РЕШЕНИЕ
№31
гр.Русе, 28.02.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РУСЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение в открито съдебно
заседание на 5 февруари през две хиляди и деветнадесета година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СИЛВИЯ
ПАВЛОВА
при секретаря АНЕЛИЯ
ГЕНЧЕВА като разгледа докладваното от председателя търговско
дело №128 по описа за 2018година, за да се произнесе, съобрази следното:
Исковете
са обективно кумулативно съединени, с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр.
чл.59, ал.1 ЗЗО, вр. чл.86 ЗЗД.
Делото е образувано по искова молба на
С*** ООД, гр. Р****, ЕИК****, представлявано от К. П. срещу Н**** гр. С****, ЕИК ****. Ищецът твърди, че е лечебно
заведение за специализирана болнична помощ, регистрирано съгласно изискванията
на ЗЛЗ и ТЗ и осъществява лечебна дейност съгласно разрешение
№СБ-298/2.11.2012г., издадено от министъра на здравеопазването. Ответникът Н***-С**** в изпълнение на разпоредбите на чл.20, ал.1, т.4 и чл.59,
ал.1 ЗЗО и чл.39, т.5 и т.11 от Правилника за устройство и дейност на НЗОК и
чл.4, ал.4, т.4 и 5 от Правилника за устройство и дейност на РЗОК, сключва
договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията на област Р**** и осъществява плащанията на
изпълнителите по реда и в сроковете предвидени в НРД и сключените индивидуални
договори. На основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД за 2015г., на
17.02.2015г. болницата и ответника в качеството на осъществяващ по силата на
ЗЗО задължително здравно осигуряване, сключили договор №180354/17.02.2015г. с
предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на
действие-действието на НРД за медицински дейности за 2015г. В чл.1 е описан
обема на договорената за изпълнение болнична медицинска помощ /БМП/ с
изброяване на клиничните пътеки /КП/, а в чл.19, ал.1 са посочените цените на
КП по Приложение №16. По силата на сключения договор болницата се задължила в
качеството на изпълнител да оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, на
здравнонеосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. и на лицата по
пар.7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична помощ по КП от Приложение №5 на
Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. След сключване на договора за КП, за първото
шестмесечие на 2015г. били сключени общо 8 допълнителни споразумения /ДС/ в
изпълнение решения на Надзорния съвет /НС/ на НЗОК, с предмет: корекция на
стойността на дейностите в БМП, като корекциите са според приложеното към всяко
от тях Приложение №2. Всяко от следващите ДС отменя предходното, а от тях е
видно, че са направени частични корекции на стойностите на дейностите за всеки
месец от процесния период. По силата на договора ответникът в качеството на
възложител се задължил да заплаща обемите извършена и отчетена болнична помощ,
в съответствие с договорените цени, съгл. чл.3, ал.1, т.3. Срока за заплащане,
съгласно чл.35 е до 30-то число на месеца. Твърди, че месечната стойност за
м.февруари 2015г. се определя за първи път с допълнително споразумение /ДС/ от
5.03.15г., на стойност 76574лв. С ДС от 24.03.15г. се определя сумата за
заплащане за м.февруари-136894лв., в това число 76554лв.-дейност за м.
февруари, 15354лв.-платена по дебитно известие към фактура №308/18.02.15г.-за
надлимитна дейност за м.януари 2015г. и по дебитно известие към фактура №298/8.01.15г.
