Р Е Ш
Е Н И
Е №
260040
гр. Шумен, 09.07.2021 г.
Шуменският окръжен съд, търговско отделение в открито заседание на два- десет и трети юни две хиляди и двадесет и първа година в състав:
Окръжен съдия: Константин Моллов
при секретар Галина Георгиева, като разгледа докладваното от окръжния съдия Константин Моллов т. д. № 43 по описа за 2020 г. и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е образувано по депозирана искова молба от Многопрофил- на болница за активно лечение – Шумен“ АД, ЕИК ********* със седалище и ад- рес на управление гр. Шумен, ул. „Васил Априлов“, № 63, представлявано от изп. директор Д.Г.К.срещу Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“, № 1, представлявана от управителя проф. д-р П.С., чрез и.д. директор на Районна здравноосигурителна каса – Шумен, ЕИК 1218582201641 със седалище и адрес на управление гр. Шумен, ул. „Цар Освободител“, № 102 – РЗОК гр. Шумен Д.И.Г.. Ищецът твърди, че между страните са сключени договор № 270305/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с 2 допълнителни споразумения съответно от 26.05.2016 г. и 02.03.2017 г.; договор № 270305/29.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор № 270667/29.05.2017 г. за извършване на амбулатор- ни процедури. Въз основа на договорите ответникът е възложил, а ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурените лица болнична медицинска помощ и медицинска помощ по амбулаторни процедури. Ответникът е имал задължението да заплаща уговорените с договорите медицински дейности. Ищецът е бил задължен и ежедневно е отчитал извършваната от него медицинска дейност. Въпреки това част от лечебната дейност извършена през месеците март, май и октомври 2017 г. в общ размер на 145 027.00 лв. обозначена като „надлимитна“ не е била заплатена от ответника. Според ищеца въвеждането на стойности, в рамките на които ответника да заплаща, извършваната медицинска дейност е в противоречие с чл.35 от ЗЗО, както и на разпоредби от Конституцията на РБ – чл.28 и чл.52. С оглед на това всички клаузи от процесните договори, които въвеждат лимити за заплащане на оказаната от лечебното заведение болнична помощ на здравноосигурените лица са нищожни поради противоречието им със закона. Ищецът претендира ответника да бъде осъден да му заплати сума в общ размер на 145 027.00 лв., представляваща стойността на извършени от ищеца, но незаплатени от ответника медицински дейности по сключени между страните договори за болнична помощ по клинични пътеки от 24.02.2015 г. и 29.05.2017 г. и договор за извършване на амбулаторни процедури от 29.05.2017 г., ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното им изплащане.
Ответникът счита иска за неоснователен и го оспорва по основание и раз- мер. Незаплатената от него лечебна дейност не е договорена в договорите и склю- чените към тях допълнителни споразумения. Ищецът не е провел нормативно уста- новената процедура за заявяване на извършената от него недоговорена дейност в уговорените между страните срокове и тя не е отчетена по надлежния ред. Кориги- рането на месечните стойности за извършените в съответния месец дейности е въз- можно само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените сро- кове. Ответникът счита, че претендираното от ищеца парично вземане е погасено по давност, поради изтичане на визирания в чл.111, б. „в“ от ЗЗД тригодишен давностен срок. С подписаните договори ответникът не е бил поел задължението да заплаща неограничено болничната медицинска дейност.
В допълнителната искова молба, ищецът заявява, че поддържа изцяло иско- вата си претенция и оспорва възраженията на ответника.
В отговора на допълнителна искова молба, ответникът поддържа направе- ните от него възражения с отговора на исковата молба.
От събраните по делото доказателства, преценени по отделно и в съвкупност съдът приема за установено следното:
На 24.02.2015 г. между ответника НЗОК гр. София от една страна в качест- вото му на възложител и ищеца „МБАЛ – Шумен“ АД от друга страна като изпълнител е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270305/24.02.3015 г. В чл.1 от договора подробно е описан обема на договорена- та за изпълнение болнична помощ с изброяване на клиничните пътеки (КП). С чл. 19, ал.1 от договора са уговорени цените на КП. Съгласно чл.32, ал.1 от договора ищецът е бил задължен ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от ответника формати извършената медицинска дейност. Договорът е със срок на дей- ствие за срока на действие на Националния рамков договор за медицински дейнос- ти между НЗОК и БЛС за 2015 г. обн., ДВ, бр. 6 от 23.01.2015 г., в сила от 1.01.2015 г., отм., бр. 24 от 21.03.2017 г., в сила от 1.04.2017 г. (НРД 2015 г.) – чл.57 от дого- вора.
След сключването на договора между страните са сключени две допълнител- ни споразумения към него – допълнително споразумение № 47/26.05.2016 г. и допълнително споразумение № 82 от 02.03.2017 г. В тях са направени промени в обема на осъществяваната от изпълнителя болнична дейност, в реда по който я пре- доставя, цените на болничната помощ, условията и сроковете за отчитането и за- плащането й.
На 29.05.2017 г. между ответника НЗОК гр. София от една страна в качест- вото му на възложител и ищеца „МБАЛ – Шумен“ АД от друга страна като изпъл- нител е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270305/29.05.2017 г. В чл.1 от договора подробно е описан обема на договорена- та за изпълнение болнична помощ с изброяване на клиничните пътеки (КП). С чл. 19, ал.1 от договора са уговорени цените на КП. Съгласно чл.31, ал.1 от договора ищецът е бил задължен ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от ответника формати извършената медицинска дейност. Договорът е със срок на дей- ствие за срока на действие на Националния рамков договор за медицински дейнос- ти между НЗОК и БЛС за 2017 г., обн., ДВ, бр. 24 от 21.03.2017 г., в сила от 1.04.20 17 г., попр., бр. 30 от 11.04.2017 г., бр. 50 от 23.06.2017 г., изм. и доп., бр. 13 от 9.02.2018 г., в сила от 1.01.2018 г., отм., бр. 28 от 29.03.2018 г., в сила от 1.04.2018 г. (НРД 2017 г.) – чл.64 от договора.
Между ищеца и ответника е сключен и договор за извършване на амбулатор- ни процедури № 270667/29.05.2017 г. С договора ответника, в качеството му на възложител е възложил, а ищеца в качеството му на изпълнител се е задължил да извършва амбулаторни процедури, посочени в чл.1 от договора. В чл.27 от догово- ра са определени цените на амбулаторните процедури. В раздел VІ от договора са уредени условията и сроковете за заплащане на извършените от ищеца амбулатор- ни дейности. Съгласно чл.35 от договора ищеца е длъжен ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от ответника формуляри извършените амбулаторни процедури. Договорът е със срок на действие за срока на действие на НРД 2017 г. и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД – чл.68 от договора.
От заключенията на вещите лица по назначената от съда комплексна съ- дебна експертиза, неоспорени от страните се установява, че извършените надли- митни дейности са включени в ежедневните електронни отчети изпращане в НЗОК. В структурите на файловете от тип XML и проследяването на подадените и изпъл- нени заявки от системата, се установява, че персоналната информационна система (ПИС) е приемала успешно подадените заявки и отчети, без да индикира конфликт или съобщение за грешка/пропуск. Централният сървър е обработвал информация- та успешно и е разрешавал последващо изпълнение на следващите действия по ПИС. Към всеки един от отчетите от процесните периоди софтуерната проверка е показала, че всеки един от отчетите е приет за обработка и приключен успешно като завършена заявка към ПИС.
Претендираните за заплащане надлимитни медицински дейности са извър- шени при спазване на критериите за добра клинична практика и са част от цялата извършена дейност за съответните месеци, за които се претендират. Извършените дейности са надлежно документирани.
Извършените надлимитни дейности за болнична медицинска помощ са на обща стойност за: м. март 2017 г. - 77 180.00 лв.; м. май 2017 г. – 48 805.00 лв. и за м. октомври 2017 г. – 11 392.00 лв. През м. октомври 2017 г. е осъществена надли- митна медицинска дейност по амбулаторни процедури на обща стойност 7 650.00 лв. От счетоводни данни, извлечени от счетоводствата на страните сумите, не са заплатени. Общият размер на сумата за заплащане на надлимитните медицински дейности е 145 027.00 лв.
Страните не спорят, че ответникът е
отказал да извърши заплащането на процесните медицински дейности.
С оглед така очертаната фактическа обстановка съдът приема, че налице е правен спор относно изпълнението на парични задължения от страна на ответника в качеството му на възложител по горепосочените три договора да заплати част от лечебната дейност, извършена от ищеца през месеците март, май и октомври 2017 г. Налице е и акцесорна претенция за законна лихва върху главницата за периода от датата, на която е депозирана исковата молба до окончателното й изплащане. Пре- дявените обективно, комулативно съединени искове са с правно основание чл.79, ал. 1, пр.1 от ЗЗД и чл. 86, ал.1 от ЗЗД.
По допустимостта на исковете съдът се е произнесъл с определението си по чл.374 ГПК от 23.10.2020 г. Разгледани по същество исковете са основателни, пора- ди следните съображения:
Между страните няма спор, а и от събраните в хода на процеса доказателст- ва безспорно се установява, че въз основа на сключените помежду им процесни до- говори, ищецът през м. март, м. май и м. октомври 2017 г. е извършил лечебни дейности на обща стойност 145 027.00 лв. Тази сума надхвърля установените с до- говорите стойности на медицинските дейности, които ищецът може да осъществи и би следвало да му бъдат заплатени през съответния период.
Основният спор между страните е следва ли извършената от лечебното заве- дение медицинска помощ, надхвърляща установените с договорите граници за съ- ответния период да му бъде заплатена. Респективно ответникът основавайки се на сключените договори и НРД за съответната година да откаже тяхното заплащане, т. е. те да останат за сметка на извършилото ги лечебно заведение.
Процесните договори между страните са сключени на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и действащите към момента на сключва- нето им НРД 2015 г. и НРД 2017 г. Съгласно чл.24, ал. 3 от НРД 2015 г. и чл.25, ал.3 от НРД 2017 г. цените на медицински дейности, установени в НРД са част от съдържанието на договора.
Надзорния съвет на НЗОК, съобразно приетия бюджет на касата за 2017 г., утвърждава за всяка РЗОК обща годишна стойност на разходите за здравноосигу- рителни плащания за заплащане на изпълнителите на болнична медицинска помощ (БМП), разпределена по месеци за заплащане през бюджетната 2017 г. – чл.355, ал.1 от НРД 2017 г. РЗОК разпределят утвърдените стойности за разходи по изпъл- нители на БМП за съответната РЗОК по месеци за периодите на извършване на дейността и сключва договори с тях в рамките на утвърдените стойности, като в приложение № 2 към договора с НЗОК се определя месечната стойност по видове дейности - чл.355, ал.3 и ал.4 от НРД. Съгласно чл.355, ал.11 от НРД, стойностите по финансовоотчетните документи, които се представят не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 на индивидуал- ните договори на изпълнителите.
В съответствие с горепосочените клаузи от НРД 2017 г., съгл. 40, ал.2 от договора за оказване болнична помощ по клинични пътеки № 270305/29.05.2017 г. дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на БМП не се отчитат за заплащане. Същевременно превишаването на утвърдените месечни лимити е основание за отхвърляне на плащането от НЗОК, съгл. чл.31, ал.10 и чл.37 от договора. Аналогични текстове се съдържат и договора за извършване на амбу- латорни процедури № 270668 от 18.05.2017 г., съответно чл.35, ал.12, т.7 и чл.41, ал.1, ал.2 и ал.5.
По отношение на извършената надлимитна дейност през м. март 2017 г. намира приложение договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270305/24.02.3015 г. Съгласно чл.42, ал.1 от договора стойността на извършена- та от изпълнителя не следва да надвишава размера на определените му стойности. Надвишаването на утвърдения от НЗОК и РЗОК лимит е основание за отхвърляне на плащането от НЗОК, съгл. чл.32, ал.13, т.6 от договора.
Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.2 и чл.9, ал.1, т.1 от ЗЛЗ и като такова, съгл. чл.4, ал.1 от ЗЛЗ основната му функция е да указва болнична и извънболнична помощ. В чл.19, ал.1 от ЗЛЗ са посочени дейно- стите, които ищецът, като лечебно заведени императивно следва да извършва. Източниците на приходи и финансиране на лечебните заведения са посочени в чл. 96 и чл.97 от ЗЛЗ.
В ЗЗО са уредени правата на здравноосигурените лица, принципите въз ос- нова на които се осъществява задължителното здравно осигуряване, определяне обема на финансиране от бюджета на медицинските дейности и реда за заплащане- то им. Чл.4 от ЗЗО гарантира свободен достъп на здравноосигурените лица до ме- дицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с район- на здравноосигурителна каса. Правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано. В чл.5 от ЗЗО са огласени принципите въз основа на които се осъществява задължителното здравно осигуряване, включ- ващ пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (т.9) и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ (т.10). В съответствие с тези принципи, съгл. чл.35, ал.1, т.1 и т.2 от ЗЗО здравноосигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за пър- вична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. НЗОК е длъжна да заплаща на изпълнителя видовете медицинска помощ подробно изброена в разпоредбата на чл.45, ал.1, като заплащането се извършва от съответната РЗОК - чл.47 от ЗЗО.
От горепосочените текстове от ЗЗО следва, че здравноосигурените лица имат право да получат медицинска помощ от избраното от тях лечебно заведение, което от своя страна по силата на сключения с НЗОК договор е задължено да я оказва. Правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ е без- условно, неотменимо и произтича от статута им на здравноосигурени и нуждата им от конкретна медицинска помощ. Следователно лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на здравноосигуреното лице на никакво основание. И след като медицинска помощ се дължи на основание статуса на пациента, то за лечебното заведение възниква правото да получи заплащане на оказаната медицин- ска помощ от НЗОК, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Това право е обусловено от вида и обема на оказаната медицинска помощ от изпъл- нителя и стойността на всяка от медицинските дейности, съгласно НРД, действащ за съответния период и индивидуалния договор с изпълнителя. С оглед на това всички клаузи от процесните договори, които въвеждат лимити за заплащане на оказаната от лечебното заведение болнична помощ на здравноосигурените лица - чл.31, ал.10 и чл.37 и чл.40, ал.2 от договора за оказване болнична помощ по клинични пътеки № 270305/29.05.2017 г., а също така чл.35, ал.12, т.7 и чл.41, ал.1, ал.2 и ал.5 от договора за извършване на амбулаторни процедури № 270668 от 18.05.2017 г., както и приложение № 2 към двата договора, с които са въведени стойности в рамките, на които да се заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска помощ са нищожни, предвид чл.26, ал.1, пр.1 от ЗЗД поради противо- речие със закона – чл.4, чл.5, т.т.9 и 10 и чл.35, ал.1, т.т.1 и 2 от ЗЗО. На същото основание са нищожни и клаузите на чл.32, ал.13, т.6 и чл.42, ал.1 от договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270305/24.02.3015 г. Те са в противоречие с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ. Налагането на лимит на сумите за разплащане по договорите води до сериозно ограничаване на гарантирания в разпоредбата на чл.4 от ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ. Ограничението се изразява преди всичко в невъзможността да получат медицинска помощ онези здравно оси- гурени лица, които са я потърсили след като установения с договора лимит е бил вече изчерпан. Нарушава се правото за избор на болнично заведение, което право е валидно за цялата страна и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания – чл.4, ал.2 от ЗЗО. Посочените клаузи от процесните договори са в нарушение и в противоречие със задължението на НЗОК да заплати оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица, съгласно чл. чл.45 и 47 от ЗЗО и съответстващото на него право на лечебните заведения да получат заплащане за оказаната медицинска помощ въз основа на сключените индивидуал- ни договори.
Клаузите посредством които се въвежда „лимит“ за заплащане на медицин- ската помощ са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и разпоредбите на Конституцията. Ищецът оказва медицинска помощ на лица, при които своевре- менното диагностициране и лечение е от значение за запазването или удължаване- то на живота им. Лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва своевременно медицинска помощ на тези лица (какъвто би бил резултатът от неза- плащането на т. нар. „надлимитна“ медицинска помощ) е в противоречие с морал- ните норми, произтичащи от Хипократовата клетва, както и с правото на живот на пациента, прогласено от чл.28 от Конституцията на Р. България.
Ответникът е направил възражение за погасяване на вземането по давност на основание чл.111, б. „в“ от ЗЗД. Според тази разпоредба вземанията за перио- дични плащания се погасяват с изтичането на тригодишен давностен срок. По въ- проса за приложимия давностен срок по отношение на вземанията на кредитора по индивидуалните договори, сключени между НЗОК и изпълнителите на медицин- ска помощ по реда на чл.59 от ЗЗО, включително за надлимитни дейности по реда на чл.290 от ГПК е формирана практика на ВКС, която следва да бъде съобразена. В Решение № 152 от 02.02.2021 г. по т.д. № 385/2020 на ВКС, ІІ т.о. е прието, че вземането на лечебното заведение за извършената надлимитна болнична дейност не притежава правната характеристика на периодично плащане, тъй като няма пов- тарящ се характер, поради което не може да се приеме, че се погасява с изтичане на кратката погасителна давност по чл.111, б. „в“ от ЗЗД. Извършената от изпълните- ля надлимитна дейност има случаен характер, тъй като с индивидуалния договор на изпълнителя на медицинска помощ и НЗОК не е уговорено изрично задължение на изпълнителя да осъществява такава през определен период от време, нито е поето повтарящо се задължение за плащането й от страна на възложителя. След като изцяло е обусловено от здравноосигурените пациенти, явяващи се трети за сключе- ния индивидуален договор лица, които чрез избора си на болничното заведение са упражнили гарантираното им от Закона за здравното осигуряване право на свобо- ден достъп до медицинска помощ и на свободен избор на изпълнител, сключил до- говор с НЗОК, вземането за надлимитна дейност няма белези, които в своето един- ство, съгласно Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г. по т.д. № 3/2011 г. на ОСГТК на ВКС, характеризират „периодичните плащания“. С оглед на това възра- жението, че претендираното от ищеца парично вземане е погасено по давност, по- ради изтичане на визираната в чл.111, б. „в“ погасителна давност е неоснователно.
Предвид гореизложеното, съдът в настоящия си състав, счита, че предяве- ния от ищеца на основание чл.79, ал.1, пр.1 от ЗЗД иск е основателен и доказан и следва да се уважи изцяло така както е предявен за сумата от 145 027.00 лв..
Предвид
основателността на главната претенция, основателна е и предяве- ната акцесорна
такава за заплащане на законната лихва върху главницата от датата на завеждане на иска – 08.05.2020 г. до окончателното й заплащане,
поради наличие на виновно неизпълнение
на парично задължение от ответника, по сключен между страните договор.
На основание чл.78, ал.1 от ГПК, представените по делото писмени доказа- телства за направени разноски по делото и направеното искане на ищeца следва да му се присъдят направените по делото разноски в размер на 12 193.35 лв., включ- ващи заплатени държавна такса и депозит за възнаграждение на вещите лица – 8 213.08 лв., и адвокатски хонорар –3 980.27лв.
Водим от гореизложеното, съдът
Р Е
Ш И :
Осъжда Национална
здравноосигурителна каса (НЗОК), Булстат *********, със седалище и адрес на
управление гр. София, ул. „Кричим“, № 1 да заплати на „Многопрофилна болница за
активно лечение – Шумен“ АД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление
гр. Шумен, ул. „Васил Априлов“, № 63, предста- влявано от изп. директор Д.Г.К.сумата
от 145 027 лв., представляващи стойността на извършена и отчетена от ищеца, но незаплатена от ответника
медицинска помощ през месеците
март, май и октомври 2017 г. по
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270305/24.02.3015 г.,
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270305/29.05.2017 г.
и договор за извършване на амбулаторни процедури № 270667/29.05.2017 г., ведно със закон- ната лихва върху
сумата от датата на подаване на исковата молба – 08.05.2020 г. до
окончателното изплащане на сумата, както
и сумата от 12 193.35 лв., представля- ваща направените от „МБАЛ -Шумен“ АД
разноски по делото.
Решението може да се обжалва пред Апелативен съд град Варна в двуседми- чен срок от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: