РЕШЕНИЕ
№ 19
гр. Русе,
05.08.2021 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд - Русе, VIІІ състав, в публично заседание на шести
юли през две хиляди и двадесет и първа година, в състав:
СЪДИЯ: РОСИЦА
БАСАРБОЛИЕВА
при
секретаря ЦВЕТЕЛИНА ДИМИТРОВА като разгледа
докладваното от съдия БАСАРБОЛИЕВА адм.
дело № 278 по описа за 2021
година, за да се произнесе, съобрази следното:
Производство по реда на чл. 59, ал.
13 от ЗЗО, във вр. с чл. 145 от АПК.
Образувано е по жалба вх. №
1796/07057.2021 г., подадена от "Амбулатория за индивидуална практика за
първична извънболнична медицинска помощ по дентална медицина – д-р Д.А."
ЕООД (АИППИМПДМ д-р Д.А. ЕООД), ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. Русе, ул. „Николаевска“ № 66, ет. 5, ап. 505, представлявано от
д-р Д.А.З., против Заповед за налагане на санкция № РД-09-513/19.04.2021 г.
издадена от И.Д. Директор на РЗОК – Русе, с която на основание чл. 155, ал. 1,
предложение първо и чл. 154, ал. 1, предложение първо от Националния рамков
договор за денталните дейности (НРД за ДД), сключен между НЗОК и Български
зъболекарски съюз за 2020 – 2022 г., на жалбоподателя като изпълнител по
Договор № 181057/04.02.2021 г. за оказване на първична извънболнична дентална
помощ, е наложена санкция "прекратяване на договора" – частично по
отношение на д-р Д.А.З., личен проф.код в РК на БЗС *********. С жалбата се
иска отмяна на заповедта поради нейната незаконосъобразност. Твърди се, че в
конкретния случай не е налице нарушение на чл. 154 от НРД за ДД, тъй като
жалбоподателят не е отчел дейност, която не е извършена. Точно обратното,
доказателствата сочели, че отчетената дейност, въпреки известните
несъответствия при отчитането й е извършена действително. В съдебно заседание
по съществото на спора оспорващият, чрез процесуалния си представител адв.
Елеонора Николова, не оспорва установените от административния орган факти като
поддържа становище, че е налице нарушение на НРД за ДД от страна на жалбоподателя,
но то е различно от установеното от контролните органи и не е основание за
прекратяване на договора на изпълнителя на извънболнична дентална помощ с РЗОК.
Заявена е и претенция за присъждане на разноски.
Ответната страна РЗОК - Русе се
представлява от главен юрисконсулт Петко Тотев, който в хода на делото по
същество, както и в депозирано писмено становище, излага становище за
неоснователност на подадената жалба. Иска от съда да отхвърли оспорването и да
присъди на ответника разноски за юрисконсултско възнаграждение.
След преценка на събраните по делото
писмени доказателства, съставляващи административната преписка по издаване на
оспорения административен акт, както и становищата и доводите на двете страни
съдът намира за установено от фактическа страна следното:
Между оспорващата страна и НЗОК,
представлявана от директора на РЗОК-Русе е сключен Договор №181057/04.02.2021
г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ (л. 39-52), който влиза
в сила от датата на сключването му. Приложение № 1 към този договор съдържа
списък на лекарите по дентална медицина, които ще осъществяват извънболничната
дентална помощ по договора, като в конкретния случай това е единствено
собственикът и управител на търговското дружество АИППИМПДМ д-р Д.А. ЕООД,
сключило договора с НЗОК – д-р Д.А.З..
Във връзка с изпълнението на този
договор със Заповед № РД-09-349/15.03.2021 г. на Директора на РЗОК – Русе (л.
24) е възложено на контролни органи при РЗОК – Русе да бъде извършена извънпланова,
самостоятелна, пълна проверка на жалбоподателя със задача проверка на оказаната
дентална помощ и контрол по спазване на установените в ЗЗО и НРД за ДД
2020-2022 г. изисквания за изпълнение на индивидуален договор с НЗОК №
1814057/04.02.2021 г. Проверката следвало да бъде извършена в периода
16.03.2021 г. – 09.04.2021 г. Заповедта е връчена на жалбоподателя на
18.03.2021 г.
На 08.04.2021 г. бил съставен
протокол № РД-13-201, отразяващ резултатите от проверката /л.27 и л.28 от
делото/. Фактите, които били установени от проверяващия екип са следните:
На 04.03.2021 г. д-р Д.А.З. – лекар
по дентална медицина, работещ в АИППИМПДМ – д-р Д.А. ЕООД е отчела в
Персонализираната информационна система (ПИС) на НЗОК оказаната през месец февруари
2021 г. дентална дейност, чрез подаване на месечен електронен отчет, подписан с
персонален квалифициран електронен подпис, издаден на д-р А. (л. 30). Общата
стойност на отчета е 4 611,84 лв., в която са включени и една дейност с
код 101 (обстоен преглед със снемане на орален статус), три дентални дейности с
код 509 (екстракция на постоянен зъб с анестезия) на зъби с кодове 46, 47 и 48
и една дейност с код 832 (дейност по възстановяване функцията на дъвкателния
апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза,
в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години), извършени на здравноосигуреното
лице (ЗОЛ) И. А. П. Тези отчетени дейности били отразени в Амбулаторен лист №
000029 за м.февруари 2021 г. с посочена дата на извършване на дейностите –
18.02.2021 г. и 25.02.2021 г. В този амбулаторен лист (л. 31) вместо дейност с
код 832 била посочена дейност с код 833 (дейност по възстановяване функцията на
дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долно челюст с долно цяла плакова
зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години).
Амбулаторният лист не е подписан от здравноосигуреното лице И.П.
Полученият месечен отчет бил потвърден
за плащане от РЗОК и издадената за него фактура била заплатена на
жалбоподателя.
В хода на проверката в РЗОК – Русе
била представена декларация от ЗОЛ И. П., в която същият посочва, че е
посещавал д-р Д.А. единствено през 2019 г. през месец септември, когато са му
извадени три коренчета и му е взета мярка за долна и горна протеза и по-късно в
края на същата година за контролен преглед за проверка на захапката. П. е
представил и здравноосигурителната си книжка № 05428279, в която били вписани
извършени през 2019 г. една дейност с код 101, три дейности с код 509 на зъби с
кодове 11, 21 и 22 и една дейност с код 832, извършени на 16.09.2019 г. В
книжката липсват вписвания за 2020 г. и за 2021 г.
Едновременно с Протокол №
РД-13-201/08.04.2021 г. е съставен и Протокол за неоснователно получени суми №
РД-13-202/08.04.2021 г. (л. 36-37), в който е отразена сумата от 128,24 лв.
неоснователно заплатена от бюджета на НЗОК на жалбоподателя за отчетените с
горекоментирания отчет дейности с код 101 и с код 509 на ЗОЛ П. (дейността с
код 832, респективно 833 не се заплаща от здравната каса). И двата протокола са
връчени на жалбоподателя в деня на съставянето им – 08.04.2021 г. като му е
дадена възможност в 14-дневен срок да възрази срещу направените констатации. Възражение
от страна на жалбоподателя не е било подадено. Според изявление в жалбата до
настоящия съд жалбоподателят е смятал, че е допуснал грешка при отчитане на
извършените дейности, поради което същите не следва да му се заплащат, те. той
дължи възстановяване на получените за тях суми, поради което не е подавал и
възражение.
Въз основа на Протокол №
РД-13-201/08.04.2021 г. изпълняващият длъжността директор на РЗОК – Русе е
издал оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкция
№РД-09-513/19.04.2021 г. (л. 19-22), с който прекратява сключения с
жалбоподателя договор № 181057/04.02.2021 г. частично по отношение на д-р Д.А.З.
поради отчитане на дейности, които не са извършени. Заповедта е съобщена на
жалбоподателя на 26.04.2021 г.
Възражения относно изложените в
протокола и възприети по-късно и от административния орган, издал оспорвания
административен акт, не се навеждат от жалбоподателя и в хода на настоящото
съдебно производство. Точно обратното, изрично се признава (виж протокола от с.з.
на 06.07.2021 г. – л. 83-84), че всички дейности по протезиране на горната и
долна челюст на ЗОЛ П. са извършени още през 2019 г.
В тази връзка следва да се посочи, че
в административната преписка се съдържат доказателства затова, че за 2019 г.
жалбоподателят е имал сключен с НЗОК договор № 181034/26.03.2019 г. за оказване
на първична извънболнична дентална помощ, който договор е прекратен частично по
отношение на д-р Д.А. със Заповед за налагане на санкция №
РД-09-1224/03.09.2019 г. на директора на РЗОК – Русе (л. 56-67) също за
отчитането на дейност, която не е извършена. Заповедта е влязла в сила на
19.09.2019 г., т.е. три дни след извършване на денталните дейности на ЗОЛ П.
през 2019 г., съобразно отразеното в здравноосигурителната му книжка. Освен
това прекратяване на договора с НЗОК на „АИППИМПДМ д-р Д.А.“ ЕООД по отношение
на д-р Д.А. с УИН ********* е било налице и през 2018 г. съгласно Заповед №
РД-09-84/19.01.2018 г. на Директора на РЗОК – Велико Търново, влязла в сила на
14.02.2018 г. (л. 69).
При направените установявания, съдът
стига до следните изводи от правна страна:
Подадената от АИППИМПДМ д-р Д.А. ЕООД
на 07.05.2021 г. жалба срещу Заповед № РД-09-513/19.04.2021 г. на ИД Директор
на РЗОК – Русе е процесуално допустима – изхожда от адресата на оспорвания
административен акт, разполагащ с правен интерес, подадена е в
законовоустановения срок по чл. 149, ал. 1 от АПК и с нея се атакува
административен акт, за който изрично е предвидена възможност да съдебно
оспорване – арг. чл. 59, ал. 13 от ЗЗО.
Разгледана по същество жалбата е
неоснователна.
Съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б.
"а" във вр. с ал. 13 от ЗЗО директорът на съответната РЗОК прекратява
договорите с изпълнителите на медицинска помощ /ИМП/ при отчитане на дейност,
която не е извършена, от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по
определен пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази
дейност.
Заповедта е издадена от Р. Й. – и.д. Директор
на РЗОК – Русе, която предвид представената Заповед № РД-09-410/08.04.2021 г.
на управителя на НЗОК (л. 23) е надлежно оправомощена и съответно е материално
компетентен орган съгласно разпоредбата на чл. 59, ал. 13, чл. 72, ал. 3, изр.
второ и чл. 94, ал. 2 от ЗЗО, и Договор № 181057/04.02.2021 г.
Заповедта е издадена в писмена форма,
съдържа подробни мотиви.
Административният орган е събрал
всички относими доказателства по предвидения процесуален ред. По делото липсват
данни за допуснати съществени процесуални нарушения в хода на административното
производство, а такива не се и твърдят от страна на жалбоподателя.
По отношение на твърдението, че заповедта
противоречи на материалноправните разпоредби, съдът счита това възражение за
неоснователно.
По делото не е спорно, че в отчета,
подаден в РЗОК – Русе от д-р Д.А. на 04.03.2021 г., включващ денталните
дейности, извършени през месец февруари 2021 г., т.е. от 04.02.2021 г., когато
е влязъл в сила сключения между страните индивидуален договор за оказване на
първична извънболнична дентална помощ от жалбоподателя до края на месец
февруари, са включени общо 5 дейности (една с код 101, три с код 509 и една с
код 832) извършени на лицето И. П. От данните по делото безспорно се
установява, че това лице не е посещавало амбулаторията на жалбоподателя и д-р Д.А.
след 2019 г., когато са му изработени горна и долна зъбна протеза след
приключване на подготвителните дейности (вкл. изваждане на зъби) за поставянето
им. Този факт не се оспорва от жалбоподателя.
Спорна в случая е квалификацията на
установените факти и по-конкретно -налице ли е нарушение по чл. 59, ал. 11, т.
1, б. „а“ от ЗЗО, респективно по чл. 154, ал. 1 от НРД за ДД за 2020-2022 г.,
на която разпоредба се е позовал ответникът, издавайки оспорената заповед.
Текстът на двете разпоредби е идентичен по съдържание и предвижда правомощие за
директора на РЗОК (и то в условията на обвързана компетентност), да налага
санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не
е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която
няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от
изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет – частично, по
отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. В
настоящия случай правилно е наложена именно този вид санкция, независимо, че на
практика процесния договор фактически не може да продължи да се изпълнява,
предвид факта, че липсват други лекари, които да извършват договорените между
РЗОК и дружеството-жалбоподател дентални дейности. Дори и в този случай следва
да се отчете обстоятелството, че макар физическото лице – лекар по дентална
медицина да е единствен собственик и управител на търговското дружество, самото
търговско дружество е самостоятелен субект на права и задължения по НРД и
именно на него се налага предвидената в ЗЗО и НРД за ДД санкция, която в случая
касае единствено дейността на лекаря по отношение на когото е наложена и не
ограничава възможността при наличие на други лекари, включени или които могат
да бъдат допълнително включени в списъка към индивидуалния договор на
дружеството с РЗОК, този договор за продължи да се изпълнява /този смисъл
решение по адм.д. № 4162/2021 г. и решение по адм.д.№ 13673/2020 г. на ВАС/.
В настоящия случай спорът се
концентрира върху въпроса налице ли е именно нарушението по чл. 154, ал. 1,
предл. 1 от НРД за ДД за 2020-2022 г., а именно установено ли е по безспорен
начин, че е отчетена дейност, която не е извършена. Аргументите на
жалбоподателя са, че процесните дентални дейности за лицето И.П. са действително
извършени, но не в периода, в който са отчетени, поради което в конкретния
случай не е налице отчитане на неизвършени дейности, а само неправилно отчетени
дейности, за които безспорно се дължи връщане на изплатените средства, но не и частичното
прекратяване на договора с денталната практика.
Съдът счита поддържаната от
жалбоподателя теза за неоснователна. Съгласно § 2, т. 1 от ДЗР на сключения
между НЗОК, чрез РЗОК – Русе, и АИППИМПДМ д-р Д.А. ЕООД Договор за оказване на
първична извънболнична дентална помощ № 181057/04.02.2021 г., договорът влиза в
сила от 04.02.2021 г. и именно от тази дата възникват както правата, така и
задълженията и на двете страни по договора. При липса на други разпоредби в
договора, това означава, че НЗОК е поела съгласно договорните клаузи да заплаща
дейности, извършени след влизане в сила на съглашението. Липсват и нормативни
разпоредби, допускащи заплащане от здравната каса на медицинска и в частност
дентална помощ, извършена преди сключване на договор между касата и изпълнителя
на медицинската помощ. По делото безспорно се установява, че през месец
февруари 2021 г. д-р Д.А. не е извършила отчетените в отчета от 04.03.2021 г.
дентални дейности на ЗОЛ И. П., т.е. налице е именно отчитане на дейности,
които не са извършени, което съставлява нарушение по чл. 154, ал. 1, предл. 1
от НРД за ДД за 2020-2022 г. и чл. 59,
ал. 11, т. 1, б.“а“, предл. 1 от ЗЗО, за което е нормативно е предвидена точно
наложената да дружеството-жалбоподател санкция. Тълкуването, което прави оспорващата
страна, че дейностите в действителност са извършени, макар и не в отчетния
период, би могло да има значение, само ако се касае за период, в който
договорът, чието прекратяване е разпоредено, е бил действащ. Само в такава хипотеза
би могло да се говори за допусната грешка при отчитането. Не е налице такава
грешка обаче, когато по новосключен договор се отчитат дейности, които дори и
да са извършени, това е станало далеч преди неговото сключване, респ. в период, в който жалбоподателят не е бил в
договорни отношения с НЗОК. Договорът между ИМП и НЗОК поражда действие
занапред, той няма ретроактивно действие и не се прилага за осъществили се
отношения преди сключването му.
На следващо място съдът не споделя и
възражението на жалбоподателя, че е накърнено правото му на защита, тъй като
при подписване на протокола у него е създадено впечатление, че проверката ще
приключи само с възстановяване на неоснователно изплатените му суми за
процесните дейности. На първо място, както вече се посочи, на жалбоподателя е
била дадена възможност да възрази срещу констатациите на контролните органи,
което той не е сторил, като такива възражения не са изложени дори и в хода на
настоящото съдебно производство. Твърденията, че не е било очаквано налагането
на процесната по вид санкция, противоречи на събраните доказателства за това,
че както през 2018 г., така и през 2019 г. договорите между НЗОК и ИМП за
оказване на първична извънболнична дентална помощ са били прекратени и то на
същото основание – за отчитане на неизвършени дентални дейности. Жалбоподателят
е бил напълно наясно както с предпоставките за налагане на постановената
санкция, така и с последиците от установеното нарушение.
В обобщение на всичко изложено до тук
съдът намира, че оспорената заповед на И.Д. Директор на РЗОК – Русе не страда
от пороци, водещи до нейната отмяна на основанията по чл. 146 от АПК, поради
което оспорването следва да бъде отхвърлено като неоснователно.
Ответникът се представлява по делото от
юрисконсулт и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Искането
е основателно на осн. чл. 143, ал. 3 от АПК и на основание чл. 37 от Закона за
правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ съдът
определя това възнаграждение в размер на 100 лв., които жалбоподателят следва
да бъде осъден да заплати.
С оглед изложеното и на основание чл.
172, ал. 2 от АПК, Административен съд – Русе, осми състав
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на от
"Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска
помощ по дентална медицина – д-р Д.А." ЕООД, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: гр. Русе, ул. „Николаевска“ № 66, ет. 5, ап. 505,
представлявано от д-р Д.А.З., против Заповед за налагане на санкция №
РД-09-513/19.04.2021 г. на И.Д. Директор на РЗОК – Русе, с която на основание
чл. 155, ал. 1, предложение първо и чл. 154, ал. 1, предложение първо от
Националния рамков договор за денталните дейности (НРД за ДД), сключен между
НЗОК и Български зъболекарски съюз за 2020 – 2022 г., на жалбоподателя като
изпълнител по Договор № 181057/04.02.2021 г. за оказване на първична
извънболнична дентална помощ, е наложена санкция "прекратяване на
договора" – частично - по отношение на д-р Д.А.З., личен проф.код в РК на
БЗС *********.
ОСЪЖДА "Амбулатория за индивидуална
практика за първична извънболнична медицинска помощ по дентална медицина – д-р Д.А."
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Русе, ул.
„Николаевска“ № 66, ет. 5, ап. 505, представлявано от д-р Д.А.З., да заплати на
Районната здравноосигурителна каса – Русе, сумата от 100,00 (сто) лева
юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването
му на страните.
СЪДИЯ: