Р
Е Ш Е Н И Е
гр.
Пазарджик,
23,10,2020г.
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Пазарджишкият
районен съд, НАКАЗАТЕЛНА КОЛЕГИЯ, в публичното заседание на двадесет и четвърти
септември две хиляди и двадесета година,
в състав:
Председател:
ЕЛИСАВЕТА РАДИНА
при
секретаря Хр. В., като разгледа докладваното от районен съдия РАДИНА анд № 1003/20 по описа на Пазарджишкия районен съд, за да
се произнесе, взе предвид следното:
Производството
по реда на чл.63 от ЗАНН.
Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за
активно лечение - Х.” АД, гр. Пазарджик, ЕИК: ****, седалище и адрес на
управление: гр. Пазарджик, ул. „****, изп.директор д-р Ц.С., чрез адв. Ем. Л. против
Наказателно постановление № 13-676-14/ 09,04.2020 г. на изпълнителен директор на
Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ (ИАМН), с което на дружеството-
жалбоподател е наложена имуществена
санкция в размер на 1250 лева на основание чл. 229, ал.3 от ЗЗ .
С жалбата се атакува постановлението с твърдения за
неговата материално-правната неизправност поради нарушение на принципа non bis
in idem . Иска се отмяна на НП.
В съдебно заседание дружеството - жалбоподател,
чрез своя процесуален представител, настоява да се намали наложената с
постановлението санкция по заявените с
жалбата и развити по същество основания, вкл. на база на ангажирани
доказателства.
Въззиваемата страна, чрез своя представител,
настоява да се потвърди НП.
Районният съд, като прецени събраните по делото писмени и гласни
доказателства по отделно и в тяхната
съвкупност и с оглед разпоредбата на чл.63 от ЗАНН, прие за установено
следното:
На 17,10,19г. в ИАМН бил получен сигнал от РЗОК
Пазарджик за констатирани при проверки в три лечебни заведения в гр. Пазарджик
нередности относно заплатени суми от пациенти ( л. 105 и сл.)
На база на представената подробно в сигнала
информация изпълнителният директор на ИАМН издал заповед № ИАМН-РД 13-676/28.10.2019
г. (л.19)„ изменена със заповед № ИАМН-РД 13-748/27.11.2019 г. (л.20) за извършване на проверка на лечебното заведение жалбоподателя
по делото - „Многопрофилна болница за активно лечение - Х.“ АД гр. Пазарджик.
В хода на проверката били изискани и представени
документи ( счетоводни и медицински), касаещи проверката ( л. 21 и сл.) .
От
съдържанието на История на заболяването /ИЗ/ на М.А.А.било установено, че същият е хоспитализиран на 10,05.2019 г. по Клинична
пътека № 183 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“ и изписан на 12,05.2019
г… Майката на пациента Ек. Асанова подписала
на 10,05.2019 г. „Заявление за избор на лекар/екип от
медицински специалисти“ -, с което заявила, че предпочита извършването на
„Ендостр. инг. херния “ да бъде осъществена от д-р Ц.Г.Ц..
В История на заболяване на пациента, направлението
за хоспитализация и епикризата д-р Ц.Г.Ц. бил посочен като лекуващ лекар на този
пациент и в това си качество подписал направлението в заключителната му част (
„преминал през лечебно заведение) и епикриза.
Оперативеният протокол към ИЗ сочи като „оператор-ръководител
на екипа“ д-р Ц.Г.Ц., който го е и подписал.
За избора на лекар пациентът е заплатил на
лечебното заведение сумата от 180.00 лв., за което е съставен Приходен касов ордер г. ( л. 16) , като сумата
е била осчетоводена ( виж счетоводната справка - л. 20 и сл.).
Горните медицински и счетоводни документи сочат,
че избраният от пациента ( в случая малолетен - и изборът е от майка му) лекар за
извършване на операцията - д-р Ц. е и
негов лекуващ лекар, т.е. той е наблюдавал пациента за цялото време на престоя
му в лечебното заведение. Лечебното заведение е разрешило този избор и е приело
плащането за него, въпреки забраната , регламентирана с чл. 29, т. 1 от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ ( НОПДМП,
накратко - Наредбата ).
