Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 256
15.04.2022г., гр.Хасково
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ХАСКОВО в открито съдебно заседание на петнадесети март две хиляди двадесет
и втора година в състав:
СЪДИЯ: РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА
Секретар:
Мария Койнова
като
разгледа докладваното от съдия Р.Чиркалева административно
дело №1159 по описа на съда за 2021 година, за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл.76, ал.5 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във вр. с чл. 145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по жалба на „Амбулатория за индивидуална
практика за специализирана медицинска
помощ доктор Христова“, представлявана от д-р К.Х., подадена чрез пълномощник,
против Заповед за налагане на санкции
№РД-08–922#6/03.11.2021г. на Директора на РЗОК - Хасково.
В жалбата се навеждат доводи за издаване
на заповедта в противоречие с относимите материалноправни разпоредби и целта на
закона. Сочи се, че в случая общопрактикуващ лекар издал на пациента Д.С. С.
медицинско направление за консултация и провеждане на съвместно лечение (бланка
МЗ-НЗОК №3) за консултативен преглед и лечение при специалист кардиолиог, като
в него било вписана диагнозата „Бета таласемия“, и определил типа лечение и заболяване като
„хронично заболяване, неподлежащо на диспансерно наблюдение“. Направлението
било издадено преди постъпването на пациента на болнично лечение и било със
срок 30 дни. При издаването му ОПЛ задължително издавал и амбулаторен лист, и посочвал
конкретното искане към специалиста. Това се осъществявало чрез попълване на
графа „изпраща се за“, като към направлението се прилагали и медицински
документи, които се описвали. Изложеното сочило на факта, че съответният лекар
- специалист от съответната извънболнична помощ, бил длъжен да извърши
посочените в направлението лечебни фактически действия така, както били
разписани в същото — със съответния консултативен преглед и евентуално
придружаващите го изследвания. Твърди се, че хроничното заболяване на посочения
пациент във формата и степента, в която било същото, налагало консултации и с
други специалисти, освен специалисти хематолози, като това изрично било
посочено и в НАРЕДБА № 8 от 23.03.2009г. за утвърждаване на медицински стандарт
„Клинична хематология“. Посочва се, че клиничната хематология е специалност с
интердисциплинарен характер, взаимодействаща с всички останали медицински
специалности. Припокриващите се територии за клиничната хематология били области от
отделни клинични специалности, в които имало вторично ангажиране на кръвта и
кръвотворните органи, както и специалности, подпомагащи диагностиката и
лечението на кръвните заболявания, като в т.6.2. „Описание на припокриващите се
територии и граници на отговорност“ от Наредбата изрично бил предвиден и
специалист - кардиолог със диагностични и лечебни функции (конкретно се
изброяват). Сочи се още, че на деня, следващ деня на издаденото направлението,
и не на основание на същото - между дати 17.09.2021г. и 19.09.2021г. -
въпросния пациент постъпил в заведение за болнична медицинска помощ, като се
твърди, че хроничното заболяване на този пациент (Бета-таласемия) изисквало
регулярно посещение на болнично заведение, доколкото трансфузионното лечение
стартирало обикновено в кърмаческа възраст и продължавало през целия живот в
режим от 2 до 5 седмици с вливане на еритроцитен концентрат, така че да се
поддържа съответното пред и пост-транфузионно ниво на хемоглобин в кръвта.
На 27.09.2021г.
пациентът, вече на база на издаденото от
ОПЛ направление и в неговия 30-дневен срок, отишъл при съответния лекар – специалист, и настоящ
жалбоподател, за съответния консултативен
преглед и съпътстващата същия ехография за обективно установяване на
състоянието на сърцето и предписване на съответните медикаменти, като не уведомил
за краткия си престой в заведението за БМП, нито представил епикриза, доколкото
същите били неотносими към предстоящия и извършен от жалбоподателя преглед.
Предвид изложеното се счита, че посочените в заповедта нарушения на съответните
нормативни разпоредби са неотносими към описаната фактическа обстановка.
Нарушаването на тези разпоредби било невъзможно поради естеството на дейността,
извършвана от оспорващата.
Навеждат се доводи, че за да е изпълнен съставът на нарушението
съответният субект трябвало да представлява заведение за болнична медицинска
помощ, да е лекар в същото и да е извършил санкционираните действия чрез друго
направление, а не от вида на процесното - бл. МЗ-НЗОК № 3,, издадено от ОПЛ, и прегледите да са контролни, а не
консултативни, каквито в случая били проведени. В случая жалбоподателят
извършвал дейността си
чрез амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ, нямал
трудови или гражданскоправни отношения със заведение за БМП, изпълнил
предписаното от ОПЛ направление с дължимата грижа и посредством
специализираните си познания и осъществил консултативен, а не контролен
преглед, като дори не знаел за престоя на пациента си в съответното болнично
заведение, респективно нямало и какво да „контролира“.
По изложените съображения се претендира
отмяна на заповедта доколкото наложените с нея санкции касаели идентични нарушения с едно и
също основание, и присъждане на разноски по делото. В съдебно заседание жалбата
се поддържа от пълномощника на жалбоподателя.
Ответникът по жалбата – Директор на
Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Хасково, чрез процесуалния си
представител, намира жалбата за неоснователна и моли заповедта се потвърди. Двата
извършени прегледа от д-р К.Х. били с водеща диагноза Бета-таласемия, а тя била
кардиолог и нямала право да извършва прегледи с такава диагноза, тъй като тази
диагноза се поддържала от хематолози. С извършването на процесните прегледи
били иззети правомощията на лекар с друга специалност, затова била издадена и
заповедта и наложена санкция. В клиничните пътеки на НРД се говорило за два
контролни прегледа след хоспитализация, но те по своя характер били
консултативни, защото при тях се извършвало същото като при консултацията с
лекар-специалист - снемала се анамнеза, изписвали се лекарства. Де факто, тя
извършила същото, което било в правомощията на лекарите в съответното заведение
за болнична помощ. При тези аргументи се
претендира оспорения акт за налагане на съответната санкция да е
законосъобразен.
Съдът като
прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите на страните, приема
за установено следното от фактическа страна:
Със Заповед № РД-08-922/26.10.2021г., директорът
на РЗОК - Хасково е наредил извършването на тематична проверка на изпълнител на
медицинска помощ „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана
медицинска помощ – д-р Х., гр.Х., със задача: проверка на дейността на
изпълнителя на медицинска помощ по изпълнение на сключения договор по НРД за
медицински дейности за 2020 - 2022г., ЗЗО, ИД, § 10 от ПЗР на НРД 2020 – 2022г.
Със заповедта е определен състав на проверяващия екип на РЗОК и срок за
извършване на проверката.
За извършената проверка е съставен
Протокол №РД–08-922#1/26.10.2021г. В същия се сочи, че 1. при ЗОЛ (здравно-осигурено лице) Д.С. С., на 27.09.2021г. бил отчетен амбулаторен
първичен консултативен преглед от д-р К.Х. - изпълнител по пакет „
Кардиология, детска кардиология” с диагноза „Бета-таласемия“ с код по МКБ
D56.1, който бил описан в АЛ (амбулаторен лист) №001299/27.09.2021г. Същото ЗОЛ
от 17.09.2021г. до 19.09.2021г. било на болнично лечение в УМБАЛ – „Свети
Георги“ ЕАД - Пловдив (РЦЗ *********) по КП
(клинична пътека) № 244.1 – „Диагностика и лечение на хеморагични деатези,
анемиии, за лица над 18 години“, което представлявало нарушение на чл.163 ал.2,
във връзка с чл.344, ал.1, т.1, буква „г“, чл.349 от НРД 2020 - 2022г. за
медицински дейности, предвид чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО - изпълнителят на
СИМП извършил нарушение на условията и реда за оказване на специализирана
извънболнична медицинска помощ, като отчел
първичен консултативен преглед с „Медицинско направление за консултация или
провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК №3) на пациент, преминал по
клинична пътека (КП), който имал право на два контролни прегледа по чл.344,
ал.1 т.1, буква „г“, в рамките на един месец след дехоспитализация, в лечебното
заведение - изпълнител на БМП, от същия/друг лекар, извършил дейността по КП,
но без да се отчита с „Медицинско направление за консултация или провеждане на
съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК №3). Посочено е, че в случаите на отчитане на
прегледите по чл.344, ал.1, т.1, буква „г“ с „Медицинско направление за
консултация или провеждане на съвместно лечение“ - бланка МЗ-НЗОК № 3, на ВСМД
с „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ - бланка МЗ-НЗОК
№ЗА, и МДД с „Направление за медико-диагностична дейност“ - бланка МЗ-НЗОК №4,
от лечебно заведение за СИМП, НЗОК не заплащала дейността, извършена от
специалиста в СИМП;
2. При ЗОЛ Д.С. С., на 27.09.2021г.
била отчетена ВСД с код 88.72 „Ехокардиография“ от д-р К.Х.- изпълнител по
пакет „ Кардиология, детска кардиология”, с диагноза „Бета- таласемия“, с код
по МКБ D56.1, който бил описан в АЛ №001300/27.09.2021г. Същото ЗОЛ от
17.09.2021г. до 19.09.2021г. било на болнично лечение в УМБАЛ – „Свети Георги“
ЕАД - Пловдив, (РЦЗ *********) по КП №
244.1 – „Диагностика и лечение на хеморагични деатези, анемиии, за лица над 18
години“, което представлявало нарушение на чл.163 ал.2, във връзка с чл.344 ал.1,
т.1, буква „г“, чл.349 от НРД 2020 - 2022г. за медицински дейности, предвид
чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО, т.е. изпълнителят на СИМП извършил нарушение на
условията и реда за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ,
като отчел ВСД с код 88.72 „Ехокардиография“ с „Медицинско направление за
високоспециализирани дейности“ - бланка МЗ-НЗОК №3А на пациент преминал по КП,
който имал право на два контролни прегледа по чл.344, ал.1, т.1, буква „г“, в
рамките на един месец след дехоспитализация, в лечебното заведение - изпълнител
на БМП, от същия/друг лекар, извършил дейността по КП, но без да се отчитат с
„Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“
(бл. МЗ-НЗОК №3). В случаите на отчитане на прегледите по чл.344, ал.1, т.1,
буква „г“ с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно
лечение“ - бланка МЗ-НЗОК №3, на ВСМД с „Медицинско направление за
високоспециализирани дейности“ - бланка МЗ- НЗОК №3А, и МДД с „Направление за
медико-диагностична дейност“ - бланка МЗ-НЗОК №4, от лечебно заведение за СИМП,
НЗОК не заплащала дейността, извършена от специалиста в СИМП.
Протоколът е подписан от проверяващия екип и от провереното лице, което писмено изразило несъгласие с констатациите
в него. Документът е получен от провереното лице на 26.10.2021г.
Обективираните в Протокол
№РД–08-922#1/26.10.2021г. констатации са описани и в Протокол за неоснователно
получени суми №РД-08-922#2/26.10.2021 г. (л.30), в който е посочено, и че на
основание чл.76б, ал.1 от ЗЗО, изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да
възстанови неоснователно получената сума в размер на 22.79 лева. Този протокол
също е връчен на 26.10.2021г. , като проверяваното лице е вписало в същия, че е
запознато с констатациите, с които не е съгласно.
Въз основа на описаните в протоколите
констатации и на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.422, чл.413, чл.412, ал.1,
т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022г., е издадена оспорената
Заповед за налагане на санкции № РД-08-922#6/03.11.2021г., като е възприето
изцяло констатираното от проверяващия екип на РЗОК и описано в Протокол
№РД–08-922#1/26.10.2021г. Със заповедта се вменяват две нарушения:
- по т.1 от заповедта (съотв. на т.1 от
Протокол №РД–08-922#1/26.10.2021г.), нарушение на чл.163, ал.2, във връзка с
чл.344, ал.1, т.1, буква „г“, чл.349 от НРД 2020 - 2022г. за медицински
дейности, предвид чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО, за което се налага санкция
„финансова неустойка“по чл. 414, ал.1от НРД за МД за 2020- 2022г в размер на
100 лв.
- по т.2 от заповедта (съотв. на т.2 от
Протокол №РД–08-922#1/26.10.2021г.), нарушение на чл.163, ал.2, във връзка с
чл.344, ал.1, т.1, буква „г“, чл.349 от НРД 2020 - 2022г. за медицински
дейности, предвид чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО, за което се налага санкция
„финансова неустойка“ по чл. 414, ал.1от НРД за МД за 2020- 2022г в размер на
100 лв.
Посочено
е, че изброените нарушения са извършени за първи път.
Заповедта е връчена на провереното лице на
05.11.2021г., а жалбата срещу същата е подадена на 17.11.2021г.
По делото по искане на жалбоподателя е
назначена съдебно-медицинска експертиза. В изпълнение на задачата експертът
посочва, че лечението на Бета-таласемия се осъществява чрез: 1. Хемотрансфузии (кръвопраливане),
което обикновено стартирало в кърмаческа възраст и продължавало през целия
живот в режим от 2 до 5 седмици, като същото имало за цел да се поддържа нивото
на хемоглобина между 130 и 140 g/L, и се осъществявало с обезлевкоцитен
еритроцитен концентрат, като тази
процедура се извършвала по клинична пътека в лечебно заведение за болнична
помощ, в структура по клинична хематология; 2. Желязо-хепатираща терапия (ЖХТ) - лечебна процедура, която се
извършвала перорално или инфузионно и имала за цел да премахне вредни йони или
молекулите на определени нежелани метали от организма, като лечението се
провеждало в амбулаторни и/или стационарни условия от лекар специалист по клинична хематология, и съответно при Бета-таласемията се използвали три
хелатиращи медикамента на таблетки, които се прилагали самостоятелно или в
комбинация, и се назначавали различни контролни изследвания - на 3, 6, 12 и 24
месеца.
Вещото лице посочва, че консултативните
прегледи с лекари-консултанти с призната специалност (кардиология,
гастроентерелогия и ендокринология), различна
от клинична хематология, които консултирали специфичните усложнения на
съответните органи и системи и тяхното лечение на фона на хематологично заболяване,
се осъществявали на 6 месеца, съгласно Наредбата за диспансеризацията и
утвърденото фармако-терапевтичното ръководство.
На следващо място, експертът посочва, че
лечението по КП № 244.1 –
„Диагностика и лечение на хеморагични деатези, анемиии, за лица над 18 години“
се извършва в клиника/отделение по
хематология или в клиника/отделение по вътрешни болести - съгласно стандарт
„Клинична хематология”. Съгласно основните терапевтични процедури на клиничната
пътека се прилагали: преливане на кръв и кръвни продукти; приложение на
фармакотерапия (медикаментозно лечение) и афвреза (медицинска процедура, чийто
терапевтичен ефект се състоял в отстраняване на компонентите на кръв.
Най-известната форма на афереза била диализата); терапевтична плазмофереза;
левкофереза; еритроцитофереза и тромбоцитофереза. В клиничната пътека били
включени до два амбулаторни контролни прегледа при явяване на
пациента в рамките на един месец след изписване от лечебното заведение за
болнична помощ и препоръчани в епикризата. Контролните прегледи след изписване на пациента се извършвали
в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение - изпълнител на
болнична помощ от лекуващ лекар или друг лекар от структурата, където е било
осъществено стационарното лечение и се отразявали в специален дневник/журнал за
прегледи. Тези прегледи не следвало
да бъдат извършени с „Медицинско направление за консултация или провеждане на
съвместно лечение“ (бланка МЗНЗОК №3) от същия/друг лекар, извършил дейността
по тази КП.
Експертът посочва, че към настоящия момент
съществува Национална
здравно-информаионна система към Министерство на здравеопазването - https://www.his.ba, където достъпът до електронното медицинско досие на ЗОЛ се осъществявал
единствено чрез квалифициран електронен
подпис. Лекарите нямали служебен достъп до тази система, поради което
нямало как да направят справка преди извършването на консултативен преглед на
ЗОЛ, насочено с „Медицинско направление за консултация или провеждане на
съвместно лечение“ (бланка МЗНЗОК № 3). На този етап пациентът бил длъжен да
уведоми и да предостави на лекаря актуалната медицинска информация, с която
разполага (вкл. епикризи).
В съдебно заседание ВЛ конкретизира, че
включените в КП контролни прегледи след хоспитализация, следва да бъдат
извършени в същото лечебно заведение и поради тази причина се извършват без
медицинско направление. Тези прегледи касаели заболяването, заради което
пациента е бил хоспитализиран и проследявали извършените при хоспитализацията
медицински дейности и не изключвали правото на пациента на друга специализирана
медицинска помощ извън предоставената му такава в болничното заведение.
По делото наред с описаните доказателства
са представени Медицинско направление, бланка МЗ-НЗОК №3, с индивидуален №1791
от 16.09.2021г., издадено на пациента Д.С.
Стоянова от ОПЛ Д.С.Д. за кардиолог с диагноза Бета-таласемия, вторична кардиомиопатия
(л.15); Амбулаторен лист №1299/27.09.2021г. на кардиолог д-р К.Х. Христова за консултация
и извършен амбулаторен първичен
преглед, с основна диагноза Бета-таласемия - D 56.1, и анамнеза: оплаквания от
умерено изразена умора, постоянно подържане на ХБ с кръвопреливане,
диагностицирана с кардиомиопатия – таласемична, преживяна инфекция с Ковид-19,
холецистетомирана, и описано в листа обективно състояние (л.16) Амбулаторен
лист №1300/27.09.2021г. на кардиолог д-р К.Х. Христова за ВСД, с основна
диагноза Бета-таласемия - D 56.1 и извършено ВСД – ехокардиография (л.17);
Епикриза на Д.С. С. за проведено стационарно лечение по КП 244.1 за периода
17-19.09.2021г. с терапия ОЕК – Е; водно-електролитни вливания, в която е записано
правото на дава контролни прегледа в рамките на месец след изписването и
препоръки, дадени на ОПЛ – прегледи, извън полагащите се по КП при
необходимост.
При така
установената фактическа обстановка се налагат следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима, като
подадена от надлежна страна с правен интерес от обжалването и в преклузивния
срок по чл. 149, ал. 1 от АПК.
Разгледана по същество е основателна.
Предмет на оспорване пред Административен
съд - Хасково е Заповед за налагане на санкции № РД-08-922 # 6 от 03.11.2021 г. на Директора на РЗОК Хасково. С последната на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022г., за установени две нарушения,
квалифицирани като такива по чл. 163, ал.2, вр. чл. 344, ал.1, т.1, б. „г“, чл.
349 от НРД 2020-2022г. за медицински дейности, предвид чл. 55, ал.2 от ЗЗО, а
именно изпълнителят на СИМП /специализирана извънболнична медицинска помощ / е
извършил нарушение на условията и реда за оказване на специализирана
извънболнична медицинска помощ, като е отчел първичен консултативен преглед
влизащ в диагностично- лечебния алгоритъм на клинична пътека с „Медицинско
направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ ( бл. МЗ-НЗОК №
3), са наложени по т. 1 и т. 2 от
заповедта санкции "Финансова
неустойка" в размер всяка от по 100 (сто) лева, на основание чл. 414,
ал.1 от НРД за МД за 2020- 2022.
Оспорената заповед се явява
санкциониращият акт, който е издаден след установени нарушения при извършена по
реда чл. 74 от ЗЗО
и на Глава двадесета от НРД за МД за
2020-2022 проверка по изпълнение на договор, сключен с ИМП. Същата е издадена
от Директор на РЗОК, който съгласно разпоредбата на чл. 422 от НРД за МД за 2020-2022 се явява оправомощено за това
лице. Предвид която не е налице основанието по чл. 146, т.1 от АПК за отмяна на
оспорения акт.
Заповедта е издадена в писмена форма, като
съдържа фактически и правни основания, предвид което не се установява да е
допуснато нарушение във формата на акта, обосноваващо неговата отмяна на
основание чл. 146, т.2 от АПК
Независимо от горното, настоящият състав
намира оспорения акт за издаден при допуснато съществено нарушение на
процесуалните правила, в противоречие с материалния закон и неговата цел –
последните налагащи неговата отмяна на основание чл. 146, т.3, т.4 и т.5 от АПК
.
Съгласно чл. 72, ал. 2
от ЗЗО контролът по изпълнение
на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се
осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК,
определени със и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори.
Между
страните няма спор, че между жалбоподателят и Националната здравноосигурителна
каса е сключен Договор № 260270/12.02.2020 г. за оказване на специализирана
извънболнична медицинска помощ.
Процесната
заповед е издадена след извършена проверка по реда на чл. 74 от ЗЗО, от
компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2
от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК
Хасково, надлежно определени със Заповед №РД-08-922/26.10.2021г. Спазено е и
изискването на чл. 74, ал. 3
от ЗЗО за съставяне на
протокол, в който са описани установените факти. Екземпляр от този протокол е
надлежно връчен на д-р К.Х., представляваща ИМП „ Амбулатория за индивидуална
практика за специализирана медицинска помощ- д-р Х.“. В последния същата е вписала, че не е съгласна с констатациите на
протокола. Независимо от това в оспореният акт, административният орган е
приел, че ИМП- обект на проверката не е изразил писмено становище по реда на
чл. 402 от НРД за МД 2020- 2022 против установеното в протокола и е издал акта
на основание чл. 422 от НРД- МД за 2020- 2022.
Настоящият съдебен състав намира, че предвид
липсата на изрично регламентирана форма за изразяване на становище и възражения
по извършените при проверката констатации, писмено изразеното от представителя
на ИМП- обект на проверката, несъгласие с констатациите в протокола, върху самия
протокол, следва да се приеме, като възражение срещу същите по смисъла на чл.
402 от НРД за МД 2020- 2022. Последното макар и в деня на проверката, без да
съдържа изрична конкретика, ясно и недвусмислено изразява несъгласието на
санкционираното лице с отразените в протокола от проверката констатации. В този
смисъл органът е следвал да спази процедурата по чл. 75, ал.1 от ЗЗО.
Съгласно чл. 75, ал. 1
от ЗЗО в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното
длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на
РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4
изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Последната се явява помощен орган с
експертни функции, като намесата му в производства от вида на процесното е от
съществено значение, за установяване
на законосъобразността на констатациите на контролните органи, преди издаването на
индивидуален административен акт за налагане на санкции на обекта на
проверката, в случаите на изразено несъгласние с тези констатации. В този смисъл е Решение № 2609 от 21.03.2022 г. на ВАС по адм. д. № 148/2022 г., VI о.
Ето защо, като не е спазил тази
процедура, при наличието на писмено изразено възражение срещу констатациите в
протокола, макар и същото да не е обективирано в отделен документ и директно е
издал оспореният акт, административният орган е допуснал процесуално нарушение
от категорията на съществените такива, които ограничават правото на защита на
санкционираното лице и на собствено основание води до извод за
незаконосъобразност на оспорения акт. Разглеждането на спора от надлежно
структурирана арбитражна комисия е императивно заложено при наличие на писмено
изразено възражение срещу констатациите в протокола и нарушенията на
процедурата са довели до издаване на оспорената
заповед при съществено нарушаване на процесуалните правила, представляващо
самостоятелно основание за нейната отмяна.
Отделно от изложеното настоящият съдебен
състав намира оспорения акт за постановен и в нарушение на материалния закон. И
двете вменени на ИМП – обект на проверката нарушения са квалифицирани като
такива по чл. 163, ал.2, вр. чл. 344, ал.1, т.1, буква „г“, чл. 349 от НРД
2020-2022.
Съгласно разпоредбата на чл. 344, ал.1 от НРД
2020-2022 „Националната
здравноосигурителна каса закупува договорената
и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК, съгласно Наредба № 9
от 2019 г., както следва:
1. за дейностите по КП, които
включват:
г) до два контролни прегледа за лица над 18-годишна възраст и до три контролни прегледа за лица под 18-годишна възраст (освен ако в ДЛА
на КП не е предвидено друго) в лечебно заведение – изпълнител на БМП, при
явяване на пациента в рамките на един месец след дехоспитализация, задължително
вписани в епикризата;
Видно от нормата на чл. 349 от НРД 2020-2022 (1) Контролните прегледи, включени
в КП, не следва да бъдат извършени с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно
лечение" (бланка МЗ-НЗОК № 3) от същия/друг лекар, извършил дейността по тази КП.
(2) Контролните прегледи след изписване не се отнасят
до:
1. профилактични прегледи;
2. прегледи от ОПЛ или от лекар – специалист от СИМП, за предписване на лекарства;
3. преглед по повод диспансерно наблюдение;
4. прегледи при назначаване и извършване на процедури
от пакет "Физикална и рехабилитационна медицина";
5. прегледи по повод извършване на дейности по медицинска експертиза.
(3) Пациентът, преминал по КП, има право на
контролните прегледи по чл. 344, ал.
1, т. 1, буква "г", извършени в лечебното заведение –
изпълнител на БМП, от същия/друг лекар, извършил дейността,
но без да се отчитат с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл.
МЗ-НЗОК № 3).
Анализът на посочените като нарушени разпоредби от НРД 2020-2022,
сочи че същите не вменяват задължения за изпълнителите на извънболнична
медицинска помощ, какъвто е процесният жалбоподател съгласно чл. 14 от НРД
2020-2022, вр. чл. 8, ал.1, т.2, б“а“ от Закон за лечебните заведения, а
уреждат правоотношения между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ,
предвид че са поместени в глава Деветнадесета, раздел III
от НРД 2020-2022 „Условия и ред за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури
и клинични процедури“. В разпоредбата на чл. 414, ал. 1 НРД
за МД 2020 - 2022 г., са разписани основанията за налагане на
санкция при нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т.
2 от ЗЗО, определени в този НРД. Посочените в
процесният акт като нарушени условия и ред за оказване на медицинска помощ по
чл. 334, ал.11, т.1, б. „г“ и чл. 349 от НРД 2020-2022, са такива за
осъществяване на болнична медицинска помощ, а не както е посочено в оспорения
акт на „извънболнична специализирана медицинска помощ“. В този смисъл
настоящият съдебен състав намира, че процесният жалбоподател не може да бъде
субект на нарушение от вида на процесните, а ангажирането на отговорност на
посочените нормативни разпоредби противоречи на материалния закон и неговата
цел. Доводи в тази насока са изложени в жалбата и същите напълно се споделят.
Единствено чл. 163 от НРД 2020-2022 е поместен в глава
Седемнадесетта, раздел III от НРД
2020-2022г. с която се регламентират условията и реда за осъществяване на СИМП.
Съгласно ал. 1 от тази разпоредба „След издаване на направление за хоспитализация/КПр/АПр специалистът не
назначава допълнително прегледи и изследвания по искане на лечебното заведение за болнична помощ“, а съгласно ал.2 „ след изписване на ЗОЛ от лечебно
заведение за БП контролните прегледи,
включени в КП, не се отнасят до:
1. профилактични прегледи на ЗОЛ;
2. прегледи на ЗОЛ от ОПЛ или лекар – специалист от
СИМП, за предписване на лекарства;
3. преглед по повод диспансерно наблюдение на ЗОЛ;
4. прегледи при назначаване и извършване на процедури
от пакет "Физикална и рехабилитационна медицина";
5. прегледи по повод извършване на дейности по медицинска експертиза.
Видно от разпоредбата, същата вменява
задължение на изпълнителите на специализирана медицинска помощ, когато те са
издали направление за хоспитализация, да не издават други такива за
допълнителни прегледи и изследвания по искане на лечебното заведение в което
ЗОЛ е хоспитрализиран. Ал. 2 урежда кой прегледни не се включват в КП, по
издаденото от специалиста направление. Органът е направил извод, че след като
процесния преглед с Медицинско направление за
консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) не е сред изрично посочените, то същият
следва да се счита за такъв включен в КП № 244.1 „Диагностика и лечение на
хеморагични диатези.Анемии. За лица над 18 години“. Последният извод настоящият
съдебен състав намира за опроверган от събраните в хода на съдебното следствие
писмени и гласни доказателства. Същият не се извежда и от посочените като
нарушени правни разпоредби.
Наред с посоченото, следва да се
отбележи, че от приетото по делото заключение на съдебно- медицинска експертиза
безспорно се стига до извод, че за процесният жалбоподател обективно не е
съществувала възможност да следи за наличието на обстоятелствата станали повод
за издаване на процесния акт. „Амбулатория за индивидуална практика за
специализирана медицинска помощ доктор Х.“ няма нормативно регламентирано
задължение за извършване на проверка по отношение настъпилите спрямо ЗОЛ факти
и обстоятелства след момента на издаване на "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл.
МЗ-НЗОК № 3). Ето защо ангажирането на отговорност за обстоятелства, чието
съобразяване първо не е било вменено и второ е било обективно невъзможно за
субекта на отговорността, противоречи на целта на закона.
В съответствие с материалния закон и неговата цел е
оказаната от „Амбулатория за индивидуална практика за
специализирана медицинска помощ доктор Х.“ здравна помощ спрямо ЗОЛ Д.С. С.,
явило се на 27.09.2021г. за амбулаторен първичен консултативен преглед и на
27.09.2021г. за Ехокардиография при д-р К.Х., с издадено "Медицинско
направление за консултация или провеждане
на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3). Видно от събраните по делото
доказтелства, д-р Х. е оказала извънболнична специализирана медицинска помощ на
ЗОЛ Д.С. С., в съотвествие с разпоредбата на чл. 147 от НРД 2020-2022г., като е
спазила изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика,
ЗЛПХМ,
подзаконови нормативни актове и НРД.
Целта на закона повелява условията и реда за
оказване на извънболнична медицинска помощ да охраняват правата на пациентите,
установени в чл. 81 от Закона
за здравето – на достъпна медицинска помощ при условията и по реда
на този закон и на Закона за
здравното осигуряване, при спазване на принципите на своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ. Ето защо оспорения акт е
постановен и в разрез с целта на закона.
По изложените съображения,
съдът намира, че са налице основания за отмяна на оспорената заповед на
директора на РЗОК - Хасково, с която са наложени финансови неустойки, общо в
размер на 200 лв.
При този изход на делото и
направеното от жалбоподателя искане за присъждане на разноски, такива следва да
бъдат присъдени, съобразно представения списък за разноски в размер на 800 лв.,
от които: 50 лв. за д. т., 350 лв. за ВЛ и 400 лв. за адвокатско
възнаграждение.
Ето защо и на основание чл. 172, ал.
2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ
Заповед за налагане на санкции №РД-08–922#6/03.11.2021г. на Директора
на РЗОК - Хасково.
ОСЪЖДА
РЗОК, гр. Хасково да заплати на „Амбулатория
за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ доктор Х.“, разноски по делото в размер на 800
лв.
Решението подлежи на
обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: