РЕШЕНИЕ№ 4943
гр. Пловдив, 20.12.2019 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД - ПЛОВДИВ, ІХ граждански състав, в публичното
заседание на седми ноември две хиляди и деветнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
АННА ДЪБОВА
при
секретаря Петя Карабиберова, като разгледа докладваното гр. дело № 13118 по описа за
2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по предявени от Многопрофилна болница за активно лечение „Уро Медикс“ ЕООД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. „Колхида“- продължение,
ет. 3, представлявана от ****Ж.Р.Ч., чрез адв. С.М., против Нациолналната
здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:
град София, ул. „Кричим” № 1, кумулативно обективно съединени осъдителни искове
с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД за заплащане на сумата
от 11 607 лв., представляваща незаплатена сума за болнична медицинска
помощ, оказана през месец май 2017 г. по клинични пътеки и амбулаторни
процедури съгласно сключения между страните договор № ***г. за оказване на
болнична помощ по КП и договор № ***г. за извършване на АПр и сумата от
2 469, 91 лв. - мораторна лихва върху главницата за периода от 01.07.2017
г. до 05.08.2019 г., ведно със законната лихва върху главницата от датата на
подаване на исковата молба - 07.08.2019 г. до окончателното й изплащане.
Ищецът твърди, че МБАЛ „Уро Медикс“ ЕООД е лечебно
заведение за болнична помощ, регистрирано по ТЗ и по Закона за лечебните
заведения, осъществяващо лечебна дейност съобразно Разрешение № МБ-310 от
29.09.2016 г., издадено от министъра на здравеопазването. Сочи, че НЗОК е
юридическо лице със седалище в гр. София. Твърди, че РЗОК – гр. Пловдив е териториална
структура към НЗОК, създадена по силата на ЗЗО, с предмет на дейност -
осъществяване на задължителното здравно осигуряване с териториален обхват
съгласно чл. 6, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване. Между страните по
делото бил сключен договор № ***г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, по силата на който през процесния период ищецът оказвал болнична
медицинска помощ. През процесния период болницата извършвала амбулаторни
процедури на основание договор № ***г. Твърди, че ответникът, като възложител
по договора имал задължение ежемесечно – до 30 – то число на месеца, следващ
отчетния, да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ на
основание чл. 3, т. 3 и чл. 45 от договора. Сочи, че ответникът не е изпълнил
изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска
помощ, оказана през месеците месец май 2017 г. и не заплатил сумата от
11 607 лв. – извършена болнична помощ и амбулаторни процедури по двата
договора. Исковата сума била над утвърдената стойност на разходите за м. май
2017 г.по Приложение № 2/21.06.2017 г., неразделна част от договор № ***г. На
основание заповед № РД-IV-13-1146 от 31.05.2017 г. на директора на РЗОК-
Пловдив била извършена проверка в ищцовото дружество за дейността за периода м.
април, май и юни 2017 г. Сочи, че били констатирани две нарушения, срещу едното
от които имало прието възражение. В процесната сума не била включена стойността
по клинична пътека 141 на пациент с ИЗ № 1299/2017 г., по която било
констатирано нарушение. Ищецът не издал фактура и спецификация за стойността на
главния иск, тъй като съгласно договора изпълнителят нямал право да се отчита с
финансови документи на стойност, надвишаваща стойността по Приложение № 2 с
повече от 3 %. Ответникът бил писмено поканен да изпълни, но не постъпил
отговор на писмото, нито плащане. Сочи, че през четири месеца на 2016 г. ищецът
отчел и извършил дейност над стойностите по приложението, като в три от
случаите ответникът заплатил изцяло надлимитната стойност, и частично за м.
декември 2016 г. и м. февруари 2017 г.
Твърди, че
причината за намалените месечни стойности през 2017 г, било допуснато от
ответника нарушение на Правилата за условията и реда за определяне и изменение
на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от
резерва по чл. 1, ал. 2, ред. 1.4. от Закона за НЗОК. Ищецът в писмата си до
ответника посочил, че ограниченията в плащанията до размера на стойностите на
договора от една страна противоречали на закона, а от друга - ограничавали
правата на пациентите. Конституцията и ЗЗО регламентирали правата на
здравноосигурените лица - да получат медицинска помощ, на свободен достъп до
нея и на избор на изпълнител, както и да я получат своевременно и равнопоставено,
без ограничения и без лимити. В този смисъл нормите от договора, които
ограничавали заплащането на извършената и отчетена дейност само до размера на
стойността на договора, се явявали нищожни. Отделно от това, се твърди, че
определената при сключването на договора годишна стойност на БМП била
прогнозна, а не окончателна. Ищецът изпълнил задълженията си към РЗОК, но не
получил плащане на отчетената дейност, като с оглед забавата, дължал и лихва.
Моли за уважаване на исковете. Претендира и разноски.
В законоустановения за това срок по
чл. 131, ал. 1 ГПК ответникът – Национална здравноосигурителна каса, е
депозирал отговор на исковата молба, в който се излагат съображения за
недопустимост на предявените искове и при условията на евентуалност подробни
доводи за тяхната неоснователност. Твърди се, че договорът между страните е
административен по смисъла на чл. 19 а от АПК, поради което делото било
подведомствено, респ. подсъдно на административните съдилища и следвало да се
разгледа по реда на АПК. Счита предявеният иск за недопустим и тъй като не може
да се търси изпълнение на недоговорно основание, респ. не може да се иска
плащане на недължимо за заплащане. Това
било така, тъй като договорът между страните имал строго лимитиран характер -
отговаряло се само в рамките на лимитите по имал определен обем и извършването
на болнична стойност , която надхвърля установените стойности не поражда
договорно задължение за ответника. Поддържа, че предявените искове са
неоснователни, тъй като ищецът претендирал заплащане на реализирана болнична
дейност извън договорената. Твърди, че в договора било установено, че
задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
пакета на здравни услуги, гарантирани от бюджета на НЗОК, като НЗОК имал определен
бюджет, извън който нямало как да се осъществи плащане. По посочените
аргументи, счита, че клаузите на договора не са установени в противоречие с
разпоредбата на чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО. Твърди, че НЗОК не дължи във всички
случаи коригиране в полза на изпълнителя, на определените му първоначално
стойности, а следва да съобразява това с конкретно доказаните нужди на
изпълнителя и в рамките на оставащите средства. Сочи, че ищецът като юридическо
лице по ТЗ, има собствен бюджет и не следвало да бъде 100 % финансиран от НЗОК,
а само в рамките на определения му лимит. Това не нарушавало правата на
здравноосигурените лица или достъпа им до медицинска помощ, а регулирало
държавното финансиране на здравеопазването по начин, който да осигури регулярно
заплащане в рамките на бюджетната година. Осъществената медицинска помощ извън
обхвата на договореното не следвало да се заплаща. Моли за отхвърляне на иска,
също претендира разноски.
Съдът, като съобрази събраните писмени доказателства, поотделно и в
тяхната съвкупност, съгласно правилата на чл. 235, ал. 2 ГПК, намира за
установено следното от фактическа и правна страна:
Районен съд – Пловдив е сезиран с обективно съединени осъдителни искове
с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД и
чл. 86, ал. 1 ЗЗД.
С договор № ***г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, сключен между страните, ищецът се е задължил
да оказва на здравноосигурени лица по §
2 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона
за здравето и на лицата по § 8 ЗБНЗОК за 2017 г. медицинска помощ по клинични
пътеки и посочени в Приложение № 16 клинични пътеки по НРД за медицинските
дейности за 2017 г. В договора са описани права и задължения и страните,
документацията, отчитането и заплащането на услугите. В чл. 11 от договора
изпълнителят е поел задължение за осигуряване на пациентите непрекъснатост на
болничната помощ по КП, както и координация между лекарите – специалисти, които
я осигуряват. С разпоредбата на чл. 19, ал. 1. т. 1 от договора е установено,
че възложителят закупува и заплаща на изпълнителя договорената в чл. 1, ал. 1
от договора медицинска помощ по КП. В чл. 32 е установено, че се заплаща
договорената и извършена дейност по КП и АПР след представяне на фактура и
спецификация, в която се включва само договорената, извършена и неотхвърлена
дейност. С чл. 34 от договора е установено, че възложителя закупува от
изпълнителя дейностите съгласно договора, в рамките на стойностите, установени
в чл. 36 от последния, като в част Б на Приложение № 2 към договора са
определени месечните стойности за периодите на дейност на м. април – м. юни
2017 г., м. юли – м. септември 2017 г., м. октомври – м. ноември 2017 г.,
заплащани за периода м. май – м. декември 2017 г. Към договора са подписани две
допълнителни споразумения.
Страните
са сключили и договор № ***г. за извършване на амбулаторни процедури, с който
ищецът е поел задължение да оказва на здравноосигурените лица и на лицата по §
8, ал. 1 ЗБНЗОК за 2017 г. медицинска помощ по клинични пътеки и посочени в
Приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ за медицинските дейности за 2017 г. С
разпоредбата на чл. 26, ал. 1. т. 1 от договора е установено, че възложителят
закупува и заплаща на изпълнителя договорената в чл. 1, ал. 1 от договора
медицинска дейност по АПр. В чл. 32 е установено, че се заплаща договорената и
извършена дейност по КП и АПР след представяне на фактура и спецификация, в
която се включва само договорената, извършена и неотхвърлена дейност. С чл. 38
от договора е установено, че възложителя закупува от изпълнителя дейностите
съгласно договора, в рамките на стойностите, установени в чл. 40 от последния,
като в част Б на Приложение № 2 към договора са определени месечните стойности
за периодите на дейност на м. април – м. юни 2017 г., м. юли – м. септември
2017 г., м. октомври – м. ноември 2017 г., заплащани за периода м. май – м.
декември 2017 г. Към договора е подписано допълнително споразумение.
Със Заповед № IV-РД-13-1145 от 31.05.2017 г. на РЗОК
- Пловдив е постановено да бъде извършена проверка на изпълнителя и
контрол по изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ по
клинични пътеки по Приложение № 16 към НРД от 2017 г. в ищцовото лечебно
заведение.
Проверките
са приключили с протокол, с който са установени две нарушения при проверка на
1676 броя истории на заболяванията, като след подадено от ищеца възражение,
последното е уважено по отношение на единия пациент, и не е прието по отношение
на втория, извършената спрямо който дейност не е включена в исковата сума,
което обстоятелство не е спорно между страните в производството по делото.
Представени са справки за вида и
стойността на надлимитната дейност на ищеца. Видно от представената справка, е
че стойността на надлимитнатата дейност за месеца май 2017 г., включваща
клинични пътеки, амбулаторни процедури и истории на заболяванията е в общ
размер от 11 607 лв. В справката са посочени вида и броя на клинчините
пътеки и тяхната стойност, както и вида и броя на осъществените амбулаторни
процедури и тяхната стойност.
Изчислен е и размерът на мораторната
лихва върху претендираните суми за главница, посредством електронен калкулатор.
Между страните не се спори, а и от
представените по делото доказателства се установява наличието на облигационно
правоотношение, възникнало от договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и договор за извършване на амбулаторни процедури, както и извършена и
отчетена от ищеца медицинска дейност, която надхвърля стойностите, дефинирани в
договора. Тези обстоятелства са обявени за безспорни и ненуждаещи се от
доказване между страните с доклада по делото, обявен за окончателен с
определение, постановено в открито съдебно заседание на 07.11.2019 г.
Следователно същността на правния
спор се свежда до отговор на въпроса действителни ли са уговорките в сключения
договор, с които задължението на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното
заведение медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури е
ограничено до уговорения в Приложение № 2 към договорите обем. Т. е. спорен
между страните е въпросът дали така предоставената медицинска помощ подлежи на
заплащане от ответника, доколкото стойността на извършената дейност по клинични
пътеки и амбулаторни процедури е над утвърдения е над утвърдената такава на
разходите за м. май 2017 г. по Приложение № 2 към договорите.
Няма спор между страните, че в
изпълнение на нормата на чл. 59 от ЗЗО те са сключили индивидуален договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор за извършване на амбулаторни
процедури, които са били изменяни с допълнителни споразумения. Безспорно е
обстоятелството, че ищецът като изпълнител по този договор е предоставил на
здравно осигурени лица през м. май 2017 г. медицинска помощ по клинични пътеки,
включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и
е осъществил амбулаторни процедури на здравноосигурените лица, гарантирани с
бюджета на НЗОК.
Обществените отношения, свързани със
здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ са предмет на регулиране
от Закона за здравното осигуряване, разпоредбата на чл. 2 от който дефинира
задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности, което се осъществява от НЗОК. Задължителното здравно осигуряване
предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което
означава, че на този държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на
медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и
съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с
разпоредбите на закона.
Така законодателят е предвидил, че
основният пакет от здравни дейности е гарантиран от бюджета на НЗОК, като в чл.
25 от ЗЗО е посочено, че в бюджета задължително се предвижда резерв, със
средствата от който според чл. 26 ал. 2 от ЗЗО се плащат разходи в случай на
отклонение от разходването на средствата за здравноосигурителните плащания.
В чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република
България са прокламирани като основни права на гражданите правото на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и правото на гражданите
на безплатно ползване на медицинско обслужване. Тази конституционна разпоредба
не е пряко приложима - приложението й предполага приемането на законов
нормативен акт, който да определя условията и реда за упражняване на тези
основни права, като съгласно, ал. 2 здравеопазването се финансира при условия и
по ред, определени със закон. Съгласно разпоредбата на чл. 4 от ЗЗО
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обем и обхват пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Поради
което и след като правото на избор е гарантирано от задължителното здравно
осигуряване, което се осъществява от НЗОК, не е допустимо да се ограничава с
лимит дейността на изпълнител по индивидуален договор, защото на правото на
осигурените лица на избор на изпълнител, съответства реципрочното задължение на
НЗОК да изплати на изпълнителя, свободно избран от осигурените лица,
извършената и отчетена дейност от гарантирания пакет от НЗОК за здравни
дейности.
Според нормата на чл. 59 ал. 2 от ЗЗО индивидуалните договори за оказване на медицинска помощ не могат да бъдат
сключени при условия, по-неизгодни от приетите с Националния рамков договор. В
Националният рамков договор за 2017 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз няма поставено ограничение за
заплащане стойността на клиничните пътеки.
Същевременно обаче в разпоредбата на чл. 34
във вр. с чл. 36 от договор № ***г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и в разпоредбата на чл. 38 във
вр. с чл. 40 от договор № ***г. за извършване на амбулаторни процедури е
установено, че възложителят се задължава да изплаща на изпълнителя само
извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към договорите, поради което и договорът не дава
право на изпълнителя да се отчита за дейности, надвишаващи предвидените месечни
стойности.
Тези разпоредби не пораждат правно
действие, доколкото последните са установени в противоречие със закона и с
цитираните разпоредби на ЗЗО, поради което и последните са нищожни на основание
чл. 26, ал. 1, предл. първо ЗЗД. Налице е и противоречие с разпоредбата на чл.
35, ал. 1, т. 1 ЗЗО, съгласно която задължително осигурените имат право да
получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК. С тези разпоредби се въвеждат ограничения, каквито
законодателят не е предвидил, поради което нормите в тази връзка не следва да се прилагат, а приложение следва
да се намерят общите разпоредби по ЗЗО,
според които няма нормативно основание да се откаже исканото плащане. Нещо повече - основание за плащане е
налице, тъй като в договорите на страните не е предвидена възможност, след
изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в чл. 11
от договор № ***г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки е изрично
въведено изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява
договорената медицинска помощ на здравноосигурените лица, да разполага по всяко
време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да осигурява
непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. Следователно, от
посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила
изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено
ограничение на приема на здравноосигурени лица съобразно лимита на договорените
средства.
Между страните е безспорно
обстоятелството, че ищецът е извършил дейности, изискващи финансиране в размер
по-голям от договорения. Тези дейности обаче са извършени при зачитане правата
на здравноосигурените лица, които са потърсили лечение при ищцовото лечебно
заведение в съответния период, още повече, че се касае за действителни разходи
за извършване на медицинска дейност по клинични пътеки и за осъществени
амбулаторни процедури, по които са обслужени здравноосигурени пациенти. В тази
връзка се претендира заплащане на медицинската дейност, осъществено по
отношение на пациенти с истории на заболяванията, които са били проверени по
внезапна медицинска проверка от страна на ответника. В отговора на исковата
молба не са въведени в този смисъл и твърдения за некачествено изпълнение или
такова в отклонение от медицинските стандарти.
Претенцията на ищеца обхваща само
стойността на болничната помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури,
предоставени на здравноосигурените лица в обхвата на пакета от дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. Именно НЗОК извършва заплащането на тази помощ и
единственият лимит би могъл да бъде предвиден е със Закона за бюджета на НЗОК
за съответната година. В случай на по-ранно разходване на този бюджет обаче,
здравноосигурените лица не са лишени от правото си по чл. 52 от Конституцията
на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. След като
законодателят е предвидил възможност със средства от резерва на НЗОК да се заплащат
разходи при отклонение от равномерното разходване на средствата за плащания,
водещото в случая не е фискалната дисциплина, а правата на здравноосигурените
лица, които имат право на свободен избор на изпълнител в лечебно заведение. Поради
което според съда, и на основание чл. 45 ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща
определени видове медицинска помощ и при реално престирана от съответното
лечебно заведение такава помощ, тя следва да бъде заплатена, дори е надвишен
лимитът по дадено приложение към индивидуалния договор. Това е така, защото
законодателно е предвидена възможността за изменение на бюджетната рамка, което
следва да стане в рамките на съответната бюджетна година, като заплащането на
надлимитната медицинска дейност не представлява разходване на средства които не
са предвидени в бюджета.
Следователно и доколкото ищецът
надлежно е изпълнил задълженията си по индивидуалния договор да окаже
медицинска помощ на здравноосигурените лица, работата му е отчетена чрез
съответната документация, не са налице основания за отказване на плащане по
справката за стойността на отчетената извънлимитна медицинска дейност по
клинични пътеки и амбулаторни процедури.
По така изложените съображения
предявената искова претенция е основателна в пълния й предявен размер от
11 607 лв., по отношение на който също не е налице спор между страните в
производството по делото, и този размер съвпада и с представената към отговора
на исковата молба надлимитна месечна справка.
Предвид основателността на главния
иск, основателна е и акцесорната искова претенция за заплащане на обезщетение
за забава на основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД за периода от 01.07.2017 г. до
05.08.2019 г. Ответникът е изпаднал в забава за заплащане на задължението си за
надлимитна болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури за месец
май 2017 г. на 01.07.2017 г., тъй като на основание установеното в процесните
договори е следвало да заплати извършената и отчетена болнична помощ до 30- то
число на месеца, следващ отчетния (чл. 45 от договор № ***г. и чл. 47 от договор № ***г.). Размерът на
сумата за лихва за забава съдът намира за доказан на основание чл. 162 от ГПК,
във връзка с представената към исковата молба справка за изчисляване на лихвата
посредством електронен калкулатор. Следователно искът с правно основание чл.
86, ал. 1 ЗЗД следва да бъде уважен в пълния му предявен размер 2 469, 91 лв.
за периода от 01.07.2017 г. до 05.08.2019 г.
При този изход на правния спор в
полза на ищеца и на основание чл. 78, ал. 1 ГПК следва да бъдат присъдени
сторените в производството по делото разноски в общ размер от 1 513, 08
лв., от които 563, 08 лв. за заплатена държавна такса в исковото производство и
адвокатско възнаграждение в размер на сумата от 950 лв.
Така мотивиран, Районен съд -
Пловдив
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА на основание чл. 79 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД Нациолналната здравноосигурителна каса, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим” № 1, да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Уро Медикс“ ЕООД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, ул. „Колхида“- продължение, ет.
3, сумата от 11 607 лв.,
представляваща незаплатена сума за болнична медицинска помощ, оказана през
месец май 2017 г. по клинични пътеки и амбулаторни процедури съгласно сключения
между страните договор № ***г. за оказване на болнична помощ по КП и договор № ***г.
за извършване на АПр и сумата от 2 469,
91 лв. - мораторна лихва върху главницата за периода от 01.07.2017 г. до
05.08.2019 г., ведно със законната лихва върху главницата от датата на подаване
на исковата молба - 07.08.2019 г., до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА
Нациолналната
здравноосигурителна каса да заплати на Многопрофилна
болница за активно лечение „Уро Медикс“ ЕООД сумата от 1 513, 08
лв. – разноски в исковото производство по гр.д. № 13118/2019 г. на Районен
съд - Пловдив, IX граждански състав.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с въззивна жалба пред
Окръжен съд - Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на страните.
ПРЕПИС от настоящото решение да се връчи на
страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: /п/
Вярно с оригинала! ПК