Приемайки тези факти и изводи, актосъставителят
съставил лечебното заведение процесния
АУАН за нарушение на посочената норма на НОПДМП. Актът е надлежно предявен на
пълномощник и е връчен препис, а въз основа на него е издадено атакуваното НП.
То не се критикува с доводи за процесуалната му
изправност, дължима на негова порочност или такава на акта, въз основа на който
е издадено. Такива не са и установени в хода на служебния контрол. Съдържанието
на двата административни акта представя достатъчни по обем и яснота
обстоятелства по извършване на възприетото нарушение, което е получило своята
съответна правна квалификация.
Изложени са и доводи относно възприетото
нарушение, както и такива относно определяне на конкретния размер на наложената
имуществена санкция.
Спазени са
били процедурите по съставяне на акта, неговото предявяване и връчване на
препис.
Актът и НП са издадени в сроковете по чл. 34 от ЗАНН, предвид посочените в тях , а и установени дати на извършване на
нарушението и неговото установяване.
По същество - то не се оспорва и се установява от
всички доказателствени източници. От представените от самото лечебно заведение
медицински и счетоводни документи ( История на заболяване на пациента,
направлението за хоспитализация, епикризата , оперативен протокол, заявление за
избор на лекар/екип и квитанция за плащане) следва, че избраният лекар е всъщност лекуващият лекар на пациента, който го е
наблюдавал за цялото време на престоя му в лечебното заведение.
Процесната Наредба
с чл. 1, ал.3 предвижда, че „Здравноосигурените лица имат право на достъп
до медицинска помощ извън тази по ал. 1 и 2 б.м.- (обхваща основания пакет
здравни дейности), както и на допълнително поискани услуги, свързани с оказването на медицинска помощ,
които се заплащат по цени, определени от
съответните лечебни заведения при спазване изискванията на наредбата“. С чл. 28 и 31 от Наредбата е предвидено правото на
пациента да избере определен лекар/екип за интервенция, манипулация или друга
специфична част от диагностично-лечебния процес, по определена, лимитирана в
горна граница, цена от лечебното
заведение.
Изборът на екип е дефиниран с § 1, т. 12 от ДР
на Наредбата като „изразяване на предпочитание от пациента конкретна интервенция или друга специфична част от диагностично-лечебния
процес да му бъде
предоставена/осъществена от определен лекар/екип на болницата“.
Съгласно нормата на чл. 21 ,ал.6 от НАРЕДБА № 49 от 18.10.2010 г. за основните изисквания, на
които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните
заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи ( Наредба
49/10) : „При
приема пациентът получава информация за служебно определения му от началника на
клиниката/отделението лекуващ лекар, който води случая и лекува, наблюдава и
организира необходимите диагностични и лечебни дейности по отношение на
пациента през цялото време на престоя му в лечебното заведение, а след
назначаване на оперативна или друга интервенция или манипулация – за служебно
определените му от лечебното заведение един или повече медицински специалисти,
които ще ги изпълнят. Лекуващите лекари/медицинските специалисти за извършване
на назначени оперативни и други интервенции или манипулации при пациентите се
определят равнопоставено измежду
всички медицински специалисти в съответната болнична структура/болнично лечебно
заведение“.
Според чл. 25 от Наредбата - „Изборът на лекар
/екип се заявява писмено от пациента, който попълва заявление по образец
съгласно приложението“, като процесното такова е съобразно образеца, който
предвижда не само гранични стойности на заплащането за този избор, но дори и
конкретната сума, която трябва да се заплати.
Съгласно чл. 29 Наредбата : „Не се допуска извършването на избор на лекар/екип:
1. (доп. – ДВ, бр.
22 от 2016 г., в сила от 1.04.2016 г.) който да лекува и наблюдава пациента за
цялото време на престоя му в лечебното заведение, в т.ч. на служебно
определения от лечебното заведение лекуващ лекар на пациента;
2. (доп. – ДВ, бр.
22 от 2016 г., в сила от 1.04.2016 г.) когато лекарят/екипът е само един,
съгласно утвърдения график в лечебното заведение/структурата;
3. след
осъществяване на конкретната интервенция или специфичната част от
диагностично-лечебния процес;
4. (нова – ДВ, бр.
22 от 2016 г., в сила от 1.04.2016 г.) в условията на спешност;
5. (нова – ДВ, бр.
22 от 2016 г., в сила от 1.04.2016 г.) когато медицинските специалисти от екипа
са определени служебно от лечебното заведение да извършат назначени на пациента
оперативни или други интервенции или манипулации“.
Цитираните норми въвеждат строга регламентация на
процедурата по избор на лекар/екип, която включва конкретни права за пациента в хода на целия
период на хоспитализация -от постъпването до изписването .Още с приема му е
гарантирано правото да получи информация за 1.служебно определения му лекуващ
лекар ( чието определение е дадено с цитирания чл. 21, ал.6 от Наредба 49/10 -
води случая, наблюдава и организира необходимите диагностични и лечебни
дейности ) и 2. за служебно определените специалист/и, които да
извършват назначена манипулация/интервенция. Законодателното
решение,манифестирано с изр. последно на чл.21, ал.6 от Нар. 49/10 , дава
основание да се приеме, че определеният от лечебното заведение лекуващ лекар
може да бъде служебно определен да извърши конкретната интервенция или
манипулация. Но !- за това пациентът не
следва да заплаща, а когато формално то бъде организирано и представено като
избор на лекар/екип ( защото пациентът има право да упражни своя избор) ,
лечебното заведение не следва да приема плащането. Идеята е била да се
предотврати системната, преди години, злоупотреба на лечебни заведения - да се
събират по този порочен начин допълнителни такси от пациенти, за чието лечение
са заплатени такси по съответната клинична пътека и предвид здравно
осигурителните им вноски.
В повечето случаи
пациентите се насочват към определени лечебни заведения( чл. 19б от Наредбата),
в които да се лекуват, тъкмо поради работещите в тях специалисти ( виж и
показанията на св.д-р Ц.). Лечебните заведения получават за това лечение
съответните плащания (по определената клинична пътека), а пациентите получават
„медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на Националната здравноосигурителна каса“ ( чл. 2 от Наредбата) и
предвид заплатените здравноосигурителни вноски.
Правото на избор на лекар е предвидено като допълнителна
по смисъла на чл. 24а, ал.1 т.3 от Наредбата услуга, на която пациентът има
право, като то не следва да се допуска от лечебното заведение в изрично
предвидените с чл. 29 хипотези - предвидени само, за да защитят пациента от
плащане за лечение, което заведението и без това би могло да осигури.
След като е приет и има информация за служебно
определения му лекуващ лекар, пациентът има право да заяви желание определен
лекар за специфична част от
диагностично-лечебния му процес или конкретна интервенция, но лечебното
заведение, предвид забраната по т.1 на чл. 29 от Наредбата не следва да
удовлетворява това желание при заплащане за него. Тоест
- правото на пациента да заяви желание кой лекар да изпълни специфична
част от диагностично-лечебния му процес не е ограничено, но е ограничена
възможността лечебното заведение да удовлетвори това желание („не се допуска извършването на избор“,
). И тя е нормативно ограничена с изчерпателно изброените хипотези в пет
точки на чл. 29.
Първата от тях, която е от значение за делото ,
урежда недопустимостта на заявения
избор, когато с него е заявен лекар, който лекува и наблюдава пациента за
цялото време на престоя му в лечебното заведение, в т.ч. на служебно
определения от лечебното заведение лекуващ лекар на пациента. Това, което
законът забранява е пациентът да заплати за това определеният му лекуващ лекар
да извърши назначената от него интервенция или операция, която забрана
дружеството е нарушило.
Стана ясно ( виж чл. 21, ал.6 от Наредба 49/10), че пациентът още при приема има
право да получи информация за определения му лекуващ лекар, а след назначени
манипулации и интервенции - и за този специалист/специалисти, които ще ги
извършат. За да осуети в максимална
степен възможността лечебните заведения за спекулират ( по процесния начин ) с
предоставеното на пациента право на избор на лекар , нормативната база
предвижда с чл. 24а, ал.6 от Наредба № 49
от 2010 г, че „ избор на лекар или екип от медицински специалисти може да
се заяви от пациента само след като той е
запознат със служебно определените му по реда на чл. 21, ал. 6 лекуващ лекар,
съответно медицински специалисти за извършване на назначени оперативни или
други интервенции или манипулации“.
По делото е наличен целия пакет документи, съставен по повод престоя на
процесния пациент в лечебното заведение и сред него липсва документ, който да отразява, че лицето е било уведомено по
смисъла на посочената норма. Не е
била предоставена и информация по чл. 30, ал.2 от Наредбата -„за лекарите/екипите,
работещи в лечебното заведение, както и за техния график на работа“. В бланката
( по образец - на л. 16) отразеното решение по подаденото заявление :
„разрешено“ е оформено по начин, показващ, че е било част от целия текст още
при създаването му. Всичко това обосновава извода, че формално процедурата по „избор на екип“, която нормативно следва да
протече по инициатива на пациента и при строго регламентираните правила,
коментирани горе, е била предварително подготвена.
Лечебното заведение не е следвало да приема този
избор при плащане за него. (виж Решение
№ 1201 от 4.02.2016 г. на ВАС по адм. д. № 2438/2015 г., относно разпоредбите на чл. 28 Наредба за
осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, и чл. 29, т. 1
Наредбата - „Изборът на лекар или екип по наредбата е една допълнителна
възможност, която разширява правата на здравноосигуреното лице. Изборът на
изпълнител, тоест правото на пациента да
избере конкретното лечебно заведение, в което да се лекува, е гарантиран с чл.
4, ал. 1 от ЗЗО. Наредбата обаче предоставя на пациента и право да избере в конкретното лечебно
заведение и лекаря/ екип от специалисти, който да извърши конкретна
интервенция, манипулация или друга специфична част от диагностично-лечебния
процес (чл. 28 от Наредбата). Избор на лекар/ екип се допуска само за конкретна
интервенция, манипулация или друга специфична част от диагностично-лечебния
процес (чл. 28 от Наредбата) и такъв лекар/ екип не може да лекува и наблюдава
пациента за цялото време на престоя му в лечебното заведение ( чл. 29, т. 1 от
Наредбата)“.
От представените епикриза и история на
заболяването е изяснено, че определеният лекуващ лекар, който да наблюдава по
време на престоя пациента, е бил св. д-р Ц..
Допустимо и законосъобразно е било лечебното заведение служебно да
определи същия този лекар да извърши назначената интервенция ( едностр.
ингвинална херния), което би лишило пациента от основание за неговия избор
срещу заплащане.
Лишен от задължителната информация кой е бил
определен ( ако въобще е бил определен )за специалист за извършване на интервенцията, пациентът депозира своето
заявление . Всъщност, той е свободен да го направи дори и да е уведомен , че
служебно определеният лекар за извършване на интервенцията е определеният вече
лекуващ д-р Ц.; пациентът има право да заяви
своя избор. Лечебното заведение обаче не следва да го допуска точно в
последната хипотеза - когато пациентът иска
и заплаща (съгласно чл. 28 и 31) определеният му вече ( след
настаняването) лекуващият лекар да извърши назначената интервенция.
Горните изводи не се разколебават от показанията
на св. Ц. ( виж показанията му) , доколкото няма забрана лекуващият лекар да
съвмести функцията на опериращ, което може да се осигури от лечебното заведение,
но и като платен избор от
страна на пациента .
Нарушението е довършено с факта на приемане на
плащането, установено е безспорно от всички доказателствени източници и изпълва
състава на възприетата квалификационна норма.
Основателно, поради това, е наложена санкцията с нормата
на чл. 229, ал. 3 вр. ал.1 ЗЗдр., която предвижда налагане на административно
наказание за нарушение на разпоредбите на този закон или нормативните актове по
прилагането му извън случаите по чл. 209 - чл. 228в, като е предвиден диапазон
за определяне на санкцията за юридически лица 500-2000 лева. Санкцията е отмерена в среден
размер при подробен анализ на възприетите смекчаващи и отегчаващи
обстоятелства. Като отегчаващ отговорността фактор основателно е отчетен броя
на установените аналогични на настоящия случаи ( безспорен между страните факт
- 39 броя,съответно и толкова анд-а ), което несъмнено изключва инцидентността като определение за процесните
действия на лечебното заведение. Наред с това и както се коментира горе,
пакетът документи сочи на един предварително подготвен подход за приемане на
заплащането за избора, който е ощетил пациента ( или негови близки) и то в най-труден
за него ( близките) момент, когато е
засегнато най-висшето за човека благо - неговото здраве и живот. Правото на
здраве е признато в множество международни и регионални документи, като се
започне от Всеобщата декларация за
човешките права (чл. 25) , последвана от Международното споразумение по социално-икономическите права (чл. 12),
Конвенцията за правата на детето (чл. 6, 24), Конвенцията за изкореняване на
всички видове дискриминация срещу жените (чл. 10, 11, 12, 14) и Европейската
социална харта. Световната здравна организация (СЗО) определя здравето като “състояние
на пълно физическо, умствено и социално благоденствие, а не непременно
отсъствие на заболяване или слабост.” Правото на здраве не е право да бъдеш здрав, тъй
като обективно са възможни много причини и фактори, които го да засягат. То е
правото на всеки, без дискриминация, да се радва на различни, но подходящи
услуги, условия и стоки, необходими, за
да остане по-дълго здрав. В този
смисъл правото
на здраве не включва само услугите в здравеопазването, но те заемат
фундаментално място в защитата на това право, когато то е нарушено, вследствие
болест. Посочените международни актове регламентират основните принципи на здравните
услуги - достъпност, достижимост, приемливост и добро качество за всички, без
дискриминация. Първият - предполага възможността за достъп, тоест обективна и гарантирана възможност да
се ползват здравните услуги, което практически се реализира чрез едно
предварително финансиране / инвестиране за осигуряване на тези услуги чрез
заплащане на здравноосигурителни вноски
за гарантиране на евентуалното им ползване. За предоставените услуги на нуждаещите
се от здравни грижи лица здравните заведения получават по т.нар. клинични
пътеки съответното заплащане. Недопустимо е, в строго регламентирани случаи, да
получават заплащане и от пациента и това е гаранция за правото му на достъпност
да получи необходимите грижи. Засягането на това право, когато подходът е
систематичен и явно предварително подготвен, следва да се санкционира
съответно.
Не се споделят доводите на дружеството-
жалбоподател, че търпи финансови загуби вследствие на взети мерки във връзка с
коронавирусната епидемия. Тези мерки имат задължителен характер и в различен
вид, но по същата причина, се понасят от
всяко физическо лице, домакинство, търговец, юридическо лице, държава и т.н. и за
тях те също са свързани с разходи . Тоест, в настоящата ситуация от март месец
на 2020г., този критерий е общовалиден и не може се отчита за лечебното
заведение като смекчаващ отговорността му фактор. Още повече, че предоставените от
лечебното заведение медицински услуги във връзка с вируса ( изследване, диагностициране, лечение) не са
били безвъзмездни.
Споделените разсъждения оправдават възприетия
среден размер на санкцията, наложена със законосъобразно НП, което следва да се
потвърди. Последното предпоставя и
решението за присъждане на юрисконсулско възнаграждение в полза на въззиваемата
страна и в размер -120 лева, определен предвид сериозния обем на
доказателствения материал ( основно писмени доказателства).
По изложените съображения и на
основание чл.63, ал.1 от ЗАНН, ПАЗАРДЖИШКИЯТ
РАЙОНЕН СЪД
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА Наказателно постановление № 13-676-14/ 09,04.2020 г. на
изпълнителен директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ (ИАМН), с
което на „Многопрофилна болница за активно лечение - Х.” АД, гр. Пазарджик,
ЕИК: ****, седалище и адрес на управление: гр. Пазарджик, ул. „****,
изп.директор д-р Ц.С., е наложена
имуществена санкция в размер на 1250 лева на основание чл. 229, ал.3 от ЗЗ .
ОСЪЖДА „МБАЛ - Х.”
АД, гр. Пазарджик, ЕИК: ****, да заплати на Изпълнителна агенция „Медицински
надзор“ юрисконсулско възнаграждение в размер на 120 лева.
Решението подлежи на обжалване пред Административен
съд-гр.Пазарджик в
14-дневен срок от датата на съобщаването на страните за изготвянето му.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: