Определение по дело №289/2018 на Окръжен съд - Плевен

О  П  Р  Е  Д  Е  Л  Е  Н  И  Е

 

№……….                                 04.04.2018 г.                                 гр. Плевен

 

В     И  М  Е  Т  О     Н  А     Н  А  Р  О  Д  А

 

Плевенският окръжен съд                                                  наказателен състав

На четвърти април две хиляди и осемнадесета година

В закрито съдебно заседание в следния състав:

 

                       ПРЕДСЕДАТЕЛ: РУМЕН ЛАЗАРОВ

 

като разгледа докладваното от ПРЕДСЕДАТЕЛЯ

чнд № 289 по описа за 2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производство по чл. 243, ал. 4 от НПК.

Образувано е по жалба от пострадалата В.С.М. ***, подадена срещу постановление от 02.03.2018 г. на прокурор при Окръжна прокуратура-град Плевен за прекратяване на наказателното производство по досъдебно производство № С-165/2017 г. по описа на Окръжна прокуратура-град Плевен, водено срещу неизвестен извършител за престъпление по член 123, ал. 1 НК.

С обжалваното постановление прокурорът е прекратил наказателното производство на основание чл. 243, ал. 1, т. 2 НПК – поради това, че обвинението не е доказано.

Във въззивната жалба се съдържат оплаквания за необоснованост и незаконосъобразност на постановлението за прекратяване на наказателното производство и се прави искане за неговата отмяна.

Плевенският окръжен съд, като взе предвид оплакванията, съдържащи се в жалбата и след като провери обосноваността и законосъобразността на постановлението на прокурора, намира за установено следното:

Въззивната жалба е подадена от легитимна страна в срока по член 243, ал. 4 НПК, поради което е процесуално допустима и следва да бъде разгледана.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Прокурорът е прекратил наказателното производство на две взаимно изключващи се основания – формално юридически – на основание чл. 243, ал. 1, т. 2 НПК – поради това, че обвинението не е доказано, а на практика - поради това, че деянието не е извършено, тъй като липсва причинно-следствена връзка между проведеното лечение на пострадалата в МБАЛ-град Червен бряг ЕООД и УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД-гр. Плевен и настъпилата впоследствие смърт.

Решаващият извод на прокурора за прекратяване на наказателното производство поради липса на извършено престъпление по чл. 123, ал. 1 НК е направен в нарушение на принципа за разкриване на обективната истина, формулиран в чл. 13, ал. 1 НПК, с който е свързан принципът за оценка на доказателствените материали по вътрешно убеждение, основано на обективно, всестранно и пълно изследване на всички обстоятелства по делото.

Съобразно императивната разпоредба на чл. 13, ал. 1 НПК прокурорът и разследващите органи в пределите на своята компетентност са длъжни да вземат всички мерки, за да осигурят разкриването на обективната истина. За да изпълнят това свое задължение те трябва да изследват обективно, всестранно и пълно всички обстоятелства по делото. В конкретния случай това не е сторено. Поради това постановлението на прокурора е необосновано и незаконосъобразно.

Решаващи за изхода на досъдебното производство са били въпросите правилни ли са действията на лекуващия лекар д-р П.Х.П. при лечението на Р.В.М. *** бряг ЕООД, спазена ли е добрата медицинска практика при лечението на М. в същото заведение за болнична помощ, има ли допуснати нарушения при лечението на пострадалата и ако има – какви са те, както и от кого са допуснати, каква е причината за смъртта на Р. М., налице ли е причинно-следствена връзка между смъртта на пострадалата и допуснатите при лечението й в МБАЛ-град Червен бряг ЕООД грешки и нарушения на добрата медицинска практика.

Всички тези въпроси /без последния/ са получили ясен и изчерпателен отговор в писменото заключение на вещите лица проф. д-р Д.Р., доц. д-р Д.П., доц. д-р Л.Г.и д-р А.А.. От заключението на вещите лица, изготвили съдебномедицинска експертиза № 58а/2017 г., е видно, че:

1.Пропуск в лечението на Р. М. е неизвършването на повторен консулт от съдов хирург по време на хоспитализацията, тъй като при извършването на такъв, информацията от вече извършените лабораторни изследвания с доказана левкоцитоза, тробмоцитопения, нарушена коагулационна активност и начална бъбречна недостатъчност би могла да доведе до промяна в терапията;

2. Високата левкоцитоза, състояща се от неутрофилия и абсолютна моноцитоза – характерни за хроничната миело-моноцитна левкемия, е била сигнал за необходимост от консулт с хематолог в неотложен порядък в болницата в гр. Червен бряг;

3. При установените промени в кръвната картина на Р. М., лекуващият лекар д-р П.Х.П. е трябвало да организира на място консулт с интернист, хематолог и/или лабораторен лекар. По този начин би могло да се очаква, че лечението на хроничната миело-моноцитна левкемия /ХММЛ/ ще започне малко по-рано с перспективата да настъпи някаква ремисия;

4. Процедурите, заложени в медицинския стандарт по хирургия, най-общо са спазени в МБАЛ-град Червен бряг ЕООД, но е нарушена добрата медицинска/клинична практика, изискваща глобален поглед върху симптомите на пациента, излизащ извън тясната специализация;

5. При поставената диагноза „мигриращ тромбофлебит“, лекуващият екип е трябвало да насочи усилията си към откриване и доказване на неоткрито до този момент малигнено или системно заболяване;

6. Още при първото изследване на кръвта на пострадалата е установено понижено количество на тромбоцитите. Този факт, заедно с левкоцитозата, би трябвало да насочи мисленето за наличие на малигнен процес при пациентката. Ниският брой на тромбоцитите е противопоказание за предписаното лечение с хепаринови деривати, тъй като може да се стигне до ново и по-опасно усложнение – хепарин индуцирана тромбоцитопения със сигурен фатален изход. Освен това лечението с хепаринови препарати се контролира чрез активно парциално тромбопластиново време, а в историята на заболяването в болницата в град Червен бряг не е открито наличието на подобно изследване;

7. Р. М. е изписана за домашно лечение с индиректен антикоагулант – синтром. Но при лечението й в болничното заведение в град Червен бряг са установени патологично променени стойности на протромбинов индекс /ПТИ/ и международно нормализирано отношение /INR/, което само по себе си говори за наличие на някакво чернодробно увреждане. На този фон лечението със синтром е противопоказно;

8. Установените в болницата в гр. Червен бряг повишени стойности на креатенин и урея биха могли да са сигнал за начеваща бъбречна недостатъчност, като усилията на лекуващия екип е следвало да предотвратят развитието на истинската бъбречна недостатъчност. В същото време в историята на заболяването не е открита нито една стойност на показателя креатенинов клиранс – такъв е изследван едва в болницата в гр. Плевен и е със стойност 5 /абсолютно патологичен резултат/;

9. Причината за смъртта на Р.В.М. е прогресия на основното заболяване хронична миело-моноцитна левкемия. Това заболяване е злокачествено и се характеризира с натрупване в костния мозък и кръвта на две кръвни редици: гранулоцити и моноцити. Моноцитите са белите кръвни клетки, които притежават склонност да излизат от кръвта и да се натрупват в различни тъкани и органи на заболелия пациент. При ХММЛ моноцитите стават силно агресивни и без наличие на микроорганизми проникват в различни органи, което фактически е вид метастазиране при това заболяване. При Р. М. се е случило точно това, като допълнително ХММЛ е преминала в крайния си стадий на бластна трансформация, протичащ като остра миелобластна левкемия, установена аутопсионно.

Непосредствената причина за смъртта е остра бъбречна и полиорганна недостатъчност, причинени от основното заболяване.

Настъпилият флебитен процес на една повърхностна подкожна вена на крака е типичен паранеопластичен процес, който би задължил лекуващия лекарски екип своевременно да търси консултативна помощ от други специалисти или пациентката да се приведе в лечебно заведение от по-висока категория.

Със сигурност патологичното състояние на починалата с високите стойности на левкоцитите е датирало месеци преди хоспитализацията й, но в случая началото на болестта е било изпуснато.

При активно лечение в началото на левкозата могат да се постигнат добри периоди с ремисия на малигнения процес, а чрез трансплантация на костен мозък да се получи и значително подобрения в състоянието.

След късно поставена диагноза и прогресиране на малигнения процес, „бързото“ настъпване на смъртен изход е напълно обяснимо от хематологична гледна точка.

На фона на описаните дотук пропуски и нарушения на добрата медицинска/клинична практика в МБАЛ-гр. Червен бряг ЕООД от изключително значение за изхода на досъдебната фаза на наказателния процес е въпросът налице ли е пряка причинно-следствена връзка между смъртта на Р.В.М. и допуснатите при болничното й лечение в гр. Червен бряг пропуски, нарушения и грешки. Изясняването на този въпрос без съмнение изисква притежаването на специални знания. Поради това той е бил поставен на вещите лица при назначаването на съдебномедицинската експертиза – въпрос № 6, но на практика не е получил ясен, изчерпателен и категоричен отговор.

Според вещите лица проф. д-р Д.Р., доц. д-р Д.П., доц. д-р Л.Г.и д-р А.А. категоричният отговор на този въпрос е труден и хипотетичен, тъй като не може да се предвиди как организмът на М. би реагирал на започнатото по-рано – например в болницата в гр. Червен бряг, адекватно лечение, ако диагнозата й е била поставена по-рано. Може да се каже категорично само, че при по-ранно диагностициране, респективно лечение, пациентката би имала по-голям шанс за благоприятен изход. Въпреки това прокурорът е прекратил наказателното производство, тъй като липсвало съставомерно деяние с оглед липсата на причинно-следствена връзка между настъпилата смърт и проведеното лечение в МБАЛ-гр. Червен бряг ЕООД и УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД-гр. Плевен /л. 4 от постановлението за прекратяване на наказателното производство/.

         Съобразно разпоредбата на чл. 153 НПК допълнителна експертиза се назначава, когато експертното заключение не е достатъчно пълно и ясно – какъвто е и разглеждания случай. Разследващият орган е бил длъжен да назначи допълнителна експертиза, тъй като без ясен и категоричен отговор е останал най-важният въпрос от предмета на доказване по конкретното досъдебно производство. Поради липсата на такъв отговор постановлението на прокурора се явява необосновано и незаконосъобразно. Едва при получаването на отговор на въпроса за наличието или липсата на причинна връзка между пропуските в лечението на Р. М. и нейната смърт, прокурорът ще бъде в състояние да упражни пълноценно правомощията си по чл. 242, ал. 1 НПК.

         По съществото си основният извод на прокурора за липсата на причинна връзка между проведеното лечение на Р.В.М. в болницата в гр. Червен бряг и вредоносния резултат, съставлява една от възможните хипотези за изясняване причините за настъпилата смърт. В наказателния процес са допустими всякакви хипотези при планиране и провеждане на разследването. Правно значими са обаче само хипотезите, които са подкрепени с конкретни и несъмнени доказателства. Само тогава хипотезата губи характера си на предположение и се превръща във фактология на престъплението. При липсата на такива доказателства хипотезата остава едно от възможните предположения за събитието на престъплението, както това е в разглеждания случай. В този смисъл е и непротиворечивата практика на ВКС по наказателни дела, например решение № 228 от 31.10.1995 г. по н. д. № 231/95 г., Военна колегия на ВС. Само когато всички обстоятелства, включени във веригата на причинно-следствения процес, бъдат установени по несъмнен начин, прокурорът може да упражни правомощията си по член  242, ал. 1 НПК. В конкретния случай прокурорът не се е позовал на конкретни доказателства, нито пък е наредил назначаването на допълнителна експертиза, която да потвърди или изключи приетата от него версия. Ето защо изводът за липса на причинна връзка е необоснован, а това е довело и до незаконосъобразност на постановлението за прекратяване на наказателното производство.

         По време на допълнителното разследване следва да бъде назначена допълнителна експертиза, която да изясни въпроса за наличието или липсата на причинна връзка между констатираните пропуски и нарушения на добрата медицинска/клинична практика при лечението на пострадалата и настъпилия вредоносен резултат.

         По изложените съображения и на основание чл. 243, ал. ал. 6, т. 3 НПК, Плевенският окръжен съд

 

О  П  Р  Е  Д  Е  Л  И:

 

         ОТМЕНЯ постановление от 02.03.2018 г. на прокурор при Окръжна прокуратура-гр. Плевен за прекратяване на наказателното производство по досъдебно производство № С-165/2017 г. по описа на Окръжна прокуратура-гр. Плевен, водено срещу неизвестен извършител за престъпление по чл. 123, ал. 1 НК и ВРЪЩА ДЕЛОТО на прокурора.

         Определението може да бъде обжалвано или протестирано пред Апелативен съд-гр. Велико Търново в 7-дневен срок от съобщението до страните, че е изготвено.

 

 

                                                      ПРЕДСЕДАТЕЛ: