Решение по дело №151/2024 на Административен съд - Ямбол

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс /АПК/ във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/. Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс /АПК/ във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/.

Образувано е по жалба на „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ – Медика-2021“, ООД, [населено място], [улица], с [ЕИК], представлявано от С. Г. С. против Заповед за налагане на санкции № РД-09-82 от 29.03.2024г. на Директора на РЗОК, гр.Ямбол, с която на оспорващия е наложена по изпълнение на договор №: 280162/09.10.2023г.: санкция по т.1.2. 3. 4.5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.21. 22. 23.24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 37. 38. 39 .40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70 .71 и 72- финансова неустойка в размер на по 150.00 /сто и петдесет/ лв. за общо 68 нарушения, на основание чл.455. ал.1 от НРД /мд/ за 2023-2025г. в общ размер на 10200.00 /десет хиляди и двеста/ лв.

С оспорената заповед, на основание чл.455 ал.1 от НРД/мд/ за 2023-2025 г. е наложена санкция „финансова неустойка” в размер на 10 200 лв по т. от 1 до 32 вкл. и по т. от 37 до т.72 /общо 68/; Ако следва да се групират, на основание чл.457 ал.1 от НРД/мд/ за 2023-2025 г. е наложена санкция „финансова неустойка” в размер на 150 лв по т.33; на основание чл.414 ал.1 от НРД/мд/ за 2020-2022 г. е наложена санкция „финансова неустойка” в размер на 450 лв по т.34, 35 и 36; на основание чл.459 ал.1 от НРД/мд/ за 2023-2025 г. е наложена санкция „финансова неустойка” в размер на 100 лв по т.73 за констатирани нарушения на чл.55 ал.2, т.3 от 330 вр чл. 33 т.1 и т.,2, чл.142 ал.1 т.1, чл. 139 ал.1, 2 и 4 и чл.126 ал.2 от НРД/мд/ за 2023-2025 г., както и по чл.55 ал.2 т.5 ЗЗО, чл.241 и чл.248 от НРД/мд/ 2023-2025 г. и чл.30 т.1 и 2 и чл.134 ал.1, 2 и 4 от НРД/мд/2020-2022 г.

В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, поради издаването му при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила, в противоречие с материално правните разпоредби и в несъответствие с целта на закона. Относно констатациите по т. 1 и т.15 от оспорената заповед, прилага амбулаторен лист и счита, че е изпълнил задълженията си по чл. 33, т.1 и т.2 и чл.142 ал.1, т.1 от НРД /мд/ 2023-2025 г., съответно по чл.33 т.1 и 2 и чл. 139 ал. 1,2 и 4 от НРД/мд/ 2023-2025 г, и счита, че не е нарушил същите. Подробни възражения излага относно констатациите по т. 33, т.к. е допусната техническа грешка и счита, че не е нарушил разпоредбите на чл.241 вр. чл.248 от НРД /мд/ 2023-2025 г. Относно констатациите по т.34.35 и 36 от оспорената заповед се акцентува, че нарушенията касаят и по трите точки разпоредби на НРД/мд/ 2020-2022 г. а проверка по Заповед № РД-24-78/22.02.2024 г на Директора на РЗОК гр.Ямбол, касае изпълнение на ИД № 280162/09.01.1023 сключен във връзка с изпълнение на НРД /мд/ 2023 - 2025 г., т.е. констатациите по тези три точки не се включат в обхвата на проверката и счита, че неправилно е санкциониран за същите. Относно констатациите по т.48 от оспорената заповед излага съображения, че при прегледа на 05.01.2024г. са назначени изследвания за 54г., тъй като системата не е отчела, че лицето е навършило 55г., поради което счита, че не е извършил нарушение на чл.33 т.1 и 2 и чл.142 ал.1 т.1 от НРД/мд/ 2023-2025 г. Относно констатациите по т.50 от оспорената заповед: Според АНО при извършен диспансерен преглед на ЗОЛ С. И. К. на 04.01.2024 г. не била отразена електрокардиограма. Няколко дни по-късно обаче на 17.01.2024 г. на същото ЗОЛ при извършен профилактичен преглед е направено ЕКГ, за което прилага също амб.л.№ 24017С03С1В6 от 17.01.2024 г. Предвид на тези факти счита, че неправилно по отношение на това ЗОЛ е наложена санкция и то в максимален размер. В обобщение, в жалбата се излагат съображения за допуснати съществени нарушения на адм.производствените правила при издаване на заповедта, довели до нарушаване правото на защита на оспорващия. Сочи се, че по всички точки в оспорената Заповед / с изключение на т.33 и т.73/ АНО е посочил, че са налице нарушения на чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО. Разпоредбата на този текст указва какво съдържа НРД като в т.2 е конкретизирано, че това са „отделните видове медицинска помощ по чл.45”, а в т.3 е конкретизирано, че това са „условията и реда за оказване на помощта по т.2”. Така формулирано нарушението, според оспорващия, не внася яснота кои отделни видове медицинска помощ по чл.45 ЗЗО не са били извършени по отношение на проверените ЗОЛ. Счита, че е налице неяснота в цитираните в оспорената заповед като нарушени правни норми на чл. 139 ал.1, 2 и 4 от НРД/мд/ 2023-2025 г. Така ал.1 от този текст препраща към Наредба № 9/2019 г., Наредба № 8/2016 г. Ал.2 от чл. 139 препраща към Наредба № 8/2016 г., а ал.4 изобщо е неприложима към фактическите обстоятелства описани в оспорената заповед. В Заповедта липсва посочване на конкретните нарушения на цитираните две наредби, както и на цитираното Приложение.

Излага съображения, че финансовата неустойка по всички точки е в максимален размер, за което адм. орган не е изложил мотиви. Счита, че липсват посочени фактически основания относно степента на засягане на бюджета на НЗОК, поради което и преценката за налагане на максималните санкции е необоснована.

Иска се отмяна на обжалваната Заповед на Директора на РЗОК гр.Ямбол като издадена при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила, поради нарушаване на материалния закон и в несъответствие с целта на закона, алтернативно да бъдат намалени санкциите до техния минимум. Иска се присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът по жалбата - Директор на Районна здравноосигурителна каса -Ямбол, чрез процесуалния си представител юрисконсулт К. Н., в съдебно заседание и в представеното писмено становище, оспорва жалбата като недоказана и неоснователна и моли да бъде отхвърлена. С подробно изложени съображения обосновава, че събраните по делото доказателства потвърждават направените в хода на административното производство фактически установявания и правни изводи за наличието на извършени нарушения на ЗЗО и НРД за МД за 2023-2025 г., съставляващи материалноправни предпоставки за ангажиране отговорността на „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ – Медика-2021“, ООД, [населено място], [улица], с [ЕИК], представлявано от С. Г., чрез налагане на нормативно предвидените по основание и размер санкции – финансова неустойка за всяко едно от нарушенията. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

От представените по административната преписка доказателства е видно, че на 09.10.2023г. в [населено място], между Национална здравноосигурителна каса, гр. София /НЗОК/, представлявана от директора на РЗОК – Ямбол, като възложител и „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ-Медика-2021“, ООД, представлявано от д-р С. Г. С., в качеството на изпълнител, е сключен Договор № 280162 от 09.10.2023г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ в полза на ЗОЛ /л. 13-24/. С договора изпълнителят се задължава да извършва дейности, съгласно Приложение № 1 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, а възложителят се задължава да закупува и заплаща ПИМП съгласно НРД за МД за 2023-2025 г., в следния обхват: 1. дейности от пакета ПИМП по Наредба № 9 от 2019 г. и Приложение № 9 към НРД за МД за 2023-2025 г.; 2. дейности по програма "Майчино здравеопазване", съгласно Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и Приложение № 12 към НРД за МД за 2023-2025 г.; 3. дейности по програма "Детско здравеопазване", съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и Приложение № 12 към НРД за МД за 2023-2025 г.; 4. диспансерни прегледи на ЗОЛ, в т. ч. и диспансерни прегледи за заболявания от един клас с различни МКБ кодове, съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и Наредба № 9 от 2019 г. във връзка с Приложение № 8 и Приложение № 13 към НРД за МД за 2023-2025 г.; 5. профилактични прегледи на ЗОЛ над 18-годишна възраст, съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и Приложение № 12 към НРД за МД за 2023-2025 г.; 6 задължителни имунизации и реимунизации на ЗОЛ над 18 години, съгласно Наредба № 15 от 2005 г. и Приложение № 12 към НРД за МД за 2023-2025 г., както и др. видове имунизации. В договора подробно са разписани правата и задълженията на страните, като най-общо е определено, че изпълнителят осъществява дейността си съгласно изискванията на ЗЗО, Закона за лечебните заведения, Закона за здравето, Кодекса на професионалната етика и НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. Редът за осъществяване на контрол по изпълнението на договора и последиците от установено неизпълнение в т. ч и налагането на финансови санкции, е описан в Раздел VI.

Със Заповед № РД-24-78 от 22.02.2024г. . на Директора на РЗОК-Ямбол/л.25/, на основание чл. 20, ал.1, т. 2 и чл. 72, ал. 2, ал. 6 и ал. 10 от ЗЗО, във връзка с чл. 97 и чл. 432 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г., §9 от ПЗР от НРД 2023 - 2025 год. за медицински дейности и Инструкция №РД-16-46/03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3,4, 5,6,7 и 8 от ЗЗО, е наредено да бъде извършена проверка от комисия в определен състав, на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ: „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ-Медика-2021“, ООД, представлявано от д-р С. Г. С., в качеството на управител, с месторазположение на лечебното заведение [населено място], [улица], по изпълнение на индивидуален договор с НЗОК №280162/09.10.2023 г. Срок за извършване на проверката: от 22.02.2024 г. до 08.03.2024 г., включително. Вид и обхват на проверката: тематична, извьнпланова, самостоятелна. Определена е задача на проверката : Проверка на оказаната медицинска помощ, във връзка със спазване на разпоредбите на ЗЗО, НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. и договорените в ИД условия. Съгласно данни от предварителен контрол за дейност месец януари 2024 г., във връзка с отчетена дейност на ЗОЛ с настъпил летален изход.

Със заповедта е определен и проверяващият екип – длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Ямбол – д-р Ю. П.-Ч., С. С., З. А..

За резултатите от проверката е съставен протокол по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, като въз основа на констатациите в протокола е издадена процесната заповед за налагане на санкции № РД-09-82 от 29.03.2024г. на Директора на РЗОК, гр.Ямбол, в която са отразени констатираните 73 отделни нарушения, които с оглед присъщата им еднотипност, могат да бъдат обособени по следния начин:

1. нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 33, т. 1 и т. 2 и чл. 142, ал. 1 , т. 1 от НРД за 2023-2025г. и чл. 10, ал. 1, т. 1 и т. 2 от ИД./т. 1 от заповедта/

2. нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 33, т. 1 и т. 2 и чл. 139, ал. 1, 2 и 4 от НРД за медицински дейности 2023-2025г. и чл. 7, т.12 от ИД / т. 2 - т.32 , т. 37-т.43, т. 45-т.47, т.50-т.72 от заповедта/

3. нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, чл. 241 във връзка с чл. 248 от НРД за медицински дейности 2023-2025г/т. 33от заповедта/

4. нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 134, ал. 1, 2 и 4 от НРД за медицински дейности 2020-2022г. / т. 34, т.35, т. 36 от заповедта/.

5. нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 33, т. 1 и т. 2 и чл. 142, ал. 1, т.1 от НРД за медицински дейности 2023-2025г. / т. 48, т. 49 от заповедта/.

6.нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 126, ал. 2 2, от НРД за медицински дейности 2023-2025г./т. 73/

7. В т. 44 няма посочено конкретно нарушение на констатацията за ЗОЛ Ц. Н. Б., с диагноза код по МКБ Е03.8, в амбулаторен лист от 23.01.2024г. няма отразен очен статус.

Относно посочените в т. 2 нарушения контролните органи са установили, че при извършени диспансерни прегледи на диспансеризирани за различни заболявания при нея ЗОЛ, не са извършени регламентирани в Приложение № 8 към НРД за МД за 2023-2025 г. медицински дейности, съответни на конкретно заболяване /заболявания с код по МКБ, последните отразени в издадения по повод извършения преглед амбулаторен лист /АЛ/. Установено е, че на някой ЗОЛ, диспансеризирани при общопрактикуващия лекар /ОПЛ/ със заболявания с код по МКБ Е 11.9, 150.0., Е03.8, І69.3, Е11.4, при проведения преглед не е извършено измерване на артериално налягане, респ. не е извършено снемане на статус с насочване към нервната система, което е в противоречие с разписаното в Приложение № 8, според което за тези заболявания следва да се извършват до 4 клинични прегледа годишно със снемане на общ клиничен статус с насоченост към сърдечния статус, респ. към сърдечно-съдовата и нервната система и измерване на артериално налягане.

Констатирани са и случаи на извършени прегледи на диспансеризирани при лекар от лечебното заведение пациенти с две заболявания с код по МКБ, при които отново не е извършвана конкретна медицинска дейност съобразно посоченото в Приложение № 8 към НРД за МД за 2023-2025 г. Всички установени нарушения от тази група са еднотипни, като се различават единствено по вида заболяване, респективно по вида на неизвършената съгласно Приложение № 8 към НРД за МД за 2023-2025 г. медицинска дейност при проведените прегледи. Констатациите са направени въз основа на издадените амбулаторни листи, документиращи извършените диспансерни прегледи, в които АЛ липсвало отразяване като извършена на съответния вид медицинска дейност.

С Протокола са дадени препоръки да се спазват клаузите на ЗЗО, НРД за мед. дейности 2023-2025 и ИД.

Неразделна част от протокола са заверени копия на амбулаторни листи.

Протоколът е съставен и подписан от длъжностните лица, определени със Заповед № РД-24-78 от 22.02.2024 г. на Директора на РЗОК-Ямбол да извършат проверка на лечебното заведение. Така изготвеният протокол е връчен на представляващия д-р С. на 08.03.2024г.

В представената административна преписка не се установява наличието на депозирано от страна на „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ – Медика-2021“, ООД, [населено място] писмено становище /възражение/ по чл. 74, ал 4 от ЗЗО срещу констатациите на длъжностните лица, обективирани в изготвения протокол.

Въз основа на извършената проверка и съставения Протокол № ПП-ПИМП 76/8.03.2024г., е издадена и оспорената в настоящото съдебно производство Заповед за налагане на санкции за налагане на санкции № РД-09-82 от 29.03.2024г. на Директора на РЗОК, гр.Ямбол, с която е наложена на „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ – Медика-2021“, ООД, [населено място], представлявано от д-р С. Г. С., в качеството на управител, с адрес (седалище и адрес на управление) [населено място], [улица]. по изпълнение на договор №: 280162/09.10.2023г.: Санкция по точки 1.2. 3. 4.5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.21. 22. 23.24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 37. 38. 39 .40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 46. 47.48. 49. 50. 51.52. 53.54.55. 56. 57. 58.59.60.55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70 .71 и 72- финансова неустойка в размер на по 150.00 /сто и петдесет/ лв. за общо 68 нарушения, на основание чл.455. ал.1 от НРД /мд/ за 2023-2025г. в общ размер на 10200.00 /десет хиляди и двеста/ лв.

Санкция по т.33 - финансова неустойка в размер на 150.00 /сто и петдесет/ лв. на основание чл.457, ал.1 от НРД /мд/ за 2023-2025г.

Санкция по т.34, т.35 и т.36 - финансова неустойка в размер на по 150.00 /сто и петдесет/ лв. на основание чл.414. ал.1 от НРД /мд/ за 2020-2022г., в общ размер на 450.00 /четиристотин и петдесет/лв.

Санкция по т.73- финансова неустойка в размер на 100.00 /сто/ лв. на основание чл.459. ал.1 от НРД /мд/ за 2023-2025г.

Общият размер на наложената финансова неустойка в размер 10 900.00 /десет хиляди и деветстотин/ лв.

В заповедта са възприети и възпроизведени изцяло констатациите на проверяващия екип, обективирани в Протокол № ПП-ПИМП 76/8.03.2024г., от извършената проверка.

Към жалбата оспорващия е представил по отношение на констатациите по т.1, т.15, т. 33, т. 34, т. 35, т. 48 и т. 50 възражения изразяващи се в следното: по т. 1 по отношение на ЗОЛ прилага амб.лист № 23101100FCD7 от 11.04.2023 г., с което счита, че е изпълнил задълженията си по чл.33, т.1 и т.2 и чл.142 ал.1, т.1 от НРД /мд/ 2023-2025 г.

Относно констатациите по т.15 от оспорената заповед, представя амб.лист № 24022706C3CD от 22.01.2024 г. на ЗОЛ Я. И. Ч., водеща се на диспансерен отчет, за направено ЕКГ, задължително за всеки преглед и отразен резултата от него, с което счита, че е изпълнил задълженията си по чл.33 т.1 и 2 и чл. 139 ал. 1,2 и 4 от НРД/мд/ 2023-2025 г. Според оспорващия по т. 1 на ЗОЛ Ж. Н. С. /лице над 18 г./, при извършен профилактичен преглед предходната година, а именно на 11.04.2023 г. Прилага амб.лист № 23101100FCD7 от 11.04.2023 г., за да докаже, че в качеството си на изпълнител на медицинска помощ е изпълнил задълженията си по чл.33, т.1 и т.2 и чл.142 ал.1, т.1 от НРД /мд/ 2023-2025 г. А според Приложение №12 на НРД се извършва веднъж на две години. Относно констатациите по т.50 от оспорената заповед: Според АНО при извършен диспансерен преглед на ЗОЛ С. И. К. на 04.04.2024 г. не била отразена електрокардиограма. Няколко дни по-късно обаче на 17.01.2024 г на същото ЗОЛ при извършен профилактичен преглед е направено ЕКГ, за което прилага амб.л.№ 24017С03С1В6 от 17.01.2024 г., поради което счита, че максималния размер е необоснован. Относно констатациите по т.33 от оспорената заповед: посочва, че причината за издаването на амбулаторен лист е техническа грешка поради съвпадение с една цифра разлика в ЕГН на В. К. В., и Т. И. Д./ и счита, че не е нарушил разпоредбите на чл.241 вр чл.248 от НРД /мд/ 2023-2025 г, поради което и неправилно е наложена санкция за това., по т. 48 от оспорената заповед При прегледа на ЗОЛ П. Г. П., на което е бил извършен профилактичен преглед на 05.01.2024 г, извършен в 11.25 часа системата все още не го е била отчела като навършил 55 год, поради което са му назначени изследвания като за възраст 54 г. Във връзка с това счита, че няма вина, както и че не е извършил нарушение на чл.33 т.1 и 2 и чл.142 ал.1 т.1 от НРД/мд/.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146 от АПК, намира за установено следното:

Оспорването, като направено от легитимирано лице с правен интерес, в законово установения срок и против административен акт подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност, е процесуално допустимо.

Разгледана по същество жалбата се явява частично основателна, по следните съображения:

Заповед за налагане на санкции № РД-09-82 от 29.03.2024г. на Директора на РЗОК, [населено място] е издадена от материално и териториално компетентния по см. на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО във връзка с чл. 422, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. административен орган - Директора на РЗОК – Ямбол. Оспореният акт е постановен в писмена форма и съдържанието му съответства на императивните законови изисквания по чл. 59, ал. 2 от АПК. В заповедта са посочени правните основания за нейното издаване, като от фактическа страна заповедта е мотивирана с констатациите, обективирани в Протокол № ПП-ПИМП 76/8.03.2024г. от извършената проверка, установяващи извършените от ИМП нарушения на ЗЗО и НРД за МД за 2023-2025 г., въз основа на които констатации административният орган е приел, че са налице материалноправните предпоставки за упражняване на предоставената му от закона компетентност.

Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, въз основа на заповед на Директора на съответната РЗОК /чл. 72, ал. 3 от ЗЗО/. В чл. 72, ал. 10 от ЗЗО е предвидено, че условията и редът за осъществяване на контрола се определят с инструкция, издадена от Управителя на НЗОК. Въз основа на законовата делегация Управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване. С Инструкцията се определят условията и редът за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ в съответствие със ЗЗО, Националните рамкови договори (НРД) по чл. 53, ал. 1 от ЗЗО и/или Решение по чл. 54, ал. 9 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК и ЗАНН /чл. 1/, като в чл. 3 е предвидено, че обект на контрол по тази инструкция са всички лечебни/здравни заведения и техните обединения, сключили договор с НЗОК, които по смисъла на чл. 58 от ЗЗО са изпълнители на медицинска и/или дентална помощ. В чл. 11, ал. 1 и ал. 2 от Инструкцията е регламентирано, че служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор, която заповед следва да съдържа правните и фактическите основания за издаването й, както и проверяващото лице (лица); обекта на проверката; вид, задача и срок на проверката. Съгласно чл. 18, ал. 1 от Инструкцията, за резултатите от извършената проверка и установени нарушения по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО, контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО съставят протокол по образец съгласно приложение № 3, с посочено в разпоредбата съдържание.

В случая всички посочени по горе нормативни изисквания за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК – Ямбол, са спазени. Безспорно „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ – Медика-2021“, ООД, [населено място] е изпълнител на медицинска помощ по см. на чл. 58 от ЗЗО, сключил договор с НЗОК и следователно подлежи на контрол от РЗОК – Ямбол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, осъществяван чрез проверки по реда на Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020 г. Проверката е била извършена въз основа на надлежна заповед на Директора на РЗОК – Ямбол, от проверяващ екип длъжностни лица от РЗОК – Ямбол – контрольори. Заповедта има изискуемото се съдържание - посочени са правните и фактическите основания за издаването й; вида на проверката и нейните задачи, като са определени проверяваното лице и обектът на проверката. Проверката е извършена и документирана от определените длъжностни лица от РЗОК – Ямбол, при упражняване на правомощия в рамките на предмета, обхвата и задачата на възложения им контрол по изпълнение на сключения от АГППМП с НЗОК Договор № 280162 от 09.10.2023г. и НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. С оглед констатациите за установени нарушения по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО, от проверяващи екип длъжностни лица – контрольори, при спазване на процедурата по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, е съставен и подписан надлежен протокол, със съдържание, съответстващо на изискванията по чл. 18, ал. 1 от Инструкцията, в който протокол подробно са описани установените факти. В Протокола изрично е посочена възможността за подаване на възражение пред Директора на РЗОК – Ямбол в 7-дневен срок от неговото връчване. Проверяваният АГППМП не се е възползвал от възможността да представи писмено становище с обективирано в същото възражение срещу направените в протокола фактически и правни констатации в срока и по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО и чл. 402 от НРД за МД 2023-2025 г.

Относно съответствието на обжалваната заповед с материалния закон:

Националните рамкови договори, сключени на основание чл. 53 от ЗЗО, определят здравно - икономическите, финансовите, медицинските, организационно - управленските, информационните и правно-деонтологичните рамки, в съответствие с които се сключват индивидуалните договори между НЗОК и отделните изпълнителите на медицинска помощ. В случая със сключването на Договор № 280162 от 09.10.2023г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, изпълнителят на медицинска помощ „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ – Медика-2021“, ООД, [населено място], се е задължил да извършва дейности, съгласно Приложение № 1 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, в посочения в договора обхват, при осъществяване на дейността си съгласно изискванията на ЗЗО, Закона за лечебните заведения, Закона за здравето, Кодекса на професионалната етика и НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г.

B Приложение № 8 към HPД за МД за 2023-2025 г. са посочени както заболяванията, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, така и пакета от дейности и изследвания по MKB, който ОПЛ е задължен да изпълни на диспансеризирано от него ЗOЛ в рамките на една календарна година. Съгласно чл. 33, т. 1 и 2 от НРД за МД за 2023-2025 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Следователно за диспансеризираните при изпълнителите на медицинска помощ ЗОЛ следва да бъде осигурен/извършен този обем от медицински дейности по вид и качество, съответстващ на предварително договореното с НЗОК, чрез договора, сключен от ИМП с РЗОК, съотв. ИМП следва да се ръководи от регламентираното в Приложение № 8 към НРД, като при диспансерните прегледи на диспансеризирани за различни заболявания при него ЗОЛ, извършва съответните присъщи медицински дейности и изследвания по вид, периодичност и честота, респ. като отразява извършените МД в издадения по повод проведения преглед АЛ.

Относно тази група нарушения, констатирани от проверяващия екип и възприети за извършени от административния орган, изложените от жалбоподателя възражения, освен че не са подкрепени с относими доказателства, се основат на сочени като допуснати технически грешки, довели до неотразяването като извършена на съответната регламентирана медицинска дейност в издадения и отчетен АЛ. След проверка на приложените по делото АЛ, представени от оспорващия с жалбата, които АЛ документират проведените прегледи на диспансеризираните пациенти, съдът приема за доказана констатацията по точки т.2. 3. 4.5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 16. 17. 18. 19. 20.21. 22. 23.24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 37. 38. 39 .40. 41. 42. 43. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70 .71 и 72, 73 от оспорената заповед, а именно че посочените в заповедта пациенти при извършените им диспансерни прегледи, не са получили медицинска помощ, съответстваща на задължителното количество и вид МД, гарантирани от бюджета на НЗОК, като в този смисъл са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО. Липсата на отразени в АЛ конкретни, задължителни за извършване дейности по вид и количество от регламентираните такива в пакета дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ, следва да бъде приравнена на фактическо неизвършване на тези дейности, което се субсумира в хипотезата на чл. 139, ал. 1,2 и 4 и чл. 33, т. 1 и 2 от НРД за МД за 2023-2025 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, съответно чл. 134 ,ал. 1, 2 и4 във връзка чл. 33, т. 1 и 2 от НРД за МД за 2023-2025 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.

Съответно жалбоподателят не ангажира каквито и да е било доказателства за реалното извършване на медицинските дейности, неотразени в АЛ по тези точки/ с изключение на т. 48 и т. 50/, поради което намира, че максималния размер на санкцията е висок. Като основно възражение се сочи, че финансовата неустойка е в максимален размер и за останалите точки/ т.2. 3. 4.5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 16. 17. 18. 19. 20.21. 22. 23.24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 37. 38. 39 .40. 41. 42. 43. 45. 46. 47., 50. 51. 52. 53. 54.55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70 .71 и 72, 73 /, за което няма изложени мотиви в оспорената заповед.

С § 1, т. 2 от ДР на Закона за здравето понятието "диспансеризация" е дефинирано като метод за активно издирване, диагностика, лечение и периодично наблюдение на болни с определени заболявания. Съгласно чл. 30, ал. 2 от същия закон, на диспансеризация подлежат лицата с повишен здравен риск или със заболявания, като в ал. 3 на чл. 30 е предвидено определянето на условията, редът и финансирането за извършване на профилактичните прегледи и диспансеризацията, както и списъкът на заболяванията, при които се извършва диспансеризация, да се определят с наредба на министъра на здравеопазването. Съответно разпоредбата на чл. 139 от НРД за МД за 2023 – 2025 г. задължава ОПЛ да провежда диспансеризация на ЗОЛ съгласно Наредба № 9 от 2019 г. и Наредба № 8 от 2016 г. за заболяванията, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ по Приложение № 8, като в този смисъл изпълнителите на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, са задължени да извършват стриктно и отчитат всички изследвания или прегледи, като представят съответната медицинска документация в РЗОК. В случая приложените АЛ, документиращи диспансерни прегледи на диспансеризирани ЗОЛ за заболяването "Други уточнени видове хипотиреоидизъм" с код по Е03. 8, потвърждават обуславящите наложените санкции за нарушенията по от т. 5,11,13,25,28,32,58,от заповедта констатациите за неизвършени на изискуемите се по вид и обем медицински дейности.

Нарушения са допуснати и при профилактиката на ЗОЛ, какъвто например е случаят описан в т. 49 от оспорената заповед за санкция. В нея е описан проведен профилактичен преглед на ЗОЛ С. К. В. документирана с амбулаторен лист №240158016DBA/15.01.2024 г. с водеща диагноза Z00.0 „Общ медицински преглед“. В АЛ липсва извършена: Оценка на психичен статус над 18 години /жени и мъже/ ежегодно за календарна година, съгласно Приложение №12 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025. Точно, ясно и недвусмислено от к.2, подт.3 от Приложение №12, определяща вида на прегледа, е написано и съответно договорено извършване на Оценка на психичен статус, в к.З-посочваща периодичността на прегледите е предвидено това да става ежегодно, т.е. при всеки профилактичен преглед. В т.73 от оспорената заповед за налагане на санкция, санкцията е за това, че съгласно чл.126, ал.2 от НРД /мд/ 2023-2025г. уведомлението за промяна на работно време е в срок до 3-календарни дни, докато жалбоподателят е уведомил за настъпилата промяна, на 01.03.2024г. По тази точка санкцията също е в максимален размер, без да са изложени мотиви за това.

Предвид изрично договореното с чл.191, ал.4 от НРД /мд/ 2023-2025г. НЗОК заплаща извършените диспансерни прегледи по чл. 187, ал. 1,т. 4 в случаите, в които са извършени дейностите от пакет ПИМП и са назначени всички медицински дейности съгласно изискванията на приложения № 12 и № 13 на Наредба № 8 от 2016 г., Наредба № 9 от 2019 г. и приложение № 8 или приложения № 8 и № 13. Относно констатациите по т.48 от оспорената заповед в жалбата е посочено, че на прегледа на 05.01.2024г. са назначени изследвания за 54г., тъй като системата не е отчела, че лицето е навършило 55г., отговорността е ангажирана за нарушение на чл.33 т.1 и 2 и чл.142 ал.1 т.1 от НРД/мд/ 2023-2025 г. Относно констатациите по т.50 от оспорената заповед: при извършен диспансерен преглед на ЗОЛ С. И. К. на 04.01.2024 г. не била отразена електрокардиограма, но на 17.01.2024 г. на същото ЗОЛ при извършен профилактичен преглед е направено ЕКГ, за което прилага също амб.л.№ 24017С03С1В6 от 17.01.2024 г. Предвид на тези факти съдът счита, че неправилно по отношение на тези ЗОЛ също е наложена санкция в максимален размер.

Адм. орган не е изложил мотиви за евентуална повторност по см. на § 1, т. 3 от ДР на НРД за МД за 2023-2025 г., на някои от нарушенията, с което да обоснове налагането на максимален размер на финансова неустойка.

Наложените санкции за нарушенията, описани в оспорената заповед по т. 1-32,37-72, се основават на нормата на чл. 455, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г., според правилото на която, на изпълнител на извънболнична медицинска помощ, който наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв. По т. 33 е наложена на основание чл. 457, ал. 1 от НРД, като в случая е неправилна преценката за наличието на ЯФГ, която изключва налагането на такава санкция.

Съдът намира за доказани извършените нарушения, за които с оспорената заповед е наложена санкция по т.2. 3. 4.5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 16. 17. 18. 19. 20 .21. 22. 23.24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 37. 38. 39 .40. 41. 42. 43. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70 .71 и 72- финансова неустойка в размер на по 150.00 /сто и петдесет/ лв. за всяко нарушение, за общо 65 нарушения, на основание чл.455. ал.1 от НРД /мд/ за 2023-2025г., но счита че необосновано и в несъответствие с целта на закона е наложена санкцията в максимален размер. Поради изложеното, следва заповедта да се измени, като санкциите по тези точки се намалят в техния минимален размер от по 50 лева за всяко едно нарушение. Според чл. 453. (1) Санкциите по този НРД /мд/2023-2025г. са: финансова неустойка и прекратяване на договор. Според ал. 2 на същия член, за всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция. На първо място адм. орган е следвало да извърши преценка за всяко нарушение коя е съответната санкция и да обоснове нейния размер. Според чл. 454 от НРД, видът и размерът на санкцията се определят от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от: вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение.

В оспорената заповед няма изложени мотиви относно вида и тежестта на констатираните нарушения, нито поредност на извършването им. В този смисъл, налагането на максимален размер от по 150 лв /за нарушението по т. 73-100лв/, съдът намира за необосновано висок, водещ до административен акт в нарушение на принципа на съразмерност заложен в чл. 6, от АПК, а именно: Административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава. Когато с административния акт се засягат права или се създават задължения за граждани или за организации, прилагат се онези мерки, които са по-благоприятни за тях, ако и по този начин се постига целта на закона. От две или повече законосъобразни възможности органът е длъжен при спазване на ал. 1, 2 и 3 да избере тази възможност, която е осъществима най-икономично и е най-благоприятна за държавата и обществото. Административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел.

Относно констатациите по т. 1 и т.15 от оспорената Заповед, прилага амбулаторен лист, с което доказва, че е изпълнил задълженията си по чл. 33, т.1 и т.2 и чл.142 ал.1, т.1 от НРД /мд/ 2023-2025 г., съответно по чл.33 т.1 и 2 и чл. 139 ал. 1,2 и 4 от НРД/мд/ 2023-2025 г. Относно констатациите по т.34, т.35 и т.36 от нарушенията касаят и по трите точки разпоредби на НРД/мд/ 2020-2022 г. а проверка по Заповед № РД-24-78/22.02.2024 г на Директора на РЗОК гр.Ямбол, касае изпълнение на ИД № 280162/09.01.2023г. сключен във връзка с изпълнение на НРД /мд/ 2023 - 2025 г., т.е. констатациите по тези три точки не се включат в обхвата на проверката и съдът намира, че неправилно е санкциониран за същите, предвид допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, довело до нарушаване правото на защита оспорващия. Следва да се посочи, че изрично в заповедта за проверка е цитирана проверка по сключения договор от ИД № 280162/09.01.2023г.

Относно констатациите по т.33 от оспорената заповед, следва да се допълни, че оспорващият е посочил, че причината за издаването на амбулаторен лист е техническа грешка поради съвпадение с една цифра разлика в ЕГН на В. К. В., и Т. И. Д./ и основателно е възражението на оспорващия, че не е нарушил разпоредбите на чл.241 вр. чл.248 от НРД /мд/ 2023-2025 г, поради което и неправилно е наложена санкция за това./, а е налице допусната техническа грешка Видно от преписката, съдържа се обяснение от д-р С. и от Т. Д., но никъде адм. орган не е взел това предвид, следователно не е обсъдил фактите и обстоятелствата от значение за случая, както и налице ли е явна фактическа грешка, което предвижда и НРД. С оглед изложеното е допуснато нарушение по чл. 35 от АПК, което е основание за отмяна на санкцията по тази точка. Следва да се посочи, че по т. 44 не съдържа конкретна нарушена разпоредба, поради което съдът приема за изцяло необосновано налагането на санкция по т. 44.

С оглед на гореизложеното съдът приема, че Заповед за налагане на санкции № РД-09-82 от 29.03.2024г. на Директора на РЗОК, гр.Ямбол, в частта й по т.1, т. 15, т. 33, т. 34, т.35, т. 36, т. 44/в общ размер на 1050 лева/, с която на „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ – Медика-2021“, ООД, [населено място], на основание чл.414 ал.1 от НРД/мд/ за 2020-2022 г е наложена санкция „финансова неустойка” в общ размер на 450 лв /по т. 34, 35 и 36/, а по т. 1, т. 15, т. 44, на основание чл. 455 ал. 1 от НРД/мд/ за 2023-2025г. е наложена финансова неустойка по 150 лева по всяка точка, следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.

В останалата й част оспорената заповед за налагане на санкции, като издадена от компетентен орган следва да се измени в частта на наложените санкции в максимален размер по точки т.2. 3. 4.5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 16. 17. 18. 19. 20.21. 22. 23.24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 37. 38. 39 .40. 41. 42. 43. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70 .71 и 72, 73, като следва да се намалят в техния минимален размер.

С оглед изхода на делото, по разноските: Оспорващият е сторил разноски в размер на 1350 лева/адвокатско възнаграждение 1300 лева и 50 лева държавна такса/, на ответната страна, съобразно доказване на нарушенията се дължи – 100 лева юрисконсултско възнаграждение. По компенсация ответникът дължи на оспорващия 1250 лв. Съдът при извършване и преценка на дължимите разноски на оспорващата страна взе предвид, липсата на изрично възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение, частичната основателност на депозираната жалба както и разпоредбата на чл. 8, ал. 2 от АПК, определяща минималния размер за процесуално представителство по административни дела.

Водим от горните мотиви и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Ямболският административен съд

 

 

РЕШИ:

 

 

 

 

ОТМЕНЯ по жалба на „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ – Медика-2021“, ООД, [населено място], [улица], с [ЕИК], представлявано от д-р С. Г. С., Заповед за налагане на санкции № РД-09-82 от 29.03.2024г. на Директора на РЗОК, гр.Ямбол, в частта й по т.1, т. 15, т. 33, т. 34, т.35, т. 36, т. 44/в общ размер на 1050 лева/, с която на „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ – Медика-2021“, ООД, [населено място], на основание чл.414 ал.1 от НРД/мд/ за 2020-2022 г е наложена санкция „финансова неустойка” в общ размер на 450 лв /по т. 34, 35 и 36/, а по т. 1, т. 15, т. 44, на основание чл. 455 ал. 1 от НРД/мд/ за 2023-2025г. е наложена финансова неустойка по 150 лева по всяка точка.

 

 

ИЗМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-09-82 от 29.03.2024г. на Директора на РЗОК, гр.Ямбол, в ЧАСТТА с която на „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ – Медика-2021“, ООД, [населено място] е наложена по изпълнение на договор №: 280162/09.10.2023г.: санкция по т.2. 3. 4.5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 16. 17. 18. 19. 20.21. 22. 23.24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 37. 38. 39 .40. 41. 42. 43. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70 .71 и 72- финансова неустойка в размер на по 150.00 /сто и петдесет/ лв. за всяко нарушение, за общо 65 нарушения, на основание чл.455. ал.1 от НРД /мд/ за 2023-2025г. и по т. 73 –финансова неустойка в размер на 100 лева, като НАМАЛЯВА финансовите неустойки за тези нарушения на по 50 лв. за всяко нарушение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОСЪЖДА РЗОК, гр.Ямбол да заплати на „Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ – Медика-2021“, ООД, [населено място] разноски в размер на 1250 лева.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.