Р Е Ш Е Н И Е
№ …………../……….11..2018 г.
Гр. Варна
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в открито съдебно заседание проведено на шестнадесети октомври през две хиляди и осемнадесета година, в състав:
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: ЖАНА МАРКОВА
При
участието на секретаря Мая Петрова
като разгледа докладваното от
съдията
т.д. № 662/2018 г., по описа на ВОС, ТО,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е
образувано по искова молба вх. № 13484/08.05.2018 г. на „АМБУЛАТОРИЯ –
МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ СВЕТА ПЕТКА” АД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Варна, ул. „Проф. д-р Георги
Георгиев“, № 4, представлявано от Тошо Митов, с която е предявен иск с правно
основание чл. 79 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО, за осъждане на НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
София, ул. „Кричим“, № 1, представлявано от Камен Сотиров Плочев, да
заплати сумата 44640.00 лв., общ
размер на неплатени от ответника суми за извършени от ищеца 124 бр. дейности,
всяка по 360.00 лв., по клинична пътека № 131, на осн. Сключен Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки за 2015 г. № 030785/24.02.2015
г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от предявяването на иска до
окончателното изплащане.
Ищецът твърди, че
общия размер на претенцията за неплатени дейности за 2015 г. е формиран, както
следва: за м. март – 14 бр. дейности
на обща стойност 5040.00 лв.; за м.
април – 3 бр. – 1080.00 лв.; за м.
май – 4 бр. – 1440.00 лв.; за м. юни
– 3 бр. – 1080.00 лв.; за м. септември
– 6 бр. – 2160.00 лв.; за м. октомври
– 35 бр. – 12600.00 лв.; за м. ноември
– 35 бр. – 12600.00 лв.; за м. декември
– 24 бр. – 8640.00 лв. Твърди, че сключения между страните договор е бил
изпълняван от него надлежно през цялата 2015 г. Сочи, че за процесните месеци
са били издадени фактури, които са приети от ответника и е налице частично плащане
по тях, но посочения брой дейности не са били заплатени с единствения мотив, че
се явяват надвишаващи лимита за съответния месец. Излага още, че с оглед
постановеното Решение № 493/12.01.2018 г., по адм.д. № 11702/2016 г. на ВАС
лимитите по клинични пътеки на НЗОК са обявени за противоречащи на закона,
поради което процесните суми се явяват дължими по силата на сключения договор,
който не е изпълнен от страна на ответника. В с.з. чрез процесуален
представител поддържа доводите изложени в исковата молба.
В срока
по чл. 367 ГПК,
ответникът НЗОК депозира писмен отговор, с който оспорва основателността на
предявения иск. Не оспорва наличието договорно правоотношение с ищеца по силата
на сключения Договор № 030785/24.02.2015 г., при условията посочени в него.
Излага, че договорът е изменян многократно в частта по Приложение № 2, досежно
определените стойности на отделните видове услуги за 2015 г. Излага, че
съобразно клаузите на договора за него не се е породило задължение да заплати
претендираната сума на основание сключения договор, тъй като тя е за дейност,
надвишаваща месечните стойности след прилагане на чл. 31 от Приложение № 2Б към
чл. 2 „Методика за заплащане на дейностите в болничната и медицинска помощ“ към
ПМС № 57/16.03.2015 г.
Отделно от посоченото, релевира възражение за
погасяване по давност на претенцията на ищеца за м. март 2015 г. в размер на
5040.00 лв., на осн. Чл. 111 ЗЗД. Сочи, че сумата е следвало да бъде заплатена
в срок до 30.04.2015 г., поради което началния момент на давностния срок е
01.05.2015 г., който е изтекъл на 01.05.2018 г. Твърди още, че в Приложение № 2
към договора са определени годишната и месечните стойности за 2015 г., в
рамките на които лечебното заведение може да оказва болнична помощ по клинични
пътеки, с които ищецът се е съгласил и която ответникът е приел да финансира,
поради което надвишаването излиза извън
обхвата на договора.
Сочи, че НЗОК
е действала в изпълнение на Закона за юджета на НЗОК за 2015 г., стриктно е
следвала Правилата и Договора между страните и в крайна сметка отказът от
заплащане на отчетена дейност над определената месечна стойност е абсолютно
законосъобразен. Още възразява за недължимост на претендираните суми, поради
тяхното неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване със
съответните първични отчетни документи - фактура, спецификация към нея и първи
екземпляри на направленията за хоспитализация. Формално претендираната сума не
е фактурирана и не е отчетена в РЗОК, не са спазени изискванията на чл. 28, ал.
1 от Договора и чл. 19, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС 57/2015 г.,
свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ, а именно извършената
дейност по клинични пътеки да е отчетена при съответните условия и ред.
Счита цитираното от
ищеца Решение № 5750/29.08.2016 г. на Административен съд София по адм. д. №
7527/2015 г., потвърдено с Решение № 493/12.01.2018 г., по адм.д. №
11702/2016г. на ВАС, са неотносими тъй като обявените за нищожни т. 2 и т. З от
Решение на Надзорния съвет (НС) на НЗОК № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. по никакъв
начин не касаят индивидуално определените месечни стойности по сключения
договор между ищеца и ответника. Видно от подписаните анекси за определяне на стойностите
в Приложение № 2 към договора, същите са определени по реда на Правилата, които
съгласно посоченото решение на ВАС не са отменени (т. 1 от Решението на
НС),
а напротив -
съдът коментира, че са законосъобразни, тъй като e в правомощията на НС
на НЗОК да приеме такива правила. Видно от подписаните анекси към договора от
24.03.2015 г.; 13.07.2015 г.; 16.10.2015 г. и 12.12.2015 г. освен на основание
Правилата, но и на конкретно цитирани решения на НС на НЗОК са се коригирали
определените стойности в Приложение № 2 и то към по-висока стойност. Посочените
в тези анекси решения на НС са различни от отмененото от ВАС решение. Счита, че
претендираната сума, предмет на настоящото производство е извън предмета на
сключения Договор между страните по делото и която възложителят не е приел да
финансира. Счита иска за неоснователен и претендира сторените
съдебнсо-деловодни разноски. В с.з. чрез процесуален представител поддържа
изложените в отговора възражения по иска.
Съдът, след преценка на събраните в хода на
прозиводството доказателства, поотделно и в съвкупност, становищата на страните
и приложимите материални и процесуалноправни норми, приема за установено от фактическа и правна страна, следното:
На осн. чл. 146, т. 3 и 4 ГПК за признати и
ненуждаещи се от доказване между страните са приети обстоятелствата: - че между страните е налице подписан
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за 2015 г. №
030785/24.02.2015 г., Приложение № 1 и Приложение № 2 към него; - че претендираните суми представляват
сумарно надлимитна дейност, т.е. извън стойностите по Приложение № 2.
По силата на договора, изпълнителят
„Амбулатория – медицински център за специализирана медицинска помощ – Света
Петка” ООД, се е задължил да оказва на здравноосигурени лица и здравно
неосигурени лица по пар. 2 от ЗБНЗОК за 2015 г. и лицата по пар. 7 от ЗБНЗОК за
2015 г., болнична медицинска помощ по
клинична пътека № 131 – Оперативно отстраняване на катаракта като е
налице подробна индивидуализация на съдържанието на клиничната пътека, а
възложителят се задължил да заплаща съответните дейности по посочените в
договорите цени.
Не се спори между страните, че в течение на
цялата 2015 година договорът многократно е изменян в частта по Приложение № 2,
в което са определени стойносттите на медицинските услуги за 2015 г. като по
делото са представени 10 бр. Анекси към договора (стр.
84-107 от делото).
По делото е назначена съдебно-счетоводна
експертиза, чието заключение, неоспорено от страните е прието от съда като
компетентно и безпристрастно дадено. От заключението се установява, че в
регистрите на ищеца за 2015 г. са отразени извършени 1332 бр. прегледи за
медицинска дейност „Очна катаракта“. Установява се още, че ищецът е предавал по
електронен път всички извършени и отчетени прегледи от специалисти за дейността
„Очна катаракта“ през 2015 г. След
извършена проверка от страна на ответника от отчетените 1332 бр. прегледи,
одобрени и заплатени са прегледите до допустимия лимит – 1208 бр., при което
установените прегледи над лимита възлизат на 124 бр. Вещото лице посочва, че
общо извършените прегледи възлизат на 479520.00 лв., от която заплатена от
ответника е сумата 434880.00 лв., съответстваща на одобрения брой прегледи 1208
бр., за която сума има надлежно издадени фактури. За неодобрения брой прегледи
124 бр., на стойност 44640.00 лв., не са налице издадени фактури. Тази сума не
е осчетоводена при ищеца като вземане от клиента РЗОК за 2015 г. и за м.
01.2016 г., а е осчетоводена след завеждане на делото.
Независимо от особения характер на регулираните отношения между изпълнителите на медицинска помощ и Националната здравноосигурителна каса, по отношение на двата сключени през 2015 г. договора, важат правилата на договорното право, доколкото към момента на сключването им, не е бил въведен институтът на административния договор. Ето защо и повдигнатия пред съда спор във връзка с изпълнението им следва да се разгледа по общия исков ред, на плоскостта на гражданското право, поради което предявения иск черпи правното си основание от чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. Чл. 59 ЗЗО. За да бъде уважен този иск, ищецът следва да ангажира доказателства за реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по клинични пътеки, които се заплащат от здравната каса.
Няма спор, че с т. 2 и 3 от Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК, Надзорния съвет е приел да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ.
С решение № 5750/29.08.2016 г. на Административен съд София, постановено по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, тъй като на практика в тази част от решението се определя размерът на средствата за болнична медицинска помощ, които ще се разходват през 2015 г. от НЗОК, без обаче Надзорният съвет на НЗОК за разполага с материална компетентност да приема такива стойности, тъй като бюджетът на НЗОК се приема със закон от Народното събрание. Решението е потвърдено от ВАС.
Безспорно е, че разпоредбата на чл. 4, ал. 4
от Закона за бюджета на касата за 2015 г., Надзорния съвет разполага с
правомощие да приеме правила за условията и реда за определяне и изменение на
годишните общи стойности на разходите за всяка РЗОК и на разходите на
изпълнителите на БМП, но това разпределение следва да се извърши в рамките на
приетите със закона стойности по определени правила. Нито в Закона за здравното
осигуряване, нито в Закона за бюджета на НЗОК е предвидена възможност Надзорния
съвет на Касата да определя обема на финансови средства за заплащане на
дейностите за болничната медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо
средствата, получени през 2014 г. Единственото възложено му правомощие съгласно
текстовете на ЗБНЗОК за 2015 г. е да определи реда, по който вече утвърдените
със Закона средства да бъдат разпределени между отделните РЗОК и лечебните заведения.
По аргумент от това решение се налага извода,
че НС на НЗОК още по-малко разполага с правомощия да налага лимити по
сключените с медицинските заведения договори за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки. В този смисъл релевираното възражение от страна на ответника,
че цитираното решение на Адм. Съд София, не намирало приложение в отношенията
между страните, тъй като лимитирането на средствата, предвидени за заплащане на
възложената работа по договора били уговорени в инвидидуален договор.
Безспорно е, че сключеният между страните
договор е регламентиран в разпоредбата на чл. 59, ал.1 ЗЗО, вр. чл. 29, ал.1 от
Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. Съобразно
разпоредбата на чл. 29, ал. 1 от Националния рамков договор, изпълнителите на
медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните
договор.
Разпоредбата на чл. 5 ЗЗО урежда основните
принципи на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на
осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при
ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители
на медицинска помощ. Чл. 35 ЗЗО регламентира правото на задължително
осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно
заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Законът дава
право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране
на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното
заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените
лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на
това лице, в която болница то е избрало да се лекува.
Спорът между страните се концентрира в наличието
или липсата на основание за налагане на ограничения при заплащането на
извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на заплащане надхвърлящата
ограниченията. В сключения договор такива ограничения са въведени с клаузите на чл. 20, т.6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3
и чл. 42, ал. 1, в резюме предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя
извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2,
към договора и че изпълнителя не може да отчита дейности на стойност
надвижаваща утвърдения месечен лимит.
