РЕШЕНИЕ
№38
гр.Русе, 11.03.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РУСЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение в открито съдебно
заседание на 12 февруари през две хиляди и деветнадесета година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
СИЛВИЯ ПАВЛОВА
при секретаря ЕВА Д. като разгледа докладваното от председателя търговско
дело №127 по описа за 2018година, за да се произнесе, съобрази следното:
Исковете
са обективно кумулативно съединени, с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр.
чл.59, ал.1 ЗЗО, вр. чл.86 ЗЗД.
Делото е образувано по
искова молба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Медика
ООД, гр.Русе, ЕИК117044162, /с предишно наименование МБАЛ Медика Русе ООД/
представлявана от д-р И. Ц. Й. срещу
Национална здравноосигурителна каса гр.София, ЕИК *********. Ищецът твърди, че е лечебно заведение за
специализирана болнична помощ, регистрирано съгласно изискванията на ЗЛЗ и ТЗ и
осъществява лечебна дейност съгласно актуално разрешение №МБ-305/03.05.2017г.,
издадено от министъра на здравеопазването. Ответникът НЗОК, чрез РЗОК в
изпълнение на разпоредбите на чл.20, ал.1, т.4 и чл.59, ал.1 ЗЗО и чл.39, т.5 и
т.11 от Правилника за устройство и дейност на НЗОК и чл.4, ал.4, т.4 и 5 от
Правилника за устройство и дейност на РЗОК, сключва договорите с изпълнителите
на медицинска помощ на територията на област Русе и осъществява плащанията на
изпълнителите по реда и в сроковете предвидени в Националния рамков договор
/НРД/ и сключените индивидуални договори. На основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в
съответствие с НРД за 2015г., на 17.02.2015г. болницата и ответника в
качеството на осъществяващ по силата на ЗЗО задължително здравно осигуряване,
чрез директора на РЗОК Русе сключили договор №180737 с предмет: оказване на
болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие-действието на НРД
за медицински дейности за 2015г. В чл.1 бил описан обема на договорената за
изпълнение болнична медицинска помощ /БМП/ с изброяване на клиничните пътеки
/КП/, а в чл.19, ал.1 са посочените цените на КП по Приложение №16. По силата
на договора болницата се задължила в качеството на
изпълнител да оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, на
здравнонеосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. и на лицата по
пар.7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична помощ по КП от Приложение №5 към
чл.единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. След сключване на договора за
КП, за първото шестмесечие на 2015г. са сключени общо 7 допълнителни
споразумения /ДС/ в изпълнение решения на Надзорния съвет /НС/ на НЗОК, с
предмет: корекция на стойността на дейностите в БМП, като корекциите са според
приложеното към всяко от тях Приложение №2. Всяко от следващите ДС отменя
предходното, а от тях е видно, че са направени частични корекции на стойностите
на дейностите за всеки месец от процесния период на 2015 година. По силата на
договора ответникът в качеството на възложител се задължил да заплаща обемите
извършена и отчетена болнична помощ, в съответствие с договорените цени, съгл.
чл.3, ал.1, т.3. Срока за заплащане, съгласно чл.35 е до 30-то число на месеца,
следващ отчетния. Твърди, че месечната стойност за м.февруари 2015г. се
определя за първи път с анекса от 5.03.15г., на стойност 466947лв. С анекс от
24.03.15г. се определя сумата за заплащане на дейност за м.февруари на обща
стойност 900132лв. за клинични пътеки, като в тази сума се изплаща частично
дейност за м. февруари и е изплатена с дебитно известие към фактура от м.
февруари надлимитна дейност за м.януари, както и такава за м.декември 2014г.,
така се формира сумата 900132лв. заплатена в края на м.март 2015г. и надлимитна
дейност на стойност 118612лв. По същия начин са изменяни стойностите за
следващите месеци, на датите 20.04.15г.,
8.05.2015г., 14.05.2015г., 2.06.2015г., 10.06.2015г., като по този начин
болницата е поставена в невъзможност да планира извършването на медицински
дейности, за което директора на РЗОК Русе е бил информиран многократно.
Анексите към индивидуалния договор са изготвяни еднолично от РЗОК, като е
нямало възможност за преговори или промяна.
На 16.03.2015г. с ПМС№57 е приета нова методика за остойностяване и
заплащане на медицинската помощ,/ в сила от 20.03.2015г./ включена в т.нар.
Основен пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по чл.45 ЗЗО. В чл.2 от Постановлението са приети Методика за остойностяване на
дейностите в болничната помощ /приложение №2А/ и Методика за заплащане на
дейностите в болничната помощ /Приложение №2Б/. Ищецът твърди, че индивидуалния
договор и анексите към него представляват едностранно изготвени от орган с
властнически правомощия /НЗОК/РЗОК/ актове, които не подлежат на предоговаряне,
промяна или обсъждане от страна изпълнителя, който има само една правна
възможност-да ги подпише, или да не му бъде изплатена изработената и отчетена
дейност, посочена в анекса. Според чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на
дейностите в болничната помощ по Приложение №2Б, отчетената в ежедневно
подадени електронни отчети дейност се обработва в информационната система на
НЗОК. След окончателна обработка за календарен месец, в срок до 17.00 часа на
седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път
месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност по КП и
съответните основания за това. Аналогичен текст се съдържа и в чл.32, ал.11 от
индивидуалния договор. Съгласно чл.21, т.8 от ПМС№57, включените в
спецификациите по чл.18, 19 и 20 дейности не следва да съдържат отхвърлената от
заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински изделия,
посочени в месечното известие по чл.17, ал.11. През всеки отчетен период за
м.март, април, май и юни 2015г. болницата получава електронен документ в
табличен вид, наименуван „Месечна справка над. Мес. Ст-ти по КП /наричан
по-долу Таблицата/, от който е видно, че част от вече извършената медицинска
дейност по КП за м.март-юни 2015г. е включена в Таблицата. Не били ясни
критериите за съставяне на Таблицата, както и кои случаи се включват в тази
надлимитна дейност и кои-не. През процесния период м.март-м.юни 2015г.
последователно са получавани подобни справки от РЗОК в табличен вид. На база
таблица, за м. март 2015г. на болницата не е заплатена сумата 118612лв.-за
клинични пътеки и 34468лв.-за медицински изделия, като надлимитна, за
м.април-сумата 189160лв., за м.май-сумата 255567лв., за м.юни-134818лв. Твърди,
че електронната система за отчет към РЗОК технически не позволява на болницата
за отчете надлимитната дейност, т.е. тази част от извършената медицинска помощ
на ЗОЛ, включена в таблицата. Съгласно чл.18, ал.2 от методиката, в
спецификациите, които се изпращат в РЗОК следва да се включва само
неотхвърлената дейност. Това лишава лечебните заведения от възможност да
отчетат по адекватен начин надлимитната дейност за съответния месец и да я
включат в спецификациите по чл.18, ал.1 от Методиката, да се издават отделни
фактури и дебитни известия. Ищецът твърди, че е изправна страна по договора за
процесния период м.март-м. юни 2015г., болницата е оказала болнична медицинска
помощ на пациентите по КП в координация с други лечебни заведения за болнична и
извънболнична помощ, осигурила е 24-часово непрекъснато изпълнение на
медицинска помощ при спешни състояния чрез своя персонал и е осигурила всички
условия за спазване правата на пациентите и правата на ЗОЛ, регламентирани в
индивидуалния договор. В изпълнение на договорите и в указания в тях срок са
издадени съответните първични медицински и финансовоотчетни документи, които
били връчени на НЗОК чрез РЗОК за плащане.
Въпреки това горепосочените суми-общо 732625лв.-за извършена дейност,
обозначена като надлимитна не са заплатени до момента. С писмо от 23.07.15г.
ответника върнал представените му първични документи с аргумент, че НЗОК не
заплаща цялата дейност, а само тази до месечните стойности, определени в
Приложение №2 към договора, съгласно Методиката за остойностяване и заплащане
на медицинската помощ, приета с ПМС №57. Подробно обяснили с писмо причините за
надвишаване на утвърдените стойности, а именно постъпване пациенти по спешност.
Поискали от ответника да коригира като
увеличи месечните стойности, както и да заплати надлимитната дейност, но
последното не е сторено. Твърди, че представените месечни таблици не
представляват мотивирано месечно известие по см. на чл.32, ал.11 от договора и
чл.17, ал.11 от Методиката, нито е налице някое от основанията по чл.17, ал.12
от Методиката, което да обосновава неплащане. Ответника без мотиви отказва да
заплати за останалите пациенти, над определения от него лимит на болницата.
