Р Е Ш Е Н И Е
№ 475
град Велико
Търново, 13.12.2019 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд - град Велико Търново, VІІІ - ми
състав, в съдебно заседание на двадесет и първи ноември през две
хиляди и деветнадесета година в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: Диана
Костова
при участието на секретаря П.И., разгледа докладваното от съдия Костова административно дело № 370/2019 година по описа на съда и за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от Административно
процесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76а от Закон за здравното осигуряване
(ЗЗО).
Образувано е по жалба на
Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация „Минерални бани
– Полски Тръмбеш“ ЕООД – гр.Полски Тръмбеш, чрез пълномощника си *** П., против писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. №
29-02-61/59/29.05.2019 г. за сумата от 2310 лева, за извършени плащания от страна на РЗОК за
повторна хоспитализация на седем здравно осигурени лица, подробно описани в
Поканата.
В жалбата се релевира материална незаконосъобразност на обжалвания административен
акт. Твърди се, че в ДЛА от приложение №16 на НРДМД 2017 г. са изчерпателно
посочени диагнози, при които се допуска повторна хоспитализация в рамките на
годината, а други не попадат в тези изключения. Не се спори, че в случая
хоспитализациите, за които се иска възстановяване на получените суми, не
попадат във въпросните изключения, но и същите са направени през календарната
2018 г., а не през 2017 г. От друга страна счита, че е нарушена формата на
акта, тъй като установените от органа факти не са достатъчни, за да се приеме,
че е налице неоснователно получена сума. Неправилно, според жалбоподателя,
възстановяването на сумата е обусловено единствено от поредността на
съответните медицински дейности, тъй като подходът е формалистичен. Преценката
за заплащане на дейностите следва да изхожда от съответното правилно извършване
на дейността и начина на проведеното лечение, а не по начина възприет от
администрацията. В този, последният контекст се поддържа и, че при липса на
нормативна уредба, следва тълкувателен извод, че ще бъдат недължимо платени
само онези медицински дейности, които нарушават изискванията по конкретната
клинична пътека. Поддържа се в допълнително представено по делото писмено
становище, че във всички 7 случая, първата хоспитализация е извършена в друго
лечебно заведение, информация до която Изпълнителя е нямал информация.
Претендират се направените по делото разноски.
В срока по чл. 149, ал.3 от ГПК във
вр. с чл.144 от АПК не представя писмена
защита.
Ответната
страна - директора на РЗОК- Велико Търново, чрез процесуален представител ** А., заема становище за неоснователност на подадената
жалба, тъй като в чл. 339 от НРД за МД за 2018 г., законодателят е предвидил,
че на едно здравно осигурено лице се полага веднъж хоспитализация по КП 265.
Подобно законодателно решение е продиктувано от възможността бюджета на НЗОК да
бъде максимално и целесъобразно разпределен между всички лица. В тази връзка
подчертава, че законът е спазен, спазена е процедурата по издаване на
процесната писмена покана, каято е и в съответствие с целта на закона. На
последно място, отбелязва, че в крайна сметка се касае за една рехабилитационна
клинична пътека, а не за остри състояния. Претендира се присъждане на
юрисконсултско възнаграждение вразмер на 200 лева, на основание чл.- 78, ал 8
от ГПК във вр.с чл144 от АПК, за което представя списък за разноските по чл. 80
от ГПК във вр. с чл.144 от АПК. Прави възражение за прекомерност на
адвокатското възнаграждение. В срока по чл. 149, ал.3 от ГПК във вр. с чл.144 от АПК не
представя писмена защита.
Съдът след като се съобрази по отделно и по съвкупност със събраните по
делото доказателства, прие за установено
следното:
По делото не е спорно, че Националната здравноосигурителна каса, представлявана
от директора на РЗОК - Велико Търново е сключила с жалбоподателя договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 041096/09.05.2017
г., който съгласно чл. 64 от същия е
сключен за действието на НРД за медицинските дейности за 2017 г. и е в сила до
приемането на нов или при промяна на действащия НРД.
Административното производство е започнало по инициатива на
административния орган – директора на РЗОК – Велико Търново, който на основание чл. 72, ал. 2 и чл. 73
от ЗЗО със Заповед № РД 09-1151/27.08.2018
г. е разпоредил извършването
на тематична проверка на 27.08.2018 г. със задача – проверка по справки от
Информационната система на НЗОК/РЗОК. Въз основа на тази заповед е проведена
проверка на жалбоподателя, като за резултатите от нея е съставен констативен
протокол БП № 145/27.08.2018 г., в който е отбелязано, че във връзка с чл.283,
ал.2 от НРД 2017 г. за медицинските дейности за остойностяване и за заплащане
на медицинската помощ определеният в ДЛА /диагностично-лечебен алгоритъм/
годишен брой на извършване на КП или АПр се отнася за срока на договора.
Констатирано е впрочем, че след изискване и представяне на медицинска
документация ЗОЛ К.С.е бил хоспитализиран според ИЗ по КП 265 на 12.01.2018 г,
впоследствие дехоспитализиран на 19.01.2018 г.
По данни от информационната система на НЗОК е установено, че за същото
лице има отчетена хоспитализация за периода 05.07.2017 г. – 12.07.2017 г. по
същата КП; ЗОЛ Х.М.е хоспитализиран според ИЗ по КП 265 на 12.03.2018 г.,
впоследствие дехоспитализиран на 28.03.2018 г. По данни от информационната
система на НЗОК е установено, че за същото лице има отчетена хоспитализация за
периода 12.06.2017 г. – 19.06.2017 г. по същата КП; ЗОЛ Р.С.е хоспитализирана
според ИЗ по КП 265 на 12.01.2018 г. и дехоспитализирана на 19.01.2018 г. По
данни от информационната система на НЗОК е установено, че за същото лице има
отчетена хоспитализация за периода 05.07.2017 г. – 12.07.2017 г. по същата КП;
ЗОЛ В.И.е хоспитализирана според ИЗ по КП 265 на 20.02.2018 г.и
дехоспитализирана на 27.02.2018 г. По данни от информационната система на НЗОК
е установено, че за същото лице има отчетена хоспитализация за периода
20.07.2017 г. – 27.07.2017 г. по същата КП ; ЗОЛ С.В.е хоспитализиран според ИЗ
по КП 265 на 26.02.2018 г.и дехоспитализиран на 05.03.2018 г. По данни от
информационната система на НЗОК е установено, че за същото лице има отчетена
хоспитализация за периода 08.08.2017 г. – 15.08.2017 г. по същата КП; ЗОЛ В.Й.е
хоспитализиран според ИЗ по КП 265 на 05.03.2018 г. и дехоспитализиран на
12.03.2018 г. По данни от информационната система на НЗОК е установено, че за
същото лице има отчетена хоспитализация за периода 23.07.2017 г. – 30.07.2017
г. по същата КП; ЗОЛ В.М.е хоспитализиран според ИЗ по КП 265 на 08.01.2018 г.
и дехоспитализиран на 15.01.2018 г. По данни от информационната система на НЗОК
е установено, че за същото лице има отчетена хоспитализация за периода
20.04.2017 г. – 27.04.2017 г. по същата КП. Видно от констатираното в т.1.1 –
т.1.7 по изчерпателно изброените в тях ИЗ по клинична пътека 265 е
констатирано, че са налице отчетени и заплатени суми през 2018 г. във връзка с
проведеното болнично лечение на посочените пациенти, което се явява втора
хоспитализация в рамките на действието на НРД 2017 г. /отм./, реализирана по
съответната клинична пътека. Прието е за всички тези случаи, че е ощетен бюджета
на РЗОК чрез заплащането на дейностите по пътеката, приключили и отчетени през
м. януари, февруари и март 2018 г. В протокола е налице позоваването на
разпоредбите на чл.283, ал.2 от НРД 2017 г. и на разпоредбата на чл.76а от ЗЗО,
вр. с чл.24 ал.1 и 2 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 г., приложима за
периода. Този протокол е подписан от контрольорите и от представител на
жалбоподателя с т.н. особено мнение. На 29.08.2018 г. е издаден от двамата
контрольори и протокол за неоснователно получени суми № 149/29.08.2018 г., в
който е посочено, че на осн. чл.283, ал.2 от НРД 2017 г. и чл.76а от ЗЗО, вр. с
чл.24 ал.1 и 2 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 г. жалбоподателят следва да
възстанови в бюджета на НЗОК неоснователно
получена сума в размер на 2310 лв., ведно със законната лихва. Жалбоподателят
се е запознал с констатациите на протокола, видно от положения с особено мнение
подпис, като протоколът е връчен на 11.09.2018 г. На 17.09.2018 г. е депозирано
възражение вх. № 29-02-61/27/17.09.2018 г., пред директора на РЗОК – Велико
Търново. Във връзка с цитираното възражение на 29.05.2019 г. от директора на
РЗОК – Велико Търново е издадена писмена покана изх. № 29-02-61/59/29.05.2019
г., в която по същество се излагат мотивите съдържащи се в Констативния протокол
и Протокола за неоснователно получена сума в размер на 2310 лева.
При така установената фактическа
обстановка съдът намира от правна страна следното:
Жалбата е подадена от надлежна
страна – адресатът на писмена покана № 29-02-61/59/29.05.2019 г., в 14-дневния
срок по чл.
149, ал.1 от АПК, вр. чл.
76а, ал.4 от ЗЗО, поради което е процесуално допустима.
Съгласно разпоредбата на чл.
168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията,
посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения
административен акт на всички основания по чл. 146
от АПК.
Оспорената по съдебен ред писмена покана е издадена от
компетентен орган, какъвто в случая по силата на чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО се явява директорът на РЗОК – Велико Търново, при
спазване на изискванията за форма, съгласно чл.
59, ал. 2 от АПК.
Съгласно чл.
76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е
получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този
закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по
чл. 72, ал. 2 от с. з., изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Възстановяването се извършва съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО въз основа на писмена
покана на управителя на НЗОК, респективно на директора на РЗОК.
В процесния случай проверката на
контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО в на Специализирана
болница за продължително лечение и рехабилитация „Минерални бани – Полски
Тръмбеш“ ЕООД е извършена съгласно Заповед № РД-09-115/27.08.2018 г. на
директора на РЗОК – Велико Търново. За резултатите от проверката е съставен
изискуемият по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО протокол за
неоснователно получени суми № 149/29.08.2018 г., надлежно връчен на
представляващия провереното лечебно заведение, според съдържащото се в същата
норма изискване, като писмената покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО е изготвена след
изтичането на указания в ал. 2 седемдневен срок за възражения срещу протокола.
С това на жалбоподателя е осигурена процесуалната възможност за защита в хода
на проверката, от която същият се е възползвал своевременно.
За основателни съдът намира
възраженията за необоснованост на фактическите констатации в оспорвания акт,
тъй като същите не се подкрепят в пълна степен от събраните по делото
доказателства.
С издадената писмена покана е била
възприета изцяло фактическата обстановка, описана в съставения Констативен
протокол БП№ 145/27.08.2018 г. За извършени хоспитализации на 7 бр. здравноосигурени
лица/ЗОЛ/ по КП № 265 "физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно-двигателния апарат", при действието на сключените между дружеството
жалбоподател и НЗОК индивидуални договори за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, е било прието, че изплатените суми на Специализирана болница
за продължително лечение и рехабилитация „Минерални бани – Полски Тръмбеш“ ЕООД
са явяват получени без основание, тъй като за същите пациенти, по същата
клинична пътека, са били налице хоспитализации в друго лечебно заведение, които
предхождат тези, извършени от дружеството жалбоподател. В този случай, след
като в КП № 265 е отчетено, че НЗОК заплаща клиничната пътека еднократно за
периода на действие на НРД за лечение на един пациент, последващата хоспитализация,
не може да бъде заплатена от бюджета на НЗОК. Само по себе си тълкуването на
разпоредбите в НРД 2017 по отношение на КП № 265, при наличие на втора и/или
последваща хоспитализации, е правилно, но в конкретния случай съдът счита, че
не са установени коректно фактите, които да мотивират този извод.
Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО в обхвата на
заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната болнична медицинска
помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. Във връзка с това чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че
средствата на НЗОК се разходват за плащане на медицинската помощ по чл. 45,
договорена с НРД и договорите с изпълнителите.
За определен вид дейности, попадащи в обхвата
на различни клинични пътеки, НРД може да предвиди ограничаване на заплащаните
разходи посредством посочване на брой дейности/хоспитализации на пациент/ЗОЛ
през определен период от време. Това обаче не изключва възможността дори при
наличие на ограничителен критерий в клиничната пътека, дадено ЗОЛ да бъде
хоспитализирано повторно, респ. да се приеме в разрез с разпоредбите на ЗЗО и
добрите медицински практики такъв пациент да бъде "върнат". Няма
обаче нито в алгоритъма на клиничната пътека, нито в разпоредбите на ЗЗО и НРД
правомощие съответните органи на НЗОК по своя преценка и по свободно усмотрение
да определят за кои от хоспитализациите и на кой точно изпълнител на БМП ще
заплатят. Не може обосновано да се застъпи становище, че при такива случаи ще
следва да се заплати на изпълнителят, извършил първата хоспитализация, а да се
откаже плащане на останалите, без да са налични никакви други данни за
обстоятелствата, при които са извършени хоспитализациите. Няма и нормативно
разписано правило в такива случаи на кого от изпълнителите на БМП и въз основа
на какви критерии да се плати, респ. да се откаже плащане или при последваща
проверка да се изискат неоснователно получени суми.
За това както разпоредбите на ЗЗО,
така и тези на НРД 2017 изрично предвиждат задължителни проверки, целта на
които е да се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на
пациенти по същата КП при срока и условията, посочени в нея, така и
обстоятелствата, довели до това. Тези проверки ще установят коректно както
условията, при които е започнало лечението, така и причините, довели до новата
хоспитализация, и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение
при извършване на медицинската дейност по КП, включително и относно приемането
и изписването на пациента, което от своя страна е индикация за занижено
качество на предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба със
средства от бюджета на НЗОК.
Както се посочи, изискването за
проверка е установено в нормативната уредба. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО също акцентира на
проверката от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с. з., посредством която
да се установят случаите на получени суми без правно основание. От
доказателствата по делото се установява, че в случая преди издаване на
писмената покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО контролните органи не
са извършили проверки относно причините за първоначалната хоспитализация на
посочените 7 бр. ЗОЛ, респ. няма доказателства по делото осъществено ли е
плащане към тези изпълнители на БМП и дали ако има такова сумите не са
неоснователни получени точно от тях. Следва да се посочи, че съгласно
разпоредбата на чл. 170, ал. 1 от АПК административният
орган и лицата, за които оспореният административен акт е благоприятен, трябва
да установят съществуването на фактическите основания, посочени в него, и
изпълнението на законовите изисквания при издаването му. По отношение на всеки
един от изследваните седем случая на повторна хоспитализация на пациенти не са
установени коректно причините за хоспитализациите в лечебните заведения,
провежданата терапия и резултатите от нея, в т. ч. и дали действително се касае
за проведено лечение или прием на пациенти при допуснати нарушения на НРД от
някои от изпълнителите на БМП. В случай, че при проверката се установи, липса
на каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма
правото да откаже заплащане на медицинската дейност, на което и да било от
лечебно заведение, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй
като няма да е налице условието те да са получени без правно основание. В посоченият смисъл е и Решение № 9648 от 24.06.2018
г. по адм. дело 1960/2019 г. по описа на ВАС.
Неизясняването на съществени факти,
имащи пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от
хоспитализациите, води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, тъй като липсва
яснота относно причините, довели до реализиране на правомощието на
административния орган по чл. 76а, ал. 3.
Ето защо настоящият състав приема,
че в случая оспорваният административен акт е издаден при неизяснена фактическа
обстановка и в нарушение на административнопроизводствените правила.
Съвкупно, изложеното обуславя краен
извод за незаконосъобразност на поканата, което прави жалбата срещу нея
основателна. При това, на основание чл. 172, ал. 2 предл. второ АПК, вр. чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО оспорената писмена
покана следва да се отмени изцяло.
Предвид изхода на спора съдът следва
да осъди ответника да заплати на оспроващия направените и доказани разноски в
процеса, представляващи държавна такса в размер на 50 лв. и заплатен адвокатски
хонорар в размер на 600 лв. Възражението на пълномощника на ответника за
прекомерност на претендираното адвокатско възнаграждение съдът намира за неоснователно,
тъй като възнаграждението е в рамките на посоченото в чл. 8, ал. 1, т. 3 от Наредба № 1/09.07.2004 г.
за минималните размери на адвокатските възнаграждения, съобразно материалния
интерес по делото /претендираните като неправомерно получени суми/.
Мотивиран от изложените съображения и на основание чл. 172 и сл. от АПК
, осми
състав на Административен съд Велико Търново
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на
Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация „Минерални бани
– Полски Тръмбеш“ ЕООД, представлявана от д-р П.М.Л.Писмена покана, издадена от
директора на РЗОК – Велико Търново за
възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. №
29-02-61/59/29.05.2019 г. за сумата от 2310 лева, като незаконосъобразна.
ОСЪЖДА Районната здравно-осигурителна каса
– Велико Търново да заплати на Специализирана болница за продължително лечение
и рехабилитация „Минерални бани – Полски Тръмбеш“ ЕООД разноски по делото в
размер на 650 ( шестотин и петдесет
) лева.
Съдебното решението може да бъде обжалва пред Върховния административен
съд в 14-дневен срок от връчване на страните на препис от решението.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ :