Решение по дело №1005/2024 на Административен съд - Стара Загора

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл.76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, ЕИК *********, с адрес на управление [населено място], [улица], представлявано от управителя си д-р Н. Н. С., подадена чрез пълномощника - адвокат С. В. от САК, срещу писмена покана с изх. №29-02-1616 от 30.10.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса– Стара Загора /РЗОК-Стара Загора/, с която е определена за възстановяване сума в общ размер на 14 721.10 лв., получена без правно основание.

В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, по подробни съображения за издаването му в нарушение на разпоредбата на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие и при неправилно приложение на материалния закон. На първо място се твърди, че по отношение нарушенията, описани в т. 1 до т. 7 от поканата, административният орган е извършил неправилна правна квалификация, като изложените в акта фактически констатации не съответстват на посочените правни норми. В този смисъл се сочи, че не са налице визираните от органа нарушения на изискванията на чл. 321, т. 5, съответно на т. 5, б. „а“, чл. 381, ал. 1, т. 3 и чл. 383, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г. Отделно от това се твърди, че извършеното описание на нарушенията по т. 1 до т. 3 от поканата е неясно и противоречиво, като една фактическа констатация се квалифицира едновременно като нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм и като нарушение на критериите за дехоспитализация. Същевременно жалбоподателят заявява, че нарушенията на критериите за дехоспитализация, ако въобще такива са налице, са основание за налагане на „финансова неустойка“, а не за издаване на покана за възстановяване на неоснователно получени суми от лечебното заведение. На следващо място се посочва, че е допуснато нарушение на чл. 35 от АПК, доколкото административният орган не е изпълнил задължението си да изясни всички факти и обстоятелства от значение за случая, както и да обсъди възраженията на страната – в случая тези, представени по повод изготвения протокол за неоснователно получени суми с №Р-1371 от 17.10.2024 г., като в акта те били бланкетно отхвърлени като неоснователни, без извършването на задълбочен и мотивиран анализ. Като цяло жалбоподателят оспорва като неправилен и необоснован направения от решаващия административен орган извод, че са налице материалноправните предпоставки по чл.76а, ал.1 от ЗЗО, за възстановяване, като получени без правно основание, на заплатените от бюджета на НЗОК суми на изпълнителя на болнична медицинска помощ с изложение на подробни аргументи за липса на допуснатите нарушения и несъответствия. По описаните съображения и предвид заключението на изготвената по делото съдебно-медицинска експертиза, е направено искане обжалваната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. №29-02-1616 от 30.10.2024 г. на директора на РЗОК – Стара Загора, да бъде отменена, като незаконосъобразна. От страна на пълномощника – адв. В., по делото са представени и писмени бележки в подкрепа на основната защитна теза на жалбоподателя. Претендират се сторените по делото съдебно-деловодни разноски и възнаграждение за един адвокат.

Ответникът по жалбата - директор на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото, в съдебно заседание и в представена писмена защита оспорва жалбата като неоснователна и моли същата да бъде отхвърлена. Отправя искане за присъждане на сторените по делото съдебно-деловодни разноски и възнаграждение за юрисконсулт.

Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, настоящият съдебен състав приема за установено следното от фактическа страна по административноправния спор:

Жалбоподателят в настоящото производство – Многопрофилна болница за активно лечение „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, е изпълнител по сключения с НЗОК Договор №241469/27.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури /л. 83 и сл./. Предметът на договора е очертан в чл. 1, ал.1, като включва и оказване от МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г. и изпълнение на Комплексно лечение на заболяванията, посочени в приложение №12 „Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение“ към чл. 1 и чл. 4 от Наредба №9/2019 г.

Със заповед №РД-25-676 от 02.10.2024 г. на вр. и. д. управител на НЗОК /л. 56/, на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО /Инструкция №РД-16-46 от 03.07.2023 г./ във връзка с Глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г. и чл. 13 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 г. е наредено да бъде извършена съвместно с длъжностни лица от РЗОК-Стара Загора, планова тематична проверка на изпълнителя на медицинска помощ - МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора по изпълнението на индивидуалния договор на лечебното заведение в съответствие с НРД. В заповедта са определени длъжностните лица от страна на НЗОК, като е указан и срокът за извършване на проверката от 07.10.2024 г. до 11.101.2024 г. На основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от ЗЗО, чл. 438, ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г. и чл. 10, ал. 1 и ал. 3 от Инструкция №РД-16-46 от 03.07.2023 г. във връзка със заповед №РД-25-676 от 02.10.2024 г. на вр. и. д. управител на НЗОК, Глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г. и чл. 13 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 г. е издадена заповед №РД-18-1031 от 07.10.2024 г на директора на РЗОК-Стара Загора /л. 57/. С последната е наредено да бъде извършена съвместна, планова, тематична проверка за срока от 07.10.2024 г. до 11.10.2024 г. на изпълнителя на медицинска помощ МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора по изпълнение на индивидуален договор № 241469/ 27.10.2023 г. Със заповедта са определени длъжностните лица-контрольори от страна на РЗОК-Стара Загора, като са посочени и тези, които ще участват от страна на НЗОК. Указано е, че за резултатите от проверката следва да бъде съставен и връчен протокол, а при установяване на административни нарушения по ЗАНН – протокол/констативен протокол и съответно АУАН. При установяването на получени суми без правно основание да бъде съставен и връчен протокол за неоснователно получени суми. Заповедта е връчена на представител на жалбоподателя на 07.10.2024 г., видно от направените върху същата писмени отбелязвания.

За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол №Р–1371 от 17.10.2024 г. за неоснователно получени суми /л. 58 и сл./, подписан електронно от извършилите проверката длъжностни лица. Същият е връчен на представляващия лечебното заведение д-р Н. С. на 17.10.2024 г.

1. Съгласно т. 1 до т. 3 вкл. от протокола, проверяващият съвместен екип длъжностни лица, при прегледа на болничната документация за месец август на 2024 г. по КП /клинична пътека/ №84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит“ по ИЗ №5373/19.08.2024 г. на Г. И. Т., по ИЗ №4902/29.07.2024 г. на М. И. Г. и по ИЗ №5554/26.08.2024 г. на Р. Г. Д. е констатирал неизпълнение на критериите за дехоспитализация по КП №84, като е посочено, че лечебното заведение /ЛЗ/ не е спазило изискванията на чл. 309 и чл. 312, ал. 1 във връзка с чл. 321, т. 5, в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ и т. 7, в частта „обективни критерии за дехоспитализация“ и чл. 381, ал. 1, т. 3, в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ и „критерии за дехоспитализация“ по съответната КП от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г. Проверяващите, чрез подробно изложение на установените от наличната медицинска документация факти и обстоятелства по отношение сваления обективен статус, извършени лабораторни изследвания и проведено медикаментозно лечение на пациентите, анализирайки изискванията на КП №84, т. 7 за дехоспитализация и определяне на следболничен режим са приели, че не са спазени критериите за дехоспитализация от гл. т. влошаване или липса на промяна в лабораторните им показатели към датата на изписване. В тази връзка подробно са представени извършените към датата на хоспитализацията на пациентите лабораторни изследвания, от които е видно: за ИЗ №5373/19.08.2024 г. на Г. И. Т., към 19.08.2024 г.–„Химично изследване със сухи тестове комплексно 10 параметъра“ – „Левкоцити–урина-тест-лента: резултат+-„, Седиментно, ориентировъчно изследване“ „Левкоцити-23.0 uL“. Към датата на дехоспитализация – 22.08.2024 г. от контролните изследвания на урина, резултатите са съответно „Левкоцити–урина-тест-лента: 3+“, Седиментно, ориентировъчно изследване“ „Левкоцити-497.6 uL“; за ИЗ №4902/29.07.2024 г. на М. И. Г., към 29.07.2024 г. .–„Химично изследване със сухи тестове комплексно 10 параметъра“– „Левкоцити–урина-тест-лента: резултат 3+„. Към датата на дехоспитализация – 01.08.2024 г. резултатите са непроменени. Според наличните документи при пациента е извършено микробиологично изследване на урина на 29.07.2024 г., с резултат от дата 31.07.2024 г., описано в епикриза като „Микробиология на стерилна урина/д-р Руканова: изолира се Е. coli в сигнификантни количества“. Контролната урокултура е от дата 01.08.2024 г., а наличните резултати са с дата 02.08.2024 г., когато не е изолирана бактериална флора, т. е. след дехоспитализацията на пациента; за ИЗ №5554/26.08.2024 г. на Р. Г. Д., към 26.08.2024 г.–„Химично изследване със сухи тестове комплексно 10 параметъра“– „Левкоцити–урина-тест-лента: резултат 1+„, Седиментно, ориентировъчно изследване“ „Левкоцити-42.5 uL“. Към датата на дехоспитализация – 29.08.2024 г. от контролните изследвания на урина, резултатите са съответно „Левкоцити–урина-тест-лента: 3+“, Седиментно, ориентировъчно изследване“ „Левкоцити-288.8 uL“. При така съобразеното на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „и“, чл. 383, ал. 1 и чл. 431, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г., сумите заплатени на ЛЗ по КП №84, по ИЗ №5373/19.08.2024 г., ИЗ №4902/29.07.2024 г. и по ИЗ №5554/26.08.2024 г. в размери, всяка от които по 1160.00 лв. се явяват получени без правно основание и следва да бъдат възстановени.
2. Съгласно т. 4 до т. 6 вкл. от протокола, проверяващият съвместен екип длъжностни лица, при прегледа на болничната документация за месец август на 2024 г. по КП /клинична пътека/ №73.1 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система /ХБС/, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст“ по ИЗ №5553/26.08.2024 г. на К. Н. И., по ИЗ №5100/06.08.2024 г. за Т. С. С. и по ИЗ №5629/28.08.2024 г. за Я. М. М. е констатирал неизпълнение на индикациите за хоспитализация по КП №73.1, поради което на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и във връзка с чл. 321, т. 5, б. „а“, чл. 381, ал. 1, т. 3, чл. 383, ал. 1 и чл. 431, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г., сумите заплатени на ЛЗ по КП №73.1, по ИЗ №5553/26.08.2024 г., по ИЗ №5100/06.08.2024 г. и по ИЗ №5629/28.08.2024 г. в размери, всяка от които по 2617.01 лв. се явяват получени без правно основание и следва да бъдат възстановени. Проверяващите, чрез подробно изложение на установените от наличната медицинска документация факти и обстоятелства по отношение сваления обективен статус и анамнеза, както и извършени лабораторни и инструментални изследвания на пациентите, анализирайки изискванията на КП №73.1, т. 5 – „Индикации за хоспитализация и лечение“, са приели, че не са били налице изискуемите основания за хоспитализация. По ИЗ №5553/26.08.2024 г. и по ИЗ №5100/06.08.2024 г. е отчетена липсата на извършени предварителни изследвания, доказателства за проведено, без терапевтичен ефект амбулаторно лечение на заболяването или извършени инструментални изследвания, които да водят към изпълнение на критериите за хоспитализация по КП 73.1, според които: Диагностично уточняване или лечение, чрез високоспециализирани интервенционални процедури при: 1. онкологично заболяване и 2. остри и хронично обострени заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, неповлияващи се от амбулаторно лечение; Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти с доказани заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума с провеждащи амбулаторно лечение за заболяването, без добър терапевтичен ефект, по искане на лекаря, провеждащ лечението в специализираната извънболнична помощ. В частност по ИЗ №5629/28.08.2024 г., предвид представените анамнестични и клинични данни, клинико-лабораторни показатели и проведено изследване „горна ендоскопия“, като основна диагноза се потвърждава „Антрален неерозивен гастрит“ което съответно сочи към основно заболяване, проявено от страна на горен гастроинтестинален тракт, което било включено в обхвата на КП №68.1 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт за лица над [възраст] възраст.“.
3. Съгласно т. 7 от протокола, при прегледа на болничната документация за месец юли на 2024 г. по КП 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над [възраст] възраст“ по ИЗ №4439/08.07.2024 г. за В. А. В., проверяващият екип е констатирал неизпълнение на индикациите за хоспитализация по КП №78.1, поради което на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и във връзка с чл. 321, т. 5, б. „а“, чл. 381, ал. 1, т. 3, чл. 383, ал. 1 и чл. 431, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г., сумата заплатена на ЛЗ по клиничната пътека за ИЗ №4439/08.07.2024 г. в размер на 1249.05 лв. се явявала получена без правно основание и следвало да бъде възстановена. Видно от снетите анамнеза и предшестващи извършената на 08.07.2024 г. хоспитализация лабораторни изследвания, датиращи от 27.06.2024 г., както и от тези, извършени по време на хоспитализацията, при пациента не е било необходимо приемането му в ЛЗ. Една от индикациите, за хоспитализиране и лечение по КП №78.1 е свързана с диагностично уточняване и коригиране на терапевтично поведение при декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години, при гликиран Hb /Hb A1c/ над 8% или при установена кръвна захар над 14 mmol/L на гладно и/или 16 mmol/L постпрандиално при лабораторно проведен кръвнозахарен профил. От проверяващите е отбелязано, че съобразно наличните в ИЗ документи за извършените в деня на хоспитализация лабораторни изследвания на кръвна захар се наблюдават следните резултати: дата 08.07.2024 г. кръвна захар – 12.00 часа -12.18; кръвна захар -18.00 часа – 7.17; кръвна захар-24.00 часа – 9.69.
4. Съгласно т. 8 от протокола, при прегледа на болничната документация за месец август на 2024 г. по КП №72.1 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт за лица над [възраст] възраст“ по ИЗ №4973/31.07.2024 г. за В. М. Л., проверяващият екип е констатирал неизпълнение на индикациите за хоспитализация по КП №72.1, поради което на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и във връзка с чл. 321, т. 5, б. „а“, чл. 381, ал. 1, т. 3, чл. 383, ал. 1 и чл. 431, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г., сумата заплатена на ЛЗ по клиничната пътека за ИЗ №4973/31.07.2024 г. в размер на 1350.00 лв. се явявала получена без правно основание и следвало да бъде възстановена. Предвид снетата анамнеза и статус при хоспитализацията на пациента /31.07.2024 г./ и съобразявайки условията по КП 72.1, т.5 „Индикации за хоспитализация и лечение“ е установено, че в анамнезата от епикриза, не се споменава за кървене при дефекация при извършената хоспитализация.
5. Съгласно т. 9 от протокола, при прегледа на болничната документация за месец юли на 2024 г. по КП №240 „Продължително, системно, парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“ по ИЗ №4929/29.07.2024 г. за А. К. А., проверяващият екип е установил, нарушение/неизпълнение на чл. 33, т. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г. във връзка с Глава четвърта „Отпускане на лекарствени продукти“, Раздел V, чл. 49, ал. 1 от Наредба №4 от 04.03.2009 г., както и нарушение/неизпълнение на чл. 309 и чл. 312, ал. 1 във връзка с чл. 321, т. 5, в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“, чл. 381, ал. 1, т. 3, в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ по съответната КП от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г., поради което на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и във връзка с чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „и“, чл. 383, ал. 1 и чл. 431, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г., сумата заплатена на ЛЗ по клиничната пътека за ИЗ №4929/29.07.2024 г. в размер на 714.42 лв. и сумата от 76.60 лв. за медикаменти, отделно от КП, се явявали получени без правно основание и следвало да бъдат възстановени. Установено е, че пациентът е хоспитализиран в ОМО на ЛЗ, планово по КП №240 с приемни диагнози: „Химиотерапия по повод на новообразувание“ МКБ код Z51.1 и „Злокачествено новообразувание на правото черво /ректум/ МКБ с код C 20. Пациентът е дехоспитализиран на 31.07.2024 г. със същите основни диагнози и придружаващи заболявания. В протокола подробно са описани документите, приложени в ИЗ на пациента, като е констатирано, че по „Протокол от клинична онкологична комисия по химиотерапия“ №235/10.07.2024 г. му е назначен за приемане по схема /2 дни с доза за цикъл 696.000 mg./ лекарственият продукт Bendafolin с международно непатентно наименование /INN/ „Calcium folinate”, ATC код V0AF03, който медикамент е липсвал в ЛЗ, поради което и не е назначен, независимо, че е записан в „Отчета за приложени лекарствени продукти по КП и АПр и съществува отчетен разход за него. Вместо него е назначен втори декурзус, видно от запис в ИЗ от 16.00 часа на 29.07.2024 г. – „Поради липса на Bendafolin в аптеката на 2-рия ден“. По този начин били нарушени правилата за изпълнение на терапевтични процедури по КП в явно несъответствие с назначената терапевтична схема, както и изискванията за изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм по КП.

Всички нарушения са детайлно изведени и описани в заключителната част на протокола, като в тази връзка са посочени и отделните суми по ИЗ и КП, получени без правно основание и съответно подлежащи а възстановяване от ЛЗ. Общата сума за възстановяване е определена на 14 721.10 лв. Посочено, че ЛЗ – обект на проверката, има право да даде писмено становище пред директора на РЗОК по направените с протокола констатации, в 7-дневен срок от връчването му.

В указания срок, от управителя на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, е подадено възражение до директора на РЗОК – Стара Загора /л. 69 и сл./, с приложени становище/възражение на д-р М. П. – гастроентеролог в ЛЗ, аргументиращи изпълнение на индикациите за приемане и лекуване на пациента Я. М. М. /ИЗ №5629/28.08.2024 г., КП №74.1/ и пациента К. И. /ИЗ №5553/26.08.2024 г., КП №73.1/, както и становище/възражение на д-р Д. К. – ендокринолог в ЛЗ, аргументиращо индикациите за прием и лекуване на пациента В. В. /ИЗ №4439/08.07.2024 г., КП №78.1/.

С оспорената в настоящото съдебно производство писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №29-02-1616 от 30.10.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Стара Загора /л. 73 и сл./, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и поради неспазени изисквания/условия на чл. 33, т. 3, чл. 309, чл. 312, ал. 1, чл. 321, т. 5 и т. 7, чл. 321, т. 5, б. „а“, чл. 381, ал.1, т.3, чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „и“, чл. 383, ал. 1, чл. 431, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г. и Глава четвърта „Отпускане на лекарствени продукти“, Раздел V, чл. 49, ал. 1 от Наредба №4 от 04.03.2009 г. „Лекарствените продукти на хоспитализирани пациенти се отпускат от болничната аптека“, лечебното заведение - МБАЛ „Медицински комплекс „Св. И.. Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, е поканено в 14 дневен срок доброволно да възстанови получена без правно основание обща сума в размер на 14 721.10 лв. от която: по КП №84 – 3 бр. на стойност от 3480.00 лв. по КП №73.1 – 3 бр. на стойност от 7851.03 лв., по КП №78.1 – 1 бр. на стойност от 1249.05 лв., по КП №72. 1 – 1 бр. на стойност от 1350.00 лв. и по КП №240- 1 бр. на стойност от 714.42 лв. и лекарства, заплатени към същата КП на стойност от 76.60 лв. От фактическа страна обжалваният акт се основава на констатациите от Протокол за неоснователно получени суми №Р–1371 от 17.10.2024 г., като възпроизвежда изцяло неговото съдържание в т. ч. правни и фактически съображения.

Видно от извършеното отбелязване върху последната страница на поканата за възстановяване на суми, същата е връчена на представител на лечебното заведение на 31.10.2024 г., като в тази връзка спор по делото не се формира.

Представени и приети като доказателства са документите, съдържащи се в административната преписка по издаване на обжалваната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №29-02-1616 от 30.10.2024 г. в т. ч договор №241469/27.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, както и медицинската документация на пациентите, чиито ИЗ по съответните КП са описани в протокола от проверката.

По делото е назначена, изпълнена и изслушана съдебно-медицинска експертиза /СМЕ/, изготвена от д-р Р. К. специалист по вътрешни болести и нефрология и д-р Г. Ц. специалист хирургия и онкология, която експертиза е неоспорена от страните и съдът следва да цени като компетентно и безспристрастно изготвена.

I. След преценка и анализ на медицинската документация, вещото лице д-р К. представя следното заключение, съобразно зададените й от съда и страните по делото въпроси:

1. по отношение на пациентките по т. 1 и по т. 3 от протокола няма категорични данни за повлияване на показателите по отношение на урината при дехоспитализацията им, като и на двете е провеждана антибиотична терапия. Всъщност, подобряването на лабораторния показател левкоцитория е един от критериите за дехоспитализация по КП №84, видно от изискванията на клиничната пътека, но според експерта няма задължителен характер. За тези пациенти, предвид наличните обективни данни вещото лице заявява, че не са били налице индикации за дехоспитализация по КП №84, като същевременно са били изпълнени тези за хоспитализация и дехоспитализация по др. клинична пътека – №88.1.;

2. по отношение пациентката по т. 2 от протокола се посочва, че са налице данни за инфекция. При нея, провеждането на антибиотична терапия по повод на остър и хроничен, обострен пиелонефрит, не би променила левкоцитурията, поради съпътстващата диабетна нефропапия и ежедневния прием на имуносупресиращи медикаменти, каквото подобряване впрочем би се наблюдавало при пациентките по т. 1 и т. 3. За тази пациентка има данни за инфекция, а при дехоспитализацията й има категорично повлияване на всички уринарни показатели и са налице индикации за дехоспитализацията по КП №84. Като цяло се споделя мнението, че предвид обективното състояние на пациентките по т. 1-3 вкл. е необходимо да имат поне същите показатели, като тези при приемането им за да бъдат изписани. Хроничността на пиелонефрита означава, че въпросната левкоцитурия продължава дълго време, но е необходимо поне да се намали.;

3. по отношение на пациентката по т. 4 вещото лице д-р К. заявява, че с оглед описаните в медицинската документация при приемането анамнеза, обективно състояние и проведени лабораторни и инструментални изследвания може да се приеме, че са налице индикации за хоспитализация по КП №73.1. В конкретния случай индикациите за хоспитализация включват анамнестичните данни за болка и тежест в епигастриума и в дясното подбедрие, както и ехографски данни за формации в черния дроб – именно такива са и оплакванията на пациентката при постъпването й. Предвид извършеното ехографско изследване е имало данни за пространство-заемащи процеси в черния дроб, определени като хемангиоми. При пациентката може да се обсъжда прием по КП №71, но това се решавало от приемащия лекар в момента на прегледа.

4. по отношение на пациентите по т. 5 и по т. 6, според специалиста и предвид наличните обективни данни, не може да се приеме, че са налице индикации за хоспитализация по КП №73.1. За пациентката по т. 5 се твърди, че от представените документи не се откриват стойности на амбулаторно изследвани показатели по повод описаните в анамнезата симптоми, свързани с долно-диспатичен синдром и завишени чернодробни ензими, кръвна захар и креатинин, нито такива са описани в амбулаторния лист, насочващ към хоспитализация. От извършената ехография на коремни органи не е посочено наличието на конкретни формации в черния дроб. Като придружаваща патология се установява тежък хипотиреодизъм, който би могъл да бъде причина за субективните оплаквания. При тази пациентка може да се обсъжда прием по КП №71. За пациента по т. 6 от протокола, се твърди, че същият е дехоспитализиран с аргументацията, че е извършена контраст-усилена ехография, която установява динамика в размерите на находка в черния дроб, но в документацията няма данни за предходните размери и няма обективизиране на нарастването на визуализирания хемангиом. Д-р К. заявява, че има и др. изследвания, които дават насока за определени процеси в дебелото черво /оплакванията са в тази насока/ – долна ендоскопия, фиброколоноскопия. Ехографски е видяно образувание в черния дроб, но основните оплаквания касаят стомашно-чревния тракт. Вещото лице посочва, че е отбелязана разлика в размера на хемангиома, но тя не я открива. Заявява се, че за уточняване развитието на заболяването, освен хоспитализацията, може да се направи ехограф, скенер, но в случая хемангиомът бил странична находка. Според вещото лиже д-р Цировски, туморните маркери не са за определянето на диагноза, а за проследяване. Ако има доказано заболяване, туморният маркер е за контрол само ако е положителен в самото начало, като 40% от заболяванията дават отражение на маркерите.

5. по отношение пациента по т. 7 от протокола, с оглед описаните в медицинската документация при приемането анамнеза, обективно състояние и проведени лабораторни и инструментални изследвания може да се приеме, че са налице индикации за хоспитализация по КП №78.1. В анамнезата били описани симптоми, свързани с астено-адинамия, жажда и сухота в устата. От амбулаторните изследвания има данни за повишена кръвна захар на гладно в 12.00 часа над 14 mmol/L, което е един от критериите за хоспитализация, а именно 15.1. mmol/L, измерена в случая при проведения кръвно-захарен профил. Обичайно, измерените стойности в 12.00 часа са след 3-4 часов период, след закуска и могат да бъдат интерпретирани като стойности на гладно.

II. След преценка и анализ на медицинската документация вещото лице д-р Цировски представя следното заключение, съобразно зададените му от страните по делото въпроси:

1. По отношение пациента по т. 8 от протокола вещото лице отбелязва, че от проведените изследвания липсват данни за анемичен синдром, за активно кървене в момента на хоспитализацията, както и за рецидив на онкологичното заболяване. В тази връзка и предвид индикациите за хоспитализация по КП №72.1 – хематамеза, мелена, хематохезия /ректорагия/ - всичките предполагащи наличието на кървене от стомашно-чревния тракт за пациента не са налице индикации за прием по тази КП. Вещото лице подробно разяснява в съдебно заседание на какво и кога може да се дължи наличието на кървене, като отрича наличието на такова, водещо до хоспитализация. Разясняват се методите за доказване на необходимите предпоставки за прием.
2. По отношение на пациента по т. 9 вещото лице заявява, че лекарственият продукт Bendafolin е задължителна част от определената и назначена схема на лечение FOLFOX и е задължително условие за прилагането на друг препарат – Fluorouracil, като Bendafolin намалява токсичния ефект на Fluorouracil и препоръките са двата да се прилагат винаги заедно. КП №240 изисква системно лекарствено лечение, като схемата е правилно избрана. Последната включва двудневно приложение на Bendafolin, който всъщност е приложен само първия ден, поради липсата му в болничната аптека. Всъщност, експертът заявява, че за няколко месеца през 2024 г. този препарат е липсвал в аптечната мрежа. Като цяло неприлагането му представлява нарушение на лечебната схема –в случая по причини, независещи от лекаря. Снабдяването на ЛЗ с медикаменти, прилагани в онкологията, представлявало постоянен проблем в национален мащаб, който води до компромиси в терапията. В случая токсичността не е оказала нежелан ефект и пациентът е изписан със стабилни хематологични показатели.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146 от АПК, намира за установено следното:

Оспорването, като направено от легитимирано лице с правен интерес, в законоустановения срок и против административен акт подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност, е процесуално допустимо.

Разгледана по същество жалбата е частично основателна.

Оспореният административен акт е издаден от материално и териториално компетентния по смисъла на 76а, ал. 3 от ЗЗО административен орган - директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора.

Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, въз основа на заповед на директора на съответната РЗОК /чл. 72, ал. 3 от ЗЗО/. Съгласно последнто изречение от нормата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК, какъвто е и конкретния случай, съобразно приложената по делото заповед №РД-25-676 от 02.10.2024 г. на вр. и. д. управител на НЗОК. Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В чл. 72, ал.10 от ЗЗО е предвидено, че условията и редът за осъществяване на контрола се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК. Въз основа на законовата делегация управителят на НЗОК е издал Инструкция №РД-16-46 от 03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО /Инструкцията/. С Инструкцията се определят условията и редът за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ в съответствие със ЗЗО, Националните рамкови договори по чл. 53, ал. 1 от ЗЗО и/или Решение по чл.54, ал.9 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК и ЗАНН /чл.1/, като в чл.3 е предвидено, че обект на контрол по тази инструкция са всички лечебни/здравни заведения и техните обединения, сключили договор с НЗОК, които по смисъла на чл. 58 от ЗЗО са изпълнители на медицинска и/или дентална помощ.

В чл. 10, ал. 1 от Инструкцията е посочено, че управителят на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Съгласно ал. 2, заповедта по ал. 1 съдържа: правните и фактическите основания за издаването й; служителите на НЗОК, които ще участват в проверката; обекта на проверката, вида, задачата и срока на проверката; както и РЗОК, на чиято територия тя ще се извърши. Съгласно ал. 3 на основание заповедта на управителя на НЗОК, директорът на РЗОК издава заповед, която съдържа: правните и фактическите основания за издаването й; служителите на НЗОК, както и длъжностни лица от РЗОК - контрольори, които ще участват в проверката; обект/и на проверката - наименование и месторазположение, вид, задача и срок на проверката. Съгласно чл. 26, ал. 2 във връзка с ал.1 от Инструкцията, в случаите по чл. 76а от ЗЗО, когато ИМП/ИДП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО/НРД/Решението по чл. 54, ал. 9 от ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, се съставя Протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. Писменото възражение може да бъде подадено и чрез ССЕВ /Система за сигурно електронно връчване/. Съгласно ал. 4 и в случаите, при които се извършва съвместна проверка по заповед на управителя на НЗОК възражението по ал. 2 се подава пред директора на РЗОК.

В случая всички посочени по-горе нормативни изисквания за осъществяване на проверката са спазени. Същата е била извършена въз основа на надлежна заповед на директора на РЗОК – Стара Загора, издадена в хипотезата на чл. 10, ал. 3 от Инструкцията във връзка с чл. 72, ал. 2, изречение посл. от ЗЗО от съвместен проверяващ екип длъжностни лица от НЗОК и РЗОК – Стара Загора – контрольори. Заповедта има изискуемото се съдържание - посочени са правните и фактическите основания за издаването й; вида на проверката и нейната задача, като са определени проверяваното лице и обектът на проверката. Проверката е извършена и документирана от определените длъжностни лица, при упражняване на правомощия в рамките на предмета, обхвата и задачата на възложения им контрол, свързан с оказването на медицинска помощ. За извършване на проверка надлежно е запознат жалбоподателя. Във връзка с формираните в хода на проверката констатации на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми №Р–1371 от 17.10.2024 г., връчен на ИМП с изрично посочване на възможността за подаване на възражение пред директора на РЗОК – Стара Загора. Протоколът е подписан електронно от всички длъжностни лица, определени за извършване на контрола.

Не се споделят аргументите на жалбоподателя за допуснато нарушение на чл. 35 от АПК. На първо място, в оспорения акт, административният орган е разгледал подаденото в РЗОК – Стара Загора възражение от управителя на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД клон Стара Загора, против констатациите по протокола за неоснователно получени суми и е отхвърлил същото, като неоснователно. В тази връзка са изложени конкретни аргументи по направеното частично, спрямо установените нарушения възражение, които съдът не приема за бланкетни и повърхностни, т. е. не може да се заключи, че преди да издаде акта, органът не е обсъдил възраженията на жалбоподателя, а доколко същите са били оценени като основателни или не и в тази връзка са повлияли върху един или друг възможен фактически и правен извод е въпрос на съответствие на оспорения акт с материалния закон. На следващо място, предвид детайлно описаната в поканата фактическа обстановка, съответстваща на представените по делото писмени доказателства, представляващи всъщност медицинската документация, налична при хоспитализацията и/или изготвена по отношение пациентите, чиито случаи са били предмет на проверката, съдът приема, че административният орган е изпълнил задължението си да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая и да събере необходимите за тях доказателства. Не се наблюдава, а и не се твърди липсата на конкретни доказателства, довели до формирането на погрешен правен извод или липсата на каквото и да било обсъждане на определени факти и обстоятелства за конкретен от описаните случай, извън тези въз основа на които органът е формирал правните си съображения. В никакъв случай не следва да се приема, че неосъществили се към момента на извършване на проверката, хипотетични факти и обстоятелства, чиито евентуални последици биха променили изводите на проверяващите могат да са предмет на анализ от страна на административния орган, чиято липса да доведе до необоснованост и недоказаност на крайният му извод. Дали констатираните нарушения са правилно индивидуализирани и квалифицирани, и дали ангажираните факти и обстоятелства съответстват на направените правни квалификации описани в акта, в конкретния случай не може да се разглежда, като нарушение, водещо до ограничаване процесуалните права на жалбоподателя. Подвеждането на фактите от обективната действителност под хипотезата на правните норми е въпрос на материална законосъобразност на акта.

С оглед на гореизложеното съдът приема, че са спазени както предвидените в АПК общи правила, така и регламентираните в чл. 76а от ЗЗО и в Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023 г. специални изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК, като за резултатите от проверката, при съблюдаване и в съответствие с изискванията на чл. 26, ал. 2 във връзка с ал.1 от Инструкцията, е съставен Протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен на ИМП – обект на проверката, при осигурена възможност за подаване на писмено възражение и оспорване на констатациите пред директора на РЗОК – Стара Загора. Следователно не е налице допуснато от административния орган съществено процесуално нарушение, което да релевира основание по смисъла на чл. 146, т. 3 от АПК за отмяна на обжалваната писмена покана.

В оспорения акт е посочено правното основание за неговото издаване – разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, регламентираща задължението на ИМП да възстанови получените от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО или на НРД и съответно правомощието на директора на РЗОК да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. От фактическа страна писмената покана е мотивирана с констатациите, обективирани в протокола за неоснователно получени суми №Р–1371 от 17.10.2024 г., въз основа на които констатации административният орган е приел, че са налице материалноправните предпоставки за упражняване на предоставената му от закона компетентност. Направената в обжалвания акт формулировка за обосноваване приетото наличие на подлежащи на възстановяване съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, като получени без правно основание от бюджета на НЗОК суми по съответните КП, не свързва издаването на акта в хипотезата на неоснователно получени суми в резултат на извършени от лечебното заведение нарушения на норми на НРД. Доколкото посочените разпоредби определят индикациите и критериите за хоспитализация и дехоспитализация, както и изискванията към диагностично-лечебният алгоритъм в т. ч. и изпълнение на терапевтичните процедури и процедурите по заплащане на лекарства, като задължителни за изпълнение от лечебните заведения компоненти на всяка от клиничните пътеки и съответно регламентират неспазването им като обстоятелство, изключващо заплащането на дейността по съответната КП, очевидно е, че с посочването на тези разпоредби се обосновава наличието на получени без правно основание суми по смисъла на чл. 76а, ал.1 от ЗЗО.

Отделно от това, дори и допуснато, неточното посочване на правно основание не води до отмяна на административния акт, който обективно в нито една от своите части очевидно не е лишен от съответните фактически основания. След като упражненото административно правомощие по чл. 76а от ЗЗО от фактическа страна е обосновано с неспазени условия по КП /изброени по-горе/ съдът приема, че е налице изискуемият се конекситет във фактическата и правна обосновка на издадения акт по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, даващ възможност както еднозначно да се установи волята на органа по фактите и приложението на закона, така и адресата на акта да защити правата и интересите си, ако счита, че са нарушени. В тази връзка съдът не споделя твърдяната от жалбоподателя липса на единство между посочените фактически и правни основания по отделни части от поканата.

Независимо от изложеното, но в тясна връзка с него и съобразно направените от жалбоподателя възражения по повод твърдяното наличие на предпоставки за налагане на санкции по т. 1 до т. 3 вкл. от поканата, следва да се посочи, че в крайна сметка производствата по чл. 76а и по чл. 76б от ЗЗО са самостоятелни такива и е в преценката на административния орган дали да ги започне и да ги завърши, и кое от тях да предпочете, което всъщност е и израз на оперативната му самостоятелност. В разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО е предвидено, че в случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или заповедта за налагане на санкции. Това означава, че когато е предприето издаване на заповед за налагане на санкции, писмената покана следва да се издаде след влизането в сила на тази заповед. Това обаче не означава, че административният орган, дори и да е установил, че има извършени нарушения, вследствие на което неоснователно са получени суми, е задължен първо да издаде заповед за налагане на санкции, след влизане в сила на която, да издане писмена покана. Негова е преценката без да налага санкции да издаде писмена покана за възстановяване на сумите. Още по малко в случая жалбоподателят може да се позове на нарушение в такъв смисъл, доколото когато административният орган е предпочел да не налага санкция /ако в конкретика това е така/, а само да възстанови сумите, е налице по-благоприятен резултат за нарушителя, отколкото да му бъде наложена санкция и след това да възстанови и сумите.

Съобразявайки горното съдът намира, че при постановяване на оспорения административен акт, компетентният орган е спазил правилото на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, като е изложил детайлно своите фактическите и правни съображения, послужили за формиране на извода му и упражняване на предоставеното му по закон властническо правомощие по смисъла на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО.

По отношение на приложението на материалния закон:

Със сключването на договор №241469/27.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, за жалбоподателя – МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара - изпълнител на медицинска помощ по смисъла на чл. 58 от ЗЗО, е възникнало задължението да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025 г., в т. ч. по КП №84, КП №73.1, КП №78.1 и КП №72.1, и изпълнение на Комплексно лечение на заболяванията, посочени в приложение №12 „Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение“ към чл. 1 и чл. 4 от Наредба №9/2019 г., в т. ч. злокачествени заболявания – злокачествени солидни тумори при лица над 18 години, вкл. по КП №240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“. Съгласно Раздел IX от договора възложителят заплаща на изпълнителят и стойността на лекарствените продукти, извън цената на клиничните пътеки в т. ч. и по КП №240, като в тази връзка за жалбоподателя са възникнали конкретни задължения по повод това.

Съгласно чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2023 г., ИМП се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Съгласно чл. 309 изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр, а съобразно чл. 312, ал. 1 КП, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. По аргумент от разпоредбата на чл. 321, т. 5 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2023 г. сред основните компоненти на всяка клинична пътека, задължителни за изпълнение от лечебните заведения са и индикации за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, като съгласно т. 7 и дехоспитализацията при определяне на следболничен режим, при която обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Съгласно чл. 321, т. 5, б. „а“ от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2023 г. индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация, а съгласно т. 5, б. „б“ диагностично-лечебният алгоритъм следва да е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства /съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ/, за тези, които са приети. Съобразяването на компонентите на клиничната пътека, е условие за точното изпълнение на задължението по чл. 1 от сключения договор от ИМП за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и респективно едно от кумулативно изискуемите се изисквания за заплащането от НЗОК на изпълнителя на дейността по КП /чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025 г./. Съответно неизпълнението на това задължение е възприето в чл. 431, ал. 1 от НРД като основание за удържане на неоснователно платените суми по отчетена и заплатена КП. При клинична пътека, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП /чл.383, ал.1 от НРД за МД от 2023г. – 2023г./. Т. е., както вече бе отбелязано по-горе, липсата изпълнение на някой от задължителните елементи от КП е достатъчно основание за възстановяване на получената сума, като релевантно е дали в крайна сметка фактическите установявания на органа отговарят на обективната действителност и водят до извод за неизпълнение на КП в цялост, респективно до извод за прилагане на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, а не дали е извършена точна правна квалификация на нарушението.

Съгласно чл. 33, т. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025 г. ИМП се задължават да предписват лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК, при спазване изискванията на чл. 56 от ЗЗО, Наредба №4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти /Наредба № 4 от 2009 г./, Позитивния лекарствен списък по чл. 262, ал. 6, т. 1 и 2 от ЗЛПХМ, изискванията на този договор, останалите действащи относими нормативни актове и кратките характеристики на продуктите. Съгласно чл. 358, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025 г., НЗОК заплаща извън цената на КП и/или АПр лекарствени продукти, предназначени за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии, които на основание чл. 45, ал. 20 от ЗЗО са включени в пакета, определен с Наредба №9 от 2019 г. в т. ч. /т. 1/ противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания /в съответствие с утвърдените фармако-терапевтични ръководства/ по КП №240. Лекарствените продукти по чл. 358, ал. 1 се предписват от изпълнителите на съответната КП и АПр при условията и по реда на глава трета, раздел V от Наредба №4 от 2009 г. Съгласно чл. 361, ал. 1 ЛЗ, което оказва медицинска помощ по КП и АПр от областта на онкологията и хематологията, следва да разполага на територията си с аптека, която трябва да има разрешение – "Аптека за задоволяване нуждите на лечебно заведение по чл. 222, ал. 4 от ЗЛПХМ за лекарствени продукти, включително и приготвяни по магистрална и фармакопейна рецептура, на лекарствени форми за очи и разтвори за парентерално приложение и хранене", за лекарствените продукти, които НЗОК заплаща извън цената на КП и/или АПр. Лекарствените продукти по чл. 358, ал. 1, т. 1 и 2 за системно лечение на злокачествени заболявания се приготвят в аптеката на съответното ЛЗ във вид за директно приложение на пациента съгласно чл. 37а, ал. 1 и 2 от Наредба № 28 от 2008 г. и правилата за добра фармацевтична практика в онкологията. Съгласно разпоредбата на чл. 49, ал. 1 от Наредба №4 от 2009 г., поместена в Раздел V „Отпускане на лекарствени продукти в ЛЗ със стационар“ лекарствените продукти за хоспитализираните пациенти се отпускат от болничната аптека. Съгласно чл. 30а от наредбата, когато лекарствените продукти са за злокачествени заболявания, лекарственият лист по ал. 1 се придружава от терапевтичен фиш съгласно приложение № 5б, като съгласно ал. 5 терапевтичният фиш се попълва съобразно решението на клиничната онкологична комисия по химиотерапия/клиничната комисия по хематология /КОК/, отразено в протокол, еднократно на първия ден от терапията по съответната клинична пътека/амбулаторна процедура. В наредбата /Раздел I „Приемане и изпълнение на лекарствените предписания“/ са посочени общите права и задължение на магистър-фармацевтите, като конкретно в разпоредбата на чл. 34, ал. 2, приложима и за аптеките към ЛЗ със стационар, е посочено, че когато аптеката не разполага с предписания лекарствен продукт, магистър-фармацевтът е длъжен да го осигури в срок до 24 часа, като в този случай датата и часът на постъпването на рецептата се отразяват върху нея.

Съобразявайки приетото по делото и неоспорено от страните заключение по СМЕ, назначена за изясняването на релевантни към повдигнатия съдебен спор въпроси, които са от естество, за което настоящият съдебен състав няма специални знания е необходимо да се приеме следното:

1. По отношение случаите по т. 1 и т. 2 от поканата, при които са установени нарушения/неизпълнения на критериите за дехоспитализация по КП №84, доколкото ЛЗ не е спазило изискванията на чл. 309 и чл. 312, ал. 1 във връзка с чл. 321, т. 5, в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ и т. 7, в частта „обективни критерии за дехоспитализация“ и с чл. 381, ал. 1, т. 3, в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ и „критерии за дехоспитализация“ по КП, по ИЗ №5373/19.08.2024 г. и по ИЗ №5554/26.08.2024 г., отчетени, съответно заплатени от НЗОК в размер на 2 х 1160.00 лв. /2320.00 лв. общо/, съдът намира, че са налице предпоставките за възстановяване на сумите, доколкото същите се явяват получени без правно основание. Предвид фактическата установеност и вземайки предвид заключението на вещото лице, безспорно се потвърждава, че към момента да дехоспитализацията на двете пациентки не е налице подобряване на лабораторните показатели по отношение на урината – левкоцитория, независимо от проведеното антибиотично лечение. Доказва се, че при тях в крайна сметка не е налице документирана уроинфекция, надлежно установена чрез микробиологично изследване, което да предпостави обоснован избор на подходящ антибиотичен препарат, който от своя страна да повлияе благоприятно на лабораторните показатели, а от там и на клиничното състояние на пациентките. Всъщност при тях не се установяват и данни за предхождащо, проведено антибиотично лечение. Очевидно, подобряването на въпросния лабораторен показател е един от критериите за дехоспитализация – т. 7 от КП №84 /Приложение №17 към НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025 г./. Видно от одобрения диагностично-лечебен алгоритъм по КП изграждането на адекватна и ефективна терапевтична стратегия с антибиотици зависи именно от установяването на конкретния по вид и характеристики възпалителен процес, който да бъде лекуван правилно с цел неговото овладяване и съответно подобряване общото състояние на пациента. Така, неизпълнението на тази стъпка води до неизпълнение и на диагностично-лечебния алгоритъм, а от там в случая и неизпълнение на условията за изписване на пациента. В случая категорично се наблюдава, а и потвърждава от вещото лице липсата на намаление на съответните релевантни стойности, поради което изцяло се споделят доводите на административния орган за липса на изпълнение на критериите за дехоспитализация по КП №84. В този смисъл, доказани от фактическа страна се явяват констатациите по отношение тези случаи, поради което жалбата в тази й част следва да бъде отхвърлена като неоснователна и недоказана.
2. По отношение случая по т. 3 от поканата, при който е установено нарушение/неизпълнение на критериите за дехоспитализация по КП №84, доколкото се твърди, че ЛЗ отново не е спазило изискванията на чл. 309 и чл. 312, ал. 1 във връзка с чл. 321, т. 5, в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ и т. 7, в частта „обективни критерии за дехоспитализация“ и с чл. 381, ал. 1, т. 3, в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ и „критерии за дехоспитализация“ по КП, по ИЗ №4902/20.07.2024 г., отчетен, съответно заплатен от НЗОК в размер на 1160.00 лв., съдът намира, че не са налице материалноправните предпоставки за възстановяване на сумата, като получена без правно основание. Отново позовавайки се на заключението на вещото лице и съобразявайки доказателствата по делото при този случай се констатира, че при пациентката е налице подобряване на лабораторния показател – левкоцитурия, което както вече бе посочено по-горе е един от критериите за дехоспитализация по КП №84. Тук, за разлика от предходните случаи са налице данни за инфекция и при дехоспитализацията се наблюдава категорично повлияване върху всички уринарни показатели. Същественото при този случай, е че провеждането на лечение чрез антибиотици, не би променила левкоциторията, поради съпътстващата диабетна нефропатия и ежедневния прием на имуносупресиращи медикаменти, което обаче не променя наличието на повлияване върху уринарните показатели и всъщност изпълване на условията за дехоспитализация. Така, недоказани от фактическа страна се явяват констатациите на административния орган по отношение на този случай, поради което жалбата в тази й част следва да бъде уважена, а т. 3 от поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание да бъде отменена.
3. По отношение случаите по т. 5 и т. 6 от поканата, при които са установени неизпълнения на индикациите за хоспитализация на пациенти по КП №73.1 за ИЗ №5100/06.08.2024 г. и за ИЗ №5629/28.08.2024 г. и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и във връзка с чл. 321, т. 5, б. „а“, чл. 381, ал. 1, т. 3, чл. 383, ал. 1 и чл. 431, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г. и сумите, отчетени, съответно заплатени от НЗОК в размер на 2 х 2617.01 лв. /5234.02 лв. общо/ са определени за възстановяване от ЛЗ, като получени без правно основание, съдът приема за осъществени предпоставките за разпореденото с тази част на акта властническо правомощие на компетентния административен орган. Съгласно т. 5, б. „а“ от КП №73.1 /Приложение №17 към НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025 г./ „Индикации за хоспитализация“ следва да бъде извършено диагностично уточняване или лечение чрез високоспециализирани интервенционални процедури при: 1. онкологично заболяване и 2. остри хронични обстроени заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, неповлияващи се от амбулаторно лечение. В тази връзка е посочено, че диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти с доказани заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума с провеждащи амбулаторно лечение на заболяването, без добър терапевтичен ефект по искане на лекаря, провеждащ лечението в специализираната извънболнична помощ. Предвид това очевидно за да бъде приет по тази КП, за пациента следва да бъдат установени определени формации на черния дроб, даващи основание за наличието на описаните по-горе заболявания, съответно да са налице конкретни стойности на определени амбулаторно изследвани показатели, като тези данни, във втората хипотеза, могат да се установят и в амбулаторния лист и др. документация, изхождаща от лекар, провеждаш лечение в специализирана извънболнична помощ, както и да са налице данни за провеждане на амбулаторно лечение на заболяването без терапевтичен ефект. Според вещите лица в случая на Т. С. не са налице обективирани данни за находки в черния дроб, а в този за пациента Я. М., доколкото находка е била открита в предходен момент, няма отбелязване на данни за нейните размери в т. ч. и такива за нарастване на визуализирания хемангиом. Липсват и съответните отбелязвания за повишени стойности на относимите амбулаторни показатели. Така, според съда, съобразявайки установените по делото данни и предвид заключението по СМЕ, не налице основание да се приеме, че за пациентите са били изпълнение индикациите за хоспитализация по КП №73.1., като доколко приемът е бил възможен по друга КП в случая не е обстоятелство, относимо към предмета на спора от гл. т. доказване наличието на материалноправните предпоставки за възстановяване на сумите именно по КП №73.1, т. е. изпълнението на конкретните индикации за прием по тази КП. В този смисъл, доказани от фактическа страна се явяват констатациите по отношение и тези случаи, поради което жалбата в тази й част следва да бъде отхвърлена като неоснователна и недоказана.
4. По отношение на случая по т. 4 от поканата при който е установено неизпълнение на индикациите за хоспитализация на пациент по КП №73.1 за ИЗ №5629 от 28.08.2024 г. и съответно на идентични с посочените в горната точка правни основания, сумата, отчетена и заплатена от НЗОК в размер на 2617.01 лв. е определена за възстановяване от ЛЗ, като получена без правно основание, съдът приема извода на административния орган за неправилен и материално незаконосъобразен. Безспорно, предвид данните от СМЕ е налице формация в черния дроб, като от наличните изследвания в т. ч. и инструментални такива това обстоятелство се потвърждава. Така, съобразявайки разписаното в т. 5, б. „а“ от КП №73.1 /Приложение №17 към НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025 г./ „Индикации за хоспитализация“ недоказани от фактическа страна се явяват констатациите на административния орган по отношение на този случай, поради което жалбата в тази й част следва да бъде уважена, а т. 4 от поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание да бъде отменена.
5. По отношение случая по т. 7 от поканата, при който отново е установено неизпълнение на индикациите за хоспитализация на пациент, но по КП №78.1 за ИЗ №4439/08.07.2024 г. и отново на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и във връзка с чл. 321, т. 5, б. „а“, чл. 381, ал. 1, т. 3, чл. 383, ал. 1 и чл. 431, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г. сумата, отчетена, съответно заплатена от НЗОК в размер на 1249.05 лв. е определена за възстановяване от ЛЗ, като получена без правно основание, съдът приема формирания извод на административния орган за неправилен и материално незаконосъобразен. Както вече бе посочено, една от индикациите, за хоспитализиране и лечение по КП №78.1 е свързана с диагностично уточняване и коригиране на терапевтично поведение при декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години, при гликиран Hb /Hb A1c/ над 8% или при установена кръвна захар над 14 mmol/L на гладно и/или 16 mmol/L постпрандиално при лабораторно проведен кръвнозахарен профил /т. 5а „Индикации за хоспитализация“ от КП №78.1, от Приложение №17 към НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025 г./. Въведено е и изискване при прием на пациент с декомпенсиран диабет да се представя официален подписан и подпечатан лабораторен фиш /подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията/ с отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност на HbA1c. Видно от медицинската документация пациентът е дехоспитализиран с окончателна диагноза „Захарен диабет, тип 2, средно тежка форма, декомпенсиран с неврологични усложнения G63.2 Съдово-дегенеративен синдром. Диабетна полиневропатия К 76.0. Стеатоза на черен дроб на 11.07.2024 г. Видно от приложените изследвания към датата на хоспитализация за пациента е отчетен резултат от изследване на кръвната захар в 12.00 часа на 27.06.2024 г. от над 14mmol/l. В случая съдът изцяло приема заключението на вещото лице по СМЕ, че обичайно измерените стойности в 12.00 часа, са след 3-4 часов период след закуска, което е основно хранене за деня, и в случая могат да се интерпретират като стойности на гладно, с което де факто се покриват изискванията за прием на пациента по въпросната КП. Така, недоказани от фактическа страна се явяват констатациите на административния орган по отношение на този случай, поради което жалбата и в тази й част следва да бъде уважена, а т. 7 от поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание да бъде отменена.
6. По отношение случая по т. 8 от поканата при който е установено неизпълнение на индикациите за хоспитализация на пациент по КП №72.1 за ИЗ №4973/31.07.2024 г. и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и във връзка с чл. 321, т. 5, б. „а“, чл. 381, ал. 1, т. 3, чл. 383, ал. 1 и чл. 431, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г., сумата, отчетена, съответно заплатена от НЗОК в размер на 1350.00 лв. е определена за възстановяване от ЛЗ, като получена без правно основание, съдът приема формирания извод на административния орган за правилен и материалнозаконосъобразен. Съгласно т. 5, б. „а“ от КП №72.1 /Приложение №17 към НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025 г./ „Индикации за хоспитализация“, приемът на пациент по тази КП предполага диагностиката и лечението на остър кръвоизлив от ГИТ с прояви на: хематемеза, мелена и хематохезия/ректорагия. Дейностите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Посочени са и индикации за спешна хоспитализация в хирургично отделение/клиника на ОАИЛ/КАИЛ, отново свързани като цяло с наличието на остър кръвоизлив от ГИТ. Предвид това и съобразно заключението на вещото лице, изготвено изцяло въз основа на представената по делото медицинска документация за пациента, очевидно при извършения прием не са били налице обективни данни за наличието на кървене от стомашно-чревния тракт, както и данни за рецидив на онкологичното му заболяване. В наличната медицинска документация не е отбелязано и наличието на перитонелно дразнене, както извършването на ректално туширане. Пациентът е постъпил с идеални показатели на кръвната картина и липса на кървене от ануса, както и без никаква находка в дебелото черво, която може да предположи възможност за кървене. Т. е. показателите от изследванията, в т. ч. и инструментални не дават основание да се приеме, че са налице индикациите за хоспитализация по КП №72.1, извод, който съдът приема за обективен и фактически обоснован. В този смисъл, доказани от фактическа страна се явяват констатациите по отношение и този случай, поради което жалбата в тази й част следва да бъде отхвърлена като неоснователна и недоказана.
7. По отношение случая по т. 9 от поканата при който е установено нарушение/неизпълнение на чл. 33, т. 3 от НРД във връзка с Глава четвърта „Отпускане на лекарствени продукти“, Раздел V, чл. 49, ал. 1 от Наредба №4 от 04.03.2009 г., както и нарушение/неизпълнение на чл. 309 и чл. 312, ал. 1 във връзка с чл. 321, т. 5, в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“, чл. 381, ал. 1, т. 3, в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ по КП№240 за ИЗ №4929 от 29.07.2024 г. и на основание на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и във връзка с чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „и“, чл. 383, ал. 1 и чл. 431, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г., сумата заплатена на ЛЗ в размер на 714.42 лв. и сумата от 76.60 лв. за медикаменти, отделно от КП е определена за възстановяване, съдът намира формирания извод на административния орган за правилен и материалнозаконосъобразен. ЛЗ, сключили договор за изпълнение на дейностите по КП, осигуряват на пациентите си пълния обем диагностични и лечебни процедури по определения план на лечение, по време и място на провеждане, като координират и контролират неговото изпълнение. Съгласно б. 4а от Приложение №17 към НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025 г., относно КП№240 едно от задължителните звена, наличието на което е условие за сключването на договор по КП е аптека по смисъла на чл. 361, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 г.–2025 г., като при липсата й, на ЛЗ е предоставена възможност да осигури чрез договор наличието на подобно звено. Провеждането на лечение по КП №240 е предпоставено от заключението на клинична онкологична комисия, като неговото провеждане е в зависимост от решението на КОК. Конкретно системно лекарствено лечение се предприема след решение на КОКХ, които се вписват в протоколи и съдържат окончателната диагноза и лечебната тактика в т. ч. вида на противотуморната терапия и конкретната химиотерапевтична схема с посочване на всеки медикамент със съответната дозировка и брой курсове. При необходимост от промяна на плана на лечение на болния със злокачествено заболяване той се представя пред общата онкологична комисия. Лекарствените продукти за системно лечение се приготвят задължително в аптеката на ЛЗ, като организацията на аптеката следва да отговаря на Наредба №4 от 04.03.2009 г. Като цяло, решенията на клиничната онкологична комисия по химиотерапия /отразени в протокол/ и назначената терапия са задължителни за изпълнение при лечението на пациента. Съгласно разписания диагностично-лечебен алгоритъм на КП №240, терапевтичният подход се съобразява и с общото състояние на пациента, както и от придружаващите заболявания и усложнения на основното заболяване. Медицинските дейности за изпълнение на клиничната пътека включват и оценка на параклиничните показатели и образните изследвания; преглед на пациента и отразяване на състоянието му и жизнените показатели в медицинската документация; изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти, съобразно ръста и теглото на пациента, параклиничните показатели, нежелани реакции, придружаващи заболявания; подготвяне на инфузионния разтвор и реализиране на инфузията, при отразяване на използваните медикаменти в медицинската документация на пациента. По делото не са спорни обстоятелствата относно наличието на индикации за прием на пациента, неговото състояние, както и определената схема за лекарствено лечение Folfox. Спорно е дали, неприлагането на изписания, респективно заплатен от НЗОК препарат Bendafolin, който медикамент е част от схемата, одобрена с решението на комисията и който е заменен с друг за втория ден от терапията, поради липсата му в болничната аптека е довело до нарушенията, посочени от органа и съответно е дало основание за възстановяване на сумите изплатени на ЛЗ. Предвид относимата за случая нормативна регламентация, съобразена с фактическите установявания по делото неприлагането на медикамента очевидно се води до нарушение на лечебната схема, а от там и до нарушаване на диагностично-лечебния алгоритъм, доколкото както се посочи, в хода му следва да бъдат стриктно спазвани определената противотуморна терапия и химиотерапевтична схема. Предвид задълженията на ЛЗ по КП №240 осигуряването на медикаментите е безусловно, като по делото не се ангажираха доказателства при установената липса на лекарството да са предприети действия, както от страна на лекуващия лекар, така и от страна на фармацевта по смисъла на чл. 34, ал. 2 от Наредба №4 от 04.03.2009 г. Не са налице и данни за изпълнение на процедурата по промяна в плана на лечение, на болния по регламентирания ред. В този смисъл съдът не кредитира становището на вещото лице, че всъщност нарушение има, но то е по обективни причини, независещи от лекуващия лекар. Както бе посочено вече ЛЗ, сключили договор за изпълнение на дейностите по КП №240 са задължени да осигурят на пациентите си пълния обем диагностични и лечебни процедури по определения план на лечение в т. ч. и лекарствените медикаменти, свързани с прилагането на задължителната схема на лечение, определена от КОКХ. Налице е нарушение както на правилата за отпускане на лекарствени средства, така и на разписания за случая диагностично-лечебен алгоритъм. В този смисъл, доказани от фактическа страна се явяват констатациите по отношение и този случай, поради което жалбата в тази й част следва да бъде отхвърлена като неоснователна и недоказана.

С оглед гореизложеното съдът приема за незаконосъобразна, като издадена в противоречие и при неправилно прилагане на материалния закон писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №29-02-1616 от 30.10.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Стара Загора в частта й по т. 3, т. 4 и т. 7, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е разпоредено на жалбоподателя да възстанови на НЗОК, като получени без правно основание, сумите изплатени по КП№84 за ИЗ №4902 от 20.07.2024 г. в размер на 1160.00 лв., по КП №73.1 за ИЗ №5629 от 28.08.2024 г. в размер на 2617.01 лв. и по КП №78.1 за ИЗ №4439 от 08.07.2024 г. в размер на 1249.05 лв. /общо 5026.06 лв./, поради което административният акт в посочените му части следва да бъде отменен. В останалата й част - по т. 1, т. 2, т. 5, т. 6, т. 8 и т. 9, като издадена от компетентен орган, при липса на допуснати процесуални нарушения и при правилно прилагане на материалния закон поканата за възстановяване на неоснователно получени суми в обща размер на 9695.04 лв. следва да остане в сила, като жалбата в тази и част да бъде отхвърлена като неоснователна.

Предвид изхода на делото, искането на жалбоподателя за присъждане на съдебно-деловодни разноски и възнаграждение за един адвокат следва да бъде частично уважено, като РЗОК-Стара Загора следва да бъде осъдена да заплати на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора общата сума от 913.00 лв., съразмерно на уважената част от жалбата. Съответно искането на ответника за присъждане на съдебно-деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение също следва да бъде частично уважено, като МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора бъде осъден да заплати на РЗОК-Стара Загора общата сума от 630.00 лв., съразмерно отхвърлената част от жалбата, при първоначално определено от съда юрисконсултско възнаграждение в размер на 150.00 лв.

Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал. 2, предложение второ от АПК, Старозагорският административен съд

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №29-02-1616 от 30.10.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Стара Загора, в частта й по т. 3, т. 4 и т. 7, с която е разпоредено на жалбоподателя да възстанови на НЗОК, като получени без правно основание, сумите изплатени по КП№84 за ИЗ №4902 от 20.07.2024 г. в размер на 1160.00 лв., по КП №73.1 за ИЗ №5629 от 28.08.2024 г. в размер на 2617.01 лв. и по КП №78.1 за ИЗ №4439 от 08.07.2024 г. в размер на 1249.05 лв. /общо 5026.06 лв./, като незаконосъобразна.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №29-02-1616 от 30.10.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Стара Загора в останалата й част, като неоснователна.

ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса – Стара Загора, да заплати на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, ЕИК *********, с адрес [населено място], [улица], сумата от 913.00 лв. /деветстотин и тринадесет лева/ – разноски по делото.

ОСЪЖДА МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, ЕИК *********, с адрес [населено място], [улица]да заплати на Районната здравноосигурителна каса – Стара Загора, БУЛСТАТ 1218582201622, със седалище [населено място], [улица] сумата от 630.00 лв. /шестстотин и тридесет лева/ - разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.