Болницата няма право право да откаже оказване на медицинска помощ, тъй като
това би противоречало на принципа на чл.81, ал.2 от Закона за здравето-правото
на пациента на достъпна медицинска помощ. Чл.4, ал.3 ЗБНЗОК за 2015г. изрично
ангажира органите на управление на НЗОК периодично да анализират, а при
необходимост да коригират разпределените суми в рамките на предвидените с
бюджета средства на НЗОК при предваритено утвърдени процедури. Нито ЗЗО, нито
ЗБНЗОК през 2015г. възлага в тежест на изпълнителя на медицинска помощ да
обезпечи финансово гарантирания от НЗОК пакет от здравни дейности. По силата на
чл.45 ЗЗО, НЗОК дължи да закупи договорената и оказана медицинска помощ на
осигурени лица. Здравноосигурено лице има право да избере изпълнител на
болнична помощ, а последният е длъжен да окаже необходимата такава и не може да
я откаже на каквото и да е основание. Това обуславя правото на болницата,
оказала медицинска помощ да получи заплащане за нея от НЗОК, в чиито бюджет
постъпват здравноосигурителните плащания. В чл.40 от индивидуалния договор и приетите и изменяни Приложения №2, са
въведени стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя
оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица. Твърди, че тези
клаузи са нищожни, поради противоречието им с чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО, както и
поради нарушение задължението на НЗОК да заплати оказаната медицинска помощ
съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО. Обемът на предоставената медицинска помощ не може
да бъде ограничаван от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор
или негово изменение. Нито в Методиката, нито в НРД за 2015г. се въвеждат
лимити за заплащане на медицинските дейности, напротив, съгласно чл.10, ал.1 от
Приложение Б от Методиката, НЗОК е задължена да заплати на изпълнителя за всеки
отделен случай по КП при наличие на условията на т.1-6. Твърди, че клаузите,
въвеждащи лимит в случая са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и на Конституцията,
в частност чл.28 от същата. Твърди и че с решение №493 от 12.01.2018г.
Върховният Административен съд отменил Решение №РД-НС-04-9/27.01.2015г. на
Надзорния съвет на НЗОК, с което били определени лимитите на болниците за 2015
година и потвърдил решението на АС-София, с което били прогласени за нищожни
т.2 и 3 на решението. Ищецът твърди, че е изправна страна по договора за
процесния период, поради което претендира ответника НЗОК гр.София да му заплати
сумата 118612лв.-главница, представляваща извършена и отчетена, но незаплатена
медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключения индивидуален договор за периода
1.03.-31.03.2015г. ведно със законна лихва за забава за периода
1.05.15г-27.04.18г. в размер на 36034лв., сумата 34468лв-главница, представляваща
извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода
1.03.-31.03.2015г., ведно със законна лихва, считано от 1.05.2015г. до
27.04.2018г. в размер на 10471.39лв.,
сумата 189160лв. главница-дължима за периода 1.04-30.04.2015г., ведно със
законна лихва за забава за периода 1.06.15г.-27.04.18г. в размер на 55836лв.,
сумата 255567лв. главница-дължима за периода 1.05.-31.05.15г., ведно със
законна лихва за забава за периода 1.07.15г.-27.04.18г. в размер на
73305.87лв., сумата 134818лв. главница за периода 1.06.-30.06.2015г., ведно със
законна лихва за забава за периода 1.08.2015г.-27.04.2018г. в размер на
37507.57лв. Представя справка по чл.366 ГПК.
Ответникът с отговора на
исковата молба оспорва исковете. Твърди, че в исковата молба ищецът се позовава
некоректно на договорни клаузи, неправилно се сочат и интерпретират договорни
материалноправни разпоредби, изопачена е фактическата обстановка. Твърди, че
договора, на който се позовава ищеца не е обичайна търговска сделка /търговски
договор/, той се сключва, изпълнява и прекратява по специален ред, определен в
ЗЗО, Националния рамков договор за периода и множество други законови и
подзаконови нормативни актове. Неслучайно, след процесния период за всички
спорове във връзка с договори между НЗОК и изпълнители на медицинска/дентална
помощ се прилага института на административния договор, въведен с чл.19а-19ж АПК /ДВ бр.74/20.06.2016г./. Съдържанието на сключения между страните договор
се определя от императивни и за двете страни правни норми, като при промяна на
нормативната уредба страните подписват допълнително споразумение, в
съответствие с чл.59, ал.3, изр.2 ЗЗО. Твърди, че представеното допълнително
споразумение №3/5.03.15г. е неотносимо към спора, тъй като не касаят процесния
период. Не е представено допълнително
споразумение №23/09.07.15г., с което е завишена стойността за заплащане през
м.юли, не е представено и №10/8.04.15г., с което съществено се променят
договорните клаузи, цитирани в него, относими към спора. Заявява, че не оспорва
размера на сумите за месеци на дейност м. март, април и юни 2015г., оспорва дължимостта
/основанието/. Оспорва основанието и размера на сумите за м.май 2015г. вкл.
лихвите. Твърди, че издадените от ищеца фактури са в нарушение на договора и
нормативните актове и не пораждат задължение за плащане. Спецификациите също са
издадени в нарушение на договора и нормативните актове, липсват задължителни
атрибути и не са подписани, респ. не пораждат задължение за плащане. Оспорва
възражението на ищеца за нищожност на чл.40 от договора. Оспорва позоваването
на решение №493/12.01.18г. по адм.д.№11702/16г. на ВАС, като
манипулативно. Претендира отхвърляне на
исковете и присъждане на разноски, вкл. юрисконсултско възнараждение.
С допълнителна искова молба
ищецът е пояснил исковата молба. Не оспорва сключването на допълнително
споразумение №10/8.04.15г. Поддържа, че по отношение на сключения между
страните договор са приложими правилата на договрното право, доколкото, към
момента на сключването му не е бил въведен института на административния
договор. Твърди, че е изправна страна по договора за процесните месеци,
извършената дейност е отчетена чрез персонализирана информационна система /ПИС/
на НЗОК, ежедневно-по електронен път. В изпълнение на договора са издадени съответните
първични документи /медицински и финансовоотчетни/, които са връчени за плащане
на ответника. Твърди, че като изправна страна има право на заплащане на
оказаната медицинска помощ на всички здравноосигурени лица, които не са били с
прекъснати здравни осигуровки или по друга причина лечението им не е отхвърлено
от заплащане от ответника, но дейността е посочена в „Месечна справка
над.Мес.Ст-ти по КП“, поради което не е включена в месечните отчети, фактури и
специфакии и не е заплатена. Оспорва твърдението на ответника, че представените
фактури и спецификации са издадени в нарушение на договора и нормативните
актове и не пораждат задължение за плащане, както и това за незаконосъобразност
на осчетоводяването им. Оспорва възражението, че отчетената през м април,
платима през м.май е с 1944лв. по-малко, както и относно размера на лихвата,
позовава се на решение на РРС по АНД№1029/2015г., с което е отменен
АУАН№487/30.11.15г. поддържа
твърдението, че с решение на ВАС е отменено решение на НС на НЗОК, с което били
определени лимити на болниците за 2015г. Поради това счита, че решението на НС
на НЗОК не е произвело действие и не е налице правно основание за определяне
лимит на дейностите, извършени правомерно от изпълнителите на болнична
медицинска помощ. Твърди, че клаузите на чл.40 от договора, с които се
определят месечни стойности, до които се допуска заплащане на дейността на
болницата за нищожни, поради противоречие с чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО и в нарушение
на задължението на НЗОК да заплати оказването на медицинска помощ, съгласно
чл.45 и чл.47 ЗЗО. Освен това нито в цитираното от ответника ПМС№57/16.03.15г.,
нито в НРД за 2015г. се въвеждат лимити за заплащане на медицинската помощ,
оказана от изпълнителите. Поддържа претенцииите по размер, съответно: общо 732625лв.
главници и 213155.29лв. лихви за забава, както и законна лихва върху главниците
от завеждане на исковата молба до окончателното изплащане.
Ответникът е подал отговор на
допълнителната искова молба, с който е взел становище по нея. Твърди, че цитираното
решение на ВАС има действие по отношение на т.2 и 3 от решението на НС на НЗОК,
но това не влияе на спора, поради това, че определянето и изменението на
стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и 2 и за използване на средства от резерва по
чл.1, ал.2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015г. в процесния период се е извършвало по
Правилата, които не са обявени за нищожни. Правилата по чл.4, ал.4 ЗБНЗОК са
приети по т.1 от решението на НС на НЗОК и в тази част решение
№РД-НС-04-9/27.01.15г. на НС на НЗОК е произвело действие. Обемите на
дейностите са заложени в Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.14г. за приемане обемите
и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС, средствата-в ЗБНЗОК
за 2015г., а ограниченията-в Постановление №57 от 16.03.15г.на МС за приемане
на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55,
ал.2, т.2 ЗЗО и от там пренесени в договорите с изпълнителите на БМП. Ето защо
твърди, че незаплащането на дейностите, които са над определените стойности по
приложение №2 към договора е нормативно установено. Оспорва твърдението на
ищеца за нищожност на чл.40 от сключения договор.
След преценка на събраните по
делото доказателства и доводите на страните, съдът приема за установено следното от фактическа
страна:
Представено е по делото разрешение за осъществяване
на лечебна дейност N МБ-305/03.05.2017 г., видно от което, на Многопрофилна
болница за активно лечение Медика Русе ООД гр.Русе /предишно наименование на ищеца,
видно от вписване на ТР №20170515111713/, в качеството на лечебно заведение за
болнична помощ, е разрешено да осъществява следните дейности: диагностика и
лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се постигне в условията
на извънболнична помощ; родилна помощ; рехабилитация; диагностика и консултации
поискани от лекар или лекар по дентална медицина от други лечебни заведения; клинични
изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия съгласно действащото в
страната законодателство; учебна и научна дейност, по подробно изброени 24 медицински
специалности. Посочени са и отделенията, в които се осъществява лечебната
дейност, както и нива на компетентност.
По делото не се спори, че между
страните е сключен договор №180737/17.02.2015г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния
рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г. По силата на
договора /чл.1, ал.1/ ищецът-изпълнител се задължил да оказва на
здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 ЗБНЗОК за
2015г., за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 ЗЗ и на лицата по §7, ал.1
ЗБНЗОК за 2015г. болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки по
приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 24.11.2004г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със
съдържанието, посочено съответно в приложение №16/приложение №2 от НРД за МД за
2015г., по подробно посочени в т.1 клинични пътеки. Според чл.29, ал.1 НРД за
2015г. изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен
размер заплащане на извършените дейности при условията и по реда на сключения
индивидуален договор. Съгласно чл.1, ал.2 от договора ответникът-възложител се
задължава да заплаща дейностите по ал.1 съгласно Постановление №94/24.04.2014г.
на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската
помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО по: Методика за остойностяване на дейностите в
болничната помощ по приложение №2А към чл.2, Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по приложение №2Б към чл.2: Договор
№РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане обемите и цените на медицинската помощ за
2015г. между НЗОК и БЛС. В чл.19 от договора са посочени цените на КП, съгласно
договор №РД-НС-01-2/29.12.2014г. между НЗОК и БЛС. Подписано е Приложение №2
„Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“ към
договора /л.50/, в което са посочени стойности за м.януари и февруари. След
сключване на договора е приета нова Методика на остойностяване и заплащане на
медицинската помощ, включена в основния пакет от медицински дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и чл.45 ЗЗО, с Постановление на МС
№57/16.03.2015г., а именно Методика за остойностяване на дейностите в
болничната помощ медицинска помощ, съгласно приложение №2А и Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, съгласно приложение №2Б.
Съгласно чл.35 от договора и цитираната по-горе разпоредба на НРД за 2015г.-чл.29,
ал.1, за извършената от ищеца медицинска дейност, ответника, чрез РЗОК дължи
съответното заплащане, до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение
на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31, ал.3 и 4. Безспорно е
установено, че през 2015 година сключения договор е променян многократно- девет пъти, със сключване на допълнителни споразумения №№3, 6, 10, 11, 14, 16, 19, 20 и 23, с които са коригирани
стойностите в Приложение №2 , а с допълнително
споразумение №10/08.04.15г. /л.453-456/
са изменени множество клаузи от договора. По делото е
установено от изслушаната в съдебно заседание съдебно–медицинска експертиза, чието заключение не е оспорено от страните, прието е и което съдът
възприема изцяло, като компетентно и обосновано, че претендираната за заплащане
медицинска дейност за процесните месеци-март /и медицински
изделия-импланти/, април, май и юни 2015г. е извършена от ищеца, документирана
е в проверените от експерта ИЗ-та и е в съответствие с критериите за добра
медицинска практика и изискванията на индивидуалния договор.
Приетата по делото икономическа експертиза е установила, че претендираните
с исковата молба вземания за отчетена и неплатена надлимитна дейност с общ размер 732265лв.
са осчетоводени при ищеца, сумата е включена в ОПР, като приходи от продажба на
услуги. За 2015г. е подадена ГДД на 16.03.2016г.
с данни: приходи-10852294.28лв., разходи-10824555.93лв.,
след преобразуване на финансовия резултат ищеца е на данъчна печалба в размер
на 133079.16лв., а дължимия корпоративен данък е в
размер на 13174.84лв. Същия е платен от
ищеца на 25.03.2016г. Представени са по делото множество
писмени доказателства-месечни справки над месечни стойности, фактури за извършена медицинска дейност за процесния период, фактури за
заплатена дейност, спецификации, кореспонденция между страните. Представен е
констативен протокол от 27.08.2015г. /л.457-468/
за извършена проверка от експерти на НЗОК на дейността на ищеца по договора,
при която са констатирани нарушения и е посочено, че болницата следва да върне
платените суми за лечение по клинични пътеки /подробно посочени в протокола/,
като неоснователно получени. Представен е акт за установяване на административно
нарушение №487/30.11.2015г. /л.515-528/ и наказателно постановление
№134/05.05.2016г. на РЗОК /л.529-543/, с което на ищеца са наложени
административни наказания. По жалба на ищеца, с влязло в сила на 01.11.2016г. решение
№549/10.10.16г., постановено по АНД№1029/2016г. по описа на РРС е отменено
НП№134/05.05.2016г. на Директора на РЗОК/л.552-553/.
При така установената фактическа обстановка,
съдът прави следните правни изводи:
Спорът между страните се свежда
основно до това, налице ли е основание за ответника НЗОК да налага лимити при заплащане
на извършената от ищеца-изпълнител медицинска дейност и подлежи ли на заплащане
т.нар. „надлимитна дейност“. В сключения между страните договор, който е типов,
с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 са въведени
ограничения, предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя извършена и
отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към
договора, както и че изпълнителя не може да отчита дейности на стойност надвишаваща
утвърдения месечен лимит. С исковата молба ищецът иска съда да приеме, че тези
клаузи са нищожни, поради противоречието им с правото на здравноосигурените
лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.
35, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване. Въведените с
разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от
индивидуалния договор ограничения при отчитането и заплащането на извършеното
от изпълнителя по договора, според съда противоречат на императивни разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които е сключен договора, а именно чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5
и чл.
35 ЗЗО. Според чл.52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. В чл. 5 ЗЗО
са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между
които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 ЗЗО е регламентирано правото на
задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т. е.,
законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие
при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат
болничното заведение и лекуващия лекар. В случая разпоредбите на чл. 20, т. 6,
чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор поставят
оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от
обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на
определените от НЗОК стойностни лимити. Това от своя страна води до
неравнопоставеност при третирането на лица, с оглед на това дали са потърсили
медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Доколкото
тези клаузи от индивидуалния договор противоречат на цитираните по-горе
императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в хипотезата на чл.
26, ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Обемът на
предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов
нормативен акт, нито от индивидуалния договор, респ. негово изменение.
Следователно и за заплащането за оказана такава по клинични пътеки не може да бъде
поставяни лимити. Ето защо съдът намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните
дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение-изпълнител да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в него е
въведено изискване и задължение ищецът в качеството му на изпълнител постоянно
да осигурява договорената БМП на ЗОЛ /чл. 5 т. 1 и 2, т.8/, да разполага по всяко време на изпълнение на
договора с медицински специалисти със съответна квалификация, т.9 - да
осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. Т.е., ответната
НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите, предмет на договора, като
не е поставено и липсва ограничение на приема на ЗОЛ, още по-малко обвързано и съобразно лимита на договорените средства.
Напротив, в чл. 5, т.10 изрично е посочено, че не следва да изисква заплащане
или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора. Това сочи на извода, че
всяка извършена дейност от Приложение №2 на договора следва да бъде заплатена
от възложителя НЗОК.
Отделно от горепосоченото, следва да се
отбележи и следното: Въвеждането на лимити за плащане на дейности от
изпълнители на медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от
27.01.2015 г. на НС на НЗОК. С това решение, на основание ЗЗО, Правилника за устройство и дейността на НЗОК и
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година, Надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от
средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има
спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска
помощ. С решение №
5750/29.08.2016 г. на
Административен съд София-град, постановено по адм. дело № 7527/2015 г.,
решението на НС на НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на
компетентност на Надзорния съвет на
касата
да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено
с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/2016 г. на ВАС.
Предвид това съдът намира, че горепосоченото решение на НС на НЗОК не е
произвело действие, от което следва, че не е налице правно основание за налагане
на лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична
медицинска помощ.
С оглед
гореизложените съображения съдът намира, че следва да се извърши плащане и на т.нар. надлимитни
дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените
лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Като изпълнител на медицинска помощ ищеца оказва такава на
здравноосигурените лица своевременно и според нуждите им, а не когато за
дейността е налице финансиране. Обратното би означавало да бъдат нарушени
основни права на пациентите. Съдът намира, че от събраните по делото писмени доказателства и назначените съдебни експертизи,
които не са оспорени от страните при приемането им, се установява
наличието на реално изпълнение на задълженията на ищеца
към здравноосигурени лица, по клинични пътеки и за
медицински изделия, които следва да бъдат заплатени от НЗОК. Подлежат на заплащане според съда изцяло и дейностите за м.май 2015г., тъй
като НП, съставено във връзка с констатирани нарушения от страна на ищеца е
отменено с влязло в сила решение, а вещото лице е установило, че цялата
претендирана за заплащане дейност е извършена, документирана надлежно и е в
съответствие с критериите за добра медицинска практика. Направените в писмената защита на ответника възражения, оспорвания и развитите
съображения относно двете заключения са несвоевременни, тъй като оспорване на
заключение може да бъде направено докато трае изслушването /чл.200, ал.3 ГПК/. Съвкупната
преценка на събрания доказателствен материал води до извод, че надлимитните медицински
дейности и медицински изделия са реално извършени, осчетоводени са надлежно,
включени са в ОПР, и са част от формираната данъчна печалба, за която е внесен
корпоративен данък. Дължимите суми за тази дейност за целия претендиран период
м.март-м. юни 2015г. възлиза на общо 732625лв.,
поради което и претенциите следва да бъдат уважени изцяло.
По отношение на исковете с правно основание чл. 86,
ал.1 ЗЗД:
С оглед основателността на главните искове,
основателни се явяват и исковете с правно основание чл.
86, ал. 1 ЗЗД, които следва да бъдат уважени в претендираните от ищеца
размери, общо 213155.29лв.
В
тежест на ответника са направените от ищеца разноски по делото в размер на 55013.71лв.
съобразно приложен списък по чл.80 ГПК.
По изложените съображения, Окръжният съд
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК121858220, със
седалище и адрес на управление гр.София, ул. Кричим №1, представлявана от д-р Д.
П. Д. да заплати на УНИВЕРСИТЕТСКА
МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКА РУСЕ ООД, ЕИК117044162, със
седалище и адрес на управление гр.Русе, ул.Пирот №24, вх.3, ет.1, ап.2,
представлявана от д-р И. Ц. Й., общо сумата
732625лв. /седемстотин тридесет и две хиляди шестотин двадесет и пет лева/,
представляваща стойност на извършена и неплатена медицинска дейност по клинични
пътеки и за медицински изделия за м. март, м.април, м.май и м.юни 2015г., съответно
формирана от : 118612лв. + 34468лв. за
м.март, 189160лв. за м.април, 255567лв.
за м.май и 134818лв. за м.юни, по
договор №180737 от 17.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законна лихва от
завеждане на делото-27.04.2018г. до окончателното изплащане, както и лихва
забава в общ размер 213155.29лв. /върху всяка от
главниците, съответно-36034.36лв. + 10471.39лв. +55836.10лв. +73305.87лв.
+37507.57лв./, от
датата на съответния падеж - 01.05.2015г., 01.05.2015г., 01.06.2015г.,
01.07.2015г., 01.08.2015г. до завеждане на делото 26.04.2018г./, както и 55013.71лв.
разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му
на страните пред АПЕЛАТИВЕН СЪД – гр. Велико
Търново.
Окръжен съдия: