Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 13.08.2020 г. гр.Търговище
В
ИМЕТО НА НАРОДА
ТЪРГОВИЩКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД ІІІ състав
На шестнадесети юли 2020 година
В публично заседание в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИАНА ИВАНОВА
Секретар Анатолия
Атанасова
разгледа докладваното от
Председателя
т.д. № 100 по описа на съда за 2019 година
и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Предявени са
обективно кумулативно съединени искове- по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД във вр.с чл. 59
от ЗЗО за сумата 77 163 лв. и по чл. 86, ал. 1 от ЗЗД за сумата
19 524.97 лв.
Производството е образувано по искова молба на „МБАЛ-Омуртаг“ ЕАД-гр.Омургаг,
ЕИК *********, с която против ответника НЗОК-гр.София, са предявени искове за
присъждане на сума в общ размер на 77 163 лв., представляваща стойността на
оказани, но незаплатени медицински дейности по клинични пътеки за периода от м.
февруари до м. октомври 2017 г., претендирана като дължима по договор № 250183/29.05.2017г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки – на осн.чл. 79 ал. 1 от ЗЗД във
вр. с чл. 59 от Закона за здравното
осигуряване /при условията на евентуалност – на осн.чл. 59 от ЗЗД/; обезщетение
за забава в размер на 19 524.97 лв. от падежа на всяко задължение до 22.12.2019
г., ведно със законната лихва върху главниците от предявяване на иска до
окончателното плащане, както и направените деловодни разноски.
Ищецът твърди в исковата си молба, че в съответствие със сключения между
страните договор, в качеството си на изпълнител по същия, е оказвал болнична
медицинска помощ по клинични пътеки, отчитана ежедневно при условията на чл. 31
от Договора, като за част от извършените дейности не е получил плащане от
ответника – уточнено по размер и период (за м. февруари, март, април, май, юли,
август и октомври 2017 г.), и в съответствие с представените спецификации по
пътеки и здравно осигурени лица – приложения към исковата молба. Извършените
дейности съгласно приложените справки са както следва:
•м. февруари 2017г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност 190 770
ле., от които НЗОК е одобрило да изплати сумата 186 337 лв., за която сума е
издадена фактура, заедно със съответните спецификации. Разликата до пълната
сума в размер на 4 433 лв. не е изплатена. Върху тази сума се дължи лихва за
забава в размер на 1226.47 лв. за периода от 01.04.2017. до 22.12.2019г.
•м. март 2017г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност 218 588 лв.,
от които НЗОК е одобрило да изплати сумата 183 747 лв., за която сума е
издадена фактура, заедно със съответните спецификации. Разликата до пълната
сума в размер на 34 841 лв. не е изплатена. Върху тази сума се дължи лихва за
забава в размер на 9 349 лв. за периода от 01.05.2017. до 22.12.2019Г.
•м. април 2017г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност 184 898
лв., от които НЗОК е одобрило да изплати сумата 179 583 лв., за която сума е
издадена фактура, заедно със съответните спецификации. Разликата до пълната
сума в размер на 5 315 лв. не е изплатена. Върху тази сума се дължи лихва за
забава в размер на 1 380.43 лв. за периода от 01.06.2017. до 22.12.2019г.
•м. май 2017г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност 189 850 лв.,
от които НЗОК е одобрило да изплати сумата 180 975 лв., за която сума е
издадена фактура, заедно със съответните спецификации. Разликата до пълната
сума в размер на 8 875 лв. не е изплатена. Върху тази сума се дължи лихва за
забава в размер на 2 231.08 лв. за периода от 01.07.2017. до 22.12.2019г.
•м. юли 2017г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност 197 569 лв.,
от които НЗОК е одобрило да изплати сумата 194 721 лв., за която сума е
издадена фактура, заедно със съответните спецификации. Разликата до пълната
сума в размер на 2 848 лв. не е изплатена. Върху тази сума се дължи лихва за
забава в размер на 666.91 лв. за периода от 01.09.2017. до 22.12.2019г.
•м. август 2017г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност 213 716
лв., от които НЗОК е одобрило да изплати сумата 195 094 лв., за която сума е
издадена фактура, заедно със съответните спецификации. Разликата до пълната
сума в размер на 18 622 лв. не е изплатена. Върху тази сума се дължи лихва за
забава в размер на 4 205.47 лв. за периода от 01.10.2017. до 22.12.2019г.
•м. октомври 2017г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност 211 669
лв., от които НЗОК е одобрило да изплати сумата 209 440 лв., за която сума е
издадена фактура, заедно със съответните спецификации. Разликата до пълната
сума в размер на 2229 лв. не е изплатена. Върху тази сума се дължи лихва за
забава в размер на 465.61 лв. за периода от 01.12.2017. до 22.12.2019г.
Поддържа се, че ищецът е изпълнявал задълженията си точно и добросъвестно,
спазвайки всички нормативни изисквания, но ответникът е отказал да заплати част
от реално извършената дейност с единствения аргумент, че надвишава определения
съгласно договора лимит. С доводи, че всички клаузи, които поставят лимит на
плащането на извършената съобразно договора работа противоречат на закона и
добрите нрави, поради което са нищожни, ищецът предявява настоящият иск. Сочи,
че същите противоречат и на смисъла и целта на договора и следва да бъдат
тълкувани съобразно чл. 20 от ЗЗД, съобразявайки и чл. 52 от Конституцията. В
договора не се съдържа клауза, която да задължава изпълнителя на болничната
помощ сам да заплаща оказаната медицинска помощ след изчерпване на лимита. Не е
предвидена и уговорка, която да ограничава действието на договора до достигане
на лимита. В условията на евентуалност, предявява иск с правно осн.чл. 59 от ЗЗД, считайки, че с действията си ответникът неоснователно се е обогатил с
процесните суми за сметка на ищеца.
Извършена е двойна размяна на книжата.
По реда и в срока по чл.367, ал.1 от ГПК е постъпил писмен отговор от
ответника със становище по допустимостта и основателността на предявените
искове, ведно с процесуални искания. Основното възражение на ответника е, че
при изпълнение на клаузите на сключения индивидуален договор, са отчитани
дейности за процесните месеци на 2017 г. от „МБАЛ-Омуртаг” ЕАД, като същото е
получавало договореното заплащане за отчетена и потвърдена от възложителя
дейност при условията, в сроковете и по реда, указани в договора. Не са
заплатени единствено услугите над договорените в индивидуалния договор,
Приложение № 2, в съответствие с НРД за 2017 г. лимити. Оспорени са въведените
от ищеца доводи за противоречение на т.нар.“месечни лимити“ със закона и
добрите нрави. Не е налице и неоснователно обогатяване на ответника (под
формата на спестени разходи) за сметка на обедняване на ищеца.
По реда и в срока по чл.372 от ГПК е постъпила допълнителна искова молба от
ищеца със становище по възраженията на ответника и процесуалните му искания.
По реда и в срока по чл.373, ал.1 от ГПК е постъпил писмен отговор от
ответника със становище по допълнителната искова молба на ищеца.
В изпълнение указанията на съда, ищецът е уточнил, че до сключването на
Националния рамков договор за 2017г. и подписването на Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 250183/29.05.2017 г. в първите месеци на
2017 г. са продължили да се прилагат договорните отношения, валидни през 2016 г.
По същество клаузите, които определят начина и сроковете за заплащането на
оказаната медицинска дейност, във всички посочени договори са идентични, поради
което за същите важи изложеното в исковата молба и допълнителната искова молба.
Следва да се има предвид, че през 2016г. не е сключен Национален рамков
договор, а с Решение № 1341 от 31.01.2019 г. по адм. д. № 8647/2018 на
Върховния административен съд Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. /известно
като „Служебен Национален рамков договор за 2016 г."/ е отменено, поради
което към през 2016 и до приемането на НРД за 2017 г. приложим е НРД за 2015 г.-
за първите четири месеца на 2017 година.
Препис от тази молба е връчена на ответника, не е заявено становище по нея.
В проведеното открито съдебно заседание ищецът, чрез процесуалния си
представител подържа предявените искове в размерите, установени от вещите лица,
претендира разноски по представен списък по чл. 80 ГПК. Ответникът, чрез
процесуалния си представител поддържа депозираните отговори за неоснователност
на исковите претенции, претендира юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, след като се запозна със събраните по делото писмени доказателства и
становищата на страните, прие да установено от фактическа страна следното:
Ищецът „Многопрофилна болница за активно лечение – Омуртаг“ ЕАД е лечебно
заведение за оказване на болнична медицинска помощ по смисъла на чл. 9 от Закона
за лечебните заведения, упражняващ дейност за 2017 година на основание разрешение
№ МБ-71/01.12.2016 г. за осъществяване на лечебна дейност на лечебното
заведение, издадено от министъра на здравеопазването.
С договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250183/29.05.2017
г. ответникът е възложил на ищеца
оказването на болнична помощ на посочените в договора лица и 61 клинични
пътеки от приложение № 16 към НРД за медицинските дейности за 2017 г., срещу
заплащане, съобразно чл. 3, т. 3 в обеми и цени по НРД/2017 г. и до 30-то число
на месеца, следващ отчетния (чл. 45 от договора).
От заключението на назначената комплексна
счетоводно-медицинска експертиза, неоспорена от страните, която се приема от
съда като компетентна и обоснована, се установява, че медицинските дейности по
клинични пътеки, включени в Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 250183/29.05.2017 г., съобразно приложените по делото спецификации,
които не са заплатени от НЗОК за месеците февруари, март, април, май, юли,
август и октомври 2017 г., в 153 случая са извършени според съответните
медицински стандарти, съгласно приложените в експертизата данни; същите са
отчетени на НЗОК, съобразно предвидения в договора начин; спазени са
предвидените за клиничните пътеки алгоритми в 153 случая, с изключение на пет
случая, при които не са спазени индикациите за хоспитализация, подробно описани
от в. лице д-р Д. в заключението (стр. 8-9 от експертизата) – касае се за
следните случаи: ИЗ № 852 по КП Р078.1,
през м. февруари 2017 г. за сумата 600 лв.; ИЗ № 1344 по КП Р056 през м. март
2017 г. за 461 лв., ИЗ № 1853 по КП Р068 през м. април 2017 г. за 600 лв., ИЗ №
3729 по КП З071 през м. август 2017 г. за 604 лв. и ИЗ № 4741 по КП З056 за м.
октомври 2017 г. за 461 лв. – на обща стойност 2 726 лв.
Съгласно
експертизата цената на извършените и незаплатени дейности, съобразно
предвидените в договора цени, за процесния период, е на стойност в общ размер
от 74 437.00 лв., от която сума: за м. февруари 2017 г. (3 833 лв.), за м. март 2017г. (34 380 лв.), за м.
април 2017 г.(4 715 лв.), за м. май 2017 г.(8 875 лв.), за м. юли 2017 г. (2
848 лв.) за м. август 2017г. (18 018 лв.) и за м. октомври 2017 г. (1 768 лв.);
размерът на дължимата мораторна лихва върху забавените суми за периода от
падежите на задълженията до 22.12.2019 г. е 18 849.88 лв.
В с.з. вещото лице
д-р Д. прави уточнението, че в заключението, в констативно-съобразителната част,
са цитирани разпоредби от НРД 2017 г., в началото на годината болницата работи
съобразно решението на Надзорния съвет от РД-НС-0471 от 11.01.2017 г., но основните постулати, основните текстове са
идентични в НРД 2015 г. и в НРД 2017 г.
При така установеното от фактическа страна, съдът прави
следните правни изводи:
Предмет на правния спор е дължимостта на част от дейностите, извършени от
изпълнителя в периода м. февруари – м. октомври 2017 година, във връзка със
задълженията му по цитирания индивидуален договор, а за първите месеци на 2017
г., съгласно приложимия НРД от 2015 г., в какъвто смисъл са и представените
подписани допълнителни споразумения.
Между страните не е спорно, че са обвързани от
индивидуален договор за оказване на болнична помощ, по изрично предвидените в
чл. 1 клинични пътеки (КП), както и че изпълнителят е извършил процесните дейности по КП, че същите попадат в предмета
на договора, не е спорно и обстоятелството, че претендираните с исковата молба
дейности не са заплатени от възлогжинтеля НЗОК, след надлежно отчитане и
заявяване. Не е спорно и обстоятелството, че претендираните суми представляват
сумарно надлимитна дейност.
Спорът по делото е относно дължимостта на тази „надлимитна
сума“.
Съгласно чл. 52 от Конституцията на РБ, гражданите имат
право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на
безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени в
закон. Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет , от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и други източници, при
условия и ред, определени със закон. Съгласно чл. 2, чл. 4, чл. 35 от ЗЗО на
ЗОЛ, които не са страна по договорите, сключени с НЗОК и съответното лечебно
заведение, не само е предоставен пакет от здравни дейности, но е и предвиден
свободен избор на изпълнител на тези дейности.
С оглед правната регламентация по Конституцията на РБ,
ЗЗО, ЗЗдравето, ЗЛЗ, ЗБНЗОК, ЗЗД, НРД и други законови и подзаконови
норма-тивни актове, субекти на правоотношенията по индивидуалните договори за
за оказване на Болнична помощ по клинични пътеки са: 1.Възложителят НЗОК,
финансиращ медицинската дейност, организирайки управлението и разпределението
на средствата за задължително здравно осигуряване в рамките на бюджета на
неговото осъществяване, т.е. ограничен от задължителните правила за разходване
на средствата; 2. Изпълнителят на медицинската помощ, осъществяващ
публичноправното задължение на държавата по чл. 52, ал.1- 2 от Конституцията на
РБългария, задължен да оказва качествено, непрекъснато, своевременно и достъпно
за пациента медицинско обслужване, носещ административна, гражданска и
наказателна отговорност в противния случай и 3.Потребителите на медицинската
услуга, в чиято полза е сключен договорът и които срещу задължението за внасяне
на здравноосигурителни вноски имат право на достъпна медицинска помощ, при
спазване на принципа на равенство и право на избор на изпълнител, както и при
липсата на задължение за доплащане на получената помощ.
При така констатираната конкуренция, както на права, така
и на задължения, предвид изискванията на чл. 15, ал.3 от ЗНА за прилагане на Конституцията и другите нормативни актове от по-висока степен, предпочитание
следва да бъде отдадено на висшия интерес за опазване живота и здравето,
защитен чрез конституционно закрепеното право за задоволяване медицинската
потребност на здравноосигурените лица в чл.52 от Конституцията на РБ. В тази
насока, следва да се има предвид тълкуването на Конституционния съд на РБ на
понятието „достъпна медицинска помощ“, което съгласно решение № 32/1998г. по к.д.
№ 29/1998 г. означава „възможност за медицинско лечение на всички граждани в
случай на заболяване и равни условия, и еднакви възможности за ползване на
лечението“, а съгласно решение № 2/22.02.2007 г. по к.д. №12/2006 г.,
конституционната разпоредба „гарантира свободен достъп на осигурените лица до
медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи,
както и избор на изпълнител, договорил се с касата“. В решение №3/08.03.2016 г.
по к.д. № 6/2015 г. се приема, че законодателят може да определя обем на
медицинската помощ при задължителното здравно осигуряване и нейното разделяне в
един или повече здравни пакети, т.е. допустимо е ограничение до определени по
вид, обхват и обем здравни дейности, но при спазване на принципите на основния
закон, сред които основополагащ е принципът на равенство в чл. 6, ал. 1 от Конституцията, изразяващ се в еднакво третиране на всички лица.
При тези доводи, договорните клаузи, предвиждащи лимити
на разходите за реализацията на законоустановените здравни пакети са нищожни,
тъй като са в пряко нарушение на чл. 6 от Конституцията на РБ, респ. на чл. 4,
ал. 1-2 и чл. 5, т. 5 от ЗЗО, поради това, че ограничават правата и поставят в
риск живота и здравето на пациенти, потърсили медицинска помощ, след разходване
на определените за месеца средства. Тези нищожни клаузи не пораждат целените с
тях правни последици, като същевременно не препятстват и не опорочават
останалата част от договора - чл.26, ал.3 от ЗЗД, обуславящо извод, че
изпълнителят на медицинската дейност има право да получи заплащане на
извършената в съответствие с КП болнична помощ за посочените месеци на 2017
година, а ответникът е задължен да заплати пълната стойност на договорената,
реално извършена и отчетена болнична медицинска дейност, която отговаря на
изискванията на договора и на НРД.
Съгласно заключението на приетата комплексна експертиза
за посочените 153 случая, са спазени индикациите за хоспитализация и
диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите
за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията да
завършена КП по смисъла на § 1, т. 2 от ДР на НРД за МД за 2017 г. ; Хоспитализацията
на пациентите е документирана в ИЗ и в част II на „Направление за
хоспитализация“; екземпляри от направленията за хоспитализация с отразена
основна диагноза и извършени основни диагностични (терапевтични) оперативни
процедури, включени в критериите за завършена КП, са приложени във всяко от
проверените ИЗ; спазен е минималният болничен престой по всяка КП и
изискванията за изпълнение на индикациите за дехоспитализация; Диагностично-лечебния
алгоритъм е документиран в ИЗ. Изписването/превеждането на пациентите към друго
лечебно заведение е документирано също в ИЗ и част III на “Направление за
хоспитализация” - бл. МЗ-НЗОК № 7, както и в епикриза - получена срещу подпис
на пациента; Хоспитализираните лица са със заболявания, предвидени в блок
„Кодове на болести за заболявания по МКБ 10“ на съответната КП; отчетените КП
са включени в предмета на договора; хоспитализираните лица са били с
непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им; в
историите на заболяванията са приложени необходимите декларации за информирано
съгласие в приложимите случаи; Извършената дейност по КП е отчетена при условията
и реда на Методиката за заплащане и индивидуалния договор; пациентите, за които
са отчетени оспорваните КП са регистрирани в информационната система на НЗОК
„Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация“.
Наред с изложеното, следва да се посочи и това, че в
договора не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително
определените стойности на лечебните дейности, финансирани от НЗОК, болничното
заведение да прекрати или пък да откаже извършването на възложените му
дейности. Напротив – изрично е въведено изискване ищецът, в качеството му на
изпълнител, постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на
здравноосигурени лица, при непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната
дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на
лечебна дейност (чл. 5 т. 9 от договора), а от друга страна - разпоредбата на т.
10 забранява искането за заплащане или доплащане от здравно осигурените
лица за дейност – предмет на договора, независимо
дали предоставения от НЗОК месечен лимит е бил изчерпан или не. В посочените
изключения на т.10 не попада нито един от тези, предмет на исковата претенция. Оказаната
от ищеца медицинска дейност е от категорията на гарантираните, съгласно
Конституцията на РБългария и здравното законодателство. Ищецът е изпълнил
индивидуалния си договор относно оказаната медицинска дейност в превишаване на
установените стойности, но с това болницата не е надхвърлила обема на
възложената й работа, доколкото не НЗОК, а здравноосигуреното лице е с
безусловно признато му от закона право на свободен избор на изпълнител.
Извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на
здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е
разполагал с възможността по чл. 26 ал. 2 от ЗЗО, като при доказана
невъзможност за вземане решение от НС на НЗОК за заплащане на „непредвидени и
неотложни разходи“, няма пречка това да стане в рамките на бюджета на НЗОК за
следващата година.
По гореизложените съображения, съдът намира, че предявеният
иск е доказан по основание и размер до сумата от 74 437 лв., ведно с обезщетение за забава по чл. 86, ал. 1
от ЗЗД в размер на 18 849.88 лв. за периода 31.03.2017 г. - 22.12.2019 г. В
останалата част, до пълния им размер от съответно 77 163 лв. главница и 19 524.97
лв. лихва за забава, исковите претенциите са неоснователни и като такива следва
да бъдат отхвърлени.
По
разноските:
И двете страни са претендирали разноски, като съобразно
уважената част на исковата претенция, при претендиран исков размер 96 687.97
лв. - уважен 93 286.88 лв., от общо заплатени разноски от ищеца в размер на 8 767
лв. (3867.52лв.-д.такса, 1500лв.-за експертиза; 3400лв.-адв.възнаграждение),
основателни са разноски в размер 8 458.61 лв. Ответникът е представляван от
юрисконсулт, на когото съдът определя юрисконсултско възнаграждение в размер на
300 лв. ( чл. 78 ал. 8 във вр. с чл. 37 ЗПП), други разноски не е направил.
Предвид отхвърления размер на иска, основателни за ответника се явяват разноски
в размер на 10.55 лв., при което ответникът следва да бъде осъден да заплати на
ищеца, по съразмерност и компенсация, разноски в размер на 8 448,06 лв.
Водим от горното, съдът
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА Н.З.К. БУЛСТАТ *********, с адрес ***, представлявана от управителя Д.П.Д.,
да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ОМУРТАГ" ЕАД, с ЕИК
*********, седалище и адрес на управление ***, сумата от 74 437 лева (седемдесет и четири хиляди четиристотин
тридесет и седем лева), дължима по
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250183/29.05.2017 г.
и представляваща стойността на извършената и незаплатена, поради надвишаване на
лимита, медицинска дейност по клинични пътеки за м. февруари 2017 г. (3 833
лв.), за м. март 2017г. (34 380 лв.), за м. април 2017 г.(4 715 лв.), за
м. май 2017 г.(8 875 лв.), за м. юли 2017 г. (2 848 лв.) за м. август
2017г. (18 018 лв.) и за м. октомври 2017 г. (1 768 лв.) – на осн. чл. 79,
ал.1 от ЗЗД във вр. с чл.59 от ЗЗО, ведно със законната лихва върху главницата
от датата на предявяване на иска-23.12.2019 г. до окончателното плащане на
задължението; сумата от 18 849.88
лева (осемнадесет хиляди осемстотин четиридесет и девет лева и осемдесет и осем
стотинки)- представляваща обезщетение за забава по чл. 86, ал. 1 от ЗЗД
върху главницата за времето от 31.03.2017 г. до 22.12. 2019 г., както и сумата от 8 448,06 лв. - направените
по делото разноски, определени по съразмерност и компенсация – на осн.чл. 78
ал. 1, ал. 3 и ал. 8 от ГПК, като
ОТХВЪРЛЯ предявения иск по чл. 79, ал.1 от ЗЗД във вр.с чл.59 от ЗЗО в останалата
част до пълния му размер от 77 163 лв., иска по чл. 86, ал. 1 от ЗЗД в
останалата част до пълния му размер от 19 524,97 лв., както и претенцията
по чл. 78, ал.1 от ГПК в останалата част до пълния й размер от 8 767 лв., като
НЕОСНОВАТЕЛНИ.
РЕШЕНИЕТО подлежи на въззивно обжалване пред Апелативен съд-Варна в
двуседмичен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: