№ 603
гр. София, 04.10.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 11-ТИ ТЪРГОВСКИ в публично
заседание на двадесети септември, през две хиляди двадесет и първа година в
следния състав:
Председател:Бистра Николова
Членове:Тодор Тодоров
Милен Василев
при участието на секретаря Ирена М. Дянкова
като разгледа докладваното от Тодор Тодоров Въззивно търговско дело №
20211001000402 по описа за 2021 година
Производството е по реда на чл.258 и следв. от ГПК.
С решение № 260329 от 10.11.2020г., постановено по т.д. № 1734/2019г.
Софийски градски съд, ТО, VI – 19 e отхвърлил като неоснователни
предявените искове с правно чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр. с чл. 59 ЗЗО и чл. 86 от
ЗЗД от „Университетска Многопрофилна Болница за Активно Лечение
Софиямед“ ООД, ЕИК *********, представлявано от управителя Й. Л. П.
срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1,
представлявана от управителя д-р П. С., за заплащане на сумата от 830 156
лева, от която сумата от 286 699 лева - неизплатен остатък от стойността по
спецификация за болнична медицинска помощ по клинични пътеки за месец
октомври 2016 година по Договор № 22-3981/25.02.2015 година за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и дебитно известие №
**********/30.12.2016 година към фактура № **********/10.11.2016
година, сумата от 235 931 лева – неизплатен остатък от стойността по
спецификация за болнична медицинска помощ по клинични пътеки за месец
ноември 2016 година по Договор № 22-3981/25.02.2015 година за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и дебитно известие №
**********/30.12.2016 година към фактура № **********/09.12.2016
година, сумата от 266 916 лева - неизплатен остатък от стойността по
1
спецификация за болнична медицинска помощ по клинични пътеки за месец
март 2017 година по Договор № 22-3981/25.02.2015 година за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и дебитно известие и дебитно известие
№ **********/15.02.2018 година към фактура № **********/12.04.2017
година, сумата от 32 550 лева - неизплатен остатък от стойността по
спецификация за болнична медицинска помощ по клинични процедури за
месец ноември 2016 по Договор № 22-6988/25.05.2016 година за извършване
на клинични процедури и дебитно известие № **********/30.12.2016 година
към фактура № **********/09.12.2016 година, сумата от 8060 лева -
неизплатен остатък от стойността по спецификация за болнична медицинска
помощ по клинични процедури за месец март 2017 година по Договор № 22-
6988/25.05.2016 година за извършване на клинични процедури и дебитно
известие № **********/15.02.2018 година към фактура №
**********/12.04.2017 година, както и на основание чл.86 ЗЗД сумата от
191 841, 97 лева, от която по Договор № 22-3981/25.02.2015 година - 181
841.78 лева – обезщетение за забава в размер на законна лихва за забава върху
главниците за месец октомври и ноември 2016година, считано от 01.01.2017
година до датата на завеждане на иска /30.08.2019 година/ в общ размер
на 140 540,64 лв и 41 301,14 лв, считано от 16.02.2018 година до датата на
завеждане на иска /30.08.2019 година/ -върху стойността на извършените
медицински дейности през месец март 2017 година /- и сумата от 10 000.19
лева – обезщетение за забава в размер на законната лихва за забава върху
незаплатената „надлимитна“ медицинска дейност по Договор № 22-
6988/25.05.2016 г., от която 8753,03 лева за периода 01.01.2017 година до
датата на завеждане на иска /30.08.2019 година/ - върху стойността на
извършените клинични процедури през месец ноември 2016 година /в размер
на 32 550 лв/ и 1247,16 лв за периода от 16.02.2018 година до датата на
завеждане на иска /30.08.2019 година/ - върху стойността на извършените
клинични процедури през месец март 2017 година в размер на 8060 лв, ведно
със законната лихва върху главниците, считано от 30.08.2019 година – датата
на предявяване на иска до окончателното й изплащане.
На проведеното открито съдебно заседание на двадесети септември през
две хиляди двадесет и първа година, пред настоящата съдебна инстанция на
основание чл. 234, ал. 1 от ГПК е одобрена от съда постигната между
страните по настоящия спор съдебна спогодба, имаща за предмет част от
спора, а именно исковете, предявени от УМБАЛ „Софиямед“ ООД срещу
НЗОК за заплащане на суми за 2016г. (главници и лихви) и е прекратено
производството по т.д. 402/2021г., по описа на АС – София, ТО, 11 състав.
Предвид изложеното първоинстанционното съдебно решение следва да бъде
обезсилено, в частта касаеща правния спор за която е сключена съдебната
спогодба, а за останалата част на основание чл. 234, ал. 4 от ГПК настоящият
състав следва да продължи разглеждането на делото, съответно да се
произнесе с решение по същество на спора. Ищецът в проведеното открито
съдебно заседание е поискал и възстановяване на частта от държавната такса,
2
касаеща сключената между страните спогодба, по което искане настоящият
състав ще следва да се произнесе с настоящото съдебно решение.
Недоволен от така постановеното решение е останал ищецът УМБАЛ
„Софиямед“ ООД, който е сезирал Софийски апелативен съд с въззивна
жалба, в която е изложил оплаквания за материална незаконосъобразност на
същото. Излага да е неправилен извода на първоинстанционния съд, че
договорно въведените ограничения съответстват на законодателните такива,
като съгласно чл. 45 и 51 от ЗЗО НЗОК закупува медицинска помощ в
рамките на обемите, договорени е националните рамкови договори и в
съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в
законите за бюджета за съответната година, поради което НЗОН дължи
плащане само в рамките на определените лимити, а за надхвърлящите
определените стойности – по изключение, след анализ на отчетите на всички
изпълнители и то при наличие на неусвоени стойности. Твърди, че от
събраните доказателства по делото безспорно се установява, че УМБАЛ
„София мед“ ООД е изпълнило задължението си по процесните договори
да окаже на здравноосигурени лица болнична помощ по клинични пътеки и
съответно да извърши медицински процедури, като е отчитало извършените
дейности по реда и в сроковете, уговорени в двата договора, поради което
ответникът противно на изложеното от първоинстанционния съд дължи
заплащане на извършените и отчетени дейности. Инвокира оплаквания за
неправилност извода на съда, че не е доказано по делото, че дейностите са от
спешен характер, тъй като няма спор между страните относно вида на
оказаната медицинска помощ, освен това тези обстоятелства се установяват и
от представените от ответника справки за извършените дейности от УМБАЛ
„Софиямед“ ООД. По делото не се спори, че извършените и отчетени от
УМБАЛ „Софиямед“ ООД медицински дейности се включват в обхвата на
задължителното здравно осигуряване, както и че са част от пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Излага твърдения, че клаузите на
договорите, определящи месечни лимити противоречат на императивни
норми и принципите на задължителното здравно осигуряване, по специално
на чл. 52, ал. 1 от КРБ, чл. 81 от Закона за здравето и чл. 35, ал. 1, т. 1 и т. 2 от
ЗЗО. По тези съображения въззивникът е поискал след отмяна на
първоинстанционното решение предявените искове да бъдат уважени
(въззивната жалба следва да се счита за подадена единствено срещу
решението, в частта с която са отхвърлени предявените от УМБАЛ
„Софиямед“ ООД искове за заплащане на суми за 2017г. - главници и лихви,
предвид сключената между страните спогодба на основание чл. 234, ал. 1 от
ГПК за част от процесното вземане). Претендира разноски сторени в двете
инстанции.
Ответникът по въззивната жалба НЗОК я е оспорил в писмен отговор и
в съдебно заседание, намирайки решението за правилно,поради което е
поискал неговото потвърждаване от въззивната инстанция.
3
Софийският апелативен съд, преценявайки събраните по делото
доказателства, по реда на чл. 12 и чл. 235, ал. 2 и ал. 3 от ГПК и при
спазване на чл. 269, изр. 2 от ГПК, приема за установено и доказано от
фактическа и правна страна следното:
Въззивната жалба е подадена в процесуално- преклузивния срок по
чл.259, ал.1 от ГПК, срещу валиден и допустим съдебен акт и от надлежно
легитимирана страна с правен интерес от обжалването, поради което е
процесуално допустима.
Софийски градски съд е бил сезиран с предявени при условието на
обективно съединяване осъдителни искове с правно основание чл. 79, ал. 1 от
ЗЗД вр. с чл.59 от ЗЗО вр. с чл. 45,ал. 1, т. 3 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 ЗЗД от
УМБАЛ „Софиямед“ ООД против НЗОК.
В депозираната от УМБАЛ “Софиямед“ ООД искова молба са изложени
твърдения за наличие на сключени между страните на 25.02.2015г. договор №
22 – 3981 и допълнителни споразумения към него и на 25.05.2016г. договор №
22-6988 и допълнително споразумение към него за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, с които ответникът се е задължил да заплаща на
ищеца, като изпълнител на такава, извършената и отчетена медицинска
помощ. Ищецът поддържа, че в изпълнение на задълженията си по двата
договора извършил и отчел медицински дейности и дейности по клинични
процедури в периода месец март 2017 година, които ответникът не заплатил
поради превишаване на определените в договорите и допълнителните
споразумения лимити. Претендира на основание чл.79, ал.1 ЗЗД вр. чл. 59
ЗЗО вр. чл. 45, ал. 1, т.3 ЗЗО (след сключване на съдебна спогодба за част от
спора, одобрена от настоящия състав на основание чл. 234, ал. 1 от ГПК)
заплащане на сумата от 266 916 лв. – незаплатен остатък от стойността по
спецификация за болнична медицинска помощ по клинични пътеки за месец
март 2017г. по договор № 22 – 3981/25.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки и дебитно известие № **********/15.02.2018г.
към фактура № **********/12.04.2017г. и сумата от 8060 лева – неизплатен
остатък от стойността по спецификация за болнична медицинска помощ по
клинични процедури за месец март 2017г. по договор № 22-6988/25.05.2016г.
за извършване на клинични процедури и дебитно известие №
**********/15.02.2018г. към фактура № **********/12.04.2017г., както и на
основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД законна лихва за забава върху главницата от
266 916 лв. в размер на сумата от 41 301, 14 лв., считано от 16.02.2018г. до
26.08.2019г. и законна лихва за забава върху главницата от 8060 лв. в размер
на сумата от 1247,16 лв., считано от 16.02.2018г. до 26.08.2019г. Претендира
още законна лихва върху главниците от датата на исковата молба –
30.08.2019г. и разноски. Ищецът поддържа, че в изпълнение на задълженията
си по договорите извършил и отчел медицински дейности и дейности по
клинични процедури в периода месец март 2017 година, които ответникът не
4
заплатил поради превишаване на определените в договорите и
допълнителните споразумения лимити. Поддържа, че претендираното
възнаграждение му се дължи изцяло и независимо, че касае
надлимитни дейности, тъй като е изправна страна по договорите и не
разполагал с договорно или законово основание да откаже осъществяването
на болнична помощ спрямо здравноосигурени лица. Твърди, че клаузите на
договорите, с които се установява лимит, са едностранно наложени от
ответника, нарушават принципът за гарантиран от бюджета пакет от здравни
дейности за здравноосигурените лица /по чл.35 ЗЗО/, за свободен избор на
изпълнител на медицинска помощ (чл. 4 и чл.5 ЗЗО) както и „правото на
здраве“ /чл. 52 КРБ/ и противоречат на Конституцията на Република България
и на ЗЗО и поради това са нищожни. Ищецът е изложил още, че голям
процент от оказваната от него медицинска помощ има спешен характер и не
би могло да се извърши регулиране на приема чрез формиране на листа на
чакащите.
Ответникът НЗОК оспорва исковете. Твърди, че клаузите установяващи
лимит, не противоречат на закона, КРБ и на добрите нрави, тъй като са
насочени да осигурят правото на медицинска помощ за всички
здравноосигурени лица, разпределяйки средствата в рамките на определения
със ЗБНЗОК за 2017 година, бюджет за здравеопазване. Ответникът
поддържа, че незаплатените дейности надвишават договорно установения
лимит и за заплащането им липсва решение на НС на НЗОК. Излага, че за
извършената надлимитна дейност не е спазена процедурата по увеличаване на
лимита и няма представена листа на чакащите. Счита за законосъобразен
отказа да заплати претендираната като дължима от ищеца цена на извършена
медицинска дейност и клинични процедури, тъй като заплащането на суми,
над определените за съответния месец, би било в разрез с установената
законова и подзаконова разпоредба и само по себе си би довело до дисбаланс
в механизма за гарантиране на правото на здравеопазване на българските
граждани. Моли исковете да бъдат отхвърлени.
Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от
Закона за лечебните заведения. В това си качество, същият е сключил с НЗОК
договор № 22-3981/25.02.2015 година за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и 12 допълнителни споразумения /ДС/ към него, както и
договор № 22-6988/25.05.2016 година за извършване на клинични процедури
и ДС № № Б-4/25.08.2016 година към него.
Безспорно е между страните по делото, а това се установява и от
събраните доказателства, че между страните по процесните договори и
допълнителните споразумения към тях съществува облигационна връзка, че
лечебното заведение е извършило твърдените в исковата молба медицински
дейности и клинични процедури в периода месец март 2017 година и, че
тяхната стойност отговаря на тази по издадените фактури и дебитни известия
5
към тях и надхвърля предвидените в Приложение № 2 стойности /вкл.
стойностите коригирани с допълнителните споразумения/. Не се спори, че
ищецът е отчел в НЗОК в предвидения срок и форма изпълнената медицинска
дейност. Няма спор, че стойността на извършената и
незаплатена надлимитна дейност по двата договора /Договор № 22-3981 от
25.02.2015 година и договор № 22-6988 от 25.05.2016 година/ е 274 976 лева,
след приспадане на сумата за която страните са сключили спогодба, а именно
сума в общ размер на 555 180 лв. – видно от протокол от проведеното на
20.09.2021г. открито съдебно заседание, пред настоящата съдебна инстанция.
Възникналитe между страните правоотношения се регулират от
договори с аналогични клаузи и неразделното към всеки от тях Приложение
№ 2 „Стойности и обеми на дейностите БМП и стойности на медицинските
изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП“, както и от разпоредбите на Закона за
здравното осигуряване/ЗЗО/, НРД за 2015 година /приложим и за 2016 г.
поради неприемането на нов НРД за тази година/, Решение № РД-НС-04-24-
1/29.03.2016 година на Надзорния съвет на НЗОК / прието поради липса на
НРД за 2016 година и съобразно чл. 54, ал. 8 и ал. 9 ЗЗО, вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО
и обн. ДВ. бр.25 от 31.03.2016 година, в сила от 01.04.2016 година, с изкл. на
§ 2, ал.1, т.1 и 2 за оказване на клинична помощ по клинични процедури
/Решението/, ЗБНЗОК 2016г, правила за условията и реда за прилагане на чл.4
ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016 година и 2017 година и Наредба № 2 от
25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК /обн., ДВ. бр. 24 от 29.03.2016 г., в сила от
01.04.2016 г./
С договор № 22-3981/25.02.2015 година, изменен по съдържание с
допълнително споразумение №19/25.05.2016 година и договор № 22-
6988/25.05.2016 година страните са постигнали съгласие, че ищецът ще оказва
болнична медицинска помощ /БМП/ по изрично посочени клинични пътеки
/КП/ и клинични процедури /КПр./ на здравноосигурени лица и на лицата по §
2, ал. 1 и §8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2016 година. Възложител по тези договори е
НЗОК, която, съгласно разпоредбите в двата договора /чл. 3, т.2 от всеки
договор/ се задължава да заплаща определените с Решение № РД-НС-04-24-
1/29.03.2016 година на Надзорния съвет на НЗОК /Решението/ обеми и цени
на извършената и отчетена БМП.
В договорите по идентичен начин са регламентирани правата и
задълженията на страните, документацията, отчитането и заплащането на
услугите. Договорите са изменяни с множество допълнителни споразумения,
с които коригират определените стойности на дейностите за БМП /болнична
медицинска помощ/ и КП /клинични процедури/ в съответствие с приложение
№ 2 към тях.
Страните са приели, че НЗОК определя стойностите на дейностите за
6
БМП, съобразно Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и
ал.2 от ЗБНЗОК за 2016 година и посочени в приложение към тези правила
/чл.33 от ДС №19/25.05.2016 година към договор № 22-3981/25.02.2015
година и чл.24 от договор № 22-6988/25.05.2016 година/.
С разпоредбите на чл. 39 и сл. от допълнително споразумение
№19/25.05.2016 година към договор № 22-3981/25.02.2015 година и чл. 30 от
договор № 22-6988/25.05.2016 година, страните приели ред за коригиране на
стойностите по Приложение № 2 към договорите – след заявяването им по
съответния ред и в съответните срокове, както и да е налице ресурс в рамките
на бюджета на съответната РЗОК или след решение на НС на НЗОК - в
рамките на бюджета на национално ниво. Този ред преповтаря предвиденото
в чл. 16, ал. 2 от Правилата за прилагане на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 година
/Правилата/, чл. 221 от Решението и чл. 22 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ.
От събраните по делото писмени доказателства се установява, че
ищецът е отправял до НЗОК писма, уведомления и заявление,
касаещи процесните периоди/л.119-122, и л.125/. Писмата с изх. №
768/30.12.2016 година и изх. № 68/09.03.2018 година имат уведомителен
характер и не съдържат конкретен размер на задълженията за всеки от
претендираните периоди. С писмо изх. № 162/18.04.2017 година, ищецът е
направил искане за заплащане конкретна сума за оказана от него спешна
медицинска помощ за процесния месец март 2017 година. С писмо изх. №
728/08.11.2016 година /л.119/ ищецът е поискал увеличение на предвидения
по Приложение № 2 лимит, но посочената от него стойност касае три
договора, два от които извън предмета на спора, като в искането е включен и
неотносим по делото период.
В приложеният отговор от СЗОК изх.№ 22-3981-8;9 от 12.03.2018
година е посочено, че досежно искането за закупуване на дейност над
утвърдените стойности за м.март 2017 година – в чл.37, ал.1 и 2 от ДП № 19
от 25.05.2016 година към Договор № 22-3981 от 2015 година е посочено че
изпълнителят не може да отчита с финансово- отчетни документи, дейности
на стойност надвишаващи стойностите по чл.36, ал.2, като потвърдените за
заплащане дейности и медицински изделия са в рамките на стойностите за
съответния месец в Приложение № 2 към посочения договор.
По делото не се установи при наличие на неусвоени средства в рамките
на съответния бюджет за съответната година РЗОК да е взело решение за
заплащане на извършените надлимитни спешни медицински дейности и
клинични процедури.
Видно от представените решения на ВАС и служебно известно на съда
е, че Решение №11779/05.10.2017г, постановено по адм.д.№5798/17 по описа
на ВАС, потвърдено с Решение № 2735/ 01.03.2018г. от петчленен състав на
7
ВАС по адм.д.№13830/17 е обявена за нищожна Наредба № 2 от 25.03.2016
г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на Националната здравноосигурителна каса, издадена от министъра
на здравеопазването, а с решение №1341/31.01.2019г. по адм.дело
№8647/2018г. на ВАС, потвърдено с Решение №333/10.01.2020г. на ВАС
петчленен състав по адм. дело № 6284/2019г. е обявено за нищожно решение
№ РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ад.6 от Закона за
здравното осигуряване, издадено от Надзорния съвет на Националната
здравноосигурителна каса, обн.ДВ, бр.25 от 31.03.2016г. /т.нар Служебно
НРД за 2016г.
При горните данни, съдът намира следното:
Спорен по делото е въпроса дължи ли се заплащане на дейности,
стойността на които надвишава определената в приложение № 2 към
договорите за месец март 2017 година.
Разпоредбата на чл.5 ЗЗО урежда основните принципи на
задължителното здравно осигуряване, сред които са равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ, както и свободен избор от
осигурените на изпълнители на медицинска помощ. В чл.35 ЗЗО е
регламентирано правото на задължително осигурените да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за
първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Право на
здравноосигурените лица е да получат медицинска помощ като изберат
болничното заведение и лекуващия лекар. С цел гарантиране тези права на
здравноосигурените лица, то НЗОК има задължение да осигури бюджет и да
заплати разходите за лечението. Задължение на НЗОК е да заплаща
извършването на определените с договорите дейности, отчетена по
съответния ред, но в рамките на предварително определените
стойности. Такива ограничения са въведени с клаузите на чл.20, т.6, чл.40,
ал.2 и ал.3 и чл.42, ал.1 от договорите, предвиждащи, че възложителят
заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не
може да отчита дейности на стойност, надвишаваща утвърдения месечен
лимит.
Съдът в настоящия състав намира, че клаузите, въвеждащи ограничения
при отчитането и заплащането на извършеното от изпълнителя по договора,
противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болничната
медицинска помощ, въз основа на които тези договори са сключени, а именно
чл.52 от Конституцията на РБ, чл.5 и чл.35 ЗЗО. Посочените договорни
клаузи поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените
8
лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити, което има за
последица неравнопоставеност в зависимост от това дали лицата са имали
необходимост от медицинска помощ преди или след изчерпване на тези
лимитни стойности. Цитираните разпоредби на Конституцията и ЗЗО са
императивни и съответно договорните клаузи, които им противоречат са
нищожни на основание чл.26, ал.1, пр.1 от ЗЗД, противно на възприетото от
първоинстанционния съд.
Горното води до извод за нищожност на клаузите на чл. 40 ал.3 и чл.42
ал.1 от договор № 22-3981/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, както и договор № 22-6988/25.05.2016 година за
извършване на клинични процедури, доколкото същите предвиждат
ограничение в отчитането и заплащането на медицински дейности на
стойност над утвърдената с приложение №2 за съответния месец на
основание чл.26 ал.1,предл.2 ЗЗД, като противоречащи на чл.4 ал.1, чл.55 ал.3
т.2 ЗЗО и чл.35 ал.1 т.2 вр. чл.26 ал.2 и чл.25 ЗЗО, в който смисъл се е
произнесъл и ВКС с постановеното по реда на чл.290 ГПК решение
№169/16.02.2021г. по т.д. №1916/19г. на ІІ т.о.
С разпоредбата на чл.4 ал.1 ЗЗО се гарантира свобода на
здравноосигуреното лице да избере изпълнител на медицинската помощ, от
която се нуждае и то към определен момент, за да би била помощта
своевременна, съгласно чл.81 ал.2 т.1 ЗЗ. Поради това свеждането на
хоспитализациите и др. медицински дейности до предварително определен
брой, чиято стойност подлежи на заплащане в рамките на съответния месец,
предполага насочването на нуждаещите се от медицинска помощ лица към
планов прием с поставянето им в листа на чакащи. Това води до нарушаване
правото по в чл.4 ал.1 ЗЗО на здравноосигуреното лице, което се поставя в
риск да не получи навременна медицинска помощ или го принуждава да се
насочи към друг изпълнител на такава. Предвидените в индивидуалните
договори между съответните РЗОК и изпълнителите на медицински дейности
по чл.45 ЗЗО техни стойности са прогнозни , като регулирането на
заплащането им с бюджета на НЗОК не може да бъде ограничаващо ги до
определен обем за предоставяне в рамките на определен месец, тъй като
здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставянето на
медицинска помощ за дейности, включени в гарантирания от закона пакет и
от свободата на избор на изпълнител, поради изчерпване на средствата от
лимитирания бюджет на съответния изпълнител. Единственото ограничение
за плащане е свързано с изискването съответната дейност да е включена в
пакета от болнични медицински дейности. След като е била предоставена
медицинската услуга на здравноосигуреното лице от съответният изпълнител,
който няма правото да откаже такава, НЗОК дължи заплащането й, както би
дължала в случай, че услугата е била предоставена в същия месец от друг
изпълнител или в по-късен момент от същия изпълнител.
9
Не може да бъде споделена тезата на първоинстанционния съд, че НЗОК
дължи плащане в ограничени, съгласно приложение №2 към индивидуалните
договори, бюджетни рамки, след като самият закон установява като
допустимо превишаването на утвърдените разходи за заплащане на
медицинските дейности, като предвижда задължителен резерв за
непредвидени и неотложни разходи /чл.25 ЗЗО/ или за случаи на значителни
отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания /чл.26 ал.2 ЗЗО/, оправомощава Надзорния
съвет на НЗОК да коригира стойността на разпределените по месеци за
съответната РЗОК разходи за здравноосигурителни плащания както
ежемесечно, така и на тримесечие /чл.4 ал.1 т.1 б.“б“ ЗБНЗОК за 2017г./ и
създава възможност преизпълнението на приходите от здравноосигурителни
вноски да се ползва като източник за допълнителни здравноосигурителни
плащания над утвърдените разходи по решение на НС на НЗОК/§1
ПЗРЗБНЗОК за 2017г./.
Предвид изложеното, съдът намира, че ответната страна дължи
заплащане и на надлимитните дейности, извършени от ищцовата страна.
Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от ЗЛЗ и
в това си качество е сключил с ответника договорите, описани по- горе.
Съгласно чл.8 от последните болничното заведение е длъжно да оказва
болнична помощ на здравноосигурени лица, като обемът на възложената на
ищеца дейност не е ограничен до достигане на определени стойности. Нещо
повече - съгласно чл.5, т.9 от договора, ищцовата страна има задължение да
осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност и липсва
уговорка според която, при изчерпване на средствата да се преустанови
лечението на здравноосигурени лица. Както законът, така и договорът не
предвиждат възможност изпълнителят да поиска и получи от пациента
доплащане за осъществена дейност, включена в обхвата на здравното
осигуряване, което следва и от разпоредбата на чл.47 ЗЗО. НЗОК е единствен
платец на цената на оказана медицинска помощ от гарантирания пакет от
здравни дейности. НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите,
предмет на договора, без да са поставени ограничения на приема на ЗОЛ и за
извършване на клинични процедури съобразно лимита на договорените
средства и следователно дължи заплащане на всяка извършена дейност от
приложение № 2. В действащата нормативна уредба също няма въведен
лимит за обем на медицински дейности, над който обем, НЗОК се
освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя
медицинска помощ на здравноосигурено лице. В този смисъл е и приетото в
решение № 58 от 1.01.2019 г. на САС по т. д. № 4858/2018г.
Предвид изложеното съдът намира, че исковите претенции за
присъждане на сумата от 266 916 лв., неизплатен остатък от стойността по
спецификация за болнична медицинска помощ по клинични пътеки за месец
март 2017 година по Договор № 22-3981/25.02.2015 година за оказване на
10
болнична помощ по клинични пътеки и дебитно известие и дебитно известие
№ **********/15.02.2018 година към фактура № **********/12.04.2017
година, както и сумата от 8 060 лв., неизплатен остатък от стойността по
спецификация за болнична медицинска помощ по клинични процедури за
месец март 2017 година по Договор № 22-6988/25.05.2016 година за
извършване на клинични процедури и дебитно известие №
**********/15.02.2018 година към фактура № **********/12.04.2017 година
са основателни и следва да бъдат уважени.
По иска с правно основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
С оглед изхода от основния иск основателна се явява и претенцията по
чл.86 ЗЗД. Съгласно чл.35 от Договор № 22-3981/25.02.2015г. и чл. 36 от
Договор № 22-6988/25.05.2016г., възложителят дължи заплащане на
извършените от изпълнителя дейности чрез РЗОК до 30-то число на месеца,
следващ отчетния. Съдът намира, че това е моментът, от който ответната
страна е в забава, независимо, че се касае за заплащане на надлимитна
дейност, защото извършената от ищеца дейност като вид е включена в
предмета на договора и при липса на други уговорки относно сроковете на
плащане, ответникът дължи заплащане в срока по чл.35, съответно чл. 36.
Размерът на обезщетението по чл.86 ЗЗД за претендирания период възлиза на
41 301.14 лв. за периода 16.02.2018г. до 26.08.2019г. върху главницата в
размер на 266 916 лв., неизплатен остатък от стойността по спецификация за
болнична медицинска помощ по клинични пътеки за месец март 2017 година
по Договор № 22-3981/25.02.2015 година за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и дебитно известие и дебитно известие №
**********/15.02.2018 година към фактура № **********/12.04.2017 година
и 1247.16 лв.- за периода 16.02.2018г. до 26.08.2019г. върху главницата от
8 060 лв., неизплатен остатък от стойността по спецификация за болнична
медицинска помощ по клинични процедури за месец март 2017 година по
Договор № 22-6988/25.05.2016 година за извършване на клинични процедури
и дебитно известие № **********/15.02.2018 година към фактура №
**********/12.04.2017 година, или общо 42 548.30 лв. Предвид това
настоящият съдебен състав намира, че искът за лихви следва да бъде уважен в
този размер, като бъде присъдена и лихвата върху главницата от датата на
предявяване на иска, до окончателното изплащане на сумите.
Предвид несъвпадението в изводите на двете инстанции
първоинстанционното решение следва да бъде отменено, в частта касаеща
незаплатените надлимитни дейности за месец март 2017г. и дължимите върху
тях лихви и вместо това постановено друго, с което исковете по чл. 79, ал. 1
от ЗЗД вр. с чл.59 от ЗЗО вр. с чл. 45,ал. 1, т. 3 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 ЗЗД да
бъдат уважени в посочената част. Първоинстанционното съдебно решение
следва да бъде обезсилено, в частта касаеща правния спор за която е
сключена съдебната спогодба, а именно за сумата от 555 180 лв., от които
11
сумата от 286 699 лева - неизплатен остатък от стойността по спецификация
за болнична медицинска помощ по клинични пътеки за месец октомври 2016
година по Договор № 22-3981/25.02.2015 година за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки и дебитно известие № **********/30.12.2016
година към фактура № **********/10.11.2016 година, сумата от 235 931
лева – неизплатен остатък от стойността по спецификация за болнична
медицинска помощ по клинични пътеки за месец ноември 2016 година
по Договор № 22-3981/25.02.2015 година за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и дебитно известие № **********/30.12.2016 година към
фактура № **********/09.12.2016 година и сумата от 32 550
лева - неизплатен остатък от стойността по спецификация за болнична
медицинска помощ по клинични процедури за месец ноември 2016 по
Договор № 22-6988/25.05.2016 година за извършване на клинични процедури
и дебитно известие № **********/30.12.2016 година към фактура №
**********/09.12.2016 година, както и за сумата от 149 293,67 лв., от които
140 540,64 лв. обезщетение за забава в размер на законна лихва за забава
върху главниците за месец октомври и ноември 2016г., считано от 01.01.2017
година до датата на завеждане на иска 30.08.2019г. и сумата от 8753,03 лева
обезщетение за забава за периода 01.01.2017 година до датата на завеждане
на иска 30.08.2019 година - върху стойността на извършените клинични
процедури през месец ноември 2016г.
По разноските:
С оглед сключената между страните частична спогодба на основание чл.
78, ал. 9 от ГПК половината от внесената държавна такса се връща на ищеца.
Предвид, че спогодбата е сключена за сума в общ размер от 704 473, 67 лева,
то възстановена следва да бъде сума равна на половината от държавната
такса, внесена върху посочената сума, а именно 7 044,74 лв. внесена за
разглеждане на делото пред настоящата съдебна инстанция и сума в размер на
14 089,47 лв. внесена за разглеждане на делото пред Софийски градски съд.
С оглед изхода на делото на УМБАЛ"Софиямед" ЕАД ще следва да
бъдат присъдени и направените разноски в двете съдебни инстанции
съобразно уважената част от исковете. Същите са размер на 19 051. 45 лв., от
които 12 700. 97 лв. разноски, направени пред първоинстанционния съд,
представляващи държавна такса, върху останалата част от вземането, за която
не е сключена съдебна спогодба и 6 350, 48 лв. разноски за въззивното
производство, представляващи държавна такса, върху останалата част от
вземането, за която не е сключена съдебна спогодба.
Водим от гореизложеното, съдът,
РЕШИ:
12
ОБЕЗСИЛВА решение № 260329 от 10.11.2020г. по т.д. № 1734/2019г.
по описа на Софийски градски съд, ТО, VI – 19 състав, в частта с която е
отхвърлил предявените искове с правно чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр. с чл. 59 ЗЗО и
чл. 86 от ЗЗД от „Университетска Многопрофилна Болница за Активно
Лечение Софиямед“ ООД, ЕИК *********, представлявано от управителя Й.
Л. П. срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление: гр. София 1407, ул.
„Кричим“ № 1, представлявана от управителя д-р П. С., за заплащане на
сумата от 555 180 лв., от които сумата от 286 699 лева - неизплатен остатък
от стойността по спецификация за болнична медицинска помощ по клинични
пътеки за месец октомври 2016 година по Договор № 22-3981/25.02.2015
година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и дебитно
известие № **********/30.12.2016 година към фактура №
**********/10.11.2016 година, сумата от 235 931 лева – неизплатен остатък
от стойността по спецификация за болнична медицинска помощ по клинични
пътеки за месец ноември 2016 година по Договор № 22-3981/25.02.2015
година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и дебитно
известие № **********/30.12.2016 година към фактура №
**********/09.12.2016 година и сумата от 32 550 лева - неизплатен
остатък от стойността по спецификация за болнична медицинска помощ по
клинични процедури за месец ноември 2016 по Договор № 22-
6988/25.05.2016 година за извършване на клинични процедури и дебитно
известие № **********/30.12.2016 година към фактура №
**********/09.12.2016 година и в частта, с която е отхвърлен иска с правно
основание чл.86 ЗЗД за сумата от 149 293,67 лв., от които
140 540,64 лв. обезщетение за забава в размер на законна лихва за забава
върху главниците за месец октомври и ноември 2016г., считано от 01.01.2017
година до датата на завеждане на иска 30.08.2019г. и сумата от 8753,03 лева
обезщетение за забава за периода 01.01.2017 година до датата на завеждане
на иска 30.08.2019 година - върху стойността на извършените клинични
процедури през месец ноември 2016г.
ОТМЕНЯ решение № 260329 от 10.11.2020г. по т.д. № 1734/2019г. по
описа на Софийски градски съд, ТО, VI – 19 състав, в частта с която е
отхвърлил предявените искове с правно чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр. с чл. 59 ЗЗО и
чл. 86 от ЗЗД от „Университетска Многопрофилна Болница за Активно
Лечение Софиямед“ ООД, ЕИК *********, представлявано от управителя Й.
Л. П. срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление: гр. София 1407, ул.
„Кричим“ № 1, представлявана от управителя д-р П. С., за заплащане на
сумата от 274 976 лв. представляваща стойност на извършена от ищеца
надлимитна болнична медицинска дейност за месец март на 2017г., от които
266 916 лева - неизплатен остатък от стойността по спецификация за
болнична медицинска помощ по клинични пътеки за месец март 2017 година
по Договор № 22-3981/25.02.2015 година за оказване на болнична помощ по
13
клинични пътеки и дебитно известие и дебитно известие №
**********/15.02.2018 година към фактура № **********/12.04.2017 година
и 8060 лева - неизплатен остатък от стойността по спецификация за болнична
медицинска помощ по клинични процедури за месец март 2017 година по
Договор № 22-6988/25.05.2016 година за извършване на клинични процедури
и дебитно известие № **********/15.02.2018 година към фактура №
**********/12.04.2017 година, ведно със законната лихва, считано от датата
на подаване на исковата молба – 30.08.2019г., както и сумата 42 548.30 лв.,
представляваща мораторна лихва върху главниците, считано от 16.02.2018 г.
до 26.08.2019г., от които 41 301.14 лв. за периода 16.02.2018г. до 26.08.2019г.
върху главницата в размер на 266 916 лв. и 1247.16 лв.- за периода
16.02.2018г. до 26.08.2019г. върху главницата от 8 060 лв.
КАТО ВМЕСТО ТОВА ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр. София, ул.
"Кричим" № 1, ЕИК ********* да заплати на „Университетска
Многопрофилна Болница за Активно Лечение Софиямед“ ООД, ЕИК
*********, представлявано от управителя Й. Л. П. на основание чл. 79, ал.1 от
ЗЗД, вр. чл. 45, ал. 1, т. 3 и чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД сумата от
274 976 лв. представляваща стойност на извършена от ищеца надлимитна
болнична медицинска дейност за месец март на 2017г., от които 266 916
лева - неизплатен остатък от стойността по спецификация за болнична
медицинска помощ по клинични пътеки за месец март 2017 година по
Договор № 22-3981/25.02.2015 година за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и дебитно известие и дебитно известие №
**********/15.02.2018 година към фактура № **********/12.04.2017 година
и 8060 лева - неизплатен остатък от стойността по спецификация за болнична
медицинска помощ по клинични процедури за месец март 2017 година по
Договор № 22-6988/25.05.2016 година за извършване на клинични процедури
и дебитно известие № **********/15.02.2018 година към фактура №
**********/12.04.2017 година, ведно със законната лихва, считано от датата
на подаване на исковата молба – 30.08.2019г., както и сумата 42 548.30 лв.,
представляваща мораторна лихва върху главниците, считано от 16.02.2018 г.
до 26.08.2019г., от които 41 301.14 лв. за периода 16.02.2018г. до 26.08.2019г.
върху главницата в размер на 266 916 лв. и 1247.16 лв.- за периода
16.02.2018г. до 26.08.2019г. върху главницата от 8 060 лв.
ПОСТАНОВЯВА да се възстанови на „Университетска
Многопрофилна Болница за Активно Лечение Софиямед“ ООД, ЕИК
*********, представлявано от управителя Й. Л. П. на основание чл. 78, ал. 9
ГПК сумата от 14 089,47 лв. от бюджета на СГС.
ПОСТАНОВЯВА да се възстанови на „Университетска
Многопрофилна Болница за Активно Лечение Софиямед“ ООД, ЕИК
*********, представлявано от управителя Й. Л. П. на основание чл. 78, ал. 9
14
ГПК сумата от 7044, 74 лв. от бюджета на АС - София.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр. София, ул.
"Кричим" № 1, ЕИК ********* да заплати на „Университетска
Многопрофилна Болница за Активно Лечение Софиямед“ ООД, ЕИК
*********, представлявано от управителя Й. Л. П. сумата от 19 051. 45 лв.
разноски, от които 12 700. 97 лв. такива, направени пред първоинстанционния
съд и 6 350, 48 лв. разноски за въззивното производство.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване при наличие на
предпоставките на чл.280,ал.1 от ГПК в едномесечен от връчването му на
страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
15