Р Е
Ш Е Н
И Е
№ / .02.2023 год.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – Х
касационен състав
На деветнадесети януари през две хиляди двадесет и трета
година
В публично заседание в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
КРАСИМИР КИПРОВ
ЧЛЕНОВЕ: ДАНИЕЛА
НЕДЕВА
РАЛИЦА
АНДОНОВА
Секретар: Светла
Великова
Прокурор при Варненска окръжна прокуратура: АЛЕКСАНДЪР АТАНАСОВ
като разгледа докладваното от съдия Ралица Андонова
кАНД №2985 по описа на съда за 2022
година,
За да се произнесе, съобрази следното:
Производството
е по реда на чл.208 и сл. от АПК във връзка с чл.63в от ЗАНН и е образувано по жалба на Изп.директор
на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ (ИАМН) – София, чрез процесуалния му
представител гл.ю.к.А.С., против
Решение №1399/28.10.2022г.
по АНД №2391/2022г по описа на ВРС, VІ с-в, с което е отменено издаденото от
касатора НП №НП-49/21.04.2022г и наложената на д-р М.П.М., ЕГН **********,***, Глоба
в размер на 300лв. на осн.чл.116к ал.1 от Закона за лечебните заведения. Релевирано е основанието по чл.348 ал.1 т.1 и т.2 от НПК,
приложим по изричното препращане на чл.63в от ЗАНН – неправилно приложение на
материалния закон поради невникване в съдържанието на
нарушената правна норма от страна на съда; съществени процесуални нарушения при
постановяване на решението, очевидно изразяващи се в неконкретизирани грешки
във фактическите констатации в резултат на неправилна субсумация
на фактите към норми от юридически характер; твърдяната необоснованост на
същото не е сред основанията по чл.348 от НПК. Изложени са съображения за
спазване на процесуалните правила и правилно приложение на материалния закон
при издаване на НП, и с позоваване на важността на регулираните обществени
отношения се претендира отмяна на обжалваното решение и потвърждаване на
постановлението, като се претендира и присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. В съдебно заседание гл.ю.к.С. поддръжа изцяло жалбата на изложените в нея съображения.
С отговора си по касационната жалба ответникът чрез
пълномощника си адв.Т.К. *** я оспорва като
неоснователна поради липса на конкретика
в какво се състоят твърдяните касационни основания,
извън изложените принципни положения на приложимите нормативни актове. Изложени
са мотивирани съображения за законосъобразност, обоснованост и правилност на
решението на ВРС, с оглед на които се претендира отхвърляне на жалбата. В
съдебно заседание адв.К. поддържа и доразвива тезата
си.
Участващият в производството представител на Окръжна
прокуратура – Варна дава заключение за неоснователност на касационната жалба с
аргумент, че случаят попада в приложното поле на чл.28 от ЗАНН.
Касационната инстанция счита жалбата за неоснователна.
Въз основа на съвкупен и задълбочен анализ на
събраните в хода на съдебното следствие релевантни гласни и писмени
доказателства, с проверяваното си решение въззивният съд приел за установено от
фактическа страна, че по повод постъпила в ИА „Медицински надзор“ жалба от Р.Н.Д.във връзка с лечението на роднината му В.Т.Д., със
Заповед № РД 13-96/26.01.2022г на Изп.диресктор било разпоредено извършването на извънредна проверка на УМБАЛ „С.М.“
ЕАД – Варна за периода 31.01.2022г – 04.02.2022г от комисия в състав св.С.Т.К. – гл.инспектор в отдел
„Контрол на лечебните заведения за болнична медицинска помощ“, дирекция
„Контрол на медицинските дейности и оценка на качеството“ – ръководител, и И.Х.–
гл. инспектор в отдел „Контрол на финансовата дейност, здравни и осигурителни
права“ – член.
В хода на проверката и след проучване на
предоставената им относима към случая медицинска
документация било установено, че на 05.11.2021г Върбинка Д. е постъпила по спешност
за лечение в УМБАЛ „С.М.“ ЕАД – Варна – Клиника по инфекциозни болести, като
впоследствие на 16.11.2021г поради влошаване на състоянието й била преместена в
Клиника по пневмология и фтизиатрия
с отделение за интензивно лечение и неинтензивна вентилация. На 17.11.2021г
било извършено имунохематологично изследване за
определяне кръвната група на пациентката. На 18.11.2021г било изготвено „Искане
за кръв, кръвни съставки и плазмени биопрепарати“, в
което като лекуващ лекар била вписана д-р К. – самата тя подписала и искането. След
извършване на биологични проби, на същата дата 18.11.2021г между 13:10ч и
14:10чкасационният ответник д-р М.М. осъществил плазмотрансфузия
на 1 сак ПЗП №250300231166, 140мл. на пациентката, отразена в трансфузен лист за преливане на кръв и кръвни съставки.
Проверяващите установили, че към ИЗ и медицинската документация за тази
пациентка била приложена „декларация за информирано съгласие за преливане на
кръв и кръвни съставки“, в която липсвал подпис на пациента, удостоверяващ
получаването на информация от лекар за „процедурата на преливане на кръв и
кръвни съставки, обстоятелствата, които я налагат, целта на преливането и
очаквания резултат, възможните нежелани реакции, усложненията и рисковете от
тях, прогнозите в случай, че се извърши кръвопреливане. При тези констатации св.С.Т.К. приела, че като не е спазил изискването да
пристъпи към кръвопреливане едва след получаване на писмено информирано
съгласие от пациента – попълване и подписване на „Декларация за информирано
съгласие за преливане на кръв и кръвни съставки“, д-р М. е нарушил т.2.1.2 от
т.2.1 от т.2 подт.ІV на Раздел ІV на медицински
стандарт „Трансфузионна хематология“, утвърден с Наредба №9825.04.2006г вр.чл.6
ал.1 от Закона за лечебните заведения. АУАН бил съставен на 23.03.2022г в
отсъствие на д-р М. в хипотезата на чл.40 ал.2 от ЗАНН, и връчен лично на
30.03.2022г. В срока по чл.44 ал.1 от ЗАНН М. подал писмени възражения, в които
изложил съображенията си за маловажност на нарушението. Въз основа на акта било
издадено и НП, с което АНО възприел изцяло както фактическите констатации на актосъставителя, така и правната квалификация на
нарушението, възражението на д-р М. било преценено като неоснователно, и на осн.чл.116к
ал.1 от ЗЗЛ му била наложена глоба в размер на 300лв.
При така установената фактология, по същество
безспорна между страните, съдът приел от правна страна, че са налице няколко
самостоятелни основания за отмяна на НП. Първото от тях е допуснато съществено
процесуално нарушение – пълна неяснота за фактическия състав на санкционираното
нарушение, т.е. за какво точно е наказан касационният ответник: за това, че не
е получил писмено информирано съгласие от пациент, на който е предстояло
кръвопреливане (доколкото бланкетният състав на
посочената като нарушена норма на чл.6 ал.1 от ЗЛЗ е попълнен с нормата на
чл.2.1.2 от т.2 от подт.ІV от Раздел ІV на медицински
стандарт „Трансфузионна хематология“, утвърден с Наредба №9/25.04.2006г); или
за това, че е извършил кръвопреливане (плазмотрансфузия)
без получено писмено информирано съгласие от пациента (каквито факти са
изложени в НП, но са относими към друга разпоредба от
Стандарта). Въззивният съд посочил, че приложимият Стандарт регламентира
различни задължения за всеки от лекарите, осъществяващи различни етапи от
специфичните дейности, поради което точното и ясно фактическо и юридическо
описание на нарушението е от съществено значение както за изясняване волята на
АНО, така и за реализиране правото на защита. Съдът приел, че в случая това е
невъзможно, защото при това съдържание на НП наказаното лице е лишено от
възможността да разбере в извършването на какво точно нарушение е обвинено и
при какви факти. Второто прието от предходния съдебен състав основание за
отмяна на НП е неправилно приложение на материалния закон, и конкретно –
неправилно избран субект на административнонаказателната
отговорност за безспорно установеното като извършено нарушение по т.2.1.2 от
т.2.1 от т.2 подт.ІV на Раздел ІV на медицински
стандарт „Трансфузионна хематология“, утвърден с Наредба №9/25.04.2006г вр.чл.6
ал.1 от Закона за лечебните заведения, предвид липсата на подписана от пациента
Върбина Д. декларация за информирано съгласие за преливане на кръв и кръвни
съставки преди на 18.11.2021г да й бъде прелят 1 сак прясно замразена плазма
под контрола на д-р М.. Като анализирал приложимите към казуса материалноправни норми – т.1., т.1.9, подт.ІV
от Медицински стандарт „Трафузионна хаматология“; т.3.2, т.2, раздел VІІ от Стандарта; чл.88
ал.1 от Закона за здравето и прочие, въззивният съд приел, че задължение
конкретно на лекуващия лекар е било да получи декларация за информирано
съгласие от пациента, преди да пристъпи към преливане на кръв и кръвни съставки. Предходният съдебен
състав посочил, че този лекар според изричното посочване в НП е доц.Митева, а не д-р М., и макар при обостряне на общото
здравословно състояние на пациентката, застрашаващо живота й, изискващо вземане
на незабавно решение за преливане на плазма, в момент на отсъствие на лекуващия
лекар такова решение може да бъде взето от друг лекар, по делото липсват данни
и доказателства това решение да е било взето конкретно от д-р М., съответно –
той да е участвал във фазата по подготовката за преливане на кръв и кръвни
съставки – т.2 от подт.ІV от Раздел ІV на Стандарта,
регламентиращо задължението за информиране на пациента и за получаване на
информирано съгласие по т.2.1.2. Напротив – установено е, че не касационният
ответник е снел анамнеза за приложението на кръв и кръвни продукти в миналото
по отношение на пациентката, нито е контролирал вземането на венозна кръв за
изследване, нито е попълнил фиша за имунохематологично
изследване, както и искане за кръв и кръвни съставки, каквито са останалите
задължения по т.2 от раздел ІV на Стандарта. Според приложените към преписката
документи тези подготвителни действия са били извършени от д-р Ташева на
17.11.2021г, а искането за кръв, кръвни съставки и биопрепарати
е било направено от д-р К.. Съдът е приел, че ако решението за преливане на
плазма не е било взето от лекуващия лекар, точно тези двама лекари е следвало
да информират пациентката или нейните близки (ако тя е била неадекватна), и да
получат информирано съгласие, но не и д-р М., който е участвал едва в
последната фаза по фактическото кръвопреливане, което се установява от
приложения по АНП трансфузионен лист.
В заключение съдът е посочил, че доколкото според
безспорните доказателства по делото именно д-р М. е осъществил плазмотрансфузията при липса на декларация за информирано
съгласие на пациентката, то той е действал в нарушение на т.1.4 от т.1 от подт.ІV от Раздел ІV на медицински стандарт „Трансфузионна хематолотия“, утвърден с Наредба №9/25.04.2006г, вр.чл.6
ал.1 от ЗЛЗ, изискващ преливането на кръв и кръвни съставки да се извършва под
контрола на лекар, при спазване правата на пациента и след получаване на
информирано съгласие от него след предоставяне на достъпен за него език на
изчерпателно описана информация, като при това факти от състава на нарушението
са описани в АУАН и в НП. Приложимата санкционна норма обаче е тази на чл.116
ал.1 от ЗЗЛ, предвиждаща глоба от 1000лв. до 5000лв. за този, който извършва
дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон
и подзаконовите нормативни актове по прилагането му. С НП обаче на касационния
ответник е наложена глоба на осн.чл.116к ал.1 от ЗЛЗ, предвиждаща глоби в
значително по-ниски минимум и максимум – 300лв. и 1000лв, а при повторност – 1500лв. и 3000лв., т.е. за съда не съществува
възможност да преквалифицира описаното в НП изпълнително деяние, понеже това би
резултирало в нарушаване на забраната за reformatio in peus. С тези аргументи съдът отменил НП.
Настоящият касационен състав преценява така
достигнатите правни изводи по същество на предходния като доказателствено
обвързани, обосновани и законосъобразни, изцяло ги споделя и се позовава на тях
на осн.чл.221 ал.2 изр.1 от АПК. Всички възражения на касатора са
неоснователни.
На първо място следва да бъде посочено, че те са общи
и неконкретизирани, и се изчерпват с анализ на безспорни между страните и вече
приети за установени правни положения по казуса от въззивния съд, вкл. доводи
за процесуална законосъобразност на АУАН и НП, постановяването им при спазване
на материалния закон и в съответствие с целта му. В касационната жалба обаче
отсъстват конкретни аргументи, оборващи извода на ВРС за наличие на две
самостоятелни основания за отмяна на НП. Единственото по-конкретно възражение е
за наличие на грешки във фактическите констатации на въззивния съд, но
доколкото те са останали неназовани, липсва възможност да бъдат обсъдени и от
касационния съдебен състав. Категорично несподеляемо
е твърдението, че въззивният съд не бил вникнал в съдържанието на нарушената
правна норма и в смисъла на санкционната разпоредба – то е опровергано
еднозначно от изложените конкретни и мотивирани аргументи защо ВРС е възприел
наличие на две самостоятелни основания за отмяна на НП, и защо е отказал
евентуалната преквалификация на нарушението, действително извършено от д-р М.. Идеята
на касационното обжалване е да бъде гарантирана възможността да бъдат изложени контрааргументи
по приложение на правото, с които тезите на въззивния съд, мотивирали
произнасянето му за отмяна на НП, да бъдат опровергани. В конкретния случай
такива контрааргументи изобщо липсват, поради което касационният съдебен състав
обективно е лишен от възможност да обсъди същите в рамките на процесуалното
ограничение по чл.218 ал.1 от АПК.
В обобщение на изложеното – поддържаните касационни
основания в случая не са налице, а в хода на дължимата служебна проверка по
чл.218 ал.2 от АПК не бяха констатирани и други основания за ревизия или отмяна
на проверяваното съдебно решение. Изложеното квалифицира касационната жалба против
законосъобразното, правилно и обосновано решение на ВРС като неоснователна, и безалтернативно налага отхвърлянето й.
При този изход на делото претенцията на касаторите за присъждане на разноски са неоснователни, а
касационният ответник не е поискал такива.
Така мотивиран и съобразно правомощията си по чл.221
ал.2 от АПК, касационният съдебен състав
Р Е
Ш И :
ОСТАВЯ В
СИЛА Решение № 1399/28.10.2022г. по АНД № 2391/2022г по описа на ВРС, VІ с-в, с което е отменено издаденото от изп.директор на ИА „Медицински надзор“-София НП № НП-49/21.04.2022г
и наложената на д-р М.П.М., ЕГН **********, Глоба в размер на 300лв. на
осн.чл.116к ал.1 от Закона за лечебните заведения.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ :
1. 2.