Решение по дело №28/2024 на Административен съд - Ямбол

Производството е образувано по жалба на Д. П. М. от *, в качеството й на майка и законен представител на малолетното дете С. А. Д., роден на *** против Заповед № РД-ЕИЗ-01-2480 от 29.12.2023 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и чл. 39, ал. 1 и ал. 2 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и наредба за условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредбата) и Протокол № Е113-06-5064/21.12.2023 г. е одобрено заплащането на диагностични и лечебни процедури по чл. 7 ал.1 т.1 предл. 1 на С. А. Д. в Медицински център „*", Западен Палм бийч, Флорида, САЩ на стойност 184 097.13 щатски долара, съгласно представена оферта и план за лечение на стойност 234 097.13 щатски долара, като се взема предвид декларирано от заявителя - жалбоподател участие със собствени средства в размер на 50 000 щатски долара, както и е одобрено заплащането по реда на чл. 8 ал. 1 от НАРЕДБА № 2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.

В жалбата се твърди се, че оспорената заповед е незаконосъобразна, тъй като е издадена при съществено нарушение на приложимите административнопроизводствени правила, в противоречие с материалния закон и при несъответствие с целта на закона. Иска се отмяната й и връщане на преписката с надлежни указания на административния орган за ново произнасяне.

Сочи се, че така издадена заповедта по реда на чл. 39 ал. 2 от Наредба № 2/2019г., издаването на заповедта предхожда периода и срока на лечение на малолетния пациент, както и следва да определи отделните компоненти на сумата определена и одобрена за лечението, включително всички други условия, както и място, срок на лечение, придружител на малолетния пациент и др. Акцентува, че конкретния случай не попада в приложното поле на реда регламентиран от Наредба № 2/2019г., тъй като към 29.12.2023г., първия етап от лечението на малолетния пациент е извършен и завършен в периода 2021г. - 2022г., като всички средства за осъщественото лечение са платени от и за сметка на заявителя - жалбоподател в посочения период. По отношение на договор за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82 ал. 1а и ал. 3 от 33 по Заявление с вх. № Е113-01-16/06.01.2021г., също се твърди, че същият се явява неприложим в конкретния случай, тъй като предвижда условия, които не могат да бъдат изпълнени, както от страна на НЗОК, така и от страна на заявителя - жалбоподател, предвид факта, че всички клаузи на въпросния договор са съобразени с последващо извършване на лечение, какъвто не е настоящия случай.

В съдебно заседание оспорващата Д. М., редовно призована, явява се лично и с адвокат П. С., която поддържа жалбата изцяло така, както е депозирана и на изложените в същата основания. Иска отмяна на обжалваната заповед и не претендира разноски по делото.

В представените писмени бележки с вх. № 1065 от 28.05.2024г. излага подробни съображения за незаконосъобразността на оспорения адм.акт.

Ответната страна, чрез процесуалните си представители гл. юрисконсулт Р. оспорва жалбата, като изразява становище за неоснователност на същата. Представя подробни писмени бележки.

Според юрисконсулт Р. обобщено - в процедурата по одобряване на заплащането се извършва преценка дали заявените медицински и други услуги попадат в обхвата на Наредбата и дали отговарят на изискванията на закона и заложените такива в самата Наредба. Основанието за плащането обаче, по силата на самата Наредба е поемането чрез договора по чл. 39, ал. 6 на гражданско - правният ангажимент от страна на държавата, в лицето на управителя на НЗОК, действащ по делегация на министъра на здравеопазването. Посочва, че има разлика при възстановяването на разходи по чл. 7, ал. 1, т.1, предложение първо от Наредбата, касаещи медицинските услуги и услугите по чл. 8, ал. 1 от Наредбата, отнасящи се за правото на заплащане на транспорт и престой на детето и един негов придружител за периода на лечение, както е преводачески услуги при необходимост. Правото на заплащане на транспорт и престой на детето и един негов придружител за периода на лечение, както е преводачески услуги при необходимост не е регламентирано в чл. 82, ал. 1а и 3 на Закона за здравето (33). Същото е регламентирано в издадената на осн. чл. 82, ал. 6 от 33, Наредба № 2/27.03.2019 г., като акцесорни права на заявителите, чието одобряване е с оглед изпълнението на основните им права на заплащане, а именно медицинските услуги. Тъй като са в прерогативите на министъра на здравеопазването и се заплащат само със средства от републиканския бюджет, уствърдените правила за тяхното възстановяване са съгласувани с министъра на здравеопазването, на основание чл.50, ал. 3 от Наредбата.

По отношение на медицинските услуги -същите се одобряват и заплащат, след сключване на договор, по силата на самата Наредба от управителя на НЗОК, съобразно правила, утвърдени от него и поради това по силата на чл. 50, ал. 1 и 2 същият е длъжен да утвърди Вътрешни правила, с които да регламентира тази процедура.

В постъпилите писмени бележки с вх. № 1063 от 28.05.2024г.от гл. юрисконсулт Р. се излагат подробни съображения относно тезата за законосъобразност на оспорената заповед.

След като извърши цялостна преценка на всички събрани по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:

Оспорената заповед е издадено в изпълнение на влязло в сила съдебно решение № 217 от 08.12.2022 г. на Административен съд - Ямбол, по адм. дело № 118/2022 г., с което е отменена Заповед № РД-Е113-01-663 от 21.05.2021 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса и Връща делото като преписка на управителя на Национална здравноосигурителна каса за постановяване на нова заповед, при съобразяване с мотивите на настоящето решение по тълкуването и прилагането на закона, в едномесечен срок от влизане в сила на решението.За пълнота на изложеното, следва да се посочи, че със Заповед № РД-Е113-01-663 от 21.05.2021 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, предмет на адм. дело № 118/2022г. е отказано заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. От друга страна адм. дело № 118/2022г. е образувано след отмяна на решение № 169 от 29.09.2021г. по адм. дело № 175/2022г. на ЯАС и връщане на делото за ново разглеждане, със следните указания- „Нямайки специални знания в областта на ортопедията и хирургията, съдът да назначи съдебно-медицинска експертиза, която на базата на събраните доказателства да даде отговори на въпросите, явяващи се ядрото на предмета на спора, които могат да са приблизително следните: в какво се изразява диагнозата „***“, възможно ли е лечение и какво е то, в какво се изразява процедурата * и къде се практикува, колко такива операции има извършени в Европа и колко в САЩ и дали методите или технологиите на лечение в лечебните заведения в Европа са идентични с методите или технологиите на лечение от предложението и плана на лечение от П. институт по ортопедия и гръбнак към Медицински център „Света Мария“, Флорида, имайки предвид описанието на процедурите от П. институт и Специализираната клиника Шпайзинг във Виена, Австрия; ако процедурите са различни коя е по- щадяща за пациента и т.н. Това е следвало да бъде извършено и с оглед преценката на съда досежно изключението по чл.2, ал.1 от Наредба № 2/2019 г., касаещо една от кумулативните предпоставки: „при прилагането й /на технологията или метода/ по отношение на пациентите да се отчита резултат в полза на пациентите.““

Според мотивите на влязлото в сила съдебно решение по адм. дело № 118/2022г. на ЯАС, „видно от Удостоверение за раждане № ********** от 04.05.2020 г., оспорващата Д. М. е майка на малолетното дете С. А. Д. (роден на ***) , което е с рядко срещана вродена малформация – ***. Административното производство пред НЗОК е образувано по подадено от оспорващата Заявление с вх. № Е113-01-16/06.01.2021г. в качеството й на майка и законен представител на малолетния С. А. Д., с което същата е кандидатствала за одобряване на заплащането на медицински и други услуги по чл. 82 от 33, чл. 7 и чл. 8 от Наредба № 2/2019г. в размер на 224 797 щатски долара, включващи 2 операции с последващи рехабилитации на малолетното дете, необходими за лечението на детето на което при раждането е установена рядко срещана вродена малформация - ***, определена според общоприетата класификация на д- р П.. Оспорващата е заявила желание да й бъдат поети разходите за транспорт, квартира и преводач, като оспорващият е декларирал, че ще участва със собствени средства в лечебния процес, в размер на 50 000 щатски долара.

Към заявлението са приложени всички необходими и изискуеми по наредбата документи, включително медицински такива /описани в оспорената заповед/, с които е разполагала оспорващата, като е заявила искането си, лечението на малолетното дете да бъде извършено в „Института по ортопедия и гръбначен стълб П." в Медицински център Сейнт Мери, Флорида, САЩ от д-р П., при наличие на основанието по чл. 2 ал. 1 от Наредба № 2/2019г.

Към заявлението на майката до НЗОК е приложен и медицински документ с план за лечение от извършения онлайн преглед на детето от д-р П. от Института по ортопедия и гръбначен стълб П. в Медицински център „Света Мария", Флорида, САЩ, според който пациентът има вродена малформация - ***, като се препоръчва за лечение по процедурата SUPERankle, която е разработена от д-р П. още през 1996г. метод за лечение на вродената малформация.“

Със Заявление вх. № Е 113-01-26/22.03.2021 г., Д. М. е поискала заявлението й да бъде разгледано така, както е подадено, като се разреши финансово подпомагане за лечение в И. П., САЩ, тъй като успехът на този метод е доказан и е в пъти по-щадящ за детето и по-успешен от този, който се прилага в Австрия, Виена, обстоятелство потвърдено безспорно от експерта лекар-ортопед по адм. дело№ 118/2022г.

На 19.05.2021 г. е проведено заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2, за което е съставен протокол № Е 113-06-1518/20.05.2021 г., от който е видно, че комисията е предложила на Управителя на НЗОК да издаде заповед за отказ по заявление № Е113-01-16/06.01.2021 г. Със Заповед № РД-Е113-01-663/21.05.2021 г., на осн. чл. 9, т. 2 и липса на хипотезата по чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2, Управителя на НЗОК отказал заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба № 2 по заявление с вх. № Е113-01-16/06.01.2021 г., подадено от оспорващата, в качеството й на законен представител и родител на С. А. Д., за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга – операция и рехабилитация на С. А. Д. в Медицински център „Света Мария“, Западен Палм биийч, Флорида, САЩ, на стойност 224 797 $. Именно тази заповед е предмет на оспорване в настоящото съдебно производство по адм дело 118/2022г.ЯАС, материалите по което са приложени по спряното адм. дело№ 368/2023г. с предмет чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ, с което се претендират вреди по искова молба на Д. П. М. от *, [улица], действаща лично и в качеството си на законен представител - майка на малолетното дете С. А. Д., чрез пълномощник адв.П.С.-*, съдебен адрес *[улица], ***, e-meil - [електронна поща], моб. тел., чрез адвокат П. С., с която се претендира да бъде осъдена Национална здравноосигурителна каса със седалище и адрес на управление гр.София ПК 1407, район Лозенец, [улица]вписана в Регистър Булстат с Код *********, представлявана от управителя да заплати сумата от общо 408346,97 лева, представляваща дължими на ищцата имуществени вреди, настъпили в резултат на Заповед № РД-Е113-01-663/21.05.2021 г. на Управителя на НЗОК гр.София, отменена с Решение № 217/08.12.2022 г. по адм. дело № 118/2022 г. на ЯАС, потвърдено с Решение № 9314/05.10.2023 г. по адм. д. № 899/2023 г. на ВАС.

След влизане в сила на съдебното решение по адм. дело № 118/2022г. оставено в сила с решение по адм. дело № 899/2023г. на ВАС е издадена и процесната заповед, с която на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и чл. 39, ал. 1 и ал. 2 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и наредба за условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредбата) и Протокол № Е113-06-5064/21.12.2023 г. е одобрено заплащането на диагностични и лечебни процедури по чл. 7 ал.1 т.1 предл. 1 на С. А. Д. в Медицински център „Света Мария", З. П. бийч, Флорида, САЩ на стойност 184 097.13 щатски долара, съгласно представена оферта и план за лечение на стойност 234 097.13 щатски долара, като се взема предвид декларирано от заявителя - жалбоподател участие със собствени средства в размер на 50 000 щатски долара, както и е одобрено заплащането по реда на чл. 8 ал. 1 от НАРЕДБА № 2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.

По същество оспорената в настоящото съдебно производство заповед преповтаря мотивите на решението на ЯАС по адм. дело № 118/2022г. и на ВАС по адм. дело № 899/2023г., както и е пресъздаден съставения протокол № Е113-06-5064/21.12.2023 г.

В заповедта е направен извод, че е налице прилагането на метод или технология, която не се прилага в държава членка на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в конфедерация Швейцария. Предвид на това се налага извода, че е налице хипотезата на чл. 2, ал. 1 от Наредба N 2 , съгласно която заплащане за услуги по чл. 1, ал. 1 в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария се допуска по изключение, когато е необходимо прилагането на метод или технология, която не се прилага в държава членка на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в конфедерация Швейцария, ако е утвърдена от медицинската наука и практика в държавата и при прилагането й по отношение на пациентите се отчита резултат в полза на пациентите.

Налице са изискванията на чл. 7, ал. 1, т. 1 предложение първо, във връзка с чл. 2, ал. 1 от Наредбата. Посочено е че заповедта следва да се насочи към дирекции МДКССС и ФСД за предприемане на съответни действия по компетентност.

С оглед на така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е подадена в срок и е допустима. Разгледана по същество обаче, тя се явява ОСНОВАТЕЛНА. Съображенията за това са следните:

С оспорената Заповед № РД-ЕИЗ-01-2480 от 29.12.2023 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която е на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и чл. 39, ал. 1 и ал. 2 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и наредба за условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредбата) и Протокол № Е113-06-5064/21.12,2023 г. е постановено: 1. Одобряване заплащането на диагностичнии лечебни процедури по чл. 7, ал. 1 т. 1 пр. 1 от Наредбата на С. А. Д. в Медицински център „Света Мария“, З. П. бийч, Флорида,САЩ, на стойност до 184 097,13 американски долара (сто и осемдесет и четири и хиляди деветдесет и седем американски долара и тринадесет цента), съгласно представена оферта и план за лечение на стойност 234 097,13 американски долара, като се взема предвид декларираното от заявителя участие със собствени средства в размер на 50 000 американски долара; 2. Постановено е одобряване на заплащането по реда на чл. 8 ал. 1 от Наредбата на следните услуги: транспорт и престой на детето и един негов придружител, съобразно периода определен за лечение, както и устен превод при необходимост.

Видно от чл. 1, ал. 2 от Наредба № 2, българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. Видно от разпоредбата на чл. 46, ал. 1 от Наредбата, по всяко заявление специализираните комисии по чл. 13, ал. 1 и чл. 27, ал. 1 проверяват дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на необходимата медицинска услуга, а ал. 3 на същия член предвижда, че комисиите могат да предложат медицинските услуги да се предоставят от лечебно заведение в чужбина по оферта на заявителя, на външния експерт/профилната комисия или друга в зависимост от нейната медицинска целесъобразност, ефективност и ефикасност. НЗОК може да заплати за най-разходоефективната услуга от услугите с необходимата целесъобразност, ефективност и ефикасност.

На първо място ЯАС намира, че основният спорен въпрос налице ли е изключението по чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2, което да налага заплащане на лечение на детето в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, а именно в САЩ се разреши със съдебно решение по адм. дело № 118/2022г. на ЯАС, което се ползва със сила на присъдено нещо. Установи се безспорно, че това е метод щадящ в най –голяма степен физиката и психиката на детето, което дете в случая е С., като се има предвид уникалността на всяко дете като човешко същество, организъм, психично, емоционално състояние, обосноваващо и грижата на родителите да се приложи най-добрия метод в интерес на детето, в интерес на здравословното му състояние и осигуряване на неговото израстване, развитие и бъдеще.

По адм. дело № 118/2022г. се събраха безспорни доказателства, че методът на д-р П. представлява комбинирана реконструктивна ортопедична операция с едновременно удължаване на крайника и външна фиксация без резекция като всички манипулации се извършват докато детето е още малко и прохождането става в нормалната за всяко дете възраст между 1 и 2 години. До навършване на 4 годишна възраст, когато в Австрия едва започват, при метода на д-р П. децата вече са на финален етап в лечението си, а някои дори са приключили. В този смисъл методът който използва д-р П. е в пъти по-щадящ за детето, по-успешен като краен резултат, без тежки и инвазивни манипулации.

Тук е мястото да се посочи, че заявление с вх № Е113-01-16/06.01.2021г. е от 2021г., но след подаването му са настъпили нови обстоятелства, а именно единия етап на лечение е приключил, т.е. докато тече процедурата по произнасяне на заявлението, разходите са извършени.

В случая, в оспорения акт е определен размер на разходи за лечение, но този размер не съответства на реалния такъв, тъй като административния орган не е изискал и не е съобразил извършените от жалбоподателя реални разходи за лечение, заплатени от последния на „Института по ортопедия и гръбначен стълб П." в Медицински център С. М., Флорида, САЩ.

При постановяване на оспорения акт, органът е взел предвид заявения размер на разходите, докато реалния такъв не е изследван и не е взет предвид при издаване на процесната заповед.

В същата връзка в оспорената заповед се твърди „възстановяване" на вече извършени съпътстващи разходи за транспорт, престой и преводач, чийто размери не са установени и посочени в заповедта.

В допълнение, за да възникне фактическия състав на т.нар. възстановяване на разходи, според административния орган, то следва страните - жалбоподател и орган да са подписали договор по реда на Наредба № 2/2019г, като следва да се посочи, че и този договор касае последващо извършване на лечение, какъвто не е настоящия случай. В този смисъл оспорената заповед, макар и положителна като произнасяне, не би била реално изпълнима, тъй като от една страна няма като резултат заплащане, а от друга няма определен конкретен реален размер на извършените разходи за лечение и съпътстващите транспорт и престой на детето и един негов придружител, устен превод при необходимост. В допълнение, в оспорената заповед липсва ред за уреждане на отношенията в конкретния случай. На практика оспорената заповед е в пълно противоречие с правата и интересите на заявителя - жалбоподател, което обосновава и правния му интерес от подаване на настоящата.

По делото не се спори за извършено лечение на пациента в САЩ. Както се посочи по-горе, в оспорената заповед са преповторени мотивите на решението на ЯАС по адм. дело № 118/2022г., заповедта съдържа многобройна фактология, но не и мотиви по отношение на диспозитива на заповедта. Установеното нарушение на процесуалните правила е съществено, тъй като се нарушава правото на защита на оспорващия. Не са събрани и обсъдени всички факти и обстоятелства от значение за случая, което представлява нарушение на чл. 35 от АПК. По преписката, адм.орган не е изискал доказателства за реално извършени разходи. В противен случай се обезсмисля отмяна на заповед № № РД-Е113-01-663 от 21.05.2021 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която е отказано заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане и връщане за ново произнасяне. С отмяна и връщане за произнасяне с оглед мотивите на решението по адм. дело № 118/2022г. че ЯАС е констатирал, че са налице предпоставките на чл.2 ал.1 от Наредба № 2/2019r. за допускане по изключение на лечението извън държава-членка на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или конфедерация Швейцария, като изключението е допустимо и следва да бъде разрешено одобряването на исканата помощ. Редът за одобряване, ползване и заплащане на услугите по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето е установен в Наредба № 2 от 27.03.2019 год. за медицинските и други услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане издадена от министъра на здравеопазването. Съгласно чл. 1 ал. 2 от Наредба № 2, българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от 33 във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. Спорният въпрос по делото е налице ли е изключението по чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2, което да налага заплащане на лечение на детето в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, а именно в САЩ.

Заключението по приетата СМЕ по адм. дело № 118/2022г., безспорно сочи за уникалност в лечението на вродена малформация - ***, на детето С. Д. именно по метода на д-р П. М. център „Света Мария", Западен Палм бийч, Флорида, САЩ.

Отделно от изложеното, съществения момент в конкретния казус е, че към момента на произнасяне на адм. орган по заявлението от 2021г. разходите са вече извършени и техния размер е определен, а не се одобрява за предстоящо лечение. В случая, в оспорения акт е определен размер на разходи за лечение, но този размер не съответства на реалния такъв, тъй като административния орган не се е съобразил с настъпилите нови обстоятелства, като не е изискал и не е съобразил извършените от жалбоподателя реални разходи за лечение, заплатени от последния на „Института по ортопедия и гръбначен стълб П." в Медицински център С. М., Флорида, САЩ. При постановяване на оспорения акт, органът е взел предвид заявения размер на разходите, докато реалния такъв не е изследван и не е взет предвид, поради което още по-малко може да се говори за възстановяване на вече извършени разходи.

В този смисъл необосновано се твърди „възстановяване" на вече извършени съпътстващи разходи за транспорт, престой и преводач, чийто размери не са установени и определянето им не може да почива на правила, които са неясни за жалбоподателя, а от друга страна като основания за издаване на заповедта са посочени разпоредбите на чл. 19 ал. 7 т. 2 от 330 и чл. 39 ал. 1 и ал. 2 от Наредба № 2/2019г.

Следователно, така издадената заповед не съответства на създаденото към датата на издаването й фактическо и правно положение, не е съобразена с мотивите на влязлото в сила съдебно решение по тълкуването и прилагането на закона. С оглед установените по приключилите съдебни производства факти и обстоятелства, включително е отразено и в издадената заповед /стр. 6/, в периода 2021г. - 2022г., т.е. до приключване на съдебните производства и издаването на оспорената заповед, първият етап от лечението на малолетния пациент е извършен и завършен от и за сметка на заявителя негов законен представител и майка, която е заявител по Заявление с вх. № Е113-01-16/06.01.2021г. Именно в тази връзка се сочи, че е подадено и заявлението на жалбоподателя от 01.11.2023г. относно възможността му да представи всички необходими документи удостоверяващи пълния размер на реално извършените за сметка на същия разходи по заплащане на услуги за осъщественото в „Института по ортопедия и гръбначен стълб П." в Медицински център С. М., Флорида, САЩ от д-р П., лечение на малолетния пациент С. А. Д., включително и за разходите поети за сметка на заявителя за транспорт, квартира и преводач във връзка с проведеното лечение.

Остава неясно и необосновано защо НЗОК в края на м.10.2023г. е отправила до Ортопедична болница Шпайзинг Австрия искане за представяне на първоначално описание на метода и технологията на лечение на установената на малолетното дете диагноза с оценка на разходите. В заповедта, необосновано за това искане адм. орган се позовава на цитати от мотивите на влязлото в сила Решение № 217/08.12.2022г. по адм. дело № 118/2022г. по описа на Административен съд Ямбол. Това би довело единствено до забавяне на административното производство.

Следва да се има предвид, че по реда на чл. 39 ал. 2 от Наредба № 2/2019г., издаването на заповедта предхожда периода и срока на лечение на малолетния пациент, както и следва да определи отделните компоненти на сумата определена и одобрена за лечението, включително всички други условия, както и място, срок на лечение, придружител на малолетния пациент и др. Конкретния случай не попада в приложното поле на реда регламентиран от Наредба № 2/2019г., тъй като към 29.12.2023г., първия етап от лечението на малолетния пациент е извършен и завършен в периода 2021г. - 2022г., като всички средства за осъщественото лечение са платени от и за сметка на заявителя - жалбоподател в посочения период.

Относно Договор за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82 ал. 1а и ал. 3 от 33 по Заявление с вх. № Е113-01-16/06.01.2021Г., същият се явява неприложим в конкретния случай, тъй като предвижда условия, които не могат да бъдат изпълнени, както от страна на НЗОК, така и от страна на заявителя - жалбоподател, предвид факта, че всички клаузи на въпросния договор са съобразени с последващо извършване на лечение, какъвто не е настоящия случай. Не на последно място следва да се посочи, че цитираните Вътрешни правила на които се позовава адм. орган на първо място не са цитирани в оспорената заповед, което на първо място съществено нарушава правото на защита на оспорващия. В този смисъл при наличие на Закона за здравето /чл. 82 ал. 6 и ал. 7/, нито Закона за здравното осигуряване /чл. 19 ал. 7/, нито Наредба № 2/2019г. /чл. 50 ал. 1 - ал. 3/, нито Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса /чл. 17 ал. 1 т. 5/, недопустимо е да се позовава на Вътрешни правила в хода на съдебното производство.

Нещо повече, видно от писмените бележки на ответната страна многократно се акцентува на разликата между одобряване и възстановяване на разходи. Но дори и одобрени разходите не отговарят на действително извършените за първия етап от лечението на С., което е достатъчно основание да обоснове и правния интерес от обжалване на заповедта.

Съгласно чл. 3, т. 3 и т. 9 от Закона за закрила на детето, закрилата на детето се основава на принципите за осигуряване най-добрия интерес на детето и грижа в съответствие с неговите потребности. Законът предвижда, че за децата с увреждания се полагат специални грижи и подлежат на специална закрила. Поради това на С. следва да се осигури най-добрата възможност за заплащане на лечението.

С оглед изложеното, може да се обобщи, че оспорената заповед е издадена в нарушение на чл. 146 т. 5 от АПК, т.е. издадена е в нарушение с целта на закона, което е самостоятелно основание за нейната отмяна. От друга страна заповедта въпреки моногобройната фактология в нея е немотивиран адм. акт, досежно разпореждането й за одобряване на извършени разходи

Поради изложеното, при издаване на оспорената заповед следва да се посочи и нарушение на чл. 6 ал. 2 от АПК, основен принцип в административното правораздаване, а именно принципът за съразмерност - административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава.

Не на последно място и в потвърждение на ефикасността на метода „П.“, следва да се посочи още, че след образуване на адм. дело № 118/2022г. на ЯАС от оспорващата страна са представени медицински документи за извършен първи етап на проведено лечение на процедурата С. А. в „Света Мария“ на детето С. Д..

Според чл. 3, т. 1 от Конвенцията за правата на детето, висшите интереси на детето са първостепенно съображение във всички действия, отнасящи се до децата, независимо дали са предприети от обществени или частни институции за социално подпомагане, от съдилищата, административните или законодателните органи. А според чл. 24, т. 1 от същата Конвенция, държавите - страни по Конвенцията, признават правото на детето да се ползва от най-високия достижим стандарт на здравословно състояние и от здравните услуги за лечение на заболяванията и за възстановяване на неговото здраве. Държавите - страни по Конвенцията, се стремят да осигурят никое дете да не бъде лишено от правото си на достъп до такива здравни услуги.

В заключение, така издадена заповедта с правно основание чл. 39 ал.1 и 2 от Наредба № 2 не би довела до краен резултат заплащане на извършените медицински услуги, въпреки разпоредителния диспозитив „одобрява“. Видно от разпоредбите на ал.6, 7 и 8 на чл. 39, нормативната уредба на която се позовава адм. орган касае одобряване на заплащане преди да е започнало лечение на пациента. В конкретния случай са налице нови обстоятелства- извършен е първи етап на лечението. Относно представените в последствие по делото Вътрешни правила за изменение и допълнение на вътрешни правила № РД-16-60 от 20.09.2023г. за условията и реда за заплащане на одобрените медицински услуги, съгласно чл. 50, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане с № РД-16-85 от 27.11.2023г., съдът констатира, както посочи и по-горе, че в заповедта не се съдържа позоваване на тези правила, което води до немотивираност и неяснота на оспорения адм. акт, съществено нарушаване на правото на защита на оспорващия и невъзможност да разбере по какъв начин да организира защитата си. А това от своя страна е допуснато съществено нарушение на административно производствените правила, което също е основание за отмяна на заповедта. Отделно от това допуснато е нарушение и на материалния закон, мотиви за което съдът изложи по-горе. Следователно заповедта не отговаря и на изискванията на чл. 146, т. 2, т. 3 и т.4 от АПК.

С оглед изложеното заповедта следва да се отмени като незаконосъобразна и следва делото като преписка да се върне на органа за ново произнасяне, при съобразяване с мотивите на настоящето решение по тълкуването и прилагането на закона. На основание чл. 174 АПК, следва да се определи срок за новото произнасяне и доколкото следва да се съберат доказателства, органът следва да се произнесе в едномесечен срок от получаване на преписката, след влизане в сила на настоящето съдебно решение.

С оглед изхода на делото разноски не се дължат, поради изричното изявление на оспорващата страна, че не се претендират такива.

Предвид горепосоченото и на основание чл. 172, ал. 1 и ал. 2, чл. 173, ал. 2 и чл. 174 от АПК, Административен съд-Ямбол, втори състав

 

 

 

Р Е Ш И:

 

 

 

Отменя Заповед № РД-ЕИЗ-01-2480 от 29.12.2023 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса.

Връща делото като преписка на управителя на Национална здравноосигурителна каса за постановяване на нова заповед, при съобразяване с мотивите на настоящето решение по тълкуването и прилагането на закона, в едномесечен срок от влизане в сила на решението.

Преписи от решението да се изпратят на страните.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Решението може да се обжалва пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.