№ 171
гр. Пловдив, 31.03.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ, 3-ТИ ТЪРГОВСКИ СЪСТАВ, в
публично заседание на първи декември през две хиляди двадесет и първа
година в следния състав:
Председател:Георги В. Чамбов
Членове:Емил Люб. Митев
Антония К. Роглева
при участието на секретаря Нели Б. Богданова
като разгледа докладваното от Емил Люб. Митев Въззивно търговско дело №
20215001000726 по описа за 2021 година
Производството е въззивно по реда на чл. 258 и сл. ГПК.
Образувано е по въззивната жалба, подадена от Н.*** – Н*** –С.,
представлявана от Д. З. Т. –началник отдел „Административно и правно
осигуряване дейността на Р*** –С. З. против Решение № 260148 от
14.04.2021 г., постановено от Старозагорският окръжен съд по търг.дело
№1229/2020 г.
Предмет на въззивно обжалване е осъдителната част от решението, с
която искът по чл.79,ал.1 от ЗЗД е уважен за разликата над сумата 391 199
лева до сумата 451 482.67 лева или за сумата в размер на 62 419.67
лева,представляваща стойността на извършени , но неразплатени
надлимитни медицински дейности по определени клинични пътеки,
осъществени през конкретизиран в исковата молба период от време по
следните договори, а именно: по договор № ****** от 26.05.2017 г и
Договор № ****** от 28.05.2018 г за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, договор № ****** / 26.05.2017 г. и договор № ****** от
26.05.2018 г. и договор № ****** от 28.05.2018 г- за стойността на вложени
при лечението медицински изделия,подлежащи на заплащане извън
1
стойността на клиничните пътеки.
Предмет на въззивно обжалване е частта от съдебното решение, по
силата на която съдът е уважил иска по чл.86 от ЗЗД за разликата над
111 664.46 лева и 122 874.44 лева.
В тази обжалвана част се поддържа оплакването, че решението е
постановено в нарушение на чл.356,ал.7 от НРД за МД за 2018 г., съгласно
която Н*** не заплаща дейности и медицински изделия, чиято стойност
надвишава месечните стойности, определени по реда на правилата по чл.4 от
ЗБН*** за 2018 г.
Поддържа се оплакването, че неправилно в решението се приема, че
клаузите в посочените пет договора,с която се ограничава отговорността на
Н*** при заплащане на медицинските дейности са нищожни, поради
противоречието им с Конституцията на РБ и законите – конкретно с
разпоредбите на чл.4, чл.45 и чл.47от ЗЗО.
Поддържа се и оплакването, че съдът в решението си не се е произнесъл
по направеното от ответника с отговора на исковата молба възражение, че
част от медицинските дейности и конкретно за трите месеца от исковия
период: м октомври, ноември 2017 г и м.март 2019 г. не подлежат на
заплащане, съгласно Протокол от 28.09.2020 г. за извършена проверка по
Заповед на директора на Р*** – С. З.. Това възражение не е било разгледано
от първоинстанционния съд.
Претендира се отмяната на решението в обжалваната му осъдителна
част и постановяване на въззивно решение по същество, по силата на което
да се отхвърли иска за сумата от 62 419.67 лева, както и в частта му, с която
акцесорният иск по чл.86 от ЗЗД е уважен за сумата от 11 229.98 лева.
Въззиваемата страна „МБАЛ Т. „ЕООД – град С. З., представлявано от
управителя д-р И. З. поддържа писмен отговор, съгласно който въззивната
жалба е неоснователна.
Пловдивският апелативен съд след проверка на изложените във
въззивната жалба оплаквания и доводи , приема за установено следното:
Действително в приложените договори за оказване на медицинска
дейност по определени клинични пътеки се съдържат клаузи, които
ограничават правото на изпълнителя да отчете и да получи заплащане за
2
дейност, надвишаваща рамките на стойностите, определени в Приложение №
2. В НРД за медицинските дейности ,сключен между Н*** и БЛС за 2017 г.
се съдържа раззел ІХ“ Условия и срокове за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ „ като в чл.336 и чл.355 е уредена
процедурата по обосноваване и заявяване за плащане от изпълнителя на
извършени медицински дейности по КП на стойност над договорените
лимити.
Жалбоподателя основава тезата си, че след 01.04.2018 г. е променен
регламентираният механизъм за заплащане на медицинските дейности, които
по стойност надвишават определената месечна стойност, посочена в
Приложение № 2. Действително съгласно разпоредбите на
чл.355,ал.8,9,10,15 16 и 17 от НРД за МД за 2017 г., т.е. до 01.04.2018 г е
разписан конкретен механизъм за заплащане ,но по изключение на
извършената месечна надлимитна дейност. Този механизъм е добре познат и
правото да го инициира има изпълнителят на болничната МП, който подава
в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на Р*** за
увеличаване на месечната стойност. Възможности за корекция съществува ,
но това е предоставено в правомощията на Надзорния съвет на Н***, който
утвърждава корекции по стойностите на съответната Р*** по реда на
правилата по чл.4,ал.4 от Закона за бюджета на Н*** за 2017 г., в рамките на
бюджета за 2017 г.
В НРД за МД за 2018 г. обаче този разрешителен регламент вече е
отпаднал и нещо повече: разпоредбата на чл.356,ал.7 от НРД според
жалбоподателя императивно забранява на Н*** да закупува дейности и
изделия,чиято стойност надвишава месечните стойности, определни по реда и
правилата на чл.4 от ЗБН*** за 2018 г. Тезата на жалбоподателя, че след
промяната в регламента не може да се разплаща надлимитна дейност се
основава на чл.356,ал.7 от НРД за МД за 2018 г.
Тази разпоредба обаче не може да се прилага изолирано от останалите
разпоредби, съдържащи се в други закони, с които трябва да бъдат
съобразени сключените индивидуални договори на изпълнителите.
Бюджетът на Н*** е основният финансов план за набиране и разходване
на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и съгласно
чл.22 от ЗЗО е отделен от държавния бюджет. Този бюджет се състои от
3
приходна, разходна част и задължителен резерв/ чл.25 ЗЗО/, със средствата от
който резерв се заплащат и разходи в случаи на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания –
чл.26,ал.2 от ЗЗО.
В чл.55а от ЗЗО, приложим към настоящия спор в редакцията на
посочената разпоредба, обнародвана ДВ, бр.98/2016 г, в сила от 01.01.2017 г.
на Н*** са възложени функции да планира, договаря и закупува за
здравноосигурените лица медицинска помощ по чл.55,ал.2 1т.2 в рамките на
обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с
бюджета на Н*** за съответната година. Неприложима е за по-голямата част
от исковия период и конкретно за 2017 и за 2018 г. е разпоредбата на чл.55а,
ал.2 от ЗЗД/ обн.ДВ, бр.102/2018 г., в сила от 01.01.2019 г. Според тази
разпоредба Н*** не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска
и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори обеми и
стойности по чл.59,ал.1 от ЗЗО.
Съгласно чл.35,ал.1 от ЗЗО, задължително осигурените лица имат право
да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на Н***; да избират лекар от лечебно заведение за
първична медицинска помощ, сключило договор с Р***; имат право да им
бъде оказана спешна помощ там, където попаднат. Според разпоредбата на
чл.55,ал.3 от ЗЗО, която е императивна Националните рамкови договори не
могат да установяват изисквания за минимален брой на регистрираните
здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ,
както и условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на
изпълнителите на медицинската помощ, сключили договор с Р***.
В чл.45 от ЗЗО е регламентирано задължение на Н*** да заплаща
оказването на изброените видове медицинска помощ, като изпълнението на
това задължение не е обвързано с определените от самия осигурител лимити.
С разпоредбата на чл.47 от ЗЗО е предвидено заплащането на оказаната
на осигуреното лице медицинска помощ да се извършва с пари от бюджета на
Н*** от териториалната й структура –Р*** в полза на изпълнителя на
медицинската помощ. Не се заплаща само медицинската помощ извън
обхвата на чл.45 от ЗЗО и договореното в Националния рамков договор.
Съгласно чл.29 от ЗЗО от Закона за бюджета на Н***, който се приема
4
ежегодно от Народното събрание, задължително се определят и размерът на
задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по
бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по отделните
плащания за различните видове медицинска помощ, медицински дейности,
лекарствени продукти и други. Законът чрез разпоредбата на чл.25 от ЗЗО
изрично предвижда в бюджета на Н*** да бъде заделен резерв за
непредвидени и неотложни разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на бюджетните средства.
В съответствие с тези законови разпоредби са възможностите,
визирани в разпоредбите на Правилата за условията и реда за прилагане на
чл.4,ал.1,ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на Н*** за 2017 г и ЗБН*** за 2018
г.
Много важно и е съществено да се подчертае, че разпоредбите на чл.4 и
чл.35 от ЗЗО не предвиждат възможност за отказ от заплащане на вече
оказаната надлимитна медицинска дейност от страна на Н***. В специалния
приложим закон – ЗЗО няма разпоредба,от която може да се обоснове отказ
да бъде заплатена надлимитна медицинска дейност.
Напротив, законодателната уредба предоставя на Н*** всички
възможности да планира, организира и пренасрочва предоставения й
финансов ресурс в рамките на своя бюджет, така че да изпълни точно
основното си задължение по закон: да гарантира правото на свободен достъп
на здравноосигурените лица до своевременна и качествена медицинска
помощ, при това оказана в свободно избрано от тях лечебно заведение в
страната. За да се отговори на тези законови изисквания с Правилата за
условията и реда за прилагане на чл.4,ал.1,ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на
Н*** за 2017 и 2018 г. е предвидена изрично възможността Н*** да
утвърждава корекции по стойностите на разходите за болнична медицинска
помощ при извършени и отчетени от изпълнителя на БМП случаи на
стойност, която надвишава определената месечна стойност в Приложение №
2 към договорите с Н***. Правото да се утвърждават корекции на
стойностите на разходите е доказателство за това, че т.н. „ надлимитна
дейност“ след като е била реално извършена и отчетена следва да бъде
възмездена.
От друга страна - изпълнителят на БМП има законови задължения и
5
такива, произтичащи от сключените от него индивидуалните договори,
които изключват изобщо възможността същият да откаже предоставянето на
медицинска помощ в рамките на гарантирания пакет от здравни дейности на
здравноосигурените лица.
Изпълнителят няма право да откаже медицинска помощ и дейности на
каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от
разпределения лимитиран бюджет на болничните заведения.
Нито в действащите договори, нито в сключените индивидуални
договори не е предвидено основание , освобождаващо изпълнителя от
задължението му да оказва медицинска помощ. Н*** е длъжна да заплаща
всички дейности в обхвата на гарантирания пакет на избрания от здравно
осигуреното лице изпълнител в случай, че общата стойност на извършените
от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на Н*** за
съответната година. В същия този бюджет се включва и задължителния
резерв за непредвидени или неотложни разходи.
По делото ответника обаче не твърди, нито установява да е надхвърлен
бюджета на Н*** за трите процесни години,а именно: 2017, 2018 и 2019 г.,
поради което и не е налице основание да се откаже плащане на осъществена
надлимитна дейност на конкретния изпълнител за съответния месец. След
като извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на
ищеца- изпълнител по договорите съответства на предмета и условията на
договорите, не би могло да се приеме, че превишаването на определените с
Приложение №2 месечни стойности на медицинските дейности съставлява
такова съществено неизпълнение на индивидуалния договор, което да
послужи като основание за освобождаване на възложителя от задължението
за заплащане на надлимитните дейности.
Важно е да се подчертае, че с превишаването на тези стойности
лечебното заведение не е надхвърлило обема на възложената му работа,
доколкото не Н***, а по-скоро здравноосигуреното лице е истинският
възложител. Това е така защото именно здравноосигуреното лице има
признато безусловно право и гарантирано от Конституцията право да ползва
гарантиран пакет от здравни дейности, както и правото на свободен избор на
болнично заведение, в което да му бъде оказана необходимата му болнична
помощ. След като такава е реално предоставена – не може да бъде отказано
6
нейното разплащане още повече, че вече бяха коментирани финансовите
инструменти, които могат да послужат за да бъде осъществено плащането на
тази надлимитна дейност. Предвиден е задължителен резерв за непредвидени
и неотложни разходи съгласно чл.1,ал.2,т.1.3 от ЗБН*** за 2017 и 2018 г.
Оказаната медицинска дейност и услуги е била от категорията на
гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно
предвиждане за плащане, при това в рамките на финансовите 2017,2018 и
2019 г.
Въззивният съд е съгласен с тълкуването, което се прави от първата
инстанция на разпоредбата на чл. 22 от Наредбата на осъществяване правото
на достъп до медицинска помощ,като разпоредбата регламентира плановия
прием на пациентите.
И в този случай обаче невключването на тези пациенти в листа за планов
прием не обосновава извод за недължимост на плащането .
Плащането от бюджета на Н*** за съответната година , както вече бе
казано се явява е дължимо, доколкото извършените от изпълнителя
медицински дейности са били в обхвата на гарантирания на
здравноосигурените лица пакет от здравни дейности. Всяко друго тълкуване
на посочените разпоредби би било в противоречие на чл.52,ал.1 от
Конституцията на Р. Б..
Въззивният съд не споделя виждането на първия съд, който е приел, че
клаузите на чл.34, чл.38, чл.29 и чл.42 от индивидуалните договори са
нищожни, тъй като ограничават отговорността за заплащане на възложителя
до оказаната медицинска помощ в рамките на лимита и са в противоречие на
императивни правни норми. Не е налице пряко противоречие с посочените
в мотивите на решението императивни правни норми. Посочените клаузи са
действителни, но не могат да послужат като основание да се откаже плащане
от страна на Н*** на реално осъществена надлимитна дейност, която е
включена в гарантирания здравен пакет.
На последно място във въззивната жалба се поддържа оплакването ,че
съдът не се е произнесъл по възражението за недължимост на сумите,
отчетени за три конкретни месеца, а именно : за м. октомври и ноември 2017
г. и за м.март 2019 г. Възражението е направено своевременно още с
7
отговора на исковата молба, но първоинстанционният съд не го е обсъдил.
Вместо това е постановил съдебен акт, който впечатлява като обема си от
27 страници/, но описателната част заема цели 21 страници- това не е
особено рационален подход. Описвайки за какво точно спорят страните съдът
е пропуснал да констатира възражението за недължимост.
Възражението е основателно, тъй като в последното съдебно заседание
по делото пред първата инстанция ищецът е представил Протокол №*-*** от
28.09.2020 г за извършена проверка в лечебното заведение от служители на
Р***- С. З.. Това доказателство не е било оспорено от ищеца, протоколът е
подписан от Управителя на болницата,без да се оформят възражения.
От този документ се установява, че за месец октомври 2017 г. ,че сумата
от 780 лева не подлежи на заплащане, тъй като такава дейност по КП не е
осъществена.
За м. ноември 2017 г не се дължи заплащане на сумата от 586 лева по
същата причина. За м.март 2019 г. не се дължи заплащане на сумата от 770
лева, за която не е представен финансов документ. Въобще в програмата за
м. март.2019 г. не са маркирани надлимитни стойности за извършени
медицински дейности.
Общият сбор от трите суми, които не следва да се заплащат е 2 136
лева, която сума следва да се приспадне от присъдената главница в размер на
451 482.67 лева.
Искът следва да се уважи за разликата , която е в размер на
449 346.67 лева, като се постанови въззивно решение, с което искът се
отхвърли за сумата от 2 136 лева. В останалата обжалвана част следва да се
потвърди решението.
При този изход на спора в полза на ищеца следва да се присъдят
направените от него съдебни разноски пред тази инстанция в размер на 300,
представляваща възнаграждение за юрисконсулт.
В този смисъл следва да се постанови въззивното решение.
По тези съображения Пловдивският апелативен съд
РЕШИ:
8
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 260148 от 14.04.2021 г., постановено от
Старозагорският окръжен съд по търг. дело № 1229/2020 г. само в частта му,
с която предявеният от „МБАЛ Т. „ ЕООД ЕИК********* против Н.*** –
Н*** с код по БУЛСТАТ ********* иск по чл.79,ал.1 от ЗЗД във връзка с
чл.59,ал.1 от ЗЗО е уважен за разликата над 449 346.67 лева до 451 482.67
лева, до който размер е уважен иска, като вместо това в тази част
ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ предявеният от „МБАЛ Т.“ ЕООД гр. С. З. ЕИК
********* против Н.*** –С. с код по БУЛСТАТ ********* за сумата 2 136
лева, представляваща
неизвършена медицинска дейност в размер на 780 лева за м.октомври 2017 г.,
за 586 лева за м. ноември 2017 г. и за сумата 770 лева за м.март 2019 г., които
не подлежат на заплащане.
ПОТВЪРЖДАВА решението в останалата осъдителна част, с която
Н*** –С. е осъдена да заплати на „МБАЛ Т.“ЕООД ЕИК ********* сумата
от 449 346.67 лева / четиристотин четиридесет и девет лева и триста и
четиридесет и шест лева и 67 стотинки/, представляваща общата стойност на
извършената за периода от м. юни 2017 г. до м.юли 2019 г.,но неразплатена
надлимитна болнична помощ по клинични пътеки по Договор № ****** от
26.05.2017 г. и Договор № ****** от 28.05.2018 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки,в която обща стойност се включва и стойността
на неразплатени амбулаторни процедури по Договор № ****** от 28.05.2017
г. и Договор № ******/ 26.05.2018 г., както и стойността на изпълнени
клинични процедури по Договор № ****** от28.05.2018 г., както и
стойността на вложените при лечението медицински изделия, ведно със
законната лихва върху присъдената главница, считано от датата на подаване
на исковата молба - 29.09.2020 г. до окончателното й заплащане.
ПОТВЪРЖДАВА решението в частта, с която Н*** е осъдена да
заплати сумата 122 874.44 лева, представляваща обезщетение за забавено
плащане на главницата, дължимо за времето от падежа на всяко едно от
вземанията до датата, предхождаща подаването на исковата молба в съда.
ОСЪЖДА Н*** –С. с посочен по-горе код по БУЛСТАТ да заплати
сумата от 300 лева, представляваща възнаграждение за юрисконсулт за
9
процесуално представителство пред въззивната инстанция.
В необжалваната част решението е влязло в сила.
Решението може да се обжалва пред Върховния касационен съд в
едномесечен срок от връчването му.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
10