Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............
град Шумен, 10.05.2018г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд – град
Шумен, в публичното заседание на осемнадесети
април две хиляди и осемнадесета година в състав:
Административен
съдия: Христинка Димитрова
при участието на
секретаря Иванка Велчева, като разгледа докладваното от административния съдия
АД № 345 по описа за 2017 година на Административен съд –
гр.Шумен, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда
на чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), във връзка с чл.145 и
следващите от Административно процесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по жалба на
«МБАЛ – Шумен» АД с ЕИК *********, с адрес гр.Шумен, п.к.9700, ул.Васил Априлов
№63, представлявано от изпълнителния директор д-р А.А., против Заповед за
налагане на санкции № РД-09-288/13.11.2017г., издадена от Директора на Районна
здравно осигурителна каса (РЗОК) - гр.Шумен. С обжалвания административен акт
на лечебното заведение, в качеството му на изпълнител на болнична медицинска
помощ, рег.№ ********** от регистъра на МЗ, с месторазположение общ.Шумен,
гр.Шумен, ул.Васил Априлов №63, по изпълнение на договор №270305/29.05.2017г., са
наложени 7 санкции «финансова неустойка», всяка от които в размер на 200 лева,
както и санкция «прекратяване на договора» частично за изпълнение на КП№219
«Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обеми сложност» на
основание чл.401, ал.1, т.2 и чл.410, ал.1, б. «б» от НРД за МД 2017г.; чл.59,
ал.11, т.1, б. «б» и чл.59, ал.13 от ЗЗО.
В жалбата се излагат аргументи за
незаконосъобразност на атакуваната заповед, по същество свеждащи се до
постановяването ѝ при съществено нарушение на административно производствените
правила и при несъблюдаване изискването за форма. Дружеството сочи, че в
обжалваната заповед не е цитирано правното основание за нейното издаване по
отношение на констатациите, възразени в писменото становище. В случая проверката
е приключила с протокол № VI-155-156/06.07.2017г., който в частта досежно
констатациите по т.I.2.1.; т.I.2.2.;
т.I.4.1. за случая в ИЗ № 7249/2017г.; т.I.4.1. за случая по ИЗ 7428/2017г.;
т.I.4.2.; т.I.5.; т.I.6. за случая по ИЗ № 7358/2017г. и по т.I.6. за случая по
ИЗ № 7547/2017г., е оспорен в срока по чл.74, ал.4 от ЗЗО пред Арбитражната
комисия. АК не е стигнала до решение поради равен брой противоположни гласове,
като в ЗЗО липсва текст, според който се прилагат санкции при непотвърдени от
арбитражната комисия нарушения. Въз основа на това се твърди, че оспорваната
заповед е издадена както при пълна липса на законно основание, така и при липса
на компетентност на органите на РЗОК да налагат санкции при осъществяване на
контрола по чл.72 от ЗЗО, което обуслява нейната нищожност. Наред с това, жалбоподателят
счита, че констатираните деяния не съставляват нарушение на установените
изисквания за работа с медицинска документация. Изразява несъгласие с извода на
административния орган досежно наличието на основания за налагане на
финансовите санкции и санкцията «прекратяване на договор» по КП №219, като по
отношение на последната сочи, че същата е наложена за констатация, свързана с
лечение на един пациент на стойност 910 лева, като преди налагането ѝ
директорът на РЗОК не е взел предвид липсата на решение от арбитражната
комисия, не е поискал обяснения от извършилите лечебната дейност, не е преценил
съизмеримостта на наказанието с последствията за обществото и не е потърсил
други алтернативи. В тази връзка сочи, че вредите които ще бъдат причинени, са
несъразмерими с преследваната цел, т.к. се нарушават правата на
здравноосигурените лица, които ще бъдат лишени от достъп до болнична медицинска
помощ при наличие на фрактури на таза и долния крайник за срок повече от една
година. На територията на област Шумен няма друго лечебно заведение за болнична
помощ с отделение по ортопедия и травматология и прекратяването на договора ще
изложи на риск живота и здравето на много пациенти. Въз основа на изложените
доводи се отправя искане за отмяна на атакуваната заповед като неправилна и
незаконосъобразна. Претендира се и присъждане на деловодни разноски. В съдебно
заседание оспорващото дружество, чрез процесуалния си представител адвокат С.П.от
АК - Шумен, поддържа жалбата по изложените в нея аргументи, както и искането за
отмяна на атакуваната заповед.
Ответникът - директорът
на РЗОК - гр. Шумен, представляван в съдебно заседание от адвокат С.С.от АК - Шумен,
оспорва подадената жалба като неоснователна и отправя искане същата да бъде
отхвърлена. Претендира присъждане на разноски.
Шуменският
административен съд, като прецени процесуалните предпоставки за допустимост на
производството, събраните по делото доказателства и доводите на страните,
намира за установено следното:
Между НЗОК и «МБАЛ –
Шумен» АД е сключен договор №270305/29.05.2017г. и договор № 270667/29.05.2017г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Със Заповед № РД-18-156/04.07.2017г.
(л.41) Директорът на РЗОК - Шумен на основание чл.20, ал.1, т.2, във вр.с
чл.72, ал.2 от ЗЗО, във вр. с чл.382, ал.2 и чл.388, ал.3 от НРД за МД 2017г.,
е наредил в периода от 04.07.2017г. до 06.07.2017г. да се извърши проверка на «МБАЛ
Шумен» АД - изпълнител по договори №270305/29.05.2017г.
и № 270667/29.05.2017г. със задача: 1. Изпълнение
на договорите за болнична помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности
за 2017г.; 2. Контрол по спазването на установените условия и ред за оказване и
отчитане на болничната медицинска помощ по клинични пътеки във връзка с
установяване обстоятелствата по жалба вх.№ 94--03-05/22.06.2017г. по описа на
РЗОК и жалба вх.№ 19-01-86/21.06.2017г. по описа на НЗОК. Със същата заповед
административният орган определил проверката да се извърши от екип в състав: 1.
д-р В.С.Д.; 2. д-р И.Н.Б., контрольори в
РЗОК – Шумен.
За резултатите от
проверката е изготвен Протокол № VI-155-156/06.07.2017г. (л.24-30), с който са установени
нарушения при изготвяне на проверените Истории на заболяване на пациенти с
оказана болнична медицинска помощ, като релевантни за настоящия спор са
следните констатации:
В т.I.2.1. от протокола е
отразено, че при проверка на медицинската документация в ИЗ №6977/17 е приложен
ЕКГ запис (електрокардиограма), извършен от медицинска сестра с положен подпис,
без машинно изписана дата и час. Има интерпретация от лекар в ИЗ.
В т.I.2.2. от протокола е
установено, че в ИЗ №7293/17 е приложен ЕКГ запис (електрокардиограма), без
собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването и без машинно
изписана дата и час. Има интерпретация от лекар в ИЗ.
Констатациите по т.2.1. и
2.2. са квалифицирани като нарушение на чл.291, т.9 от НРД 2017 МД, тъй като
приложените ЕКГ изследвания в ИЗ № 6977/2017г. и ИЗ № 7293/2017г. не са
изготвени съгласно изискванията на НРД 2017 МД, което представлява нарушение на
установените изисквания за работа с медицинска документация.
В т.І.4.1. на протокола е
констатирано, че в ИЗ № 7249/2017г. и ИЗ № 7482/2017г. са приложени ЕКГ запис
(електрокардиограма), извършени от медицинска сестра с положен подпис, без
машинно изписана дата и час. Има интерпретация на същите от лекар в ИЗ. Според
директора на РЗОК – Шумен липсата на машинно изписана дата и час на приложените
към проверените ИЗ електрокардиограми представлява нарушение на установените
изисквания за работа с медицинска документация, с оглед на което е налице
нарушение на чл.291, т.9 от НРД 2017 МД.
В т.І.4.2. на протокола
са отразени констатации от проверка на ИЗ № 7662/2017 на ЗОЛ Д.Х.И., постъпил
по спешност на лечение на 05.05.2017г. - 21,10 часа и изписан на 10.05.2017г. с
диагноза МКБ S 32.40 «Счупване на ацетабулума – закрито»; придружаващи
заболявания – «не съобщава». Проверяващите установили, че в «анамнеза» е
отразено следното: «страданието датира от 05.05.2017г., когато при падане от
височина получава травма на таза. Невъзможност за стъпване на ляв долен
крайник. Приема се в ОТО за оперативно лечение». При приемането: «St.localis» -
палпаторна и спонтанна болка в областта на лява ТБС. Невъзможни активни и
болезнени пасивни движения на ляв долен крайник. План за лечение –
консервативно». Резултатът от направената на 05.05.2017г. рентгенография на таз
е, че при тазови кости е налице фрактура на ацетабулум. Лява тазобедрена става
– лява бедрена кост, без травматични изменения.
Резултатът от направената
на 06.05.2017г. рентгенография на таз сочи наличието на фрактурна линия в
областта на левия ацетабулум без разместване. Останалите тазови кости и
видимите бедрени кости – без фрактура.
В декурзусите за датите
06.05.2017г. и 07.05.2017г. е посочено «афебрилен. Спокоен, без оплаквания», а
за дата 08.05.2017г. – «афебрилен. Спокоен, слаби болки».
В изготвената предоперативна
епикриза е вписан вид на оперативна интервенция – закрито наместване на
фрактура без вътрешна фиксация, тазови кости.
В приложения към ИЗ
оперативен протокол № 255/09.05.2017г. (л.103 от делото) е отразено начало на
операцията 09.05.2017г. - 12,05 часа; край на операцията 096.05.2017г. – 12,35
часа; вид анестезия – венозна; оперативна диагноза Код МКБ 10 S 32.40 «Счупване
на ацетабулума»; оперативна намеса Код МКБ 9 79.09 – «закрито наместване на
фрактура без вътрешна фиксация, друга неуточнена кост». Под анестезия и под
рентгенов контрол се извърши закрита репозиция. Да не натоварва крайника.
Направена е контролна
рентгенография на таз на 09.05.2017г. – състояние след фрактура на ляв ацетабулум.
Пациентът е
дехоспитализиран на 10.05.2017г. – «афебрилен, няма оплаквания».
Контролните органи
констатирали, че случаят по КП № 219 за ИЗ № 7662/2017г. на ЗОЛ Д.Х.И. е включен
в ежедневния отчет на лечебното заведение за 10.05.2017г. с посочени кодове
процедури: 79.09. «закрито наместване на фрактурата без вътрешна фиксация -
тазови кости»; 89.52. «ЕКГ»; 90.52. «изследване на кръв»; 88.26 «друго скелетно
рентгеново изследване на тазобедрена става».
Отчетен е за заплащане с
фактура № **********/12.06.2017г., спецификации към нея за м.май 2017г. и НХ, в
което са посочени същите кодове процедури.
В хода на
административната проверка е проведена анкета с пациента Д.Х.И., който в
саморъчно написана и подписана декларация е посочил, че «не му е правена
операция и не е влизал в операционна; не му е правена упойка; под рентгенов
контрол не му е правено наместване».
Въз основа на проверените
документи и обясненията на пациента, проверяващите счели, че основна
диагностична процедура съгласно ДЛА на КП № 219, с която случаят е отчетен, а
именно 79.09 «закрито наместване на фрактура без вътрешна фиксация», не е
извършена.
Констатацията, че
лечебното заведение е отчело дейност по КП № 219, която не е извършена, е
квалифицирана като нарушение на чл.351, ал.2, т.1, б. «а», чл.352, ал.2 и
чл.363, във връзка с чл.344, ал.1, т.5 и чл.410, ал.1, б. «б» от НРД МД 2017.
В т.I.5. от протокола е
отразено, че при проверка на медицинската документация в ИЗ №7714/17 е приложен
ЕКГ запис (електрокардиограма), извършен от медицинска сестра с положен подпис,
без машинно изписана дата и час. Има интерпретация от лекар в ИЗ.
Констатацията е
квалифицирана като нарушение на чл.291, т.9 от НРД 2017 МД, тъй като
приложената ЕКГ не е изготвена съгласно изискванията на НРД 2017 МД, което
представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация.
Видно от т.I.6. на
протокола, при проверка на медицинската документация в ИЗ №7358/17 и ИЗ №
7547/2017г. контролните органи са установили, че в приложените ЕКГ записи
(електрокардиограми), извършени от медицинска сестра с положен подпис, липсва
машинно изписана дата и час, което представлява нарушение на установените
изисквания за работа с медицинска документация, респективно - нарушение на
чл.291, т.9 от НРД 2017 МД.
Протоколът от проверката
е връчен на представляващия «МБАЛ Шумен» АД - Шумен на 06.07.2017г.
С Писмено становище вх. №
29-02-12#120 от 13.07.2017г. (л.33 и сл.), дружеството оспорило констатациите
на контрольорите.
Постъпилото възражение е
разгледано от Арбитражна комисия на заседание от 15.08.2017г., която видно от
Протокол № 9-2 (л.39-40), не стигнала до решение по констатациите за оспорените
случаи поради равен брой гласове.
Със Заповед за налагане
на санкции № РД-09-288/13.11.2017г., издадена на основание чл.74, ал.4 и ал.5 от ЗЗО, чл.411, ал.1, чл.421, ал.4 от НРД МД 2017г., Директорът на РЗОК - Шумен
наложил на «М.Ш. АД, г. с ЕИК *********, рег.№ ********** от Регистъра на МЗ,
представлявано от д-р Атанас Георгиев Атанасов, в качеството на изпълнителен
директор, следните санкции: по т.I.2.1. от Протокола - санкция «финансова
неустойка» в размер на 200 лева - на основание чл.401, ал.1, т.1 и чл.405, ал.3
от НРД за МД 2017г.; по т.I.2.2. от Протокола - санкция «финансова неустойка» в
размер на 200 лева - на основание чл.401, ал.1, т.1 и чл.405, ал.3 от НРД за МД
2017г.; по т.I.4.1. от Протокола за случая в ИЗ № 7249/2017г. - санкция
«финансова неустойка» в размер на 200 лева - на основание чл.401, ал.1, т.1 и
чл.405, ал.3 от НРД за МД 2017г.; по т.I.4.1. от Протокола за случая в ИЗ № 7482/2017г.
- санкция «финансова неустойка» в размер на 200 лева - на основание чл.401,
ал.1, т.1 и чл.405, ал.3 от НРД за МД 2017г.; по т.I.4.2. от Протокола -
санкция «прекратяване на договора» частично за изпълнение по КП № 219
«оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обеми сложност», на
основание чл.401, ал.1, т.2 и чл.410, ал.1, б. «б» от НРД за МД 2017г., чл.59,
ал.11, т.1, б. «б» и чл.59, ал.13 от ЗЗО; по т.I.5. от Протокола - санкция
«финансова неустойка» в размер на 200 лева - на основание чл.401, ал.1, т.1 и
чл.405, ал.3 от НРД за МД 2017г.; по т.I.6. от Протокола за случая в ИЗ №
7358/2017г. - санкция «финансова неустойка» в размер на 200 лева - на основание
чл.401, ал.1, т.1 и чл.405, ал.3 от НРД за МД 2017г.; по т.I.6. от Протокола за
случая в ИЗ № 7547/2017г. - санкция «финансова неустойка» в размер на 200 лева
- на основание чл.401, ал.1, т.1 и чл.405, ал.3 от НРД за МД 2017г.
Заповедта за налагане на
санкции е връчена на «МБАЛ Шумен» АД - гр.Шумен на 14.11.2017г.
Несъгласно със същата,
дружеството я оспорило с жалба рег.№ ДА-01-2396/21.11.2017г. по описа на ШАдмС.
Едновременно с
оспорването по съдебен ред, лечебното заведение е обжалвало заповедта относно
нейната целесъобразност и законосъобразност пред по-горестоящия административен
орган.
С определение от
11.12.2017г. съдебното производство по настоящото дело е спряно до произнасяне
на управителя на НЗОК по депозираната пред него жалба.
Със Заповед №
РД-09-10/10.01.2018г. управителят на НЗОК отхвърлил като неоснователна жалбата
на «МБАЛ – Шумен» АД против Заповед за налагане на санкции №
РД-09-288/13.11.2017г.
С определение от
30.01.2018г. производството по делото е възобновено.
За изясняване на спорните
факти по делото по искане на жалбоподателя, съдът е допуснал и изслушал съдебно
– медицинска експертиза. Според заключението на вещото лице обективното
състояние на пациента Д.Х.И. е налагало неговата хоспитализация, като
проведеното лечение е адекватно на това, което медицинската практика изисква. Експертът
сочи, че счупванията на ацетабулума с разместване, задължително се оперират с
открито наместване и заковаване с метал. Може да се приложи и закрито
наместване, което продължава с т.нар. директна скелетна екстензия – прекарване
на една спица през коста и с тая технология се тегли крака в продължение на 45
дни. Процедурата «закрито наместване на ацетабулума», която здравата каса заплаща,
се извършва по този начин. В конкретния случай няма разместване и не е било
необходимо да се прилага тази технология. Вещото лице заключава, че с оглед
състоянието на пациента и в негов интерес, процедурата «закрито наместване на
фрактура без вътрешна фиксация», не е извършена. Същевременно тази процедура е
част от клиничната пътека и ако същата не бъде вписана, лечебното заведение
няма да получи никакви пари за оказаната адекватна медицинска помощ.
В съдебно заседание в
качеството на свидетел е разпитан и д-р Я., който заявява, че оперативно
лечение на пациента Д.Х.И. не е извършвано, но е извършена друг вид манипулация
за закрито наместване. Същият е приел пациента с абсолютна индикация по
медицински показания за хоспитализация. Преценено е, че не се налагат
по-радикални мерки с оглед здравето на пациента, поради което не е опериран.
Констатациите на
контролните органи за липса на апаратна дата и час на електрокардиограмите,
приложени в посочените в протокола ИЗ по същество не се оспорват от
дружеството. В хода на съдебното производство по искане на жалбоподателя е разпитана д-р А.Б., която
обяснява, че причината да не се изписва час и дата на кардиограмите е, че е
използвана медицинска апаратура, която няма техническа възможност за това.
Свидетелят сочи, че практиката е да се използват този тип апарати само с оглед
установяване общото здравословно състояние на пациентите, а не там, където е
задължително това изследване.
Към делото са приобщени
писмените доказателства, представляващи цялата административна преписка по
издаване на акта.
При така установените
факти, от правна страна съдът съобрази следното:
Предмет на оспорване е
Заповед за налагане на санкции № РД-09-288/13.11.2017г., издадена от Директора
на РЗОК - Шумен – индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол
за законосъобразност, съобразно изричната разпоредба на чл.76, ал.3 от ЗЗО.
Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК от лице – адресат на акта,
който е засегнат неблагоприятно от обективираното в същия властническо
волеизявление, имащо правен интерес да оспори горепосочения административен
акт, поради което е процесуално допустима.
При разглеждането ѝ
по същество и след проверка на оспорения административен акт по реда на чл.168,
ал.1 от АПК на основанията по чл.146 от АПК, съдът приема жалбата за неоснователна,
предвид следните съображения:
Административното производство е инициирано със Заповед №
РД-18-156/04.07.2017г. на Директора на РЗОК - Шумен. Със същата е разпоредено
проверката да се осъществи от поименно посочени длъжностни лица от РЗОК - Шумен
- контрольори. В текста на чл.72,
ал.2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за
оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени
от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК
- контрольори. С индентично съдържание е и разпоредбата на чл.383, ал.2 от НРД
2017 МД, според която директорът на РЗОК упражнява контрол върху изпълнението
на договорите чрез длъжностни лица на РЗОК – контрольори. С оглед на това съдът
приема, че проверката е възложена от компетентен административен орган и е
извършена от компетентни лица по смисъла на чл.72, ал.2 от ЗЗО и чл.383, ал.2
от НРД 2017 МД.
Заповедта за налагане на санкции, предмет на обжалване по
делото, също е издадена от компетентен орган, доколкото е постановена от
Директора на РЗОК - Шумен, в чиито правомощия е налагането на санкции съгласно чл.59,
ал.11; чл.74, ал.5, чл.76, ал.2 от ЗЗО, въз основа на надлежно образувано и
проведено административно производство.
В хода на
административното производство не са допуснати съществени нарушения на
процедурните правила. Съгласно разпоредбата на чл.72, ал.10 от ЗЗО условията и
редът за осъществяване на контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5, ал.6, ал.7, ал.8
и ал.9 се определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение
на цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция №РД-16-31/23.06.2016г.
за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2-8 (вкл.) от ЗЗО,
която е публикувана на официалния сайт на НЗОК. Съобразно тази Инструкция и
разпоредбата на чл.74, ал.4 от ЗЗО, правилно в хода на проверката длъжностните
лица са съставили протокол, връчили са копие от него на проверяваното дружество
и са му предоставили 7-дневен срок за писмено становище. Протоколът съдържа
подробно описание на направените при проверката констатации, както и посочване
на съответните норми, разписващи определен стандрат за поведение, който не е
спазен от страна на лечебното заведение.
Обжалваната заповед е
издадена при спазване на изискванията за форма. Същата е изготвена в
законоустановената писмена форма съобразно чл.59, ал.1 от АПК и е постановена
при съблюдаване изискванията на чл.59, ал.2 от АПК, като съдържа подробно
изложение на фактическите основания, обусловили обективираното в нея
властническо волеизявление. Съдът констатира, че като правно основание за
издаването ѝ е посочена нормата на чл.74, ал.4 от ЗЗО, регламентираща
правото на проверяваното лечебно заведение да депозира писмено становище по
връчения му протокол от извършената проверка и неприложимата към казуса
разпоредба на чл.74, ал.5 от ЗЗО, овластяваща директора на РЗОК да издаде
заповед за налагане на санкции, когато лицето, обект на проверката, не изрази
становище по чл.74, ал.5 от ЗЗО или в същото не се съдържат възражения срещу
направените от длъжностното лице констатации. Неправилното позоваване на
разпоредби на ЗЗО обаче не представлява съществено нарушение на изискванията за
форма, тъй като съдът не е обвързан с направената от административния орган
правна квалификация, а може и сам да прецени кои от нормативните разпоредби са
приложими досежно обективираните в оспорвания акт фактически установявания,
респективно дали така направените фактически установявания кореспондират с
относимите правни норми. В настоящия случая от приобщените доказателства се
установява, че изпълнителят на болнична помощ е поискал отнасяне на спора пред
Арбитражна комисия и последната се е произнесла по същите. Видно от Протокол № 9-2
от заседание, проведено на 15.08.2017г., Арбитражната комисия не е достигнала
до решение поради липса на обикновено мнозинство, като при обсъждането и
гласуването за всяко от нарушенията са гласували по трима души «за» и по трима
души «против». За тази хипотеза разпоредбата на чл.421, ал.3 от НРД 2017 МД
предвижда задължение за комисията, която не е стигнала до решение по
констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2 от ЗЗО поради равен брой
противоположни гласове, да изготви протокол, екземпляр от който да предостави
на НЗОК, съответно на РЗОК, и на РК на БЛС, както и на лицето - обект на
проверката. След запознаване с този протокол, Директорът на РЗОК може да наложи
предвидените санкции, съгласно чл.421, ал.4 от НРД 2017 МД.
Видно от доказателствата
по делото лечебното заведение е възразило срещу констатациите в протокола от
извършената проверка пред Арбитражната комисия и след като последната не е
стигнала до решение, Директорът на РЗОК, действайки в условията на оперативна
самостоятелност, е упражнил правото си да наложи санкция, обсъждайки
направените възражения от проверяваното лице и излагайки обстойни мотиви, защо
приема за неоснователно всяко едно от възраженията, с оглед на което съдът
намира, че не е допуснато соченото от оспорващия нарушение на изискванията за
форма при произнасяне на Директора на РЗОК - Шумен относно оспорените
нарушения.
Неоснователна е тезата на оспорващия, че в случаите, когато
Арбитражната комисия не стигне до решение поради равен брой гласове,
административният орган няма право да налага санкции, доколкото подобно
правомощие не е разписано в ЗЗО. И това е така, доколкото правото на директора
на РЗОК да налага санкции в този случай произтича от чл.421, ал.4 от НРД 2017
МД, която разпоредба не противоречи на разпоредбите на ЗЗО.
С оглед гореизложеното съдът намира, че при издаване на
процесната заповед не са допуснати съществени нарушения на административно
производствените правила и изискванията за форма, водещи до отмяна на акта,
поради което спорът следва да бъде разрешен по същество и да се извърши
проверка за материална законосъобразност и съответствие с целта на закона на
оспорения акт.
В т.I.2.1.; т.I.2.2.; т.I.4.1. за случая в ИЗ №
7249/2017г.; т.I.4.1. за случая по ИЗ 7482/2017г.; т.I.5.; т.I.6. за случая по
ИЗ № 7358/2017г. и по т.I.6. за случая по ИЗ № 7547/2017г. от протокола са
вписани констатации досежно липса на машинно изписана дата и час на ЕКГ
изследване – електрокардиограма, приложена към посочената в протокола ИЗ. Във
всеки един от въпросните случаи е установено, че приложеният ЕКГ запис е
извършен от медицинска сестра с положен подпис, но без машинно изписана дата и
час. В съответната ИЗ има интерпретация от лекар. Констатациите са
квалифицирани като нарушение на чл.291, т.9 от НРД 2017 МД, тъй като
приложеното графично изследване ЕКГ е без апаратна дата и час на извършване,
което представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация.
Направената при
проверката констатация по същество не се оспорва от провереното лице, като
същата се установява от приложените към делото доказателства. С оглед на това,
правилно административният орган е приел, че е налице нарушение на чл.291, т.9
от НРД 2017 МД, доколкото цитираната разпоредба изрично сочи, че при извършване
на ЕКГ изследване електрокардиограмата и интерпретация на същата се прилагат в
ИЗ, като същата съдържа апаратна дата и час на извършването, име на пациента и
собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването. Посоченото
неизпълнение е свързано с неспазване на установените изисквания за работа с
медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна
фактическа грешка, за което е предвидена санкция «финансова неустойка» в размер
от 200 до 500 лв., съгласно приложената разпоредба на чл.405, ал.3 от НРД за МД
2017г. Нарушението не съставлява явна фактическа грешка и не покрива критериите
за маловажен случай по смисъла на §1, т.4.2 «в» от ДР на НРД 2017 МД.
Съдът намира за
неоснователни възраженията на дружеството, че в случая са налице обективни
причини за тези нарушения - липса на достатъчно апарати, които да изписват
апаратна дата и час на извършване на изследването, както и че тези апарати се
използват в случаите, когато клиничната пътека, по която се лекува пациентът не
изисква като основна диагностична процедура извършване на ЕКГ, в какъвто смисъл
са показанията на разпитания по искане на дружеството свидетел д-р Б..
Изложените съображения в тази насока не опровергават констатираните нарушения.
Сочените причини за допускане на нарушенията не съставляват такива основания,
които не могат да бъдат преодолени от дружеството, респективно да доведат до
квалифициране на случая като «маловажен» по смисъла на §1, т.4.2 «в» от ДР на
НРД 2017 МД. Както правилно е посочено в мотивите на обжалваната заповед,
изискването за апаратна дата и час е регламентирано в общите изисквания на НРД
2017 МД, а не в конкретна клинична пътека. Освен това при сключване на договора
от страна на лечебното заведение е представена декларация по чл.270, т.11 от
НРД 2017 МД (л.304 от делото), подписана от представляващия дружеството,
удостоверяваща наличието на функционираща и изправна медицинска апаратура.
С оглед на това съдът
приема за правилно становището на административния орган, че всяка една от
описаните в т.I.2.1.; т.I.2.2.; т.I.4.1.
за случая в ИЗ № 7249/2017г.; т.I.4.1. за случая по ИЗ 7482/2017г.; т.I.5.;
т.I.6. за случая по ИЗ № 7358/2017г. и по т.I.6. за случая по ИЗ № 7547/2017г.
от протокола констатации представлява нарушение на чл.291, т.9 от НРД 2017 МД,
поради което правилно за всяко едно от нарушенията по т.I.2.1.; т.I.2.2.; т.I.4.1. за случая в ИЗ №
7249/2017г.; т.I.4.1. за случая по ИЗ 7428/2017г.; т.I.5.; т.I.6. за случая по
ИЗ № 7358/2017г. и по т.I.6. за случая по ИЗ № 7547/2017г. е приложена
санкцията, предвидена в чл.405, ал.3 от НРД 2017 МД, касаеща нарушение на
установените изисквания за работа с медицинска документация, съгласно която
когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания
за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на
явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция «финансова неустойка» в размер от 200 до 500 лева. Доколкото административният
орган е наложил на лечебното заведение «финансова неустойка» в размер на 200
лева при наличие на визираните в чл.405, ал.3 от НРД 2017 МД материалноправни
предпоставки, атакуваната заповед в частта ѝ по т.1, 2, 3, 4, 6, 7 и 8 е
издадена при съблюдаване на материалния закон и неговата цел. Наред с
изложеното следва да се отбележи, че при наличието на горепосочените нарушения,
правилно административният орган е наложил отделна санкция за всяко едно от
тях. В тази връзка съдът съобрази разпоредбите на чл.401, ал.2 и ал.5 от НРД
2017 МД, според които за всяко констатирано нарушение се прилага съответна по
вид и размер санкция (ал.2), като при констатирани нарушения по изпълнение на
КП, АПр, КПр и КДН за всяко едно от тях се налага съответна по вид и размер
санкция (ал.5).
С оспорвания акт на дружеството е наложена и санкция
«прекратяване на договора» частично за изпълнение на КП № 219 «оперативни
процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност». В тази си част
заповедта е основана от фактическа страна на обстоятелството, че лечебното
заведение е отчело и получило заплащане за медицинска дейност с код 79.09
«закрито наместване на фрактура без вътрешна фиксация – тазови кости», която не
е извършена. От правна страна административният орган е приел, че констатацията
по т.I.4.2. от протокола съставлява нарушение на чл.351, ал.2, т.1, б. «а»,
чл.352, ал.2 и чл.363, във връзка с чл.344, ал.1, т.5 и чл.410, ал.1, б. «б» от
НРД МД 2017, поради което и на основание чл.401, ал.1, т.2 и чл.410, ал.1, б.
«б» от НРД МД 2017, чл.59, ал.11, т.1, б. «б» и чл.59, ал.13 от ЗЗО е наложил
процесната санкция. Цитираните разпоредби
на чл.351, ал.2, т.1, б. «а», чл.352, ал.2 от НРД МД 2017 указват като част от
условията за заплащане на болничната помощ задължението на изпълнителите на
БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно да отчитат по електронен път в
утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета
на договора, като електронните отчети съдържат информация за хоспитализираните
и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, включваща извършените
дейности съгласно ДЛА на съответната КП;
както и представяне на първични медицински и финансовоотчетни документи само за
договорена и извършена дейност по КП. Нормата на чл.410, ал.1, т.1, б. «б» от
НРД МД 2017 регламентира правомощието на управителя на НЗОК, съответно
директора на РЗОК, да налага санкция «прекратяване на договора» при отчитане на
дейност, която не е извършена от изпълнител на болнична медицинска помощ –
частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена
неизвършената дейност. С идентично съдържание е разпоредбата на чл.59, ал.11,
т.1, б. «б» от ЗЗО, съгласно която директорът на съответната районна
здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска
помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на
дейност, която не е извършена от изпълнител на болнична медицинска помощ –
частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена
неизвършената дейност. В конкретната хипотеза административният орган се е
позовал и на приложимата за казуса норма на чл.59, ал.13 от ЗЗО, която повелява,
че управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или
частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в
случаите по чл.59, ал.11, т.1 и 2 от ЗЗО.
При така очертаната правна рамка и като съобрази фактите
по делото, съдът намира, че оспорваната заповедта в частта, с която е наложена
санкция «прекратяване на договора» - частично за изпълнение на КП № 219, се
явява правилна и законосъобразна. Релевантните обстоятелства по цитираната
по-горе правна норма на чл.59, ал.11, т.1, б. «б» и чл.59, ал.13 от ЗЗО са две
– 1. отчетена дейност по клинична пътека, 2. която не е извършена.
По делото не се спори, като този факт се установява и от
представените към преписката документи (фактура № **********/12/06/2017г. и
спецификация към нея за м.май 2017г. и НХ) и заключението на вещото лице, че от
страна на «МБАЛ – Шумен» АД за заплащане от НЗОК е отчетена дейност по КП № 219
за ИЗ №7662/2017г. на ЗОЛ Д.Х.И. с посочени кодове процедури 79.09 - «закрито
наместване на фрактурата без вътрешна фиксация – тазови кости»; 89.52 – ЕКГ;
90.52 «изследване на кръв»; 88.56 «друго скелетно рентгеново изследване на
тазобедрена става».
Въз основа събраните по делото доказателства съдът
приема, че основна диагностична процедура по КП №219 с код 79.09 «закрито
наместване на фрактурата без вътрешна фиксация – тазови кости», е отчетена, но не
е извършена. В тази връзка съдът съобрази становището на вещото лице, което
сочи, че в конкретния случай не е налагало прилагането на «закрито наместване
на фрактурата». Експертът уточнява в съдебно заседание, че с оглед обективното
състояние на пациента неговата хоспитализация е била наложителна, като
проведеното лечение е напълно адекватно на това, което медицинската практика
изисква. Същият изразява предположение, че тази процедура е вписана и отчетена,
с цел лечебното заведение да получи заплащане на медицинските дейности, които
са извършени, тъй като ако не е вписана тази процедура, няма да има завършена
клинична пътека и «МБАЛ – Шумен» АД няма да получи пари за лечението на
пациента.
В съдебно заседание в качеството на свитетел е разпитан и
д-р Я., който също заявява, че «оперативно лечение не е извършвано, но е
извършена друг вид манипулация».
Следва да се отчете и саморъчно
написаната и подписана декларация от Д.Х.И., в която пациентът заявява, че «не
му е правена операция и не е влизал в операционна; не му е правена упойка; под
рентгенов контрол не му е правено наместване».
Съвкупният анализ на
изложените доказателства обосновава извода, че лечебното заведение не е
извършило процедура с код 79.09 «закрито наместване на фрактурата без вътрешна
фиксация – тазови кости», но същата е отчетена. Така установените факти попадат
в специфичната хипотеза на чл.59, ал.11, т.1, б. «б» от ЗЗО, във връзка с
чл.59, ал.13 от ЗЗО. С оглед на това, в съответствие с приложимите правни
норми, с обжалваната заповед директорът на РЗОК – Шумен е наложил санкция «прекратяване
на договора» - частично за съответната медицинска дейност от пакета, по която е
отчетена неизвършената дейност.
Съображенията, поради
които най – вероятно лечебното заведение е отчело неизвършената дейност в
конкретния случай, са ирелевантни при преценка законосъобразността на
заповедта. Отговорността е обективна, като е достатъчно обстоятелството, че е
отчетена неизвършена медицинска дейност.
Съдът не споделя
становището на жалбоподателя, че налагането на санкция «прекратяване на
договор» по КП №219 е в разрез с изискванията на чл.6 от АПК. Издадената
заповед е съобразена с целта на закона, тъй като е недопустимо е да се иска
заплащането на медицински дейности, които не са извършени от лечебното
заведение, като по този начин се ощетява публичния финансов ресурс от една
страна, а от друга се нарушават правата на задължително здравноосигурените
лица.
В обобщение на
гореизложеното съдът приема, че Заповед за налагане на санкции №
РД-09-288/13.11.2017г., издадена от Директора на РЗОК - гр.Шумен е постановена
от компетентен орган, съобразно неговите правомощия, в установената от закона
форма и без да са допуснати съществени нарушения на административно
производствените правила. Оспорваният административен акт е издаден при наличие
на материалноправните предпоставки за това и е съобразен с целта на закона.
Изложените аргументи
определят жалбата на «МБАЛ – Шумен» АД като неоснователна, респективно налагат
извода, че Заповед за налагане на санкции № РД-09-288/13.11.2017г., издадена от
Директора на РЗОК - гр.Шумен, е правилна и законосъобразна.
Предвид изхода от спора и
поради своевременното искане за присъждане на разноски, направено в съдебно
заседание от процесуалния представител на ответника, на основание чл.143, ал.4
от АПК жалбоподателят дължи заплащане на разноските по делото. С оглед
представения списък и договор за правна защита и съдействие № **********, съдът
намира, че в полза на държавното учреждение РЗОК - гр.Шумен, следва да се
присъдят разноски, представляващи адвокатско възнаграждение в размер на 328лева.
Воден от горното Шуменският административен съд
ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на «МБАЛ – Шумен» АД с ЕИК
*********, с адрес гр.Шумен, п.к.9700, ул.Васил Априлов №63, представлявано
изпълнителния директор д-р А.А., срещу Заповед за налагане на санкции №
РД-09-288/13.11.2017г., издадена от Директора на Районна здравно осигурителна
каса - гр.Шумен.
ОСЪЖДА «МБАЛ – Шумен» АД с ЕИК *********, с адрес гр.Шумен, п.к.9700, ул.Васил
Априлов №63, представлявано изпълнителния директор д-р А.А., да заплати на Районна здравно осигурителна каса - гр.Шумен, разноски по делото в размер на 328 (триста двадесет
и осем) лева.
Решението подлежи
на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република
България гр.София в 14-дневен срок от съобщаването чрез изпращане на препис по
реда на чл.137 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: