицина и работи в кабинет съседен
на доктор Р.. Познава лицето Т.Щ. като пацинт на д-р Р..Свидетелката била
запозната с медицинските въпроси ксаещи
случая на Щ., а именно на последната били поставени импланти от ответника като това се
случило преди няколко години.Впоследствие
разбрала, че Щ. настояла да й
се свалят тези импланти,но свидетелят не знае конкретна
причина за това.Всички
пациенти се информирали за рисковете при
поставяне на импланти чрез бланки-информирано съгласие,в които били
описани стандартните неща,като тези бланки се разписвали от пациентите. Медиците най –често устно информирали пациентите си за плана на лечение, манипулациите, какво да очакват след
операцията и изобщо
за рисковете ,който съществуват. Свидетелката не е придобивала специалност имплантология и не е поставяла импланти, но
със съпруга си като колеги обсъждали
мадицинските си случаи и плана за лечение на пациентите си.Обикновено това се отнасяло за по -специфичните им случаи
като обсъдили и случая на ищцата. Мнението на свидетелката било да не се свалят имплантите на пациентката, защото са функционални импланти, а процедурата е трудна ,като свидетелката не виждала
причини да се направи това нещо, но пациентката настояла. Това е избор на пациента и при такова искане, лекарят се е съобразил. В България няма стандарт
по имплантология, като
лицево-челюстната хирургия е
отделна специалност
и обособена отдавна, като за нея съществувал стандарт. По мнение на свидетелката д-р Р., който имал специалност: лицево–челюстна хирургия от 2010 година спазвал
стандартните на лицево-челюстната хирургия. Имплантологията не е обособена като
отделна специалност
в денталната медицина и познания в тази област се придобивали чрез посещения на
курсове. След завършването на курса се
получавал сертификат даващ право да се поставят импланти.За поставянето на импланти не било задължително лекарят
по дентална медицина да има
специалност по лицево-челюстна хирургия.Всеки дентален
специалист, ако изкара съответните курсове и поеме отговорност, може да поставя
импланти на собствен риск.Към момента в България не се полагал официален изпит за поставяне на
импланти.Не се проверявала техниката
използвана от медика при поставяне на импланти,т.е това се извършвало на риск
на лекаря по дентална медицина,тъй като утвърдени стандарти няма. Според свидетеля
след завършване на денталния
факултет, всеки специалист
се развивал по собствен път. Имало си
курсове, които са платени, лекции, учебници,т.е провеждали се квалификационни
курсове, на които се обучавали за поставяне на
импланти. В България няма специалност „Имплантология“, особено 2010-2011-2012
г. няма такъв стандарт като дори в Европа нямало стандарт лекарите по дентална медицина да имат специалност „Имплантология“. В момента в
България е заложено вече такова обучение във факултета по дентална медицина. В конкретния случай свидетелката знаела, че имало импланти, с които ищцата имала проблем, но мисли че д-р Р. е възстановил
средствата й. Касело се за спонтанно
паднали импланти,но
останалите не трябвало да се свалят и това били импланти,които са функционални и са интегрирани в костта.За тях свидетеля не
вижда причина
налагаща свалянето им. По отношение на ищцава свидетеля
не знае дали тя е подписвала бланка-информирано съгласие. Заяви още, че е
запозната с процедурата
ендоскопия на горночелюстен синус. Едноскопията представлявала поглеждане в синуса с ендоскоп. През носа се оглежда
синусната кухина или се отдренира като инструментът е ендоскоп. Според свидетелката на пациента Щ. е предлагана такава манипулация,като същата била насочена от
ответника към доц. С. за оглед на синуса чрез ендоскоп. Това
е една от най-минимално инвазивните манипулации. Свидетелката посетила лекция на доц. С. на тази тема, като лекторът обяснил, че това е доста
минимална инвазивна интервенция, с която имало много добри резултати при хронични синузити и т.н. Дори се премахвали старите оперативни методи, които са доста
по-инвазивни.В
случая Щ. не била приела този съвет, а ако тя била приела това би намалило риска от последващите
резултати.
Разпитан по реда на чл. 176 от ГПК ответникът заяви,че преди
да започне лечение на ищцата извършил обстоен преглед на същата и
снел анамнеза, като Щ. не съобщила да има
заболявания,освен остеопороза. По стандарт за лицево-челюстната
хирургия е необходима консултация с кардиолог предоперативно, но тъй като поставянето на импланти е извън обема на
лицево-челюстната хирургия, а е в обема на общата
стоматология, в
качеството си на лекуващ не счел за необходима такава консултация. Пациентката била във видимо
добро здраве. Нямала анамнеза за каквито и да било кардиологични
проблеми, поради
което сметнал извършването на такава консултация за излишна. Нямал спомен за това колко пъти е
ставало лошо на пациента при манипулациите, но според него манипулациити са инвазивни и
травматични и при извършването им да стане на пациент лошо-физически е нормално.В практиката си
никога не излизал по време на работа от кабинет или
операционна и не оставя асистента си насаме
с пациента, тъй като асистентът няма необходимата квалификация да отреагира при
критична ситуация. По стандарт, при извършване на амбулаторни процедури, в
каквато и да е област в медицината в България, при анамнестични данни за
каквито и да било заболявания, те се отразяват в амбулаторен лист. В амбулаторния лист на Д-р Щ. нямало данни за такива заболявания, тъй като тя не е
съобщила. Приемът на бифосфонати е противопоказание за поставяне на импланти,
само при високи дози, при венозен прием, поради онкологични заболявания. При
прием на бифосфонати е възможно да се получи медикаментозно индуцирана некроза
на челюстите. Известно
му било обстоятелството, че Щ. приема бифосфонати, но през 2018 година венозен прием и във високи дози на тази субстанция ,не било налично за ищцата. Според ответника имплантите били толкова здраво интегрирани към костта, и без никакви белези на некроза, че се наложило при свалянето им да отнеме много голямо количество
костен обем. Отстраняването
им се извършило по изрично настояване на Щ., а не по медицински показания.
За изясняване на спора от
фактическа страна бе назначена и изслушана съдебно-психологична експретиза
изготвена от вещото лице Д.В.,което в заключението си сочи,че след извършен
анализ на данните по делото и обективната характеристична оценка на
освидетелстваната от експерта Т.Щ., приема че по време на провеждане на
лечението психологичните
преживявания на Щ. покриват
клиничните критерии за психотравмено събитие
довело до психологична криза, която от своя страна е провокирала поредица от емоционални, личностови,
социални и професионални промени. Преживяването е повлияло върху възприятията й,вътрешните й нагласи,
очаквания и емоционални състояния. Изпитвала е неудоволствени изживявания, с
негативен емоционален нюанс, вероятно с
различна продължителност и интензитет
във времето.Вещото лице е установило,че
към момента са налице емоционални трегери-повтарящи се спомени ,страх от
евентуални усложнения,непримиримост като
продължават да флуктурират ситуативни
негативни емоционални преживявания.
Заключението
е прието в с.з. и не е оспорено от страните.
По делото е допусната съдебно-медоицинска експретиза изготвена от вещото лице д-р Н. ,което в основното си и допълнително заключение сочи, че по квалификация на пародонталните заболявания съществува диагноза-„пародонтит“, който е деструктивно-възпалителен процес, ангажиращ структурите на пародонта (зъбодържащия апарат на зъба). Според вещото лице клиничните изяви на заболяването са: вторичен гингивит (възпаление на венеца)-съпроводен с промяна в цвета, формата, консистенцията и текстурата на меките тъкани, както и със субективни усещания за изтръпвания,мравучкане,болка във венците,нестабилност при хранене,кървене и/или гноене,лош дъх. Характерно било периодично обостряне и ремесия на възпалителния процос. Задължително условия за поставяне на посочената диагноза било рентгенография установяваща наличие на надкостни и /или вътрекостни джобове. В процесния случай липсвала информация за клиничните параметри на пародонталния статус на пациента Щ. като от рентгенографията на пациента вещото лице приема ,че у пациента е била налице тежка форма на пародонтит с потенциал за загуба на съзъбието като консервативното и хирургично пародонтално лечение не е релевантно на такова състояние.Според вещото лице един от методите за лечение на тежкия пародонтит е тотална екстракция на наличното съзъбие като тук вариантите за възстановяване и рехабилитация след обеззъбването са: 1./ неподвижно върху опори дентални импланти и мостови конструкции; 2./ подвижно чрез плакови пластмасови или силиконови протези; 3./ комбинирано: подвижна конструкция върху опориимпланти и закрепващи елементи. В заключението се сочи още, че „отдръпването“-рецесията на венеца около дентални импланти може да се получи след поставяне на импланта като в процесния случай в медецинската документация по делото не е отразено в каква степен е рецесията на венеца и дали е около имплантното тяло и/или надстройката над импланта,поради което не може да се установи причинно-следствена връзка между поставените на пациента Щ. импланти и конструкции и отдръпването на венците. От представените документи вещото лице не може да определи наличие на непрофесионалност и/или небрежност в отношенията лекар-пациент. Според вещото лице при амбулаторни интервенции извършени в домена на лицево-челюстната хирургия под локална анестезия назначаването на допълнителни консултации е преценка на лекуващия лекар като в случая е установил, че в медицинската документация относно пациента Щ. никъде не е посочен видът ,дозата и начина на прием на медикаменти от последната.На базата на данните в медицинската документация няма как да удстанови наличие на хипетронична болест у пациента, видът на приемани медикаменти,наличие на заболяване изискващо перорален прием на бифосфонати.Вещото лице не може да установи към момента на изготвяне на експретизата имплантната позиция на поставените импланти, тъй като според него е необходимо реннтгенова снимка и 3D графика преди отстраняването каквито в случая липсват като е нужен и клиничен преглед на пациента. Според вещото лице по данни от рентгенографиите не се откриват импланти в костния канал на долночелюстния съдово-нервен сноп на пациента. Изтичането на ексудат от лявата ноздра на пациента може да се дължи на възпалителен процес в левия максиларен синус. Впредвид на извършената операция на пациента-повдигане на синус с поставяне на костозаместител и позициониране на импланта в тази зона е възможно да е настъпила инфекция,разкъсване и херниране(изсипване) на костозаместителя в синусната кухина и ангажиране на антралната лигавица.След разчитане на КАТ се описвало промиране на 3 и 5 мм на два от имплантите в синусовата кухина. Установил е позиция на имплантите в надсинусовия под,но това според вещото лице е нормално състояние след проверждане на синус лифт, чиято цел е да осигури място за имплантите с определена дължина.След отстраняване на имплантите се е получила комуникация между устната и лява синусна кухина. Претърпени са от пациента болки,оток и хематоми. Премахването на остеоинтегрирани импланти е сложна манипулация както за хирурга, така и за пациента като се отнема кост ,а процесите на заднравяване на раните е както при заздравяване на костна фрактура. Според вещото лице непрекъснатото отлепване на конструкциите над имплантите обикновено се получавало при неравномерното предаване на дъвкателното налягане в различните зони на протезите-фиксирани върху неподвижвине опори-импланти,при което конструкциите следва да се напаснат или да се изработят нови. Другата причина за непрекъснатото отлепване на конструкциите може да бъде недостатъчната височина на надвенечната част на надстройките, но в случая не може да опише неправилно поставени импланти водещи до такъв резултат-отлепване на конструкции над имплантите. В заключението се сочи още,че отпадането на имплантите е част от нозологичната единица-имплантна болест като отпадането може да настъпи във всеки етап от имплантното лечение:преди,по време и след натоварване.Често причините за отпадане на имплант могат да бъдат ясно определени,но има случаи при които причините не могат да се диагностицират от лекуващия. Според вещото лице процесът на остеоинтеграция може да се дефинира като: стабилна връзка между импланта и реципиентната кост.Хистологично-това е директната структурна и функционална връзка между живата кост и имплантната повърхност като процесът на остеоинтеграция може да се сравни с лечение на костна фрактура В заключението се сочи още,че от 3-6% е честотата на имплантното отхвърляне, като според вещото лице проучванията в страната показват стойност -4% честото,съобразно методиката и системите, с които работят лекарите поставящи импланти. Това касе честотота на неинтегрираните импланти, т.е. те са отпаднали преди разкриване и натоварване. Късното (след натоварването) отпадане на импланти най-често се дължи на загуба на остеоинтеграция,поради усложнения от възпалителет,протетичен,резорбтивен или комбиниран характер.Според вещото лице преди поставяне на импланти лекуващият лекар назначава необходимите параклинични изследвания и на базата на анамнестични и клинични данни изготвя лечебен план. Същият по своя преценка може да назначи допълнителни изследвания. Назначаването на триизмерна томография не е задължително преди поставяне на импланти и е преценка на лекуващия лекар. Вещото лице не е открило декларация за информирано съгласие от пациента Т. Щ.. От приложените по делото материали вещото лице не може да установи какъв вид бифосфонати е приемала ищцата към момента на лечението.
Заключението е прието в с.з. и не е оспорено от страните.
Касае се за иск с правно основание чл.45 от ЗЗД.В посочената
разпоредба е предвидено, че
всеки е длъжен да поправи вредите, които
виновно е причинил другиму.В производството по иск с правно основание чл. 45 от ЗЗД- за
вреди от деликт, съдът следва да обоснове изводите си за настъпила вреда,
противоправно поведение на дееца и причинна връзка между тях въз основа на
факти, доказани по безсъмнен начин, излагайки мотиви въз основа на кои
доказателства е формирал тези изводи. За вреди, настъпили при и по повод
оказана медицинска помощ в лечебно заведение, съдът следва да обсъди всички
доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна
връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на
работата, изхождайки от постановката, че медицинската помощ е
правнорегламентирана дейност. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето, качеството и се основава на медицински стандарти,
утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети
и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по
дентална медицина. Съгласно чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и на медицинските и
други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на
медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване
защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби
на министъра на здравеопазването. Именно поради това, когато съдът се произнася
по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той
следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били
предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко
те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да
посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и
правилата за добрите медицински практики.
Медицинският деликт е специален,
защото е свързан с качеството на делинквента, а именно лице, което има
необходимата и призната от закона правоспособност да упражнява лекарска
професия при определени и регламентирани от закона правила и стандарти, както и
поради общественозначимата функция, която лекарят има. Нарушаването им чрез
действие или бездействие определя като противоправно поведението на лекаря, тъй
като не съответства на добрата медицинска практика и наука и приетите
медицински стандарти. Винаги, когато лекарят е нарушил правилата за
добросъвестно, качествено и навременно оказване на медицинска помощ, когато е
допуснал грешка при диагностицирането и лечението и от това са настъпили вреди
за здравето на пациента, има нарушаване на правилото на закона- да не се вреди другиму.
Вредата се изразява в увреждане или влошаване на здравето на пациента в
следствие на провежданото по отношение на него лечение. Между поведението на
правоспособния и практикуващ лекар и вредата трябва да има причинна връзка, която
подлежи на доказване от ищеца в един процес. Основната цел на медицинската
помощ е да помогне на пациента във връзка с неговите здравословни оплаквания,
от която да настъпят благоприятни последици от проведеното лечение.
Не се спори между страните по делото,че на ищцата Щ. е било извършено
дентално лечение изразяващо се в отстраняване на наличните й зъби или зъбни корени, първо
на долната ,а впоследствие и на горната й челюст,заместването им с дентални импланти и последващо възстановяване на зъбите с поставяне на мостови конструкции.Безспроно
е по делото, и че на ищцата
впоследствие са отсранени всички
импланти и зъбни конструкции от устата,като са заменени със снемаеми протези.По делото
страните не спорят и относно обстоятелството, че денталното лечение на ищцата е
било извършено от ответника д-р Р..
От събраните по делото писмени
доказателства се установи,че ответникът има завършено висше образование по
специалност Стоматология, с професионална
квалификация магистър–стоматолог, като същият има и призната специалност
лицево-челюстна хирургия.
Съгласно медицинската
документация събрана по делото първото посещение на ищцата в денталната
практика при д-р Р. е било на 10.08.2015 година, като при първичните прегледи и изследвания (рентгенова образна диагностика)
е установено налични множество разрушени зъби, а съзъбието е било генерализирано
обхваното от дистрофичен парадонтит. Едната възможност за пациента е била
изработването на тотални зъбни протези
на горна и долна челюст, а другата възможност е била лечение чрез
отстраняване на негодни зъби и поставяне на зъбни импланти. В процесния
случай е било планирано и изпълнено лечение чрез поставяне на зъбни импланти. Приложението на
денталните импланти е съвременен научно обоснован подход за възстановяване на
дъвкателния апарат. Спазването на индикациите и протоколите на приложението го правят ефективен и
перспективен. Съществуват три начина на имплантиране: 1./имедиатно
имплантиране,което се извършва
непосредствено след екстракция; 2./отложено
имплантиране-между 6-8 седмица,при добро заздравяване на гингивалните тъкани и
3./конвенционално имплантиране-при напълно оформена костна структура-след 6 месец от екстракцията.В процесния случай лекуващият
лекар е приложил първият метод на имплантиране-имедиатно. По делото не се
събраха доказателства, че към момента на
провеждане на лечението на ищцата са
съществували медицински показатели у пациента налагащи имплантиране чрез втори или трети начин. Установи
се, че по описания начин на ищцата са били
имплантирани 10 бр.импланта на горна челюст и 8 бр.импланта на долна челюст като
не се събраха доказателства за това
каква е била имплантната позиция на поставените импланти.По отношение на стабилността и перспективите на имплантите изслушания по делото експерт е
категоричен, че те са взаимно зависими от количеството и качеството на наличните костни
и гингивални тъкани на пациента.
От събраните по делото доказателства
се установи още,че след протичане на оздравителния период на пациента са били
изработени и поставени протезни конструкции
като е имало и отпаднали импланти ,които са били заменени с нови, а лечението на Щ. окончателно е приключило през 2016
година.
Ясно е, че в медицината излекуването на пациента не
във всички случаи е възможен и задължителен резултат, но лекарят на първо място
дължи надлежно поведение, отговарящо на правилата на лекарската професия и
лечебната дейност.
При
имплантирането могат да настъпят усложнения:по време на самото
имплантиране-попадане на импланта в
меките тъкани,синуса или канала на
долночелюстния нерв;ранни усложнения
след имплантирането-мукозит и
късни усложнения -периимплантит
В процесния случай е безспорно
обстоятелството ,че при ищцата е имало
„отпадане на импланти“.Според заключението на вещото лице Н. отпадането на имплант е част от нозологичната единица „имплатна
болест“, която включва още: мукозит (възпаление
на лигавицата около импланта) и периимплантита (при който се засяга и коста
около импланта).Отпадане на имплант може да настъпи във всеки етап
от имплантното лечение и при
различните техники на поставяне, като често причините за отпадане на
импланта остават неизяснени за денталния медик. В процесния
случай не се събраха доказателства
отпадането на имплантите да е в резултат на неспазване хирургичният протокол на операцията по
поставяне на имплантите от денталния медик, нито на не добро планиране на
имплантологичното лечение от същия.
Следователно с оглед на събраните
по делото доказателства настоящият
състав приема, че не се
установява неправомерно медицинско действие на д-р Р. при оценката на съзъбието, планираното и
проведено дентално лечение на
ищцата изразяващо се в
неправилност (липса на качество) при непосредственото оперативно лечение на
ищцата- имплантиране
на 18 бр.импланти,поради което предявеният иск за причинени имуществени вреди
на същата следва да бъде отхъврлен.
Съгласно чл.51 от ЗЗД- Обезщетение се дължи за всички вреди, които са пряка
и непосредствена последица от увреждането.
Безспорно по делото е
обстоятелството ,че на 29.01.2018 година са били отстранени всечки импланти от
устната кухина на ищцата.
Съгласно разпоредбана на чл.87,ал.1 от ЗЗ -медицинските дейности се осъществяват
след изразено информирано съгласие от пациента,а чл.88,ал.1от ЗЗсочи,че то се
предоставя след като лекуващият лекар
уведоми пациента за:1./диагнозата и
характера на заболяването;2./описание на целите и естеството на лечението,разумните алтернативи,очакваните
резултатии прогнозата;3./потенциалните
рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително
страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други
неудобства;4./ вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при
прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение.Медицинската
информация следва да се предостави на пациента ,своевременно и в подходящ обем
и форма даващи възможност за свобода
на избора на лечение(чл.88,ал.2 от ЗЗ).Информираното съгласие ,както и
информацията по чл.88 се предоставя в писмена форма при хирургични интервенции,обща анестезия
,инвазивни и други диагностични и терапевтични методи,които водят до повишен
риск за живота и здравето на
пациента или до временна промяна в съзнанието му (чл.89,ал.1от ЗЗ),с
изключение на случаите ,когато непостредствено
е застрашен животът на
пациента и 1./физическото или
психическото му състояние не
позволяват изразяване на информирано
съгласие ;2./е невъзможно да се
получи своевременно информирано съгласие от родител,настойник или попечител,от лицето
по чл.87,ал.5 от дирекцията по чл.87,ал.6 или от лицето по чл.162,ал.3 в
случаите,когато законът го
изисква(чл.89,ал.2 от ЗЗ)
Когато пациентът
се е съгласил с определена
манипулация,процедура и т.н.,но след като е получил информация по чл.88,ал.1 от ЗЗ рискът от
възникване на съответните усложнения преминава върху него.Той е бил
уведомен за потенциалните рискове и се е съгласил с тяхното вероятно настъпване.Ако обаче на пациента не е предоставен минимумът
информация по чл.88,ал.1 от ЗЗ рискът не се прехвърля върху него и отговорност
за настъпването му следва да се
носи от медицинския специалист и /или лечебното заведение.Осъществяването на
медицинска интервенция без получаване на информирано съгласие от пациента ,означава че тя се предприема на
риск на лекаря.
Поставянето ,както и
свалянето на дентални импланти е
хирургична интервенция ,а извършваните от денталния медик манипулации са
инвазивни.Легалното определение на понятието „инвазивен метод“ е
предвидено в §1,т.3 от Допълнителните разпоредби на Закона за здравето, според
което "инвазивни методи" са диагностични и лечебни инструментални
методи, при които чрез нарушаване целостта на кожата и лигавиците или през
естествени отвърстия се прониква в човешкото тяло". Ето защо, информираното
съгласие от пациента в настоящия случай е следвало да е писмено, но такова липсва.
Настоящата инстанция счита, че в процесния
случай вреди
за ищцата са настъпили именно поради проявения в недостатъчна степен
професионализъм на д-р Р., извършил хирургичната интервенция- отсраняване на импланти без съгласие, което е
равнозначно на липса на воля у пациентката, като същата не е била запозната и с последиците от интервенцията и не е подписала декларация за
съгласие с евентуален негативен резултат, какъвто в действително се е получил:отнемане на
много голямо количество костен обем(с оглед обясненията на самия ответник по
реда на чл.176 от ГПК) ; отоци и хематоми,зачервявания и леки синини по лицето
на ищцата ;дълбоки наранявания на целият алвеоларен гребен -горе и долу,отточна
и силно наранена и зачервена лигавица
горе и долу,с дълбоки рани след вадене на зъби,като дъфкателната функция при
пациента е навъзможна и е била нарушена
и естетиката на устната кухина(показанията на свидетеля д-р М.) и оформяне на
тежък възпалителен процес (епикриза
Мидикус Алфа СХБАЛ).
Обезщетението за
неимуществени вреди има за цел да репарира в относително пълен обем
болките,страданията,неудобствата и пр.,всички нематериални последици възникнали от противоправното
деяние. Съгласно задължителните за съдилищата постановки, дадени с ППВС № 4/1968 г. понятието
"справедливост" не е абстрактно понятие, а е свързано с преценка на
обективно съществуващи конкретни обстоятелства с оглед особеностите на всеки конкретен случай.
При определяне
размера на неимуществените вреди, с оглед принципа за справедливост, визиран в
нормата на чл. 52 ЗЗД, съдът съобрази всички
обстоятелства относно вида, характера, продължителността и значителния
интензитет на претърпените неимуществени вреди (болки, страдания, стрес,
отчаяние, притеснения, битови неудобства и др.), отчете благоприятния изход за ищцата от извършеното впоследствие лечение по овладяване на тежката инфекция ; обществено-икономическите условия в
страната през 2018 година и с оглед на тези обстоятелства ,
съдът намира че справедливият размер на обезщетението за неимуществени вреди
възлиза на сумата 16 000 лв. и до
този размер претенцията е основателна и следва да се уважи, като за разликата
до сумата от 20 000 лева следва да се отхвърли.
Уважаването на иска в по-голям или по-малък размер би довело до несъответствие
на обезщетението с действителния размер на моралните вреди (за които е
установена причинна връзка с деликтна медицинска дейност) и несъобразяване с обществения критерий за
справедливост. Обезщетението се присъжда със законната лихва, считано от датата
на увреждането, за която в случая следва да се приеме 29.01.2018 година до
окончателното й изплащане.
Водим от горните съображения,
Пещерският районен
съд
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА В. А.Р.
с ЕГН-******** *** да заплати на Т.А.Щ.
с ЕГН-********** *** сумата от
16000 лева, представляваща обезщетение за
претърпени неимуществени вреди (болки,
страдания, стрес, отчаяние, притеснения, битови неудобства и др.) претърпени в
резултат на сваляне на дентални импланти, ведно със законата лихва върху тази
сума, считано от 29.01.2018 година до окончателното й заплащане като до размера
на сумата от 20 000 лева отхвърля иска.
ОТХЪВРЛЯ иска на Т.А.Щ. против В. А.Р. за сумата от 19 500 лева, представляваща причинени имуществени вреди, като
неоснователен и недоказан.
Решението може да бъде обжалвано пред
Пазарджишкия окръжен сдъ в двуседмичен срок от съобщението на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: