Р Е Ш
Е Н И Е
№ 63
Бургас, 27/01/2023 г.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД БУРГАС, осми състав, в открито
заседание на осемнадесети януари, две хиляди двадесет и трета година, в
състав:
Съдия Златина Бъчварова
Секретар В. С.
като разгледа административно дело номер 2021 по описа за 2022 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 21, ал.5 от Наредба №2 от 27.03.2019 г. за
медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и
условията за тяхното одобряване, във вр.чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс/АПК/.
Образувано е по жалба на Л.Д.Н. ***, против заповед № РД-Е113-02-49 от 09.11.2022
г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса/НЗОК/, с която е
отказано одобряване на заплащане на заявената медицинска услуга - хаплоидентична трансплантация на костен
мозък на стойност 79 000.00 евро в болница „Флорънс Найтингейл“,
гр.Истанбул, Турция.
Жалбоподателят, редовно уведомен, чрез
процесуалния си представител, поддържа сезиращата съда жалба. С доводи за
незаконосъобразност иска да се отмени оспорения административен акт и да се
задължи административния орган да се произнесе по подаденото от нея заявление.
Не ангажира допълнителни доказателства. Претендира разноски.
Ответникът - управител на НЗОК, редовно
уведомен, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата. Счита същата за
неоснователна. Представя административната преписка по издаване на процесния
административен акт. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Административният съд Бургас, като взе
предвид изложените доводи, съобрази доказателствата и закона, намира следното:
Жалбата е подадена в срока по
чл.149, ал.1 АПК, от лице с правен интерес и е допустима.
Разгледана по същество е
основателна, при следните съображения:
Жалбоподателят Н. е с поставена
диагноза „Миелодиспластичен синдром“ и се
лекува в частната болница „Флорънс Найтингейл“, Истанбул. На 01.09.2022 г. след
като в лечебното заведение преценили състоянието й, била извършена
костномозъчна аспирация и биопсия, и цитогенетични и молекулярни изследвания. Впоследствие
се установило, че наличните материали от аспирацията и биопсията не са
диагностични, поради което с инвазивна радиология придружена с КТ били взети
нови проби. От последните се констатирало, че при поточната цитометрия се
срещнали 5-10% бласти и във всичките три серии се наблюдава дисплазия, поради
което й била поставена диагноза „Високобластна миелодиспластична неоплазия“ /MDS-RAEB,
MN-HB/. Тъй като се касаело за млада находка и за високорискова /R-IPSS>4.5/
остра дълбока цитопения била предприета високодозова химиотерапия /7+3/. Била предвидена
хоспитализацията за 10 дни в хематологично отделение за поддържащо лечение и за
30 дни в отделение за хаплоидентична трансплантация на костен мозък, на
стойност 79 000.00 евро, видно от проформа фактура от 20.10.2022 г./л.30-33
от делото/.
На 31.10.2022 г. Н. е подала
заявление, вх.№ Е113-02-50, за заплащане на медицинска услуга по чл.82, ал.1а и
3 от Закона за здравето на български граждани над 18 годишна възраст - хиплоидентична трансплантация на костен
мозък, на стойност 79 000.00 евро/л.17 от делото/, с приложени към него декларация
- приложение № 2 към чл. 10, ал. 1, т. 5 Наредба № 2/27.03.2019 г. за
медицински и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и
условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане/обн., ДВ,
бр.№26/29.03.2019 г., в сила от 01.04.2019 г., Наредба №2/27.03.2019 г.,
наредбата/ л.19 и 20 от делото/; уведомление за обработване на лични данни/л.21
от делото/; договор - 2 бр./л.22-29 от делото/; копие на лична карта; медицински
документи: доклад от болница „Флорънс Найтингейл“,“ гр. Истанбул, Турция, отделение
по трансплантация на хемопоетични стволови клетки: „ЕВМТ /ОС 994/WMDA /1551/, 13/09/2022
г.; протокол №70212371 с данни за състояние, диагноза, предприето и предстоящо
лечение.
На 02.11.2022 г. с писмо до
Изпълнителна агенция „Медицински надзор“/ИА „МН“/ е поискано предоставяне на
служебна информация относно обстоятелството дали заявителят е включен в
служебния регистър за трансплантация на костен мозък и за обичайно необходимото
време за получаване на съответното лечение в страната/писмо, изх.№ Е113-02-50, л.44
от делото/.
На 03.11.2022 г. от ИА „МН“ е получен
отговор, че Л.Д.Н. не е включена в
служебния регистър на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, раздел
,,Потенциални реципиенти на органи, тъкани и клетки“ за трансплантация на
стволови клетки“/виж писмо вх. № Е113-02-50, л. 46 от делото/.
Заявлението
на Л.Н., ведно с приложените към него документи и последвалите писма, изх.№
Е113-02-50/02.11.2022 г. и вх. № Е113-02-50/03.11.2022 г., е разгледано от
специализирана постоянно действаща комисия по чл.13, ал.1 Наредба № 2/27.03.2019 г.,
назначена със заповед №РД-18-183 от 24.08.2022 г. на управителя на НЗОК/л.72-74
от делото/. Решението на комисията е обективирано в протокол №Е113-07-134/04.11.2022
г. Прието е, че не е спазено изискването на чл.5, ал.1, т.4 от наредбата, тъй
като заявителят не е включен в служебния регистър на ИА „МН“ на лицата,
нуждаещи се от трансплантация на органи и клетки, което е задължително условие
за одобряване на заплащането на заявената от жалбоподателя медицинска услуга -
хаплоидентична трансплантация на костен мозък. Взето е решение да се предложи
на управителя на НЗОК да издаде заповед за отказ да се одобри заплащане на
заявената от Н. медицинска услуга на стойност 79 000.00 евро в болница
„Флорънс Найтингейл“, гр.Истанбул, Турция. Решението е мотивирано с
обстоятелството, че заявлението не е окомплектовано с всички изискуеми
документи, които са в нормативно определената форма и съдържание, че липсва
висящо административно производство със същия предмет, че липсва висящ въпрос
от компетентността на друг орган, по който не е налице произнасяне и че е
налице отрицателна предпоставка по същество.
/л.47-49 от делото/.
С докладна записка вх.№
Е113-02-50/08.11.2022 г. председателят на специализираната постоянно действаща
комисия е представил на управителя на НЗОК проект на заповед за отказ да се
одобри заплащането по реда на Наредба № 2/27.03.2019 г./л.50-52 от делото/.
На 09.11.2022 г. управителят на НЗОК е издал
заповед №РД-Е113-02-49, с която на Л.Н. *** е отказано одобряване на заплащане на
заявената медицинска услуга - хаплоидентична трансплантация на костен мозък на
стойност 79 000.00 евро в болница „Флорънс Найтингейл“, гр.Истанбул,
Турция.
Заповед №РД-Е113-02-49 от 09.11.2022 г. на управителя на НЗОК е
предмет на разглеждане в настоящото производство.
При тези факти се налагат
следните правни изводи:
На първо
място, заповед №РД-Е113-02-49
от 09.11.2022 г. е издадена от
компетентен орган, съобразно правилото на чл.21, ал.1 Наредба №2/27.03.2019 г..
На второ
място, същата е в предвидената писмена форма и съдържа фактически и правни
основания.
На трето място обаче заповедта е
издадена при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и материалния закон, при следните съображения:
Към датата на подаване на
заявлението от Л.Н. за заплащане на сума, съставляваща разход за лечението й,
редът за това е регламентиран в Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и
други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията
за тяхното одобряване, ползване и заплащане /обн.ДВ, бр.26/2019 г., в сила от
1.04.2019 г./ и по конкретно в случая в глава втора, раздел І, озаглавен „Обхвата на услугите при
лицата над 18-годиша възраст“. Съгласно чл. 10 Наредба № 2/27.03.2019 г.,
производството се образува по заявление на лицата със съдържание по образец,
съгласно приложение № 1, към което се прилагат конкретно посочени документи в
зависимост от посочената необходимост. В 2-дневен срок от деня на постъпването
му заявлението се разглежда от специализирана комисия в ЦУ на НЗОК. В случая,
заявлението на жалбоподателя е разгледано на едно, редовно проведено заседание
на специализираната комисия по чл. 13, ал. 1 Наредба № 2/27.03.2019 г. Предвид
предмета на заявлението, а именно: трансплантация на костен мозък, в хода на
административното производство, на основание чл. 14, ал. 2 Наредба № 2/27.03.2019
г. е следвало преписката да бъде предадена на профилирана комисия по
трансплантология, определена по инициатива на управителя на НЗОК със заповед на
министъра на здравеопазването, съгласувана с управителя на НЗОК, а при преценка
- и на един или повече външни експерти. В чл.15 Наредба № 2/27.03.2019 г. е
предвидено, че външният експерт/профилираната комисия по трансплантология
изготвят доклад по случая. С разпоредбата на чл.16, ал.2 Наредба №2/27.03.2019
г. е въведено задължение заявленията във връзка с медицинските и други услуги
по чл. 82, ал. 1а и 3 ЗЗ, за които българските граждани имат право на заплащане
извън обхвата на задължителното здравно осигуряване и извън медицинските услуги
по чл. 82, ал. 1 ЗЗ, да се разглеждат заедно с докладите на външните
експерти/профилната комисия по трансплантология като при необходимост случаят
се докладва лично от външния експерт/профилната комисия по трансплантология.
Посочената разпоредба е следвало да бъде съобразена, но в случая това
задължение не е изпълнено. По делото не са налични данни преписката, образувана
по подаденото от Н. заявление № Е113-02-50/31.10.2022 г. да е била предадена на
профилирана комисия по трансплантология. Липсват и данни за извършена преценка
за предаване на преписката на външни експерти. Неспазването на така разписаната
специална процедура по разглеждане на заявление за трансплантация, следва да
бъде квалифицирано като съществено процесуално нарушение, доколкото спазването
й би могло да има за последица издаването на административен акт с различно
съдържание, а именно: удовлетворяване на заявлението/ решение № 632 от
25.01.2022 г. по адм.д.№ 8378/2021 г., ВАС/.
Съдът не споделя мотивите на
специализираната комисия и управителя на НЗОК, че не са налице предпоставките
за одобряване заплащането на заявената от жалбоподателя медицинска услуга, тъй
като тя не е била вписана в служебния регистър на ИА „МН“ за лицата, нуждаещи
се от трансплантация на органи и клетки.
Заплащането
на трансплантацията на органи и клетки се извършва в случай, че са спазени
следните условия, изброени в чл.5, ал.1 Наредба №2/27.03.2019 г., а именно: 1.
трансплантацията на съответните органи не се извършва или не може да се извърши
своевременно в Република България; 2. трансплантацията на хемопоетични стволови
клетки при посочените в наредбата по чл. 16, ал. 1, т. 2 от Закона за
трансплантация на органи, тъкани и клетки /ЗТОТК/ малигнени хематологични
заболявания, тежко протичащи бенигнени заболявания и утвърдени нехематологични
заболявания не може да бъде извършена своевременно в Република България; 3.
трансплантацията представлява утвърден лечебен метод в световната медицинска
практика за съответното заболяване; 4. пациентът е включен в служебния регистър
на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ /ИА „МН“/ на лицата, нуждаещи се от
трансплантация на органи.
Отразеното като неспазено в
заповедта изискване на чл.5, ал.1, т.4 Наредба № 2/27.03.2019 г. е императивно
и спазването му е задължително условие, но и единствена пречка в случая да не
се одобри заплащането на трансплантация на органи.
Посочените в официалния сайт на МЗ видове трансплантации са три: органна,
тъканна и клетъчна трансплантации, като в
момента утвърдена медицинска процедура за клетъчна трансплантация е само
присаждане на хемопоетични стволови клетки. Във връзка с медицинското
разграничение на видовете интервенции е и различното им нормативно третиране. Текстът
на чл.5, ал.1, т.2 Наредба №2/27.03.2019
г. сочи, че заплащането за трансплантация на
клетки се извършва в случай на трансплантацията на хемопоетични стволови клетки
при посочените в наредбата видове заболявания: малигнени хематологични
заболявания, тежко протичащи бенигнени заболявания и утвърдени нехематологични
заболявания и невъзможност трансплантацията да бъде извършена своевременно в
Република България. Следователно, за да бъде осъществено заплащане на
трансплантация на стволови клетки е необходимо първо, видът заболяване да бъде
посочен в наредбата и второ, да бъде извършена преценка на възможността, тя да
бъде извършена в РБ своевременно. Т.е. единствено изпълнението на тези две
условия, следва да доведе до одобрение или неодобрение на заявеното
заплащане. В конкретния случай, вписването в служебния регистър на ИА „МН“ за
лицата, нуждаещи се от трансплантация на хемопоетични
стволови клетки е ирелевантно и не може да обоснове отказ от заплащане на заявената медицинска услуга. Съгласно чл.27а, ал.1от Закона
за трансплантация на органи, тъкани и клетки/ЗТОТК/, хемопоетични стволови
клетки и костен мозък могат да се вземат от всяко дееспособно лице, независимо
от родствената му връзка с реципиента, след получаване на неговото писмено
информирано съгласие, при условие че не представлява опасност за живота му.
Тази възможност обезсмисля включването на пациента в листата на чакащите за
присаждане на органи, тъй като интервенцията не зависи от наличие на донорска
ситуация.
Допълнителен аргумент в подкрепа
на това разбиране е както самата норма на чл.5, ал.1, т.4 от наредбата, в която
не е посочено, че изискването се отнася и за пациентите, нуждаещи се от
трансплантация на клетки, така и разпоредбата на чл.11, ал.2 с.н., съгласно
която задължението на НЗОК да изисква служебно информация от ИА „МН, дали
лицето е включено в служебния регистър към агенцията възниква единствено в
случаите, когато подаденото заявление е за трансплантация на органи, доколкото
това е изрично посочено в цитираната норма. Не е нормативно установено подобно
задължение за НЗОК в случаите, когато подадено заявление е за трансплантация на
клетки. В подкрепа на горното разбиране е и разпоредбата на чл.10, ал.1, т.4
Наредба № 2/27.03.2019 г., в която е предвидено, че при подаване на заявление
за заплащане на услуги по чл. 4, т. 1 за трансплантация на органи се изисква и
становище от лечебното заведение, отправило предложение за включване на
пациента в служебния регистър на лицата, нуждаещи се от трансплантация на орган
на ИА „МН“, съдържащо преценка относно възможностите за нейното провеждане в
Република България, както и причините в случаите на невъзможност. Липсва
подобно изискване за представяне на становище в случаите, когато заявлението е
за трансплантация на клетки.
Изчерпателно разписаните в Закона
за здравето и издадената въз основа на него наредба условия и ред за
разглеждане на заявленията за заплащане на лечение със средства от бюджета на
НЗОК са задължителни за администрацията. Излагането на конкретни мотиви във
връзка с всички основания по заявено искане за лечение е предпоставка за
законосъобразност на издавания индивидуален административен акт. Гаранция за
законосъобразност на акта е и стриктното спазване на разписания в наредбата ред
за разглеждане на депозираните заявление. В случая е налице не само нарушение
на установената в Наредба № 2/27.03.2019 г. процедура за разглеждане на
депозираното от жалбоподателя заявление, но и съществено нарушение на
материалния закон, което обосновава извод за незаконосъобразност на оспорената
заповед и налагат нейната отмяна.
Липсата на възможност да бъде
санирано допуснатото от административния орган съществено процесуално нарушение
и естеството на акта налага преписката да бъде върната на административния
орган за ново произнасяне при съобразяване с мотивите на настоящото решение.
При новото произнасяне, административният орган следва да изложи конкретни
мотиви относно наличието или липсата на предпоставките строго разписани в чл.5,
ал.1, т.2 от наредбата, както и стриктно да спази процедура по разглеждане на
заявлението на Л.Д.Н., като въз основа на доклада на профилираната комисия по
трансплантология, а при необходимост и на един или повече външни експерти /чл.
14 и чл. 15 от Наредба № 2/2019 г./ да прецени основателността на депозираното
заявление.
При този резултат и предвид направеното
искане в полза на жалбоподателя се следват разноски.
Представен е списък на разноските по
чл.80 ГПК, в който е отразена сума в размер на 610.00/шестстотин и десет/ лева,
представляваща 10.00/десет/ лева дължима и заплатена за производството държавна
такса и 600.00/шестстотин/ лева адвокатско възнаграждение. Приложеното по
делото пълномощно не съдържа размер и начин на плащане на договорено и
заплатено адвокатско възнаграждение. Липсват доказателства за реално извършено
плащане. Затова на жалбоподателя следва да се присъдят разноски само в размер
на 10.00/десет/ лева държавна такса.
По изложените съображения и на основание чл.
173, ал. 2 АПК, Административен съд
Бургас, осми състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ заповед № РД-Е113-02-49 от
09.11.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса/НЗОК/, с
която на Л.Д.Н. *** е отказано одобряване заплащане на заявената медицинска
услуга - хаплоидентична трансплантация
на костен мозък на стойност 79 000.00 евро в болница „Флорънс Найтингейл“,
гр.Истанбул, Турция.
ИЗПРАЩА преписката на административния
орган за ново произнасяне по заявление вх.№ Е113-02-50/31.10.2022 г. на Л.Д.Н. съобразно
мотивите на настоящето решение.
ОПРЕДЕЛЯ 7-дневен срок за произнасяне.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна
каса/НЗОК/ да заплати на Л.Д.Н. *** разноски в размер на 10.00/десет/ лева.
Решението може да се обжалва в
14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховен административен
съд на Република България.
СЪДИЯ: