Решение по дело №148/2023 на Административен съд - Силистра

Производството е по реда на Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ).

Производството по делото е образувано по жалба на ОД „Земеделие“ – Силистра, в качеството му на осигурител, против Експертно решение (ЕР) № 0161 на Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ, взето на заседание № 075, проведено на 22.06. 2023 г., с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК № 0152 на ТЕЛК при „МБАЛ-Силистра“ АД, взето на заседание № 038 / 14.03.2023 г., потвърждаващо болничен лист № Е20224151343/ 13.02.2023 г., издаден от ЛКК при ПФО – „МБАЛ – Силистра“ АД на лицето Т. Н. П.-директор на дирекция „Аграрно развитие“ в Областна дирекция „Земеделие“ - Силистра.

Жалбоподателят счита, че оспореното решение е незаконосъобразно. Твърди, че болничният лист е издаден неправилно като „Първичен“, а не като „Продължение“ с оглед на това, че има поредица от предходни болнични листи, първият от които издаден от личния лекар на лицето с № Е 20221547091, като периодът на нетрудоспособност по всички болнични листи е непрекъснат. Счита, че третирането на оспорения болничен като първичен ще ощети работодателя, тъй като именно той следва да заплати обезщетението за лицето за първите три дни и по новия болничен лист. Според осигурителя здравословното състояние на лицето не е обуславяло издаването на болничен лист за временна нетрудоспособност, както относно болничното лечение, така и относно последвалия режим на домашно амбулаторно лечение. Моли за отмяната

Ответникът – Национална експертна лекарска комисия, в депозирано на 14.09.2024 г. в писмено становище, твърди неоснователност на жалбата, моли за отхвърлянето ѝ, както и за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Като заинтересовани страни в процеса на конституирани Т. Н. П., Териториална експертна лекарска комисия към "МБАЛ-Силистра“ АД гр. Силистра, ТП на НОИ гр. Силистра, Дирекция „Социално подпомагане“ гр. Силистра и Агенцията за хората с увреждания. В с.з. на 15.04.2024г. становище по делото е изразено от Т. Н., действаща чрез адв. В. В. от АК-Силистра, и от ТП на НОИ-Силистра, действащо чрез гл. юриск. Р. М.-С., като и двете заинтересовани страни оспорват основателността на жалбата и молят да бъде отхвърлена. От страна на Т. Н. е направено възражение за недопустимост на производството с оглед обстоятелството, че трудовото ѝ правоотношение с ОД „Земеделие“ Силистра вече е прекратено, което възражение съдът е отхвърлил като неоснователно с определение в проведеното с. з. на 15.04.2024 г.

Съдът, като обсъди доводите на страните в производството и събраните по делото доказателства, приема за установено следното:

След проведено болнично лечение на лицето Т. Н. П.-директор на Областна дирекция „Земеделие“ – Силистра, е издаден болничен лист № Е2022 4151343/ 13.02.2023 г. от ЛКК при ПФО – „МБАЛ – Силистра“ АД. Посоченият болничен лист (л. 123) е издаден като първичен и с него е оформен отпуск за временна неработоспособност на лицето за 6 дни болничен режим, последван от 20 дни домашен амбулаторен режим в периода 06.02.2023 г. – 03.03.2023 г.

Преди издаването на посочения болничен лист на Т. П. са издавани и други болнични листове, първият от които издаден от личния лекар на лицето д-р В. К., осъществяваща дейност като „ИП-АПМП д-р Весела К.“ ЕООД, с № Е2022 1547091 от 01.11.2022 г., като периодът на нетрудоспособност по всички болнични листи е непрекъснат. Законосъобразността на предходните болнични листове не е предмет на настоящото производство. Единствено във връзка с оспорването на издаването на процесния болничен лист като първичен, следва да се коментира, че същият е бил предхождан от два болнични листа, издадени на лицето от личния му лекар – БЛ № Е2022 4024195 / 24.01. 2023 г. (л. 121), издаден като първичен, с който е оформен отпуск за временна неработоспособност за 7 календарни дни в периода 24.01.2023 г. – 30.01.2023 г., както и БЛ № Е2022 4024204 / 31.01.2023 г. (л.122), издаден като продължение на предходния за периода 31.01.2023 г. – 06.02.2023 г.

В установения срок по чл. 112, ал. 1, т. 1 от ЗЗ срещу процесния болничен лист № Е2022 4151343/ 13.02.2023 г. е подадена жалба от ОД „Земеделие“ – Силистра, в качеството му на осигурител, до ТЕЛК при МБАЛ-Силистра. Във връзка с произнасяне по жалбата председателят на ТЕЛК при „МБАЛ-Силистра“ АД е поискал от ЛКК-ПФО първичната документация, използвана при издаването на болничния лист (л. 40). След получаването ѝ ТЕЛК при „МБАЛ–Силистра“ се произнася с решение, потвърждавайки болничния лист с ЕР № 152 от 14.03.2023 г. (л. 138), при обжалването на което от страна на осигурителя е постановено ЕР № 00161 на НЕЛК, взето на заседание № 075, проведено 22.06.2023 г. За да постанови решението, ответният орган въз основа на приложената медицинска документация е приел, че в периода на болничен състоянието на лицето е обуславяло временна неработоспособност и че издаването на болничния лист като първичен за периода 06.02.2023 г. до 03.03.2023 г. за двадесет и шест дни болничен и домашен амбулаторен режим с диагноза „Други бактериални пневмонии“, е правилно.

По делото са назначени и изготвени единична съдебно-медицинска експертиза, последвана от комплексна съдебно-медицинска експертиза от вещи лица специалисти по пулмология и образна диагностика при УМБАЛ „Света М.“ гр. Варна във връзка с проверка на обстоятелствата дали здравословното състояние на лицето съгласно приложената медицинска документация е обуславяло издаването на болничен лист за временна нетрудоспособност и адекватен ли е определеният режим на лечение на установеното състояние на лицето. Според назначените експерти от УМБАЛ „Св. Марина“ гр. Варна доц. д-р П. П. и доц. д-р Г. Т. при лицето Т. Н. П. няма рентгенологични, лабораторни и сигурни клинични данни за пневмония, няма критерии за постъпване в болница за лечение на пневмония и няма основания за ползване на толкова продължителни периоди на временна нетрудоспособност. Макар и не толкова категоричен, отговор в тази насока дава и вещото лице по първата медицинска експертиза.

Оспорването на посоченото решение № 161 на НЕЛК от заседание № 075/22.06.2023 г. на Специализиран състав по вътрешни, белодробни и сърдечно-съдови заболявания е станало повод за инициирането на настоящото производство, в което предвид разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК съдът следва да прецени законосъобразността на обжалвания административен акт на всички основания по чл.146 от АПК - валидността му, спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, преследвана от закона.

Съгласно чл. 112, ал. 1, т. 2, 3 и 4 от ЗЗ както оспореното решение, така и предходните актове, издадени в административното производство, изхождат от материално компетентни лица.

Оспореното решение е обективирано в писмена форма и съдържа правни и фактически основания за издаването му, съгласно изискването на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. В съответствие с разпоредбата на чл. 43, т. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ) специализираните състави на НЕЛК разглеждат и се произнасят по обжалваните решения на ТЕЛК въз основа на медицинската документация към момента на постановяване на обжалваното решение, както е сторено в случая. При произнасянето си органът се е съобразил с предметните рамки на производството, посочени в чл. 45, ал. 1 и 4 от цитирания правилник.

По отношение на материалната законосъобразност на акта:

Оспореният болничен лист е издаден по реда на чл. 14 от Наредбата за медицинската експертиза. Същият е издаден за времето на проведено болнично лечение на лицето в периода от 06.02.-12.02.2023 г., като в съответствие с ал. 3 на посочената разпоредба е издаден от деня на постъпването на лицето за лечение. Тъй като лекуващият лекар е преценил, че след приключването на болничното лечение Т. П. се е нуждаела и от домашно лечение, в съответствие с чл. 14, ал. 2 от НМЕ при изписването на лицето в болничния лист е включен и предписания режим за домашно лечение от 20 дни. Доколкото НМЕ предвижда специфични правила за издаването на болничен лист за времето на болничното лечение – издава се от различен орган (лекуващият лекар в болничното заведение), за различен максимален срок (30 дни за домашно лечение – чл. 14, ал. 2 НМЕ, спрямо 14 дни непрекъснато, но не повече от 40 дни годишно при извънболнично лечение - чл. 13, ал. 1 НМЕ) и липсват нормативни правила за кумулиране на сроковете, то болничният лист за времето на болничното лечение не би могъл да се разглежда като продължение на болничните листове, издадени съгласно чл. 9, ал. 1 от НМЕ от личния лекар на лицето д-р Косева за времето преди хоспитализацията. В този случай както първият болничен лист преди хоспитализацията, така и издаденият след хоспитализацията, следва да се издадат като първични, както е сторено в случая, което не означава, за осигурителя съществува задължение по чл. 40, ал. 5 от КСО да заплаща обезщетение за първите три работни дни на временната неработоспособност и по двата първични болнични листа. Т. задължение би съществувало, ако временната нетрудоспособност беше прекъсната, а в случая липсват данни за такова прекъсване, респ. липсва задължение за осигурителя да заплаща обезщетение за първите три дни по процесния болничен лист. Изцяло в този смисъл са дадените разяснения от НОИ с изх. № 91-01-240 от 28.09.2010 г. относно възникнали въпроси по промените в Кодекса за социално осигуряване, като релевантен за случая е Пример № 4 от разясненията. В тази връзка опасенията на осигурителя, че ще бъде ощетен поради необходимостта да заплати двукратно първите три дни по двата първични болнични листа, са неоснователни.

Що се касае до материалноправните предпоставки за издаването на оспорения болничен лист, то съществуването на същите не се потвърди от назначените по делото вещи лица. Според вещите лица относно лицето Т. П. няма рентгенологични, лабораторни и сигурни клинични данни за пневмония, няма критерии за постъпване в болница за лечение на пневмония, няма основание за ползване на толкова продължителни периоди отпуск поради временна нетрудоспособност. В заключението е коментирано, че в амбулаторните листи към БЛ № Е2022 4024195 / 24.01. 2023 г. (л. 160) и БЛ № Е2022 4024204 / 31.01.2023 г. (л.159) не е отразено назначаването на някакво лечение. При посещението при пулмолога в деня на издаването на втория от посочените БЛ, лицето без изследвания е насочено към болнично заведение с вписан мотив в АЛ „поради риск от задълбочаване на възпалителния процес, риск от задълбочаване на дихателната недостатъчност, риск от декомпенсация на коморбидните състояния и изчерпване на терапевтичното повлияване в дома“, без обаче че да е описано някакво лечение и неговата продължителност до момента. Според вещото лице-пулмолог в декурзуса на този амб. лист се описва състояние, което не кореспондира с насочващата диагноза, като е изразено становище, че са използвани шаблонни фрази, които не отразяват реалното състояние. Макар лицето да е насочено за спешно лечение още на 31.01.2023 г., то постъпва в болница на 06.02.2023 г., когато изтича срокът на временна неработоспособност по БЛ Е2022 4024204 и ако действително е страдало от пневмония за този период без лечение би могла да настъпи дори смърт. След постъпването в болница на лицето е проведено лечение с 4 флакона антибиотик, който стига само за един ден и първи прием на втория ден, като нито количествата, нито периода на прием са достатъчни за излекуването на пневмония, още повече тежко състояние, каквото е описано. Въз основа на проведените кръвни изследвания от 06.02. и 10.02.2023 г., които са нормални, вещите лица изключват наличието на възпаление, каквото е пневмонията. За рентгенографиите вещите лица смятат, че са с разчитания за различни по своето естество пневмонии, а в съдебно заседание уточниха, че образните изследвания показват наличието на нормални структури, а описанието, което е дадено на рентгенографиите, освен че е твърде кратко и не отговаря на установените критерии „ABCDE“, не съответства и на обективното състояние, което е без отклонения, насочващи към патология.

Въз основа на категоричното заключение на вещите лица по комплексната експертиза, базирани на приложената по делото медицинска документация, изводът на ответния орган относно обстоятелството, че състоянието на лицето е обуславяло временна неработоспособност се явява необоснован. Това заключение не се променя от факта, че са приложени доказателства (експертно заключение по адм. д. № 80/23 г. на АдмС-Силистра), че четири месеца преди периода, за който е издаден процесния болничен лист, лицето е боледувало от пневмония, тъй като се касае за различен период, назад във времето, когато са преценявани различни обективни данни. При това положение оспореното решение на НЕЛК се явява материално незаконосъобразно и следва да се отмени, като преписката се върне на ответния орган за ново произнасяне, при съобразяване на медицинската документация, съгласно чл. 43, т. 1 и чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ (ред. ДВ бр. 60/2018 г.), относима към състоянието на лицето към релевантния период, в това число и направените образни и кръвни изследвания. Съгласно чл. 174 АПК, съдът следва да определи срок за това произнасяне, който следва да съответства на срока по чл. 47, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ – 15 дни от влизане в сила на настоящото съдебно решение

Предвид изхода на делото и на основание чл. 143, ал. 1 АПК НЕЛК - София (§ 1, т. 6 от ДР на АПК във вр. с 17, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи) следва да заплати на ОД „Земеделие“-Силистра направените по делото разноски, които за производството пред тази инстанция възлизат общо на 1459.25 лева, формирани от държавна такса в размер на 50.00 лева, адвокатско възнаграждение в размер на 120. 00 лева, както и депозити за двете експертизи, в това число и пътни разходи за вещите лица и разходи за куриерски услуги.

Водим от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд гр. Силистра

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Експертно решение № 0161 на Националната експертна лекарска комисия, Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ, взето на заседание № 075, проведено на 22.06. 2023 г., с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК № 0152 на ТЕЛК при „МБАЛ-Силистра“ АД, взето на заседание № 038 / 14.03.2023 г., потвърждаващо болничен лист № Е20224151343/ 13.02.2023 г., издаден от ЛКК при ПФО – „МБАЛ – Силистра“ АД на лицето Т. Н. П.-директор на дирекция „Аграрно развитие“ в Областна дирекция „Земеделие“ - Силистра.

ВРЪЩА делото като преписка на Националната експертна лекарска комисия, Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ, за ново произнасяне по жалбата на ОД „Земеделие“ Силистра против ЕР на ТЕЛК № 0152 на ТЕЛК при „МБАЛ-Силистра“ АД, взето на заседание № 038 / 14.03.2023 г., потвърждаващо болничен лист № Е20224151343/ 13.02.2023 г., като определя 15-дневен срок за произнасянето, считано от получаване на преписката след влизане в сила на настоящото решение, и съобразно дадените указания по тълкуването и прилагането на закона.

ОСЪЖДА Националната експертна лекарска комисия-гр. София да заплати на Областна дирекция „Земеделие“ – Силистра, направените по делото разноски в размер на 1459.25 (хиляда четиристотин петдесет и девет лв. и двадесет и пет ст.) лева.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от връчването му на страните.