О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№260085
гр.Варна,
12.03.2021г.
ВАРНЕНСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД, Наказателно отделение, в закрито съдебно заседание на дванадесети
март през две хиляди двадесет и първа година в състав:
Председател: Маринела Дончева
Членове: Даниела Костова
Мария Христова
като изслуша докладваното от съдия Костова ВЧНД № 13/2021г. на ВАС, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.243 ал.7 НПК.
Образувано е по частна жалба на В.Т. и Т.В. срещу Определение № 260085/30.11.2020г.
по ЧНД № 316/20г. на Окръжен съд - Шумен, с което постановлението на Окръжна
прокуратура – Шумен за прекратяване на наказателното производство по ДП №36/2017г.
на ОСлО при ОП Шумен, водено срещу неизвестен извършител за престъпление по
чл.123 ал.1 от НК, е било потвърдено.
В частната
жалба се сочи неправилност, немотивираност, необоснованост и
незаконосъобразност на съдебния акт. Навеждат следните възражения:
Твърди се, че е допуснато нарушение, изразяващо се в това, че атакуваното определение не съдържа направен
собствен анализ и оценка на всички доказателствата по ДП, нито пък има изложени
и убедителни аргументи за прекратяването
на досъдебното производство. Сочат се „две изречения правни изводи“ на страница
трета на определението.
Като порок на съдебния акт се изтъква обстоятелството, че не е направено
внимателно и задълбочено обсъждане на постановлението на прокурора, което е
довело до невъзможността да се установи неговата неправилност. Твърди се, че
фактическите изводи в постановлението съдържат преиначени и изопачени факти
(има се предвид интерпретацията на показания на жалбоподателите). Счита се, че
същият подход е попречил на съда да достигне и до извод за липсата на
извършване на всички възможни и необходими процесуално следствени действия,
които ако бяха извършени, би се стигнало до извод за съставомерност на
деянието. Твърди се и недостатъчно обръщане на внимание на качеството на изготвените
СМЕ като се поставят под съмнение професионалните изводи на експертите, поради
заетите от тях становища. Особено внимание жалбоподателите обръщат на спорния
за тях въпрос за обдишването на майка им по време на транспортирането й до
реаномобила, като във връзка с този факт са изложени пространни съображения, в
които се позовават на собствените си спомени си от инцидента, както и на интерпретации
на множеството изготвени по делото СМЕ.
Варненският апелативен съд, като се запозна със съдържащите се в
делото материали и мотивите на атакуваното определение, намери следното:
Частната жалба, по която е образувано настоящето въззивно производство, е процесуално допустима с оглед процесуална легитимация и срок. Разгледана по същество се
преценява от въззивната инстанция като неоснователна.
Наказателното производство е било образувано и водено с
оглед престъпление по чл.123 ал.1 от НК срещу Виновното лице, за това, че на
28.09.2013г. в гр.Нови Пазар, поради немарливо изпълнение на занятие,
представляващо източник на повишена опасност, причинило смъртта на Марийка
Маринова Пенчева, на 78 години.
С постановления от 2015г. и 2017г. прокурор при ОП Шумен двукратно прекратявал наказателното
производство по досъдебно производство (следствено
дело № 36/2017г. по описа на ОП Шумен; стар номер - ДП № 62/2014г. по описа на ОД
МВР Шумен), водено срещу Виновното лице за престъпление по чл.123 ал.1 от НК.
С определения ОС Шумен отменял постановленията на ОП Шумен
и връщал делото на прокурора за доразследване. С определения АС Варна потвърждавал
определенията на първоинстанционния съд.
Съдебните състави посочили в актовете си нуждата от извършване
на допълнителни процесуално следствени действия по въпроси, свързани с
изясняване на причините, довели до смъртта на Марийка Пенчева, от които да би
могъл да се направи и извод за съставомерност или не на деяние по чл.123 от НК.
След извършването на поредица от такива (събиране на
гласни и писмени доказателства, назначаване на СМЕ и допълнителна такава),
прокурор от ОП Шумен с постановление от 25.08.2020г., отново прекратил досъдебното
производство, срещу което в срок постъпила жалба от наследниците на
пострадалата. По жалбата ОС Шумен постановил определение на 30.11.2020г. по ЧНД
316/2020г., с което потвърдил постановлението на ОП Шумен. Недоволни от него,
наследниците на пострадалата в срок сезирали АС Варна.
Настоящата въззивна инстанция приема за установена
следната фактическа обстановка:
М.Пенчева, на 78г. към 28.09.2013г., страдала от редица
хронични заболявания (подредени в следните системи и тежест):
1. хронична застойна сърдечна недостатъчност III функционален клас; хипертонична болест III стадий, инсуфициенция на
митралната клапа, стенокардия;
2. мозъчно съдова болест (МСБ) - исхемичен мозъчен инсулт,
склероза на мозъчните съдове; корова атрофия, хронична вертебро-базиларна
съдова недостатъчност;
3.хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ),
състояние след белодробна туберкулоза;
4. артрозна болест – остеопороза, състояние след счупване
на поясен прешлен и ребро, двустранна коксартроза, трайна деформация на
гръбначния стълб с принудителна позиция на тялото;
5. тромбофлебит с локална инфекция на кожата в областта
на долен крайник;
6. разстройство на зрението - катаракта, кератит,
интраокуларни лещи;
7. кожни заболявания - лаймска болест и доброкачествен
тумор на лицето.
На 12.09.2013г. М.Пенчева била приета в неврологично
отделение на МБАЛ „Д-р Добри Беров“ гр.Нови пазар с диагноза „исхемичен мозъчен
инсулт“, където била лекувана от д-р Павлова. До болницата била откарана от
екип на ЦСМП гр.Нови пазар с дежурен лекар д-р Христо Василев. При проведената анкета
с близките той установил, че болната била в тежко състояние от около 2-3 дни,
както и че някои от изписаните лекарства в предходен преглед от личния лекар не
й били давани. При прегледът установил гонартроза, старо хронично състояние,
гибус (гърбица), която според него също пречела на нормалното функциониране на
белия дроб и нормално кръвно налягане 140/80. Приложеното по време на хоспитализацията лечение довело до подобрение и болната била изписана на
19.09.2013г.
Дни по-късно последвало ново влошаване, което наложило няколкократно
посещение на екипи на ЦСМП гр.Нови пазар. Д-р Христо Василев установил
„състояние след исхемичен мозъчен инсулт“, което, според него и другите посещаващи
екипи, не било състояние, което изисква спешна хоспитализация. Д-р Христов след
разговор с близките установил неподаване на предписания бета блокер, а при
прегледа отчел високо кръвно налягане (200/100) и тахикардия. Поставил ампула
за намаляване на кръвното налягане и дал съвет за редовно подаване на бета
блокера. Последващо домашно посещение от бърза помощ било извършено от м.ф.
Петър Петров, който установил ниско кръвно налягане (80/60) и дал предписания
за консулт с невролог, тъй като след болнично лечение такъв бил дължим до 30
дни след изписването от болница. Последвал домашен консулт с кардиолог (д-р
Христо Маринов), който познавал болната от години и който установил задоволително
състояние след инсулт – ритмична сърдечна дейност, ясни тонове, нормално кръвно
налягане, бял дроб – без данни за белодробен застой, ЕКГ – без динамика в
сравнение с предходни такива. По негов съвет близките организирали и посещение
на невролог (д-р Хамди Авджъ), който установил нормално състояние като за след
прекаран мозъчен инфаркт и назначил терапия. След посещения на екипи на ЦСМП
гр.Нови пазар (д.ф. Петър Петров и д-р Исова), на 26.09.2013г., последвала нова
хоспитализация в същата болница. При прегледа д-р Исова установила тежко
състояние след мозъчен инсулт, но не открила находки за остри дихателни и сърдечни
проблеми, отчела кръвно налягане 90/60 и сметнала, че по-скоро се касае за
неврологични проблеми. Прегледите и констатациите на д-р Исова обобщавали
констатациите и на другите два медицински екипа, които провели спешни посещения
в същия ден. Следващото й посещение на същия адрес установило влошаване в
състоянието на пациента, което наложило болната да бъде откарана до спешния
сектор, където се провели последващите консултации, като д-р Исова присъствала
само на част от тях, тъй като била повикана на адрес. След завръщането си
разбрала, че болната е приета в хирургическото отделение на болницата. Неврологичен
консулт провел д-р Авджъ, който не установил данни за остър мозъчен инцидент,
но назначил прегледи от хирург и интернист, предвид общото й състояние –
преустановяване прием на храна и вода, както и стомашни болки. Идеята за двата
консулта била продиктувана от неговите опасения за наличие на остър хирургичен
корем или остър коронарен синдром и
пневмония. При преглед интернистът д-р Койчев установил скорошното пребиваване
на болната в лечебното заведение и се осведомил за медицинското й състояние от
болничната документация, а при прегледа не установил находки за обострена
сърдечна недостатъчност, което да налага болнично лечение във вътрешно отделение,
но установил претерминално състояние – кръвно налягане 60/40, неконтактност. Според
св.Койчев това, че болната била с изключена периферия и имала само
компенсаторно централно кръвообръщение, го довело до извод за необратими
процеси в органите й, лишени от основния си енергиен източник – кръвното
налягане. Липсата на основания за престой във вътрешно отделение (в конкретната
болница обединено с неврологично) инициирала и консулт с дежурния хирург д-р
Белчо Белчев, който я приел в хирургично отделение заради налична рана на лява
подбедрица и оток около нея. Прегледът на д-р Белчев също установил хипотония и
неконтактност. След приема на М.Пенчева в хирургично отделение раната била
почистена и съответно бил взет материал за микробиология. Същевременно д-р Белчев
назначил и общоукрепващо лечение – вливане на водно-солиеви разтвори,
антибиотик. Състоянието на болната се подобрило в известна степен като било
отбелязано повишаване на кръвното налягане и идване в съзнание. След консулт с
д-р Вълкова (интернист) било решено болната да бъде преместена в интензивното
отделение на болницата с работна диагноза „белодробен оток“, поради
констатирано при прегледа на интерниста изострено везикуларно дишане и изобилно
влажни хрипове. След преместването в ОАИЛ, където била приета от д-р Митев,
болната била включена на мониторинг и кислород. Д-р Вълкова многократно обяснявала
състоянието на близките на пациентката като изключително тежко, нуждаещо се от
апаратно дишане и мониторинг, поради ниската насищаемост с кислород. Болната
била интубирана от д-р Митев и поставена на механична вентилация. На болната
бил поставен още и централен венозен път, към който били включени три перфузора
за постоянно прецизиране на терапията. Дежурната сестра била поставена като
индивидуален пост край болната, а дежурството в отделението било поето от друга
сестра. Д-р Вълкова и д-р Митев продължили регулярно да подават информация към близките
на болната. За болната полагала грижи и д-р Людмила Георгиева – временно
завеждащ ОАИЛ в болницата, като последната упражнявала ръководство и надзор над
дейността на д-р Митев. На следващата сутрин рапорта при директора на болницата
приключил с указания за продължаване на индивидуалния медицински пост, както и
допълнителни консулти. След двудневен престой в отделението, в рамките на който
сатурацията на болната била относително стабилизиранана, на 28.09.2013г. около
16,30 ч. било взето решение за превеждането й с реаномобил в КАРИЛ на МБАЛ
„Шумен“. Решението било взето от д-р Белчев и д-р Митев на база изминалото
време в ОАИЛ, съобразено с възможностите на болницата и нейната категоризация,
както и с предстоящото нощно дежурство на лекар педиатър (д-р Маргарита
Иванова), която нямала достатъчно опит с интубирани пациенти. Решението за
преместването било съобщено и на близките й, които от приемането на майка им
проявявали постоянен интерес и загриженост към състоянието й, за което пък били
надлежно уведомявани от дежурните лекари. Линейката била предварително
проверена от д-р Митев и м.ф.Хамди за наличие на кислород, каквото било
установено. С оглед превеждането на пациента било предприето откачането й от
апарата за механична вентилация в болничната стая. Последвало транспортирането
й с подвижна количка до линейката, като в този кратък период тя била обдишвана
ръчно с АМБУ (мехове, с които принудително се доставя въздух към тръбата за
интубация) от д-р Митев. След качването й в линейката М.Пенчева била отново свързана
с намиращия се в нея апарат за механична вентилация. Преки очевидци на това
били м.ф.Хамди, св.Детелина Петрова (мед.сестра), м.ф. Димитрина Стаменова и
св.Марийка Стефанова (санитар). Непосредствено след качването на болната в
линейката д-р Митев свързал интубационната тръба с апарата за механична
вентилация, както и я поставил на мониторинг, който бил към дефибрилатора
(според медицинската документация реаномобила бил оборудван съгласно
медицинските стандарти за спешна медицина). По време на транспортирането, в
близост до гр.Шумен, болната починала. Д-р Митев и м.ф.Хамди предприели КПР в
пълен обем (адреналин, атропин и сърдечен масаж при продължаващо обдишване),
което не дало резултат. В МБАЛ Шумен
била настанена в спешното отделение, но резултатът там се потвърдил. Аутопсия
не била извършена.
Близките на починалата (свидетелите и жалбоподатели) също
били в болницата в момента на преместването на майка им, но показанията им по
въпроса относно обдишването се различават от гореописаното, установено въз
основа на показанията на горепосочените медици, разпитани като свидетели. И
двамата жалбоподатели в показанията си излагат твърдения, че майка им е била
изведена от спешното отделение от две лица на носилка, като посочват, че е била
разкачена от апаратите, които са я подържали до момента. Заявяват, че те лично не
са се уверили в наличието на кислороден апарат в реаномобила и че според тях
оборудването в линейката се е състояло само от два ръчни балона за подаване на
въздух, които били поставени вътре. И двамата декларират, че балоните не са
били употребявани от никое медицинско лице с цел обдишване на майка им по време
на транспортирането й от болничната стая до линейката. Потвърждават, че в
линейката при нея са се качили д-р Митев и дежурния фелдшер Хамди.
По делото са назначени множество СМЕ - общо пет на брой:
1.СМЕ 18а/2014г., извършена от д-р Радойнова (Началник
клиника по съдебна медицина при МБАЛ „Св.Марина“), д-р Яна Гинкова (специалист
вътрешни болести и кардиология) и д-р Георги Хаджиев (специалист по
анестезиология и реанимация, Началник ОАИЛ при СБАЛОЗ Варна), на която били
поставени 12 въпроса (том 2, л.3-36 от ДП 62/14г. по описа на ОД на МВР Шумен);
2.Допълнителна СМЕ от 2015г. към СМЕ 18а/2014г.,
извършена от същите вещи лица, на които са били допълнително поставени още шест
въпроса (том 2, л.37-44 от ДП 62/14г. по описа на ОД на МВР Шумен);
3.Повторна СМЕ 63/2015г., извършена изцяло от лекари от
УМБАЛ „Александровска“ ЕАД София, специалисти по съдебна медицина,
анестезиология и интензивно лечение (един от които главен национален консултант
по анестезиология и интензивно лечение – проф.Атанас Темелков), които са
отговорили на общо 17 въпроса (том 2, л.47-119 от ДП 62/14г. по описа на ОД на
МВР Шумен);
4. Допълнителна СМЕ 136/2018г., извършена от д-р В.Доков,
д-р Диана Господинова и д-р Емилия Каишева (от УС по съдебна медицина), д-р
Теменужка Станчева (анестезиолог и реаниматор), д-р Добромир Панов (невролог в
УМБАЛ „Св.Марина“ Варна), който са отговорили на 17 въпроса (същите като
поставените в експертиза номер 4) – заключението е депозирано в том 2, л.84-128
от ДП 36/2017г.;
5.Допълнителна СМЕ от 2020г. към СМЕ 136/2018г., която е
дала допълнителни отговори на въпроси, поставени от жалбоподателите при
предявяване на делото (том 2, л.147-177 от ДП 36/2017г.).
Първите две СМЕ няма
да се коментират, тъй като заключенията им са довели правоприлагащите органи до
изводи за налични основания за назначаване на повторна експертиза, последвана и
от допълнителна такава. От представените заключения по СМЕ, описани в точки 3-5
е видно, че експертите са били единодушни в заключенията си. Последната от
изброените експертизи е отговорила допълнително подробно на всички поставени от
наследниците на пострадалата по нея въпроси, зададени при поредното
предявяването на материалите по делото. Посочените СМЕ се възприемат от съда
като професионално и компетентно изготвени. Допълнително зададените им въпроси
са уточняващи, а отговорите по тях са от значение за изясняването на относими
по делото обстоятелствата. Детайлно тези отговори са развити в последната (описана
в т.5) СМЕ, която е основа са следващото им резюмиране по смислови групи:
I.Според тях М.Пенчева, на 78г., е страдала от редица
хронични заболявания (подредени по системи и тежест от СМЕ):
1. хронична застойна сърдечна недостатъчност III
функционален клас; хипертонична болест III стадий, инсуфициенция на митралната
клапа, стенокардия;
2. мозъчно съдова болест (МСБ) - исхемичен мозъчен
инсулт, склероза на мозъчните съдове; корова атрофия, хронична
вертебро-базиларна съдова недостатъчност;
3.хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ),
състояние след белодробна туберкулоза;
4. артрозна болест – остеопороза, състояние след счупване
на поясен прешлен и ребро, двустранна коксартроза, трайна деформация на
гръбначния стълб с принудителна позиция на тялото;
5. тромбофлебит с локална инфекция на кожата в областта
на долен крайник;
6. разстройство на зрението - катаракта, кератит,
интраокуларни лещи;
7. кожни заболявания - лаймска болест и доброкачествен
тумор на лицето.
Тези заболявания са определени като тежки хронични на
сърдечно-съдовата и дихателна системи с мозъчен инфаркт със скорошна давност,
което определя болната като изключително рисков пациент по отношение на
анестезия и интензивно лечение (клас „ASA IV E“ по американската класификация, приета в стандартите по анестезиология и
интензивно лечение в РБългария).
II. Диагнозите са били поставени
приживе като описаната им изява в медицинската документация
сочи на техния напреднал стадий и значително тежко общо състояние. Няколкократно
през годините са били регистрирани и усложнения, свързани с тези състояния – напреднал
стадий на сърдечна и донякъде на белодробна недостатъчност. Посочено е, че
окончателна морфологична диагноза не може да бъде поставена поради
неизвършването на аутопсия. Уточнено е още, че диагнозите не следва са се
третират като еднократен акт, а като процес, който ангажира прегледи,
наблюдение, изследвания. За периода от повече от година и половина преди
настъпването на смъртта са били извършени общо 29 прегледа от различни
специалисти, както и три хоспитализации. Извършени са били множество изследвания
(апаратни и лабораторни), а при хоспитализациите са били изпълнени изискваните
от конкретните пътеки обеми от изследвания, лечения и консулти. Отбелязано е
също и че това е сторено предвид категоризацията на болницата, както и наличния
набор от специалисти. Диагнозите са били правилно поставяни, според
симпоматиката и изследванията. При втората хоспитализация не са били направени
рентгенографии на определени органи, но е уточнено, че използването им не би
довело до промяна в лечението, а по скоро единствено до по-сигурна близка
прогноза за настъпилия резултат. Посочено е, че извършената аускултация е била
напълно достатъчна за поставянето на диагнозата, тъй като тежките форми на
белодробния оток са много силно изразени. Подчертано е, че поради неизвършването
на аутопсия, вещите лица не разполагат с конкретна морфологична диагноза
(придружена със степен на увреждане на вътрешните органи и системи), което е от
съществено значение за даване на оценка на правилността и пълнотата на
диагностиката.
III. По отношение на адекватността на предприетото лечение е посочено, че
предвид тежестта на хроничните заболявания, то всяко едно от тях само за себе
си би могло да доведе до тежки усложнения, застрашаващи живота, а едновременната им проява би могла значително да го застраши.
Посочено е още и че не следва да се забравя прогресиращата характеристика на
заболяванията. Според СМЕ добрата медицинска практика изисква постоянно
поддържащо лечение и проследяване на пациента, съпроводено с периодични
прегледи и изследвания, като според заключението в случая това е било сторено –
изброени са медикаментите за поддържащо лечение, както и тези, приложени при
хоспитализациите. Посочено е, че тежкото увредено състояние (определено като
терминално) с рязко понижаване на кръвното налягане е наложило включване на
определени медикаменти, чиято цел не е била да произведат действие поради
съмнение на исхемична болест, а с цел стимулиране на сърдечната дейност и
повишаване на кръвното налягане. Като с това са били свързани и различните
описани вливания. Изрично е посочено, че вливанията са били съобразени с
кръвното налягане и при правилно отчитане на диурезата. Коментирано е
приложението на два препарата (Дормикум и Диазепам) като е посочено, че не е
възможно еднократното им приложение да повлияе на дихателната дейност.
IV. По отношение на нуждата от хоспитализиране е посочено, че при поставената
от специалисти от спешна помощ на 12.09.2013г. диагноза „исхемичен мозъчен
инсулт“ то последващата хоспитализация е била правилна и своевременна. Като
правилна по обем на изследвания и консулти, както и лечение, е характеризирана
и дейността на медицинските лица. Относно последвалите изписването през същия
месец повиквания към бърза помощ, то медицинските посещенията, които са извършени, не са отчели състоянието като
налагащи спешна хоспитализация, тъй като те еднозначно са установявали
„състояние след исхемичен мозъчен инсулт“, за което не е предвидено болнично
лечение. Диагнозата, с която болната е била приета на 26.09.2013г. в хирургично
отделение, също не е изисквала хоспитализация, както и не би могла да има общо
с настъпилия резултат. Ясно е записано, че неблагоприятният изход е бил
определен от естеството и тежестта на основните заболявания, а не от времето на
постъпване в болничното заведение.
V. По-прецизно и подробно са разгледани въпросите, свързани с действията на
различни медицински лица след приемането на пострадалата в болница и в частност
тези, свързани с действията им в деня на преместването й в КАИЛ Шумен. Пояснено
е, че болната не е била „екстубирана“ за времето до преместване от болничната
стая в реаномобила, а е била с „временно прекъсната механична вентилация“ (като
подробно е обяснена разликата между двете процедури). Допълнено е, че при
преместване временното прекъсване на механична вентилация не би могло да бъде
избегнато. Допълнително е пояснено важно принципно правило, свързано с механичната
вентилация, в хода на чието осъществяване периодично се редуват и периоди на
кратко спиране на механичната вентилация, с което се цели стимулиране на
самостоятелното дишане. Без периодите на кратко спиране значително би се намалил шанса за възстановяване на
самостоятелното дишане. В конкретният случай е посочено, че спирането на
механичната вентилация е било за кратко време, под непрекъснат лекарски контрол
и подпомагано от ръчно обдишване с АМБУ. Поради което е заключено, че това
кратко откачане от механичната вентилация не би могло да се разглежда като
предпоставка за последвалия резултат. Допълнено е, че краткото прекъсване на
механичната вентилация, дори и при липса на допълнително обдишване, не би могло
да доведе до сериозното влошаване на пациента. По отношение на поставените
въпроси относно правилното време за транспортиране и предхождащите го действия
на компетентния персонал е отговорено, че моментът за транспортиране би
следвало да се съгласува с приемащото звено и че Наредба 10/04.03.2010г. на МЗ
за утвърждаването на медицински стандарт „анестезия и интензивно лечение“
касаят престой и лечение в отделение, а не транспортиране. Записано е, че няма
въведени и изрично посочени стойности на жизнени показатели, които да са
предпоставка за транспортиране, а в този контекст следва да се има предвид и
тяхната динамичност. По писмените документите, цитирани и от вещите лица, е
видно, че показателите са били следени и записвани по време на престоя на
болната в ОАИЛ (т.е. заключено е, че действията са били съобразени горните
стандарти). Нещо повече, вещите лица са преценили като съвсем адекватна
кислородотерапията, след като е била достигната сатурация от порядъка на 98%.
Според СМЕ така е било подходено и по време на транспортирането от
придружаващите медицински лица чрез наличната в реаномобила
техника. Отбелязано е още, че извършването на кръвно-газов анализ преди
транспортирането не би допринесъл за предвиждане на състоянието на стойностите
на жизнените показатели по време на самото транспортиране (отново предвид
тяхната динамика). Подчертано е и че в случая е имало налично апаратно
подпомагане на вентилацията в реаномобила. Според заключението ЕКГ не е било
необходимо предвид мониторирането на сърдечната дейност, което е давало
информация в реално време, за разлика от ЕКГ, което дава моментна картина на
същата. По отношение на самото транспортиране е пояснено, че същото е предприето
поради нивото на отделението в МБАЛ Нови Пазар (първо ниво), което не би могло
да осигури продължителни интензивни грижи и според нормативните изисквания
пациент, който има нужда от такива, подлежи на привеждане в интензивно
отделение с по-високо ниво на компетентност, каквото се явява това в КАИЛ МБАЛ
Шумен (трето ниво). Допълнено е, че непосредствено след настаняването на
болната в ОАИЛ лекарите правилно са се въздържали от транспортиране, защото е
имало клинични белези за отбиване от апаратната вентилация и към този момент
съотношението риск/полза е било към оставане в ОАИЛ в МБАЛ Нови Пазар (както е
било и сторено). След овладяването на критичното й състояние и изясняването, че болната ще се нуждае от продължителна механична
вентилация, както и с оглед невъзможността на болницата да осигури 24-часово
присъствие на реаниматор до болната, то решението за транспортиране е възприето за правилно. Пояснено е, че оставането в това отделение е криело
по-сериозен риск за здравето, отколкото транспотрирането до по-високо
квалифицирано лечебно звено.
VI. По
поставените въпроси относно компетентността на д-р Митев (в
качеството му на специализант) е посочено, че същият е осъществявал дейността
си съгласувано с дежурните по ОАИЛ и с началника на ОАИЛ – д-р Георгиева
(потвърдено и от приложеното становище на ИА „Медицински одит“ на МЗ).
На изричен въпрос относно съобразяването на състоянието
на пациента и действията на медицинските лица преди и по време на преместването
й, както и за съответствие на горните във връзка с разпоредбите на чл.81 ал.2
т.1 от ЗЗ (относно своевременност, достатъчност и качество на медицинската
помощ) е отговорено, че конкретния казус касае пациент с множество хронични
заболявания в напреднал, терминален стадий, с клинично изразени белези за
белодробен оток и включена механична вентилация. Заявена е оценка за оказана
адекватна медицинска помощ съгласно стандарта и спецификата на интензивния
сектор, в който е била приета, както и своевременност и адекватност на
оказаната медицинска помощ. Аналогичен извод е направен и за решението за
извършване на транспортиране, което е определено като правилно. Пояснено е, че
животът на пациента по време на транспортирането до реаномобила не е бил в
състояние на по-голама застрашеност и че в крайно тежкото й състояние
единственото, което би могло да спаси живота й е било транспортирането към
лечебно заведение от по-високо ниво (като това в КАИЛ в МБАЛ Шумен). Дадено е
заключение, че в случая са спазени правилата на добрата медицинска практика
(като изрично е упоменато, че липсват действия, които биха могли да се
окачествят като несериозни, лекомислени или повърхностни). Отново е пояснено,
че неблагоприятният изход в случая се е дължал на терминалното състояние, в
което болната е била приета (напреднал стадий на множеството хронични
заболявания, всяко от които по отделно е с висок риск за живота), а не на
неправилни действия от страна на медицинските специалисти. Според СМЕ няма
нарушени правила на инструкции или разпоредби, регламентиращи медицинските
грижи, които да са в пряка причинна връзка с настъпилия резултат. По тяхно
мнение резултатът се дължи на усложнение на някое от описаните нейни тежки
хронични заболявания, а не на действия на медицинските лица, участвали в
различни етапи на лечението. Като при този извод е подчертано, че пълна картина
за причината за смъртта би се получила само в резултат на аутопсия, каквато не
е била извършена.
VII. Критики към болничното заведение (отправени от експертите
по СМЕ, както и констатирани от ИА „медицински одит“), са по установените
нарушения и пропуски в изготвянето на медицинската документация (ИЗ 2901/13г. и
епикризата към него), които са определени като повърхностно изготвени и с на
места неверни данни, което според тях е дало пълно основание за възмущение от
страна на близките. Тези „дефекти“ на документацията обаче експертите не отчитат
като свързани нито с протичането на заболяването, нито с неблагоприятния изход
от него.
Горната фактическа обстановка съдът прие за установена след
анализ на всички събрани доказателства по делото. Ценени от съда са показанията
на свидетелите медицински лица, приложената писмена документация от различните
болнични звена, както и експертните заключения. Ценени в голямата си част са и
показанията на жалбоподателите. Фактическите обстоятелства, установени от
разпитите на медицинските лица обаче придобиват по-голяма тежест от смисловата
им подкрепа от голяма част от медицинската документация и от обективните
находки в нея (апаратни, лабораторни и други изследвания, прегледи), както и от
експертните заключения. Несъответствието в някои епизоди с показанията на
пострадалите, съдът намира обяснимо по две причини – липсата на медицинско
образование у близките на болната (което логично неминуемо води до някои неясноти
по отношение на различни медицински процедури, манипулации и други), както и силна
емоционалност, рефлектираща върху интерпретацията на някои от възприятията им. Тази
констатацията не цели нито подценяване на показанията на близките, нито омаловажаване
на техните страдания по повод смъртта на майка им. Тя обаче обяснимо води до
изводи, свързани с оценката на показанията им, които в някои свои части съдържат
основно оценъчен характер. Това се извежда от множеството негативни
квалификации по отношение на определени медицински лица или техни действия,
включително и по отношение на експертите по делото (такива се съдържат в
жалбите по ЧНД и ВЧНД, както и в изявленията на пострадалите при множеството
предявявания на разследването). Многократното изтъкване в жалбата на обърканите
години на починалата в СМЕ (записани там като 73г., а не като 78г.) също навежда
на сходен извод. Подобна техническа грешка (която обяснимо е твърде неприятна
за жалбоподателите) не би могла обаче по никакъв начин да доведе до извод за
некомпетентно експертно заключение, в случай, че не са налични други (и то
сериозни) доводи за това. Не се отчита като белег за некомпетентност и изтъкнатия
в жалбата факт, че за изготвяне на СМЕ 63/2015г. е ползвана текстовата рамка на
предходно извършената СМЕ 18а/2014г. Съдът отчита, че в първоначалната СМЕ като
информация са заложени всички основни доказателствени източници, което не е
пречка за повторното им ползване от следващата СМЕ. Последната логично стъпва в
заключенията си на същия доказателствен материал. Съдът не счита и за
опорочаващо компетентността на вещите лица по последните три експертизи обстоятелството,
че мнението им съвпада в значителни части с това на колегите им, извършили първите
две СМЕ. В крайна сметка важно е да се отчете, че органите на ДП са съобразявали
относимите доказателствени искания на пострадалите, както и произнесените
съдебни актове с указания в тази посока, което е довело до събиране на допълнителни
писмени и гласни доказателства, както и до назначаването на още една експертиза
и втора (допълнителна). При запазване на съдържанието на въпросите към тях, експертите
са внесли своите корекции и допълнения там, където са счели за удачно
изясняването на някои предходни отговори и там, където са били зададени
допълнителни уточняващи въпроси или нови такива. Заради което и пространните разисквания
в жалбата по грешката в годините, както и по сходството на използваните
файлове, съдът не намира за основание, което да подложи под въпрос
компетентността на експертите и техните заключения. Изчисленията в жалбата за
положения труд и заплащането на експертите по часове, също не се счита от съда за
сериозен аргумент, относим към компетентността на заключенията – делото е
твърде обемно и за него се отнася в пълна степен квалификация „фактическа и
правна сложност“. Извършването на СМЕ не предполага само техническото изписване
на самия документ по заключението. То предполага сериозно и задълбочено
запознаване на всяко едно вещо лице с всички доказателствени източници, техния
анализ и коментар, което без съмнение предпоставя един по-дълъг период от
време.
Впрочем по аналогичен начин на горепосочения са
депозирани показанията на самите жалбоподатели. Дадените такива от тях по ДП са
в том 1, находящи се на л.85-97 (за св.Т.В.) и л.98-110 (за св.В.Т.). При внимателният
им прочит е видно, че същите са с абсолютно идентично съдържание (изложени по начин
определен от жалбоподателите за използван от СМЕ на принципа „copy
and paste”). Единственото различие в двата разпита е само лицето, от
чието име се води фактическото изложение. Съдържанието на коментираните разпити
до голяма степен съвпада по горния критерий и с подадената първоначална жалба до ОП Шумен. Тази безспорна констатация в
нито един момент не е довела нито прокурора, нито съда до дискредитиране на тези
показания, на каквото основание се изисква от жалбоподателите подобно отношение
към медицинските заключения. Този съд също не ги отчита като такива, но не би
могъл да не изтъкне този очевиден паралел с оглед твърденията в частната жалба,
които са отправени с подобен укор към експертите, с което се оспорва тяхната компетентност.
За да прецени
законосъобразността на атакувания акт, настоящият съдебен състав следва да
подложи на внимателна преценка обстоятелството дали са допуснати твърдените от
жалбоподателите съществени процесуални нарушения, при постановяването на съответното
определение, респективно извършени ли са в достатъчен обем действия на органите
на досъдебното производство, които да водят до изясняването на
последователността от процеси, довела до смъртта на М.Пенчева.
Съгласно чл.14
от НПК, съдът взема решенията си по вътрешно убеждение, което се основава на
обективно, всестранно и пълно изследване на всички обстоятелства по делото,
като в тази си дейност се ръководи единствено от закона. Според решение № 236
от 01.06.2012г. на ВКС по н.д. № 698/2012г., III н.о., вътрешното убеждение на
съда може да бъде подложено на проверка от две страни - от гледна точка на
неговата формална правилност и от гледна точка на неговата правилност по
същество. При това разграничение, настоящият съдебен състав намира, че проверката
на вътрешното убеждение на първостепенния съд за неговата формална правилност
означава да се провери дали при неговото изграждане са били спазени
процесуалните правила, гарантиращи това - изграден ли е проверяваният съдебен
акт върху всички данни по делото и само върху тях, не са ли превратно тълкувани
или игнорирани някои доказателства, дали са използвани неприети или непроверени
данни, има ли непълнота, неяснота или противоречие в мотивите на акта и други
подобни. В случая становището на настоящата инстанция е, че в хода на събиране,
проверка и оценка на доказателствата, е спазен регламентираният процесуален
ред. Видно е, че първата инстанция, при
установяване на правнорелевантните факти, свързани с предмета на доказване и
извършвайки своя собствена преценка на събраните доказателства, не ги е
възприела превратно, нито в разрез с правилата на формалната логика. Изложената
фактическа обстановка макар и в по-сбита форма от настоящата, е правилно
установена, като действителното съдържание на нито едно доказателство не е
тълкувано превратно. От гледна точка на правилност на вътрешното убеждение, то
се счита от този съд за изградено на основата на обективното, всестранно и
пълно изследване на доказателствената съвкупност, като достоверността на всяко
едно доказателство е била преценявана на базата на вътрешната им логичност,
взаимната обвързаност и съпоставяне помежду им. При тези констатации
първоинстанционният съд е потвърдил постановлението на прокурор при ОП като
правилно и законосъобразно, възприемайки неговите фактически твърдения и правни
изводи. В този ред на мисли не се възприемат възраженията в жалбата, че в
постановлението на ОП Шумен е боравено с преиначени и изопачени факти. Възприетото
от прокурора като факт обдишване на пострадалата с АМБУ по време на транспортирането
й до реаномобила не е изопачено, нито преиначено, а е базирано на показанията
на свидетелите очевидци М.Стефанова (санитар – том 1, л.134), Д.Петрова (мед.сестра
– том 1, л.131), Е.Хамди (фелдшер - т.1, л.126 и л.129), М.Митев (лекар - т.1,
л.127 и л.130), Д.Стаменова (фелдшер – том 1, л.132). От безпротиворечивите им
показания прокурорът е стигнал до заключението, че такова ръчно обдишване е
имало и че то е било извършвано от д-р Митев. Обсъждайки този приет от него
факт, той е споменал и показанията на двамата жалбоподатели, но не с
твърдението, че и те са свидетелствали в тази посока, а посочвайки, че двамата
са заявили в показанията си, че в линейката е имало два ръчни балона за
подаване на въздух. Изводът, който е направил е само и единствено в насока за
наличието на ръчни средства за обдишване в линейката, извлечено от показанията
на жалбоподателите. Което не може да се оцени като преиначаване или изопачаване
на техните показания, тъй като отговаря на депозираните показания и извлечения
от тях цитат. Решаващият прокурор категорично не е приел във фактическото си
изложение, че жалбоподателите са свидетелствали, че майка им е била ръчно
обдишвана от д-р Митев (от техните показания се вижда точно обратното).
Показанията им са упоменати само и единствено като посочващи наличието на два
ръчни балона за подаване на въздух в линейката. Като прокурорът след тази
констатция е посочил, че така наречените балони за въздух са средства за ръчно
обдишване и се наричат АМБУ. Съдът от своя страна, е отбелязал като допълнение,
в сходен ред на мисли с тези на прокурора, че според заключението на СМЕ, дори
и в периода на разкачането на болната от механичната вентилация за целите на
транспортирането да не е било използвано ръчно обдишване, то това не би довело
до сериозно влошаване на състоянието й.
Като неоснователно се възприема и твърдението в жалбата, че не е направено
внимателно и задълбочено обсъждане на постановлението на прокурора, което е
довело и до невъзможността да се установи неговата неправилност. Като такова се
възприема и оплакването, че ОС Шумен е възприел безкритично становището на
експретите, което се счита от жалбоподателите за поредното пристрастно
заключение. Видно от установените факти и обстоятелства от първоинстанционния
съд, относими към предмета на доказване е, че той е базирал изводите си на
съвкупен анализ на всички доказателства по делото, без фаворизиране на
доказателствени източници. Съобразил се е с писмените доказателства, гласните
такива, както и със заключенията на вещите лица без да е основал извода си на
база единствено на последните. Това, че заключенията и на последните СМЕ отново
са оценени в негативен план от жалбоподателите, не е достатъчно, за да постави
под съмнение тяхната компетентност. Това, че СМЕ са възприели в заключенията си
тезата на показанията на множеството свидетели медици, а не на жалбоподателите,
не може да доведе до извод за пристрастност на
експертите, тъй като те са се опирали в изводите си не само
свидетелските показания, но и на всички относими находки в писмената медицинска
документация по делото. Подробно становище по този въпрос бе изразено по-горе в
определението, заради това тук само ще бъде отново отбелязано, че нито едно от наведените
в жалбата основания не въвежда съмнение за непълнота или неяснота на заключенията
на СМЕ. Отново следва да припомни, че експертните заключения биха били вероятно
доста по-различни, ако по делото бе извършена аутопсия. Неизвършването на такава
се явява основната причина за неустановеността на точните причини за фаталния
изход на М.Пенчева. Многократно в заключенията е било посочвано, че окончателна
морфологична диагноза не би могла да бъде поставена поради неизвършването на
аутопсия. Това, че жалбоподателите имат съмнения в достоверността
на изводите на експертите, макар да е житейски обяснимо, не е достатъчно, за да
се приеме, че са налице основания за назначаване на повторна или допълнителна
експертиза. Нормата на чл.153 от НПК съдържа регламентацията относима към този
въпрос и нито едно от съдържащите се в нея основания не е приложимо към
коментираните в настоящото определение заключения на СМЕ – те съдържат отговор
на всички поставени въпроси (т. е. отговарят на критерият за пълнота), изводите
им са формулирани недвусмислено и непротиворечиво (т. е. отговарят на критерият
за яснота), не възникват съмнения относно компетентността на вещите лица и
правилността на изведените изводи. Т.е. липсват основания за назначаване на
повторна СМЕ според искането на жалбоподателите. Аналогично е становището на
съда и по отношение на попълването на доказателствената маса с искането за
извършването на допълнителни разпити на някои от свидетелите, както и
съпоставянето им в очна ставка с жалбоподателите. Свидетелите Митев и Белчев са
депозирали ясни показания през 2014г. (а Митев и през 2015г.). Фактът на
диаметрално противоположното им становище с това на жалбоподателите по въпроса
за ръчното обдишване на болната, не би следвало да се очаква, че ще доведе до
изясняване с очна ставка осем години след инцидента. Заради горното и не се
споделя твърдението, че актовете на прокурора и съда не са постановени в
съответствие с разпоредбите на чл.13, чл.103 и чл.107 от НПК, поради
неизвършването на всички възможни следствени действия. ОС Шумен също обосновано
е приел, че на досъдебното производство са събрани всички необходими и относими
доказателства по отношение на фактите, подлежащи на доказване по смисъла на
чл.102 от НПК, чрез допустимите от НПК способи и чрез съответните
доказателствени средства.
На база на
установените факти ОС Шумен е достигнал и до правните си изводи, които, макар и
„пестеливи“, са правилни. А те са в насока, че няма данни за нарушения на нормативно определени норми, както и на такива на добрата медицинска
практика, които да са извършени от медицински лица, и които да са в пряка
причинно следствена връзка с настъпилата смърт. И една от причините за липсата
на такава установена връзка се дължи на липсата на извършена аутопсия, която
единствена би могла да отговори категорично на въпроса за причината за
настъпилата смърт. Правилен и законосъобразен е изводът за това, че деянието,
предмет на образуваното наказателно производство, не е съставомерно по
отношение на медицинските лица.
Съображенията и на този съд са аналогични. От обективна страна съставът на
престъплението по чл.123 ал.1 НК изисква като резултат причиняване на смърт,
който резултат да е вследствие на незнание или на немарливо изпълнение на правно
регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност. Т.е. на
първо място следва да се отговори на въпроса дали медицинската дейност е правно
регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност. Отговорът
на този въпрос е положителен. Тъй като текстът на чл.123 ал.1 НК е бланкет,
който по отношение на дължимото поведение на субектите препраща към правила и
предписания, съдържащи се в нормативни или поднормативни актове, то на второ
място следва да бъде установено какви са задълженията на дейците съобразно
професионалната им квалификация, кой е техният източник, и налице ли е
нарушение на тези задължения (изразено в действие или бездействие). На трето
място трябва да се отговори на въпроса налице ли е причинна връзка
между тези нарушения (ако такива са
допуснати) с крайния противоправен резултат – настъпилата смърт. В настоящото
производство обаче въпросите под номер две и три не могат да получат своя категоричен
отговор. Това е така, защото за да се отговори на тях първо трябва да се даде
отговор на въпроса каква е причината за смъртта. А такава поради неизвършване
на аутопсия на починалото лице не е установена. Като най- вероятна причина е посочено естеството и тежестта на основните заболявания.
По делото и в СМЕ са обсъждани множество действия на различни медицински лица,
свързани с правилното поставяне на диагнозите, с адекватността на
хоспитализациите, на приложените лечения, на решението за транспортиране в
болнично заведение от по-висок клас, на ръчното обдишване по време на
транспортирането до линейката, но в крайна сметка експертите не са могли да
обвържат нито едно от разискваните дейности с крайният изход, по причина на
липсата на ясен отговор на въпроса за генезиса
на смъртта, дължащ се на липсата на послесмъртно изследване. Изводите на СМЕ относно
причините за смъртта са определени като най-вероятно свързани с общото много
тежко състояние на болната. Подобни изводи са направени и от голяма част от
медицинските лица, работили с болната, според показанията на които тя е била в
терминален (предсмъртен) стадий, подробно обяснен с конкретните находки,
установени при прегледите им – кръвно налягане 60/40, изключена периферия,
наличие само на компенсаторно централно кръвообръщение, липса на основен
енергиен източник (кръвното налягане), довело до необратими органни изменения,
белодробен оток, ниска насищаемост с кислород. В обобщение – липсата на ясен
отговор за причината на смъртта е в голяма степен пречка за причинно обвързване
на нейното настъпване с някое от конкретните обсъждани горе медицински действия
или бездействия. Изводът относно причинно-следствената връзка е правен, и
следва да се отбележи, че в случая той единствено и само се подпомага от
експертните заключения, но почива не само на тях, а на цялостно установената
фактология по делото и на възможните изводи от нейния анализ.
С оглед всичко изложено съдът намира, че може да се направи извод за липсата
на признаците на обективна страна на престъплението по чл.123 ал.1 НК –
действията на никой от лекуващите пострадалата медици не могат да бъдат
окачествени като престъпни и обвързани причинно с настъпилия тежък резултат,
който с голяма степен на вероятност е настъпил в резултат на изключително тежко
общо увредено състояние, несъвместимо с живота.
Въз основа на изложеното горе, въззивната инстанция е на категорично мнение,
че постановлението на прокурора за прекратяване на наказателното производство е
обосновано и законосъобразно. Съдебният акт, с който то е потвърдено, е
изготвен в съответствие с изискванията на закона, и като такъв следва да бъде
потвърден. При постановяването му не са допуснати каквито и да било процесуални
нарушения. Съответно подадената срещу него жалба следва да се остави без
уважение като неоснователна.
Поради всичко това на основание чл.243 ал.7 НПК, Варненският апелативен съд
ОПРЕДЕЛИ:
ПОТВЪРЖДАВА определение
№ 260085/30.11.2020г. по ЧНД № 316/2020г. на Окръжен съд Шумен.
Определението е окончателно.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.