Настоящият състав намира, че тези
договорни клаузи, въвеждащи ограничения при отчитането и заплащането на извършеното
от изпълнителя по договора, противоречат на законовите разпоредби,
регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа на които тези договори
са сключени, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО, тъй като поставят
оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от
обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от
здравната каса стойностни лимити. Това от своя страна води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности. Доколкото цитираните по-горе норми
са от категорията на императивните, то противоречащите им договорни клаузи се
явяват нищожни, в хипотезата на чл. 26, ал. 1, пр.1
от ЗЗД
и като такива не произвеждат действие. Макар и подобно възражение да не е
релевирано от страна на ищеца, съдът намира, че доколкото се касае за
противоречие на Закона, разполага с правомощия служебно да констатира и да се
произнесе по нищожността.
Съдът намира, че следва да се извърши плащане и над лимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Нещо повече, задълженията му във връзка с изпълнение на възложената дейност по клинична пътека № 131, предвидени в чл. 5 от договора, са без ограничения.
От събраните в хода на производството
доказателства се установява, реалното извършване на претендираните за заплащане брой дейности,
общо 124, помесечно инвидидуализирани от ищеца, установява се и че същите са
били надлежно отчетени по електронен път на ответника, но не са били одобрени
за заплащане тъй като надвишавали определените помесечни лимити.
Обстоятелството дали са били фактурирани или не, не променя този извод,
доколкото меродавно за възникване на задължението за заплащане е реалното
извършване на работата. Следователно дължима се явява сумата 44640.00 лв., съобразно заключението
на ССЕ.
Този извод, налага разглеждане на релевираното от страна на ответника възражение за погасяване по давност, на осн чл. 111 ЗЗД, на броя дейности извършени през м. март 2015 г. - 14 бр., на обща стойност 5040.00 лв. Макар и неконкретизирано, съдът намира, че по метода на изключването, възражението би могло да подведено под хипотезата на б. „в“ от чл. 111 ЗЗД – вземания за други периодични плащания, доколкото не се касае за предвидените в б. „а“ и „б“ от текста, вземания, както и не се касае за вземане за наем или лихви. Това възражение е неоснователно. Макар и да подлежат на плащане по договора, вследствие на прогласяването на нищожност на определени клаузи от него, поначало надлимитните дейности, не са включени в уговорения начин и срокове на разплащане по договора. В този смисъл, неоснователно е твърдението на ответника, че надлимитните дейности за м. март 2015 г. е следвало да бъдат заплатени до 30-ти април 2015 г. и считано от 01.05.2015 г. е започнал да тече давностния срок, изтекъл преди депозиране на исковата молба на 08.05.2018 г.
Поради изложеното, предявения иск за
основателен и доказан следва да бъде уважен изцяло.
На осн. чл. 214, ал. 2 ГПК, вр. чл. 86 ЗЗД,
главницата следва да бъде присъдена ведно със законната лихва, считано от
предявяване на иска до изплащането й.
С оглед изхода от спора и на осн. чл. 78, ал. 1 ГПК, на ищеца се следват направените в хода на производството разноски, които съобразно направеното искане, представен списък по чл. 80 ГПК и доказателства, възлизат на 3940.17 лв.
Мотивиран от изложеното, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“, № 1, представлявано от Камен Сотиров Плочев ДА ЗАПЛАТИ на „АМБУЛАТОРИЯ – МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ СВЕТА ПЕТКА” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Варна, ул. „Проф. д-р Георги Георгиев“, № 4, представлявано от Тошо Митов, сумата 44640.00 лв. (четирдесет и четири хиляди шестстотин и четирдесет лева), стойност на неплатени 124 бр. дейности, извършени през периода м. март 2015 г. – м. декември 2015 г., по клинична пътека № 131, на осн. Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за 2015 г. № 030785/24.02.2015 г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от предявяването на иска – 08.05.2018 г. до окончателното изплащане, както и сумата 3940.17 лв. (три хиляди деветстотин и четирдесет лева и 17 ст), разноски по делото, на осн. чл. 79 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО и чл. 78, ал. 1 ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с въззивна жалба, в 1-седмичен срок от съобщаването му, пред ВАпС.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: