Решение по дело №910/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД („УМБАЛ Бургас“ АД), ЕИК *********, със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], представлявана от изпълнителния директор д-р Б. М., против Заповед за налагане на санкция № РД-25-660/08.05.2024 г., издадена от зам. директор на РЗОК - Бургас в качеството му на заместващ директора на РЗОК, в частта на наложена санкции за извършено нарушение по т. 1.8.1 от Протокол 301/07.03.2024 г., и за извършени нарушения по т. 2.1, т. 2.2 и т. 2.3 от протокол № 354/19.03.2024 г. С оспорената заповед по пунктове 2.1, 2.2 и 2.3 на жалбоподателя са наложени финансови санкции в размер на 200.00 лева на основание чл. 457, ал. 3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025г. (НРД 2023-2025), за извършени нарушения по чл.55, ал.2, т.5 от ЗОО, чл. 421, чл. 425, ал. 1, т. 8 и чл. 324, т. 2 от НРД 2023-2025, а по пункт 1.8.1 е наложена финансова санкция в размер на 200.00 лева на основание чл. 455, ал. 3 от НРД 2023-2025 за извършени нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗОО, чл. 383, ал.1 от НРД 2023-2025.

В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на оспорената заповед като постановена в нарушение на материалноправните разпоредби на закона и в противоречие с целта на закона, като се иска да бъде отменена с произтичащите от това правни последици. Оспорват се констатациите на административния орган за извършени от дружеството нарушения, като се излагат подробни доводи в тази насока. Претендира се присъждане на разноски.

В съдебно заседание, жалбоподателят „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, чрез процесуалния си представител юрисконсулт С. П., поддържа жалбата на посочените в нея основания. Поддържа и искането за присъждане на разноски.

Ответникът по жалбата – директор на РЗОК – Бургас, редовно уведомен, в съдебно заседание се представлява от юрисконсулт В., която оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Излага подробни доводи относно законосъобразността на оспорената заповед. Моли да се отхвърли жалбата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

А. съд - Бургас, като взе предвид доводите на страните, събраните по делото доказателства и съобрази закона, намира за установено от фактическа страна следното:

Не е спорно по делото, че между Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/ и „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, в качеството им съответно на възложител и изпълнител, е сключен индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК с № 020607/24.10.2023 г. (л. 67).

Със заповед № РД-25-238/13.02.2024 г. на директора на РЗОК – Бургас (л. 52 от делото), на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, било наредено извършване на проверка на „УМБАЛ Бургас“ АД, със срок на проверката до 20.03.2024 г., вид и обхват на проверката – тематична, със задачи: 1. Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицински дейности за 2023-2025 г. и ЗЗО по отношение на дейности м. януари 2024 г. извън приложение № 1; 2. Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицински дейности за 2023-2025 г. и ЗЗО по отношение на дейности м. януари 2024 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; 3. Контрол по писма от управителя на лечебното заведение; 3. Контрол по справки от РЗОК-Бургас. Заповедта били връчена на представител на дружеството на 23.02.2024 г., видно от направеното върху същата отбелязване.

В изпълнение на заповедта, контрольори от отдел ДКБМП в РЗОК – Бургас извършили проверката, като резултатите от нея били обективирани в протокол № 301/07.03.2024 г. (л. 38-39 от делото) и протокол № 354/19.03.2024 г. (л. 34-36 от делото), връчени на представител на лечебното заведение съответно на 07.03.2024 г. и на 21.03.2024 г.

Съгласно т. 1.8.1 от протокол № 301/07.03.2024 г., при проверката е констатирано, че не е завършена Амбулаторна процедура № 31 по отношение на ЗОЛ Н. Т. Н., ЕГН 074716****, хоспитализиран по АПр № 31 в Клиника по УНГ-болести с ИЗ № 1569 на 22.01.2024г. с окончателна диагноза: Z45.3 Поставяне и регулиране на имплантирано слухово устройство.

Посочено е, че е била отчетена процедура 96092-00 Прилагане, приспособяване, настройване или подмяна на друго подпомагащо или адаптиращо устройство, помощно средство или оборудване, а видно от ИЗ № 1569 и писмо с Вх. № 29-02-179/ 01.02.2024г., основна процедура, 96092-00 не е извършена поради технически причини, с оглед на което АПр № 31 не е завършена. Посочва се, че амбулаторната процедура се счита за завършена ако е извършена основната процедура 96092-00 при лица, на които е била поставена кохлеарно - имплантна система - код Z45.3, който се използва за водеща диагноза. Сочи се нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗОО, чл.383, ал.1 от НРД 2023-2025.

В т.2 от протокол № 354/19.03.2024 г. са описани констатациите от проверката, съобразно т.2 от заповедта за възлагане на проверка, както следва:

т.2.1 Задължително здравноосигуреното лице Ж. С. Д. с [ЕГН], била хоспитализирана в лечебното заведение „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД на 01.01.2024 г. до 11.01.2024 г. по КП № 218 с История на заболяването № 26.

т.2.2 Задължително здравноосигуреното лице В. С. С. с [ЕГН], била хоспитализирана в лечебното заведение Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД на 01.01.2024 г. до 07.01.2024 г. по КП № 218 с История на заболяването № 7.

т.2.3 Задължително здравноосигуреното лице П. И. М. с [ЕГН], била хоспитализирана в лечебното заведение Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД на 08.01.2024 г. до 15.01.2024 г. по КП № 218 с История на заболяването № 460.

Прието е, че след проверка на медицинската документация на ИЗ № 26, ИЗ № 7 и ИЗ № 460, предоставена от лечебното заведение, се установявало нарушение, тъй като в титулната страница на посочените ИЗ липсват номер на стая и номер на легло, съгласно изискванията на Указание за попълване на история за заболяването – Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД 2023-2025. Проверяващите преценили, че доколкото липсващите данни са задължителни реквизити на ИЗ, то лечебното заведение е допуснало нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация и като нарушени са посочени разпоредбите на чл.55, ал.2, т.5 от ЗОО, чл.421, чл.425, ал. 1, т. 8 и чл.324, т.2 от НРД 2023-2025.

В законоустановения срок, лечебното заведение възразило срещу по направените в протокол № 354/19.03.2024 г. констатации с писмено становище вх.№ 29-02-470/27.03.2023 г. (л.42-44 от делото).

В тази връзка, с писмо изх.№ 62-01-21/28.03.2024 г., на директора на РЗОК – Бургас (л. 40 от делото), е изпратено искане до председателя на БЛС [населено място], на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО за определяне на членове за участие в арбитражната комисия. Писмото е получено на 01.04.2024 г., видно от представеното известие за доставяне (л. 41 от делото). В двуседмичният срок, съгласно чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, считано от връчване на писмото /покана/, съсловната организация - РК на БЛС - [населено място] не е излъчила представители за исканата арбитражна комисия, тъй като подобни факти не са установени от доказателствата, нито има твърдения от страните, че такива представители са били определени.

Н. 26.04.2024 г. е постъпил доклад вх. № 02/РД-25-2386 от д-р Й. П. – контрольор в отдел ДКБМП, която е участвала при извършване на проверката (листи 28-33). В доклада се сочи, че за установеното по т.1.8.1 нарушение, лечебното заведение подлежи на санкция „финансова неустойка“ в размер от 200.00 лв. до 500.00 лв., съгласно чл. 455, ал. 3 от НРД 2023 – 2025 г., а по отношение на нарушенията по т.2.1, т.2.2 и т.2.3 - подлежи на санкция „финансова неустойка“ в размер от 200.00 лв. до 500.00 лв., съгласно чл. 457, ал. 3 от НРД 2023 – 2025 г.

Въз основа на констатациите в протоколите, заместник-директорът на РЗОК-Бургас, действащ по заместване, съгласно Заповед за заместване № РД-09-44/22.07.2021 г. (л.65), издал оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-25-660/08.05.2024 г. (листи 10-13), с която на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО и чл.473, ал.5 от НРД 2023 - 2025 г., в оспорената  част, на проверяваното лечебно заведение са наложени санкции „финансова неустойка“, както следва:

1. санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00лв на основание чл. 455, ал. 3 от НРД 2023-2025г. за извършено нарушение по чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗОО, чл.383, ал.1 от НРД 2023-2025 (т.1.8.1 от Протокол № 301/07.03.2024 г.);

2. санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00лв на основание чл. 457, ал. 3 от НРД 2023-2025г. за извършено нарушение по чл.421, чл.425, ал.1, т.8 и чл. 324, т. 2 от НРД 2023-2025 (т.2.1 от Протокол № 354/19.03.2024 г.);

3. санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00лв на основание чл. 457, ал. 3 от НРД 2023-2025г. за извършено нарушение по чл.421, чл.425, ал.1, т.8 и чл. 324, т. 2 от НРД 2023-2025 (т.2.2 от Протокол № 354/19.03.2024 г.);

4. санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00лв на основание чл. 457, ал. 3 от НРД 2023-2025г. за извършено нарушение по чл.421, чл.425, ал.1, т.8 и чл. 324, т. 2 от НРД 2023-2025; (т.2.3 от Протокол № 354/19.03.2024 г.);

В мотивите на заповедта са възприети изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокола и доклада относно установените нарушения.

Заповедта била връчена на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД чрез известие за доставяне по пощата на 10.05.2024 г. (л. 27 от делото), което подало жалба против нея до А. съд – Бургас, чрез административния орган с вх.№ 29-02-698₂/27.05.2024 г. (л.3-9 от делото).

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява частично основателна поради следните съображения:

Оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган – заместник-директора на РЗОК-Бургас, при условията на заместване съгласно представена по делото Заповед за заместване № РД-09-44/22.07.2021 г. издадена от директора на РЗОК – Бургас. Като доказателство по делото е приет представен и болничен лист № Е20241475038 (л.66), видно от който директора на РЗОК – Бургас е бил във отпуск поради временна нетрудоспособност в периода 21.04.2024 г. – 20.05.2024 г., в който период е издадена и оспорената заповед.

Оспорената заповед е издадена в предвидената от закона писмена форма. В заповедта са изложени приетите за установени от административния орган факти и са посочени приложимите правни норми.

При проверката по чл. 146, т. 3 от АПК за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила съдът установи следното :

Проверката е била възложена със заповед на директора на РЗОК Бургас по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО да се извърши от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, които установили нарушения в проверяваното лечебно заведение и съставили протоколи по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, в които описали установените факти, като връчили преписи от протоколите. Правото на защита на лечебното заведение било реализирано в пълнота, като е подадено становище срещу протокола в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО.

Спазена е установената в чл. 75 от ЗЗО процедура да се поиска от БЛС определяне на арбитри за произнасяне по становището. Според чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, арбитражът по ал. 1 – 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации.

Според чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, в случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите.

Органът трябва да изложи свои собствени мотиви защо приема, че е допуснато констатираното нарушение, като бъдат обсъдени възраженията на болничното заведение. В случая по делото са налични два варианта на процесните ИЗ № 26, ИЗ № 7 и ИЗ № 460 – единият с посочване на номера на стая и легло, а другият – без попълнени такива реквизити. Екземплярът от ИЗ с попълнени реквизити, представен заедно с възражението срещу протокола, е породило задължение у органа, разполагащ с властническо правомощие да наложи санкцията, да извърши допълнителна проверка, с цел установяване на причината, поради която съществуват два варианта на един и същ документ. Такава проверка е била наложително да бъде извършена, тъй като е обективно възможно да се проследи изготвянето на ИЗ и кои реквизити кога са били попълнени в електронната система. Според Указанията за попълване, ИЗ се изготвя електронна форма и се регистрира в Националната здравно – осигурителна система, откъдето получава национален референтен номер. Административният орган обаче е игнорирал възраженията на болничното заведение за пълно и точно изпълнение на Указанията за попълване на ИЗ, без да ги коментира и да се аргументира защо ги отхвърля.

В случая преди да се разреши въпросът дали е било задължително вписването на номерата на стая и на легло, е следвало да се разреши повдигнатият от болничното заведение спор дали тези данни са били вписани или не. Административният орган не е обсъдил тези възражения, като е пресъздал дословно констатациите от протокола, без да изложи свои собствени мотиви защо приема, че посочените реквизити на ИЗ не са били попълнени. Всъщност, заповедта съдържа мотивна част, която обаче е бланкетна и шаблонна и не отговаря на изискването на закона за мотивиране с оглед спецификите на всеки конкретен случай. В мотивите са пресъздадени целите на задължителното здравно осигуряване, както и че констатираните нарушения не били маловажни, каквито възражения болничното заведение не е противопоставило.

Така административният орган е нарушил задължението по чл.35 от АПК да изясни всички факти и обстоятелства от значение за случая и да се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите страни. Нарушението на посоченото задължение е довело и до нарушение на изискването за надлежно мотивиране на заповедта, което е основание за отмяна на акта в оспорената му част.

В такава насока е произнасянето на ВАС по сходни случаи – решение № 7221/12.06.2024г., постановено по административно дело № 2329/2024г., VІ отд, решение № 9954/21.07.2020г., постановено по административно дело № 4567/2020г., VІ отд., и др.

Относно приложението на материалния закон съдът съобрази следното:

1. По отношение нарушенията, описани в т. 2.1, 2.2 и 2.3 от оспорената заповед, съдът намира, че предвид допуснатите съществени нарушения на административнопроизводствените правила, и наличието на два варианта на процесните ИЗ – единият с посочване на номера на стая и легло, а другият – без попълнени такива реквизити, като не са обсъдени възраженията на лечебното заведение и не са изложени мотиви в тази насока, съдът не може да извърши преценка дали правилно е приложен материалния закон и дали действително са извършените посочените от органа нарушения.

2. По отношение на нарушението описано в т.1.8.1 от оспорената заповед съдът намира следното:

Съгласно наложената санкция за извършено нарушение по т. 1.8.1 от Протокол № 301/07.03.2024 г., при проверката е констатирано, че не е завършена Амбулаторна процедура № 31 по отношение на ЗОЛ Н. Т. Н., ЕГН 074716****, хоспитализиран по АПр № 31 в Клиника по УНГ-болести с ИЗ № 1569 на 22.01.2024г. с окончателна диагноза: Z45.3 Поставяне и регулиране на имплантирано слухово устройство.

Административния орган е установил, че е била отчетена процедура 96092-00 Прилагане, приспособяване, настройване или подмяна на друго подпомагащо или адаптиращо устройство, помощно средство или оборудване, а видно от ИЗ № 1569 и писмо с Вх. № 29-02-179/ 01.02.2024г., основна процедура, 96092-00 не е извършена поради технически причини, с оглед на което е прието, че АПр № 31 не е завършена. Изложени са мотиви, че амбулаторната процедура се счита за завършена ако е извършена основната процедура 96092-00 при лица, на които е била поставена кохлеарно - имплантна система - код Z45.3, който се използва за водеща диагноза, като нарушението е [жк], ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО, във вр. с чл.383, ал.1 от НРД 2023-2025.

Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат: отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т. 2. Съгласно чл. 383, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 -2025 г., при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр.

Административният орган правилно е установил, че не е завършена Амбулаторна процедура № 31 по отношение на ЗОЛ Н. Т. Н., ЕГН 074716****, хоспитализиран по АПр № 31 в Клиника по УНГ-болести с ИЗ № 1569 на 22.01.2024г., като била отчетена процедура 96092-00 прилагане, приспособяване, настройване или подмяна на друго подпомагащо или адаптиращо устройство, помощно средство или оборудване. В конкретния случай обаче не е съобразено обстоятелството, че при първоначалното хоспитализиране, лечението на пациента Н. Т. Н. в клиника по УНГ болести на „УМБАЛ Бургас“ АД, основната процедура 96092-00 не е била завършена поради технически причини. От лечебното заведение своевременно е подадено писмо вх. № 29-02-179/01.02.2024 г. по описа на РЗОК – Бургас (л.62), с което РЗОК- Бургас е била уведомена, че АПр № 31 не е завършена тъй като основната процедура 96092-00 не е завършена поради технически причини, поради което ЛЗ се отказало от заплащането на дейността по тази амбулаторна процедура. След направеното уведомяване с горепосоченото писмо от страна на „УМБАЛ – Бургас“ АД, от страна на РЗОК – Бургас е следвало да бъде извършена проверка на отчетената процедура по АПр № 31, за установяване на причините, поради които АПр не е завършена, след което да се приложи нормата на чл. 405, ал. 12, т. 2 от НРД за М. 2023-2025 г. Съгласно цитираната разпоредба основания за отхвърляне от заплащане по ал. 10 са, когато при изпълнението на КП, АПр и КПр не е спазен съответният ДЛА, изискването за минимален болничен престой и/или условията за завършеност на КП, АПр и КПр. В случая не са били налице условията за завършеност на АПр № 31, за което регионалната здравна каса е била своевременно уведомена и е следвало да предприеме съответните мерки амбулаторната процедура да не бъде заплатена от бюджета на НЗОК. В тази връзка съдът намира, че болничното заведение е било добросъвестно при изпълнение на задълженията си по сключения договор, като е уведомило РЗОК Бургас за невъзможността да изпълни свое договорно задължение, както и че се отказва от заплащането на дейността по АПр № 31. С оглед на изложеното съдът намира, че оспорената заповед за налагане на санкции № РД-25-660/08.05.2024 г. е незаконосъобразна в частта на наложена санкция по т. 1.8.1 от протокол № 301/07.03.2024 г.

По изложените съображения жалбата е основателна и заповедта следва да се отмени в оспорените части.

По разноските :

В жалбата е заявена претенция за присъждане на разноските, вкл. и юрисконсултско възнаграждение. Според чл.24 от НЗПП, възнаграждението за административни дела с определен материален интерес е от 100.00 до 360.00 лева. С оглед критериите по чл.1 - вид и количеството на свършената работа, съдът определя юрисконсултско възнаграждение в размер на минималния от 100.00 лева. В полза на жалбоподателя следва да се присъдят и разноските за платената държавна такса в размер на 50.00 лева.

Ето защо, на основание чл. 172, ал. 2 АПК, А. съд- [населено място], XXV състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции с № РД-25-660/08.05.2024 г., издадена от зам. директор на РЗОК - Бургас в качеството му на заместващ директора на РЗОК, В ЧАСТТА, с която са наложени санкции за извършено нарушение по т. 1.8.1 от Протокол № 301/07.03.2024 г., и по т. 2.1, т. 2.2 и т. 2.3 от Протокол № 354/19.03.2024 г..

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, ЕИК *********, сумата 150.00 (сто и петдесет) лева, представляващи направени по делото разноски.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.