за дейност за м.декември 2014г., така се формира сумата 136894лв. заплатена в
края на м.март 2015г. и надлимитна дейност на стойност 21850лв. По същия начин
са изменяни стойностите за следващите месеци, на датите 25.03.15г., 20.04.15г.,
8.05.2015г., 14.05.2015г., 2.06.2015г., 14.07.2015г., като по този начин
болницата е поставена в невъзможност да планира извършването на медицински
дейности, за което директора на РЗОК Р**** е бил информиран многократно. Допълнителните споразумения към индивидуалния
договор са изготвяни еднолично от РЗОК, като е нямало възможност за преговори
или промяна. На 16.03.2015г. с ПМС№57 е
приета нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, в
сила от 20.03.2015г. Ищецът твърди, че индивидуалния договор и ДС са
едностранно изготвени от орган с властнически правомощия НЗОК/РЗОК актове,
които не подлежат на предоговаряне, промяна или обсъждане от страна
изпълнителя, който има само една правна възможност-да ги подпише, или да не му
бъде изплатена изработената и отчетена дейност, посочена в анекса. Според
чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ по
Приложение №2Б, отчетената в ежедневно подадени електронни отчети дейност се
обработва в информационната система на НЗОК. След окончателна обработка за
календарен месец, в срок до 17.00 часа на седмия работен ден, следващ отчетния
месец, РЗОК изпраща по електронен път месечно известие, съдържащо отхвърлената
от заплащане дейност по КП и съответните основания за това. Аналогичен текст се
съдържа и в чл.32, ал.11 от индивидуалния договор. Съгласно чл.21, т.8 от
ПМС№57, включените в спецификациите по чл.18, 19 и 20 дейности не следва да
съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и
медицински изделия, посочени в месечното известие по чл.17, ал.11. През всеки
отчетен период за м.март, април, май и юни 2015г. болницата получава електронен
документ в табличен вид, наименуван „Месечна справка над. Мес. Ст-ти по КП
/наричан по-долу Таблицата/, от който е видно, че част от вече извършената
медицинска дейност по КП е включена в Таблицата. Не са ясни критериите за
съставяне на Таблицата, както и кои случаи се включват в тази надлимитна
дейност и кои-не. През процесния период м.март-м.юни 2015г. последователно са получавани
подобни справки от РЗОК в табличен вид. На база таблица, за м. март 2015г. на
болницата не е заплатена сумата 21850лв., като надлимитна, за м.април-сумата
31061лв., за м.май-сумата 93861лв., за м.юни-36444лв. Електронната система за
отчет към РЗОК технически не позволява на болницата за отчете надлимитната
дейност, т.е. тази част от извършената медицинска помощ на ЗОЛ, включена в
таблицата. Съгласно чл.18, ал.2 от методиката, в спецификациите, които се
изпращат в РЗОК следва да се включва само неотхвърлената дейност. Това лишава
лечебните заведения от възможност да отчетат по адекватен начин надлимитната
дейност за съответния месец и да я включат в спецификациите по чл.18, ал.1 от
Методиката, да се издават отделни фактури и дебитни известия. Ищецът твърди, че
е изправна страна по договора за процесния период, болницата е оказала болнична
медицинска помощ на пациентите по КП, осигурила е 24-часово непрекъснато
изпълнение на медицинска помощ чрез своя персонал и е осигурила всички условия
за спазване правата на пациентите и правата на ЗОЛ, регламентирани в
индивидуалния договор. Въпреки това сумите не са заплатени до момента. Поискали
от ответника да коригира като увеличи
месечните стойности, както и да заплати надлимитната дейност, но това не е
сторено. Твърди, че представените месечни Таблици не представляват мотивирано
месечно известие по смисъла на чл.32, ал.11 от договора и чл.17, ал.11 от
Методиката, нито е налице някое от основанията по чл.17, ал.12 от Методиката,
което да обосновава неплащане. Ответника без мотиви отказва да заплати за
останалите пациенти, над определения от него лимит на болницата. Болницата няма
право да откаже оказване на мидицинска помощ, тъй като това би противоречало на
принципа на чл.81, ал.2 от Закона за здравето-правото на пациента на достъпна
медицинска помощ. Чл.4, ал.3 ЗБНЗОК за 2015г. изрично ангажира органите на
управление на НЗОК периодично да анализират, а при необходимост да коригират
разпределените суми в рамките на предвидените с бюджета средства на НЗОК при предваритено
утвърдени процедури. Нито ЗЗО, нито ЗБНЗОК през 2015г. възлага в тежест на
изпълнителя на медицинска помощ да обезпечи финансово гарантирания от НЗОК
пакет от здравни дейности. По силата на чл.45 ЗЗО, НЗОК дължи да закупи
договорената и оказана медицинска помощ на осигурени лица. Здравноосигурено
лице има право да избере изпълнител на болнична помощ, а последният е длъжен да
окаже необходимата такава и не може да я откаже на каквото и да е основание.
Това обуславя правото на болницата, оказала медицинска помощ да получи
заплащане за нея от НЗОК, в чиито бюджет постъпват здравноосигурителните
плащания. В чл.40 от индивидуалния договор
и приетите и изменяни Приложения №2 са въведени стойности, в рамките на
които е следвало да се заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска
помощ на здравноосигурени лица. Твърди, че тези клаузи са нищожни, поради
противоречието им с чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО, както и поради нарушение задължението
на НЗОК да заплати оказаната медицинска помощ съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО.
Обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван от
подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово изменение.
Нито в Методиката, нито в НРД за 2015г. се въвеждат лимити за заплащане на
медицинските дейности, напротив. Твърди, че клаузите, въвеждащи лимит в случая
са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и на Конституцията, в частност
чл.28 от същата. Твърди и че с решение №493 от 12.01.2018г., Върховния
Административен съд отменил Решение №РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет
на НЗОК, с което били определени лимитите на болниците за 2015 година и
потвърдил решението на АС-София, с което били прогласени за нищожни т.2 и 3 на
решението. Ищецът твърди, че е изправна страна по договора за процесния период, поради което претендира ответника Н**** гр.С**** да му заплати сумата 21850лв.-главница, представляваща
извършена и отчетена, но незаплатена медицинска дейност по силата на сключения
индивидуален договор за периода 1.03.-31.03.2015г. ведно със законна лихва за
забава за периода 1.05.15г-27.04.18г. в размер на 6638.04лв., сумата 30249лв.
главница-дължима за периода 1.04-30.04.2015г., ведно със законна лихва за
забава за периода 1.06.15г.-27.04.18г. в размер на 8928.88лв., сумата 12892лв.
главница-дължима за периода 1.05.-31.05.15г., ведно със законна лихва за забава
за периода 1.07.15г.-27.04.18г. в размер на 3697.89лв., сумата 36444лв.
главница за периода 1.06.-30.06.2015г., ведно със законна лихва за забава за
периода 1.08.2015г.-27.04.2018г. в размер на 10139.05лв.
Ответникът с отговор на
исковата молба оспорва исковете. Твърди,
че процесния договор не е обичайна търговска сделка /търговски договор/, а се
сключва, изпълнява и прекратява по специален ред, определен в ЗЗО, Националния
рамков договор за периода и множество други законови и подзаконови нормативни
актове. Неслучайно, след процесния период за всички спорове във връзка с
договори между НЗОК и изпълнители на медицинска/дентална помощ се прилага
института на административния договор, въведен с чл.19а-19ж АПК /ДВ
бр.74/20.06.2016г./. Съдържанието на сключения между страните договор се
определя от императивни и за двете страни правни норми, като при промяна на
нормативната уредба страните подписват допълнително споразумение, в
съответствие с чл.59, ал.3, изр.2 ЗЗО. Твърди, че представените допълнителни
споразумения №1/5.03.15г. и №3/25.03.16г. са неотносими към спора, тъй като не
касаят процесния период, а не е представено допълнително споразумение
№3/8.04.15г., с което съществено се променят договорните клаузи, цитирани в
него, относими към спора. Заявява, че не оспорва размера на сумите за м. март и
юни 2015г., оспорва дължимостта /основанието/. Оспорва основанието и размера на
сумите за м.април и м.май 2015г. вкл. лихвите. Твърди, че издадените от ищеца
фактури са в нарушение на договора и нормативните актове и не пораждат
задължение за плащане. Твърди, че е изправна страна по договора и не дължи
плащане. Твърди, че след сключване на споразумение №3 ежеседмично е информирал
ищеца за достигнатото изпълнение на
месечните стойности. Оспорва възражението на ищеца за нищожност на договорни
клаузи. Оспорва позоваването на решение №493/12.01.18г. по адм.д.№11702/16г. на
ВАС, като манипулативно. Претендира отхвърляне на исковете и присъждане на
разноски, вкл. юрисконсултско възнараждение.
С допълнителната искова молба
ищецът не оспорва сключването на допълнително споразуумение №3/8.04.15г.
Поддържа, че по отношение на сключения между страните договор са приложими
правилата на договорното право, доколкото към момента на сключването му не е
бил въведен института на административния договор. Твърди, че е изправна страна
по договора за процесните месеци, в изпълнение на договора са издадени
съответните първични документи /медицински и финансовоотчетни/, които са
връчени за плащане на ответника. Твърди, че като изправна страна има право на
заплащане на оказаната медицинска помощ на всички здравноосигурени лица, които
не са били с прекъснати здравни осигуровки или по друга причина лечението им не
е отхвърлено от заплащане от ответника, но дейността е посочена в „Месечна
справка над.Мес.Ст-ти по КП“, поради което не е включена в месечните отчети,
фактури и специфакии и не е заплатена. Оспорва твърдението на ответника, че
представените фактури и спецификации са издадени в нарушение на договора и
нормативните актове и не пораждат задължение за плащане, както и това за
незаконосъобразност на осчетоводяването им. Не оспорва възражението, относно
размера на неразплатената, извършена през м.април и м. май 2015г. дейност над
определените месечни стойности, съответно лихвата за забава, прави изменение на
исковете за главница и лихва за забава за съответните месеци. Твърди, че с
решение на ВАС е отменено решение на НС на НЗОК, с което били определени лимити
на болниците за 2015г. Поради това счита, че решението на НС на НЗОК не е
произвело действие и не е налице правно основание за определяне лимит на
дейностите, извършени правомерно от изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Поддържа твърдението си, че клаузите на чл.40 от договора, с които се определят
месечни стойности, до които се допуска заплащане на дейността на болницата за
нищожни, поради противоречие с чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО и в нарушение на
задължението на НЗОК да заплати оказването на медицинска помощ, съгласно чл.45
и чл.47 ЗЗО. Освен това нито в ПМС№57/16.03.15г., нито в НРД за 2015г. се
въвеждат лимити за заплащане на медицинската помощ, оказана от изпълнителите.
С отговор на допълнителната
искова молба ответника твърди, че цитираното решение на ВАС има действие по
отношение на т.2 и 3 от решението на НС на НЗОК. Правилата по чл.4, ал.4 ЗБНЗОК
са приети по т.1 от решението на НС на НЗОК. Поради това счита, че решението на
ВАС е неотносимо в случая, тъй като определянето и изменението на стойностите
по чл.4, ал.1, т.1 и 2 за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред
1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. в процесния период се е извършвало
по правилата, които не са обявени за нищожни. Решение №РД-НС-04-9/27.01.15г. на
НС на НЗОК е произвело действие в частта по т.1, като са приети Правила
№РД-НС-04-9 от 27.01.2015г. за условията и реда за определяне и изменение на
сотйностите по чл.4, ал.1, т.1 и 2 и за използване на средства от резерва по
чл.1, ал.2, ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. Обемите на
дейностите са заложени в Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.14г. за приемане обемите
и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС, средствата-в ЗБНЗОК
за 2015г., а ограниченията-в Постановление №57 от 16.03.15г.на МС за приемане
на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55,
ал.2, т.2 ЗЗО и от там пренесени в договорите с изпълнителите на БМП. Ето защо
твърди, че незаплащането на дейностите, които са над определените стойности по
приложение №2 към договора е нормативно установено. Оспорва твърдението на
ищеца за нищожност на чл.40 от сключения договор.
След преценка на събраните по
делото доказателства и доводите на страните, съдът приема за установено следното от фактическа
страна:
Представено е по делото разрешение за
осъществяване на лечебна дейност N СБ-298/02.11.2012 г., видно от което, на ищеца
в качеството на лечебно заведение за болнична помощ, е разрешено да осъществява
следните дейности: диагностика и лечение на заболявания, когато лечебната цел
не може да се постигне в условията на извънболнична помощ; рехабилитация;
диагностика и консултации поискани от лекар, или лекар по дентална медицина от
други лечебни заведения; учебна и научна дейност, по медицински специалности-физикална
и рехабилитационна медицина.
По делото не се спори, че между
страните е сключен договор №180354/17.02.2015г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния
рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г. По силата на
договора ищецът-изпълнител се задължил да оказва на здравноосигурени лица
/ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 ЗБНЗОК за 2015г., за акушерска
помощ по чл.82, ал.1, т.2 ЗЗ и на лицата по §7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015г. болнична
медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки по приложение №5 към член единствен
на Наредба №40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържанието, посочено съответно в
приложение №16/приложение №2 от НРД за МД за 2015г., по посочени 9 броя
клинични пътеки. Според чл.29, ал.1 НРД за 2015г. изпълнителите на медицинска
помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на извършените
дейности при условията и по реда на сключения индивидуален договор. Съгласно
чл.1, ал.2 от договора ответника-възложител се задължава да заплаща дейностите
съгласно Постановление №94/24.04.2014г. на МС за приемани на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО по:
Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение №2А
към чл.2, Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по
приложение №2Б към чл.2: Договор №РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане обемите и
цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС. В чл.19 от договора са
посочени цените на КП, съгласно договор №РД-НС-01-2/29.12.2014г. между НЗОК и
БЛС. Подписано е Приложение №2 „Стойности на дейностите на дейностите в БМП,
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП“ към договора /л.45/, в което са посочени
стойности за м.януари и февруари. След сключване на договора е приета нова
Методика на остойностяване и заплащане на медицинската помощ, включена в
основния пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и чл.45 ЗЗО, с постановление на МС №57/16.03.2015г., а именно Методика за
остойностяване на дейностите в болничната помощ медицинска помощ, съгласно приложение
№2А и Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ,
съгласно приложение №2Б. Съгласно чл.35 от договора и цитираната по-горе разпоредба на НРД за за 2015г.-чл.29, ал.1, за извършената от
ищеца медицинска дейност, ответника, чрез РЗОК дължи съответното заплащане, до
30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е
предвиден друг срок в чл.31, ал.3 и 4. Безспорно е установено, че през 2015
година сключения договор е променян многократно, със сключване на допълнителни
споразумения №1-2, 4-8, с които са коригирани стойностите в Приложение №2
/л.46-49, 52-61/. С допълнително споразумение №3/08.04.15г. /л.195-198/ са
изменени клаузи от договора. По делото е установено от изслушаната в съдебно
заседание съдебно–медицинска експертиза, че претендираната за заплащане
медицинска дейност за процесните месеци-март, април, май и юни 2015г. е
извършена от ищеца, документирана е в проверените от експерта ИЗ-та и е в
съответствие с критериите за добра медицинска практика и изискванията на
индивидуалния договор и допълнителните споразумения към него. Медицинската
дейност на хоспитализираните лица, общо 253, за които са съставени, надлежно
водени и приключени 253 броя ИЗ-та, посочени в справките, за периода 1.03.-30.06.2015г.,
е извършена по всички 253 броя хоспитализации, съобразно алгоритъма и
изискванията на валидните към момента КП №№236, 237, 238, 239, 240, 241, 242,
243 и 244, по Приложение №16 към НРД за МД за 2015г. Приетата по делото
икономическа експертиза е установила, че претендираните с исковата молба
вземания за отчетена и неплатена надлимитна
дейност с общ размер 102577лв. са осчетоводени при ищеца, сумата е включена в
ОПР, като приходи от продажба на услуги. За 2015г. е подадена ГДД на
17.03.2016г. с данни: приходи-1422334.87лв., разходи-1297310.26лв., след
преобразуване на финансовия резултат ищеца е на данъчна печалба в размер на
132515.95лв., а дължимия корпоративен данък е в размер на 13251.60лв. Направена
е от ищеца авансова вноска по ЗКПО в размер на 15000лв. на 10.12.2015г.
Представени са множество писмени доказателства-месечни справки над месечни стойности, фактури за извършена медицинска дейност за процесния период-4броя, фактури
за заплатена дейност, спецификации, кореспонденция между страните.
При така установената фактическа обстановка,
съдът прави следните правни изводи:
Спорът между страните се свежда
основно до това, налице ли е основание за ответника Н*** да налага лимити при заплащане на извършената от
ищеца-изпълнител медицинска дейност и подлежи ли на заплащане т.нар.
„надлимитна дейност“. В сключения между страните договор, който е типов, с
клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 са въведени
ограничения, предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя извършена и
отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към
договора, както и че изпълнителя не може да отчита дейности на стойност
надвишаваща утвърдения месечен лимит. С исковата молба ищецът иска съда да
приеме, че тези клаузи са нищожни, поради противоречието им с правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.
35, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване. Въведените с
разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от
индивидуалния договор ограничения при отчитането и заплащането на извършеното
от изпълнителя по договора, според съда противоречат на императивни разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които е сключен договора, а именно чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5
и чл.
35 ЗЗО. Според чл.52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. В чл. 5 ЗЗО
са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между
които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 ЗЗО е регламентирано правото на
задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т. е.,
законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие
при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат
болничното заведение и лекуващия лекар. В случая разпоредбите на чл. 20, т. 6,
чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор поставят
оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от
обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на
определените от НЗОК стойностни лимити. Това от своя страна води до
неравнопоставеност при третирането на лица, с оглед на това дали са потърсили
медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Доколкото
тези клаузи от индивидуалния договор противоречат на цитираните по-горе
императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в хипотезата на чл.
26, ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Обемът на
предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов
нормативен акт, нито от индивидуалния договор, респ. негово изменение.
Следователно и за заплащането за оказана такава по клинични пътеки не може да бъде
поставяни лимити. Ето защо съдът намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните
дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение-изпълнител да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в него е
въведено изискване и задължение ищецът в качеството му на изпълнител постоянно
да осигурява договорената БМП на ЗОЛ /чл. 5 т. 1 и 2, т.8/, да разполага по всяко време на изпълнение на
договора с медицински специалисти със съответна квалификация, т.9 - да
осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. Т.е., ответната
Н*** е възложила на ищеца изпълнението на дейностите,
предмет на договора, като не е поставено и липсва ограничение на приема на ЗОЛ,
още по-малко обвързано и съобразно
лимита на договорените средства. Напротив, в чл. 5, т.10 изрично е посочено, че
не следва да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на
договора. Това сочи на извода, че всяка извършена дейност от Приложение №2 на
договора следва да бъде заплатена от възложителя Н***.
Отделно от горепосоченото, следва да се
отбележи и следното: Въвеждането на лимити за плащане на дейности от
изпълнители на медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от
27.01.2015 г. на НС на НЗОК. С това решение, на основание ЗЗО, Правилника за устройство и дейността на НЗОК и
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година, Надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от
средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има
спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска
помощ. С решение №
5750/29.08.2016 г. на
Административен съд София-град, постановено по адм. дело № 7527/2015 г.,
решението на НС на НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на
компетентност на НС да променя разходи
за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от
12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/2016 г. на ВАС. Предвид това съдът намира, че горепосоченото решение
на НС на НЗОК не е произвело действие, от което следва, че не е налице правно
основание за налагане на лимит на дейностите извършени правомерно от
изпълнителите на болнична медицинска помощ.
С оглед гореизложените съображения съдът намира, че
следва да се извърши плащане и на над лимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност след
изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Като изпълнител на медицинска помощ ищеца оказва такава на
здравноосигурените лица своевременно и според нуждите им, а не когато за
дейността е налице финансиране. Обратното би означавало да бъдат нарушени
основни права на пациентите. Съдът намира, че от събраните по делото
писмени доказателства и назначените съдебни експертизи, които не са оспорени от ответника при приемането им, се установява,
наличието на реално изпълнение на задълженията на ищеца
към здравноосигурени лица, по клинични пътеки, които следва да бъдат заплатени от Н****. Направените в писмената защита на ответника възражения и развитите съображения
относно двете заключения са несвоевременни, тъй като оспорване на заключение
може да бъде направено докато трае изслушването /чл.200, ал.3 ГПК/. Съвкупната
преценка на събрания доказателствен материал води до извод, че надлимитните
дейности са реално извършени, осчетоводени са надлежно, включени са в ОПР, и са
част от формираната данъчна печалба, за която е внесен корпоративен данък.
Дължимите суми за тази дейност за целия претендиран период м.март-м. юни 2015г.
възлиза на общо 101435лв., поради което и следва да бъде уважен изцяло.
По отношение на иска, с правно основание чл. 86,
ал.1 ЗЗД.
С оглед основателността на главния иск,
основателен се явява и иска с правно основание чл.
86, ал. 1 ЗЗД, който следва да бъде уважен в претендираните от ищеца
размери, общо 29403.86лв.
В тежест на ответника са направените
от ищеца разноски по делото в размер на 10068.61лв. съобразно приложен списък
по чл.80 ГПК.
По изложените съображения, Окръжният съд
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА Н****, ЕИК****, със седалище и адрес на
управление гр.С****, ул. ****, представлявана от Д. П. Д. да заплати на С**** ООД, ЕИК****, със седалище и адрес на
управление гр.Р***, ул.***, представлявана от К. П. П., общо сумата 101 435лв.
/сто и една хиляди четиристотин тридесет и пет лева/, представляваща стойност
на извършена и неплатена медицинска дейност по клинични пътеки за м. март, м.април,
м.май и м.юни 2015г. /съответно: 21850лв.+30249лв.+12892лв.+36444лв./ по
договор №180354 от 17.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, ведно със законна лихва от завеждане на делото-27.04.2018г. до
окончателното изплащане, както и лихва забава в общ размер 29403.86лв. /върху
всяка от главниците, съответно-6638.04лв.+ 8928.88лв.+ 3697.89лв.+10139.05лв.,
от датата на съответния падеж - 01.05.2015г., 01.06.2015г., 01.07.2015г. ,
01.08.2015г. до завеждане на делото/, както и 10068.61лв. разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му
на страните пред АПЕЛАТИВЕН СЪД – гр. Велико
Търново.
Окръжен съдия: